URTiP

........................................ dnia .......................

PRZEWODNICZĄCY

KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

d/s operatorów urządzeń radiowych

w służbie radiokomunikacyjnej

morskiej i żeglugi śródlądowej

Znak

opłaty

skarbowej

URZĄD REGULACJI TELEKOMUNIKACJI

I POCZTY

POMORSKI ODDZIAŁ OKRĘGOWY

w Gdyni

81-650 Gdynia, ul. Kielecka 103

Sekretariat: tel. (058) 624 77 16, tel./fax 621 65 67

............................................................

Nazwisko i Imię

Adres

Tel.

NIOSEK

o wyznaczenie terminu egzaminu poprawkowego na św. ..............

z przedmiotu: ..........................................................................................

Egzaminu z w/w przedmiotu nie zdałem na sesji Nr: ................... w ......................... w dniu ...................

Ze względu na pracę, najbardziej odpowiedni dla mnie termin egzaminu poprawkowego to termin

w okresie (od - do lub data): ..................................................................

i miejscu: ..................................................................

........................................

podpis

WAGA:

Egzamin poprawkowy należy zdać w okresie 12 miesięcy od ogłoszenia wyników egzaminu

/Rozp. M.I. z dn. 29 sierpnia 2005r. w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych - Dz.U. Nr 168 poz.1407/

Egzamin poprawkowy można zdawać tylko raz.
Przed przystąpieniem do egzaminu poprawkowego należy przedstawić dowód lub kserokopię dowodu wniesionej opłaty (50% opłaty jak dla całego egzaminu na dane świadectwo)
Nr konta, na które należy wnieść opłatę : 73101011400178352231000000,, tutuł konta: URTiP POO

tytuł wpłaty: „za egzamin poprawkowy”

WMU-7

podpis sekretarza sesji

otwierdzenie wniesionej opłaty przez sekretarza sesji: ...........................................................