Stanisław Kratochvil

Psychoterapia

Kierunki - metody - badania

PWN, Warszawa 1984

Przedmowa.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci jesteśmy świadkami burzliwego rozwoju dmyplin stanoriących przyrodniczą podstawę medycyny oraz wspaniałych osiągnięć praktycznych w leczeniu i profilaktyce chorób.

Jednocześnie jednak coraz częściej sĘszy się głosy zaniepokojenia i niezadowolenia wywołane zjawiskiem określanym niekiedy jako charakterystyczne dla współczesnego etapu rozwoju medycyny: jej postępującą mechanizacją i dehumanizacją, spowodowaną zanikiem osobistego kantaktu między lekarzem i pacjentem i traktowaniem chorego jako obiektu badań dokonywanych za pomocą coraz doskonalszych przyrządów.

Jakkolwiek wypowiedzi tego rodzaju są zbyt alarmujące i nieco przesadne, to jednak sygnalizują istotne potrzeby chorego i zawierają ważną prawdę: podkreślają znaczenie swobodnego porozumiewania się i związku emocjonalnego między leczącym i chorym dla korzystnego przebiegu terapii.

Czynniki te umożliwiają skuteczniejsze oddziałgywanie lekarza na chorego, oddziaływanie mające na celi sprawienie ulgi cierpiącemu i poszukują CSOU 001089.

Doświadczenia codzienne, na które składają się 5.

reżycia każdego z nas i obserwacje otoczenia, poierdzająoczywistą prawdę, że źródłem tej pomocy awie zawsze jest inny człowiek lub grupa ludzi i uczucia, słowa i działania.

Wpływają one na stan psyicznycierpiącego, a więc na jego emocje, świadomość: achowanie się, najczęściej zmienione chorobowo na utek działania całego zespołu czynników: zarówno alogiczna-somatycznych jak biograficzna-psychologinychi społeczno-kulturowych.

Wymienione czynniki e tylko kształtują swoiste cechy osobowości, sprawia również, że każdy człowiek inaczej spostrzega chora: , inaczej ją przeżywa i reaguje na nią.

Oznacza to twnież, że każdy inaczej reaguje na graby pomocy'eczenia, przy czym założyło*nie tylko od indywidual-iśei pacjenta, od charakteru jego schorzenia i rodzaju erpień, lecz także od osoby niosącej pomoc oraz od odowiska społeczno-kulturowego, w którym chory ę ukształtował i żyje i którego wartości, postawy formy w większym lub niniejszym stopniu sobie przy zoil.

Wszystkie te elementy wywierają duży wpływiprzebieg choroby i leczenia, one też określają słoność starej maksymy mówiącej, że nie ma chorób, cz są ludaie chorzy.

Stąd też próby analizy znaczenia: oli każdego z tych czynników-środowiska społeczi-kulturowego, sytuacji terapeutycznej, osoby tera*utyi pacjenta, ich wzajemnego współdziałania i inrakcjioraz mechanizmów działających w procesie: zenia-wydają się rzeczą ważną, mogą bowiem iszerzyć naszą wiedzę o istocie patologii i możliwa lach usunięcia lub złagodzenia zaburzeń.

Wszystko to, co w działaniu osób leczących wpłyaćmoże na poprawę objawową, ustąpienie choroby, rmalizację zachowania oraz sprawne funkcjonowanie ołeczne chorego, zasługuje na wyodrębnienie, okremie i zrozumienie.

Dlatego też coraz większe znaczę.

nie przypisuje się badaniu niespecyficznych czynników leczniczych, między innymi psychologicznym metodom oddziaływania i metodzie leczniczej o niezbyt precyzyjdejnazwie-psychoterapia.

W wielu wysoko rozwiniętych krajach psychoterapia zrobiła w ostatnim ćwierćwieczu zawrotną karierę.

Staje się ona coraz modniejszą metodą leczniczą, dziedziną fascynującą wielu, spopularyzowaną szeroko przez sztukę, literaturę i środki masowego przekazu, ale zarazem pozbawioną aury naukowości, ponieważ posługuje się odmiennymi niż nauki przyrodnicze pojęciami i metodami działania, a także-kontrowersyjną, ponieważ kwestionuje się jej skuteczność i jest ona areną zaciekłych sporów licznych rywalizujących ze sobą szkół i systemów teoretycznych.

Pierwsze spójne i wewnętrznie zwarte systemy psychoterapeutyczne, usiłujące oddzielić specyficzne oddziaływanie za pomocą środków psychologicznych od niespecyficznego wywierania wpływu, powstały w wieku XIX.

Odnosi się to przede wszystkim do dzieła Ereuda.

Teoria psychoanalizy określiła cele i istotę psychoterapii oraz najbardziej skuteczne metody jej stosowania oparte na określonym ujęciu osobowości i wywodzące się zeń koncepcje eiiopatogenezy nerwic.

Trudno dziś negować znaczenie niektórych genialnych hipotez tej taorii i nie doceniać wpływu, jaki wywarła ona na mauki społeczne i humanistyczne oraz na sztukę.

Jednakże psychoanaliza (i jej współczesne odgałęzienia) nie potrafiła udzielić zadowalającej odpowiedzi na większość stawianych pytań i wskazać wartościowych dla praktyki leczniczej rozwiązań.

W następnych dziesięcioleciach powstają wobec tego licane różniące się między sobą szkołgy i systemy psychoterapeutyczne, rozmaicie określające (w zależności od konstrukcji teoretycznej) cele i metody psychoterapii i zalecające sto.

przeżycia każdego z nas i obserwacje otoczenia, potwierdzają oczywistą prawdę, że źródłem tej pomocy prawie zawsze jest inny człowiek lub grupa ludzi ich uczucia, słowa i działania.

Wpływają one na stan psychiczny cierpiącego, a więc na jego emocje, świadomość i zachowanie się, najczęściej zmienione chorobowo na skutek działania całego zespołu czynników: zarówno biologiczna-somatycznych jak biograficzna-psychologicznych i społeczno-kulturowych.

Wymienione czynniki nie tylko kształtują swoiste cechy osobowości, sprawiają również, że każdy człowiek inaczej spostrzega chorobę, inaczej ją przeżywa i reaguje na nią.

Oznacza to również, że każdy iniaczej reaguje na próby pomocy i leczenia, przy czym zależyto nie tylko od indywidualności pacjenta, od eharaktera jego schorzenia i rodzaju cierpień, lecz także od osoby niosącej pomoc oraz od środowiska społeczno-kulturowego, w którym chory się ukształtował i żyje i którego wartości, postawy i normy w większym lub mniejszym stopniu sobie przyswoił.

Wszystkie te elementy wywierają duży wpływnaprzebieg choroby i leczenia, one też określają słuszność starej maksymy mówiącej, że nie ma chorób, lecz są ludzie chorzy.

Stąd też próby analizy znaczenia i roli każdego z tych czynmików-środowiska społeczno-kulturowego, sytuacji terapeutycznej, osoby terapeuty i pacjenta, ich wzajemnego współdziałania i interakcji oraz mechanizmów działających w procesie leczenia-wydają się rzeczą ważną, mogą bowiem poszerzyć naszą wiedzę o istocie patologii i możliwościach usunięcia lab złagodzenia zaburzeń.

Wszystko to, co w działaniu osób leczących wpływać może na poprawę objawową, ustąpienie choroby, normalizację zachowania oraz sprawne funkcjonowanie społeczne chorego, zasługuje na wyodrębnienie, określenie i zrozumienie.

Dlatego też coraz większe znaczę.

nie przypisuje się badaniu niespecyficznych czynników leczniczych, między innymi psychologicznym metodom-oddziaływania i metodzie leczniczej o niezbyt precyzyjnej nazwie-psychoterapia.

W wielu wysoko rozwiniętych krajach psychoterapia zrobiła w ostatnim ćwierćwieczu zawrotną karierę.

Staje się ona coraz modniejszą metodą leczniczą, dziedziną fascynującą wielu, spopularyzowaną szeroko przez sztukę, literaturę i środki masowego przekazu, ale zarazem pozbawioną aury naukowości, ponieważ posługuje się odmiennymi niż nauki przyrodnicze pojęciami i metodami działania, a także-kontrowersyjną, ponieważ kwestionuje się jej skuteczność i jest ona areną zaciekłych sporów licznych rywalizujących ze sobą szkół i systemów teoretycznych.

Pierwsze spójne i wewnętrznie zwarte systemy psychoterapeutyczne, usiłujące oddzielić specyficzne oddziaływanie za pomocą środków psychologicznych od niespecyficznego wywierania wpływu, powstały w wiekd XIX.

Odnosi się to przede wszystkim do dzieła Freuda.

Teoria psychoanalizy określiła cele i istotę psychoterapii oraz najbardziej skuteczne metody jej stosowania oparte na określonym ujęciu osobowości i wywodzące się zeń koncepcje eiiopatogenezy nerwic.

Trudno dziś negować znaczenie niektórych genialnych hipotez tej teorii i nie doceniać wpływu, jatki wywarła ona na mauki społeczne i humanistyczne oraz na sztukę.

Jednakże psychoanaliza (i jej współczesne odgałęzienia) nie potrafiła udzielić zadowalającej odpowiedzi na większość stawianych pytań i wskazać wartościowych dla praktyki leczniczej rozwiązań.

W następnych dziesięcioleciach powstają wobec tego liczne różniące się między sobą szkoły i systemy psychoterapeutyczne, rozmaicie określające (w zależności od konstrukcji teoretycznej) cele i metody psychoterapii i zalecające sto.

sowanie różnorodnych, niekiedy wręcz przeciwstawnych metod i technik oddziaływania.

Sytuacja taka nie sprzyja uznaniu psychoterapii przez szerokie rzesze lekarzy i ich przygotowaniu do świadomego korzystania z tej metody leczniczej.

Dodatkowymi czynnikami, które w naszym kraju wpłynęły niekorzystnie na rozwój i rozpowszechnienie psychoterapii, byę: słabe rozróżnianie między psychoanalizą a psychoterapią, krytyka koncepcji Ereuda i jego epigonów z pozycji ideologicznych przy niedostatecznych próbach wyodrębnienia i wykorzystania zawartych w niej elementów wartościowych, dogmatyczna i niekiedy wręcz wulgaryzująca interpretacja teorii Pawłowa.

Do tych niekorzystmychzjawisk pierwszego powojeamego dziesięciolecia należy dorzucić jeszcze takie fakty, jak nadzwyczaj skromne uwzględnienie tematyki psychologicznej i psychoterapeutycznej w kształceniu lekarzy, brak przekładów podstawowych prac z tej dziedziny, niewystarczająca liczba własnych oryginalnych publikacji w czasopismach medycznych, nikła ilość ośrodków badawczych i dyskusji twórczych.

Wszystkie wymienione czynniki sprawiły, że także w tej dziedzinie mamy do odrobienia poważne opóźnienia.

Ich przejawem jest m.in.brak w języku polskim podręcznika z zakresu psychoterapii, który stanowiłby dostatecznie pełny, a zarazem obiektywny i rzetelny przegląd aktualnego stanu wiedzy w tej dziedzinie.

Dlatego też z uznaniem należy powitać fakt przekładu i wydania niniejszej książki.

Jej autor Stanislay Kratochvil, podjął bardzo ant bitne i trudne zadanie.

Pragnie dostarczyć czytelnikowi w skondensowanej formie maksimum informacji, nie pominąć niczego i nikogo, zachować bezstronność (ale nie beznamiętność) narracji.

Autor dzieli swój wywód na trzy zasadnicze części: w pierwszej prezentuje główne kierunki teoretyczne, w drugiej podaje opis.

jieznych metod i technik psychoterapeutycznych, w trzeciej referuje podstawowe zagadnienia z zakresu badań naukowych nad psychoterapią oraz niektóre wynijiprac badawczych.

W pracy znajdziemy także opis ąktualnej sytuacji w dziedzinie psychoterapii w krajach socjalistycznych, charakterystykę poszczególnych ośrodków i ich przedstawicieli.

Bardzo obszerne i reprezentatywne piśmiennictwo obejmuje liczne pozycje w wielu Językach.

Poza tym autor prezentuje własne ujęcie teoretyczne oraz praktyczną realizację w ramach systemu terapeutycznego w auzym szpitalu psychiatrycznym w Kromieryżu, w którym pracuje od lat.

W sumie-wydaje się, że autorowi udało się zrealizować bardzo szeroko nakreślone i ambitne zamierzenie.

Potrafił on bowiem w sposób żywy, ciekawy, bez nadmiernej symplifikacji i jednostronności napisać książkę, dostarczającą czytelnikowi wielu ważnych in (ormacji.

Wnikając przy tym apodyktycznych ocen i recept, wskazując na ważkie i dalekosiężne przemiany, zachodzące w tej gałęzi wiedzy medycznej i psychologicznej, autar zachęca i pobudza do samodzielnych przemyśleń, poszukiwań i dalszej lektury zarówno dzieł oryginalnych, jak i sprawozdań z prac badawczych.

Wydaje się, że osiągnięcie przez autora tego sukcesu było możliwe m.in.dzięki temu, że-będąc psychologiem klinicznym-od wielu lat łączy on harmonijnie pracę teoretyczną i badawczą z działalnością dydaktyczną, praktyczną i organizacyjną.

Jest autorem dwóch monografii, skryptów dla studentów, licznych artykułów.

Prace badawcze prowadził zwłaszcza nad hipnozą, psychoterapią grupową i zaburzeniami seksualnymi.

Prowadzi wykłady dla studentów medycyny i psychologii w Brnie, sakoli lekarzy w zakresie psychoterapii, jest jednym z inspiratorów i realizatorów powstania społeczności terapeutycznej w oddziale ner-.

f.

wic w szpitalu w Kromieryżu na Morawach: członkiem Zarządu Sekcji Psychoterapii Towarzystwa Cekarskiegoim.

Purkinjego oraz sekretarzem Komisji Hipnozy i Treningu Autogennego.

Zwiedzał wiele ośroóków psychoterapeutycznych w krajach socjalistycznych i zachodnich, uczestniczył czynnie i biernie w wielu międzynarodowych zjazdach i sympozjach.

Niejednokrotnie także przebywał w Polsce, jest gorącym propagatorem współpracy psychoterapeutów obu naszych krajów, przyczynił się w niemałym stopniu do zacieśnienia i pogłębienia kontaktów i przyjaźni między nimi.

Odnosi się więc wrażenie, że poza gruntowną wiedzą, dobrą znajomością literatury i intensywną działalnością praktyczną, na podejście teoretyczne autora wywarły wpływ jego podróże i rozległe kontakty.

Podkreśla on celowość integracji dotychczasowych koncepcji teoretycznych i osiągnięć praktycznych rozmaitych kierunków szkół psychoterapeutycznych.

Jest zwolennikiem syntetycznego, a zarazem zróżnicowanego podejścia, które w praktyce oznacza dobór metod i technik terapeutycznych odpowiednio do specyfiki każdego indywidualnego przypadku, a w analizie przebiegu i wyników psychoterapii docenianie znaczenia interakcji zmiennych, dotyczących pacjenta, terapeuty, metody terapeutycznej i środowiska leczniczo-społeczllCgO.

Podzielając zasadniczo to stanowisko, przytoczymy na jego poparcie kilka uzupełniających argumentowi TOZWRZRD.

Współczesna wiedza o psychologicznych metodach wywierania przez osoby, uzdrawiające"wpływu na osoby poszukujące pomocy wiele zawdzięcza teorii i praktyce medycyoy w krajach słabo rozwiniętych, porównaniom transkuBurowym oraz danym z historii medycyny.

Podstawą tego oddziaływania był zawsze 10.

system poglądów, mający często charakter mitu, zawierającego fanlaslrczne wyjaśnienie istoty życia, przyczyn schorzeń oraz sposobów ich usunięcia.

Pogląąyte, odzwierciedlające osiągnięty w danym społeczeństwie pozio@wiedzy, są przekazywane chorym przez jednostkę posiadającą w ich mniemaniu, wiedzę i moc, a więc i możliwość udzielenia pomocy.

Potrzeby chorych, zarówno poznawcze, jak i emocjonalne, przejawiają się w postaci oczekiwań, nadziei na to, że uzyskają ulgę, że zmniejszy się ich niepewność, lęk, niepokój, smutek, bezradność i zagubienie.

Stąd postawa bierności i uległości wobec obdarzonego zaufaniem autorytetu.

Ten charakter emocji i oczekiwań chorych wpływa z kolei na, uzdrawiających".

Ich oddziaływania nabierają specjalnego znaczenia, a ich stosunek do pacjentów także zawiera komponentę emocjonalną.

Sposoby porozumiewania się między leczącym i chorym mogą mieć różnorodny charakter.

Niekiedy mogą one prowadzić do powstania specyficznej więzi, związku terapeutycznego.

Związek ten ułatwia leczącemu oddziaływanie na emocje i postawy pacjenta.

Leczący może to wykorzystać w sposób świadomy, stosując takie techniki wywierania wpływu, jak: wyjaśnianie, uspokajanie pacjenta, przekonywanie, sugestie (m.in.w stanie hipnotycznym) , a także-nakazy i zalecenia.

Może także ułatwiać pacjentowi odreagowanie emocji.

Opisany rodzaj interakcji między lecząsywi pacjentem stanowi istotę tzw.efektu placebo.

Terininem tym określa się zespół zmian fizjologicznych i psychofizjologicznych, występujących w organizmie sborego.

Zmiany te związane są z poprawą stanu emoslonalnegochorego i odpowiednimi modyfikacjami czynności narządów wewnętrznych (poprzez regulację łwrowo-trzewną i neurohumoralną) .

Efekt placebo jest 94 ęc nieodłączną składową każdej interakcji iiiędzy.

, uzdrawiającym"i pacjente@, i od zarania medycyny stanowi o dodatnim wpływie osoby leczącej na chorego.

Odnosi się to do wszystkich pacjentów, u których występują zakłócenia równowagi emocjonalnej, przy czym podłoże i mechanizoy tych zaburzeń mogą być różne: organiczne zmiany patologiczne i zaburzenia homeostazy bądź też powstanie i utrwalenie się patologicznych odruchów warunkowych, wreszcie-konflikty między antagonistycznymi dążeniami lub niezgodność między oczekiwaniami a rzeczywistością.

Wraz z rozwojem cywilizacji zmieniały się zarówno systemy teoretyczne, wyjaśniające przyczyny i istotę chorób i zalecanych metod leczniczych, jak i same obrazy choroby (zwłaszcza czynnościowych zaburzeń nerwowych) oraz treść i zakres pojęcia zjawisk patologicznych.

Jednocześnie rozwijały się i ulegały przekształceniom podstawowe metody wywierania wpływu na chorych, adresowane przede wszystkim do sfery emocjonalnej (metody sugestywne) lub intelektualnej (metody perswazyjne) .

Zmieniało się znaczenie każdego z tych dwu rodzajów metod, ich względna rola, lecz coraz bardziej precyzowały się ich cele: kształtowanie sądów, uczuć i zachowań, czyli-innymi słowy zmiana postaw pacjentów.

Dlatego też badania dotyczące procesów wywierania wpływu, kształtowania i modyfikacji postaw przyczyniły się w znacznym stopniu do lepszego poznania i zrozumienia zjawisk związanych z oddziaływaniem na chorych za pomocą metod psychologicznych.

Wiedza ta, stanowiąca głównie dorobek psychologii społecznej i eksperymentalnej, jest wykorzystywana od niedawna.

Pomimo trudności, liczni autorzy podejmując w ostatnich 30 latach próby poznania istoty psychoterapii indywidualnej i grupowej, a także zwiększenia efektywności metod leczniczych, asiłują opierać się na badaniach eksperymentalnych.

Coraz wyraźniej rezygnuje się ze spekulacji, które przecież dominowały wmyśleniu'twórców wcześniejszych systemów psychoterapeutycznych, mimo bogactwa i dociekliwości ich obserwacji.

Współczesne badania eksperymentalne potwierdzają, że istotą procesu psychoterapii jest oddziaływanie terapeuty na pacjenta, przekazywanie mu określonych sądów, przekonań i systemów wartości, wpływanie na jego stan emocjonalny i pobudzanie do określonych zachowań, sposobów reagowania.

Zachowania terapeuty, stosowane przezeńtechniki oddziaływania mogą być kierujące bądź też mogą odwoływać się do samodzielnej aktywności pacjenta.

Ich rodzaj zależy od poglądów teoretycznych terapeuty, od jego osobowości, od sytuacji, w której odbywa się oddziaływanie, oraz od zachowania się i cech osobowości pacjenta.

Zmienne te, powiązane ze sobą, wywierają istotny wpływ na ocenę stanu pacjenta i na rokowanie dokonywane przez terapeutę, a ponadto na jego postawę emocjonalną, treść komunikacji i interakcji, a więc m.in.na powstanie związku terapeutycznego.

Wynik oddziaływań terapeutycznych jest jednak w znacznej mierze uzależniony od zmiennych pacjenta, zwłaszcza takich jak jego motywacja, intelekt, steniczność, introwersja, system wartości, wiek, okres trwania zaburzeń, zespół objawowy, nasilenie i charakter dolegliwości.

Stwierdzono przy tym, że rówwczesiewystępowanie kilku niekorzystnych zmienóch, decydujących o nieatrakcyjności pacjenta dla terapeuty, rokuje niepomyślny rezultat.

Dodatni (nawet w odniesieniu do kilku wskaźników) wynik leczenia nie zabezpiecza przed nawrotami zaburzeń, dlatego 8 ocenie uzyskanych wyników celowe jest odróżnianie rezultatów bezpośrednich od efektów 8 ugoJ 4 o 86 shSama jednak trwałość uzyskanych wyników nie Wożę świadczyć o skuteczności zastosowanej@eJo 4 y.

oddziaływania, ponieważ efekt ten może być przynajmniej częściowo spowodowany szczególnie korzystnymi zmiennymi pacjenta i warunkami środowiskowymi.

Dobór optymalnych sposobów oddziaływania, umożliwiających osiągoięcie nakreślonych celów terapii w stosunkowo krótkim czasie, wymaga optymalnego zestawienia pary: terapeuta-pacjent, oraz ściślejszego określenia typu zmian, jakie w różnych dziedzinach funkcjonowania zachodzą u chorych, leczonych za pomocą różnych metod i technik psychoterapeutycznych.

Wymaga on również ustalenia celowości łączenia różnych metod i ich efektywności w poszczególnych zakresach funkcjonowania jednostki.

Dla dokonania oceny efektywności oddziaływań niewystarczające jest określenie wskaźników zmian, specyficznyah dla danej techniki, oraz zmian globalnych, występujących u pacjentów w wyniku terapii.

Należy jeszcze uwzględnić zmiany spowodowane zaburzeniami specyficznymi dla indywidualnego pacjenta.

Dla zwiększenia skuteczności oddziaływania celowy jest również dobór odpowiednich sposobów przygotowania pacjenta do zastosowania wobec niego psychoterapii jako metody leczenia oraz do jej poszczególnych odmian.

Zarówno potrzeby i doświadczenia praktyczne, jak i założenia teoretyczne przyczyniły się w wieku dwudziestym do szybkiego rozwoju i rozpowszechnienia metody leczniczej, określanej jako psychoterapia grupowa.

Specyficzne cechy grupy, które czynią ją nader skutecznym środkiem oddziaływania na jednostkę, były wykorzystywane w tym celu od zarania medycyny.

Współcześni terapeuci dążą do wykorzystania rozmaitych właściwości grup i mechanizmów ich działania nie tylko tych, które związane są z naciskiem na jednostkę lub sprzyjają zjawisku, zakażenia emocjonalnego".

Ważne dla terapii są zespoły zjawisk zachodzą.

eyeh w grupie i złożone oddziaływania, jakim podlega uczestnik grupy.

Może on w grupie uzyskać poczucie wspólnoty, przynależności i solidarności, a jednocześnie jest poddawany kontroli i wpływom grupy.

Ponadto ma on możność poznania praw tworzenia się i funkcjonowania grupy, uczestniczy w wytyczaniu wspólnych celów i norm, w rozwiązywaniu problemów przywództwa, rywalizacji między podgrupami i wchłaniania dewiantów.

Wraszcie-przeżywa powstawanie spójności grupowej, współdziała przy wykonywaniu zadań i rozwiązywaniu konfliktów w sposób racjonalny.

Wszystkie te zjawiska może wykorzystywać terapeuta, realizując określone cele.

Cele, do których dąży terapeuta, uzależnione od różnych czynników, wpływają na skład grupy pod względem jednorodności i liczby uczestników.

Od celów terapeuty zależy także repertuar stosowanych przez piega technik i zakres jego aktywności.

Wyniki badań nad rolą i zachowaniem się terapeuty w grupie wskazują na to, że mniejszy stopień kierowania, niewielka autorytatywność i ograniczona aktywność sprzyjają samodzielriejszej pracy uczestników grupy.

Natomiast zupełny brak lidera o odmiennej roli w grupie może wpłynąć dezorganizująca na jej aktywność lub zmniejszyć efektywność pracy terapeutycznej, co z kolei wywołuje zniechęcenie i ob@żeme się morale osetników.

Znając prawa dynamiki grupy i fazy jej pracy, terapeuta może wykorzystywać właściwości lecznicze grupy, modyfikując własne zachowanie i stosując różne techniki w zależności od składu grupy, jej charakteru i fazy, w jakiej grupa aktualnie, praco je.

Wykorzystanie aktywności grupowej do celów leczBBychwpłynęło również na rozwój konce 5 Ji społesnośmterapeutycznej.

Stanowi one system oddziabwańspołeczno-psychologicznych, odwołujący się do 15.

zasad'równiorzędności, do poczucia odpowiedzialności oraz samodzielności pacjentów.

System ten sprzyja udziałowi pacjentów w osiąganiu wspólnych celów i wypracowaniu norm-poprzez uczestnictwo w oce-nie problemów i podejmowaniu decyzji w warunkach swobodnego obiegu informacji, przy braku sztywnej hierarchii i autorytatywnego sprawowania kontroli.

Udział w tych różnorodnych formach aktywności i szeroki repertuar podejmowanych przez pacjenta ról ułatwia oddziaływanie na niego, wzbogaca i przyspiesza proces uczenia się nowych postaw.

Jednym z istotnych celów tego uczenia się u pacjentów z nerwicami powinno być zwiększenie ich umiejętności skutecznego i adekwatnego rozwiązywania przeżywanych konfliktów.

Wydaje się, że zdolność do rozwiązywania problemów, zwłaszcza interpersonalnych, obciążonych dużym ładunkiem emocjonalnym, jest u tych pacjentów zaburzona ze względu na niewłaściwe nastawienia w poszukiwaniu strategii, sztywność postaw oraz trudności w weryfikacji wysuwanych hipotez spowodowane zwiększonym oporem.

Przejawem oporu może być m.in.stosowanie mechanizmów obronnych, utrudniających przyjęcie informacji-sprzecznych z dotychczasowymi poglądami, a także-utrudniających zmianę ocen i zachowania.

Również podjęcie decyzji o wyborze sposobu rozwiązania problemów konfliktowych jest utrudnione ze względu na przeszkody, które trzeba przezwyciężyć, na ryzyko niepowodzenia, nowość sposobu itp.

Poza tym u pacjentów tego rodzaju treść i przebieg procesów intelektualnych ulegają poważnym zakłóceniom pod wpływem nadmiernie silnych i nieadekwatnych emocji.

Dlatego też u pacjentów z nerWlCBlDlI ZSDUTZCOIBTOI OSODOWOŚCI GUZ: ZD 3 cZTle 101 doskonalenie umiejętności samodzielnego rozwiązywania problemów.

Oznacza to rozwijanie plastyczności 16.

myślenia, zdolności dostrzegania i oceny problemu oraz wyboru optymalnej metody jego rozwiązywania.

Oznacza to także zmniejszenie zakłócającego wpływu emocji na procesy intelektualne.

Prawdopodobnie u części pacjentów można to osiągnąć poprzez przekazywanie im gotowej wiedzy.

V większości jednak bardziej skuteczne wydaje się rozwijanie ich umiejętności samodzielnego zdobywania wiedzy-zarówno, gotowej", jak i, odkrywanej".

Efektywną metodą osiągania tego celu jest nauczanie problemowe.

Przykładem problemowego nauczania-, uczenia się uczenia"-jest metoda treningu laboratoryjnego.

W procesie psychoterapeutycznym nauczanie problemowe wymaga od terzpeutystosowania technik oddziaływania, pobudzających czyrmość badawczą pacjentów: nazywanie, rozpoznawanie i określanie faktów i zjawisk, szukanie związków przyczynowych i nowych rozwiązań w zakresie integracji społeczno-emocjonalnej.

Cały ten proces aktywnego przeuczenia, w którym decydującymi mechanizmami są uczenie się poznawcze, warunkowanie społeczne i modelowanie, przebiega przy współudziale emocji, które organizują i wybiórczo ułatwiają lub hamują pewne procesy umysłowe.

Dlatego też w tej fazie przeoczania istotne znaczenie mają takie techniłi.

jak odgrywanie ról w psychodramie lub pantami wie, pełnienie różnych funkcji w społeczności terapeuWczaeji w sytuacjach le-czniczych o rozmaitej strukturze.

Nie mniejsze znaczenie ma korektywne doświadczenie emocjonalne w interakcjach z innymi ludż@i, 8 in.z terapeutą, który pozostając modelem przestaje Pć poslacią autorytatywną, kierującą i ochraniającą, 9 Az z grupą terapeutyczną.

Grupa staje się gRwWOż@dłem oddziaływania.

Aktywne współuczestnictwo P+Ęle 8 a w grupie przyczynia się do wzrosło jeZo s*P 899@e@ości i niezależnosci, do powstania uczucia pewł s-Psychoterapia.

pości, zadowolenia i wspólnoty oraz do zwiększenia zdolności nawiązywania związków emocjonalnych z innymi ludźmi.

Umiejętności nabyte przez pacjenta w to- (łku problemowego uczenia się podlegają w znacznym tstopniu przeniesieniu na sytuacje pozaterapeutyczne, łtj.

są wykorzystywane do rozwiązywania problemów powstających w warunkach normalnego życia, szczególnie-konfliktów o ładunku emocjonalnym.

A zatem prawdopodobieństwo wystąpienia pożądanych zmian u pacjenta jest większe przy zastosowaniu wymienionych metod i technik oddziaływania.

Manipulując warunkami, w jakich przebiega oddziaływanie psychoterapeutyczne, np.zwiększając podobieństwo sytuacji terapeutycznych do pozaterapeutycznych, przekazując pacjentowi różnorodne informacje (m.in.o sensie stosowanych form leczenia) , wreszcie-wykorzystując różnych terapeutów, różne sytuacje i techniki terapeutyczne-możemy zwiększyć prawdopodobieństwo transferu, a tym samym-skutec.

-ność psychoterapii.

Przedstawione rozważania, nawiązujące do treści zawartych w niniejszej książce, zostały w dużym stopnia zainspirowane przez dorobek myślowy wielu kierunków psychoterapeutycznych oraz wyniki badań eksperymentalnych.

Można mieć nadzieję, że podobną rolę odegra lektura tej książki w stosunku do licznych, zapewne, jej czytelników.

Doc.dr Stejm Ueder Warszawa, marzec 1973 roku.

Przedmowa Autora do wydania polskiego.

Cel, jaki postawiłem sobie pisząc tę książkę, jest trojaki: po pierwsze-staram się wyjaśnić podstzwoweproblemy współczesnych kierunków psychoterapii, po dragie-podać instruktywny i usystematyzowany przegląd najważniejszych metod psychoterapeutycznych i po trzecie-wykazać konieczność podejmowania badań naukowych w dziedzinie psychoterapii oraz przedstawić problemy i dotychczasowe rezultaty takich badań.

Oprócz tego praca ta zawiera systematccznyprzegląd prac badawczych i informacje o tym, gdzie można znaleźć materiały źródłowe dotyczące poszczególnych zagadnień.

Pilniejsza książka oparta jest z jednej strony na obszernym przeglądzie literatary, uzupełnionym dzieli moim wyjazdom do krajów Europy wschodniej i za 9 ho 4 niej.

Stanów Zjednoczonych i Związku RadziecłBeZo, gdzie miałem możność poznania wielu przedsta 98@ełipsychoterapii i atmosfery naukowej liczóchF 8@adów psychoterapeutycznych: z drugiej strony P 89 sJawą tej pracy są moje l 5-letnie doświadczenia?leczeniu nerwie za pomocą różnych form psychote.

rapii w Szpitalu Psychiatrycznym w Kromieryżu, prowadzone przeze mnie wykłady psychoterapii dla słuchaczy psychologii na Uniwersytecie w Brnie oraz praktyka podyplomowa i doświadczania z wieloletnich badań nad hipnozą, a także badań dotyczących procesu i efektów psychoterapii.

System, który stworzyłem, nazwałem systemem syntetycznym i zróżnicowanym.

Przyświecało mi dążenie do obiektywności, a głównym celem tego systemu jest szukanie pozytywnego, wkładu poszczególnych kierunków i możliwości kompleksowego i zróżnicowanego wykorzystania różnych koncepcji i metod z uwzględnieniem rodzaju zaburzeń, osobowości pac lenta i osobowości terapeuty.

Chcę wyrazić wdzięczność tym licznym psychoterapeutom'w kraju i za graticą, którzy pozwolili mi zapoznać się z ich osiągnięciami w dziedzinie psychoterapii, studentom i kolegom, którzy przeprowadzali ze mną badania i inspirującymi dyskusjami zmuszali mnie do ściślejszego formułowania myśli.

Przede wszystkim dziękuję ordynatorowi drowi Mirosławowi Sćudlikowi, dr Elisce Fanfulowej oraz ośmioosobowemu zespołowi pielęgniarek i pielęgniarzy, których pomoc i pełna zapału współpraca umożliwiła mi zrealizowanie w Kromieryżusystemu społeczności terapeutycznej dla pac jentów z nerwicami.

W przedmowie do przekładu polskiego pragnę wyrazić prarwdziwą radość, że wydawnictwo polskie zdecydowało się na wydanie mojej pracy.

Mam wielu przyjaciół w Polsce: w Warszawie.

Poznaniu i Krakowie czuję się jak u siebie w domu.

Przekonałem się również, że w dziedzinie psychoterapii możemy się nawzajem uczyć i współpracować ze sobą.

Współpraca psychoterapeutów polskich i czechosłowackich ma już swoją długą tradycję, której wyrazem są zarówno krótkie odwiedziny, jak dłużej trwające sta.

że, zarówno wizyty nieoficjalne, jak i zorganizowana współpraca.

W żywej pamięci zachowuję atmosferę przyjaźni podczas roboczego spotkania psychoterapeutów polskich i czechosłowackich, które odbyło się w 1968 r.w ośrodku Szpitala Psychiatrycznego w Dranicach.

W roku 1971 doszło do nowej owocnej wymiany doświadczeń na konferencji psychiatrycznej w SzpindlerowymMłynie.

We wrześniu 1972 r.mogliśmy podziwiać doskonałą organizację i dynamikę grupowych ćwiczeń polskich terapeutów w Mosznej pod Opolem i powitać polskich kolegów na naszych kursach hipnotycznych w Kromieryżu.

Problemy, stosowane metody i koncepcje realizowane w Polsce i w Czechosłowacji są sobie bardzo bliskie, tak samo odczuwamy konieczność systematycznego szkolenia psychoterapeutów i podejmowania systematycznych naukowych badań w dziedzinie psychoterapii.

Cieszę się, że nasza współpraca będzie się dalej rozwijać Stanialau Kratoehml Kromieryż, listoąad 162 roku.

Przedmowa Autora do drugiego wydania polskiego.

Cieszę się, że moja książka została w Polsce przyjęta tak dobrze, iż zaistniała potrzeba drugiego jej wydania.

Cieszę się również, że w ubiegłych latach pogłębiła się czeska-polska współpraca w dziedzinie psychoterapii.

Nie sposób już sobie nawet wyobrazić jakiejkolwiek większe) akcji w Czechosłowacji bez udziału polskich psychoterapeutów-i odwrotnie.

Dowodzą tego zarówno, wielkie"konferencje w Luhaczowicach (l 9 N, 1975) i w Warszawie (l 974) , jak i robocze spotkania szkoleniowe w Dąbrówce, Oświęcimiu Kramie ryżu, Kyneku.

Zwiększyła się także liczba wymiennych pobytów stażowych i wizyt roboczych.

Potwierdziło się podobieństwo naszych koncepcji, metod, sukcesów i problemów.

Po pierwszym sympozjum krajów socjalistycznych na temat psychoterapii, zorganizowanym w 1973 r.w Pradze, drugie odbyło się w roku 1976 w Warszawie: po doktorze M.

Hausnerze przewodniczącym zespołu roboczego psychoterapii krajów socjalistycznych został doc.dr S.

Leder.

Z satysfakcją można stwierdzić, że oba nasze kraje mają znaczne za 22.

sługi w ogólnym rozwoju psychoterapii w krajach socjalistycznych.

Podczas moich ostatnich odwiedzin w Polsce byłem zaskoczony ilością nowych doświadczeń, wzrostem zainteresowania nowymi metodami oraz wzrostem prestiżu psychoterapii nie tylko w środowisku psychiatrów i psychologów, lecz w całym społeczeństwie.

Cieszy mnie rozwój nowych grup terapeutycznych, powstawanie ośrodków i szersze rozpowszechnianie metod psychoterapeutycznych, zwłaszcza grupowych, w poradniach zdrowia psychicznego oraz śledzenie organizacji nowych ośrodków szkoleniowych i rezultatów badań.

Za szczególnie ważne osiągnięcie uważam wydawanie polskiego czasopisma.

Psychoterapia", dobrze znanego i czeskim psychoterapeutom, oraz wydanie zbioru prac pt.

Terapia grupowa je psychiatrii.

Tym bardziej więc czułe się zaszczycony, że moja praca o psychoterapii ukaże się w Polsce po raz drugi.

Drugie wydanie książki, zostało przeze mnie poprawione i uzupełnione, i dzięki staraniu Wydawnictwa otrzymało ładniejszą oprawę graficzną.

Za troskliwą redakcję serdecznie dziękuję moim przyjaciołom: dr Barbarze ligo, dr Teresie Wysokińskiej i doc.dr.

Lederowi.

a za staranny przekład pani Annie Ciechanowiczi pani Marii Erhardt-Gronowskie t.

Starislav Kratochtil Kromieryż czerwiec 168 roku.

Część pierwsza

Kierunki i metody

I.

Podstawowe pojęcia.

Pojęcie psrobołerapiiPrzy obecnym stanie wiedzy psychoterapia nie istnieje jeszcze jako jednolita nauka, mająca obowiązujące definicje pojęć, jednolity system terminologiczny i jednolitą teorię.

Istnieje natomiast wiele rozmaitych kierunków psychoterapeutycznych.

Przyjmowane przez nie szczegółowe definicje pojęcia psychoterapii zawierają z reguły sprecyzowaną już koncepcję teoretyczną, wskutek czego częściowo wykluczają psychoterapeutyczne podejścia innego rodzaju.

Dlatego też zadowolimy się tu zakreśleniem granic mniej ścisłych, ale za to szerszych, które a priori nie wykluczają żadnej ze współczesnych koncepc li naukowych.

Najdogodniejsze do tego celu wydają się nam definicje nawiązujące do stwierdzenia jednego z twórców naukowej psychoterapii, Pierre Janeta, który ujmował psychoterapię jako, zastosowanie wiedzy psychologicznej do leczenia różnych chorób".

A więc psychoterapia to lecznicze oddziaływanie na chorobę, zaburzenie lub anomalię środkami psychologicznymi.

Albo inaczej: psychoterapia to zamierzone korygowanie zaburzeń czynności organizmu środkami 26.

czyć procesów psychicznych i osobowości lub procesów somatycznych i funkcji narządów.

Może ono być owa rumkowane czynnikami psyehogennymi lub sornatogenDyTTM.

'Dc środków psychologicznych należy przede wszystkim słowo, a także mimika lub milczenie, więzi emocjonalne, uczenie się, manipulowanie środowiskiem i inne.

W zależności od tego, jak szeroko pojmujemy zakres oddziaływania środków psychologicznych, możemy rozróżnić psychoterapię rozumianą w szerszym lub wężazym znaczeniu.

Psychoterapia w szerszym sensie obejmuje możliwości oddziaływania środowiskowego.

Psychoterapia w węższym sensie będzie dotyczyć zamierzonego i celowego oddziaływania psychoterapeuty na pacjenta poprzez kontakt psychoterapeutyczny.

Korcony i Bouchal (1971) uważają za niewłaściwe obeJmowamepojęciem psrchoteraoii także leczenia środowiskowego.

Zalecała przy trm określanie psychoterapii nie za pomocą pojęcia, środków psychologicznych", lecz za pomocą zawężonego pojęcia, środków p-sychicznych", oznaczającego, że jeden człowiek oddzlaływa na innego człowieka w bezpośrednim ze*ni*eiusię z nim.

Naszym zdaniem natomiast, psychoterapia jest zamiszonynn psychologicznym oddziaływaniem na zaburzenia*a pomcea bodźców wynikających z istnienia interakcji spolecżl?

, Psrcbośecapia w szerszym znaczeniu, leczenie środowiskowe śFo 4 owisko terapeutyczne.

Duży wpływ na pacjenta óywiera środowisko szpitala, przychodni lub innego Biejsca, dokąd on przychodzi się leczyć.

Ogólna a@o@erapomieszczenia-czystość, dekoracja wnętrza, ko 88, porządek-wywołują pewne zmiany w nasJroJu, 994 ziałując na ogólny stan psychosomatyczny.

Po 4 ob@e reżim dnia w szpitalu lub sanatorium-spokój, .

odpoczynek, a także badania diagnostyczne i zabiegi somatoterapeutyczne poprzez swój komponent psy-ehiezny mają pewien wpływ na przebieg choroby.

W terapii środowiskowej, zwłaszcza u pacjentów psychiatrycznych hospitalizowanych przez dłuższy czas, duże znaczenie ma stosowanie różnych rodzajów terapii, zmierzających do uaktywnienia pacjenta.

Na pierwszym miejscu trzeba wymienić terapię zajęciową, w toku której pacjenci wykonują pożyteczne, zorganizowane czynności, mające, zależnie od okoliczności, podtrzymywać ich aktywność, odwracać uwagę od chorobliwych myśli i wyobrażeń, przywracać utraconą sprawność i przez'stopniowe zlecanie'trafniejszych robót przygotowywać do powrotu do domu.

W wypadku chronicznie chorych pacjentów terapia pracą ma nie dopuszczać do załamania i utrzymywać zachowane dotychczas umie j ętności.

Drugie miejsce zajmuje terapia ruchowa czy sportowa-od porannej gimnastyki, spacerów i uprawia-ma różnych rodzajów sportu aż do organizowania spartakiad i dni sportu.

Wreszcie soejoterapia bierna i czynna: słuchanie wykładów, programów rozrywkowych, oglądanie filmów, rysowanie, modelowanie, słuchanie i uprawianie muzyki, udział w wieczorkach i grach towarzyskich.

Częścią składową terapii środowiskowej jest układ stosunków społecznych, kształtowanych przez cały personel, z którym pacjent stale kontaktuje się w zakładzie, a także kontakty z zespołem współpacjentów.

Ingerencja w środowisko pacjenta.

Oprócz organizowania środowiska terapeutycznego można również stosować w leczeniu manipulowanie środowiskiem pozaterapeutycznym, czyli ingerencję w rodzinie, miejscu pracy lub innym środowisku pacjenta, z którym jego 28.

choroba ma jakiś związek.

Sposób ingerowania jest uzależniony od typu defektu środowiska.

Czasami, jeżeli otoczenie pacjenta jest skłonne do współpracy w leczeniu go, wystarczają jedynie pewne wskazówki, kiedy indziej konieczne jest spowodowanie, by w środowisku zmieniła się obiektywnie niekorzystna sytuacja, z którą pacjent samodzielnie nie potrafi się uporać.

Najczęściej stosowanym środkiem jest rozmowa z rodzicami, teściową, rodzeństwem, a zwłaszcza rozmowa ze współmałżonkiem.

Wówczas, gdy błędy popełnia głównie współmałżonek, należy w sposób taktowny pomóc mu zrozumieć własne błędy, tak jednak, by nie miał przykrego wrażenia, że pacjent skarżył się na niego.

W niektórych wypadkach'jest lepiej, -ze względów taktycznych, żeby pacjent nie dowiedział się o rozmowie, a ewentualna poprawa sytuacji robiła wrażenie bardziej spontanicznej i nie nasuwała przypuszczeń, że jest jedynie wymuszonym rezultatem rozmowy z terapeutą.

Kiedy indziej-przeciwnie-właściwym sposobem jest bezpośrednia, szczera konfrontacja małżonków w obecności terapeuty.

Rozmowa ze współmałżonkiem daje wyniki tylko wtedy, gdy istnieje chęć do współpracy.

W innych wypadkach może być konieczne zastosowanie bardziej raókalnegosposobu, na przykład skierowanie męża, nałogowego alkoholika, na przymusowe leczenie odwykowe itp.

Jeżeli sytuacja konfliktowa wynika ze stosunków w miiejscu pracy, pożądane jest nawiązanie kontaktów z załsadem pracy, związkami zawodowymi: w przyP+88 chwyjątkowych można zażądać, aby pacjenta przeniesiono do innego działu.

Skuneczna pomoc w rozW 4 zywaniuniektórych negatywnych sytuacji, na przy 8884 syTuacji mieszkaniowych itp, wykracza, oczywi.

ście, często poza możliwości terapeuty.

W przypadkach ingerencji w środowisko pozaterapeutyczne psychoterapia wiąże się w szerokim zakresie z pracą społeczna.

Prócz bezpośredniej ingerencji wypróbowaną metodą wykorzystującą dane o interakcjach jednostki z otoczeniem jest manipulowanie środowiskiem za pośrednictwem samego pacjenta.

Metoda ta jest jednak rezultatem bezpośredniego oddziaływania terapeuty na pacjenta i jest częścią interpersonalnych, bezpośrednich metod psychoterapii w jej węższym znaczeniu.

Psychoterapia w węższ 3 m znaczeniu W psychoterapii w węższym znaczeniu decydującym czynnikiem test zamierzone i świadome celu działanie terapeuty.

W zależności od tego, czy działanie takie jest skierowane na'jednego czy na większą liczbę pacjentów jednocześnie, mówimy o psychoterapii indywidualnej lub zespołowej.

Psychoterapię zespołową można podzielić na psychoterapię zbiorową, która oddziaływa za pomocą odpowiednio stosowanych metod psychoterapii indywidualnej jednocześnie na większą liczbę pacjentów, bez względu na ich wzajemne stosunki, oraz psychoterapię grupową, która wykorzystuje do celów terapeutycznych dynamikę stosunków powstającychwśród członków celowo stworzonej grupy, \pecjalnymrodzajem psychoterapii grupowej jest organizowanie społeczności terapeutycznej.

Taki podział psrehałeratii zesbołowei jest wskazany ze względu na jakościową różnicę między iednoczesmm oddziaływaniem terapeuty na liczną grupę pacjentów a bezpośrednim wykorzystywaniem w celach terapeutycznych stosunków powstaiącyehw grupie.

W literaturze używa się obu pojęć bez ich rozróżnienia, zamiennie, lub stosuje się inne podziały: niezależnie od przyjętych założeń terapeutycznych, pojęcie psychotera.

pil zespołowej stosowane jest dla określenia terapii w dużym zespole, a pojęcie terapii grupowej-dla określenia terapii w małym zespole, liczącym od 7 do 12 osób.

Wymienimy jeszcze cztery dalsze próby dychotomicznego podziału sposobów podejścia stosowanych w psychoterapii.

W psychoterapii dgrektgunej terapeuta oddziałuje na pacjenta bezpośrednio, korygując jego myślenie nastawienia i zachowanie.

Daje mu polecenia i rady, żąda wykonywania określonych zadań i ćwiczeń, stosuje sugestię jawną lab hipnotyczną.

W psychoterapii niekieroucnej psychoterapeuta spełnia rolę czynnika katalizującego nie biorąc bezpośrednio udziału w zachodzących reakcjach.

Swoim przyzwalająco-neutral-rym zachowaniem prowokuje jedynie do reakcji werbalnych, emocjonalnych lub ruchowych, stwarza sprzyjającą atmosferę dla ujawnienia się u pacjenta stereotypów dotyczących stosunków interpersonalnych, unikając wszelkiej indoktrynacji, tzn.udzielania rad sugestii czy ujawniania własnego poglądu.

Krańcowy przypadek psychoterapii niekierowanej nazywany jest, terapią mhm": terapeuta bowiem mie mówi ani, tak ani, nie", lecz tylko wieloznaczne i nic nie znaczące mhmPsychoterapia obicuouc jest skierowana na usunięcie objawów chorobowych, psychoterapia przgczgvowdąży do wykrycia i usunięcia przyczyny.

Terapia przyczynowa ma zdecydowanie większą wartość w porównaniu z terapią objawową.

Z-e szczególną krytyką psychoterapii objawowej wy 8'gpuJą zwłaszcza przedstawiciele kierunków głębino 96 ch i dynamicznych, uważając ją często za wręcz szkodliwą.

Dowodzą, że jej efekty są tylko pozorne alce Krótkotrwałe objaw bądź znowu powraca, bądź za@4 ast niego występuje inny.

W praktyce jednak tera.

se 4, -4.e 8.

: 66**48 v.

pia objawowa jest często konieczna czy to wskutek braku czasu potrzebnego na przeprowadzenie dłuższej terapii przyczynowej, czy też z powodu niemożności usunięcia faktycznych przyczyn zaburzenia.

Przy tym nie musi nastąpić nawrót czy zamiana symptomów na inne.

Uważamy także za korzystne połączenie elementów terapii przyczynowej i objawowej.

Psychoterapia podtrzymująca jest powierzchowna, bez dokonywania głębszej analizy, ma charakter pomocniczy, towarzyszy innej, podstawowej kuracji lub też jest przeprowadzana w przypadku braku czasu na terapię w szerszym zakresie.

Psychoterapia systematyczna ma sprecyzowany plan terapeutyczny, realizowany konsekwentnie, często przez dłuższy czas.

Psychoanalitycydzielą psychoterapię na odkrywającą, tj.opartą na analizie głębinowej, która wydobywa z podświadomości wyparte przeżycia, oraz na zakrywającą do której zaliczają wszystkie pozostałe rodzaje psychoterapii.

Podobny, ale bez tak pejoratywnego znaczenia jest podział J.

M.

Schultza, który mówi o psychoterapii myślowej (wymagającej długotrwałego postępowania analitycznego) i o psychoterapii aktywna-klinicznej (hipnoza, trening autogenny, ćwiczenia) .

Watkins proponuje pojęcia psychoterapii rekonstruktywnej i psychoterapii podtrzymującej.

W psychoterapii rekonstruktywnejchodzi przede wszystkim o przebudowę, reorganizac je osobowości, psychoterapia podtrzymująca próbuje pomóc jednostce takiej, jaka jest, nie, podejmując prób jej zmiany.

Biorąc pod uwagę przypuszczalną skuteczność czynników zaangażowanych w poszczególnych rodzajach psychoterapii, możemy podzielić psychoterapię na racjonalną, sugestywną, odreagowującą, treningową, psy.

ehoanalityczną oraz interpersonalnie i emocjonalnie korektywną.

Podział ten będziemy stosować przy omawianiu poszczególnych metod i technik.

Cele psychoterapii Istnieją dwa zasadniczo różne sformułowania celu psyehoterapiita.

Celem psychoterapii jest usunięcie objawów chorobowych.

Pacjent zgłasza się do terapeaty z określonymi dolegliwościami, a zadaniem terapeuty jest usunięcie tych dolegliwości bądź poprzez terapię objawową, bądź lepiej-jeśli to jest możliwe-terapię przyczynową.

Niektórzy autorzy, biorąc pod uwagę różne rodzaje objawów, określają ten cel, jako przywrócenie zdolności do pracy, zdolności odczuwania przyjemności, nadziei i radości życia, nawiązywania kontaktu.

Cel uważa się za osiągnięty, kiedy przeszkadzające objawy zostaną usunięte.

b.

Celem psychoterapii jest reedukacja, resocjalizacja, reorganizacja, restrukturalizacja czy integracja osobowości pacjenta.

Zgodnie z przyjętą teorią osobowości, analizowane są na przykład konflikty intrapsychiczne, patologiczne fiksacje libido lub patologiczne stereotypy w stosunkach interpersonalnych: podejmowane są próby korektury nastawień.

Osobowość jest przekształcana w kierunku prawidłowego przystosowania lub w kierunku osiągnięcia dojrzałości i realizacji swoich celów życiowych.

Usunięcie objawów jest 9 Web wypadkach uważane raczej za skutek uboczny.

Poprawę czy wyleczenie ocenia się według stopnia zmian osobowościowych, a nie według zmiany objaWOwej.

Drugie podejście ma niewątpliwą przewagę nad PBerwszym dzięki większej dokładności i głębszemu.

4 s-: Psychoterapia.

działaniu-przeważnie rzeczywiście o charakterze przyczynowym.

Trzeba jednak zdawak sobie sprawę z tego, że przyczyna nie zawsze musi wiązać się ze strukturą osobowości czy zaburzeniem kontaktów interpersonalnych jednostki.

Objaw może być na przykład wywołany jednorazowym przeżyciem psychicznym (pożar, kataklizm żywiołowy, katastrofa, zgwałcenie, śmierć bliskiej osoby) lub może być patologicznym nawykiem nabytym i utrwalonym.

W takich przypadkach pracochłonna restrukturalizacja osobowości, zmiana stosunków w rodzinie czy w pracy, poszukiwanie źródeł przeżyć we wczesnym dzieciństwie itp.są działaniami zupełnie zbytecznymi ze względu na cel, dla którego pacjent poszukiwał pomocy u terapeuty.

Korzystniejsze jest wówczas odreagowywanie, odsugerowywanie, przeoczanie.

Przeciwnicy takiego stanowiska twierdzą, że na przykład reakcja lękowa sama szybko może minąć nie przekształcając się w nerwicę.

Jeżeli jednak utrwala się i staje się problemem terapeutycznym, to dzieje się tak dlatego, że jednocześnie z nią występuje zaburzenie w stosunkach interpersonalnych.

Twierdzenie to byłoby rzeczywiście trudne do obalenia, ponieważ nawet wśród ludzi zdrowych niełatwo jest znaleźć człowieka, u którego nie dałoby się w szczegółowym badaniu stwierdzić jakiegoś zaburzę-ma o podanym wyżej charakterze.

Różnice w określaniu celu nie są w większości tak krańcowe i-sformułowania bywają raczej kompromisowe.

Te dwa podejścia trzeba jednak mieć na uwadze przy porównywaniu wyników osiąganych przez różnych psychoterapeutów lub różne kierunki psychoterapeutyczne.

Kryteria sukcesu mogą być różne, a więc i rezultaty bywa ją często nieporównywalne.

II.

Współczesne kierunki w psychoterapii.

Jak już powiedzieliśmy wyżej, nie dysponujemy obecnie Jednolitą teorią psychoterapii.

Różne szkoły stworzyły własne wyjaśnienia mechanizmów powstawania nerwic, opracowały własne metody i przeważnie też swoją własną, różniącą się od innych terminologię.

Zapoznanie się z podstawowymi pojęciami, założeniami i konstrukcjami teoretycznymi różnych kierunków jest więc koniecznym warunkiem orientacji w literaturze psychoterapeutycznej.

Próbę systematycznego i przejrzystego przedstawienia współczesnych kierunków cechuje często upraszczający schematyzm.

Niekiedy okazuje się konieczne zaszeregowanie obok siebie autorów, którzy sami nie zgodziliby się z takim zaszeregowaniem.

Oprócz zna 88 hkierunbów istnieją kierunki mniej znane, które Jednak mocja nabrać znaczenia w przyszłości.

Obok kierunków, do których przyłącza się coraz Fiecej psychoterapeutów, mamy również wybitne dzie 4 jednostek, które wszakże nie stworzyły odrębnego@erunku.

W naszym przeglądzie ze względu na jego.

ogólny charakter usprawiedliwione są zatem pewne nieścisłości.

Współczesne kierunki podzielimy w naszym przeglądzie na: 1) klasyczną psychoterapię głębinową, 2) psychoterapię dynamiczną, 3) psychoterapię rogersowską, 4) psychoterapię pawłowowską, 5) psychoterapię behawioralną, 6) psychoterapię antropologiczna, 7) stanowiska eklektyczne, syntetyzujące i integraCy) 08.

Ponieważ najszerzej psychoterapia stosowana jest w leczeniu nerwic, zagadnienia teorii psychoterapeutycznych nierzadko ściśle wiążą się z określoną teorią nerwic.

Dlatego też przy omawianiu współczesnych kierunków psychoterapii nie można pominąć podstawowych koncepcji dotyczących pojęcia nerwicy..

1.

Psychoterapia głębinowa

Psychoanaliza Twórcą psychoaralizr test Sigmud Freud (1856-l 539) .

Urodził się w Przyborzu na Morawach, większość swego życia spędził jednak w Wiedniu.

Drakę naukową rozpoczął jako neucolog, publikując m.in.pracę o afazji.

Nieco później zainteresował się nerwicami i rozpoczął praktykę prywatną.

Studiował hipnozę u Charcota i Bernheima we Francji.

W terapii stosował z początku metodę hipnotycznego odreagowania stłumionych przeżyć, opracowaną przez wiedeńskiego lekarza J.

Breuera, później metodę sw obecnych skojarzeń.

Stworzył teorię o przeniesieniu, nieświadomości, rozwoju libido.

Zgodnie ze swoją teorią proc bował również autoanalizy w korespondencji z przyjacielem J.

Pliessem.

Miał nowotwór na szczęce, w związku z czym był wielokrotnie opermaar.

U schżłku żrcia, chroniąc się przed nazistami, wyemigrował do Londynu.

Psychoanaliza rozróżnia w psychice, obok świadomości jeszcze dwa składniki: przedświadomość i nieświadomość.

Przedświadomość jest wypełniona treścią, .

gtóra wprawdzie aktualnie nie jest uświadamiana przez jednostkę, ale którą można w razie potrzeby wprawa łzie do świadomości: nieświadomość jest sferą względnie samodzielną, tendencje w niej zawarte nie są bezpośrednio uświadamiane, ale mimo to mają wpływ na działanie.

Treścią nieświadomości, według Freuda, są tendencje popędowe, które mają decydujący wpływ na rozwój osobowości, a także-jednocześnie-na poXXslSWtDl: D: IWIC.

Podstawowymi popędami są: popęd płciowy (Eros, instynkt miłości, libido) i popęd destrukcyjny, niszczenia (Thcndtos, popęd śmierci) .

Znaczenia pierwszej wagi nabiera w psychoanalizie zwłaszcza pojęcie libido.

Rozwój libido przechodzi w ontogenezie szereg faz.

Psychoanaliza podkreśla szczególnie rolę tzw.pregenitalnejseksualności dziecięcej, która we wczesnym dzieciństwie ma charakter autoerotyczny.

Pierwszą jej fazą jest faza oralna, w której libido wiąże się z ustami i jest zaspokajane przez ssanie.

W późniejszym okresie tej fazy, kiedy rosną zęby, zaczyna się gryzienie i żucie potraw, u dziecka występują tendencje niszczycielskie lub agresywna-sadystyczne.

Drugą fazą jest faza swysĘczno-analna, w której źródłem przyjemności*je się strefa analna: zaspokojenia poszukuje się w agresji oraz zatrzymywaniu lub wydalaniu stolca.

Po*awadziecka przy opanowywaniu tych funkcji orgam@@uokreśla jego późniejszą aktywność lub bierność.

Eazaś Jet urważana za prototyp na przgkład namiętnściKolekcjonerskich w późniejszym okresie życia.

Następna faza to faza falliczna.

W wieku około trzech lak 9@ecko odkrywa penis lub łechtaczkę jako źródło przyieP@oychodczuć.

Ta faza ma również charakter aulo erotyczny i niezróżnicowany, a jej rozwój aż do osłałesznejformy genitalnej poprzedzony jest okreseiń Walenia, trwającym od 5 roku życia do wieku pokwi.

tania.

W fazie utajonej zainteresowania seksualne me występują prawie zupełnie: zaczynają się one pojawiać dopiero w okresie pokwitania i, jeśli rozwój dziecka przebiegał bez patologicznych fiksacji, przybierają formę normalnej seksualności genitalne t.

We wczesrym dzieciństwie z reguły powstaje kompleks Edypa.

Polega on na przywiązaniu o nieświado.

S.

Freud mym zabarwieniu erotycznym i pragnieniu kazirodczym wobec rodzica płci odmiennej.

Rodzic tej samej płci jest przez dziecko uważany za rywala.

Nazwa pochodzi z mitu greckiego o Edypie, który zabiwszy nieświadomie swego ojca, ożenił się z matką.

Kompleks Edypa jest jednym z głównych tematów psychoanalizy.

Żeńska forma tego kompleksu nosi nazwę kompleksu Elektry.

Kolejnym kompleksem jest kompleks kastracyjny, który u chłopców przejawia się w postaci strachu przed utratą penisa, a dziewcząt-w postaci.

zazdrości i pragnienia posiadania męskich oznak płd.

W toku rozwoju może nastąpić fiksacja libido w pewnej określonej fazie.

Przejawem fiksacji w późniejszym wiebu może być perwersja lub w wypadku-tłumienia-nerwica.

W wieku późniejszym może również wystąpić regresja, to jest cofnięcie się i powrót na niższy stopień rozwoju libido.

Libido i potrzeby oraz pragnienia wypływające z popędu seksualnego doprowadzają do konfliktu z uznawanymi normami towarzyskimi, etycznymi i religijnymi i z tego powodu muszą być hamowane i spychane do nieświa-domości Proces ten dokonuje się dzięki istnieniu w świadomym, ja"ważnego elementu zwanego, cen ŻUTĄ Dla określenia całości ideałów i norm postępowania Treud wprowadza pojęcie Superego, biologiczne popędy i potrzeby nazywa Id, natomiast świadomą sferę życia psychicznego-Ego.

Konflikt pojawia się jako wynik mtrapsychicznegozderzenia pomiędzy przypuszczalnymi warstwami psychiki.

Stłumienie konfliktu powoduje powstanie nerwicy, zaś konflikt rieuświadomiony przejawia się symbolicznie w snaeh oraz czynnościach pomyłkowych.

Sny można wyjaśniać jako pmejaw pragnień.

We śnie decho 41 dn fikcyjnego spełnienia tych marzeń, których realizacja na jawie nie jest możliwa.

I tu jednak także chociaż znacznie słabiej-działa, cenzura": w wyniku lei działania pragnienia ujawniają się, w przebraniu", w formie zmienionej lub symbolicznej.

Na odgadywaniu tych symboli opiera FYeud swoją teorię snów.

ł-przejawami nieuświadomionyeh pragnień spotykamy 9: też w powszednim życiu pod postacią czynności po Pyłkowych, przejęzyczeń, zamian oraz nastawień, któJełącznie tworzą, psychopatologię życia codziennego".

Psychoanaliza rozróżnia dwa rodzaje nerwic, tak.

zwane nerwice aktualne, do których zalicza neurastenię i nerwicę lękową, oraz psychonerwice, do których należą nerwica konwersyjna, histeria lękowa i nerwica natręctw.

Według R.

Bruna (l 964) , różnica między tymi dwiema grupami jest następująca: w przypadku nerwie aktualnych patologiczny czynnik decydujący o powstaniu objawu nie ma charakteru psychogennegolecz związany jest z wegetatywnymi ośrodkami mózgu.

Chodzi tu przede wszystkim o toksyczne uszkodzenia określonych części układu wegetatywnego, ujawniające się w zaburzeniu czynności uszkodzonych narządów.

Psychogenezę rozumie się jedynie w tym znaczeniu, że bodziec psychiczny wywołuje w układzie wegetatywnym odruchowy proces fizjologiczny, ale na jego dalszy przebieg nie wywiera już wpływu.

Warto dodać, że Bron, ortodoks 3 iny psychoanalityk szwajcarski, łączy tę koncepcję z biologiczną, teorią splotu"yon Monakowa.

Teoria ta upatruje przyczynę nerwicy w intoksykacji mózgu, wywołanej zmianami przepuszczalności bariery między płynem mózgowa-rdzeniow 3 m a krwią.

Zmiany te następują pod wpływem hormonów, które w stanie silnego wzburzenia emocjonalnego jednostki przenikają do układu krwionośnego.

Dzieje się to zwłaszcza Drży aewtarzających się silnych przeżyciach.

Tym również w*iaśnia Brun freudowską koncepcję powstawania nerwicy lękowej na skutek niezaspokojenia popędu seksualnego.

Freud twierdził, że nerwice aktualne powstają wówczas, gdy zaspokojenie pop: 4 u nie następuje w sposób adekwatny, a powstanie neurastenii uważał w zasadzie za rezultat arianizmu.

Jest to pogląd obecnie nie do przyjęcia ponieważ znacznie bardziej od uiemarch somatycznych konsekwencji onanizrmu może być aiebezpieczny strach przed jego ewentualnymi konsekwencjami w sferze psychiki.

Jeśli chodzi o nerwicę lękową, nasze własne obserwacje kliniczne (Kratochyil, 1965) potwierdzała pogląd, że ten rodzai nerwicy spotykany Jest szczególnie często u pobudliwych seksualnie kobiet, u któr: eh przy slosunku seksualnym z jakichś powodów (zła technika, e@ctJa@o prcecoa, obawa ąrzed ciąża, coitus mterrtątts) nie dochodzi ao orgazmu.

Badania kwestionariuszowe dotyczące lęków i niezaspokojeruaseksualnego u normalnych kobiet (Zdimalovż, Kratochvil 1568) wrkazuia statystycznie istotną zależność mięizy pobudzaniem, na próżno"a pojawianiem się lęku.

Przy psychonerwicach, które stanowią główną dziedzinę zainteresowania psychoanalizy, a także główną dziedzinę zastosowania metody psychoanalitycznej, łańcuch przyczynowy prowadzi w głąb nieświadomości.

Geneza psychiczna jest tu zupełnie wyraźna: podniety psychiczne, w tym wypadku nieuświadamiane, nie tylko wywołują określone symptomy, lecz także decydują o ich rodzaju i formie.

Symptomy te są symbolicznymi przejawami konfliktów popędowych.

Bron zamiast o Id i Super-ego mówi o popędach pierwotnych (instynkt samozachowawczy i instynkt płciowy) oraz o ontogenetycznie młodszych, wtórnych popędach kulturowych (estetycznych, społecznych, etycznych i religijnych) .

Nie chodzi tu o aktualne konflikty psychiczne, lecz o konsekwencje konfliktów zaistniałych we wczesnym dzieciństwie lub konsekwencje fiksacji libido na poziomach wczesnego dzieciństwa.

Zależnie od okoliczności, konflikt może odegrać role konstruktywną lub przekształca się w psychonerwicę bądź perwersję seksualnąta.

Przy przeciętnej sile popędów pierwotnych i do-słatecznie silnych hamulcach związamych z popędami wtórnymi dochodzi do wyparcia pierwotnych popędów ze świadomości, potrzeba osiągnięcia celu zostaje sBumiona, libido realizuje się w inny sposób, na przylładprzez zmianę w przeciwieństwo (z rozkoszy we wsUęQJub znalezienie, zamiast zakazanego przedmiotu, jego niegroźnego zastępstwa (palenie papierosów-lub gunia 49 żucia w zamian za erotykę oralną) albo też prymitywne tendencje związane z dominującym popędem wNrPón realizują się w podobny, ale pożyteczny sposób.

(tzw.sublimacja: sadystyczne tendencje znajdą pożyteczne zastosowanie w zawodzie rzeźnika) .

b.

W przypadku, gdy libido ma zdecydowaną przewagę, wypieranie zawodzi i patologiczna fiksacja przejawia się w określonego typu perwersji seksualnej.

c.

Jeśli silnemu popędowi przeciwstawia się silne hamulce, nie może on ujawnić się w sposób wyraźny, ale też nie może utracić swego właściwego celu.

Moralne, ja"reaguje wówczas najpierw strachem.

Stłumienie, ze względu na siłę popędu, zawodzi, stłumiony popęd pojawia się wówczas w jakiejś innej formie, w jakimś "przebraniu", i powstaje psychonerwica.

'Objawy psychonerwicy są zatem zewnętrzną manifestacją nieudanego kompromisu między nie dającymi się pogodzić siłami popędowymi: manifestacją w formie zniekształconej, przemieszczonej lub symbolicznej.

W histerii treść myślenia przeobraża się w symptom fizyczny.

W nerwicy lękowej-przeobraża się w strach.

W nerwicy nalręctw dochodzi do oddzielenia afektu od wyobrażenia: osłabione wyobrażenie pozostaje w świadomości poza wszelkimi skojarzeniami (izolacja) , a oddzielony od niego afekt przyłącza się do innych wyobrażeń, które z kolei stają się natręctwami.

Psychoanaliza przypisuje lękowi zasadniczą rolę w powstawaniu psychonerwic.

Z początku wprawdzie Freud traktuje go tylko jako fizjologicznie uwarunkowaną konsekwencję nierozładowanego napięcia seksualnego, później jednak łączy go z, urazem związanym z urodzeniem" (oddzieleniem się od matki i rzuceniem w świat) oraz pojawianiem się następnych sytuacji zagrażających.

Do likwidowania lęku człowiek używa mechanizmów obronnych, takich jak wyparcie, izolacja, projekcja, przemieszczenie, racjonalizacja i inne.

W przypadku wyparcia, przeżycia lub impulsy wywołujące lęk ulegają zapomnieniu.

Projekcja polega na.

unikaniu uczucia lęku przez przypisywanie komuś innemu własnych pragnień.

Na przykład niezbyt atrakcyjna kobieta boi się wychodzić z domu, ponieważ uważa, że na ulicy mogliby ją atakować mężczyźni.

W rzeczywistości przenosi ona na mężczyzn swoje własne prag-niema seksualne.

Przemieszczenie oznacza zastąpienie jednego celu mry@.

Dziecko nie mogące ujawnić nienawiści wobec brata czy siostry, o którą jest zazdrosne, skierowuje swoją agresję na, lalkę.

Przy racjonalizacji działanie wypływające z motywów, których uznanie wywołałoby lęk, brak harmonii z otoczeniem lub zagrożenie szacunku dla samego siebie, wyjaśnia się istnieniem motywów możliwych do przyjęcia i wartością-wych pod względem etycznym.

Na przykład ojciec odreagowujący wrogie impulsy biciem syna uzasadnia swoje potępowande koniecznością wychowywania go.

Psychoanaliza akcentuje istnienie u człowieka instynktownych, irracjonalnych dążeń.

Nie zmierza jednak do ich wyzwolenia i bezkrytycznego zaspokojenia, natomiast chce umożliwić-dzięki zastosowaniu interpretacji-, osiągnięcie wglądu", tj.zrozumienie tych irracjonalnych motywacji i tłumionych konfliktów i-dzięki wglądowi-ich racjonalne opanowanie.

Ereud twierdzi bowiem, że, gdzie jest Id, tam-powinno być Zgo".

Stłumione impulsy popędowe powinny być dzięki technice psychoanalitycznej odkryte, uświadomione i poddane kontroli świadomego ja.

Terapia psychoanalityczna, dążąca do reintegracji osobowości test działaniem długofalowym, wymagającym z reguły kilku lat.

Delsze pojęcia psychoanalizy połączone z psychoanalityczną IeSaiką terapeutyczną.

Jak: opór przeniesienie i oerwlca prze-niesieniowa, omawiamy w rozdziale o metodach ps 3 choterapeułYcz@ch.

Freud próbował również zastosować swoją koncepcie 99 wóiaśniania zjawisk kulturowych i społecznych.

Nie będzie.

my jednak zajmować się trmi aspektami psychoanalizy i odsyłamy crtelników do krrtrcaei monografii Parcela (19721.

W zależności od stanowiska ideologicznego, przyjętego przez poszczególnych autorów i badaczy, psychoanaliza była przez jednych przyjmowana entuzjastycznie, przez innych ostro krytykowana.

Marksizm odrzuca przede wszystkim używane przez psychoanalizę spekulatywne pojęcie rozwoju kulturowego i społeczno-historycznego, oparte na koncepcji kompleksu Edypa: odrzuca także koncepcję zdeterminowanej biologicznie psychiki ludzkiej, przecenianie roli popędu seksualnego i koncepcję infantylnego rozwoju libido.

Krytykuje też przecenianie roli nieświadomości w życiu ludzkim, mimo że uznaje znaczenie nieświadomych procesów psychicznych jako ważnych czynników w regulacji zachowania się i biologicznej aktywności organizmu.

(Bassin, 1972: Wolpert, l 972) .

We współczesnej literaturze marksistowskiej żywe są teoretyczne dyskusje na temat nieświadomości, podkreśla się zwłaszcza potrzebę systematycznego, eksperymentalnego badania nieświadomości.

Rożnów (1975) uważa, iż najwłaściwszym sposobem badania nieświadomości jest zastosowanie hipnozy.

Prawidłowości działania nieświadomych motywów można badać na przykład za pomocą sugestii posthipnotycznej.

W naszych eksperymentach przy ćwiczeniowych demonstracjach hipnozy próbowaliśmy z M.

Bouchalem sugerować niektórym naszym sludentom, podatnym na hipnozę, żeby w określonym momencie po zakończeniu hipnozy zrobili coś niezwykłego (na przykład wynieśli podczas wykładu za drzwi swoją teczkę, zdjęli koledze okulary, napili się wody itp.

Osoby, które wykonały takie zadanie, w ogóle nie pamiętały polecenia hipnotyzera.

Ich działanie żalem było kierowane motywem, który nie docierał do świadomości.

Osoby te nierzadko.

usiłowały to działanie jakoś uzasadnić, tzn.wyjaśnić je jakimś możliwym do przyjęcia motywem.

Na przykład, studentka medycyny, która na podstawie pósthipnotycznegopolecenia wyniosła z sali wykładowej swoją teczkę, gdy zapytano ją, dlaczego to zrobiła, odrzekła, że, teczka przeszkadzała w sali" (Kratochyil, 19721.

Bassin w monografii poświęconej zagadnieniu nieświadomości proponuje, aby do wyjaśnienia nieświadomych czynności psychicznych wykorzystywać psychologiczne koncepcje nastawień (, ustanowki') .

Nastawienie oznacza nieświadomą i subiektywnie prawie nie przeżywaną zmianę funkcjonalnego stanu układu nerNQNŁ@D V Takie podejście do problematyki nieświadomości rozwijają szczególnie autorzy gruziń**, na przyk@4 Czchartiszwili i Szerozija (l 973) .

Rozwód szkoły psrchoanalBrcweJDo pierwszych wyznawców psychoanalizy należeli W.

Stekel.

A.

Adler, G.

G.

Jung, S.

Ferenczi, 0.

Bank, 8.

Sachs, .

E.

Jones, K.

Abraham, 0.

Eenickel.

W.

Reich, T.

Reik, M.

Eitington i inni.

Niektórzy kontynuowali konsekwentnie koncepcję FYeuda, wielu z nich odrzuciło jednak niektóre poglądy FYeuda, a inne zmodyfi-Kowala.

Adler i Jung stworzyli zupełnie odmienne, własne systemy psychoterapii głębinowej.

O ich, koncept lach będziemy mówili osobno.

W Stekel pierwszy odrzucił pogląd Ereuda, że onanizm jest czynnikiem doprowadzającym do nerwic akWa@ych, oraz stosowany przez Freuda podział nerwic na nerwice aktualne i psychonerwice.

Zalecał badanie ł 8 ż 4 ej nerwicy, uwzględniające zarówno przeszłość@Jantylne jądro) , jak teraźniejszość (aktualny ko@@Q.

etc popędouego i afektywnego przedstawił bogaty materiał kliniczny uzupełiory kazuistycznymi analiza mi terapeutycznymi.

W technice terapeutycznej rezygnował z metody swobodoych skojarzeń, stosował natomiast więcej metod psychagogicznych.

Starał się wy robić u pacjenta zdrową filozofię życiową, zachęcał go do wyrzeczenia się patologicznych nawyków, uświadomionych sobie w trakcie enalizy.

Wykorzystywał też w celach terapeutycznych kontakt z otoczeniem pacjenta, czego Freud nie uznawał.

Swoją metodę nazwał psychoanalizą aktywną.

S.

Ferenczi, psychoaoaliĘk węgierski, również starał się przyspieszyć przebieg-terapii analitycznej.

Najpierw próbował autorytaiywniejszej formy podejścia do peckda polecając ograniczenie przez terapeutę ąprzyjaznyeh zachowań.

Miało to pobudzić wzrost wrogości pacjenta wobec terapeuty.

Później Perenczi przeszedł na pozycje odwrotne-akcentował znaczenie miłości i akceptacji.

Połkreślał, ze na powstanie nerwie w dużym stopniu wpływa brak miłości i troskliwości rodzicielskiej w latach dziecięcych.

Terapeuta, który staje się zastępczym rodzicem, powinien w terapii dostarczyć możliwości zrealizowania tej nie zaspokojonej potrzeby miłości: przez stworzenie serdecznej, przyzwalającej atmosfery, powinien być dla pacjenta dobrym rodzicem".

Tego rodzaju podejście było sprzeczne z postulatem Preuda, aby terapeuta zachowywał się obiektywnie i obojętnie.

Perenczi skłaniał pacjentów do powrotu do infantylnych przeżyć przez naprowadzenie ich na powtórne przeżywanie tych samych sytuacji w nowej atmosferze.

Miało to dostarczyć okazji do rozwiązania nie rozstrzygniętych konfliktów.

0.

Bank uważał, że podstawowym urazem psychicznym człowieka jest, uraz narodzin", polegający na od.

łączeniu się dziecka od bezpiecznego środowiska macicy matki.

Lęk związany z tym przeżyciem powtarza cię później przy każdym przeżyciu, wywołanym odłączeniem od zwykłego bezpiecznego środowiska.

Rankpropagował terapię ograniczoną czasowo, skierowaną na pokonanie, urazu narodzin", i kładł nacisk na konąruktywnyrozwój woli pacjenta, stanowiący wyraz poytywnychintegrujących i twórczych aspektów jednostki.

T.

Reik odrzucał koncepcję sprowadzającą miłość do seksualności.

Poświęcił się analizie nieświadomego poczucia winy.

W.

Reieh zajmował się analizą charakteru, w którym widział formy odzwierciella łące instynktowne tendencje jelnot@.

Analizę charakteru uważał za warunek konieczny dla zrozumienia i dotarcia do nieświadomego materiału.

W latach prześladowań nazistowskich dalszy rozwój psychoanalizy nastąpił na terenie Angli i USA, doki 4 wyemigrowało wielu badaczy europejskich.

W Anglii bardziej rozwijała się ortodoksyjna psychoanaliza, zwłaszcza pod wpływem E.

Jonesa, Melanii Kiem i córki Preuda-Anny, koncentrujących się głównie na psychoanalizie dzieci.

W USA liczni psychoanalitycy zaczęli stopniowo coraz bardziej podkreślać wpływ społecznych czynników interpersonalnych na rozwój osobowości i nerwicy.

Zainicjowali oni powstanie kierunW, który możemy nazwać psychoterapią dynamiczną.

Neopsrehoanallza 8.

SchuUA-śepckśośchultz-Hencke z Berlina opierał swoją koncepcję@ówno na nauce Freuda, jak i częściowo Adlera i Ju 82 a Szereg ich pojęć zastąpił jednak-nie zawsze Besztą szczęśliwie-własnymi pojęciami TaK jaKpreud główną przyczynę nerwic upatrywał w mecha 47.

nizmach tłumienia, dla których używał słowa, stłumienie".

Odrzucał jednak koncepcję Freuda i jego poglądy na temat libido jako zasadniczego czynnika rozwoju osobowości i nerwicy.

Seksualność uważał jedynie za jedną z potrzeb popędowych, do których zaliczał również potrzeby kontaktu, posiadania i opanowania, agresji i znaczenia, czułości i miłości.

W swej terminologii używa takich pojęć, jak popęd intencjonalny, kaptatywnie-oralny, retedywnie-analny itp.

Podstawą powstania symptomów mogą być różne potrzeby, które natrafiają na sprzeciw otoczenia i które muszą zostać zahamowane.

Schultz-Hencke rozróżniał pojęcie symptomu psychogennego i neurotycznego.

Symptom psychogenny może pojawić się u każdego człowieka znajdującego się w trudnej sytuacji życiowej.

Jednakże trwałe cechy neurotyczne powstają jedynie na podłożu neurotycznej struktury charakteru.

Decydujący wpływ na powstanie takiej struktury mają przeżycia z pierwszych sześciu lał życia.

Typ struktury neurotycznej zależy od tego, w którym okresie rozwoju dziecka zrodzą się zahamowania i jakich tendencji instynktu dotyczą.

Tak np.depresyjna struktura charakteru powstaje wskutek hamowania popędów oralnych i instynktu posiadania w pierwszym roku życia: jeżeli tendencje te napotkają na sprzeciw dorosłych, utrwala się w dziecku uczucie strachu, nieufności, obojętny stosunek do świata, niezdolność odczuwania silnych pragnień.

Schizoidalna struktura z cechami autyzmu powstaje przy zahamowaniu potrzeb intencjonalnych (zwłaszcza potrzeby kontaktu uczuciowego) .

Struktura obsesyjna powstaje wskutek hamowania dziecięcych wysiłków wykazania się, struktura histeryczna-przy tłumieniu potrzeby czułości: charakter neurasteniczny jest struktura mieszaną.

Technika leczenia nie różni się od zwykłej metody psychoanalitycznej.

Koncepcje 48.

Sehultza-Henckego zawarte są w pracach Der gehemmteMensch (1948) i Uehrbuch der mdlgtischen Psgehotherdpie (1551) .

Idee Schultza-Henckego wywarły wpływ na wielu współczesnych psychoterapeutów w NRD.

Również Wolpert w ZSRR poświęcił dużo uwagi tej koncepcji widząc jej pozytywy w postaci odrzucenia teorii libido i podkreślania roli pierwotnych biologicznych tendencji wczesnego dzieciństwa, których zahamowanie może doprowadzić, przy niewłaściwym wychowaniu, do rozwoju neurotycznych cech jednostki.

Wolpertkrytykuje jednakże przecenianie przez fchultza-Henckegoznaczenia czynników biologicznych oraz znaczenia wczesnego dzieciństwa dla dalszego rozwoju jednostki, a także nieróżnicowanie między nerwicą a psychopatią.

Na język polski przełożone zostały następujące prAceTreuda: O psgchocnuzie 5 odczgtóu (19111: O marzenia sennym U!

23) : Trzy rozprawy z teorii seksualnej (1924) 1 Wstęp do psychoanalizy (1535, 1936 t 957) : Wizerunek iołasng (1936) 1 Psgchooctologid życia codziennego (br.

W zbiorze Człotiek, religie, kultura (19671: Totem i tabu (t 9 l 3) : Przyszłość pewnego złudzenia (19 z 1) : Mojżesz i monoteizm (1939) 1 Kultura Jako źródło cierpień (193111.

Zrcie i dzieło Freuda załata dokładnie*isane w trzYtomowejmonografii E, Jonesa: Das Leben und Werk ton Wimud Freud.

4 s Ps?choterapia...

później stał się znenrm praktykującym lekarzem.

Poznał rreuda i aktywnie uczestniczył w zebraniach organizowanych w jego mieszkaniu.

W roku@W wydał studium o niepełno wartościowości narządów, a w 1911 r.odsunął się od grupy Freuda i rozwijał swoją własną koncepcję.

Założył w Wiedniu pierwszą poradnię dzlecŃcą, na wzór które) rozwijał się później poradnictwo psychologiczna-wychowawcze.

Często miewał wykłady w Stanach Zjednoczonych, gdzie jego działalność spotkała się z przychylną opłatą.

Jego syn Kurt i córka Aleksandra kontynuowali w USA dzieło ojca Psychologia indywidualna uważa nieświadomość podobnie jak FYeud-za najsilniejszy czynnik w życiu psychicznym.

Treść nieświadomości pojmuje jednak zupełnie inaczej.

Za@iast przyczynowego determinowania ludzkiego rozwoju przez popęd seksualny, mówi o orientacji życia ludzkiego na osiągnięcie celu, przy czym cel ten określają dwa czynniki: indywidualna potrzeba więzi ze społeczeństwem (poczucie wspólnoty) oraz potrzeba wybicia się w tym społeczeństwie (potrzeba samopotwierdzenia się, popęd mocy) .

Psychologia indywidualna rozpatruje zatem jednostkę biorąc pod uwagę jej stosunek do środowiska społecznego i tym wzajemnym interakcjom nadaje zasadnicze znaczenie.

Życie psychiczne kształtuje się nie pod wpływem wewnętrznej dynamiki rozwoju popędów biologicznych, ale w zależności od środowiska społecznego.

Jednakże tej społecznej determinacji rozwoju Adlerzakreśla pewne granice: liczy się ze zdolnością człowieka do wyciągania własnych wniosków.

Człowiek nie reaguje na środowisko li-tylko biernie, ale zajmuje wobec niego własne stanowisko.

Dziecko zatem nie jest jedynie biernym wytworem swoich przeżyć, lecz także produktem własnej ich interpretacji.

Podobnie jak Freud, również i Adler podkreśla znaczenie przeżyć we wczesnym dzieciństwie.

W psychologii indywidualnej w związku, z tym szczególnie wnikti.

ę (e bada się układ rodzinny, tzn.pozycję pacjenta ęęró-3 rodzeństwa, która-zdaniem Adlera-pobuja do kształtowania się pewnych określonych cech osobow 44 Najstarszedziecko ma zapewnioną przewagę dzięłiswojemu wiekowi.

Bywa zwykle konserwatywne pilnuje porządku, stara się utrzymać to, co miało.

Drugie dziecko od początku musi walczyć o potwierdzenie samego siebie, drażni je, że ktoś jest przed nim, rośnie.

A.

Adlerw nim chęć wybicia się.

U najmłodszego aztecka może się rozwinąć wygodnictwo, może być rozpieszczone: nie musi współzawodniczyć, wszystko mu się wybacza.

Jest przekonane, że wszyscy będą mu zawsze służyć.

jednakże może je drażnić fakt, że jest najmniejsze, że 8 e Jesl uznawane za kogoś, komu można cokolwiek powierzyć, toteż rośnie w nim pragnienie władzy: staósię wtedy prześcignąć wszystkich pozostałych V 94 ewcząt, które w pewnych kulturach mają poy@ę P 84 rzędną, noże powstać tzw.męski protest, polega.

jący na ucieczce, od roli kobiety': dziewczyna przy swata sobie męski sposób bycia, stara się prześdgnąęmężczyzn w dziedzinach uważanych za typowo męskie.

Jak wspomniano wyżej, człowiek przede w-ystkimpragnie włączyć się w społeczność ludzką.

Na przeszkodzie temu stają jednak często ró-żnę trudnoś-ci powodujące, że jednostka czuje się poniżona i odepchnięta.

W ten sposób rodzi się u niej poczucie małej wartości własnej, które z kolei pobudza ją do wysiłku, ty wykazać swą wartość Powstaje dążenie do skompensowania poczucia niższości, dążenie do usunięcia rzeczywistej bądź też rzekomej przewagi innych.

Adlerokreśla to w ten sposób, że wszelka działalność człowieka jest z góry zdeterminowana przez cel, którym nie jest nic innego, jak chęć azyskania przewagi, poczucia mocy, pokonania innych.

Od odwagi jednostki zależy, czy kompleks niższości stanie się motorem rozwoju i doprowadzi do kompesacji lub nawet aż do hiperkompensowania w tej dziedzinie, w której on się ujawnia (osobnik jąkający się staje się świetnym mówcą) lub w innej (człowiek fizycznie upośledzonzmoże wybić się np.w dziedzinie humanistycznej) .

Natomiast brak takiej odwagi prowadzi do powstania nerWlOj.

Nerwica ma uchronić człowieka przed przeżywaniem poczucia małej wartości własnej.

Jest to pozorne podwyższenie wartości.

Każdemu niepowodzeniu towarzyszy bowiem wymówka: , Gdybym nie był chory, to bym, ..

", Aby wzmocnić poczucie własnej wartości, .

przesuwa się pełnowartościową czynność z niebezpiecznej teraźniejszości w sferę niedosiężnej żikcji, a niemożność realizacji przypisuje się chorobie.

Tak wiec nerwica jest w rozumieniu psychologii indywidualnej "ucieczką w chorobę".

Choroba utuożliwla unilknlęcie sy: iicęf, , w brej 52.

jwgłyby się ujawnić braki jednostki.

Jednocześnie wioroba daje pacjentowi pewną przewagę nad zdrowy jat: ma on prawo wymagać oględnego traktowania, troskliwości i opieki, i niekiedy osiąga dzięki temu więcej, niż mógłby osiągnąć jako osoba zdrowa.

ćjla psychoterapii wypływają z podanej wyżej klasy*i*acji i teorii nerwic (neurozologii) następujące zaa.

Poznanie i wyjaśnienie pacjentowi jego fikcyjnego, nierealnego planu życiowego.

Psychoterapeuta musi postawić sobie pytanie: Co by się zmieniło, gdyby pacjent był zdrów?

Czy stan pacjenta umożliwia mu uniknięcie jakiejś decyzji lub sytuacji?

Psychoterapeuta analizuje motywację pacjenta, jego postawy, strukturę osobowości, styl jego życia.

Cofa się do lat dzieciństwa pacjenta, do ńajwcześniejstych wspomnień, stara się określić układy rodzinne.

b.

Prowadzenie w kierunku zmiany stylu życic pacjenta należy skłaniać do tego, aby obrał rzeczową, realistyczną postawę wobec swego życia, wyrzekł się pragnienia, żeby stać się czymś więcej niż tylko ty@.

na co rzeczywiście wystarczy mu'sit, by zrezygnował z przywilejów, jakie daje mu nerwica.

Dodawanie odwagi: terapeuta pobudza pacjenta do Jego, by stopniowo podejmował kolejne realne zadania i zmierzał do pozytywnego realizowania swoich główóehcelów życiowych, obejmujących wykonywanie zawada, kontakty społeczne i miłość.

Psychologia indywidualna jest uważana za drugi Baiważniejszy kierunek psychologii głębi.

Jednakże ó 8 P@czesna fachowa literatura psychoterapeutyczna s 8 u je A.

Adlera stosunkowo rzadko.

Psychologia indywidualna jest traktowana jako kieęunek, który powiedział już wszystko, co miał do po Wędzenia, i może nieć jeszcze pewne znaczenie jedynie.

SCćSOodI.

dla pedagogiki.

W rzeczywistości jednak psychologia adferowska wywarła poważry, choć niezbyt uznawany wpływ na niektórych neofreudystów (zwłaszcza na KarenHoracy) , a także na innych zwole@nlków nowoczesnej psychoterapii dynamicznej.

Uważamy za niesłuszne to, że teoria Adlera nie jest obecnie stosowana.

Dla-współczesnego psychoterapeuty może mieć ona znaczę-nie większe niż tylko historyczne.

Do aktywnych przedsta*i*ieli psychologii iadrwidualnej należał przede wszystkim R Dreikurs (1970, który stał na czele ośrodka psychologii mdrwidualaei w Chimge, oraz AleksndraAdler, która prowadzi analogiczny ośrodek w Nowym Jorku.

Dużo uwagi poświęca się tam terapii grupowej, poradnictwu małżeńskiemu oraz psychoterapii dzieci.

Systematyczny wykład adlerowskiei koncepcji psychologii zawiera monografia M.i R Ansbacheów (lłlZ) .

Wydawane jest czasopismo.

Journal of lndwidual Psrchology'8.

Psychologia analityczna Junga G.

G.

Jung (1815-1961) brł Szwajcarem, synem pastora ewangelickiego.

Miał szerokie z-lnłerewwania filozoficzne i kulturalne.

Już w dzieciństwie wrsrwał sklornoćci do mareńi sam obserwował różne r-lzJe Boish lrzerć.

Skończył me-dycmę i specjalizował się w psychiatrii.

Pracował w klinice psychiatrycznej Burghólzk w Zurychu, kierowanej przez 8.

Bleulera.

W początkach swej kariery naukowej opublikował tracę o eksperymencie dercącrm skojarzeń.

Zapoznał się z koncepcją Fronda i zaprzfiażił się z nim.

Stał się jedną z głównrh połaci mlęćmarodowego ruda prcboenalltysnego, ale stopniowo drogi Junca-i Treuda rozeszły się.

Jung roświeclł się badaniu tmów irebolozlcznyeh waz rozwijaniu koncepcji archetypów i nieświadomości zbiorowej.

Kilka razy 54 rXował do Alrld, Azji I Amerrki, ażurując odrębnych kultur i możliwości potwierdzenia tam swoich poglądów.

'W Polsce wydano oasłe-uówe rrace Wciera: ZwJemośćczłowieka.

Cherdkter.

Wmzawa WM: Puchowgia łnduuideekn@w wychowaniu.

Warszawa U 34: Sera życic (br.

) . (PrzyptłunQ.

*k*ncepcji*ga n*jwi*ksze zas*osowa*e os*ąjaęłatypologia, wprowadzająca podział ludzi na ekstrawertyków i introwertyków, oraz metoda eksperymentu asocjacyjnego jako właściwego środka wykrywania podświadom*y*h kom*p*eks*w.*o*p*eks*o nie.

c, *, *ungświadomy i w dużym stopniu usamodzielniony zespół wyobrażeń i tendencji: może on hamować normalny lok życia psychicznego i może się przejawiać nawet Jako drugie, ja", które jest przeciwieństwem świadomego, ja".

Jeśli kompleks jest silnie zabarwiony afekem, może nawet dominować nad świadomym, ja"w kierowaniu czynnościami psychicznymi.

Z punktu widzenia świadomego, ja"są cztery możliwości ustosunkowania się do kompleksu: absolutna nieświadowośćjego istnienia, identyfikacja, projekcja i konfrontacja.

Jedynie jednak konfrontacja może doprowadzić 4 o pozytywnego rozładowania kompleksu, 9 gó@ie biorąc, teoria Junga jest-włączając tu.

także prace z psychoterapii-przede wszystkim spekulatywna filozofią o irracjanalrym, mistycznym zabarwieniu.

Psychologia analityczna jest przede wszystkim stanowiskiem, z punklu widzenia którego należy wgy jaśniać z jawiska psychiczne.

Zadaniem psychoterapii ma być więc wyjaśnienie nieuświadamiarych sobie przez człowieka zwiąaków.

Pacjent siedzi w wygodnym fotelu naprzeciw terapeuty, jak podczas przyjacielskiej rozmowy: oczekuje się ujawnienia treści psychicznych, mających związek z kompleksem stanowiącym główny problem.

Kompleks ten powinien zostać włączony, zasymilowany jako element psychiki pacjenta.

Rola terapeuty polega na aktywnym interweniowaniu i kierowaniu.

Szczególne znaczenie ma w związku z tym osobowość terapeuty i jego poglądy.

Każdy przywódca duchowy może, według Junga, doprowadzić pacjenta tylko do słana, który sam już osiągnął.

Psychoterapia obejmuje siedem stopni: 1) cbniżen*eprogu świadomości, by mogły wyzwolić się treści dotychczas nieuświadamiane: 2) treść nieuświadamianawyłania się w snach, wizjach i fantazji: 3) treść jest uchwycona i zatrzymana w świadomości: 4) zbadanie i zrozumienie sensu poszczególnych treści: 5) powiązanie tych treści z ogólną sytuacją jednostki: 6) zasymilowanie i przekształcenie przez pacjenta ujawnionych treści: 7) integracja treści, ich połączenie z psychiką stanie się tak całkowite, że będzie ona wiedzą instynktowną (Jacobi, l 967) .

Częścią składową terapii jest analiza snów.

Sen nie móui logicznie.

Przemawia obrazami, myśli kształtują się w prymitywnym języku.

Dlatego, aby zrozumieć sny, konieczne są badania nad przejawami życia psychicznego ludzi prymitywnych i dzieci.

Znamienną role w teorii Junga odgrywają pojęcia.

archetypu i zbiorowej nieświadomości.

Archetypy są najstarszymi i powszechnymi doświadczeniami ludzkości.

Przykładem archetypu jest archetyp ojca.

Archetyp może przejawiać się w fantazjach i w snach.

Postać ojca występuje symbolicznie w postaci ojca karzącego, ojca kochającego, ojca-Stwórcy.

Analogie do tych fantazji i snów znajdujemy w Biblii, gdzie występuje dobry ojciec z Nowego Testamentu i choleryczny, karzący ojciec ze Starego Testamentu.

Również w rozwoju ontogenetycznym małe dziecko wytwarza sobie wizerunek ojca dobrego, a jednocześnie niebezpiecznie groźnego.

Archetypy są, pierwowzorami ludzkich poczynań, wysiłków i dążeń, pierwowzorami uczuć i doznań, pierwowzorami ludzkiego istnienia w ogóle, stanowią zbiorową podświadomość.

'Znajdują się w potencjalnej gotowości i mogą być wywoływane sytuacjami wewnętrznymi, lub zewnętrznymi, jak również za pomocą analizy.

Wówczas aktualizują się.

Uświadomienie ich może przejawiać się w sferze biologicznej jako ąopęd lub w sferze psychicznej jako obraz czy symbol.

Diagnoza archetypu, tzn.odniesienie określonych doświadczeń pacjenta do obrazów z religii czy mitologii człowieka prymitywnego, pozwala terapeucie lepiej zrozumieć pacjenta, a jednocześnie uwolnić go od grożącej mu izolacji.

Od terapeuty wymaga się, by potrafił wczuwać się w tajemnice pacjenta.

Jung przypuszcza, że nawet pozornie niezrozumiałe zachowanie i myśli schizofreniłówsą reakcją na ludzkie problemy uczuciowe i mają ukĘĘ sens.

Psychologia Junga doszukuje się w psychozach i nerwicach wielu motywów, które spo@anicz@ei powszechnie występują w mitach, bajkach i fanłazjach.

Opisowi i badaniom motywów mitologicznych Jung.

poświęcił ogromną część swoich prac.

Często wspomina w nich o motywie, który nazywa motywem Meduzy.

Meduza była postacią z mitologii greckiej, jedną z trzech córek Eorkysa, była nieśmiertelna, a zamiast włosów głowę jej zdobiły żmije.

Każdy, kto ją ujrzał, natychmiast zamieniał się w kamień.

Motyw Meduzy odpowiada bardzo silnemu afeklowi, którego konsekwencją może być-zdarłem Junga-stan osłupie-nią, spotykany w niektórych przypadkach schizofrenii.

Pacjent-biorąc pod uwagę symptomatolcgię przewlekłej schizofrenii-ulega, zamrożeniu", , skarriie****Podany przykład wskazuje sposób myślenia typowy dla przedstawicieli teorii Junga.

Analiza ich prac jest trudna: używają metafor, stosowane przez nich pojęcia nie mają ścisłych i Jednoznacznych definicji.

Zamiast dowodów podaje się kazuistyczny przykład z odpowiednią interpretacją, porównań szuka się w mitologii i kalturze ludów prymitywnych.

Sposób myślenia i styl prac jest bliski dcsemsdnd (Izie.

Jung pozostawił obszerne, lecz niesystematyczne materiały i prace.

Próbę przejrzystego upcrządbownla Jego myśli podjęła J.

Jacobi (B 67) , a komeaArz do tsrcholcgii Junga napisała również P.

Pordham (19661.

Ośrodkiem współczesnej działalności tego kierunku Jest@sG 1 u 1 G.

G.

Junga w Zurychu, w którym prowadzi się łszłłcenle iodrpkmowe osób, które ukończyły ąsycholegi: , lnsJr@posiada swoją własną małą klinikę na Zuriehbergu, prowadzoną przez M.

K.

Pierza w której konsekwentnie stosuje się mewie Junga.

O praktycznym zastosowaniu tej metody pisze Pierz w monogrdil Klinik nad malgtische Psychologię 09631.

z.

Psychoterapia dynamiczna

Nazwą psychoterapii dynamicznej obejmuje się szereg gierunków powstałych przeważnie w Stanach Zjednoczonych, które w sposób nieortodoksyjny nawiązują do psychoanalizy.

Przełamały zwłaszcza jej instynktywizmi panseksualizm.

Są one zorientowane na reorganizację osobowości pacjenta, zwracają uwagę szczególnie ns stosunki interpersonalne, aktualne sytuacje koń (listowe, w których szukają przyczyn nieprzystosowanego zachowania samego pacjenta.

Zachowanie takie ma być wywołane dawnymi doświadczeniami.

Przedstawiciele tych kierunków podkreślają rolę stosunku terapeutycznego i przeniesienia, a także zasadę minimalnej dyrektywności terapeuty, potrzebę korektury emocjonalnejikonieczność osiągnięcia pomyślniego przystosowania społecznego.

Pacjentowi pomaga się w zrozumieniu dynamicznego związku między jego dawnymi przeżyciami i aktualnymi postawami z jednej strony oraz objawami i trudnościami z drugiej strony.

Przyczyny zaburzenia poszukuje się w zachowaniu samego pacjenta, zwłaszcza w jego kontaktach interpersonalnych.

Wymienimy teraz kilka podstawowych teorii i przedstawicieli psychoterapii dynamicznej, przy czym w wyborze kierujemy się również ich wpływem na psychoterapię w Czechosłowacji.

Do neofreudystów czy Jak zwanej szkoły psychoanalizy kulturowej zalicza się K.

Horacy, E.

Fromma i M.

S.

Sullwana.

Horacy Jest założycielką nowotarskiego Instytutu Psychoanaliycznego, zaś Sullwan przedstawicielem waszynglońsłiejszkoły interpersonalnej.

Podstawowe znaczenie Ba sformułowania zasad psychoterapii dynamicznej Bają prace szkoły chicagowskiej (Alexander, Erench, Masserman, Kubie) .

Trzeba także podkreślić w@a 4 ł 4-Moreno w dziedzinę terapii grupowej.

Piszemy.

o nim w rozdziale o psychoterapii grupowej na s.

330 Przedstawimy również ciekawą koncepcję kalifornijskiej szkoły w Pało Alfo.

Psychoanaliza kulturowa żaren HorneyKaren Horacy 0895-1950 u**zi*a się w Hamburgu Jako córka norweskiego kapitana, w dzieciństwie poznała liczne kraje o różnych kulturach.

Studiowała medycynę w Berlinie, gdzie jednocześnie otrzymała wykształcenie psychoanalityczne.

Przez 15 lat praktykowała Jako ortodoksyjna analityczka.

W roku 1932 wyemigrowała do USA.

Stopniowo odchodziła od ortodoksyjnej grupy psychoanalitycznej.

W Nowym Jorku założyła Amerykański Instytut PsrchoanaTrczó, którego cel upatrywała w przezwyciężaniu zbyt ciasnej-jet zdaniem-teorii instynktu Freuda.

W swaich pracach K.

Horacy podkreślała, że zachowanie neurotyczne wypływa z przyczyn kulturowych przede wszystkim jednak z zaburzenia stosunków międzyludzkich.

Odrzucając freudowską tezę, że zachowanie jest z góry determinowane przez wrodzone popędy, szczególny nacisk położyła na wyuczone sposoby zachowania.

Zaburzenia neurotyczne są wzorcami zachowań interpersonalnych, ukształtowanych na podstawie różnych sytuacji w rodzinie.

Za reakcje pierwotne, determimująeezachowanie ludzi, uważa z jednej strony re akcje związane z zaspokojeniem (osiągnięcie i utrzymanie pozytywnego stereotypu emocjonalnego) , a z drugiej strony reakcje związane z potrzebą bezpieczeństwa (usuwanie lub redukowanie negatywnego stereotypu emocjonalnego, przede wszystkim strachu lub niepokoju) .

W późniejszych pracach Horney powiększyła liczbę reakcji o, dążenie do wewnętrznej jedności osobnika".

Zaburzenia neurotyczne mają swoje źródło w sarowym, negatywnąm stosunku rodziców do dziecka.

wrogości.

Jeśli dziecko odczuwa brak akceptacji, miłości i ciepła, rozwija się a niego uczacie wrogości, które K Hocney i!v JJ%tozm obrony przed tym lękiem.

Z podstawowego lęku i z podstawowej aktywności rozwija się podstawowy konflils, polegający na odczuwaniu przez dziecko sprzecznych tendencji, by jednocześnie zbliżyć się do ludzi, oddalić się od nich lub postępować na przekor ludziom.

Z tych sprzecznych tendencji rozwijają się neurotyczne stany zależności od innych, zamknięcia się w sobie lub agresywaości.

Dochodzi do neurotycznych eczwiązań konfliktów, skutecznych jedynie częściowo, sc wywołuje powstawanie kolejnych trudności i obja**w, tworząc błędne koło przyczyn i skutków.

W ostatniej swej pracy (1950) Horacy poświęciła dużo uwagi problemowi samorealizacji, tendencji do realizowania swoich możliwości.

Jej zdaniem, neurotyk stwarza sobie perfekt jonistyczny obraz własnego, ja", a jednocześnie uczy się nienawidzić swojego rzeczywistego, ja".

Podstawowy konflikt charakterystyczny dla nerwicy powstaje-według K.

Horacy-między, ja"idealnym i, ja"rzeczywistym, którego autorealizacjajest hamowana pod wpływem nierealnego, idealnego modelu.

Jeżeli większość lulzkich zachowań jest wyuczona-stwierdza Horacy-to przekształcanie ich jest możliwe.

Odnosi się to również do zachowań neurotycznych.

Pojęcie neurotyczności jest relatywne i zależne od różnic kultur, epok i klas społecznych.

Reakcje neurotyczne to przede wszystkim odchylenia od wzorców zachowania powszechnie przyjętych w danej kulturze czy epoce.

Neurotyczne zachowanie charakteryzuje sztywność i przymus, reakcje są często nadmiernie zgeneralizawane, węystępuJą bez zróżnicowania i są stosowane niezmiennie, bez względu na to, czy są adekwatne do sytuacji.

Do najważniejszych prac K.

Horacy należą: The neuroticąersonclitu of our time OKT: Neu wcus in psgchocndlusis (teae) : Setf andlusis 0942) 1 Our inner conjlicts 0945) oraz Weurosis md human grouth 09511.

Książki te są napisane w sposób niezbyt systematyczny, a stosowane w nich pojęcia nie mają ścisłych definicji: ponieważ jednak styl ich jest błyskotliwy, a autorka-podobnie tak Adler-zwraca się między Innymi do wykształconych laików, książki te są w Ameryce bardzo popularne.

W przekładzie polskim ukazała się Neurotyczna osobność naszych czcsóu (Iły.

Erich FrommErich Promm urodził się w 1900 r.we Frankfurcie nad Menem Uzyskał doktorat filozofii, ołrzymał przygotowanie psychoanalityczne w berlińskim JnsGlu@e Psrchcanalizy.

W roku 1934.

Rarodowym w Meksyku.

glądu dzieł Fromma związanych z problematyką psy.

E.

FrommM charakter społeczno-krytyczny.

Dla zilustrowania Jego sposobu myślenia możemy tylko podać kilka UWBĘ.

Cel istnienia człowieka widzi Fromm w pełnym rozwinięciu jego sił, tak aby mógł on osiągnąć harmonię z innymi ludźmi i środowiskiem przyrodniczym.

Apeluje do charakteru, do odwagi mówienia, nie", do nieP (Ćporządkowywania się nakazom władzy i opinii pu 63.

blicznej.

Pogląd osiągięę w terapii nie może stać się namiastką ludzkiego czynu, powinien skłaniać do decyzji, do zobowiązań.

Po doświadczeniach z ortodoksyjną metodą analizy FYomm dochodzi do wniosku, że należy odrzucić rolę terapeuty jako niezaangażowanego obserwatora: .

Zamiast być tylko obserwatorem, musiałem stać się wsp-ółuczestnikiem.

Wiązać się z pacjentem...jednocześnie przekonałem się, że można pozostać w pełni obiektywnym i wówczas, gdy jest się zaangażowanym.

Obiektywność znaczy tu widzieć pacjenta takim jakim jest, a nie takim jakim chciałbym go widziee.

Obiektywnym mogę być tylko wtedy, gdy nie chcę nic dla siebie, ani yodziwu pacjenta, ani jego uległości, ani nawet jego wyleczenia.

Ponieważ rzeczywiście pragnę pomóc, me chcę nic dla siebie, nie jestem więc urażony w swej ambicji, jeżeli stan pacjenta nie poprawia się, ani też nie upajam się-moim-sukcesem, jeżeli wyzdrowieje".

W krytyce społecznej Fromm czerpie dużo z Marksa: u Freuda i Marksa deceoia apelowanie do poczucia rzeczywistości: Człowiek żyje iluzjami, bo te iluzje pozwalają łatwiej znosić niedolę rzeczywistego życia.

Jeżeli może poznać iluzje jako takie, to znaczy, że może obudzić się ze stanu półsnu, rozum może dań powrócić, może uświadomić sobie swoje własne siły i możliwości i zmienić rzeczywistość w taki sposób, że iluzje nie będą mu już potrzebne.

Ważnym tematem prac Fromma jest problerd charakteru.

W odróżnieniu od Freuda nic poszukuje on zasad kształtowania charakteru w różnych formach kształtowania libido, lecz w specyficznych sposobach dzięki którym człowiek osiąga harmonię z otaczającywgo światem.

Harmonię tę osiąga człowiak w toku ży cła przez: a) przyswojenie sobie rzeczy, b) kształtowa.

nie swego stosunku do ludzi i do samego siebie.

Pierwszy sposób nazywa Fromm procesem asymilacji, drugi-procesem uspołecznienia, socjalizacji.

Charakter definiuje jako względnie trwałą formę, do której sprowądzasię energia człowieka w procesie asymilacji i w procesie uspołecznienia.

Zaburzenia socjalizacji mogą mieć formę sadyzmu, masochizmu lub korformizrmu.

Przy zaburzeniach asymilacji Eromm mówi o receptywnym, wyzyskującym, chomikowatym i kupieckim typie charakteru.

Typ receptywny żyje tylko na zasadzie konsumpcji: życzenia, wiadomości i zainteresowania są określane z zewnątrz.

Typ wyzyskiwacza bierze wszystko to, co może brać, jest w sposobie bycia agresywny i pewny siebie.

Do typu chomików należą osoby z nerwicą natręctw i ci ludzie, którzy swą wewnętrzną pewność siebie opierają na posiadamy.

Typ kupiecki ujmuje życie tylko z punktu widzenia sprzedawania i kupowania.

Wymienionym, nieproduktywnym orientacjom"i karykaturom ludzkiego charakteru Eromm przeciwstawia charakter produktywny, zdolny do twórczej pracy, rozumnego myślenia i miłości.

W nim to urzeczywistnia się ideał człowieka nie neurotycznego, który dzięki prawdziwej miłości do samego siebie potrafi kochać innych ć.

M.

S.

SulliyanHarzy Stack Sullivan (1892-l 94!ł) urodził się w Nowym Torsu.

JBoczątkowo zajmował się pacjentami schizofrenicznymi później J 88 że neurotycznymi.

Jest on założycielem tzw.waszy@g (oń-słiei szkoĘ psychiatrycznej i czasopisma.

Psychiatry".

Książka Voiceątions of modem ąsychictry (1947 zawiera część Jego w*kładów.

Po śmiarci Sullwaną grupa współpracowników wz.

ć Z dzieł Fromma przetłumaczono na język polski: Ucieczką o 4 wolności (1 j 7 O) .

Szkice z psychologii religii (l 966) .

O sztuce miłości (l 9 HD, Zaponmiany Język (l 9 i 2) .

F-Psychoterapia..

dała Jego następne wJkład 3 i komentarze, których nie zdążył przygotować do druku (The iWertersowl theorg oj psychiatry B 53) .

Jego koncepcie przedstawione są w obu ąraeach w sposób bardzo niesystematyczny: slyl, w przeciwieństwie do popu.

iaryzatorskiego styla Hotiey i Frorama, óest tak trudny, że może zniechęcić ac*eł sJecJBlistę.

Mimo to wpływ SulllvanaJesl bardzo znaczny.

ł' (Ris (BWOA'ą cćCĆit jCZC SOOCCjJCjl jCSl jBWłżCOPC TW CŚSKU lit ślOsUlĆKl lDli: IO': I'SOII: lite, FYnXsfąrijcj ząłiu: zeń.

Ji.

S.

Sullwan.

(Reprodukowane za zgedą TbeWtlliam Alanson Wbite Psyebiatric Foundationł.

w zachowaniu wy aŚDla w knnłekścte slosunków Yilędzyludzkich.

Również leczenie tych zzbucrzeń wymaga uwarunkowań interpersonalnych.

Sullwan posuwa się tak daleko, że rezygnuje z szeregowania zaburzeń w odrębnych kategoriach diagnostycznych, a całą psychiatrię nazywa wiedzą o stosunkach interpersonalnych.

Do podstawowych potrzeb ludzkich należą, jego zdaniem, potrzeba zadowolenia i potrzeba poczucia bez.

pieczeństw a.

Pierwsza jest bardziej biologiczna, polega na redukcji intensywności potrzeb biologicznych (głogu popędu seksualnego itp.) , druga natomiast dotyczy stosunków międzyludzkich, dążenia do unikania poczucia niepewności i lęku.

Sullwan przypisuje lękowi ogromną rolę w powstawaniu zdezorganizowanego zachowania.

Zaburzenia w zachowaniu są wynikiem reakcji zmierzających do uniknięcia niepokoju.

Odgrywa tu roję przede wszystkim konfUkt tendencji, na przykład, jeżelitosamo zachowanie prowadzi do osiągnięcia satysfakcji fizjologicznej, a jednocześnie do utraty poczucia bezpieczeństwa.

Jednym ze sposobów, jakim organizm usiłuje obronić się przed niepokojem, jest, selektywna nieuwaga': przeżycia wywołujące niepokój zostają wyparte ze świadomości.

Zasadnicze znaczenie przypisuje Sullivan doświadczeniom wczesnego dzieciństwa.

Przez pojęcie, doświadczenia"rozumie wewnętrzne elementy wydarzeń.

Doświadczenia przybierają formę prototaktyezną, parataktyczną i syntaktyczną.

Formę prototaktrczaą cechuje największy prrmitrwizm.

Doświadczenie składa się z serii stanów chwilowych, bez związków między przeszłością, teraźniejszością i przyszłością.

Otoczenie jest utożsamiane z różnymi wrażeniami doznawanymi przez dziecko.

Na przykład, istnienie piersi matki dociera do świadomości dziecka w rozmaity sposób.

Jeśli dostarcza mleka łatwo: w odpowiedniej ilości, redukując, w ten sposób porzebębołarmu, jest dobra i przynosi zadowolenie.

Jeżeli do!ceza@leka za mało.

Jest do-bra, ale nie przynosi pełnego zadowoleaia.

Jeżeli w ogćlc nie wydziela mleka, jest zła.

W powstawa@uzaburzeń poważną rolę odgrywa, zła pierś", oibowiednialód względem kształtu i strumienia mleka ale podawana przez 9 ońę pozostaiacą w stanie niepokoju.

Dziecko, które nie poBJijeszcze odróżniać siebie od inunych i jest częścią układu W@Xa-dziecko, przeżywa niepokój razem z matką.

Chociaż.

mleka wypływa, napięcie nie Jest odpowiednio zredukowane ponieważ na łańoush gł 64-karmienie-Adowoleoie wywiera za kloca jący wpływ niepobói matki.

Formę parataktyczną charakteryzuje to, że jednostka uświadamia sobie niektóre związki między zjawiskami, na przykład, że występują w tym samym czasie lub w ustalonej kolejności jedno po drugim, nie rozumie jednak jeszcze związków przyczynowych, związku między przyczyną i skutlie@.

Forma syntaktyczna natomiast zawiera już wszystkie elzmenty podstawowe wykorzystuje symbole, język, analizę i porównanie z jawisk.

Parataktyczny sposób myślenia ma duże znaczenie dla patologii.

Dystorsja parataktyczna jest pojęciem w dużym stopniu zbliżonym do freudowskiego pojęcia przeniesienia.

U pacjenta następuje generalizacja negatywnych doświadczeń w zakresie stosunków interpersonalnych, zwłaszcza z okresu wczesnego dzieciństwa, na aktualne środowisko i osobę terapeuty.

W procesie psychoterapii regresywne, parataktyczne formy zachowania koryguje się za pomocą analizy przeżyć z okresu dzieciństwa pacjenta.

Jednocześnie w toku interpersonalnych kontaktów z terapeutą pacjent uczy się znajdować zadowolenie ze stosunków z ludźmi, pozbywa się niepokoju, osiąga poczucie bezpieczeństwa, uzyskuje możliwość adekwatnej oceny samego siebie i innych osób.

Chodzi więc o rekonstrukcję osobowości w takim kierunku, by pacjent jasno ujrzał drogę czy sposób wyjścia z sytuacji, z którymi przedtem nie potrafił sobie poradzić Do najbardziej znanych kontmuatorów teorii Sullwananależy zaliczyć Clarę Thompson i Priedę Promm-Reichmann.

Syntetyczny wykład koneexJi Sullizana znajduje się w książce Fromm-Reichrnarn Principles of intensite psgchotherapg (195 W.

szkoła ehieag owskaFranz Ałexanderyranz Alexahder 0881-1963) urodził się na Węgrzech, studia ukończył w Pudapszcie, specjalizację w zakresie psychiatrii Xątyt w Niemczech, pracował w berlińskim Instytucie Psychoanalizy.

W raka 1932 wyemigrował do USA i w tym samym wku założrł tam sbnnr chicagowski'Instytut Psycbxnalizy, gdzie pracował aż do roku 1955.

W ostatnich latach kierował psychoanalitycznym lnstrtutem Badawczym w Los Angeles i był grajcarem Uniwersytetu w południowej Kalifornii.

Zaedypsychoterapii dynamicznej stosowane w chicagowskim Instytucie Ps: choanalizy zostały sprecyzowane w monografii P.

Alexandra i T.

Frencha Psgchoanalgtic thereng (IM%.

Nerwica jest tu traktowana jako niepowodzenie jednostki w próbie opanowania określonej sytuacji, jako, niem, ożność znalezienia w danych okolicznościach społecznie akceptowanego zaspokojenia subiektywnie odczuwanych potrzeb.

W przebiegu terapii psychoanalitycznej Alexanderi French wyodrębniają pięć stadiów: 1) stadium hipnozy katartycznej: 2) stadium sugestii w stanie czuwania: 3) stadium swobodnych skojarzeń, które tym różni się od stadium hipnozy katartycznej, że przypominanie i odreagowywanie-emocji nie odbywa się szybko i dramatycznie, lecz w małych fragmentach i w ciągu dłuższego czasu: 4) stadium anerwicy przemesiemiowej: 5) stadium reedukacji emocjonalnej, w którym postępowanie terapeutyczne zmierza do trwałych zmian w funkcjonowaniu Ego poprzez powoli postępujący proces treningu autogennego.

Dążeniem Instytutu chicagowskiego było opracowa@eostatniego stadium terapii.

Cel terapii precyzowany ty (następująco: rozwinąć u pacjenta zdolność zaspo łatania subiektywnie odczuwanych potrzeb w sposób Bożliwy do zaakceptowania zarówno dla niego, jak.

i dla świata, w którym żyje, i dzięki temu zapewnić mu rozwój jego własnych zdolności.

Autorzy uwzględniają wpływ przeżyć z okresu wczesnego dziecińswa, zjawisko przeniesienia, a także rozwój nerwicy przeniesieniowej.

Sądzą jednak, że przypuszczalne irau@aĘzujące przeżycia z okresu dzie.

E.

Alexaade: ciństwa mogą mieć znaczenie tylko w niektórych przypadkach oraz że analiza procesu przeniesienia nie jest na jważniejszyia, elctienlem le* **ii.

Pacjent filc zawsze bowiem reagaje'aK, jakby tej-pedla był kimś z jegeprzeszłości: przeciwnie, w wielu wzpadkach reaguje zu*e*o*d*e**cze*s*e*ć*y*en*e**nowage azięki temu, że mógł zwrócić się do terapeutyopodtrzymanie emocjonalne, jak w terapii podtrzymdjąeej.

Ale i w systematycznej psychoterapii autorzy zalecają, aby uwagę pacjenta kierować przede wszysF kim'ra realne, aktualne problemy, a wywołujące nie-.

pokój wydarzenia z przeszłości przypominać tylko wteąygdy są potrzebne do wyjaśnienia motywów jego ąktualrych reakcji.

Starają się też skierować jego uwagę bardziej na problemy świata zewnętrznego niż na reakcje wobec terapeuty.

Pacjent przychodzi z określonymi trudnościami w przystosowaniu się do rzeczywistości zewnętrznej.

Na jego prośbę o pomoc staramy sie, by zrozumiał istotę rywalizujących motywów, których istnienie przeszkadza mu w zadowalającym rozwiązywaniu poblemów.

Jego nerwica powstała jako obrona przed spojrzeniem na istotę rywalizujących motywów.

Dlatego, mimo własnej prośby o pomoc, będzie sprzeciwiał sie podejmowanym przez terapeutę próbom skionienia go do takiego spojrzenia.

Analizuj: e aktualne trudności pacjenta, stwierdzamy, 'że nerwica jest rezultatem nieudanych prób rozwiązania aktualnych problemów według wzorów zacńowania, które okazały się zawo-dnę już przy próbach poprzeanich rozwiązań.

Dlatego interesuje nas przeszłość jako źródło tych stereotypowych wzorców zachowama.

Pierwszym zadaniem jest pomóc pacjentowi w znialezieriu rozwiązań aktualnych problemów poprzez korygowanie nieprawidłowych wzorców zachowania.

Pomne mu w tym, by zaczął zdawać sobie sprewę z rćeniicy miedzy przeszłością i teraźniejszością, a także dać mu możliwość nowego ąrzystosowania się poąrzez sytuację przeniesienia.

Przeniesienie, przy którym stłumione dotychczas@zeżyca emocjonalne pacjenta zostają skierowane na Jetapeutę, jest pewnego rodzaju i: omplikacją w leczeJJu, nożna go uniknąć przy jednorazowej lera (li pO 48 W 66@ającej, jednakże w cystetnayeznej terapii spełnia Oo bardzo ważną rolę.

W sctuacji, przeniesienia paeieulmusi mieć nowe doświadczenie emocjonalne, ku@eczne do przezwyciężenia chorobowych konsekwencji.

minionych przeżyć.

Spotykamy tu ważne pojęcie korektywnego doświadczenia emocjonalnego.

Jest ono dla Alexandra głównym czynnikiem terapeutycznym: proces zmiany składa się z serii'doświadczeń korektywnych.

Terapeuta reaguje inaczej, niż reagowali na przykład rodzice w dzieciństwie.

Pacjent przeżywa to emocjonalnie, porównuje, zmienia swoje postawy.

Nacisk-przeciwnie niż w psychoanalizie-przesuwa się z aspektu poznawczego (uzyskanie wglądu) na przeżycie emocjonalne.

Psychoterapia przebiega jako proces reedukacji emocjonalnej.

Następnie pacjent próbuje zastosować w praktyce nowo ukształtowane postawy.

Oprócz cytowanej tuż pracy Psgehocnalgtie therdpg, napisanefwspólniez T.

Ęrenchem, do ważniejszych monografii Alesandra należy Wuidemtet (gis of psgchodnclgsis (1948, wyd.

poprawione, lł 63) oraz Psgchomclgsis md psgchotherdpy (l 95 ói.

Koncepcja Alexandra wywarła wyraźny wpływ na wielu czeskich terapeutów.

Wpływ tego teorii uwidacznia sie w pracy Weurosg Knoblocha, Knoblochowej.

Wolta i Syaba.

W ostatnich latach swego życia Alexander zaakceptował szereg elementów teorii uczenia się i po-djął próbę włączenia ich do swojej koncepcji w pracy The dyncmics oj psgchotherdpz iń the light of learning theorg (t 96 ą, .

Jules MasserrnanJules Masserman, profesOr neurole-git i psychiatrii na Uniwersytecie w Chicago, test autorem o niezwykle szerokich horyzontach umysłowych.

Usiłuje on zialegrować w szeroko pojmowaną zcncepcję, którą nazywa biodynamiczną, zasady teorii psychoanalitycznej (kształcił się w zakresie prchoanalizy w Instytucie Alexandra) , rozb-owszechnioną w Ameryce psychnbiologicznąteorię Adolfa Meyera i własne wyniki laboratorzinrch badaj nad zachowaniem, motywacją i frustracją u zwierząt.

Podstawowe zasady koncepcji Massermana rłożna wyrazić następu jąco: .

Ęj 9.

a) motywacja: wszystkie organizmy są pobudzane f do działania przez swoje potrzeby fizjologiczne: b) interpretacja środowiska: organizmy nie reagują na jakąś rzeczywistość absolutną, lecz na swoją włas.

J.

M.

Masserman.

ną interpretację środowiska z punktu widzenia własnych potrzeb, zdolności specjalnych i doświadczeń in-dywidualnych: @adaptacja: ilekroć działanie zmierzające do jakiegoś celu jest częściowo lub całkowicie uniemożliwione przez zewnętrzne przeszkody, organizm bądź zmienia przy dalszych próbach osiągnięcia tego celu swoją technikę działania, bądź też (częściowo lub całkowicie) zastępuje swój cel innym: 4) konflikt i lęk: jeżeli między uporczywymi, naglącymi motywami istnieje poważny konflikt, kiedy Przystosowawcze wzorce zachowania nawzajem się wyWuczają, organizm odezwwa narastające napięcie i lęk łJóre osiągają różne stopnie.

Zachowanie staje się P 4 dż ambiwalentne, źle przystosowane i nieskutecznie.

substytutywne (tj.neuurotyczne) , bądź też jest coraz bardziej zdezorganizowaiie, regreszwne i dziwaczniasymbaliczre (tj, psychotyczne) .

Podajemy niżej biodynamiczne zasady terapii, kto re umożliwiają Massermanowi włączenie do niej różnych technik.

Psychoterapeuta powinien: a) doprowadzić do tego, aby zachowanie neurotycznie przestało wydayae się pacjentowi konieczne luń koVZyóSTllC'b) pomóc mu w stworzeniu nowych wzorców zachowania, klóre pacjent przyjmie jako lepsze zarówno dla niego samego, jak i dla jego otoczenia.

Aby osiągnąć Je cele, terapeuta powitienca) użyć wszystkich dostępnych, a etycznie dopuszczalnych środków, by ponoć pacjentowi w odzyskani.

1 zdrowia i energii i w ten sposób zwiększyć jego możliwości przystosowania się do środowiska: b) ażyć wszelkich możliwych wpływów społecznych trudności i dzięki temu ograniczyć frustracie i konflikty chorego: c) wykorzystać lęk pacjenta i wypływającą z niego potrzebę zależności i potrzebę łączności do tego, by przeniknąć w świat jego pragnień, poglądów, wartości t.CZVTOW, d) pomóc pacjenlcwi w przeanalizowaniu tych pragnień, poglądów, wartości i czynów, w ich przeorganizowaniu i oąanowaDiut, aby uzyskał satysfakcjonujące go wartości i wzorce zaehora anta.

Pad-ławowe zasady koncepcti Massern: na, a także IZ gląd plerunXOw dynaiulcznych Oraz strata**ą 1 taktyką terapii dynamicznej zoatały wyłożenie w lega monografiach Princip (e*of dyaamie puchtidtru 0946) i Tle prac'ice of dgncmic psuchidtrz (1950, OsipCile pogląJy Masse: niania sa gadane w 38-0 gracy Tho biodgndmie roołs oj hwra: , beńatior (1968.

szkoła z Pało Alfo Kalifornijska Szkoła z Pało Alfo, do której należeli J.

Malcy, G.

Bateson, D.

Jackson, J.

Weakland i J.

Fryzastosowała w psychoterapii interesującą koncepcję kontaktów międzyludzkich.

W zachowaniach, społecznych można wyróżnić trzy rodzaje stosunków: symetryczny, komplementarny i meta komplementarny.

1.

Stosunek symetryczny: obie strony charakteryzuje ten sam sposób zachowania, podkreślana jest równość stron.

Obie osoby mogą zaczynać działanie, krytykować, radzić.

Obie osoby mają również tendencję epodńreślania tej równości.

Jeżeli na przykład jedna osoba opowiada o jakimś swoim sukcesie, druga osoba opowiada o swoim równie ważnym powodzeniu.

3.

Stosunek komplementarny: jedna osoba daje, nakazuje, krytykuje, radzi, druga przyjmuje, słucha.

Strony nie są sobie równe.

Taki typ stosunku istnieje na przykład między ojcem a dzieckiem, nauczycielem a uczniem itp W obu podstawowych stosunkach może-pod wpłgywem okoliczności-nastąpić przesunięcie.

Na przykład, pierwotnie komplementarny stosunek dżecka do rodziców może zmienić się w miarę dotrzewsnią dziecka, w stosunek symetryczny, a w końcu wet w komplementarny w odwrotnym kierunku.

Mogą być również podejmowane różne aktywne próby zmierzające do zmiańy stosunku, do jego przedefmiowaniaNa przykład w komplementarnym stosunku wykładowca-student, wykładowca informuje, a student pyla.

Student jednak może postawić pytanie tak, żeby pokazać, iż wie tyle samo, co wykładowca, i w ten sposób ustawić się na pozycji symetrycznej.

Wykładowca z kolei stara się przedefmiować stosunek jato komplementarny bądź wykazując w swej odpowiedzi, .

że jednak student nie wie Ęle, co on, bądź też dając mu do zrozumienia, że, wyprasza sobie takie pytania Zachowanie, w którym jeden z partnerów stara się powstający rodzaj stosunku podać w wątpliwość, nązywane jest, manewretd".

W podanym przykładzie student wykonał manewr symietryczny, wykładowca manewr komplementaroy.

Takie manewry są bardzo częste, zwłaszcza w tych stosunkach między ludźmi które nie są jeszcze w pełni ustabilizowane.

Reaguje się na nie również stosując odpowiedni manewr.

Jeżeli osoba A zażąda od osoby B wykonania czegoś, osoba B zadaje sobie pytanie, czy stosunek istniejący między nimi jest taki, że A ma prawo tego żądać.

B musi bądź spełnić żądanie i tym samym potwierdzić, że istniejący stosunek ma charakter komplementarny bądź odmówić, a zatem wykonać manewr, dzięki któremu stosunek zostanie zdefiniowany inaczej.

Wreszcie ma trzecią możliwość: spełnić żądanie stwierdzając, że, pozwala"osobie A mieć takie żądania.

Skomplikowany rodzaj wytworzonego wówczas stosunku nazywamy stosunkiem meta komplementarnym.

3.

Stosunek metakomp (cmentarny polega na tym że jedna osoba pozwala drugiej na wykonywanie pewnych manewrów lub nawet zmusza ją do tego.

Na przykład, X postępuje nieporadnie i Y opiekuje się nim.

X jest wyraźnie w sytaacji podporządkowania, ale sam ten stosunek zaaranżował, czyli, że to właśnie X w całym tym stosunka dominuje bardziej niż YWkomunikacji między ludźmi, oprócz treści zawartych w przekazie werbalnym, duże znaczenie ma ton głosu, mimika, gesty i cały kontekst sytuacyjny.

Czynniki te określają na inmym poziomie, jak powinna być rozumiama treść przekazu werbalnego.

Dlatego autorzy nazywają je metakomunikacją.

Przekaz werbalny może być uzupełniony metakomunikacją, która.

jest zgodna z jego treścią, ale może też nie być zgodna z nbn i na innym-niewerbalnym-poziomie negować jego treść.

Ta dwupoziomowość komunikacji umożliwia wytworzenie stosunku, który autorzy nazywają podwójnym wiązaniem': jedna osoba znajduje się w sytuacji, w której druga osoba wyraża dwa rodzaje rozkazów sprzecznych ze sobą, na przykład matka mówi do dziecka, chodź do mnie, kochanie", przy czym w jej tonie słychać wrogość, albo w jej zachowaniu można wyczuć niechęć, gdy tylko dziecko się zbliży.

Przedstawiciele szkoły z Pało Alfo przypuszczają że takie powtarzające się w dzieciństwie sytuacje powstałe w stosunkach wzajemnych (zwłaszcza w stosunkach z matką) mają znaczenie dla etiologii schizofrenii.

Za, podwójne wiązanie"Malcy uważa również sytuację powstałą przy wprowadzaniu w stan hipnozy: osobie badanej poleca się, żeby jednocześnie coś robiła i nie robiła nic, na przykład, żeby miała oczy otwarte i jednocześnie, żeby je zamknęła: żeby nie podnosiła rak i jednocześnie, żeby je podniosła (, pozostaw rękę leżącą na kolanie, twoja ręka się podnosi') itp.

Wyjściem z tej sytuacji jest dla osoby hipnotyzowanej wykonanie polecenia, a jednocześnie zaprzeczenie, że to ona wykonała określoną czynność.

Polecenie na dwu poziomach (werbalnym i niewerbalnym) może się mieścić nawet w jednym rozkazie na przykład wówczas, gdy jedna osoba mówi do drugiej: .

Nie słuchaj mnie".

Druga osoba nie może ani posłuchać, ani nie posłuchać.

Wytwarza się nie dająca się rozwiązać sytuacja, którą można porównać z klasycznym paradoksem Eubulidesa: Kreteńczyk Epimenidestwierdzi, że wszyscy Kreteńczycy to łgarze.

Kła@le, czy mówi prawdę?

Podobnym paradoksom autoPzypoświęcają dużo miejsca, opierając się w swych Pozważaniach na teorii typów logicznych Russeia.

W zakresie praktycznej psychoterapii szkoła w Pało Alfo powtarza, stosując własną terminologię, podstawowe tezy szkół dynamicznych: pacjenci z zaburzeniami psychogennymi układają swoje stosunki interpersonalne za pomocą symptomów chorobowych, a jednocześnie nie potrafią w inny sposób rozwiązać swoich problemów.

Reakcja ze strony ich otoczenia utrwala ten sposób rozwiązywania problemów.

Terapeuta, który nie postępuje inaczej niż inni ludzie, nie pomoże pacjentowi, a jedynie uiaocni jego nieprawidłową postawę wobec ludzi.

Terapeuta musi więc cały stosunek ustawić w ten sposób, by stworzyć wrażenie, że akceptuje zachowanie pacjenta i kontroluje to, co się dzieje w sytuacji terapeutycznej.

W myśl paradoksy Eubulidesa, pacjent musi jednocześnie czuć, że to, co się z nim dzieje, jest prawdziwe i realne, a jednocześnie odkryć, że jest to nieprawdziwe i nierealne.

Przeżywa na przykład miłość i nienawiść do terapeuty, a potem stwierdza, że te uczucia nie są wcale przeznaczone dla terapeuty lecz odnoszą się do obrazu wytworzonego w wyobraźni (np.obraza własnego ojca) , który na terapeutę został tylko przeniesiony.

Terapeuta jednocześnie jest i, nie jest tym ojcem.

Zadaniem terapeuty jest określenie istniejącego stosunku terapeutycznego jako komplementarnego lub raczej jako metakomplementarnego.

Bezcelowe byłoby nakazywanie pacjentowi, żeby zachowywał się inaczej, niż to robił dotychczas.

Terapeuta akceptuje więc pacjenta i staje po jego stronie, nawet jeśli pacjent twierdzi, że nie odpowiada za swoje zachowanie.

Daje mu do zrozumienia, że jego zachowaniem kierują siły, których nie rozumie, podczas gdy on, terapeuta, rozumie je.

Manewr pacjenta jest w ten sposób akceptowany i przedefmiowany.

W tere pil niedgrektgunej pacjenta doprowadza się do tego.

żeby z własnej woli zachowywał się inaczej niż dotychczas.

Występuje tu znowu paradoks polegający na ęęm, że pacjent jest kierowany w taki sposób, jakby tego kierowania nie było i jańby jego zachowaaie było całkowicie dobrowolne.

Pacjent zostaje więc zmuszony do lego, aby dobrowolnie zachowywał się inaCZCjZespół z Pało Alfo istniał w latach 1952-1962.

W wielu artykułach opublikowane zostały wyniki szeroko zakrojonych badań dotyczących komunikacji międzyludzkiej, analizowanej ze stanowis-ka logińi trpćw Russeia i Whiteheada, które pod kierunkiem J.

Batesona objęły problematykę schizofrenii, hipnozy, gier, humoru itt.

Jay Malcy, który w trm zespole zajął się głównie, zagadnieniami psychoterapii, przedstawił jej koncepcję w książce Strcćegies oj psuchotherdpy (19631.

Dalsze prace na temat konunulkacii międzyludzkiej zawiera książka P.

Watzlawika, J.

Beariaa i D.

Jacksona Menśćhlicłe Kornmuntkcłiort (1969) oraz P.

Watzlawika J, Weakiareą i R.

F'iscbe Lósungen (1974) .

3.

Psychoterapia C.

R.

Rogersa

Podejście stworzone i rozwinięte przez G.

R.

Rogersai jego uczniów jest dziś znane jako, terapia skierowała na klienta"lub, skoncentrowana na kliencie" (client-centezed-thercpy) *.

Śpecyficzrą cechą tej terapii jest pobudzanie samodzielności pacjenta, zamiast poddawania go zewnętrznemu daiałaaiu korektywne.

ć Przez zastąpienie pojęcia pacjent pojęciem klient, przeJ@Umraczej z praktyki prawniczej niż lekarskiej, Rogers chciał z 8@centować, że dana osoba przychodzi po to, żeby lei udzieWOopomocy, lecz nie Jest biernym obiektem działania i nie ęezrgnuje z własnej odpowiedzialności za to, co się z nią bę 92 le dziąło, .

Carl R.

Rogers (ur.1902 rJ jest amerykańskim psychologiem klinicznym, Zaczrnał prakłykę w dziecięcych ośrodkach'ambulatoryjnych w C@cage.

B 8 ł profeseren prchologii na uniwersytetach w Ohio, Chicago 0945-1975) oraz w Wisconsin (1951-1963) obecnie pracuje w Kalifornii we własnym zakładzie w La Jolle.

Okres chicagerwski wiąże się z opraeowanienyprzez Rogersa własnej metody terapeutycznej, stosowanej w te.

czemu nerwic: okrs Pócy w Wiseo*i*-z zastosowaniem'tej metody w leczeniu Dsrchoz: w Xresie kalifornijskln ks.gers poświęcił się szczególnie bedaniom osobowości ludzi normalnych.

W jego pracach można obserwować stały rozwój, zmiany i rewizje koncepcji.

Metoda brła najpierw nazrwana niedyrektywną, później przesunie (o w nici nacisk na związek terapeutyczny (client-cenłered) .

Jeszcze później Rogers zwrócił uwagę na znaczenie wykorzystywania ialens: wnych przeżyć w grupie (encounter grotjs) .

Ogromną rolę obok praktycznej psychoterapii odgrywa u Rogersa badanie efektów psychoterapii oraz procesu psychoterapeubczaego w ogóle.

Do współpracy nad tymi zagadnieniami***afił zgromadzić zespół wybitnych pych ologów klinicznych.

Podejście Rogersa charakteryzuje zasadnicze przekonanie, że wrodzoną cechą człowieka jest dobroć.

To że staje się nieznośny, egoistyczny, agresywny wobec otoczenia, jest wynikiem doświadczeń zdobywanych w miarę rozwoju: gdyby nie one, pozostałby miły 2 OTZyNZlV.

/rodłem zaburzeń w zachowaniu są wartości, sądy, oceny wpajane przez innych, które wchodzą w konflikt z własnymi sądami i ocenami, związanymi z sensorycznymi, wisceralnymi i afektywnymi reakcjami organizmu.

Bywa np.tak, że jakaś czynność test Ba kogoś przyjemuna, ale nie podoba się innym ludziom.

Człowiek uczy się wisc także uważać ją zz złą.

Na przykład, fantazje seksualne i onanizm wywołują u pacjenta przyjemne uczucia, pod wpływem otoczenia jednak uważa je za złe i siebie za złego także właśnie dlatego, że im się oddaje.

Obie reakcje są ze sobą sprzeczne, a rezultatem tej sprzeczności jest powstanie.

niepokoju.

Aby pokonać ten niepokój, pacjent w podanym przykładzie bądź stara się wykluczyć fantazje seksualne, a w przypadku masturbacji usiłuje prędko o tym zapomnieć, bądź w ogóle zaprzecza, jakoby uprawiał onanizm: bądź też w jego świadomości występuje dystorsja: wrażenia seksualne zaczyna interpretować jako pochodzące np.z układu trawiennego itp.

Zadaniem terapeuty jest stworzenie warunkówumożliwiającychpacjentowi samodzielne dokonanie zmiany swoich postaw, a więc rozwinięcie prawidłowej samooceny.

Terapeuta powinien być przyjazny, troskliwy, rozumiejący, ale sam nie powinien ani oce-mać, ani interpretować.

Sytuacja partnerowania musi dać pacjentowi możność samodzielnego dokonywania ocen: terapeuta zapewnia mu atmosferę zrozumienia i stara się podtrzymywać proces wypowiadania się i poznawania siebie.

Rogers uważa za przystosowaną taką osobę, która obiera własny sposób postępowania na podstawie obserwacji i oceny siebie, a nie na podstawie tego, co sobie myślą o niej inni ludzie.

Wierzy, że istnieje wrodzona skłonność do samoaktualizacjioraz wrodzony-mechanizm regulacyjny, tzw.ocena orgamzmiczna: .

Oba te mechanizmy prowadzą do zdrowych, społecznie pozytywnych wyborów, jeżeli nie będzie się im stwarzać żadnych przeszkód.

Celem terapii Jest zatem zapewnienie swobodnego rozwoju istniejących zdolności.

Jeżeli tylko ten swobodny rozwój zostanie zapewniony, proces przystosowania postępuje sam, również bez psychoterapii.

Rogers definiuje przystosowanie raczej jako proces niż jako stan.

Osoba dowzeprzystosowana stale się zmienia, rewiduje swoje opinie o samej sobie na podstawie nowych doświad.

ć To znaczy ocena organizmu jako całości.

(Przyp, tłumJ.

ś-Psychoterapia..

czeń, wykorzystuje wszelkie dosięgnę obserwacje i uzyskuje zadowolenie raczej z rozwiązywania nowych problemów, niż z tego, że mogłaby nie mieć ich wcale.

W trakcie skatecznej terapii zika negatywaa oce.

ry chciałby osiągnąć.

Nie wierzy jednak, że rzeczywiście miógłby osiągnąć ten ideał.

Różnice między tymi obydwoma obrazami Rogers oblicza za pomocą tzw.techniki Q-Sort.

Pacteul klasyfikute 80-150 twierdzeń opisujących osobowość, uwzględniając z jednej, stroęaktualną ocenę samego siebie, a z drugiej ocenę swego ideału.

Można obliczyć korelację między obydwiema ocenami.

Na początku terapii korelacja bywa zwykle niska, przy udanej ąsychoterapii podwęyższa się.

Opracowaniem zasad psychoteraąii niedyrektywnejRogersa zajmuje się hamburski psycholog Reinha@8 (9.

g: ąusch.

Twsch 0857) podsumowuje podstawowe tezy j-yehoterapii niedyrektywnej w następujący sposób: a.

Pacjent posiada zdolność, przynajmniej nieujawnioną, rozumienia tych stron własnej osobowości i własnego życia, które wywołują jego niezadowolenie, lęk lub troskę.

Pacjent ma zdolność i tendencję przekształcania samego siebie i swojego stosunku do życia w sensie samourzeczywistnienia oraz dojrzewania, tak aby wzrastało jego zadowolenie wewnętrzne.

b.

Zdolności te ujawnią się i terapia będzie przebiegała znacznie łatwiej, jeżeli psychoterapeuta wytworzy odpowiednią atmosferę, którą powinna cechować: 1) czujność i stałe dążenie do zrozumienia uczuć, myśli i wypowiedzi pacjenta w takiej formie, w jakiej istnieją one dla niego, bez tendencji do diagnozy, klasyfikowania czy zmiany: 2) stałe dążenie do słownego wyrażenia wobec pacjenta tego, czego terapeuta tak intensywnie słuchał i co zrozumiał.

c, w takiej atmosferze akceptacji, zrozumienia i braku zagrożenia pacjent-zarówno w świadomych, jak i głębszych warstwach swojej osobowości-sam reorganizuje siebie w sposób bardziej konstruktywny i zapewniający lepsze przystosowanie, a jednocześoieosiąga również większe zadowolenie.

Percepcja własne) osoby zmienia się u pacjenta na tyle, że lepiej rozu@4 ei w szerszym zakresie akceptuje samego siebie, staje się bardziej twórczy, łatwiej przystosowujący się i do jrzalszy.

Podejście Rogersa cechowała z początku specyficzna technika, przy której terapeuta reagował, odzwierciedlaniem"uczuć pacjenta: unikał dedukcji czy i-łe*pretacji ukrytych treści, a starał się jedynie sfor Wułować własnymi stewami to, co zrozumiał na podęławieposzczególnych wypowiedzi pacjenta.

W pożnie j 86@i okresie zaczęto podkreślać, że nawet nie Jyle.

technika, ile osobista postawa terapeuty, jego zajmę.

resowanie pacjentem, szczerość i zdolność wczuwania się składają się na zachowanie skuteczne i oczekiwane przez pacjenta.

Tego rodzaju pstawom terapeuty poświęcono szczególną uwagę w badaniach dotyczących psychoterapii schizofreników Rogers (1960, Truaxi Carkhużż (1967 przeprowadzili systematyczne badania nad wpływem terapeuty na różne grupy pacjentów.

Rogers już w 1957 r.określił takie postawy jako konieczne i wystarczające warunki skutecznego prowadzenia terapii.

Zdają one egzamin, bez względu na orientację teoretyczną i zastosowane metody, jeśli występują w następującej triadzie: a) empatia, zdolność wczuwania się: terapeuta czuje i rozumie to, co pacjent opowiada, w taki sam sposób, jak czuje i rozumie pacjent: b) akceptowanie pacjenta: terapeuta akceptuje pacjenta i szanuje go bez względu na to, czy jego sposób zachowania w danej chwili można uważać za właściwy czy też godny pożałowania: Rogers mówi w tym wypadku o szacunku i pozytywnym stosunku bez stawiania warunków, natomiast Truax nazywa tę właściwość altruistyczną serdecznością: c) kongruencja (zgodność) : terapeuta reaguje jak realna osoba, zachowuje się zgodnie z tym, jakim jest rzeczywiście, niczego nie udaje, jego zachowanie się w toku terapii nie jest maskowaniem się, nie musi ukrywać swoich prawdziwych reakcji czy też bać się'ich.

Truax nazywa to autentycznością (genumess) .

Teoria rogersowska wykorzystuje wymienione warunki celowo i systematycznie.

Ważne jest ujawnienie wobec pacjenta tych postaw jako mających działanie terapeutyczne.

Sposoby, przy użyciu których to się dzieje, należy uważać za technikę w węższym znaczeniu.

Warunek kongruencji wymaga jednak, aby sposo.

%te nie były tylko odgrywaniem-roli, lecz sponta-jtgenym wyrażeniem rzeczywistej postawy terapeu-*czne jNatym tle tworzy się stosunek, który pacjent odsuwa jako bezpieczny i w którym nie ujawniane dawniej przeżycia i uczucia mogą być poznane, wyrażane i porównywane, a następnie asymilowane lub integrowane z własnym, ja"pacjenta.

W roku 1961 Rogers ujął swoją metodę za pomocą, równania"określającego proces psychoterapio.

Im bardziej pacjent spostrzega terapeutę jako osobę rzeczywistą, autentyczną, i wczuwającą się, jako człowieka, który go bezwarunkowo szanuje, tym bardziej będzie zmieniać statyczny, niewrażliwy, bierny i bezosobowy sposób egzystencji na sposób charakteryzujący się płynnym, zmiennym i akceptującym przeżywaniem zróżnicowanych uczuć osobistych".

W dotychczasowym rozwoju psychoterapii rogersowskiejmożna wyraźnie wyodrębnić cztery fazy.

W pierwszej fazie (1940-1950) terapia jest niedyrektywaa, terapeuta zapewnia jedynie odpowiednią, przyzwalającą atmosferę, podtrzymującą autoanalizę pokonywaną przez pacjenta.

W drugiej fazie (1950-WW) , terapeuta staje się aktywniejszy, stara się jak najbardiejwczuwać w przeżycia pacjenta, adekwatnie je odwierciedlać i w swoich wypowiedziach dawać mu odczuć, że rozumie jego uczucia.

Trzecią fazę (19578@7 Q można nazwać psychoterapią przeżyciową, doświadczeniową.

Terapeuta nie odzwierciedla już tylko usuć pacjenta, ale przejawia i własne uczucia wywołane zwierzeniami pacjenta.

Jest empatyczny, serdeczBi autentyczny.

Najnowsza faza, czwarta (wymieniana w pracach po roku l 97 O) , zmierza do osiągnięcia łW@sywnych stanów uczuciowych związanych z przełBoiem wzajemnego, spotkania", możliwości praw-.

dziwego wyjawienia uczuć i serdecznego, empatyczne.

go współprzeżywania już nie tylko z samym terapeu.

tą, ale i w grupie.

Do podstawowych prac Rogersa, w klórrch można prze.

śledzić stopniowe przekształcanie i rewizję tego koncepcji ną.

leży Counseling and psgchotherepg (l 9 H 2) .

Client-centereJ thą.

rapy (1531) oraz On becom 4 ng a aerson (l 96 l) .

D-świadczenia Rogersa i jego zespołu z okresu chicagowskich badań nad pey.

choterapią nerwic zostały zebrane w pracy wydanej wspólnie z R.

Dymond pod tytułem Psgchotherapg and perso*alitg chan.

ge (le 54) .

Doświadczania zebrane w Wisconsin, dotyczące możlivyościzastosowania jego metody w psychoterapii schizofreników-w pracy Psgchotherepeuic reldtionship cni its impdetwydanej przy współpracy Gendlina, Kieslera i Truax (t 5 iY.

Problematykę empatii, serdeczwó (i i autentyczności rozwinęli dalej przede wszystkim Truas i Carkhuff w monografii Youcrdejfectiue counseling ani psgchotherapg (t 5 i 1) .

Rozwój i najnowsze trendy w terapii rogersowskiej dobrze oddaje zbiór prac Harfa i Tomlinsona Neu directions in client-centered therapg (l 97 Q oraz D.

A.

Wexlera i L-.

N.

Rlce Jrnotationsin elłent-cen (ered therdpg (BM) .

W języku niemieckim ukazała się książka R.

Tauscha Gesąrachspsgchotherapie (1913) stanowiąca szczegółowy przegląd koncepcji i badań z tej dziedziny, uzupełniony własiłrmi eksperrmentami i przykładowymi przypadkami opracowanymi przez autora.

Iłowy zakres irtensrwnvoh zainteresowań Rogersa dotyczących grup, omawia książka Carl Ropers on encounter nroups (l 97 O) .

W Języku czeskim dostępny jest artykuł T.

Vymetala, który zanalizował terapię rogerSówską po zapoznaniu się z nĄw toku współpracy z Tauschem w Hamburgu.

Podejście rogersowskiestało się popularne równióż w NRD, zwłaszcza w berlińskiej katedrze psychologii, o crm świadczą liczne artyk!b w zbiorze Psychotherdpieforschang pod redakcja J.

Helma (19121.

4.

Psychoterapia pawłowowska

Psychoterapia pawłowowska to kierunek powstały w Związku Radzieckim.

Opiera się na podstawowych założeniach teorii 1.

P.

Pawłowa o fizjologii wyższych.

ąynności nerwowych, której punktem wyjścia były-iiąerymenĘ ze zwierzętami, przede wszystkim z psa jaj.

Te właśnie eksperymenty wykazały, że w pewjyeh warunkach powstają u zwierząt eksperymentalnych zaburzenia w zachowaniu, podobne do nerwig ludzi, i że te wywołane eksperymentalnie nerwice można badać mewdą odruchowo-warunkową i interpretować w kategoriach pojęć stworzonych przez szkołę pawłowowską.

Na tej podstawie Pawłow przeniósł wyniki eksperymentów do kliniki nerwic ludzkich.

Pojęcie nerwicy.

Podstawowe tezy neurozologii pawłowowskiejsą następujące: A.

Nerwice powstają w wyniku: a) nadmiernego nasilenia procesa pobudzenia, b) nadmiernego nasilemiaprocesu hamowania, c) nadmiernego nasilenia ruchliwości obu procesów nerwowych, ich zderzenia.

Nadmierne nasilenie procesu pobudzenia jest wywołane zbyt ciężkimi przeżyciami, maksymalnie intensywnymi bodzcami, 'jak na przykład pożar, tragiczna śmierć drogiej osoby itp.

Dawidienkow (1963) podkreśla, że nerwica nie musi rozwinąć się natychmiast po ciężkich przeżyciach, lecz może to nastąpić dopiero wtedy, kiedy warunki już się poprawiły, a trau@aĘzuJąceprzeżycia minęły.

Tak było na przykład z przypadkami nerwie powstałych po zakończeniu wojennej blokady Leningradu.

W trakcie traumatyzującej sytuacji człowiek mobilizuje wszystkie swoje siły wewoęlrznei nerwica nie występuje.

Nadmierne nasilenie procesu hamowania może być-powodowane koniecznością niezwykle silnego tłumienia przejawów uczuć i pragnień.

W takiej sytuacji by 8 na przykład dziewczyna (Pawłow) , która pielęgnoóa (a śmiertelnie chorego ojca i musiała przea nim uda Bać, że wszystko jest w porządku: podobny przy.

gdy też ychSDyko 8 gOjSCeSOOGIII.

ś 8 dlni 81 I 0, ace 8 test 75) teld 8) 6 łW 44 jZ.

kład-to człowiek, który w pracy znosi długo trwa łące napięcie, ponieważ nie może okazać niechęci znienawidzonemu szefowi.

Nasilenie ruchliwości procesów nerwowych występuje głównie przy nagłej zmianie stereotypu dynamicznego, tzn.przy nagłych i znacznych zmianach całego trybu życia.

Do powstawania nerwic przyczynia się osłabienie odporności układu nerwowego wskutek przebytej choroby somatycznej, zwłaszcza infekcyjnej, wstrząsu mózgu itp.

8.

Nerwice rozwijają się w zależności od typu wyższej czynności nerwowej, który jest dynamicznym zespołem podstawowych, wrodzonych i nabytych w trakcie indywidualnego rozwoju, właściwości procesów nerwowych.

Według kryteriów siły, równowagi i ruchliwości procesów nerwowych, rozróżnia się podstawowe typy ludzi: choleryk, sangwioik, flegmatyk i melancholik: typy te są fizjologicznymi odpowiednikami temperamentów Hipokratesa.

Skłonność do nerwie ujawniała typy skrajne: typ słaby-melancholik i typ silny, niezrównoważony-choleryk.

Oczywiście, w szczególnie trudnych sytuacjach nerwice mogą powstawać także u typów zrównoważonych.

G.

Decydujące znaczenie dla powstawania określonych symptomów i form nerwicy ma specyficznie ludzki typ wyższej czynności nerwowej, wynikający z wzajemnych stosunków między dwoma układami sygnałów.

Pierwszy układ sygnałów jest u człowieka taki sa@jak u zwierząt: zadaniem tego układu jest sygnalizowanie bezpośredniej rzeczywistości: wrażeń, spostrzeżeń, wyobrażeń.

Drugi układ sygnałów jest związany ze słowem jako, sygnałem sygnałów"i myśleniem ludzkim.

Typ z przewagą pierwszego układu sygnałów 88.

i z przewagą czynności podkorowych, tzw.typ artysty, który cechuje wyższa wrażliwość na doznania zmysłowe, skłonność do myślenia obrazowego, wzmożona pobudliwość emocjonalna, zainteresowania artystyczne, a także skłonność do przyjmowania rzeczywistości bez jakiejkolwiek analizy"-ma tendencję do zapadania na histerię.

łyp z przewagą drugiego układu sygnałów, typ naukowca czy myśliciela, skłonny do myślenia abstrakcyjnego, do podwyższonego krytycyzmu, systematyczności, filozofowania, działalności naukowej, a jednocześnie charakteryzujący się chwiejnością emocjonalną i niezdecydowaniem, może zachorować na psychastenię.

Typ pośredni, u którego obydwa układy sygnałów pozostają w równowadze, w okolicznościach patologicznych ujawnia kliniczny obraz neurastenii.

D.

Ze względu na mechanizmy patofizjologiczne możemy podzielić nerwice na trzy podstawowe grupy: histerię, psychastenię i neurastenię.

Patofizjologicznym podłożem histerii jest osłabienie czynności korowych, zwłaszcza funkcji drugiego układu sygnałów.

Kora zapada łatwo w stany hipnotyczne z powodu indukcji ujemnej z obszarów podkorowych.

Pojedyncze ogniska funkcjonalne niezwykle się w korze koncentrują, otaczają rozległą indukcją ujemną.

Wszystko to stwarza fizjologiczne podłoże emocjonalności i sugestywności właściwych dla histerii (Dawidienkow, 1963) Patofizjologicznym podłożem psychastenii jest pało logiczne osłabienie funkcji pierwszego układu sygnałów i obszarów podkorowych, co przejawia się w po@8@oderwania od rzeczywistości, bezsilności w życiu praktycznym, chorobliwej dociekliwości i niezdecydo*dnia.

W neurastenii wyróżnia się trzy'stadia: w pierw.

szyna stadium występuje osłabienie procesów hamową.

ma wewnętrznego, co przejawia się nieadekwatnymi reakcjami afektywnymi-nieopenowaniem, drażliwością unoszeniem się, gniewem.

W drugim stadium ulega zaburzeniu rórnież proces pobudzenia.

Fora mózgowa mą podwyższoną reaktywność, ale szybko następuje wyczerpanie.

W obrazie klinicznym przejawia się to jako stan słabości pobudzeniowej.

W trzecim stadium przeważają objawy hamowania pozakresowego.

Silnie obniżona reaktywność kory mózgowej daje kliniczny obraz ogólnej astenii.

E.

Obok podstawowych typów nerwic występują także stany obsesyjne, często, ale nie zawsze, związane z nemricą psychasteniczną.

Podłożem ich jest patologiczna inercja procesów nerwowych, przy czym od nosi się to do zaburzeń, izolowanych punktów kory"Fizjologiczne podstawy psychoterapii.

Psychoterapia pawlowowska wykorzystuje w praktyce wiedzę na te mat powstawania i wygaszania odruchów warunkowych, na temat hamowania, irradiacji, indukcji i stanów fazowych, a takie roli drugiego układu sygnałów.

W tych terminach'opisuje też postępowanie terapeutyczne.

A.

M.

Swiadoszcz (19521, zamiast o psychoterapii, mówi wprost o, terapii odruchowo-warunkowej", dzieląc ją na werbalną i niewerbalną.

Czołowy psychoterapeuta moskiewski, M.

S.

Uebiedinski (1971) ok: eśla zadanie psychoterapii jako, oddziaływanie na psychikę chorego w celu regulacji zaburzeń dynamiki procesów nerwowych i osiągnięcia najwłaściwszego stosunku między procesem pobudzenia i procesem hamowania: chodzi przede wszystkim o oddziaływanie na drugi układ sygnałów i za jego pośrednictwem na cały organizm pacjenta".

Charakterystyczny jest zwłaszcza tytuł monografii o psychoterapii jednego z naj 9 O.

wybitniejszych przedstawicieli szkoły pawłowowskiej, y, 1.

Platanowa: Słowo kok jizjołogiczeskij i leczebng**an*or*z*X, 1, Płatonow 0877-1969) pracował w charkowskich lataratoriachfizjologicznych oraz w szpitalach i ambulatoriach pęęehoneurologisnycń.

Pracę eksperymentalną łączył z rdtrwowąpracą psychoterapeutyczną klinicysty.

Iematern jego dysertacji b**o.

Wytwarzanie pocytrw@ei warunkowej reakcji ruchów ej na bodziec kompleksowy (światło-dźwięk) ', Systema-tyeznie zajmował się przede wszystkim badaniami eksperymentalnymi nad hipnozą i jej zastosowaniem w terapii w różnych, dziedzinach medycyny.

Jego monografia Słono kak jiziokgiczeskiii leczebngj faktor została wydana po raz pierwszy w 1930 r., drugie wydanie całkowicie przeredagowane i uzupełnione-w 1957 r., a wkrótce potem ukazał się jej angielski przekład.

W roku 1962 Płatonow przygotował jeszcze trzecie, 'uzupełnione wydanie tej pracy.

Zachował aktywność do późnego wieka i jeszcze w 91 roku życia zajmował się hipnotyzowaniem swoich pa-eleatów.

Psychoterapia oparta na założeniach fizjologicznych wykorzystuje-według Plafonowa-przede wszystkim działanie bodźców słownych na korę mózgową.

Mowa stanowi silny, kamplekowo uwarunkowany bodziec, a jednocześnie silny czynnik o charakterze społecznym.

Objaśnianie, przekanywame i sugestia, oddziałując na dynamikę procesów korowych, zmieniają w pożądanym kierunku świadomość pacjenta, jego sferę emocjonalna, czynności endokrynno-wegetatywne i inne procesy fizjologicane, przebiegające w organizmie.

Psychoterapia musi przede wszystkim doprowadzić do rawnowag i między podstawowymi procesami korowyinii podkorowymi oraz między obydwoma układami sygnałów.

Psychoterapia umożliwia szybką regenerac je no finalnych czynności dzięki temu, że wytwarza w korze mózgowej nowe struktury dynamiczne, regulujące ogólny stan fizjologiczny organizmu, oraz dzięki temu, że usuwa struktury patologiczne.

Do podstawowych zasad terapii pawłowowskiej należy: a) odnowienie siły procesów nerwowych bądź za pomocą odpoczynku lub treningu, bądź przez podawanie bromu z kofeiną: .

K.

1.

Płatonow b) hamowanie ochronne, zwłaszcza w formie długotrwałego snu: c) wytworzenie nowych związków warunkowych lub hamowanie dawniej wytworzonych za pomocą np.perswazji, ćwiczenia lub sugestii: d) indukcja ujemna-włączanie chorych do pracy w zespole, zainteresowanie wykonywaniem czynności, wytworzenie silnych zainteresowań poza dziedziną choroby.

Z pawłowowskim podejściem fizjologicznym splata się w psychoterapii radzieckiej również pedagogiczna-ideologiczny aspekt wychowania nowego człowieka.

Podstawowe zagadnienia metodyczne.

W psychoterapii pawłowowskiej zarysowują się obecnie cztery podstawowe pode jścia metodyczne.

1.

Przede wszystkim za pomocą wykładu w kategoriach pojęć pawłowowskiej klasyfikacji nerwie wyjaśnia się pacjentowi przyczyny powstania jego trudności.

Chodzi tu o racjonalne wyjaśnienie oraz o psychoterapię perswazyjną.

Wykład taki może zostać przeprowadzony na indywidualnym posiedzeniu lub jako element psychoterapii grupowej (Zaczepicki, 1959: Iwanow, 1958, 1966) 2.

Do najważniejszych osiągnięć psychoterapii pa włowowskiej należy psychoterapia oparta na sugestii.

Polega ona przede wszystkim na intensywnym stosowaniu hipnozy, traktowanej jako częściowy sen, jako hamowanie rozchodzące się po obu półkulach mózgu, ale omijające ośrodki czuwania, dzięki którym może być realizowane zamierzone oddziaływanie na określone obszary kory mózgowej.

Hipnozę stosaje się w celu wzmocnienia hamowania ochronnego, a w hipnotycznych stanach fazowych wzmożenie wrażliwości na słowa psychoterapeuty wykorzystuje się po prostu do usuwania objawów.

W psychoterapii pawłowowskiej nastąpił ogromny rozwój hipnozy jako metody psychoterapeutycznej.

Szczególne zasługi położyli w tej dziedzinie Płatonow (l 962) .

Bul (1955, 1968) Birman, Lebiedinski (19711, Rożnów (l 954) , Słobodianik (19661, Strelczuk, Wolpert (1972) i inni.

Bul stosuje hipnozę w leczeniu zaburzeń kortykowiseeralnych.

3.

Pojęciem mającym szczególne znaczenie dla psychoterapii pawłowowskiej jest pojęcie trenirowkd, trening.

W znaczeniu fizjologicznym rozumie się przez nie trening procesów korowych, zaś w znaczeniu pedagogicznym-ćwiczenie prawidłowych reakc li, podkreśla Me stymulujące znaczenie aktywności własnej pacjenta.

93.

gdy też cyehSDykoego, jSCeSO 03131.

Aktywność ta tłumi patologiczne ogniska, pobudza bLwiem rozwój indukcji negatywnej.

Trening jest szczególnie ważny przy fobiach, afazji, patologicznych nawykach, jąkaniu, ale również przy stanach astenicznych.

Ryć.

1.

P.1, bul hipnotyzuje pacjenta itp.

Ostatnio rozpowszechnił się trening autogenny Schultza (patrz s.255) w różnych modyfikacjach (Swiadoszczi Romen, 1966: L-ebiedinski i Bortnikowa, 1971: Mirowski, 1973 i inni) .

4.

Do psychoterapii pawłowowskiej zalicza się reedukdcje osobowości.

Pojęcie reedukacji oprócz aspektu fizjologicznego obejmuje aspekty ideologiczne oraz wymagania dotyczące charakteru człowieka żyjącego w społeczeństwie komunistycznym.

Postuluje się zmianę.

neurotycznej osobowości w duchu kolektywizmu (Sto bodianik, 1966) przez położenie nacisku na świadomość celu i uświadomienie człowiekowi jego pcnadosobistegocelu, jakim jest budowanie społeczeństwa komunistycznego, na pokonywanie trudności siłą woli.

W.

N.

Miasiszczew (1971, por.str.378) za podstawowe zadanie reedukacji uważa rekonstrukcję stosunków z otoczeniem.

Lebiedinski podkreśla znaczeme ukazywania perspektyw, połączenia osobistej motywacji z obowiązkami wobec społeczeństwa, rodziny i samego siebie.

Zaleca się opieranie reedukacji na doświadczeniach..

S.

Makarenki.

5.

Oprócz wymienionych czterech podstawowych metod opartych na teorii pawłowowskiej, niektórzy autorzy rozwijają również inne metody.

A.

M.

Swiadoszcz.

A.

M.

Swiadoszcz 0871) zajmował się farmakologicznymi metodami odęeagowującymi, o których w pawłowowskiej terminologii mówi się jako o, połączeniu uogólnionego ha@owania ze zmienionym stanem chorego punktu kory".

gdy też cyehLSD ykoego, jSCił 08003*ni.

***@ (nżma 1 Z J, dce***test 75) cel dCZRX łWład Z.

oraz o, likwidacji ogniska patologicznego zastoinową.

go pobudzenia za pomocą rozładowania jego energii, M.

E.

Teleszewska (1969) opracowała metodę natko psychoterapii, wykorzystując do ćwiczenia i oddziały.

wanta sugestywnego stadia euforii i wzmożonej podał.

pości na sugestię, następujące po dożylnym podawaniu krótko działa jących barbituratów.

Psychoterapia pawłowowska jest ważnym kierunkiem o stosunkowo jednolitej teorii, w której terminologia fizjologii wyższej czynności nerwowej splata się z koncepcją społeczno-historycznego uwarunkowania psychiki ludzkiej.

Do szeroko stosowanych metod należy hipnoza.

Cechą charakteryzującą zachowanie terapeuty jest aktywność polegająca na określaniu kierunku i treści psychoterapii oraz dyrektywność przejawiana w pracy indywidualnej i zespołowej.

Większość interwencji ma charakter bezpośredniego prowadzenia, przyjacielskiej, ale jednocześnie autorytatywnej krytyki, reedukacji, sugestii, treningu, porady i podtrzyDlBlllżlOprócz wymienionej już podstawowej monografii K, 1.

Plafonowa Słowo kdk łizDłogic-esłi) 1 teczebngj faktor (1 wyd.

1962) , metoda pawłowowska znalazła odzwierciedlenie w pracy M.

S.

I-ebiedinskiego Oczerłf psichotiermii (1959 t?

) W, N.

Miasiszczewa Licznos ('i rietorozg 0960) S.

KonstorumaOpgt'prakticzeskoj psicho (ierdpii (19621, P, T.

Buła Wnuazenijei ęipnoz ni klmikie unmdriermich bolezniej (t 55 k 1568) 1.

E.

Wolperta Psichotierdifa (1972) oraz w pracy zbiorowej pod redakcją W.

E.

Rożnowa Rukouodztuo po psichofierapit*.

5.

Psychoterapia behawioralna

Kierunek ten opiera się na psychologicznych teoriach uczenia.

Podstawą rozwoju terapii behawioralnet stały się osiągnięcia psychologii eksperymentalnej, zaj.

mującej się badaniem procesów uczenia się.

Psychoterapia behawioralna jest w zasadzie próbą zastosowania wyników i@eJod tej dyscypliny do leczenia zaburzeń w zachowaniu człowieka.

Za punkt wyjścia przyjmuje przede wszystkim zauważalne i eksperymentalnie uch wytnę zależności między bodzcem a reakcją.

Jest związana z klasycznym behawioryzmem Watsona, ale opiera się na doskonalszych metodach i nowym obszerniejszym materiale badawczym.

Nawiązuje również do prac Pawłowa i Biechtieriewa, bardziej zresztą do ich aspektów metodologicznych niż do koncepcji neurofizjologicznych.

Odrzuca spekulację i filozofowanie, opierając się wyłącznie na zauważalnych i możliwych do zarejestrowania faktach i na ich obiektywnym, precyzymym opisie.

Główną ideą łączącą różnorodne, wymienione tu metody jest przekonanie, że różnego typu zaburzenia w zachowaniu są w zasadzie reakcjami wyuczonymi.

Jeżeli więc zachowanie neurotyczne jest wyuczone, to musi podlegać eksperymentalnie ustalonym prawom uczenia się, a więc rówńież przeoczaniu i oduczaniu.

Podczas gdy w psycńoterapii niekierowanej oraz psychoterapii antropologicznej technika odgrywa drugorzędną rolę, w psychoterapii behawioralnej nacisk kładzie się przede wszystkim na technikę: należy znaleźć odpowiednią technikę uczenia się lub przeoczania, dzięki której będzie można bądź usunąć istniejące objawy, bądź utzupełnićbrakujące reakcje.

Wyleczenie z nerwicy nie jest uzależnione od ztuiaWW sferze myślenia, lecz od bezpośredniej zmiany Bobu działania.

Uczenie się lub przeoczanie rastąpuieautomatycznie, jeżeli terapeuta zapewni odpowie 4 ie warunki.

Takie pojęcia jak wgląd, procesy nieświadome, reakcje symboliczane itp.stają się w tym w*padku zgoła bezprzedmiotowe.

7-Psychoterapia...

SCćSODO 131.

g 8 dlnima 1 I 4.

3 C@8 jest 15) *e*183-CZRWós?ląd.

TO****dceGit O TYt.

241.

Czołowymi przedstawicielami tego kierunku są: an.

gielski psycholog kliniczny M.

J.

Eysenck i amerykan.

ski psychiatra J.

Wolpe.

Hans J.

Eysenck urodził się w Niemczech, studiował na un (.

wersytene w DĘon we FY@sJi, 4@dorat filozofii otrzymał nąuniwersytecie w L-orbiue.

Polczas woJOy pracował Jako psyche, log w Emerpencg Hosaitdl w L-ondynie.

Po wojnie założył i nadał.

M.

J.

Eysenck.

J.

B oipe.

pnrowadzi oddział psychologiczny w zakładzie psycńiatryeznymmającym bazy kliniczne w londrńskich szpitalach BethlehemRogal i Maudsleg.

Jednocześnie wykłada psycńologię na uniwersytecie londyńskim.

Jego Bcae prace dotyczą badania osobowości.

Jest twórcą koncepcji osobowości opartej na cykliczna-kołowym modelu cech, z osią ekstrawersja-intro wersja i osią stabilność-labilność (neurotrczność) .

Rozwinął metoąę badał Xwestlonariuszowjch (MMQ, MPT, ŚPI) służących do mierzenia tych cech: bada związki między tsgpannl nerwie a tpannb oobuwości, na przykład ustalając relacje między kontL: aami: dystmija-histeria i introwersja-ekstrawersja.

Zairmaje się również ąproblernatyka motywacji, psychopatologią, znany jest jako krjtrkafro występujący przeciw psrchoanalizie i metodzie testów projekcyjnych.

Opracował koncepcję i technikę terapii beha.

ąąoralnej.

NJeżr 4 o iadrwiduatności niezwykle żywotnych yęytyemych, wszechstronnych i twórczych, 33 zef Wolpe urodził się w 1915 r.w Południowej Afryce.

ęętstalcenie medyczne zdobył w południowoafrykańskim dni" w: ytecie w Witwatersrand, gdzie następnie przez szereg lat wykładał psrchia*ri*.

Od roku 1956 pracował w Stanach Zjedwezonych, najpierw w ośrolku badawczym przy uniwersytecie w Stanford, później tako profesor psychiatrii na uniwersytecie ę w: : ginii.

Obecnie pracuje na Tempie University w Filadelfii.

swoją koncepcję i doświadczenie zebrane w roległei, prrwatwejpraktyce prcboterapeutyczaej, opartej na stosowaniu technik behawioralnch, opisał w monografii Psgchotherdpg bg reciprocalinh ibition (t 95 ż) .

Zachowanie neurotyczne zdefiniował Wolpe jako, utrwalony nawyk nieprzystosowanego zachowania, nabyty drogą uczenia się przez organizm normalny pod względem fizjologicznym".

Podstawowe znaczenie przypisuje lękowi, będącemu-jak twierdzi-z reguły elementem sytuacji, w której następuje neurotyczne uczenie się: jednocześnie lęk jest zwykle także ele@entemsyndromu neurotycznego.

Podobnie Eysenck twierdzi, że objawy neurotyczne są wyuczonymi wzorcami zachowania, które z jakiegoś powodu okazują się nieprawidłowe.

Czasami objawy neurotyczne są rezultatem wyuczenia się reakcji nieprzystosowanych (na przykład (obiel, kiedy indziej dowodem deficytu, tzn.niewyuczenia się właściwego sposobu zachowania (na przykład enuresis) Spośród teorii uczenia się bezpośredni wpływ na psychoterapię behawioralną miała teoria G.

I-.

Mułła (Teoria wzmocnienia) i teoria 8.

F'.

Skinnera (teoria warunkowania instrumentalnego) : ważne są także, ze Wzglęau na sformułowane w nich zasady uczenia sie, prace Thorndike a.

Guthriego, Mowrera, Spence a.

Dunlapai inmęh Za klasyczne uważa się dwa eksperymenty w die.

dżinie terapii opartej na uczeniu się.

Pierwszy to eĘ.

speryment Watsarta i Rayner (1920) z li-miesięcznyąjAlbertem: ilekroć Albert zbliżył się do białej mys: óąktóra była dotychczas obiektem neutralnym, rozlegąjsię przeraźliwy huk.

Po 5 eksperymentach na sam widok białej myszki Albert przejawiał oznaki straciło.

Strach stopniowo generalizował się także na przedmioty podobne, a więc białe króliki, motki białej wełny itp.

Drugim jest eksperyment M.

Jones (19241 próbowała ona leczyć 3-letniego Piotra, u którego w normalnym środowisku powstała analogiczna do wytworzonej eksperymentalnie u Alberta fobia na białe myszki, króliki i przedmioty wełniane.

Stopniowo umieszczano w pobliżu Piotra białą myszkę w chwili, gdy bawił się z innymi dziećmi, które się jej nie bały, albo w chwili, gdy z apetytem zjadał smakołyk.

Strach, dzięki obecności pozytywnych bodźców, został stopniowo zlikwidowany, reakcja lękowa na widok białej myszki została odwarunkowana.

Wykorzystając materiały z eksperymentów szkoły Pawłowa, a także koncepcje Mułła i własne eksperymenty na kotach, Wolpe opracował teorię hamowania wzajemnego, traktowaną jako teoretyczne wyjaśnienie efektów psychoterapeutycznych.

Zachowanie neurotyczne powstaje w sytuacjach wywołujących lęk.

Pomyślna terapia uzależniona jest od hamowania wzajemnego neurotycznych reakcji lękowych.

Chodzi o stłumienie czy zahamowanie reakcji lękowych wskutek jednoczesnego wywoływania innych reakcji, które pod względem fizjologicznym mzją charakter antagonistyczny wobec lęku i nie dają się z nim połączyć.

Jeżeli reakcja nie dająca się połączyć z lękiem zaczyna występować jednocześnie z bodzcem, który dotychczas wywoływał lęk, związek warunkowy między tym bodzcem a lekiem zostaje osłabiony.

100.

za reakcje antagonistyczne wobec lęku uważa się ąa przykład jedzenie (patrz przykład Jones) , reakcjeąutorealizacyloe, reakcje seksualne, stan relaksacji.

geakejq cutoredlizdcgjnq jest reakcja, za pomocą której człowiek może w pełni wyrazić swoje emocje, a jednocześnie adekwatnie do sytuacji domagać się swoich praw.

Głównym celem użycia tych reakcji jest wyeliminowanie neurotycznych nawyków i reakcji lękowych w kontaktach interpersonalnych.

Na przykład w sytuacji terapeutycznej rolę osoby, która wzbddzastrach, odgrywa terapeuta, a pacjent jest wielokrotnie ćwiczony w tym, by wobec niego postawił na swoim, przejawił agresywność itp.

Dzięki temu pacjent uczy się reagować z większą pewnością siebie także w sytuacjach społecznych, a osoby krytykujące przestają być dla niego bodzcami wywołującymi lęk.

Podobnie przeciwwagą lęku w przypadku psychogennych zaburzeń potencji może stać się intensąuność potrzeby seksualnej.

Jeżeli możliwe jest zapewnienie współpracy partnerki, zaleca się, by pacjent przeżywał jedynie przyjemne uczucia wzajemnego kontaktu fizycznego i gry miłosnej bez zmuszania się do spółkowania, jeżeli mogłoby ono być połączone ze strachem przed kolejnym zawodem.

Do próby spółkowania powinno dojść dopiero wtedy, kiedy potrzeba seksualna zapeoQe nad paraliżującym wpływem lęku.

Najskuteczniejszym bodzcem usuwającym lęk okazała się relaksacja mięśiowusytuacja dotychczas wywołująca lek b 44 wYob*ażeniatakiej sytuacji łączone są ze stanem relaksu: 9 z+@łi temu sytuacja przestaje kojarzyć się z lękiem, a pacjent staje się wobec niej odporniejszy (patrz me 1 o 4 asystematyczne j desensybiazac yi) .

Vuże znaczetie miało także zastosowanie wyników badań Skirnera nad warunkowaniem instrumenta@y@.

W przeciwieństwie do, klasycznego"odruchu waruj.

101.

kowego Pawłowa, w którym bodziec neutralny (np dzwonek) jest łączony z podawaniem pokarmu dopóty dopóki sarn nie zacznie wywoływać ślinienia, przy warunkowaniu irslrumentalnym wzmocnienie pokarmowe jest związane z określoną aktywną manipula.

cją, operowaniem jakimś instrumentem: na przykłałpokarm wypadnie dopiero wtedy, gdy osoba badana naciśnie na określoną dźwignię.

Wzmocnienie reakcji jest zatem uzależaione od wystąpienia tej reakcji: wzmocnienie nie nastąpi, jeżeli nie pojawi się reakcja (naciśnięcie dźwigni) .

W procesie uczenia się instrumentalnego yodmiot odgrywa aktywną rolę.

Praktycznie zostało to wykorzystane w terapii behawioralnej w technice wzmocnienia selektywnego: nagradzane jest pojawienie się określonej pożądanej reakcji, nie nagradzane jest pojawienie się reakcji niepożądanej.

Na przykład, chory na schizofrenię, u którego sztucznie spotęgowano uczucie głodu przez wstrzykniecie insuliny, po określonym pożądanym zachowaniu (np.aktywność społeczna lub działalność intelektualna) otrzymuje bezpośrednio nagrodę w postaci słodyczy.

Do ćwiczeń fumkcji intelektualnych i realistycznego myślenia używa się aparaty, z których po prawidłowym rozwiązaniu zadania wypada cukierek, papieros, moneta itp.

Interesu łące są wyniki badań eksperymentalnych wskazujące, że wzmocnienie jest znacznie skuteczniejsze, jeśli jest stosowane nieregularnie.

W terapii behawioralnej zastosowane zostały również wyniki eksperymentów nad stosowaniem bodźców przykrych, , kary".

Niepożądane reakcje są łączone z bodzcami przykrymi, np.uderzeniem prądem elektrycznym, torsjami, dopóki nie pojawi sis tendencja do unikania ich.

Także wielokrotne powtarzanie określonej reakcji bez wzmocnienia może doprowadzić stopniowo do jej wygaśnięcia.

Na przykład, można wyko.

102.

rzystać w leczeniu umyślne powtarzanie tiku ruchowego, jąkania itp. (metoda treningu negatywnego) .

Podsumowując możemy zatem stwierdzić, że terapia behawioralna wykorzystuje zarówno zasadę klasycznego odruchu warunkowego, jak i zasadę warunkowania instrumentalnego.

1.

Terapia wykorzystująca klasyczny odruch warunkowy zakłada połączenie określonego bodźca z reakcją mniej lub bardziej mimowolną, odruchową, automatyczną.

W niektórych przypadkach konieczne jest połączenie tego samego bodźca z inną reakcją, na przykład przy pojawianiu się przedmiotu fobii organizm ma się nauczyć reagować spokojem, zamiast wegetatywnymi objawami strachu.

Można to nazwać prze warunkowaniem.

Do tej kategorii należy między innymi postępowanie wywołujące hamowanie wzajemne.

W innych przypadkach, przeciwnie, konieczne jest połączenie określonej reakcji z innym bodzcem, np.przy enuresis nocturnd oddawanie moczu ma być reakcją na wybrany sygnał zewnętrzny, a nie na sygnały pochodzące z pęcherza moczowego.

2.

W terapii za pomocą warunkowania instrumentalnego chodzi o wywołanie reakcji przede wszystkim dowolnych i zamierzonych.

Powinny one być zmodyfikowane w ten sposób, że po ich wystąpieniu albo przeciwnie-niewystąpieniu następuje nagroda albo kara.

Przy uczeniu za pomocą nagrody czy też wstrzyiuywanianagrody chodzi o wzmacnianie pozytywne: przy stosowaniu kary albo przy stworzeniu sytuacji z grożącą karą i możliwością jej uniknięcia chodzi o wzmacnianie negatywne.

A Bandura (1969) wraz z zespołem współpracował łów zwrócił uwagę na jeszcze jedną formę uczenia się, flora okazała się skutecznym, a zarazem stosunkowo.

103.

prostym środkiem oddziaływania terapeutycznego.

Chodzi o tzw.uczenie się za pomocą doświadczeń zastępczych, będące właściwie nauką, bez doświadczania", uczeniem się przez obserwację i naśladownictwo.

Zasadę uczenia się społecznego dowcipnie ilustruje anegdota, podawana w amierrkańskiei literaturze prchokgiczrej: Samotny farmer kupił sobie papugę i chciał ją nauczyć, żeby mwiła do niego, wujaszku".

Przez wiele godzin i dni powtarzał przy klatce, powiedz wujaszku'.

A ponieważ ta metoda nie przynosiła zadach rezultatów, wziął patyczek i za każdym razem, kiedy papuka nie reagowała na polecenie, bił ja patyczkiem po głowie.

Kiedy i to nie pomogło, rozzłoszczony farmer zamknął papugę w kurniku.

Po chwili z kurnika rozległo się przeraźliwe gdakanie, a kiedy farmer poszedł sprawdzić, co się tam dziele, zobaczył, że papuga wali kurę po głowie i krzyczy "powiedz*wu j aszk u*".

Historyjka ta ilustruje myśl, że w psychoterapii, podobnie jak w wychowaniu, może równolegle przebiegać uczenie się instrumentalne i uczenie się społeczne.

Pierwsze jest oparte na oddziaływaniu nagrody i kary, drugie jest procesem naśladowania tego, co robi nasze otoczenie.

CzaswiJ zachowanie, które służy za wzór do naśladowania, jest przeciwieństwem tego, co chcielibyśmy osiągnąć.

Bandura przeprowadził serie eksperymentuw w zakresie psychoterapii dzieci i udowodnił, że naśladownictwo może mieć wpływ na tworzenie się i na wygaszanie zabutrzeń zachowania.

W jego eksperymemtachz dziećmi nieagresywnymi, które obserwowały agresywne zachowanie modelu wobec zabawki, *e sytuacjach żrustracyjnych wyraźnie wzrosło występowanie reakcji agresyWnych.

Natomiast dzieci z fobia, lękające się psa, potrafiły bawić się z psem, jeżeli przedtentwidziały wielokrotnie w rzeczywistości lub na filme swojego odważnego rówieśnika bawiącego sie z pseni.

104.

Terapii behawioralnej zarzuca się, że asiłQe usuwać jedynie objawy choroby, pozostawiając nietknięte jej podstawowe przyczyny: sukcesy takiej terapii zdaniem oponentów-mogą być problematyczne: przy trwaniu przyczyny jeden usunięty objaw może być zastąpiony innym.

Terapeuci behawioralni przyznają, że istotnie zwracają awagę przede wszystkim na objawęzi uważają takie postępowanie za uzasadnione: leczenie objawów, na które pacjent uskarża się, powinno być głównym punktem zainteresowania terapeuty.

Dane statystyczne przytaczane w ich pracach zdają się potwierdzać słuszność tej metody.

Rezultaty te są dostatecznie trwałe, chociaż ani pacjent, ani terapeuta nie wiedzą, co było podstawową przyczyną choroby.

Niekiedy zbytnie zajmowanie się przyczynami raczej hamuje proces terapeutyczny.

W wielu przypadkach, głębokie wewnętrzne przyczyny", których istnienie zakłada psychoterapia dynamiczna, w ogóle nie istnieją, a jeżeli nawet są, przestają być ważne dla procesu terapii.

Objaw i związany z nim lęk tworzą błędne koło: usunięcie objawów przerywa to błędne koło.

Dlatego leczenie objawowe ma charakter specyficzny, koncentruje uwagę na decydującym elemencie-tj.mechanizmach patologicznych (Wolpe) .

Założyciele kierunku behawioralnego, Eysenck, Wolpe i Raehman, poddawszy psychoanalizę i kierunki dynamiczne ostrej nieubłaganej krytyce, stworzyli ortodoksyjną linię terapii behawioralnej.

Jednakże dalszy rozwój tego kierunku świadczy o kształtowaniu się bardziej umiarkowanego podejścia tak w praktyce, jak i w teorii.

Mimo pierwotnych deklaracji o niemożności powiązania objawów zewnętrznego zachowania z danymi subiektywnymi, sarna metoda systematycznej desensybilizacji Wolpego wykorzystuje procesy wyobrażeniawe.

105.

i wewnętrzne przeżycia emocjonalne.

Redukcjonistycz.

ny, behawiorystyczny schemat S-R (bodziec-reakcja) został wkrótce zastąpiony przez lindsleya rozszerzonymschematem S-O-R-K-Kp 8.

Oprócz zależności od bodźców zewnętrznych coraz częściej bierze się pod uwagę tzw.samokontrolę czy samoregulację poznawczą, zdolność człowieka do myślenia i kierowania własnym zachowaniem, do panowania nad reakcjami, których następstwa bezpośrednie mogą być przyjemne, ale następstwa perspektywiczne mogą być wątpliwe czy negatywne (Kanfer i Phillips, IOĘ Thoresen i Mahoney, 1974: Hartig, l 974) .

Jednocześnie trwają próby włączenia terapii behawioralnejdo szerszego kontekstu psychoterapeutycznego.

Przykładem takich wysiłków sa metody stosowane przez A.

Uazarusa (1971, 1976) oraz psychoterapia rozwijana przez 0.

Kandaśa (1964, 1966, l 973) .

Można uznać, że zwłaszcza Kondśś stworzył pożyteczną w naszychwarunkachkoncepcję szerszego wykorzystania technik wywodzących się z teorii uczenia się.

Kondaś kładzie nacisk na specyficzne cechy uczenia się ładzi, a jednocześnie zwraca uwagę na: a) wpływ świadomości jako czynnika regulującego zachowanie, b) znaczenie.

8 O oznacza a**ualny stan organizmu, z zespołem jego uwarunkowań biologiczaych i genetycznych.

Oraz osobowość z inteligencja, cechami temperamentu, postawami, nnontywaciai 5 dstaMeniarĆ: K (konsekwencja) oznacza bezpośrednie następstwa zachowania.

Mogą one stanowić wzmocnienie pozytywne lub negatywne i w ten sposób wpływać na prawdopodobieństwo i częstość powtórnego pojawiania się określonej reakcji lub zachowania: mogą tę częstość podnieść, obniżyć albo b*ć dla niej bez znaCZClllR.

Kp określa, z Jak częstotliwością i w takich odstępach czasu pewna określona reakcja ma u jednostki określone następstwa.

106.

osobowości jako całości, a zwłaszcza czynników motywacji i postaw, c) istnienie wielorakich czynników warunkujących powstawanie nerwic.

po podstawowych prac w dziedzinie terapii beha*ioralnej natęży Psgchothercpg bu reciprocal inMbitwn (1968) Wolpego oraz zredagowany przez Eysencka zbiór Wehmiour theraąg ant theneuroses (l 96 T.

Przeglądu technik opartych na mechanizmie hamowania wzajemnego dokonali Wolpe i L-azarus w podręczniku Behdtior thercpg technigBes (l 96@, a następnie Wolpew The practice of behctior (herdjg (19741.

L@zarus skłania się ku bardziej kompleksowemu pojmowaniu technik psychoterapeutycznych, co ujawnia się wrrażnie w tego pracy Behniortherapg and begond (197) oraz w zbiorze Multimodal behaciortheraąg (tO) .

Metody szkoły angielskiej zostały omówione w zredagowanym przez Eysencka Eaaerimehts in behaeiourtherapg (19641, a przede wszystkim w monografii Ersenckai łachmana Nie cduses and cures of neurosis (1965) którą została wydana również w przekładzie na język niemiecki w RRD.

Techniki oparte na instrumentalnej zależnśei między zachowaniem a sytuacją, z przykładami zastosowania wobec schizofreników i dzieci, zostały omówione w dwóch zbiorach prac, redagowanych przez 1.

Krasnera i L.

Ullmana Resedrchin behctior modificdtion (1966) oraz Ccse studies in behdciormodification 0965) .

Paważnymi pracami o zasadniczm znaczemu dla rozwoju tego kierunku psychoterapii są monografie A.

Bandury Prmcin (es of behatior modificuion (1969) oraz A, Yatesa Behctiortherdpg (l 9 N) : dobrym podręcznikiem Jet również książka K.

O'Learrego i G.

T.

Wilsona Weh@ior (herdpg: appliedionmd outcome (l 575) .

W języku niemieckim wyszła interesująca praca L.

Blóschl Grundlager und Methoden der TerhaltensWerapieOWA, a w óęzrku polskim przekład książki V.

Meyerai E.

Chessera Terapia behmłorclrd w p*gchimrit klmicztei (19731, w Czechosłowacji zaś monografia 0.

Kondżśa Po@tćenia 1 psychoterapii (1964) i Disceidnń psychoterapia (196919731.

Od 1963 r, wychodzi czasopismo, Behaviour Rsearch andTherapy", redagowane przez Eysencka i Rachmana: od 1970 r.czasopismo, Behavior Therapy" (red.

G.

M.

Franko i J.

P.

Braó) oraz, Behavior Therapy ani Zxperimertal Psychiatry' (red.

T.

Wolpe i L.

J.

Rernah od 165 r.

, European Journal af.

107.

Behaviour Analysis and Modificatior" (red.

G.

Barendregt i in.

) Publikacji Jest trle, że od 1973 r.

G.

FYaks i G, T.

Wilsonzaczęli wydawać obszerne roczniki, Annual Reyiew ot Behamour Therapy", w których systematrzaią i komentują publika cle z kolejnych lat oraz przedrukowują najcenniejsze prace, .

6.

Psychoterapia antropologiczna

Psychoterapia antropologiczna stawia pytania dotyczą ce samej istoty człowieka, rozpatruje zagadnienie ludzkiego istnienia i jego sensu, zagadnienie ducha, sumienia, odpowiedzialności człowieka.

Chodzi jej o zrozumienie ludzkiej egzystencji.

W ostatnich latach kierunek ten cieszy się coraz większym zainteresowaniem być może głównie dlatego, że zajmuje się dylematami człowieka XX wieku, którego rozwój techniki i przeżycia wojenne wydają się degradować coraz bardziej do roli czegoś bez znaczenia, ważnego jedynie jako część składowa całości.

Określenie "psychoterapia antropologiczna"wybraliśmy jako neutralne pojęcie ogólne, w związku z którym omówimy trzy różne kierunki charakteryzujące się wyżej wymienionymi cechami, a mianowicie: dasemscnclizę, analizę egzystencjalną i psychologię humanistyczną.

Pierwsze dwa kierunki łączy się czasem określając je za pomocą pojęcia psychoterapii egzystencjalnej ze względu na związki z filozofią egzystencjalną, bądź też mówi się o podejściu fenomenologicznym, ponieważ usiłują one zrozumieć człowieka z jego własnego, jednostkowego punktu widzenia.

Fenomenologiczną będzie w tym sensie również psychoterapia Rogersa.

Dcsemscnalizd (analiza egzystencji) Bmswangera i analiza egzystencjalna Erankla mają wprawdzie nazwy bę.

108.

I'dąee synonimami, ale styl ich myślenia i aparat pojąciowysą do tego stopnia odmienne, że konieczne jest i*h odr*żnienie*dkże za po*ą nazwy.

Da seŚtsABĆlBDcseinmndlizd jest kierunkiem węychodzącym z założeń egzystencjalnej filozofii Martina Heideggera, od którego przejęła podstawową terminologię.

W swoim.

L.

Binswanger.

podejściu fenomenologicznym nawiązuje natomiast do filozofii Edmunda Husserla.

Do czołowych przedstawicieli tego kierunku należą Szwajcarzy Ludwig Binswangeri Medard Boss.

Dudwig Binswanger 0%1-1966) pracował w Klinice Psychiatrycznej w Zurychu poi kierunkiem E.

Bleulera.

W czasie, gdy przygotowywał pracę doktorską.

Jung zabrał go do Freuda.

Freud wywarł bardzo silny wpływ na Binswangerastor: zachował dla niego trwałą przyjaźń, mimo zasadniczej różnicy ich poglądów.

Swoją koncepcję stworzył pod wpływem.

IOJ.

prac Heideggera.

Po śmierci-w ego ojca przejął kierownictwa sanatorium Belleyue w Kreuzliagen nad Jeziorem Bodeńską gdzie dzięki spokojnej i uwrmowanej pracr mógł p-oświecić się swoim bogatym zainteresowaniom kulturalnym, głównie poezji i muzyce.

Tam też Drzeb 3 wał do końca swego życia.

Następnymi wybitnymi reprezentantami tego kierunku są: M.

Boss, profesor na wydziale medycyny w Zurychu, R.

Kuba, Brautigam, Christian.

A.

Storch, a w IJSA Rolle May, R.

Straus i inni.

Można do nieb także zaliczyć S.

V, yon Gebsattela (l 957) , który swoje podejście nazywa, antropologią lekarska".

Ddseinsdndlizd jest kierunkiem odpowiadającym sposobowi myślenia ukształtowanemu przez klasyczna filozofię niemiecką.

Podstawowe prace są napisane zawiłym kwiecistym stylem, obfitującym w długie i rozwinięte zdania.

Wprowadzają dużą nowych złożonych pojęć i są bardzo odległe od pragmatycznego, operacjonistycznegomyślenia czy statystycznej ścisłości nowoczesnej psychologii amerykańskiej.

Jest to zwrot cdścisłości i kontrolowanego eksperymentowania do intuicyjnego pojmowania człowieka.

Mimo te kierunek ten przeniknął także do USA, gdzie jego zwolenunicyskupiają się wokół czasopisma.

Journal of ExistentialPsychiatry", a ostatnio również w Amerykańskim Towarzystwie Ontoanalitycznym, wydajacym czasopismo.

.Existential Psychiatry".

Dcseinsdndlizd wychodząc z faktu, istnienia człowieka w świecie"Ni-der-Welt-NeiQ, usiłuje przeprowadzić analizę jego przeżyć: w psychopatologii zaś analizę jego psychotycznej lub neurotycznej egzystencji.

Pragnie ułatwić zrozumienie ludzkiego istnienia.

Chce pomóc pacjentowi zrozumieć i zrealizować swoją egzystencję.

Podaje szereg tez określających istotę człowieka.

Człowiek potrafi uświadamiać sobie samego siebie i to, co robi.

Jest zdolny do podejmowania decyzji i po.

noszenia odpowiedzialności za swoje postępowanie.

Potrafi też uświadomić sobie możliwość swej całkowitej izolacji, spowodowanej utratą wszelkich kontaktów a otoczeniem, a także możliwość swego nieistnienia śmierci.

Wiąże się z tym uczucie lęku.

Wartość człowieka nie polega na tym, czym był w przeszłości, lecz na tym, czym jest obecnie, a zwłaszcza na kierunkiajego rozwoju.

Rozwój człowieka powinien iść w kierunku realizacji, aktualizacji jego wrodzonych zdoln*śc*.

W dziedzinie zaburzeń w zachowaniu wszelkie próby klasyfikacji ustępują całkowicie na drugi plan.

Daseinsanalitycyunikają przyporządkowywania pacjentów do diagnostycznych kategorii i podkreślają, że zaburzenia w zachowaniu mogą być zrozumiałe jedynie z punktu widzenia określonej jednostki.

Dla każdegapacjenta jest właściwie konieczna indywidualna teoria zaburzeń zachowania.

Podkreśla się, że osobowość pacjenta jest jedyna w swoim rodzaju i niepowtarzalna konieczne jest więc indywidualne podejście do jego problemów.

Dlatego też w daseinsanalitycznej literaturze psychopatologicznej znajdujemy przede wszystkim szereg staranmie opracowanych kazuistycznych analiz.

Daseinsanalityk chce dokładnie zrozumieć pacjenta, biorąc pod uwagę indywidualną strukturę jego osobowości.

Nie koncentruje się na jego zachowaniu, lecz przede wszystkim na jego subiektywnym doświadczeniu.

Usiłuje przeniknąć je przez wczuwanie się.

Znajdujemy tu powiązania z psychologią rozumiejącą Diłłheya.

Psychopatologowi zaleca się, aby, wczuł się'w pacjenta, poddał wrażeniom, jakie wywołują w nim jego wypowiedzi i traktował odchylenia od normy jako specjalną formę ludzkiej egzystencji.

Ddseinsdndlizd chętnie stosuje spekulatywne interpretacje, obrazy i metafory.

Wskazuje na to analiza.

III.

schizofrenii u pacjentki E.

West, dokonana przez Bins.

WBOĘCNCJej istota wznosiła sie z początku ku górze tak rozśpiewany ptak i była lałem w świecie światła i aieograniczonej przestrzeni.

Sie potrafiła tuż bowiem wtedy pewnie stać na ziemi, w świecie konkretoeko działania i dlatego pod koniec przeistoczyła się w robBla pełz 8 J 4 ce 2 o w mrocznym grobie.

Dopiero w samobćistwie przełamała okowy przeszłości i zdobyłąwłasne istnienie: śmierć była iednoczećnie narodzinami jej egzystencji" (cyt, według Dryoty, l 957) .

Analizy często kończą się stwierdzeniem, że w psychozie chodzi o, zatrzymanie rozwoju własnych możliwości ludzkiego istnienia", o ucieczkę przed samym sobą.

W terapii dcseinsdndlizc szdka dla pacjenta sposobu egzystencji, który byłby łatwym do zniesienia sposobem, istnienia w świecie".

Środkiem do osiągnięcia tego celu jest stosunek do pacjenta, mający charakter, komunikacji jednej egzystencji z drugą".

Stanowisko wobec technik terapeutycznych jest pełne rezerwy i w tym zakresie ddseiisendlizd nie wnosi nic nowego.

Postawa taka wynika z przekonania, że dla pacjenta jest zgubne, gdy jest leczony i traktowany jako obiekt.

Podstawowe znaczenie przypisuje się stosunkowi terapeutycznemu, nazywanemu często, spotkaniem", w którym decydujące jest przeżycie wewnętrzne.

Postępowanie terapeutyczne nie jest starannie planowanym aktem intelektu, główną rolę odgrywa w nim intuicja.

@clem terapii jest wyzwolenie możliwości pacjenta po to by mógł je wykorzystać on sam oraz inni.

Ma ona pomóc ma poznać swoje możliwości i postępować zgodDl: Z 1111131.

IMB OOTOOC TOU TOZUDM: Ć i.

T: : BDZOWBĆ SWOją własną egzystencję.

Celem ostatecznym jest, by był sam sobą.

Podkreśla się możliwość dokonania samodzielnego wyboru.

Otwiera się przed nim nowe Foryzonty i pomaga mu się wytworzyć bardziej dojrzały.

119.

stosunek do życia i bardziej, dojrzałe sumienie".

Ukazuje mu się ideę jego przeznaczenia życiowego.

Jego obowiązkiem jest dążenie do osiągnięcia poznanego celu.

Ma realizować swoje istnienie ma je w pełni przeżywać.

Kładzie się wyraźny nacisk na własną decyzję pacjenta, jego zobowiązanie: zobowiązanie człowieka mającego świadomość samego siebie, człowieka, który traktuje swoją egzystencję poważnie i z całą odpowiedzialnością.

Zwróćmy jeszcze uwagę na stosunek daseinsanalitykówdo problemu przystosowania, sformułowany przez Roiło Maya (l 959) .

Ważną cechą daseinsanalitycznejpsychoterapii, odróżniającą ją od szeregu innych metod psychoterapeutycznych, jest protest przeciwko przyjętemu w naszej kulturze rozumieniu pojęcia wyleczenia.

Uznawane powszechnie postulaty: aby być odpowiednio przystosowanym i żyć jak najdłużej, są same w sobie zaprzeczeniem istnienia, sensu życia.

Adaptacja oznacza zdolność przystosowania się do pewnej kultury.

Kiedy pacjent osiągnie takie przystosowanie, przyjmuje świat bez konfliktów, bowiem świat jest teraz taki sam jak kultura.

A ponieważ lęk powstaje jedynie ze swobody i z możliwości uczenia się nowych form zachowania, pacjent wyzbywa się lęku.

Wtedy też może pozbyć się objawów, które spowodowały konieczność leczenia.

Znaczy to, że może być wyleczony dzięki wyrzeczeniu się własnego bytu.

Daseinsanaktykjest w zasadzie przeciwny takiemu wyleczeniu jako celowi terapii.

Przypuszcza, że wielkim niebezpieczeństwem w naszych czasach jest fakt, że psychoterapeuci stają się agentami kultury, a celem psychoterapii jest przystosowanie ludzi do owej kultury.

Dzięki temu psychoterapia staje się wyrazem rozbicia, wyobcowania i innych neurotycznych tendencji naszych dni.

Według Rseinscndlizg zadaniem terapii nie jest.

8-Psychoterapia.

113.

spawodowanie, żeby człowiek przystosował się, lec tę realizował swoje islnienie, by je przeżywał jako coś realnego, by je przeżywał w pełni, co Już samo w sobie zakłada, że musi poznać swoje możliwości i na nich opierać swoje postępowanie.

L, Binswanger przedstawił swoją koncepcję w książce Grundjorrnen und Nrkennłnisse menschlichen Ddsems (t 54 gyM.

Boss w książce Psgcho 41 algse und Daseinscnalgtik (1951) a także w pracach na temat interpretacji saów, psychosomatyki i perwersji seksualnych.

Nowym aykładem tej koncepcji jest praca G, Condrau Dcaeinscnalgttsche Psgchotherdpie (aO: ą.

R.

May wydał także między innymi zbiór Waistentiu Psgchologg (1961) oraz interesującą monografię Lote and unii (l 97 ó) .

Analiza egzystencjalna i logoterapiaAnaliza egzystencjalna, stworzona przez wiedeńskiego neuropsychialrę W.

S.

Frankla, reprezentuje w zasadzie podobny pogląd na problemy antropologiczne jak dasemscndlizd: różni się od niej jednak zdecydowanie pod względem sposobu ich formułowania.

Sposóuprzedstawiania poglądów jest tu bowiem przystępny popularyzu jący, atrakcyjny.

W.

E.

Franki urodził się w 1905 r., studiował medycynę a*Wiedniu z początku-ozostawał pod wyraźnym wpływem Preuda, potem filozofów egzystencjalnych.

Zasady swojej analizy egzystencjalnej i logełerapii przemyślał jeszcze przed wojną.

W latach 1942-1945 był więźniem Teresina, Oświęcimie i Dachau, gdzie przez: wał wraz ze swoimi współtowarzrszamikrańcowe sytuacje ludzkiego istnienia, w związku z czym szczególnego znaczenia nabrały tego twierdzenia na temat sensu życia.

Problematykę tę opisał w książce Em Psycholog erlebt drsKoreentrationslager (19491.

Obecnie jest ordynatorem Oddziału Neurologicznego Paliki!alit Wiedeńskiej, profesorem uniwersytetu wiedeńskiego i proJesoem logoterapii na Międzynarodowym Uniwersytecie w Snu Diegc w Kalifornui.

Franki wysunął obok freudowskiego, dążenia do rozkoszy"i adlerowskiego, dążenia do mocy"jako.

11 Ą.

trzecią podstawową potrzebę ludzką, dążenie do znalezienia sensu życia".

Dążeniu do znalezienia sensu życia poświęcił wiele uwagi polski psycholog K.

Obachowskiw książce pt.

Psychologia dążeń ludzkich (l 968) .

Niemożność zaspokojenia tego dążenia Franki.

V.

R.

Franki nazywa frustracją egzystencjalną.

Frustracja egzystencjalna powstaje wtedy, kiedy człowiek zaczyna wątpić w sens swego istnienia, kiedy dotychczasowy sens jego bytu staje sie wątpliwy, stracił bowiem swoje uzasadnienie i człowiek nie wie, co robić dalej, lub kiedy w ogóle zaczyna wątpić w wszelkie racje swojego ży.

eia.

Frustracja egzystencjalna sama w sobie nie jest jeszcze zjawiskiem pśtologicznym, może jednak w pewnych okolicznościach stać się czynnikiem patogennym*w konsekwencji wywołać nerwicę lub depresję z tendencjami samobójczymi.

Powstałą w ten sposób nerwice Franki nazywa nerwicą noogenną (Gebsattel mówi o nerwicy egzystencjalnej) .

Wśród pacjentów ner.

115.

wieowyeh leczonych w Poliklinice Wiedeńskiej współ.

pracownica Frankla, Niebauer, stwierdziła 14%przypadków takich inerwic, w innych szpitalach ustalono 12-21% (Langen) .

Aktualność tego problemu stwierdzono także na terenie Czechosłowacji (KratochvilHh) .

Jest on znamienny zwłaszcza dla wysoko rozwiniętych społeczeństw konsumpcyjnych i jest przejawem ich "egzystenc jamę j pustki".

Szczególną formą nerwicy egzystencjalnej jest według Frankla-tzw.nerwica niedzielna, depresja, która występuje, gdy tylko skończą się zwykłe codzienne zajęcia, a człowiek uświadamia sobie pustkę i bezsens swego życia.

Podejście terapeutyczne, które stara się znaleźć wyjście z frustracji egzystencjalnej.

Franki nazywa logoterapią.

Logos nie znaczy tu, słowo", lecz, sens"i, duchowość".

Logoterapia nie jest próbą narzucenia pacjentowi z zewnątrz jakiegoś sensu życia, chce natomiast uczynić go zdolnym do znalezienia swego konkretnego indywidualnego sensu.

Człowiek może nadać sens swemu życiu poprzez realizowanie wybranych wartości.

Dlatego też logoterapia przede wszystkim pomaga pacjentowi rozszerzyć jego system wartości.

Autotelicznym dążeniom do osiągnięcia własnego zadowolenia i poczucia szczęścia przeciwstawia heterotelicznedążenie do realizacji wyższego rzędu celćw i wartości ponadosobistych i podkreśla, że poczucie szczęścia pojawia się łatwiej, gdy jest uboczną konsekwencją spełnionego zadania, niż wtedy, gdy celem dążeń jednostki jest samo szczęście jako takie.

Zajmując się analizą problemu, bilansowych"samobójców (, czego jeszcze mogę spodziewać się od życia?') , z którym zetknął się w obozach koncentracyjnych, autor powraca-w myśl swoich koncepcji-do problemu, czego jeszcze życie oczekuje ode mnie?

".Odkrycie, że jestem komuś poili.

trzebny, że mogę być użyteczny dla innych ludzi, realizować cele ponadosobiste, pozwala łatwiej znosić trudności.

W logoterapii człowiek przyjmuje duchową istotę życia, przyjmuje odpowiedzialność za siebie i za realizowanie określonych wartości przez reagowanie na wymagania i zadania, jakie stawia mu życie.

Zagadnieniu wartości poświęca Franki dużo uwagi.

Dzieli je na wartości twórcze (np.praca) , wartości doznaniowe (poznanie, literatura, studia, percepcja sztuki, miłość) i wartości postawy.

Wartości postawy nabierają specjalnego znaczenia na przykład u ludzi pozbawionych, na skutek ciężkich nieuleczalnych chorób, możności i nadziei na realizowanie wartości twórczych i doznaniowych, u ludzi skazanych na cierpienie.

Chodzi tu o postawę pacjenta wobec cierpienia i sposób, w jaki to cierpienie przyjmuje.

Pacjent realizuje wartość postawy przez zgodę na cierpienie i przykładne znoszenie go.

Ostateczny sens cierpienia Franki próbuje znaleźć w nawiązywaniu do systemu wartości absolutnych.

Dzięki temu odwohije się do religii, z którą jego koncepcja filozoficzna ma bliski związek.

Erankl pojmuje człowieka w trzech wymiarach: fizycznym, psychicznym i duchowym.

Za podstawowe atrybuty ludzkiego istnienia uważa-obok, ducha.

swoboda i odpowiedzialność wobec sumie.

nią.

Swoboda oznacza pewien sposób indeterminizmu: człowiek nie jest jedynie wytworem dziedziczności i środowiska, istnieje-jeszcze trzeci czynnik, którym Jest jego własna decyzja.

W ostątecznej instancji człowiek sam decyduje o sobie.

Jest bytem dążącym do osiągnięcia celu i znalezienia sensu życia.

Oprócz przyczynowej terapii nerwic noogennych, polegającej na poszukiwaniu konkretnego sersu życia.

Franki zalicza do logoterapii jeszcze dwie niespecyficzne techniki, zalecane głównie przy zaburzeniach snu, .

117.

potencji, fobiach i nalręctwach: technikę intencji paradoksalnej oraz derefleksji.

Technika intencji paradoksalnej polega na doprowadzeniu pacjenta do tego by paradoksalnie życzył sobie tego, czego się boi.

Derefleksja ma na celu zapobieganie szkodliwej samoobserwacji, polega na odwracaniu uwagi od głównego problemu i kierowaniu jej na sprawy mało ważne.

Do podstawowych prac należą: Arztliche Seelsorpe (t@jTheorie und Theronie der Neurosen (l 956) , Psgchothterdpie mder Prdais (1947, 1975) i Der Wille zum Sina (19721: w Języku angielskim wydano crtoweną wyżej książkę o przeżyciach w obozie koncentracriarm, uzupełnioną wykładem zasad logo terapii, pod tytułem JRrVs sedrch for meaninp (1962) oraz wybór prac FYankla, zaG (ułowwy Psgchotherdjg and Ezistenhdism (l 567) .

W Czechosłowacji problemami analizy egzrstencłalnejzajmował się autor niniejszej książki (Kratoełwil, 1961 I 966) .

Psychologia hu ma ais Gez na W ostatnich latach w Stanach Zjednoczonych powstało podejście zbliżone do dvsemscndlizą, nie nawiązujące jednak do kierunku europejskiego, lecz wyrastające raczej z opozycji wobec tego, co zwie, behawiory.

stycznym redukcjonizmem".

J.

Bugental (1967) kormułujeto następująco: podczas gdy psychologia behawiorystyczna stawia sobie za cel opisywanie, przewidywanie, manipulowanie zachowaniem organizmów, psychologia humanistyczna stara się zrozumieć wewnętrzne przeżycia jednostki i nauczyć ją opanowywać swoje przeżycia (dzięki temu uczynić ją także odporną na wszelkie manipulacje z zewnątrz) .

Do czołowych przedstawicieli tego kierunku należy przede wszystkim A.

Maslow.

Abraham M.

Masloy (1908-10 (1) był przez szereg lat kierownikiem kaledrr psJ@w 6 śii na unlwersrłecie w Waltham, Massachusetts.

Do naJwybitaieiszych jego prac zalicza się mo.

118.

ęogęaGę MotiucGon dnd personalitu (19 A) , Relińors, ualueswad peak experiewces (tOW oraz poudrd a psychologu of bemc (1962, 19681.

Zajmował się motywacją i klasyfikacją potrzeb.

Okok tzw.motywacji-D, związanej z brakiem (deprywacją) zaspokojenia określonej potrzeby, postawił motrwacię-B (B-byt) , nie zmierzającą do własnego zaspokojenia, tylko do trans.

A.

M.

Maslow.

cendencji samego siebie.

Zajmował się wartościami i szczytowymi irzeżrciamL Jego koncepcja opierał się na szeregu badań nad ludźmi zdrowymi, inteligentnymi, zdolnymi do samo aktualizacji.

Protestował przeciw, oficjalnej"mechanistycznej psychologii, mimo to iednakzostał wybrany na rok 1967-1968 prezesem Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego.

W ostatnim roku życia opraxwywał swoje koncepcje w środkbadawczrm w Nenio Park w Kalifornii.

Następnymi wybitnymi przedstawicielami kierunku humanistycznego są: Ob.

Buhler (l 962) , J.

Bugental 09671, S.

Jourard (1964, l 968) .

A.

Sutich i inni.

W roku 462 założyli oni Amerykańskie Towarzystwo Psychologii Humanistycznej, głoszące pogląd, że, istota ludzka Jest twórcza i że podstawowymi determinantami zachowania ludzi są wartości i intencjonalność".

Uwaga.

119.

badaczy skierowana jest na osobę przeżywającą, prze życie wewnętrzne uważa się za zjawisko pierwotne w badaniu człowieka.

Podkreśla się wartość każdej jednostki i doniosłe znaczenie rozwoju tkwiących w niej zdolności.

Poświęca się uwagę takim tematom, jak młłość, spontaniczność, twórczość, gra, żarliwość, transcendencja samego siebie, odpowiedzialność, autentyczność, sens, przeżycie transcendentalne i odwaga.

Psychoterapii przyznaje ten kierunek ważną pozy eję.

Jej rola polega na tym, by pomóc ludziom w ich rozwoju duchowym i w realizacji ich własnego potencjału psychicznego.

Zajmuje się jednostką jako całością, uwzględniając jej niepowtarzalność i niemożność przewidywania jej cech.

W duchu psychologii rozumiejącej Sprangera i Diltheya przeciwstawia podejściu nomotetycznemu (odkrywanie powszechnych kanonów) podejście idiograficzne (odkrywanie jednostki) .

W psychologii humanistycznej człowiek jest traktowany jako jedyna w swoim rodzaju osoba, która żyje z wytkniętym celem i kierunkiem działania, aktywizuje i realizuje swoje potencjalne możliwości, przejawia się twórczo w osiąganiu celów, które ją przewyższają (transcendencja samego siebie) .

Psychoterapeutyczne, spotkanie"jest nawiązaniem braterskiego stosunku, , wspólnym przeżyciem': terapeuta służy pacjentowi za model autentyczności*.

8 W koncepcji sp-otk-nią terabeurcznego uwypukla się wyraźna zbieżność boclądów eczrsleacialnrch z poglądami Rogersa, Fromma, a w pewóm swdu i z b-oglądami Moreaotu Rogersa istnieje Jescze także całkowita zgodność poi względem wyboru po-deiścia fenomenologicznego.

Rogers Jest zresztą również jednym z załoćrcieti Slowarzrszenia Psychologii Humanistycznej, a w oldnich czasach w swojej praktycznej działalności w L-a Jolle zajął się niemal wyłącznie prowadzeniem i badaniem, spotkań grupowych" (encounter groups) o orientacji humanistycznej.

120.

Autentyczność znaczy w zasadzie to samo, co u Rogersakongruencja: człowiek nie odgrywa przypisanej mu roli, ale jest sam sobą.

Zawarta jest tu teza, że jeśli człowiek może być sobą, jeśli może realizować czy aktualizować samego siebie, to staje się dobry i pełny.

Samoaktualizacja-według Masłowa-obejmuje jednocześnie transcendencję samego siebie: , ludzie dokonujący samoaktualizacji są pogrążeni w czymś, co jest poza nimi".

Są czemuś oddani, pracują nad czymś, co jest im bliskie, czują się do czegoś powołani.

To, nad czym pracują, jednocześnie lubią, dzięki czemu w ich życiu nie istnieje dychotomia między pracą a zabawą.

Poświęcają życie czemuś, co Maslow nazywa, wartościami istnienia", wartościom ostatecznym, które nie mogą być już zamienione na coś innego.

Do wartości takich należy na przykład sprawiedliwość, doskonałość, prostota, ład, prawda, dobro i piękno.

O psychologii humanistycznej jej amerykańscy przedstawiciele mówią jako o trzeciej sile powstającejw psychologii.

Ma ona być przeciwwagą psychologii głębi, jak również psychologii behawioralnej.

W przeciwieństwie do psychologii behawioralnej, akcentuje się tu znaczenie bezpośredniego przeżycia wewnętrznego.

Odmiennie od psychoanalizy, polegającej na badaniu popędowych, głębi"jednostki oraz na wyjaśnieniu minionych patogennych przeżyć, psychologia humanistyczna i analiza egzystencjalna stanowią analizę wyżyn': problemów duchowych, wartości i perspektyw.

Odnosi się to przede wszystkim do zrozumienia tendencji wymienionych autorów.

W innych kierunkach reprezentu jących psychologię humanistyczną kładzie się nacisk na bezpośredniość i teraźniejszość, tak że nie tylko przeszłość, ale i przyszłość odsuwa się poza sferę zainteresowań: człowiek powinien nauczyć się przede wszystkim być, tu i teraz".

Ma się nauczyć ujaw.

121.

mać swoje uczucia wobec samego siebie i wobec ludzi którzy znajdują się w jego otoczeniu.

Ma się również nauczyć akceptować i przeżywać uczucia innych ludzi wobec niego.

Środkiem do realizacji tego celu sa grupy, treningu wrażliwości" (se@sitititg trcimny groipsjgrupy spotkań" (ewowder groups) albo grupy, rozwoju indywidualnego" (personel grouth groupsj.

Rozwój indywidualny jest rozumiany jako rozwój zdolności przeżywania i pełnego przejawiania swoich uczuć oraz jako rozwój fantazji, twórczoóci i kultywowania doznań zmysłowych, szczególnie dotyku.

Dlatego też trenuje się różne techniki dotyku (Gunther, 1968) wykorzystywane później jako środek komunikacji niewerbalnej.

Podtrzymuje się agresywność i skłonność do płaczu: celem jednak jest odczuwanie radości (Schutz.

I 967) .

Wybitną rolę w rozwijaniu tego nurtu odgrywa Zakład Bsden w Big Sur, cichej lesistej okolicy nad brzegiem Pacyfiku, gdzie urządzane są weekendowe, tzgodniowei dłuższe, spotkania"i kursy, w czasie których obok protestu wobec konformizmu i konwencjonalizmu propaguje się pogardę dla cywilizacji i, powrót do natury".

Zakładem tym kierował przez szereg lat Frederick Perls (1951, l 964) , twórca, terapii opartej na teorii postaci" (Gest@t therapg) , która jest również j edna z odmian psychologii humanistyczne j.

P.

Perle (1894-1970) ukończ**medycynę w BerlinJe: w Berlinie i w Wielaiu Cb**także staż psychoanalityczny.

Był asystentem K.

Goldsteina, u ztórego zapoznał K.

Goldsteina, u ztórego zapoznał się z metalami psychologii postaci.

V@@+ł z Wedec trzed nazizmem, najpierw do Holandii, a totem do Afryki Południowej, gdzie pracował w armii angielskiej Jako pychidra.

Tam też opublikował pierwszą pracę Ngo, Nunger and Aggression, w której położył podwaliny pod swoją późniejszą metodę.

W roku 1946 przeniósł się do USA, gdzie prowadził prywatną praktykę, między innymi przez dłuższy czas w Esalen.

122.

Perls nazwał swoją metodę terapią opartą na psychologii postaci, nawiązując do klasycznego kierunku niemieckiego, który eksperymentował głównie w dziedzinie percepcji i podkreślał, że przeżycia psychiczne należy traktować całościowo.

Według Perlsa, neurotycy mają zły kontakt percepcyjny ze światem zewnętrznym i ze swoim własnym ciałem i nie potrafią otwarcie okazywać swoich uczuć.

Perls przypuszcza, że problemy powstają na skutek tego, iż ludzie niedostatecznie uświadamiają sobie swoje odczucia.

Terapeuta zatem powinien koncentrować uwagę na tej dziedzinie i wymagać wykonywania różnych zadań, które rozwijałyby u pacjenta umiejętność, uświadamiania sobie".

Uświadamianie sobie dotyczy bezpośrednio przeżyć: na przykład przy jedzeniu pacjent ma sobie dokładnie zdawać sprawę z wyglądu, zapachu i smaku jedzenia, kinestetycznych odczuć przy żuciu i połykaniu i połączonego z tym uczucia przyjemności czy wstrętu Bp.

Głównym założeniem terapii jest zasada uświadamiania sobie zachodzących zjawisk i przeżyć.

Terapeuta pyta: .

Co sobie teraz uświadamiasz?

Co się w tej chwili dzieje?

", ., Co czujesz w tej chwili?

Następnie kieruje się uwagę na relację między, ja"i, ty".

Pacjent często zachowuje się tak, jakby jego słowa były skierowane do ściany albo w powietrze.

Terapeuta pyta: .

Do kogo mówisz?", a w grupie kładzie nacisk na bezpośredni kontakt: .

Nie mów o nim, powiedz to jemu".

W toku terapii jednostka musi też nauczyć się ąrzyjmować odpowiedzialność za narządy swojego organizmu i ich funkcje.

Zwykle mówi się o nich w trzecie) osobie: .

Oko mruga", .

Ręce drżą".

W terapii opartej na psychologii postaciten sposób wyrażania przekształca się w formę: .

Ja mrugam", , ja drżę"i doprowadza pacjenta do tego, aby utożsamił się ze swoimi narządami i mówił za nie, co wyrażają.

tyj.

Yerapeutyczną orientację Perlsa dobrze'it**je podany fragment dialogu między terapeutą a pacjentką.

, T: Co pani sobie teraz uświadamia?

P: Uświadamiam sobie, że mówię, wł.

dzę pozostałe sobr w pokoju.

Uświadamiam s-obie, że Jan się chmurzy, czuję napięcie w ramionach.

Uświadamiam sobie, że ogarnia mnie niepokój, kiedy to mówię.

T: Jak pani przeżywa.

Y.

Perlsten niepokój?

P: Sbszę.

Jak głos mi drży.

Mam sucboóćw ustach.

Mówię niepewnie.

T: Uświadamia pani sobie, co robią pani oczy?

P: Teraz uś-wiadamiam sobie, że palrzą w bok T: Może pani wziąć za to oćpowiedzialność?

P: ...że me patrzę wprost na pana.

T: Może się pani słać swoimi o-czarni i pro wadzić dialog za nie?

P: Jestem oczami Marii.

Trudno, mi patrzeć prosto przed siebie.

Uciekają w bok...

'Jeżeli pacjent czuje się nieprzyjemnie i jeśli od wraca się od tego nieprzyjemnego uczucia, terapeuta często zatrzymuje go stawiając pytanie: -.

Może per pozostać przy tym uczuciu?

"Pacjent powinien jeszcze bardziej rozwinąć te uczucia i więcej o nich powiedzieć.

Jeżeli neurotyk omija kontakt z przykrymi uczuciami, jego niepokój i strach wzmaga się.

lZa.

W terapii opartej na psychologii postaci pacjenci uczą się szeroko i intensywnie spostrzegać, odczuwać i wyrażać uczucia, zamiast opisywać tylko odbierane wrażenia.

Przy prowadzeniu grup Perls często zachowywał się w sposób nieoczekiwany, pacjent nigdy nie był pewien, co Perls zrobi za chwilę, czy postawi pytanie, skrzywi się, gwizdnie, czy będzie milczeć?

Według.

Perlsa, terapeuta nie jest po, to, żeby coś wyjaśniać i czynić sprawy jasnymi, lecz po to, żeby dać, pacjentowi okazję do przeżywania.

Zgodnie z tym, prowokuje go i niepokoi swoim niezwykłym zachowaniem, gdyż w ten sposób może łatwiej przełamać wyuczone formy konwencjonalne występujące w kontaktach towarzyskich pacjenta i sprowokować go do okazywania i akceptowania tego, co się rzeczywiście dzieje w jego własnym wnętrzu.

Swoje credo psychoterapeutyczne Perls: wyraził następu j ącymi słowami: .

Ja robię swoje i tg robisz suc**.

Nie jestem na śniecie po to, bg zgć uedługtwoich wg obrażeń, d lu nie jesteś po to, bg żuć uedług moich.

Tu jesteś tg, d od jestem od.

J cli się przypadkiem wzajemnie odncó 4: kWg, to cudnmie.

Jeżeli się nie odnajdziemy, to trudno"S.

Jourard (1964, 1968) wymaga, żeby człowiek zrzucił maskę i był przezroczysty jak kryształ: E.

Shostrom (l 968) , inny z wyznawców tego ruchu formułuje cele terapii jako przejście od manipulacji do aktualizacji.

, Manipalator"to człowiek, który używa, wykorzystuje i włada sobą i innymi jak rzeczami.

, Aktualizator"to człowiek szanujący i ceniący siebie i innych jako prawdziwie ludzkie istoty i aktualizujący swój wewnętrzny potencjał.

Na zakończenie należy zwrócić uwagę, że psycho.

125.

logia humanistyczna jest nie tylko próbą zrozumieniączłowieka i psychoterapii, ale i swego rodzaju zjawiskiem społecznym.

Znaczna jej część wiąże się z ruchem hippie wśród intelektualistów, niezadowolonych z pogoni za zyskiem i karierą, zakończonej uczuciem pustki, izolacji i wyobcowania: przeciwstawiała się oni krytycznie modelarń amerykańskiego społeczeństwa konsumpcyjnego i panującemu porządkowi, wycofują się w głąb własnego świata wewnętrznego i do małych grup, szukając prostych i skomplikowanych przeżyć i usiłując zdobyć, , prawdziwe"uczuciowe samopotwierdzenie.

Antyspołeczny protest wyrażany przez ten ruch jest wyraźnie indywidualistyczny i naiwny i nie może być rzeczywistym środkiem usuwania rozdżwiekćww sp-ołeczeństwie kapitalistycznym.

Krystalizacja wspólnego stanowiską ludzi o skądinąd bardzo odmiennych poglądach Jest widoczna przede wszystkim w dwóch zbiorach prac, a mianowicie: Andnistic weupoinłs in psychologu (Severm, lł 65) oraz Chllenges of humcnistic psgchologą (3, Bugental, 19671.

Z prac głównrch reprezentantów tego kierunku, omawianej problemałrki bezpośrednio dotyczą monografie J.

Bugentala The search for authenticity (1965) Ch, BuhlerV@wes in psychoOercpg 0+62) i A.

M.

Masłowa Touard d pstcholopgoj being (19621.

Zasady i przykłady terapii opartej na teor%post-aci przedstawione są w pracach Perlsa Ges (alt therapg (t!j 5 D i Gestalt thierapy terbctim (1969) oraz w zbiorze prac Gestalt therapg non, wydanym przez jego uczniów J.

Paganai 1.

Shepherd (l 972) , a także w kskoaałej książce E.

M.

Polsterćw Gestolt therapy integrcted (19 ią.

7.

Eklektycy.

Próby syntezy i integracji

Przedstawiliśmy powęyżej tezy i przykłady sposobu myślenia, reprezentantów współczesnych kierunków psychoterapeutycznych.

Staraliśmy się zachować przy.

126.

tym całkowity obiektywizm.

Sprawa wyboru pozostaje otwarta.

Można ją w zasadzie rozstrzygnąć dwojako: 1.

Pierwszym możliwym rozwiązaniem jest całkowita akceptacja jednego z istniejących kierunków.

W konsekwencji trzeba przyswoić sobie jego terminologię i sposób myślenia, interpretować konkretne osobowości i zaburzenia za pomocą jego pojęć, a w praktyce stosować metody opracowane przez ten kierunek.

Uznanie też wybitnego nauczyciela czy kierunku, który ma w mniemaniu ucznia czy wyznawcy wielki autorytet, daje istotne korzyści.

Zaspokaja patrzebę oparcia i bezpieczeństwa, daje pewność siebie przy interpretowaniu i polemice, umożliwia natychmiastowe zajęcie stanowiska wobec każdego nowego faktu i poglądu.

Wybór może być przypadkowy lub świadomy.

Student czy początkujący psychoterapeuta może na przykład wybfać dany kierunek tylko dlatego, że ma on największą siłę oddziaływania i jest rozpowszechniony w środowisku, w którym odbywa się kształcenie, tak że samodzielny wybór praktycznie nie może być brany pod uwagę.

Kiedy indziej wybór taki byłby możliwy, ale student zmuszony jest dokonać wyboru, chociaż nie zna szerzej tej problematyki: na przykład, jeśli na Zachodzie student chce się zajmować psychoterapią, musi kształcić się na własny koszt przy którymś z istniejących stowarzyszeń (np.freudowskie, jungowskie, daseinsanalityczne) , a długotrwałe i kosztowne ćwiczenia z analizy odbywać pod kierunkiem przedstawiciela takiego stowarzyszenia.

Pod wpływem studiów staje się przeważnie propagatorem określonej teorii.

Podobnie bywa z samoukami: ich zainteresowania najczęściej rozwijają się w zależności od tego, jaka literatura najpierw trafiła do ich rąk albo jaki materiał opracowywali praktycznie w okresie zdobywania kwalifikacji.

tyj.

zawodowych.

Drugą możliwością jest wybór świadomy, kiedy student, najpierw bez uprzedzeń, zapoznaje się z podstawami nauki i wybitnymi kierunkami, a po tem, zgodnie z własnym przekonaniem i z własną wolą, wybiera ten, który jest mu najbliższy.

2.

Innym rozwiązaniem jest postawa eklektyczna nie przychylanie się do jakiejś określonej szkoły, lecz wybór-z różnych systemów-według własnego uznania lub też próba dokonania syntezy czy integracji stanowisk.

Za eklektyczny uważany sposób, kiedy autor wybiera z poszczególnych systemów to, co mu się podoba, a co z sobą nie koliduje i wzajemnie sobie nie zaprzecza.

Mówiąc o sposobie syntetycznym, mamy na myśli próby połączenia kilku rozmaitych stanowisk czy podejść w określoną całość.

I wreszcie integracyjny sposób stara się złączyć poszczególne kierunki w całość wyższego rzędu, nadając inni rolę elementów podporządkowanych nadrzędnej, jednoczącej koncepcji.

Eklektyzm był w praktyce zawsze rozpowszechniony.

W ostatnich dziesięcioleciach bardzo wyraźnie zaznaczają się tendencje do dokonywania syntezy i integracji różnych kierunków.

Sprzyja temu z jednej strony fakt, że we wszelkich zbiorowych opracowaniach a także na konferencjach i zjazdach, umieszcza sie obok siebie artykuły i wykłady autorów reprezentujących różne orientacje.

Z drugiej strony, rozmaite kierunki porównuje się ze sobą, poszukuje ich wspólnych i odmiennych cech, opisując je za pomocą jednolBe) terminologii, dzięki czemu ujawnia się semantyczny jedynie charakter niektórych sporów (na przykład PattersonTheories oj cotnseWg cnć, psgehotherdpg: Ford i Urban Sgstems oj psgchotherupgą.

W próbach syntezy najczęstsze jest łączenie ze aobą dwu wybitnych kierunków.

Znamy szereg prub po.

128.

128 ł'ją-antą koncepcji Pawłowa i Freudą: Dollard i MllerĘ) ' (1950) łączą koncepcję dynamiczną i behawioralnął ('2.

Wolt (1960) usiłuje zintegrować obydwie te kcn*"-cepcje, dodając elementy zasad pawłowowsko-biechtieriewowskich.

Próby syntetyzowania i integrowaunia pojęć miewają na ogół charakter bądź empiryczny, bądź*e*e*y*y.

Empiryczne, syntetyczne podejście reprezenJQąpsychoterapeuci, którzy starają się wykorzystać wszelkie dostępne osiągnięcia różnych szkół i dostosowywać je do leczenia swoich pacjentów.

Taki charakter rdaobecnie na przykład znaczna część prac najbardziej znaunycb psychioterapeutów w krajach socjalistycznych, chociaż pod względem przyjętych kategorii interpretacji i używanych technik różnią się oni między sobą (por.s.

435) .

Podejście naukowo-badawcze próbuje stworzyć syn tezę na podstawie wyizolowania i przebadania skuteczneści poszczególnych zmiennych, uwzględnianych w różnych metodach psychoterapeutycznych.

Przykładem mogą być próby syntezy podejmowane przez J.

D.

Franka i M.

M.

Struppa.

J D.

Frank (1973) zajmował się badaniem wspólnych czynników niespecyfieznych, występujących w poszczególnych kierunkach psychoterapeutycznych przypuszczając, że dla wszystkich rodzajów psychoterapii wspólne są cztery podstawowe cechy: 1.

Związek między pacjentem a terapeutą, niekiedy włączony w kontekst działania grupy.

Zasadniczą cechą tego związku jest to, że pacjent ma zaufanie do zdolności terapeuty i wierzy, że terapeuta chce nut poioóc.

Pacjent musi mieć poczucie, że terapeucie rzeczywiście na nim zależy, że się nim opiekuje.

Nie wymaga to zawsze całkowitego zaaprobowania pacjenta, lecz raczej odczuwanego przez pacjenta zamiaru terapeuty, .

-Psychoterapia..

129.

aby mu pomóc, bez względu na jego stan i zachowanie.

Związek terapeutyczny polega zatem na przekonaniu terapeuty, że pacjent może opanować swój pro-blem, oraz na akceptowaniu pacjenta, jeśli nie takim jaki jest, to takim, jakim mógłby się stać.

2.

Określony kontekst i warunki terapii, które zwiększają u pacjenta oczekiwanie pomocy.

Lecznicze czynności rytualne (ćwiczenia) odbywają się w specjalnych gmachach, w specjalnym miejscu, które ma określoną aurę i stwarza możliwość ucieczki od wymogów codziennego życia.

Pacjent jest chroniony w ten sposób i może skoncentrować się na zaleconych czyn-anościach terapeutycznych.

Może uczestniczyć w kompleksowych rytuałach angażujących emocjonalnie, może swobodnie przejawiać swoje uczucia, zagłębić się w aatoeksploracji i jednocześnie czuć się bezpieczny: może być pewny, że nie będzie znieważany za to, co będzie robić podczas terapii.

3.

Wyjaśnienie istoty zdrowia i choroby, normy i patologii.

Taka koncepcja teoretyczna daje pacjentowi możność dostrzeżenia sensu w swoich własnych objawach.

Jeżeli to wyjaśnienie ma pomóc pacjentowi w pokonaniu jego dezorganizacji, musi być oparte na filozofii życiowe j, przyna jmniej częściowo optyrnistyczTlCj.

4.

Zadania lub sposób postępowania wynikające z teorii.

Niektóre sposoby postępowania szczegółowo ukierunkowują aktywność pacjenta, inne pozwalają mu na przejawianie własnej inicjatywy.

Sa środkiem, za pomocą którego pacjent poznaje swoje błędy i koryguje je, przez co osiąga odprężenie.

Postępowanie fałdę wymaga od pacjenta pewnego wysiłku czy nawet poświęcenia.

Wymaga aktywnego uczestnictwa terapeuty i pacjenta, dzięki czemu przyczynia się do powstania związku terapeutycznego i staje się środkiem.

130.

wywierania wpływu przez terapeutę.

Skuteczność różnych rodzajów postępowania terapeutycznego nie musi wiązać się z ich specyficzną treścią, pod względem której poszczególne kierunki różnią się od siebie, lecz z ich funkcją, która jest zawsze jednakowa.

Wymienione cztery czynniki psychoterapii oddziałują na pacjenta w różny sposób: a) dostarczają nowej okazji do aczenia się na poziomie poznawczym i praktycznym: na przykład: mogą wyjaśnić się źródła trudności: terapeuta (a w grupie również członkowie grupy) służy za model alterodywnychsposobów rozwiązywania problemów: pacjent poznaje różnice między swoimi oczekiwaniami a rzeczywistaścią, między oceną samego siebie a oceną wartości dokonywaną przez innych, między swoimi przypuszczeniami o przeżyciach innych osób a ich rzeczywistymi odczuciami itp.: b) powiększają nadzieję na poprawę, która opiera się z jednej strony-na zaafaniu do terapeuty, a z drugiej-na wierze w skuteczność metody: c) zapewniają przeżywanie poczucia sukcesu, co z kolei podnosi wiarę we własne zdolności do pokonywania trudności: d) pomagają pokonać demoralizujące zobojętnienie wobec innych: e) pobudzają emocjonalnie.

Założerde, iż skuteczność różnych form psychoterapii zależy od niespecyficznych czynników wspólnych dla wszystkich tych form, nie oznacza, zdaniem Franka, że każdą formę terapii można traktować na równi z innymi.

Uważa on, że niektóre metody bardziej nadają się dla jednych pacjentów, a inne-dla drugich.

Przypuszcza jednak, że dopóki to zagadnienie nie będzie wyjaśnione, nauce i praktyce bardziej przysłużą się zwoleruricy poszczególnych szkół, broniący swoich.

131.

właśnych poglądó-w, niż eklektycy.

Zdolność terapeuty do niesienia pomocy pacjentowi zależy po części od jego wiary w samego siebie, a to znowu uzależnione jest od opanowania określonego systemu pojęciowego i związanych z nim technik, M.

H, Strupp wspólnie z A.

Berginem poświęcili dużo uwagi szukaniu w różnych kierunkach terapeutycznych zarówno wspólnych dla nieb czynników, jak i alternatywnych, skutecznych czynników terapeutycznych.

W znanej pracy o badaniach psychoterapeutycznych, opublikowanej w.

International Journal of Psychiatry" (19691, oraz w ukazujących się w ślad za nią komentarzach kilku wybitnych psychoterapeutów zostało wyrażone przypuszczenie, że wszystkie bardziej znane metody psychoterapeutyczne wykorzystują pewną liczbę specyficznych mechanizmów wpływu psychologicznego, do których należą przede wszystkim: 1) przewarunkowanie, 2) wygaszanie, 3) uczenie się poznawcze, 4) nagroda i kara, 5) transfer i generalizacja, 6) uczenie się społeczne, w tym naśladowanie i identyfikacja, 7) perswazja, 8) empatia, 9) ciepło i 10) interpretacja.

W odróżnieniu od Franka, który główny nacisk kładzie na cechy rtiespecyfićzne, wspólne dla wszystkich rodzajów peychoterapii.

Strugę i Bergin wyrażają przekonanie, że psychoterapia przyszłości będzie opierać się na zbiorze specyficznych technik, które będzie można stosować w specyficznych warunkach w sposób zróżnicowany do wybranych problemów, objawów lub przypadków.

M.

M.

Strugę w referacie wygłoszonym na Międzynarodowym Kongresie Psychoterapeutycznym w.

Oslo (l 973) , podjął próbę syntezy podstawowych czynników psychoterapeutycznych, wyodrębniając następu.

132.

łące, niezbędne i wystarczające"warunki ich działa DIB 1.

Terapeuta zapewnia związek, który pod pewnymi ważnymi aspektami kształtuje się według wzorca związku rodzice-dziecko.

2.

Związek ten stanowi podstawę umożliwiającą terapeucie wpływanie na pacjenta za pomocą: a) sugestii, b) zachęcania do pełnej komunikacji, do szczerości i samoobserwacji, c) interpretacji, d) dostarczania yzorca do naśladowania i e) manipulacji nagrodami.

Podane techniki nie różnią sie zbytnio od teeh-uk, zzpomocą których rodzice wychowują dzieci.

3.

Pacjent musi mieć możność korzystania z opisanych warunków i musi chcieć z nich korzystać.

Na zakończenie tego rozdziału możemy powiedzieć, że pfóby syntezy są obiecujące, ale dopiero zapoczątkowane.

Wciąż jeszcze nie zaproponowano zadowalającej syntetycznej teorii psychoterapii.

Bardziej szczegó-ławą analizę poszczególnych zmiennych, które mogą tworzyć podstawę syntetycznej metody naukowej, podamy w rozdziale o badaniach nad przebiegiem psychoterapii.

Do podstawowych dzieł, w których można szakać punktu wyjścia dla rozważań syntetycznych, należy studium Forda i Urbana Sgstems of psgchothercpg (19631, przegląd prac ba 4 awczrchMeltzożfa i Kornreieha Research in Psgcho (heratg 0601, obszerne zespołowe dzieło pod redakcją A.

Bergirai S.

L.

Garfielda Psuchotherapu and behatiour charge (UH) , monografia J.

D.

Franka Perswsion cni Necling oraz cytowane Już studium M.

M.

Struppa i A.

Bergina w.

International Journal of Psychiatry"jl 4 ł%li.

111.

Metody psychoterapii.

Metody psychoterapii dzielimy według założeń teoretycznych, z których się wywodzą, i w zależności od sposobów oddziaływania, na których się opierają.

Wyróżniamy metody racjonalne, sugestywne, odreagowdjące, psychoanalityczne oraz interpersonalnie korektywne.

1.

Psychoterapia racjonalna.

Psychoterapia racjonalna odwołuje się do logicznego myślenia pacjenta.

Stara się przede wszystkim oddziaływać na jego rozum, rozsądek, krytycyzm.

Formy psychoterapii racjonalnej są następujące: 1.

Zksplikacja albo wyjaśnienie: wykład i wyjaśnienie podłoża choroby, przyczyn jej powstania, zależności psychosomatycznych, oraz pogadanka na temat zasad higieny psychicznej.

2.

Perswazja: do wykładut dołącza się czynnik przeKODyWBlllR.

134.

3.

Reorientacja: dążenie do zmiany poglądów pacjenta i jego postawy wobec celów życiowych i wartości.

4.

Psychagogika: bardziej kompleksowe prowadzenie, uczenie i ukierunkowywanie pac Jenie Podstawowym założeniem jest dokładna analiza anamnezy, która wprawdzie bywa włączana raczej do czynności diagnostycznych, jest jednak także ważnym czynnikiem psychoterapeutycznym.

Przede wszystkim pacjent łatwiej akceptuje wyjaśnienia i sugestie terapeuty, jeśli wie, że zna on dokładnie jego Ęprzypadek, jednocześnie psychoterapeuta sam może odwoływać się do konkretnych przeżyć i doświaaczenia pacjenta.

Nie dyrektywne podejście w toku psychoterapii racjonalnej można ograniczyć do metodycznego pogłębiania analizy anamnezy, a pośrednie oddziałgywanie psychośterapeuty może tu polegać na sposobie i kolejności stawiania pytań.

Pacjent już podczas własnej wypowiedzi inwentaryzuje swoje myśli i doświadczenia życiowe.

Pewne zależności ujawniają się same, a niekiedy można oczekiwać, że pacjent samodzielnie dojdzie do konstraktywnychwniosków i propozyc li.

Bezpośrednie wyjaśnianie ukazuje pacjentowi zależności przyczynowe bądź w formie ogólnej, bądź na jego konkretnym przykładzie, i pozwala mu zastanawiać się nad nimi.

Z formą perswazji, historycznie związanej z nazwiskiem P.

Dubois, który propagował Ją jako przeciwieństwo rozpowszechnionej wówczas terapii hipnosugestywnej, wiąże się postulat odwoływania się do rozumu, co stanowi podejście wyraźnie dyrektywne.

Terapeuta planowo rozwija działalność w takim kierunku, by pacjent mógł akceptować jego wnioski.

Dalsze formy tej psychoterapii do logicznego oyślenia włączają także elementy emocjonalne: psyehagogika propagowana głównie przez Kronfelda (1925) .

135.

wykorzystuje również elementy uczenia się wspólne dla psychoterapii i wychowania.

Metody psychoterapii racjonalnej stosują praktycznie wszyscy psychoterapeuci w przypadkach terapii podtrzymującej, a większość korzysta z nich także w początkowym stadium psychoterapii systematycznej.

Psychoterapia racjonalna jest przygotowaniem do niektórechtechnik specjalnych (takich jak: trening autogenny, hipnoza, odreagowanie) , niektórzy opierają na niej całą psychoterapię.

Podstawą są systematyczne, metodyczne rozmowy, podczas których pacjent znajduje się w stanie pełnej świadomości.

-Pomocami w czasie takich roz@ów mogą być wszystkie znane i stzsowane w nauczaniu i oświacie środki, prowadzą-ce do lepszego zrozumienia, przyswojenia i zapamiętania informacji, a więc przykłady, pomoce poglądowe, obrazy, schemiaty, diapozytywy, filmy, dyskusje, quizy popularna literatura itp.

Treść wyjaśniania, a także kierunek reorientacji czy psychagogiki będzie się różnie w zależności od przyjętych założeń teoretycznych, a przede wszystkim od rodzaju choroby, np.w zależności od tego, czy mamy do czynienia z przypadkiem alkoholizmu, psychozy czy nerwicy.

Osobnnik z somatycznymi zaburzeniami o podłożu nerwicowym przeważnie zgłasza się do terapeuty po badaniach u lekarza intermisty, a często po licznych badaniach pomocniczych, w wyniku których powiadamia sie go o diagnozie negatywnej.

Chory taki zetknął się już z niechętną postawz lekarza, powierzchownymi wyjaśnieniami, mającymi na celu przekonanie go, że nic mu nie jest, że są to tylko, nerwy".

W wielu wypadkach chory wyczuwa nawet i to, że mu się nie wierzy, że go się podejrzewa o symulowanie choroby, gdy tymczasem on zupełnie realnie odczuwa swoje dole 136.

gliwości.

Bywa też czasem i tak, że lekarz radzi choremu, żeby rozwiązał swoje problemy, a dolegliwości same miną.

Kiedy indziej pacjent otrzymuje diagnozę pozytywną, która w rzeczywistości jest bez znaczenia, ale chory przywiązuje do niej ogromną wagę, ponieważ nikt mu jej dostatecznie nie węyjaśnił.

Zdarza się, -że wypowiedzi wygłaszane przy pacjencie węywierajana niego wpływ jatrogenny: podejrzewa on, że jest poważnie chory-zawał, nowotwór itp., domaga się podawania mu lekarstw czy stosowania innego rodzaju leczenia somatycznego, oszczędzania siebie i odpoczynku, a nawet po dłuższym trwaniu takiego stanu-przyznania renty.

Współzależności przyczynowo-skutkowe są najczsściejdla pacjenta niejasne, nie rozumie ich, niekiedy nie chce w ogóle mówić o swoich osobistych sprawach, ponieważ nie sądzi, aby mogły mieć jakiekolwiek znaczenie dla leczenia jego dolegliwości, a obawia się niedyskrecji (, zapiszą to w karcie choroby, któraś z pielęgniarek przeczyta, wyniesie na miasto, jeszcze by to mogło zaszkodzić w małżeństwie albo w pracy') .

Pacjent nerwicowy z psychicznymi objawami zaburzeń-z depresją, fobiami, natręctwami czy lękiem bywa częściej motywowany do nawiązania kontaktu z psychoterapeutą.

Jego stany są dla niego problemem, z którym nie potrafi skutecznie się uporać, stosuje niewłaściwe i nieskuteczne sposoby (np.zmusza się do uśnięcia, silą woli stara się opanować natrętne myśli) , często ogarnia go strach, że zwariuje.

W stanie ostrej psychozy racjonalna psychoterapia niewiele pomaga, ponieważ pacjent nie potrafi zastanawiać się nad swoją chorobą i nie udaje się za pomocą prostych logicznych wyjaśnień doprowadzić go do zrozumienia przyczyn choroby.

W takiej sytuacji należy ograniczyć wykład i perswazję do przekazania chore.

137.

mu wymagań obowiązującego na oddziale reżimu leczenia.

W końcowej fazie leczenia, po aktywnym leczeniu, w okresie ustępowania objawów, fakt przebytejchoroby psychicznej staje się ważnym czynnikiem w życiu pacjenta.

Szczególnego znaczenia nabiera wówczas potrzeba ukształtowania-poprzez odpowiednie wyjaśnienie-prawidłowej postawy pacjenta wobec przebyte j choroby.

W przypadku psychopatii, alkoholizmu i zboczeń płciowych znajomość własnych dolegliwości, ich przyczyn i konsekwencji ma dla pacjenta ogromne znaczenie.

W leczeniu alkoholików można jednocześnie liczyć na to, że uświadomienie pacjentowi szkodliwego działania alkoholu na organizm i psychikę będzie elementem pomagającym w terapii.

Poniżej omawiany szczegółowo tematykę, która może stanowić treść racjonalnej psychoterapii nerwic prowadzonej w formie indywidualnej, zespołowej lub DJ BSZBT 9) Wyjaśnienie isioG i przrczrn choroby Chory z objawami nerwicy, który rozpoczyna leczenie, interesuje się przede wszystkim tym, co mu jest.

Często ma obawy związane ze swoją chorobą, obawy przed konsekwencjami, przed dziedzicznością.

Choroba i jej'objawy absorbują całą uwagę pacjenta.

Konieczne jest wówczas wy jaśnienie: 1.

Różnicy między objawami organicznymi a objawami funkcjonalnymi.

Wyjaśnienie musi zawierać zapewnienie, że żaden narząd nie jest uszkodzony, czyli że zaburzenia są odwracalne, a także zapewnienie, że objaw funkcjonalny Jest realną i rzeczywistą dolegliwością, często bardziej dokuczliwą niż zaburzenie orĘBlllCZTlC.

2.

Różnicy między nerwicą a psychozą.

Ma to zna.

138.

czenie przede wszystkim dla pacjentów z nerwicą, hospitalizowanych w zakładach psychiatrycznych, którzy wyrażają obawę, że mogą "zwariować".

3.

Charakterystycznych objawów niektórych nerwic.

Można opisać na przykład objawy drażliwości i trudności w koncentracji awagi w neurastenii.

Przebieg napadu leku, charakterystyczne cechy myśli natrętnych, cechy napada histerycznego, sposób myślenia hipochondryka itp.

Opisywanie i wyjaśnianie objawów test uzasadnione, lecz wiążą się z tym także pewne niebezpieczeństwa.

Plastyczny opis objawórw nerwicy znajdzie zawsze żywy oddźwięk w gronie osób chorych na nerwicę.

Pacjent odczuwa pewnego rodzaju zadośćuczynienie, jeżeli w opisie rozpoznaje swój o-bjaw: nie czuje się ze względu na swoją dolegliwość tak osamotniony, ponieważ wie tuż że test ona znana, opisuna i sklasyfikowana.

Obław traci dzięki temu swój fatalizm i znaczenie czegoś Jedynego w swoim rodzaju.

Pacjentka, która przeżywała swoje napady lęku będąc przekonana, że zbliża się śmierć, dowiaduje się, że taki sam zespół objawów występuje u wielu osób i że to wcale me zagraża ich życiu.

Jeżeli mówi się jej o tym w obecności licznego grona osób, łatwiej akceptuje podaweną informację jako rzetelną i fachową, a nie tako wymyślone dla niej ad hoc słowa pociechy.

Niektórzy pacjenci mogą jednak włączyć pewne opisywane objawy do swoich zespołów objawowych, dla jarych wyiaśaienietakie może stać się wskazówką, w jaki bardziej przekonywający sposób powinni manifestować swoje objaw: , aby przedłużyć leczenie lub otrzymać urlop zdrowotny.

Niekiedy skuteczne Jest ooisanie pewnych cech histerycznych w zachowaniu: zostaną one wyeliminowane, gdy pacjent po wrkładzie będzie się bał, że zespół mógłby go uznać za histeryka.

4.

Zasad psychogenezy, wpływu emocji na procesy psychiczne i somatyczne.

Można podawać przykłady zmian fizjologicznych pojawiających się podczas przeżywania strachu w sytuacji realnego zagrożenia (zmiana tętna, ciśnienia krwi, oddechu, pocenie się, zaburzenia funkcji układu trawiennego) , wpływu uczuć po.

139.

zytywnych i negatywnych, wpływu powtarzających się uczuć negatywnych: należy wskazać na możliwość wystąpienia trwałych zmian fizjologicznych, zwrócić uwagę, że zasady psychogenezy są wyrażone w powiedzeniach będących mądrością ludową: .

Co masz na sercu", .

Leży mi to na wątrobie", .

Boli mmie o to głowa", .

Spadł mi kamień z serca".

Pożądane jest również przeanalizowanie z pacjentami o odpowiednim poziomie inteligencji problemu mechanizmów neurofiz to-logicznych'i psyehodynamicznych, odpowiedzialnych za powstanie określonych objawów.

5.

Przyczyn mających wpływ na powstawanie nerwic: a) osłabienie procesów ośrodkowego układu nerwów ego-wpływ ogólnego wyczerpania, przebytychchorób somatycznych i urazów, braku równowagi hormonalnej w pewnych okresach życia itp: b) przeżycia psychiczne-jednorazowe nagłe urazy psychiczne oraz długotrwałe konflikty i napięcia: c) czynniki dotyczące chorego-jego konstytucja psychofizyczna, powodująca mniejszą lub większą odporność na negatywne wpływy, indywidualne cechy osobnicze, decydujące bądź o zdolnościach przystosowawczych, bądź będące źródłem konfliktów z otoczeniem (na przykład cechy histeryczne, wybuchowość i podejrzliwość jako cechy prowokujące otoczenie do reakcji odwetowych) .

6.

Zasady leczenia nerwic.

Celowe jest wyjaśnienie pacjentom znaczenia i oddziaływania metod, które będą wobec nich stosowane.

Należy powiedzieć o roli kuracji farmakologicznej, wyjaśnić znaczenie analizy historii życia i osobowości dla ujawnienia czynników istniejących w środowisku i w samym pacjencie, które spowodowały powstanie nerwicy.

Można omówić znaczenie odreagowania, treningu autogennego, hipnozy, psychodramy itp., jeżeli te metody mają być zastosowane wobec pac lenta.

140.

Wyjaśnienie zasad biglem psychicznej Higiena psychiczna jest zbiorem doświadczeń i zasad niezbędnych dla ochrony ludzi przed zaburzeniami nerwicowymi czy chorobą psychiczną, a także przed nawrotami tych zaburzeń: jej przestrzeganie prowadzi dupodniesienia efektywności pracy i do poczucia szczęścia osobistego.

Zasady higieny psychicznej można podzielić na trzy grupy dotyczące: a) planów życiowych, b) trybu życia, c) postępowaunia z ludźmi.

Plany życiowe.

Doświadczenie wskazuje: że czławiekstosunkowo dobrze znosi aktualne trudności życiowe, -jeżeli ma przed sobą perspektywę zmian na lepsze, natomiast znacznie trudniejsza do zniesienia i niekorzystna z punktu widzenia higieny psychicznej jest sytuacja, gdy wprawdzie wszystkie aktualne okoliczności są sprzyjające, ale człowiek nie jest pewien swej przyszłości, w której mu coś zagraża (np.kierownik sklepu z nie wykrytym jeszcze mankiem) .

Można tu wykorzystać "system linii perspektywicznych"Makarenki: podnietą do życia dziś jest radość jutra.

Skłaniamy pacjenta do układania planów, do wyszukiwania wszystkich możliwych pozytywnych celów w przyszłości.

Szczególnego znaczenia nabierają te sprawy dla chorych, u których nerwica powstała wskutek zaistnienia krańcowo trudnych sytuacji i wydarzeń, w'wyniku czego utracili oni dotychczasowy sens życia (strata bliskiej osoby itp) .

Korzystną formą jest grupowa dyskusja na temat wartości życiowych.

Podczas jej trwania można opisać przypadki paru osób, które usiłowały popełnić samobójstwo z powodu utraty tego, co stanowiło sens ich życia (kobieta, której dwoje dzieci utonęło w wezbranej rzece: mężczyzna, który z powodu jakiegoś przestępstwa został pozbawiony swego kierowniczego stanowiska i przeniesiony na podrzędne) , i zaproponować, 1-41.

aby grono zebranych starało się odnaleźć wartości, które mogłyby tym ludziom zastąpić wartości utracone.

Badania wykazują, że w takich sytuacjach częściej poszukuje się bardziej wartościowego pod względem etycznym sposobu, jak być nadal pożytecznym"niż sposobu, jak żyć, żeby mi się dobrze powodziło".

Do tej samej grupy należy problem przystosowania.

Przystosowanie można podzielić na: aktywne, kiedy człowiek sam usuwa niesprzyjające warunki i dzięki swemu postępowaniu zmienia sytuację (wyprowadza się z rodziną z konfliktowego środowiska w mieszkaniu teściowej, zmienia nieodpowiednią pracę) : i przystosowanie bierne, kiedy człowiek rezygnuje z pewnych swoich przyzwyczajeń, wymagań i pragnień, ponieważ nie może ich zrealizować z powodu przeszkód, których pokonanie przekracza jego siły, lub będących rezultatem układów nie regulowanych przez niego (niemożmośćwyprowadzenia się od teściowej w okresie trudności mieszkaniowych) .

Dla ludzi z powtarzającym się zagrożeniem nerwicą najlepsze może być ukształtowanie postawy zbliżonej do stoickiej, opisanej w Podręczniku nauk maminych Epikteta: odróżnianie spraw, własnych", na kNre człowiek może wpłynąć, i spraw, innych", na które w danych okolicznościach nie może mieć wpływu (np., czy podczas jego urlopa będzie padać deszcz) .

Człowiek w takich wypadkach powinien nauczyć sig, absolutnej obojętności i nieprzejmowaniasię, innymi"sprawami.

Powinien natomiast wykorzystywać swoje siły, aby opanować i zmieniać według swej woli, własne sprawy".

Problem przystosowania traktowany przez większość kierunków psychoterapeutycznych jako ważne zadanie pychoterapii ma jeszcze jeden doniosły aspekt, na który zwrócili uwagę przede wszystkim przedstawiciele ddsemsdnclizg.

Jeżeli zgodzimy się, że istnieją war 142.

mści wyższe niż własne zdrowie, wartości, którym warto służyć nawet za cenę tego, że człowiek będzie podlegał neurotyzującym wpływom, to pojęcie przystosowania jako ostatecznego celu psychoterapii musimy poddać rewizji.

Gdybyśmy bowiem skłaniali człowieka do tego, żeby się przystosował społecznie nawet za cenę wyrzeczenia się swych przekonań, spłycenia swej twórczości artystycznej czy zrezygnowania z walki o prawdę i sprawiedliwość, wówczas lekarski pumktwidzenia pozostawałby w wyraźnej sprzeczności z zasadami etyki.

Kolejnym zadaniem jest wytworzenie optymistycznej postawy wobec życia.

Istnieje wyraźny związek między zewnętrznymi przejawami zachowania a wewnętrznym stanem emocjonalnym człowieka.

Związek ten polega na pewnego rodzaju współzależności.

Tak jak wewnętrzna radość skłania do uśmiechu, a nawet do wybuchów śmiechu, to na odwrót, świadomie, silą woli wymuszony uśmiech i aktywna postawa życiowa może wywołać autentyczny dobry nastrój.

Optymizmtczasem bywa autentyczny, ale można go się również nauczyć.

Na życie możemy patrzeć jak na wielką szachownicę z czarnymi i białymi polami.

Jedna osoba widzi ją jako czarną płaszczyznę z białymi plamkami, ktoś inny-jako płaszczyznę w zasadzie białą, a tylko mie jscami trochę zaczernioną.

Zasady dotyczące trybu życia.

Wymienimy tu tylko w skrócie sprawy znane każdemu psychologowi i lekarzowi, a mianowicie: organizacja dnia, podział czasu na pracę, odpoczynek, zabawę i sen: znaczenie odpoczynku w ciągu dnia: przyjemne spędzenie niedzieli: wykorzystanie urlopu w całości jako warunek prawdziwie dobrego, pełnego wypoczynku, znaczenie aktywnego wypoczynku: regularność posiłków, potrzeba snu 143.

w zależności od wieku, ćwiczenia fizyczne i ich aktywi-*, żujący wpływ, organizacja pracy.

Problemy dotyczą-.

ee palenia papierosów, picia alkoholu, czarnej kawz*używania środków pobudzających, a także przyjmowania środka-w farmakologicznych różnego typu.

Zasady postępowania z ludźmi.

Celem terapii jest dostarczenie pacjentowi niezbędnych wiadomości ułatwiających wytworzenie harmonijnych kontaktów z łudź mi.

Staramy się przede wszystkim o to, aby pacjent zrozumiał, że zachowaniie ludzi wobec nas jest odzwierciedleniem naszego zachowania wobec nich.

Podajemy ąrzykłady na jzupemie j niepotrzebnych konfliktów, wywołujących niezadoWolenie i zaburzenia równowagi psychicznej człowieka.

Odróżniamy je od konfliktów koniecznych do zrealizowania pawnyeh celów pozytywnych.

Podajemy przykłady konfliktowych sytuacji w środkach komunikacji, w sklepach, w rodzinie.

Dążymy do tego, by pacjent zrozumiał, że na sporną sprawę można spojrzeć z różnych punktów widzenia, uczymy go patrzeć na taką sprawę oczami innej osoby, wczuwać się w postawę przeciwnika.

Analizujemy problemy motywacji ludzkiego zachowania, uczymy znajomości ludzi, zaznajamiamy z różnymi typami ludzi, z rodzajami inlerakcji między ludźmi, analizujemy reakcję ludzi na różne formy krytyki, wskazujemy na znaczenie samokrytyki i znaczenie pochwały w postępowaniu z ludźmi.

Rozpatrujemy sytuacje, w których mogą powstawać ąoważne konflikty z rodzicami, dziećmi, z przełożonymi, podwładnymi, wreszcie z partnerami erotycznymi lub współmałżonkami.

Zwracamy uwagę na formy konfliktów oraz na formy konstruktywnego prowadzenia sporów (Kratochvil, 1974 d) .

Szczególmą uwagę należy poświęcić małżeństwu, a zwłaszcza problemom zniechęcenia w małżeństwie, nie.

144.

zgodności między marzeniami a rzeczywistością, konfliktom pokoleń, zazdrości, niewierności, a także problemom seksuologicznym dotyczącym oziębłości, braku orgazmu, zaburzeń potencji, harmonii seksualnej, stosowania środków antykoncepcyjnych itp.

Szczera rozmowa na te tematy bywa w większości wypadków bardzo pożytecznym elementem terapii.

Oddzielna grupa problemów dotyczy wychowania dzieci.

Pacjenci z objawami nerwicy mają często poważne trudności z własanymi dziećmi.

Dlatego też w cela zapobiegania powstawaniu nerwic, zwłaszcza u dzieci wychowywanych w środowisku nerwicowym, konieczne jest poinformowanie rodziców o zasadach prawidłowego z punktu widzenia higieny psychicznej postępowania wobec dzieci.

Jako pomoce poglądowe przy omawiania problemów dotyczących właściwego trybu życia można wykorzystać filmy, książki popularnonaukowe (z dziedziny wiedzy o nerwicach, o problemach małżeńskich, seksualnych, wychowawczych, współżycia w środowisku zawodowym, działalności społecznej i żagadnień higieny psychiczne j) .

Wyjaśnienie dotyczące postępowania wobec objawów Częścią składową racjonalnego podejścia są także wyjaśnienia umożliwiające zrozumienie mechanizmów psychologicznych i fizjologicznych i, przechytrzenie"niektórych ob jawów.

Na utrwalenie się niektórych objwwów wpływa lęk****o (ary oczekiwaniem na wystąpienie objawu oraz przymus samoobserwacji.

Pacjent, który cierpi z powodu tremy, czerwienienia się lub jąkania w obecności iuych ludzi, u którego w krytycznej chwili, przed immissio penis, następuje osłabienie'erekcji, będzie w takich sytuacjach znów natrętnie obserwował, czy.

W-Psychoterapia...

145.

wszystko jest w porządku i czy znane mu już objawy nie zaczynają występować.

Obawa ta i samoobserwacjazaburzają, oczywiście, prawidłowy przebieg normalnych reakcji i objaw chorobowy pojawia się jako ich konsekwencja.

Derejleksic-według V.

E.

Frankla (1975) -o znaczą zaprzestanie niepożądanych rozważań, tzw.nie myślenie o określonym objawie lub o patogennej sytuacji, ignorowanie jej.

Stanu derefleksji oczywiście nie można siągnąć w ten sposób, że w danej chwili zabraniamy sobie myśleć o czymś lub-bać się tego.

Franki cytuje stary alchemiczny przepis na wytapianie złota, w którym mówi się, że podczas warzenia zabrania się "myśleć o kameleonie".

Jeżeli człowiek usiłuje nie myśleć o kameleonie, to oczywiście okazuje się to niemożliwe, chociaż w innej sytuacji taka myśl nie przyszłaby mu do głowy.

Samo obserwację czy obserwowanie objawów trzeba więc zastępować czymś innym: w przypadku alchemika byłoby to na przykład skupienie uwagi na dokładnym wymieszania określonych składników, w przypadku pacjenta z nerwicą seksualną-na rozmowie z partnerem o miłości lub wspólnych przeżyciach, w przypadku nerwicy lękowej lub innej-skupienie uwagi na jakiejś pracy, idei czy osobie.

Podobnie przy bezsenności często przeszkadza zasnąć obawa, że się nie zaśnie, strach przed następstwami nieprzespanej nocy albo złość z powodu niemożności zaśnięcia.

Zmuszanie się do zaśnięcia bywa nadaremne, raczej zaleca się reagować spokojnie na bezsenność, neatralizować obawy myślą, że aby skutecznie wypocząć, wystarczy spokojnie leżeć, kierować uwagę na przyjemne wspomnienia, np.na przeżycia z wakacji.

Zasada derefleksji obowiązuje zarówno w pojedynczych konkretnych sytuacjach, jak i w sy.

146.

tuacjach o szerszym znaczeniu dla jednostki: kobiecie będącej w stanie depresji po stracie dziecka przyniesie ulgę intensywna praca i to nie tylko dlatego, że odkryje w niej nowe wartości, pozwalające jej pokonać frustrację, ale również dlatego, że musi skupić swą uwagę na tym, co robi, i wobec tego przestanie koncentrować się na sprawach bolesnych.

A zatem w derefleksjichodzi głównie o odwrócenie uwagi w innym kierunku.

Ze stanowiska pawłowowskiego chodzi po prostu o wytworzenie nowego: pobudzenia, które poprzez indukcję ujemną harmuje pobudzenie istniejące w innych obszarach kory.

Intencje paradoksalne to-według V.

S.

Franklatrik odbierający lękowi jego paraliżującą siłę przez to, że absurdalnie pragniemy tego, czego się boimy.

Pacjent, który boi się brudu, powinien absurdalnie pragnąć, żeby się jak najbardziej zabrudzić: pacjent, który boi się kompromitacji, będzie chciał skompromitować się kilka razy dziennie.

Oczywiście, te absurdalne życzenia pacjenta zwykle nie spełniają się, ważne jest jednak, że zmieni się jego stosunek do określonych objawów i będzie mógł właściwie traktować swoją nerwicę.

Oprócz Frankla i jego uczniów-Polaka i Nie bauer-o pozytywnych skutkach tej techniki pisał także psychiatra z Dusseldorfu M.

0.Garz (19623.

Dla pacjenta z objawami lęku przed śmiercią zalecenia Gerza brzmiały: .

Od tej chwili przynajmniej trzy razy dziennie umierać na apopleksję': dla pacjenta cierpiącego na tremor przy pracy w obecności ludzi: .

Pokazać ludziom chociaż raz, jak się naprawdę umiem trząść': dla pacjenta dotkniętego dziwaczną obawą, że mógłby publicznie ulec pokusie dotknięcia genitaliów jakiegoś mężczyzny: .

Wykorzystywać każdą okazję na ulicy, w restauracji i w środkach komunikacji do chwytania obecnych tam mężczyzn za penis".

147.

Bardzo często neurotycy, a zwłaszcza neurastenicy, skarżą się na osłabienie pamięci.

Należy zapewnić ich, że w zasadzie nie są to rzeczywiste zaburzenia pamięci, lecz nerwicowe zaburzenia koncentracji uwagi, w konsekwencji których człowiek łatwo zapomina gdzie coś położył, co właśnie miał zamiar teraz zrobić, nie może przypomnieć sobie, skąd zna danego człowieka, natomiast wiadomości dobrze utrwalone w pamięci zachowuje i przypomina sobie ąrawidłowo.

Wysiłek, by coś przypomnieć sobie natychmiast, jest na ogół daremny, dopiero później określona sprawa sama się przypomina.

Trzeba zalecić pacjentowi, aby używał podręcznego kalendarzyka, w którym mógłby notować swoje codzienne sprawy i żyć bez obaw, że o czymś zapomniał.

W stanach depresyjnych z przewagą elementów endogennych odpowiednie okazuje się wyjaśnienie, że pacjent, nie powinien usiłować walczyć z depresją, lecz powinien znosić ją cierpliwie, jeżeli to możliwe zachować dystans, uważać ją za chorobę i zdawać sobie z tego sprawę, że sam nie da sobie*z tym rady.

'Musi po prostu czekać, aż zacznie działać terapia biologiczna.

Przy przeprowadzaniu terapii racjonalnej konieczna jest bardzo dokładna znajomość zasygnalizowanej tu problematyki i przemyślenie sposobu przekazywania wyjaśnień pacjentowi, tak aby oddziaływanie terapeutyczne nie stało się czynnikiem jatrogennym.

Lepiej jest, gdy wyjaśnienie ma bardziej ogólny charakter i gdy sam pacjent przeniesie je na swój własny przypadek.

Konkretna interpretacja przypadku pacjenta jest możliwa dopiero po dokładnym zapoznaniu się z jego sytaacją, przy czym należy wystrzegać się podawania przedwczesnych i niczym nie uargumentowanych wyjaśnień (np.

, To wszystko z przepracowania') czy komentarzy (młody lekarz podczas badania pacjen.

148.

ta z depresją spytał go o wiek żony, kiedy pacjent niechętnie odpowiedział, że jest o 15 lat starsza, lekarz nie powstrzymał zdziwienia: .

Człowieku, co pan zrobił!

Później okazało się, że pacjent jest najzupełniej zadowolony z małżeństwa, przyczyna depresji jest inna) .

Nie są również wskazane bezpośrednie, aulorytatywnerady typa: .

Niech się pan ożeni", .

Niech się pan rozwiedzie", , Powinniśde adoptować dziecko chociaż i od tej reguły mogą istnieć wyjątki.

A W USA Klapman 0946) podał dla terapii grupowej plan 24 pogadanek na temat podłoża chorób psychicznych, stosunku społeczeństwa do chora-b pychicznych rozsądku.

Impulsów, rozwoju osobowości, nastrojów, konfliktów, istoty myślenia itp.

Uważa za właściwy podział pacJentó-w na klasę wyższą i niższą, a dla zwiększenia efektywności nauczania poleca pacjentom ilustrowarrpodręcznik obejmujący zarys materiału.

W Związka Radzieckim Zaczepicki 0939) podkreśla konieczność przekonywania pacjentów o tym, że ich nerwica Jet nie tylko skutkiem wpływu sytuacji zewnętrznej, ale również Fwpływu określonych cech ich osobowości.

Podstawą systemnuwyjaśnień i perswazji jest 5 tematów: 1) wyjaśnienie istoty nerwic i przyczyn ich powstawania w świetle teorii Pawłowa: 2) wyjaśnienie roli cech osobowości pacjenta w rozwoju nerwicy: 3) wyjaśnienie znaczenia zaburzeń w stosunkach jednostki z otoczeniem: 4) wskazanie możliwości i spsobów leczenia aerwkr: 5) wyjaśnienie uzdrawiającego wpłrwu pracy, reżimu dnia, wypoczynku i higieny sobileiiwanowG-ebiedinski, 1958) mówi o 4 następujących etapach terapii: 1) przezwyciężenie niewłaściwego sosunku pacjenta do choroby i wzbudzenie Jego wiary w możliwść wyleczenia: 2) analiza danych anamnstycznrch i wyjaśnienie eCopatogenezy: 3) instrukcje wskazujące, w jaki sposób można Wsunąć dolegliwości: 4) przekonanie pacjenta o kocie: złości powrotu do rwrmalne) pracrA.

Kogerer 0951) -Austria-uważa że głównym celem pschoterapii racjonalnej o orientacji psychagogicznei test takie, wrehowanie pacjenta, aby potrafił czuć się szczęśliwszy'.

W wiązko z trm należy przywrócić paciedewl wiarę we Własne siły i wskazać mu, w jaki sposób może, wrkorzjsł-uląc.

149.

wszystkie czynniki zew*t**e i wewaę'rzne, kształtować własne życie w spoób naJwi-śłwsr i naiberdiej wartśeiowy.

A.

Ellis (1958, 1962) w USA pojmuje psychoterapię racjonalną jako atak na itracóooalae mrśleale pacjenta.

Psyebotempeutastosuje antrpropagandę, pałając argumenty przeciw.

sławne kłamliwej propagwdzie i przesądom, których pacjent nauczył się poprzednio i które obecnie powtarza.

Posługując się przekonywaniem, pochlebswem, rozbudzaniem zaiatersowańa niekiedy i żądaniem, skłania pacjenta do wykonywania okrślonej czmnścl będącej zaprzeczeniem tego, w co pacjent dotychczas wierz: t.

Wszystko to zmierza do Jednego celu: osiągnąć by pacjent przrswoit sobie racjonalną filozofię życiową, tak sarno jak uczelnio prrswoił sobie przeądy swoich rodziców i ograniczenia swojej kultury.

Psychoterapeuta Jest propagatorem wiary w możliwość zastosowania ścisłych praw logiki w życiu codziennym.

Szczerość myślenia i stosowanie metod naukowych pozwala zarazem nieustannie ujawniać w poczynaniach pacjenta najmniejszy mawet ślad irracjonalnego myślenia i energicznie kierować Je na bardziej racjonalne tory.

2.

Psychoterapia oparta na sugestii.

Hipnoza

Psychoterapia posługująca się sugestią nie stara się odwoływać do rozumu, przeciwnie, raczej go pomija, wykorzystując bądź autorytet terapeuty, bądź celowo wywołany stan pacjenta, w którym słowa terapeuty są przyjmowane z obniżonym krytycyzmem albo bezkrytycznie.

Sugestia w szerokim znaczeniu tego słowa to bodziec w formie opinii, twierdzenia lub gestu, który oddziałuje na osobnika nie podlegając z jego strony żadnej analizie logicznej czy krytyce: bodziec ów wywiera wpływ na postawy, na przebieg procesów psychicznych, a za ich pośrednictwem także na reakcje fizjologiczne i zachowanie.

Podatnością na sugestię nazywamy zdolność danej osoby do reagowania na bodźce tego typu.

Czynnik podatności na sugestię wykorzystywany jest przy leczeniu farmakologicznym, a także przy stosowaniu różnych procedur terapeutycznych.

150.

W naszym lecznictwie obserwuje się często, że pacjenci zasugerowani są wartością leku zagranicznego, mimo że ma on takie same składniki Jak lek produkowany w kraju.

Sugestywne działanie leku Jest tym większe, im test on droższy, trudniej dosępry i mniej znany.

Fakt ten zatai potwierdzony miedzy Innymi w pracy Bóanowskiego i Chloupkawej na temat po-dawania grupie pacjentów nerwicowych znanego leku MeprobdmdAnofe, pod nową nazwą Depresja.

Działanie Menrobcma (u okazało się znacznie słabsze.

Do sugestywnego działania leku przyczynia się również każda wyraźniejsza zmiana wywołana w organizmie po podaniu leku.

Jest ona dla pacjenta wskazówką, że lekarstwo działa, że coś się dzieje (na przykład wrażenie ciepła przy zastrzykach z calcium, zaczerwienienie po Pemtonie) .

Do dziś jeszcze w niektórych zakładach psychiatrycznych popularne jest wstrzykiwanie podskórne cguc destilctc, co powoduje ból, rozumiany przez pacjenta jako, działanie"metody lub traktowany jako, cena"poprawy stanu zdrowia.

Zabieg taki może być rodzajem terapii ut cliquid fierimdectur lub niekiedy narzędziem zemsty lekarza na niesympatycznym pacjencie czy "nieznośnej histeryczce", wtedy jednak ma bardzo wątpliwą wartość etyczną.

Udramatyzowany jednorazowy zabieg z zastosowaniem na przykład bolesnej faradyzacji, poprzedzony stanowczym przekonywaniem chorego, że silnie działający zabieg szybko usunie występujące u niego objawy, bywa niekiedy skuteczny w przypadkach mono symptomatycznych nerwic histerycznych, zwłaszcza przy niedowładach, mutyzmie itp.

Na silnej sugestii pośredniej oparta jest również metoda maski tymolowejstosowana w**ingradzkim Instytucie Psychoneurologicznym.

Pacjent zostaje powiadomiony o niezwykle skutecznym działaniu tego kosztowniego leku, wykonanie zabiegu kilkakrotnie odkłada się wyjaśniając, .

151.

że leku jeszcze nie otrzyiaano, że trzeba składać specjalne podania do Ministerstwa Zdrowia o jego przydział, że jest go w ogóle bardzo mało.

Pacjent oczekuje na zabieg z coraz większym napięciem.

Ustala się wreszcie termin zabiegu, lekarze ubierają się jak do operacji, pacjent kładzie się na stole, do jego uszu dochodzi jeszcze jak gdyby mimochodem praw adzona rozmowa dwóch lekarzy o doskonałym wyniku tego zabiegu w jakimś ciężkim przypadku, po czym na maskę używaną do narkozy kierowany jest strumień aromatycznego, obojętnego w działaniu płynu.

Jeżeli element sugestywny stosuje się jako podtrzymanie lub jako główny mechanizm terapii, to składnik ten przy ocenie skutków działania różnych rodzajów terapii niależy uznać za zakłócający.

Jawimy wtedy o reakcji placebo.

Jest ona często przyczyną dużych sukcesów nowych lekarstw czy metod.

Dopiero późniejsza analiza rezultatów wskazuje na konieczność odwołania pierwotnie entuzjastycznych oświadczeń.

W prowadzonych aktualnie badaniach farmakologicznych próbuje się uniknąć tego przez ustalenie wartości leków za pomocą tzw.podwójnie ślepej metody (double bli 4: jedna grupa pacjentów otrzymuje wówczas substancję właściwą, a druga grdpaw tych samych warunkach tak samo wyglądającą substancję obojętną (placebo) .

O tym, jakie lekarstwo otrzymał, nie wie ani sam pacjent, ani pracownik oceniający wyniki, chodzi bowiem o to, aby na ocenę nie wpłynęło jego własne nastawienie Y.

Y W badaniach nad działaniem śro-dków farmakologicznych coraz częściej stosuje się olrócz grupy eksperymentalnej otrzymującej właściwy lek, dwie grupy kontrolne: jedna grupa kontrolna nie dostaje żadnego leku, druga otrzymuje placebo.

Waurtośćleku jet tym większa, im większy stopień poprawy notuje się w grupie eksperymentalnej w porównania z dwiema grupami kontrolnymi, (Przrp, tłum) .

152.

Efektom placebo poświęcono szereg badań naukowych, w wyniku których stwierdzono, że niektórzy ludzie reagują silnie na placebo (placebo-redctor) , a inni nie reagują (placebo-nonredctor) .

Efekt placebo stosuje się także przy badaniu skuteczności metod psychoterapeutycznych.

Trudno tu'jednak znaleźć analogię do metody double blind, używanej w farmakoterapii: nie uda się przecież zastosować psychoterapii, tak samo wyglądającej, ale nie zawierającej działającej substancji".

Dlatego nie brak nawet głosów, że działanie wszelkiego rodzaju metod psychoterapeutycznych polega w zasadzie na sugestii i w związku z tym rodzaj zastosowanej procedury właściwie nie ma znaczenia.

Na korzyść tych poglądów wydają się przemawiać także porównawcze anializy statystycznie, wykazujące jednakowe efekty przy zastosowaniu rozmaitych metod i rozmaitych podejść terapeutycznych.

Jeżeli nawet nie będziemy całkowicie zgadzać się z tymi poglądami.

faktem jest, że czynnik sugestii towarzyszy każdej nieładzie terapii.

Sugestia pośrednia czy bezpośrednia stosowana na jawie jako samodzielna metoda terapeutyczna bywa przeważnie zaliczana do psychoterapii podtrzymującej.

Przy systematycznym wykorzystywaniu sugestii stosuje się ją zwykle w stanie hipnotycznym.

Dlatego też podstawową problematykę i technikę hipnozy i hipnoterapii omówimy bardziej szczegółowo.

Istota hipnozy Hipnoza jest stanem psychicznym charakteryzującym się zwykle podwyższeniem podatności na sugestię i istnieniem specjalnego stosunku między hipnoyzerema hipnotyzowanym (raportem) .

Raport polega na wywieraniu przez hipnotyzera wpływu na percepcję, .

153.

sady, emocje i zachowamie pacjenta.

Stan ten może bye.

podobny do snu, ale nie jest to warunek konieczny.

Z punktu widzenia jej istoty hipnoza jest złożonym konglomeratem wzajemnie się krzyżujących i wpływających na siebie zjawisk i procesów, do których należą przede wszystkim sugestywność, dysocjacja świadomości, zmiana sutbiektywnego spostrzegania rzeczywistości, szczególnego rodzaju kontakt interpersonalny, regresja do poziomu infantylnej zależności, zmiana struktury ocen i percepcji, odgrywanie roli oraz częściowe hamowanie.

Wymienione zjawiska i procesy pojedynczo pojawiają się także w innych, niehipnotycznychstanach (na przykład odgrywanie roli również w świadomej symulacją dysocjacja świadomości w patologicznych stanach zamroczeniowych: częściowe hamowanie także w stanie normalnego snu z marzeniami itp) , a w poszczególnych przypadkach hipnozy nie występują w stopniu jednakowym lub mogą nie występować wcale.

Tak więc możliwa jest autohipnozabez kontaktu interpersonalnego, stan transu hipnotycznego bez podwyższonej sugestywności i, aktywna hipnoza'bez częściowego hamowania.

W zależności od znaczenia przypisywanego poszczególnym procesom rozróżnia się szereg teorii usiłujących wyjaśnić hipnozę.

Niektóre objawy mogą odgrywać różną rolę w zależności od głębokości hipnozy.

Na przykład, odprężenie, senność i inne objawy przypominające sen są w przypadku lekkiej i średniej hipnozy charakterystycznymi cechami umożliwiającymi odróżnienie stanu hipnotyczniego od reagowania na sugestię na jawie: w stanie głębokiej hipnozy ich obecność zależy raczej od podanych sugestii, ewentualnie od techniki hipnotycznej i oczekiwań pacjenta, ale dla charakte-rystyki stanu jest to nieistotne.

Rozważa się niekiedy możliwość operacyjnej defil 54.

nicji pojęcia hipnozy przez określenie tego, co musi zostać dokonane, aby wywołać stan hipnotyczny, a więc przez wskazanie techniki hipnotycznej.

Ponieważ jednak sposoby wprowadzania w stan hipnotyczny mogą się bardzo różnić-niekiedy są to metody wyraźnie niespecyficzne (np.jedynie'stopniowanie trudności sagestiina jawie albo-wypowiadanie jakiegoś słowa-sygnału, w związku z którym osoba hipnotyzowana spodziewa się wystąpienia stanu hipnotycznego) , a kiedy indziej znowu nawet za pomocą klasycznej techniki hipnotycznej nie udaje się wprowadzić osoby w stan hipnozy-definicja operacyjna nie jest rozwiązaniem zadowala j ącym.

Stosunkowo najłatwiej jest sformułować opis typowych objawów występujących w stanie hipnotycznym.

Dlatego też wydaje się, że najlepszym sposobem określenia pojęcia hipnozy jest definicja opisowa.

Uwzględniając to, co powiedzieliśmy wyżej o znaczeniu hamowania, konieczne jest zdefiniowanie oddzielnie hipnozy lekkiej i średniej, a oddzielnie-hipnozy głębokiej.

Jako hipnozę lekką i średnią określamy stan cechujący się obniżona aktywnością spontaniczną, a nawet zupełnym jej zanikiem, uczuciem senności i zmianami napięcia mięśniowego (zwykle w kierunku pogłębiającej się relaksacji, przy odpowiedniej sugestii nawet w kierunku katalepsji) , zamknięciem oczu (z trud noś-cią czy nawet niemożnością otworzenia ich) oraz specjalnym kontaktem międzz hipnotyzerem a osobą hipnotyzowaną.

W związku z tym kontaktem bodźce pochodzące od hipnotyzera nabierają dla pacjenta szczególnego znaczenia, natomiast reakcje pacjenta na otoczenie maleją.

Po zakończeniu hipnozy nie występuje amnezja lub występuje jedynie amnezja czeSClOWR.

Głęb-oka hipnoza, to stan cechujący się istnieniernt.

155.

raportu i zmianą stanu świadomości.

W czasie trwania tego stanu, za pomocą odpowiedniej sugestii możliwe jest wywieranie wyraźnego wpływu na zachowanie osoby hipnotyzowanej lub jej przeżycia psychiczne i procesy fizjologiczne, ponadto możliwe jest wywołanie pozytywnych i negaywnych halucynacji, regresji*do wcześniejszych form zachowania oraz przekazywanie sugestii posthipnotycznych nawet wówczas, gdy cały okres trwania hipnozy objęty jest pełną amnezją.

Amnezję tę można również przerwać za pomocą sugestii.

Teoretycznej problematyce hipnozy poświęciliśmy oddzielną publiXację (Kratocheit, l 972) : w tym rozdziale ograniczyny się więc jedyne do informacji, które mają bezpośredni związek z zastosowaniem hipnozy w psychoterapii.

Technika hipnozy Wprowadzanie w stan hipnozy.

Wprowadzenia w stan hipnozy dokonuje się najczęściej przy użyciu technik usypiających lub technik polegających na stopniowaniu sugestii na jawie.

c.

Metoda usypiania.

Metoda usypiania polega na wywoływaniu u pacjenta zmęczenia przez wykorzystywanie bodźców i sytuacji stosowanych również przy wywoływaniu normalnego snu, a więc monotonii, spokoju, usuwania zakłócających bodźców, relaksacji miĘśJllOWBj.

Pacjent siada w wygodnym fotelu lub kładzie się na kanapce, prosimy go, aby zachowywał się biernie, nie usiłował pomóc w wprowadzaniu go w stan hipnozy, ani się przed tym nie bronił.

Następnie każe mu się bądź utkwić wzrok w jakimś punkcie czy w oczach hipnotyzera, bądź zamknąć oczy i słuchać głosu hipno.

156.

tyżera.

Można również stosować monotonne bo-dżceakustyczne, cieplne, dotykowe itp.a) Ęiksacja wzroku-na przedmioc: e: pacjent koncentzuje wzrok na ostrzu ołówka, szklanej kulce, kry.

Ryć.

2.

Hipnotyczna fiksacja wzroku sztate, odblasku światła na pierścionku lub młotku służącym do badania neurologicznego, środku kręcącego się wentylatora, plamce na ścianie, małym błyszczącym punkcie lub specjalnym hipnoskopie-może nim być na przykład papier z narysowanymi kołami koncentrycznymi, w których wspólnym środku umieszczony jest kryształ odbijający światło znajdujące się za.

157.

pacjentem.

Przedmiot, na którym pacjent ma skoncentrować wzrok, powinien stać na stoliku (jeżeli pacjent siedzi) , może wisieć lub może być umieszczony na ścianie (jeżeli pacjent leży) : może go również t: zymaćw ręce hipnotyzer.

Pacjent może także trzymać przed miot w ręku: należy wówczas pozwolić, aby mu ręka opadła swobodnie, gdy tylko pacjent zamknie oczy.

Metoda Levy-Suhla, opracowana przez Stokvisapolega na fiksacji wzroku na dwubarwnym geometrycznym rysunku, co powoduje powstanie powidoków Metoda ta stosowana jest dla wzmożenia działania sugestii.

b) Eiksacja wzroku na twarzy hipnotyzera: naj częściej na nasadzie nosa albo na źrenicy oka.

Od hipnotyzera wymaga się w takim wypadku, aby ró-wnieżwpatrywał się w określony punkt w twarzy pacjenta, najlepiej w jego oczy, żeby potrafił wytrzymać spojrzenie dłużej niż pacjent i starał się nie mrugać.

Metoda fiksacji wzroku na przedmiotach ma tę zaletę, że hipnotyzer nie męczy wzroku, a przy tym hipnoza może być przeprowadzana przez dłuższy czas, aż do zupełnego zmęczenia pacjenta.

Fiksacja oczy-oczy ma jednak znacznie silniejszy ładunek sugestii.

Można również kazać pacjentowi wpatrywać się w palec hipnotyzera lub w dwa palce-wskazujący i środkowy, ustawione w kształcie litery V.

Hipnotyzer może stopniowo zbliżać palce do oczu pacjenta: jest to tzw.metoda, naciskających palców"opisana przez Horvaia (l 959) .

c) Bodźce słuchowe: stosuje się monotonne dźwięki na przykład szum wentylatora, przytłumione uderzenia metronomu, dźwięki nagrane na magnetofonie, szum deszczu, przytłumione odgłosy jakiegokolwiek aparatu-dyktafonu lub generatora.

d) Pasy: była to metoda hipnotyzowania powszechnie stosowana w okresie przednaukowym.

Hipnotyl 58.

zer powoli przesuwa dłonie nad twarzą i piersią pacjenta (małe pasy) albo nad całym ciałem (duże pasy) z góry w dół i dużym łukiem zawraca w kierunku głowy.

Przy delikatnym dotykaniu ciała mogłyby w procesie hipnotyzowania działać również bodźce czuciowe: na ogół jednak hipnotyzer stara się unikać dotknięć, ponieważ istnie je prawdopodobieństwo wywołania doznań i wyobrażeń o charakterze erotycznym.

Przy przesuwaniu rąk nad ciałem powoduje się możliwość usypiającego działania ciepła emanującego z palców hipnotyzera.

W zasadzie jednak działanie tej metody oparte jest na ładunku sugestii połączonym z wyobrażeniem o magicznej, magnetycznej sile hipnotyzera.

e) Sugestia werbalna: hipnotyzowanemu powtarza się wielokrotnie monotonnym, ale jednocześnie silnym i zdecydowanym głosem objawy, które powinny u niego wystąpić.

A więc mówi się o stopniowym zasypianiu, zwiększającej się relaksacji, uczuciu ciężkości po wiek i całego ciała, senuności, zmęczeniu itp.

Pacjent ma zamknięte oczy i wsłuchuje się w słowa hipnotyzera.

Najczęściej stosuje się kombinację wzrokowej fiksacji z sugestią słowną (technika werbalna-fiksacyjna) .

Dla przykładu podajemy treść i formę sugestii słowne j: .

Proszę się wygodnie ułożyć, rozluźnić wszystkie mięśnie i patrzeć w skupieniu w jedno moje oko.

Proszę zachowywać się biernie i czekać na to, co się stanie.

Zacznie pan stopniowo odczuwać zmęczenie, senność, powieki będą coraz cięższe, będzie pan czuł coraz większe zmęczenie i senność.

Moja twarz bęCzie się rozmazywać i znikać, będzie mnie pan widział gdzieś w oddali, chwilami znów wyraźnie, ale coraz bardziej będzie wszystko znikać za mgłą.

Powieki będą coraz cięższe, będą piec i łzawić, będą coraz cięższe i cięższe, będą opadać, będą się chciały zamknąć.

Uczucie ciężaru w całym ciele zwiększa się.

Ręce i nogi są ciężkie, prawie bezwładne, będzie pan tak zmęczoo: , tak po ciężkiej fizycznej pracy, jat, po wielsim wysiłku.

159.

Przyjemme pan odpocząwa.

Senność jest coraz większa i większa, powieki są ciężkie, chcą się zamknąć, zamykają się.

Senność, zmęczenie, ociężałość.

.Chce się panu spać.

Jest pan bierny, spokojny, rozlużnionr, senny.

Powieki stają się coraz baraziejciężkie.

Pogrąża się pan w stanie przyjemnego spokoju senności, snu, przy tu pozos (ale pan stale ze mną w kontakcie, wpływ moich słów na pana i na pana układ nerwowy będzie stale wzrastać.

Powieki są ciężkie, zamykają się, zamykają się.

Będę liczyć do W i przy tym odliczaniu wszystkie objawy niezwykle się spotęgują, powieki się zamkną.

Jeden dwa-powieki są coraz cięższe, trzy, cztery-zamykają się, opadają w dół, pięć, sześć-zupełnie opadają, siedem, osiem są zamknięte, dziewięć, aziesięć-już pan śpi, głęboko śpi cen będzie coraz głębszy...

"Tempo podawania, sugestii przystosowaje się do objawów występujących u pacjenta.

Jeżeli objawy są słabe, powtarza się ich opisywanie w zmienionej formie nawet kilka razy.

Każde częściowe powodzenie zostaje podkreślone i nawiązuje się do niego dalsze sugestie.

Gdy tylko osiągnie się stan, w którym pacjent zamknie oczy, nożna stosować następne sugestie.

Zwykle zaczyna się od sugestii automatycznego podnoszenia ręki, kontynuuje sugestię podciągania ręki do ramienia i, stosownie do tego, próbuje niemożność otworzenia oczu, zdolność przeciwstawiania się sugestiom (nakaz-, rękę w dół-niech pan próbuje Ją opuścić') itd.

Aktywny trening hipnotyczny Kretschmera (l 96 O) , który rozwinął obecnie Langen (1961) polega na ćwiczeniu odprężenia mięśni i fiksacji, wzroku, przy czym rola czynmików sugestywnych jest tu ograniczona.

Pacjent wykonuje praktycznie dwa pierwsze ćwiczenia treningu autogennego Schultza (patrz metoda treningu autogennego str.-255) , tzn.uczucie ciężaru i uczucie ciepła w całym ciele, następnie ćwiczy fiksację: wpatruje się na przykład w tarczę cicho cykającego zegarka, *zu*ani*z*zenid*ś*i oczu*o*a.

160.

boażca akustycznego i zwężenie pola świadomości, wysstepujące wskutek silnej koncentracji, wszystko to, samo przez się, wywołuje stan hipnotyczny, który pogłębia się przez stałe powtarzanie ćwiczeń, tak że hipnotyzer nie musi nawet sugerować wprowadzenia w stan hipnozy.

Okres treningu obejmujący codzienne ćwiczenia trwa około miesiąca.

b.

Metodą stopniowania saugestii w jenie.

Przy tej metodzie nie stosuje się sugestii snu, nie wprowadza się atmasfery odprężenia, wygody i monotonii.

Hipno-tyzer występuje w bardziej aktywnej i autorytatywniejroli.

Wpływ hipnotyzera wzmacnia zwykle obecność rozmaitych magicznych elementów w jego otocze**z*ch*w*u.

Do realizacji niektórych prostszych sposobów hipnotyzowania wykorzystuje sie podatność pacjenta na sugestię.

Z kolei pierwsze udane próby wykorzystuje się po to, aby ją wzmocnić i poddać pacjenta coraz silniejszemu oddziaływaniu hipnotyzera.

Hipnotyzowanie przebiega w tym wypadku w szybkim tempie, musi odbywać się bez wahań, niepewności: sugestie muszą kyć podawane szybko, jedna po drugiej, tonem nie dopuszczającym do niewykonania poleceń.

Sugestiami początkowymi mogą być próby powszechnie stosowane przy badaniu podatności na sugestię, na przykład chwianie się w pozycji stojącej, ideomotoryczny ruch ręki próba zaciśnięcia dłoni itp.

Przykład przebiegu hipnozy: hipnotyzer stoi przed stojąc: mpacjentem, patrzy mu w oczy i energicznie wypowiada sugestię: Czute pan popychanie do tyłu upada pan do tyłu".

Gdy tylxopojawi się zachwianie równowagi: .

A teraz przeciwnie, coś popycha pana do mnie, upada pan do przodu: , prawa ręka zaczr**asię unosić, przyciska się do ramienial Pozostałe tak przsciśnięta do ramienia.

Nie może pan jej opuścić w dół!

Niech.

U-Psychoterapia...

161.

pan spróbuje, niech pan zrobi duży wysiłek.

Nie może pan w ogóle przemówić.

Proszę spróbować powiedzieć swoje imię.

Widzi pan, nie udałe się.

Teraz może pan powiedzieć, ale tyłka pierwszą sylabę.

Tak, widzi pan, tylko pierwszą sylabę.

Powtarza ją pan ciągle w koło.

Musi Ją pan wciąż powtarzać, nie może ąan przestać".

(W dalszym ciągu można zrezygnować z fiksacji wzroku pacjenta i pozwolić mu patrzeć, gdzie chce) .

Teraz może już pan mówić normal@e.

Jak się pan czute?

Niech pan usiądzie.

Nie może pan wsłaćl Teraz krzesło pana parzy, czuje pan całe krzesło test gorące, parzy, może pan wstać.

Niech pan usiądzie na innym krześle.

Jest paru zimno.

Zimno ustępuje, pańska ręka jest zupełnie bez czucia, nic nie czuje.

Proszę się przekonać.

Czuje pan coś?

Koło pańskiej głowy latają muchy, pełno much...

Niech pan spojrzy, wiewiórka, chce się z panem bawić".

Przejście od poleceń na jawie do hipnozy może być albo niezaaważalne dla pacjenta, albo w pewnej fazie podkreślamy, że występuje specyficzny, różniący się od normalnego stan hipnotyczny.

Przechodzi pan teraz w stan hipnotyczny, w którym będzie pan całkowicie pod moim wpbwem, dopóki pana z tego znowu nie wyprowadzę.

Kiedy policzę do trzech, będzie pan w stanie głębokiej hipnozy, całkowicie pod moim wpływem, wszystkie polecenia natychmiast pan wykona, przy tym nie będzie pan senny, lecz całkowicie aktrwnr.

Stan hipnotyczny jest oddzielony od normalnej świadomości na Jawie: po obadzeniu nie będzie pan nic pamiętał".

W ten sposób można wprowadzać w stan hipnozy, z pominięciem stadiów bierności i se aności, osoby szczególnie podatne na sugestię i łatwo zapadające w głęboką hipnozę.

Hipnozę można kontynuować bądź pozwalając pacjentowi na otworzenie oczu, bzdż w którejkolwiek fazie polecając mu, żeby się położył i, spał".

Zgodnie z zaplanowaną terapią, po wprowadzeniu pacjenta w stan głębokiego snu hipnotycznego, należy przejść do stosowania energicznych sugestii terapeutycznych, a następnie hipnozę zakończyć.

162.

Opisana technika jest wygodna do stosowania szczególnie wtedy, gdy jesteśmy pewni, że pacjent wykazuje dużą podatność na hipnozę lub gdy musimy szybko wprowadsić kogoś w stan hipnozy i sbierdzamy, że jest te osoba bardzo podatna.

Sytuacje takie zdarzają się na przykład przy demonstracjach hipnozy.

Jeżeli wybrana osoba nie jest dostatecznie podatna na hipnozę, trzeba z konieczności przejść do teeboJki usy (18018.

e.

Dalsze problemy metodologiczne.

Polany wyżej scbematycznypodział technik hipnotycznych ma na celu ąprzede wszystkim wikazanie różnie i podobieństw między hipnozą a mem.

Pierwszy opis przebiegu hipnozy był jednocześnie przykładem techniki nieautorytatywnej, drugi-przykładem techniki autorytatywnej, dyrektywnej.

Opierając się na analogiach między hipnozą a stosunkiem dziecko-rodzice w okresie wczesnego dzieciństwa, autorzy o orientacji psychoanalitycznej mówią też niekiedy o, macierzyńskiej"technice hipnozy, kiedy hipnotyzer wchodzi w rolę matki piastującej i usypiającej swoje dziecko, oraz o technice, ojcowskiej", kiedy hipnotyzer zostaje przez pacjenta utożsamiony z wszechmocnym i rozkazującym ojcem.

Podczas gdy techniki autorytatywne wywołują raczej opór: osoba hipnoyzowana broni się i ewentualnie ulega dopiero po energicznych sugestiach, to przy technice nieautorytatywnejpowstaje u pacjenta potrzeba biernego poddania się woli hipnotyzera.

Niekiedy przy stoowaniu technik nieautorytatywaychpodkreśla się potrzebę, współpracy: terapeuta występuje nie tylko w roli matki usypiającej swoje dziecko, lecz także w roli nauczyciela, który ma osobę hipaoęzowaną, nauczyć", jak ulegać hipnozie.

W razie niepowodzenia takiej próby, odpowiedzialność ponosi.

163.

tylko, uczeń"z powodu niedostatecznego koncentrowania się lub nieprawidłowej współpracy.

Rozróżniany też hipnozę bezpośrednią i hipnozę pośrednią.

Hipnoza bezpośrednia polega'na poinformowaniu pacjenta o Ęm, co się będzie działo w czasie wprowadzania go w stan hipnotyczny.

Pacjenta urósł się o wyrażenie zgody na przeprowadzenie hipnozy bądź też, znając jego stosunek do hipnozy, wyjaśnia mu się, na czym polega proces hipnotyzowania i czego się od niego oczekuje.

Dzięki temu u pacjenta wytwarza się określone nastawienie, zgodnie z wyjaśnieniami hipnotyzera.

Jeżeli pacjent obawia się, że straci zdolność samokontroli, przy hipnozie noże być obecna osoba trzecia.

Niekiedy dobre wyniki daje umożliwienie pacjentowi, aby obserwował przebieg hipnozy u innego pacjenta.

Stosując hipnozę pośrednią, możemy posłużyć się próbami sprawdzającymi podatność, podczas których przy pojawieniu się reakcji pozytywnych należy przejść do stopniowania trudności sugestii i do intensywnego wprowadzania w stan hipnozy.

Inna możliwością jest zastosowanie ćwiczenia relaksacji-koncentracji.

Wówczas sytuację przedstawia się pacjentowi jako instruowanie, konieczne do ćwiczeń relaksacyjnyeh.

Pacjent wprowadzany w stan relaksu jest początkowo rzeczyBwiście tylko instruowany o tym, co ma sobie wyobrażać: terapeuta stopnńowo jednak przejmuje inicjatywę, instrukcje dotyczące wyobrażeń zaczyna łączyć z heterosugestią, jeżeli zaś pacjent reaguje na nią, może stosować trudniejsze sugestie.

Tego rodzaju postępowanie umożliwia sprawdzenie w niezauważalny dla pacjenta sposób jego podatności na hipnozę i podjęcie decyzji o szybkim wprowadzeniu go w stan hipnozy bądź o przeprowadzeniu z nim dłuższego, ale niezależnego od jego podatności na sugestie tramngu autogennego.

Wliteraturze opisana wiele różnorodnych technik hipnozy, używamch do różnych celów.

Dla Informacji przeds: awimy jeszez-e niektóre z nich.

1.

Tehnika Erieksona z podnoszeniem ręki.

Technika ta Jest wygadna głównie dlatego, że łączy zamykanie oczu i początek stanu hipnotycznego z idenotorycznynn ru.

Ryt.

3.

Sugestia podncszezia ręki ehem podnoszenua ręki, którego tempo staje się obiektywnie zauważalnym wskaźnikiem zapadania w stan hipnozy.

Pacjent siada wygodnie w fotelu, kładzie ręce na kolanach, a hipnotyzer poleca mu, żeby śledził swoją prawą rękę i uświadomił sobie wszystkie odczucia i wszystkie ruchy, takie zacznie wykonywać.

Najpierw zwraca się pacjentowi uwagę na odczucia, które są wynikiem relaksacji: jeżeli wykona bezwiednie ruch ta.

165.

kimś palcem, zwraca się na ten fakt uwagę, po czym przechodź (się natychmiast do podawania sugastii.

Najpierw poleca się rozstawić lekko palce, a polem po 4 oieść Jeden palec i stopniowo całą rękę.

Po wykonaniu brzez pacjenta polecenia hipnotyzer**.

Widzi pan teraz, tak ręka unosi się i Jednocześnie odczuwa pan senność i duże zmęczenie.

W miarę unoszenia ręki w górę bodzie pan coraz b@dziej zmęczony i senny, pana powieki będą się chciały zamkaąć.

Ręka b*ie się zginać w łokciu i zbliżać do twarzy, aż lei dotknie, a pan będzie przy tym coraz bardziej senny i, kiedx ręka dotkde twArzr, będzie pan Już pogrążony w głębokim śnie".

2.

Technika dezorśanizuiąoa zachowanie hipnotrzowanego.

Eriekson (1964) zaleca stosowanie tej techniki wobec osób mało podatnych na hipowę.

Polega ooa na polawaniu pacjentowi w szybkiej kolejności sprzecznych sugestii, których osoba hipnotyzowana nie zdąży wykonać, na przykład: .

Pańska prawa ręka podnosi się, nie może jej pan po-dnieje, opada w prawo, lewa ręka*i się w górę, prawa ręka opada, obie ręce zbliżają się do siebie".

Zanim pacjent zdąży coś zrobić, czy zrozumie, co powinien, a czego nie powinien zrobić, słyszy kolejny rozkaz.

Chodzi w zasadzie o grę słów, która ma wywołać u pacjenta poczucie wzrastającego chaosu i dezorganizacji, wskutek czego zaakceptuje i wykona jakąś bardziej zrozumiałą sugestię i w ten sposób ulegnie wpływowi hipnotyzera.

3.

Technika polegająca na fascynacji.

Spoobu tego ażrwali głównie hipnotyzerzy sceniczni, mając na celu szybkie wprowadzenie w sie hipnozy za pomocą nagle pojawiającego się bodźca, np.światła, uderzenia w gong, okrzyku, śpij!'itp.

Wprowadzanie w stan hipnozy jest tym łatwiejsze im bardziej tajemniczy Jst Jej przebieg i im bardziej pacjent wierzy w magiczną siłę hi 5 ootrzera.

Szczególnie silnie oddziału jącrm czraaildem może b**tAłsże**, że oe-oba hipaoGzowanaoberwowała ul (zelaio hipwłrzowanie innej osobo.

Osoby bardzo podatne, zwąscza wtedy, gdy są uprzedzone o tym, że w określonych okolicznościach zapada sJę w stan hipnozy, można wprowadzić szrbko w stan głębokiej hipnozy.

Osoba zahipnotyzowana najpierw sile Jak, skamieniała", a potem bądź spełnia bez naJmdeJs 3 eh oporów najabsurdalniejsze rozkazy, bądź śpiąc pada Jak kłoda na ziemię.

Tego typu szarlatańskie występy publiczne nie licują, oczywiście, z rolą psychotera.

166.

peub, a ponadto grożą bardzo poważnym niebezpieczeństwem szybkiego zneurotyzowanla osoby poddawanej w ten sposób hipnozie.

Uważa się, że dla dzieci odpowiedniejsze i skuteczniejsze są techniki oparte na fantazji, wyobraźni i na zabawie w, na niby", niż zwykłe techniki z sugerowaniem ruchów ideomotorycznych i zamykaniem oczu.

Hipnotyzer sugestywnie opisuje udział dziecka w sytuacji, która jest zgodna ze światem jego fantazji i pragnień (lot w rakiecie w kosmos, zejście w batyskafie do głębin morskich, wizyta w zamku śpiącej królewny itp) .

Sytuacja, na niby", którą dziecko wyobraża sobie, jakby była rzeczywistością, stopniowo pod kierunkiem hipnotyzera staje się żywym hipnotycznym przeżyciem halucynacyjnym, w które można wpleść potrzebne sugestie terapeutyczne.

Techniki hipnozy mogą mieć charakter standardowy albo zindywidualizowany (w zależności od osobowości i zachowania się pacjenta) .

Przy technikach stmderdotgchhipnotyzer stara się najpierw bezpośrednią sytuację-łącznie z zamiarami pacjenta-przekonstruować Y psychologicznie tak, jak tego wymaga jego własny rytuał hipnotyzerski.

Stara się przerwać spontaniczne zachowanie pacjenta i skłonić go do innego zachowania, prosi na przykład, żeby siedział i nie ruszał się, żeby skoncentrował uwagę na Jednym p@kcie itp.

Standardowe techniki mają zasadnicze znaczę.

Y To przekonstruowanie sytuacji można tuż uważać za część techniki hipnotyzerskiej.

Hipnotyzer, prosząc pacjenta, żeb 9 ułóż: ł, ręce i nogi w ten spsób"a, apo (rżenie skierował tam", już tym samym osiąga jakąś wstępną współpracę, która umożliwia przejście do instrukcji, którym pacjent się podporządkuje, do sugestii, na podstawie których, rzeczy zaczynają się dziać same"bez świadomego udziału pacjeda.

167.

nie w badaniu testem podatności na hipnozę.

W metą.

dach eksperymentalnych często używa się technik tststandardowych, że minimalizują nawet wpływ osobo waści hipnotyzera.

Hipnotyzer na przykład czyta for runi, : ę hipnoĘczną albo odtwarza ją z taśmy magneto torowej.

Przy techtikuch ziadytuiduclizouanąch stosowanych na przykład przez Ericksona (19671, przy hipnotyzowaniu wykezysluje się cechy charakteryzujące zachowania danego ąacjenia.

Jeżeli na jarzykład pacjent chodzi nlcapekojnie po pokeJu, hląnolyzet'filc K 8 Że niu żal'zyin 3 ć się, lecz akceptuje jego chodzenie, a nawel prosi, żcb'go tue ąrzerywać.

Jednoczę śn, e hipnotyzer najpierw za północą lIsCckCJi, a potem suiser ypgujujggy: yhkgsłuchać ty'eh i dalszBch sSgeSUl I zapadnie w hipnazę.

fajnemu pacJe*i*wi ldp**olzer pozwala na swobodne koja rżenie, z począGu aKcejluJe je, a naslępLie stopniowo naci.

fixuje skojarzenia pacleala, aż swyanu sugestiarni nada tego.

168.

*że*ion*z gu**e*u**e*u*, *ac*.

która twierdziła, że w gabinecie u dentysty zawsze, szły jg zg strpcht: , H 1 p**o (yzet nZjplząy kąztł zeszlyy'Mleć j 3 kba**ziej potrafi, a hastępuie sarn takie zesztywnienie sugercycgjzrgjeYt'ał cąz vyWółyXał dalsze ńńjdwy rnc (O!'yćztłe i seGsorycznc.

Przy'leJ inelodzie zatem spontanticznc zachowanie się pąejenta jest przez hipnolyzcra ąYzyjmowane, hipntoĘzc: ąkęeptuje je, podtrzzmuJe przy użyciu sagestii, żeby nnuc Je następnie modyfińować i w ten spoićb uzyskać wotyw aa pacjenta.

Sposób ten'dale doić dużą swoboda dla improwizacji hipactyzera, linprowizacia taka musi-jedeak opierać się na suń: elnyrn wyczuciu prag: : leń i uczuć pacjenta, Opiśu tego pode****a dokonał K.

Balear (l 973) .

Wielokrotne wprowadzanie w stan hipnozy.

Przy kolejnych, wielokrotnie powtarzanych sea*nsach bipnotyeznycńreakcje ąacjenta występują na ogół szybciej.

niekiedy także możliwe jest wprowadzenie w stan hipnozy głębszej niż w czasie pierwszej próbs.

W celu po.

f gIII k'**.

głębienia hipnozy stosuje się również'sugestię posthipnotyczną: w czasie trwania pierwszego seansu zapewnia się pacjenta, że w następnej próbie hipnoza będzie głębsza, a sen hipnotyczny wystąpi szybciej.

Na takiej właśnie technice opiera się metoda hipnozy frakcjonowanej Vogta, przy której hipnotyzer w czasie jednego seansu wielokrotnie hipnotyzuje i wyprowadza pacjenta ze stanu hipnozy.

Po każdorazowym wyprowadzeniu z tego stanu (dehipnotyzacji) pacjeola pyta się o doznawane wrażenia i ponownie hipnoyzuje.

Zależność między wielokrotnym powtarzaniem hipnozy a stopniem jej głębokości nie jest jednak całkowicejednoznaczna.

Chociaż za pomocą treningu można niekiedy zwiększyć głębokość hipnozy i zasięg jej działania, na ogół jednak zmiany te nic byBwają szczególnie wyraźne.

Zwykle już w czasie pierwszego lub drugiego seansu można określić, jak duża jest podatność ąacjentana działanie hipnozy.

Podatność ta ujzwnia się wyraźniej podczas drugiego seansu, zwłaszcza wtetĘz, gdy w czasie pierwszego elementem zakłócającym był lek pacjenta przed utratą pełnej samokonitroli.

Niekiedy jednak powtarzanie seansów hipnozy powoduje obniżenie efektywności sugestii.

Pacjentowi będącemu w stanie głębokiej hipnozy można zasugerować, że podczas nasteąnego seansu osiągnie ten stan natychmiast po podaniu sygnału.

Na kolejnym seansie można wówczas zaniechać stosowaniiacałej procedury hipnotycznej, a pacjent zapada y sen hipnotyczny na znak zasugerowany podczas poprzedniego seansu-wypowiedziane hasło, trzykrotne stuknięcie, dotknięcie jego czoła czy ręki itp.

W prańiycedobrze jest uwarankować początek hipnozy za ącmocąliczenia od I do 10, a dehipnotyzację za pomocą liczenia w kierumku odwrotnym-od 10 do 0.

Wy.

fRQ.

brane bodźce mogą nabrać znaczenia sygnału hipnotycznego również bez uprzedniej sugestii posthipnotycznej, pod warunkiem, że wielokrotnie towarzyszyły procedurze hipnotycznej.

Tak więc pacjent wielokrotnie hipnotyzowany za pomocą fiksacji wzroku na krysztale zapada w sen hipnotyczny na sam widok kryształu, bez towarzyszących temu zwykle sugestii słownych.

Terapeuta musi brać pod uwagę możliwość zaistnienia takiej sytuacji, gdy podobny przedmiot lub podobne hasło noże przypadkiem wywołać hipnozę nie kontrolowaną, poza eytuacją terapeutyczną czy ekspe-rymentalną.

Pacjent mógłby wówczas znaleźć się w trudnym czy nawet niebezpiecznym położenia.

Możliwość zaistnienia takich niepożądanych powiązań likwidujemy również za pomocą sugestii posthipnotycznej, sugerując pacjentowi, że bedie wewa@6 w stan hipnozy na widok określonego przedmiotu jeb@k w naszej obecności czy na nasz irozkaz.

Staramy się jednocześnie o to, by taką sugestią nie utrudniać lub nie uniemożliwiać-zahipnotyzowania pacjenta przez innego hipnotyzera.

Nie sugerujemy więc pacjentowi, że, nie może pana zahipnotyzować nikt inny, tylko ja", lecz dodajemy: ..., albo inny specjalista, psycholog lab lekarz".

Metodę wprowadzania w stan hipnozy na określony sygnał, bez udziału hipnotyzera, za pomocą metod odruchowo-warunkowych opracował Klumbies (194.

W metodzie Klumbiesa-, ablacyjnej hipnozy"-stosuje się bądź taśmę magnetofonową z nagranym tekstem, bądź specjalnie w tym celu wybrany przedmiot (najczęściej tabliczkę ze skomplikowaną barwną figurą geometryczną) , pod wpływem których pacjent wprowadzany był w stan hipnotyczny na pierwszych seansach.

Wywoływanie tego rodzaju hipnozy może być wygodne szczególnie w przypadkach takich dolegliwości, jak na przykład nerwobóle.

W razie potrzeby pa.

170.

cjent może sam wprowadzić się w stan hipnozy i za pomocą niej usuwać dolegliwości.

Przerwanie snu hipnotycznego przy użyciu płyty gramofonowej lub taśmy magnetofonowej jest łatwe: taśma lub płyta zawierają pełny zestaw rozkazów-od sugestii hipnotycznych, poprzez sugestie terapeutyczne aż do momentu wyprowadzenia z hipnozy.

W wypadku używania innych sygnałów konieczne jest wyćwiczenie pacjenta, by budził się ze snu hipnotycznego pod wpływem określonego sygnału lub najlepiej po upływie określonego czasu.

Stopień głębokości hipnozy a podatność na hipnozę.

Im większa jest głębokość hipnozy tym większą liczbę zja*skhipnotycznych można wywołać podczas jej trwania.

Stopień głębokości hipnozy można oceniać w dwojaki sposób.

Pierwszy sposób polega na porównywaniu stanu pacjenta z pewnymi z góry ustalonymi i scharakteryzowanymi stopniami głębokości hipnozy.

Drugi-na używaniu skal zawierających spis śugestiiuszeregowanych według trudności wykonania, które w hipnozie należy wypróbować.

Głębokość hipnozy określamy wówczas według osiągniętego wyniku liczbowego.

Osiągnięty wynik oznacza jednocześnie stopień podatności danej osoby na działanie hipnozy.

a.

Stopiei głąbokości hiprozg.

Podstawowy scbematycznypodział hipnozy na lekką, średnią i głęboką podaliśmy już w związku z definicją pojęcia hipnozy.

Dugruntowniej opracowanych, klasycznych i często używanych podziałów stopni głębokości hipnozy należy trzystopniowa klasyfikacja Forela, stosowana głównie w literaturze niemieckiej i rosyjskiej.

I stopień-somnolencja.

Cechuje go uczucie senności, zamykanie powiek, uczucie ociężałości i zmęczenia, zwolnienie tempa procesów psychicznych.

Pacjent.

171.

odczuwa stan przyjemnego odprężenia mięśni, zachowuje jednak zdolność jasnego uświadamiania sobie tego, co się daieje w czasie seansu: zachowuje także swobode ruchów, może nawet bronić się przed sugestiami hipnotyzera, ewentualnie otworzyć oczy i samodzielnie przerwać stan hipnotyczny.

2 stopień-itipotaksja.

Charakteryzuje się dalszym wzrostem uczucia senności, niemożqością otwarcia oczu, utratą swobody ruchów.

Pacjent częściowo lub nawet całkorwicie poddaje sie sugestiom hipnotyzera.

Wyjątek stanowi, sugestia dotycząca amnezji, bowiem w tym stopniu hipnozy amnezja może być jedyNl?

CZĘSCIOWB.

3 stopień-sonnanibuliznn.

Chaurakteryzuje się wysoką podatnością na sugestię, łatwością wyw oływaniaw szystkich zjawisk blpaolycznych, oddzieleniem przeżyć hipnotycznych od sfery przeżyć świadomych, tj.aClliezjd.

ŚTlDeZld id DlOŻć ZOSldĆ WyellDllDOWdCB pO 3 zezdziałanie sugestią intrah: pnotyczną.

**ar-ze pozycje lileratu': nia@ieslse 3 podają, że do trzecegestap, na hiuuozy nnożja dó (owdzie 25838 paza pierwszy stoąień aJe w: chodzi IZ%, a całkowicie niepodatnych na działanie hipnozy test 5%osób (Trommer) .

Wyniki naszych eXsperymentów są zbliżone do danych statystycznychtpaehodzącycń z innych żrćaeł europejskich, według ktćryeh samnambuliznnosiąga około 15%osób hipnotyzowanych hipotaksie o!koło 5 O%, somnolencJę-3 O%, liczba niepodatnych na hip-nóż-wynosi 5% (cyt, według Horvaia (l 959 g.

Niedogoancścią omówionej wyżej klasyfikacji jest to, że w rzeczywistości objawęy nie muszą zawsze tworzyć typowego obrazu określonego stadium.

Pierwsze dwa stopnie klasyfikacji Parcia dotyczą jedynie hipnozy we śnie, nie odnoszą się natomiast wcale do hipnozy na jawie.

b.

Panier głębokości htipnozg zd pomaca skal.

Mierzenie głębokości hipnozy polega na tym, że hipnotyzowanemwpodaje się sugestie według sąisu o wzrastaj (cym stopniu trudności.

W wypadku, gdy osoba hipnotyzowana reaguje zadowalająco, sugestie podaje, się aż do momentu, w którym nastąpi niewykonanie sugerowanej czynuności.

Głębokość hipnozy puniktuje się wówczas podając numer ostatniej sugestii, którą pacjent wykonał.

W skali Davis-Husband (według Weitzenhoffera (1957) kolećaść!punktacja są nastęąuiące: z Relaksacja 3 Drżenie powiek 4 Zamknięcie oczu 5 Pełna relaksacja ciała 6 Niemożność otwarcia oczu 7 Niemożność poruszeniia ręlgI O Katalepsja Jl Anestezja i 3 Jiunezja częśclOW@I 5 Amnezja posthipnotycznta 17 Zmiany w sferze osobowości i 8 Proste sugesie posthipnotyczne 20 Halucynacje klnestetycane, całkowita amaezia 31 Możność otwarcia oczu kez przerwania hipnozy 33 Sugestie posthipnotyczne o cechach dziwacznych S 5 Całkowity somnambulizm żi Pozstywne posthipnotyczne halucynacje wzrokowe 27 Pozrtwne posthipnoćrczne halucynac je słuchowe 23 Systematyczne amnezję pasthipnotrcznezł Negatywne halucynacje słuchowe 30 Negatywne halucynacje wzrokowe.

Trudności klasyfikacyjne wynikają stąd, że w praktyce badane zjawiska nie zawsze muszą występować w określonej kolejności.

Na przykład w skali Davis-Husbanda możność otwarcia oczu bez przerwania hipnozy jest umieszazona dopiero po osiągnięciu pełnej amnezji (punkt 20 i Zł) .

Inni autorzy (na przykład.

173.

Schneck, 1956) dowodzą, że kolejność obu tych zjawisk jest odwrotna.

W ostatnim dziesięcioleciu rozwinął się i znacznie rozpowszechnił inny typ skal, przeznaczonych przede wszystkim do badania stopnia podatności na hipnozy.

Skale te są wystandaryzowane.

Wynik badania jest sumą punktów za pozycje skali zrealizowane przez pacjenta.

Do najczęściej używanych należą: Skala Stanfordzka (A, B i O) , profilowe skale stanfordzkie (I i 11) oraz haryardzka adaptacja skali A do badań grupowych.

O eksperymentach, w których stosowano skalę haryardzką, pisaliśmy Już poprzednio (Kratochvil, Schauerowa, l 968) .

W tym miejscu podajemy więc tylko dla informacji pozycje ze Starfordzkiej Skali O, nadającej się również do rutynowego badania stopnia głębokości hipnozy (Weitzenhoffer, Hilgard, 19621.

1.

Opadanie ręki: zesugeroweno, że ręka podnietom do bezycjihoryzontalnej-opadnie.

z.

Oddalanie się rąk: sugestia, że ręce wyciągnięte do przodu, które dłońmi prawie się strkaią, będą się od siebie oddalały.

a.

Halucynacja komara: sugestia, że koło głowy lata komar.

4.

Halucynacje smakowe: sugeruje się srnalc słodki i gorzki.

3.

Sztywność ręki: sueevie się, że ręka Jst na 5 ięta, wyciągnięta w przód, że nie można jej zgiąć.

6.

Sen: sugeruje się pacjentowi, że będzie miał sen, i po dwóch minutach pyta się go o treśk snu.

7.

Regresja wieku: sugeruje się, że osoba hipnotyzowana chodzi do V, a potem do U klsr: boleca się tej napisać imię i aktualną datę, 8.

Anosmia: sugeruje się, że osoba hipnotyzowana nic nie czuje, a następnie*je się jej do wąchania**rozlwór amon i aku.

9.

Unieruchomienie ręki: sugeruje się, że ręka Jest ciężka i że nie można Jej 54 J 4 ćR.

Halucynacja głosu: ooba hipnotyzowana ma odpowiadać halucynacyjnemu głosowi na anamnestyczne pytania.

174.

Il.

Negatywna-halucynacja wzrokowa: na stole leżą trzy różnokolorowe pudełka, sugeruje się, że znajdują się fika dwa, a następnie pyta oeobę hipnotyzowaną.

Jakiego są cne koloru.

12.

Amnezja postldpnotyczaa.

Skale typu stardorazkiego mają właściwości-testów psychometrycznych, są dostatecznie rzetelne, obejmują sposób postępowania hipnotyzacyjnego, który można, podołfie jak sugestie testowe, odczytywać dosłownie.

Dzięki temu przeprowadzenie testu jest stosunkowo mało zależne od osoby i doświadczenia hipnotyzera.

Badanie za pomocą testu trwa około I godziny.

Wykorzystano go zwłaszcza przy badaniach związku między podztnością na hipnozę i innymi właściwościami osoby hipnotyzowanej (Hilgard, l 965) .

Do celów klinicznych szczególnie przydatna jest skala Orne a i O'Connela (l 967) .

Diagnozę głębokości hipnozy ustala się według skali składającej się z 5 kategorii.

3.

Brak reakcji J Reakcja Ideomotoryczna 3.

Niemożność przeciwstawienia się sugesii 4, Halucynac) e 5.

Amnezja i sugestia pcsthipnołyczaaW ołrębie każdej z polanych kategorii przeprowadza się jeszcesubtelniejsze zróżnicowanie za pomocą znaków "+"i Oceoa wróżąca Jeden punkt znaczy, że 5 ecJedt jest niepodatny na próby hinotrowanla, chociaż odpowiednio współpracuje z hipnotyzerem.

I 4-oznacza bardzo słabą reakcję na sugeshęmotoryczną.

Ocena z punkty oznacza, że hipnotyzowany Jest zdolny do reagowania na takie sugestie, jak podrożenie ręki zamknięcie oczu i relaksacja, ale może z powodzeniem przeciwstawiać się wleceniom.

Jeżeli będzie do tego sprowokowany.

Ocenę 24-stawia się wtelr, gdy pacjent przy wykonywaniu zasugerowanych ruchów, np.podnoszeniu ręki, ma uczucie, że je*k*uje automatycznie: punkty 2-daje się wówczas, gdy przy wrkon*aniu takiego ruchu pacjent ma uczucie, że robi to świadomie.

175.

a punkty oznaczają, że pacjent nie tylko reaguje na sugestie motoryczne, ale nie może się im ruwnież przeciwsXwić: na przykład nie może po odpowiełniej sugestii zgiąć ręki, otworzyć oczu itp.

Jeżeli usiłuje bezskutecznie trzeciws!-awić się sugestii, otrzymuje ocenę 3 b.

Jeżeli nztoniaat ma tylko wrażenie że mógłby próbowzć przeciwstawić się, ale tego nie robi otrzymu 4 punkty oznaczają, że carucz wszystkich reakcji ocenisnychz i 1 punktami, hipaorzowany może również przeżywać zasugerowane mu haluc: aace, amnezję oraz pozytyane halucynacje*zrćkowe i słuchoWe, 4%i 4-daje się w zależności od tece w jakim stopniu halucnacie sa żywe i wydają się subiektywnie realne.

5 punktów otrznuie pacjent, u którego występuje amntezJaąosthipnotyczna, regresja do wieku wcześniejszego, i który wykopu je sugestie puathipnotyczne.

Punkty 5-przyznaje się wtedy gdy nieklóre bardziej skamplikorwanereakcje zzsugerow: ne bacjentowi wykonuje er niezupełnie prawidłowo, 5+otrzymuje pacjent wykanujący bezbłędnie wszystkie najdziwaczniejsze sugestie hipnotyczne i pcsthipnotyczne, łącznie z pozytywnymi i negatywn: mi halucynacjami posthlpnotycznymi.

Ocenię eF osiąga jedynie I----ZĘ osób.

Podatność na hipnozę jest cechą względnie trwałą.

Koreluje wysoko z podatnością na sugestię na jawie, z wynikami w testach motorycznych badających podatność na sugestię-chwianie się w pozycji stojącej, sugerowane podnioszenie lub opuszczanie ręki (pss 0, 55) -oraz z testami zawierającymi rozkazy stawiania oporu wobec hipnozy (p-IGO) .

Korelacja z innymi cechami indywidualnymi jest przeważnie nieistotna lub sporna (por.

Holeśo*zsky, Svoboda.

1974: Kratochvil, l 972) .

O ile hipnozę uważamy za stan*zmożonej podatności na sugestię, o tyle podatność na hipnozę oznacza dyspozycję do wzmożenia podatności na sugestię poprzez działanie określonej procedury hipnotycznej.

U niektórych osób podstawowa podatność na sugestię może być bardzo niska i dopiero przez zastosowanie odpowiedniej techniki można wąrowadzić.

176.

je w stan głębokiej hipnozy, czyli w przejściowy stan wysokiej podatności na sugestię.

U innych osób przeciwnie-podstawowa podatność na sugestię może być wysoka, ale użycie technik hipnotycznych nie powoduje już jej wzmocnienia i osoby takie nie mogą być wprowadzone w stan hipnozy.

Wyjaśnia to możliwość niepowodzenia we wszystkich tych przypadkach, gdy klinicysta kieruje pacjenta na hipnozę będąc przekonany, że nadaje się on do hipnoterapii ze względu na swoją znaczną podatność na sugestię (np.na sugestię społeczną, łatwość ulegania opinii innych ludzi) , pacjent natomiast, wbrew wielokrotnym próbom, pozostaje niewrażliwy na zabiegi hipnotyczne.

Związek między podatnością na sugestię a podatnością na hipnozę jest pohadto skomplikowany przez dwa fakĘ.

Podatność na sugestię nie jest ewidentnie prostą, , ogólną'właściwością, lecz raczej zespołem różnych, rodzajów podatności".

Hipnoza natomiast, zwłaszcza głęboka, nie oznacza jedynie wzmożonej podatności na sugestię, dającej się zmierzyć skalami psychometrycznymi"lecz po lega też na specyficznym kontakcie z hipnotyzerem i specyficznej zmianie świadomości (, transie') , wyrażalnejna razie tylko jakościowo na podstawie subiektywnych wypowiedzi hipnotyzowanego.

Rodzaje hipnozy.

Jeśli przyjmiemy, że stopień osiągniętej podatności na sugestię stanowi pewne kontinuum stanu hipnotycznego, to możliwe jest również utworzenie drugiego kontinuum, uwzględniającego objawy zahamowania, senności, snu i bierności.

Na jednym krańcu takiego kontinuum znajdzie się wówczas hipnoza oparta na śnie, bierna, na drugim-hipnoza na jawie, aktywna.

Rozróżnienie to ma praktyczne znaczenie jedynie w przypadku głębokiej hipnozy, dla.

12-Psychoterapia...

177.

lżejszych stopni charakterystyczne jest bowiem wystę-'.

pcwanie pewnych objawów zahamowania.

W hipnozie opartej na śnie, biernej, pacjent śpi lub wygląda jakby spał, ma ograniczoną aktywność.

Wykazuje brak spontaniczności, na polecenia reaguje jak automat, w głębszych stanach, gdy ma otwarte oczy jego spojrzenie jest martwe.

Przy zasugerowanych próbach chodzenia robi wrażenie lunatyka.

Polecenia w stanie głębokiej hipnozy wykonuje z charakterystyczną powolnością i opóźnieniem.

Jeśli nie zostanie pobudzony za pomocą sugestii do spełniania poleceń, pozostaje nieruchomy, śpi.

W hipnozie na jawie, aktywnej, pacjent jest ruchliwy, żywo i szybko reaguje na svgestie, często rozwija je indywidualnie, zwłaszcza w przypadku zasugerowania, że przeżywa jakieś sytuacje, nierzadko posługuje się spontanicznie słowem i gestem.

Sposób mówienia, chodzenia i zachowania, jeżeli nie został zmieniony za pomocą specjalnej sugestii, jest normalny, spojrzenie otwartych oczu nie różni się w zasadzie od spojrzenia człowieka na jawie.

Hipnotyzowany może w tym stanie przejawiać spontaniczność nawet poza sugestią hipnotyzera.

Rodzaj hipnozy zależy przede wszystkim od sposobu hipnotyzowania, a także od tego, jak sobie hipnotyzowany wyobraża hipnozę, od pośrednich i bezpośrednich wymagań i sugestii hipnotyzera, a wreszcie od cech osobowości hipnotyzowanego.

Różnice między poszczególnymi osobami bywają niekiedy bardzo znaczne-niektórzy ladzie mają tendencję do ulegania szybko i łatwo jednemu rodzajowi hipnozy, inni drugiemu.

Przy odpowiednim wysiłku niektórych somnambulików udaje się wytrenować w obu rodzajach hipnozy.

Ponieważ w pracach popularnonaukowych moż-amia się hipnozę ze snem, najczęściej stosuje się.

178.

hipnozę opartą na śnie.

Technika usypiania, unikająca zresztą wzmacniania wyobrażeń o magicznym wpływie hipnotyzera, jest nie tylko najpopularniejsza, ale również najefektywniejsza.

Analiza przebiegu hipnozy na jawie ma jednak także doniosłe znaczenie teoretyczne (Kratocbvil.

I 969: Syeboda, l 96 Q.

Zakończenie hipnozy.

Czas trwania hipnozy jest uzależniony od celu seansu.

Przy hipnozie terapeutycznej czas jej trwania nie przekracza zwykle pół godziny, seanse powtarzane wielokrotnie trwają często kwadrans lub nawet kilka minut.

Autorzy radzieccy zalecają kończenie hipnozy po wykonaniu sugestii terapeutycznych w taki spoób, by pacjent pozostawał przez jedną lub kilka godzin w nieprzerwanym śnie hipnotycznym (Płatonow: hipnoza-relaks) .

Niektórzy: aatorzy twierdzą, że dla realizacji trudnych zadań hipnotycznych pożądane jest przedłużenie hipnozy co najmniej do pół godziny, aby w ten sposób umożliwić wystąpienie koniecznych zmian neurofizjologicznych i wytworzenie dostatecznie głębokiej dysocjacji (Emckson) .

Większość jednak autorów skłania się do poglądu, że przy wielokrotnym powtarzaniu seansów głęboki sen hipnotyczny występuje natychmiast po podaniu sygnału.

Jeżeli w czasie hipnozy opartej na śnie pacjent pozostaje przez dłuższy czas w całkowitym spokoju, bez kontaktu z hipnotyzerem i bez prób wykorzystywania czy odnawiania raportu, sen hipnotyczny często przechodzi w sen fizjologiczny.

Z takiego snu można pacjenta zbudzić w dowolny sposób lub też po pewnym czasie budzi się on bez pomocy z zewnątrz.

Nawet jednak w sytuacji całkowitego spokoju sen hipnotyczny nie przejdzie w stan normalnego snu, jeżeli hipnotyzer zabroni hipnotyzowanemu obudzić się.

1: 78.

179.

Hipnoza trwa wtedy dopóy, dopóki pacjent nie zostanie wyprowadzony ze snu hipnotycznego.

Hipnoza przedłużona, trwająca bez przerwy kilka dni, była używana w końcu ubiegłego stulecia przez Wetterstrandai wielu innych badaczy.

Pacjent przez kilka dni bez przerwy pogrążony był we śnie hipnotycznym, pmyjmującposiłki i załatwiając potrzeby fizjologiczne jedynie na rozkaz hipnotyzera.

Przeprowadzaliśmy również serię eksperymentów z przedłużaniem hipnozy zastosowanej jako hipnoza na jawie.

Jako kryterium przyjęliśmy trwały potencjalny raport oraz nieuświadamianiesobie przez pacjenta faktu trwania hipnozy.

Nasze eksperymenty potwierdziły pogląd, że'przedłużenie hipnozy jest możliwe oraz że zostaje w tym czasie zachowany, bez przerwania stanu hipnotycznego, fizjologiczny rytm jawa-sen.

Przed momentem wyprowadzenia ze snu hipnotycznego konieczne jest skontrolowanie, czy odsugerowaliśmy wszystkie zjawiska zasugerowane poprzednio w celach eksp-erymentalnychlub testowych.

Koń!rola taka pozwala wykluczyć możliwość ich trwania po zakończenia hipnozy.

Najczęściej stosujemy sugestię posthipnotyczną sugerującą przyjemne samopoczucie pacjenta po obudzeniu się.

Wyprowadzenie ze stanu hipnozy polega na powolnym odsugerowywaniu objawów zmęczenia, senności, ciężkości powiek, aż do zupełnego obudzenia się.

Praktyczne jest wytrenowanie u pacjenta umiejętności obudzenia się na odliczanie powoli od 10 do 0.

Przykład dehipnotrzacii: .

Dalej śpi pan bardzo głęboko.

Wszystkie objawy wyrwał-@e w hipnozie całkowicie znikają.

Po obudzeniu będzie się pan czuł bardzo dabrze, przyjemnie, będzie pan w dobrym nastroju (ewentuelaie, sugerujemy amnezję: , tego, co się działo w hi*n*ie, z 15 ehtie nie będzie pan*i**ć') .

Będę liczył od dziesięciu do zera, pmy tym obudzi się pan zupełnie.

Dziesięć, dziewięć-zmęczenie i senność zaczyna stopnie.

180.

we znikać, czuje się tan emaz bardziej rześki..cztery, bzy powieki odzyskują lekkość, dwa, jeden-Jest pan Już całkowicie obudzony, oczy się otwierają, zero-Jet pan tuż zupełaieobudzony.

Tempo odliczania-podobnie jak przy hipnotyzowaniu-pmystosowujemy do tempa, w jakim u pacjenta znikają objawy snu.

Jeżeli w trakcie liczenia pacjent nie obudzi się, powtarzamy procedurę dehipnotyzacji od początku, z całym spokojem i pewnością siebie.

Zdarzające się-zresztą niezwykle rzadko trudności przy budzeniu się z hipnozy mogą mieć związek z występującym u pacjenta autosugestywnym wy obrażeniem takiego wypadku: mogą ró-wnież być spowodowane jego podświadomym pragnieniem, by pozostać w hipnozie, lub histeryczną potrzebą, by wydać się interesującym.

Czynnikami mającymi znaczenie przy powstaniu takich trudności są także niezręczność i brak dostatecznej pewności siebie u niedoświadczonego hipnotyzera, jego własne obawy, że mógłby nie obudzić pacjenta, przejawiające się w zachowaniu i w tonie głosu.

W krytycznym przypadku można za-sugerować pacjentowi, że hipnoza przejdzie w normalny sen, z którego obudzi się samodzielnie.

Nie zaleca się budzić pacjenta silą.

Gdyby doszło do niespodziewanego spontanicznego obudzenia się w trakcie trwania seansu, należy za pomocą sugestii wprowadzić pacjenta ponownie w stan hipnozy, a dopiero p-cłem wyprowadzić go z tego stanu.

Można też określić czas zakończenia hipnozy, na przykład: .

Obudzi się pan za pięć minut!"albo.

Teraz będzie pan jeszcze spał przez godzinę a potem sam się pan obudzi w bardzo przyjemnym nastroju", albo: .

Gdy do p-okoju wejdzie siotra i dotknie pańskiej ręki, obudzi się pan".

W przypadkach, kiedy jako sygnały powodujące dcj.

181.

hipnotyzację używane są głównie dźwięki, na przykład dzwonek telefonu, a przy autohipnozie, dźwięk budzika, który uprzednio pacjent sam sobie nastawia, konieczne jest zwrócenie uwagi, by obudzenie nie było połączone z lękiem.

Wówczas za pomocą sugestii obudzenie się łączymy nie z początkiem rozbrzmiewającego dźwięku, lecz z jego zakończeniem: .

Obudzi się pan, jak tylko budzik przestanie dzwonić".

Przy aktywnej formie hipnozy lepiej jest zastosować szybką dehipnotyzację, na przykład przez wypowiedzenie określonego słowa, stuknięcie itp: .

Gdy tylko stuknę ołówkiem w stół, wróci pan do normalPonieważoptymalna szybkość, z jaką poszczególni pacjenci wracają ze stanu hipnozy do stanu normalnego, może być dość różna, niektórzy hipnoterapeuci (na przykład R.

Kancery) szybkość budzenia się pozostawiają pacjentowi sugerując: .

A teraz będzie się pan przyjemnie budzić w tempie, które panu najbardziej odpowiada''.

Hipnoza grupowa.

Wybór osób podatnych na hipnozę.

Hipnozę grupową można przeprowadzić bądź wśród osób o nieustalonym stopniu podatności, bądź w grupie, wybranych osób, u których stwierdzono podatność na hipnozę.

Właściwą systematyczną hipnoterapię zespołową przeprawadzany z wybranymi pacjentami.

Przygetowanie do hipnozy będzie znacznie lepsze wtedy, gdy zademonstrujemy grupie przypadek udanego wprowadzenia w stan głębokiej hipnozy, najlepiej osoby, którą już dawniej hipnotyzowaliśmy z powodzeniem.

Niektóre osoby odczuwają obecność innych ludzi jako czynnik przeszkadzający.

W większości wypadków jednak widok oso-b reagujących na sugestie wykazujących objawy zahipnotyzowania działa pozy 182.

tywnie.

Podczas trwąnia właściwej hipnozy sytuacja w zespole wzmacnia u uczestników tendencję do dramatyzacji.

Dlatego też przeżywanie, a zwłaszcza odgrywanie zasugerowanych sytuacji, bywa często intensywniejsze niż podczas indywidualnego seansu.

a.

TeehWi wyboru osób podatnych na hipwozę.

Spośród technik wyboru osób podatnych na hipnozę przedstawiamy dwie: autorytatywną i nieautorytatywną.

I.

Próba zaciśnięcia rąk Hipnotyzer stojący w takim miejscu, by wszyscy zebrani widzieli jego twarz, najpierw wyjaśnia, że będzie wywierał na obecnych sugestywny wpływ.

Poleca wszystkim złożyć ręce, spleść palce, skierować wzroXna jego oczy lub wzniesiony palec i uważnie słuchać.

Sugestie, podawane bardzo energicznym i pewnym siebie głosem, mogą być sformułowane następująco: Jędę na was oddziaływać w ten sposób, że wasze dłonie zaczną się coraz mocniej do siebie przyciągać.

Będę liczyć do trzech.

Odczujecie, że wasze dłonie automatycznie zaciskają się, a kiedy powiem, trzy", nie będziecie ich mogli oddzielić.

Teraz pro-ze o absolutny spokój i skupienie.

Dłonie coraz mocniej przyc: ągaią się nawzajem, Jedenł Palce się zaciskająl Zwal Dłonie przyciskają się mocno do siebie!

Trzyl Dłonie są teraz talsmocao zaciśnięte, że nie nożna ich rozłączgćl spróbujeleł'.

Osoby, które rzeczywiście nie mogą oddzielić obu rąk lub rozłączają je z dużymi trudnościami, wybieramy do właściwej hipnotyzac li.

2.

Metoda relaksacji i koncentracji Realizację sugestii w wypadku omawianej metody przedstawia się uczestnikom jako wynik ich własnych zdolności rozluźniania mięśni i skupienia myśli.

Hipnotyzer prosi, by zebrani wygodnie usiedli, rozluźnili mięśnie, zamknęli oczy, ręce położyli swobodnie na kolanach i w skupieniu myśleli o tym, że ich prawa ręka.

183.

staje się coraz cięższa.

Monotonnym, spokojnym, ale jednocześnie przekonywającym głosem, powtarza, że prawa ręka zaczyna robić się ciężka, opisuje powoli i plastycznie jak wzrasta jej ciężar, a następnie doda je, że ręka leżąca dotąd na kolanach, zaczyna przesuwać się powoli w prawo, aż opadnie w dół, wzdłuż ciała.

Hipnotyzer śledzi cały czas reakcję zebranych i zgodnie z zauważonymi zmianami układa dalszy przebieg sugestii.

W wypadku, gdy u pewnej liczby sób pojawi się reakcja ruchowa, obejmująca prawą rękę, można zakończyć eksperyment.

Grupę eksperymentalną tworzymy z osób, u których pojawiła się zasugerowana reakcja ruchowa.

Uczestników grupy wprowadzamy następnie w stan hipnozy przy użyciu techniki usypiania.

Można również kontynuować eksperyment nie przerywając sugestii w momencie, gdy u niektórych osób zaczną występować zasugerowane objawy: , lewa ręka będzie się podnosić, przybliży się do ramienia, nie da się jej opuścić, nie możecie otworzyć oczu, jesteście zahipnotyzowani".

Kiedy osoby podatne na sugestię zostaną wprowadzone w stan hipnozy, można wezwać pozostałych uczestników, by zakończyli eksperyment.

Dalszy przebieg hipnozy zespołowej zależy od celu posiedzenia.

Eksperyment można kontynuować, przekazując sugestie dotyczące zjawisk sensorycznych: ciepła, chłodu, hiperestezji, anestezji, sugerując sen, regresję wieku itp.lub przystąpić do wypowiadania sugestii terapeutycznych.

Drugi sposób polega na wytworzeniu w grupie po, zytywnej motywacji i dążenia do współpracy.

Na podstawie wstępnych wyjaśnień udzielonych przez hipnotyzera, uczestnicy posiedzenia powinni uważać realizację sugestii za przejaw ich własnej zdolności do koncentracji i relaksacji.

Przy metodzie omówionej pol 84.

przednio powodzenie eksperymentu angażuje przede wszystkim prestiż hipnotyzera, a obecni zajmują postawę defensywną, ponieważ poddanie się sugestii uważają za przejaw własnej słabości.

b.

Hqnotgzouame wybranej grupy osób podatnych rdhipnozę.

Przy hipnotyzowaniu wybranej uprzednio grupy osób podatnyehna hipnozę możemy zastosować następujące metody: 1.

Hipnotyzowanie w pozycji siedzącej w dowolnym otoczeniu.

Pacjentów sadzamy w półkolu i polecany zatrzymać wzrok na lśniącym przedmiocie umieszczonym w środku półkola.

Technika sugestii jest analogiczna jak przy hipnotyzowaniu pojedynczej osoby.

Metodę tę stosuje się często wobec alkoholików.

Po wprowadzeniu grupy w stan hipnozy można zasugerować pacjentom wstręt do alkoholu lub nawet zorganizować wpólnepicie alkoholu zmieszanego uprzednio ze środkami wywołu jącymi wymioty.

2 Hipnoyzow@iie w pozycji leżącej w speujalniezorganizowanym atoezeniu.

Pacjenci kładą się ną przygotowanych miegeachw cichym pomieszczeniu.

Dla przebiegu hipnozy korzystne jest, jeśli w pokoju jest półmrok, a na podłodze leży dywan tłumiący kroki.

Włączany dowolny aparat wytwarzający jednostajny szum (np.wentylator) .

Pacjenci zamykają oczy, hipnotyzer powoli, monotonnym głosem wypowiada usypiające sugestie.

Aby sprawdzić działanie sugestii hipnotycznych, podaje np.rozkaz podniesienia ręki i obserwuje, w jaki sposób poszczególni pacjenci podporządkowują się rozkazowi.

Przy wielokrotnym powtarzaniu takich seansów można dokonywać zahipnotyzowania grupy, używając głosu hipnotyzera nagranego na taśmę magnetofonową.

Tego.

185.

rodzaju hipnoza grupowa może być z powodzeniem sta.

sowańa wobec pacjealów o podobnych dolegliwościach nerwicowych czy psychosomalycznych.

Po wprowadzeniu grupy w stan hipnozy można formułować sugestie terapeutyczne jednakowe dla wszystkich.

Można również zastosować ten rodzaj seansu hipnotycznego jako, hipnozę-wypoczynek" (Płatonow, 1962) lub też stosować w określonych przypadkach hipnotyczną terapię snem bez specjalnych sugestii.

Tę ostatnią metodę stosował między innymi Horvai (l 959) .

Obławy występujące w słanie hipnotycznym Omówimy teraz pokrótce funikcje, na przebieg których można wpływać w czasie trwania snu hipnotycznego a także objawy, które można wywoływać za pomocą sugestii.

Niektórzy autorzy wymieniają spontaniczne zmiany, jakie-ich zdaniem-są charakterystyczne dla samego stanu hipnotycznego i do wywołania których nie jest potrzebna żadna sugestia.

Płatonow (l 962) , Horvai (1959) i inni wymieniają jako charakterystyczne dla hipnozy następujące objawy: spadek ciśnienia krwi, zwolnienie rytmu tętna i oddechu, notowane w zapisie pletysmograficznym rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwolnienie tempa skurczów żołądka, objawy wzmożonego napięcia nerwu błędnego, ogólne zwolnienie czynności motorycznych oraz zaburzenia percepcji.

Zmiany te uważane są za obiektywne objawy trwającego stanu hipnozy.

Uważamy jednak, że objawy te uzależnione są od sposobu wprowadzenia pacjenta w stan hipnozy, a także od jego pierwotnych oczekiwań i wyobrażeń na temat hipnozy, nie należy więc traktować ich jako Ępowe objawy stanu hipnotycznego.

Wyodrębnienie całkowicie jednoznacznych, tzn.obiektywnych kryteriów pozostanie prawdopodobnie jeszcze długo w sferze nie--pełnionych życzeń, po 186.

Rye.

4.

Most kataleptyczny nieważ większość zewnętrznych zmian w zachowaniu uważanych za wynik hipnozy można naśladować lub symulować (Orne, 1959: Berber, l 969) .

Tymczasem wydaje się, że zasadniczym objawem hipnozy jest przeżycie wewnętrzne, tj.subiektywne przeżywanie sugerowanych zmian jako realnych.

Motoryka.

Sugestie hipnotyczne mogą dotyczyć zarówno pojedynczego ruchu, jak i złożonych zachowań ruchowych.

Można więc zasugerować pacjentowi objawy porażenia wiotkiego lub spastycznego.

Objawy paraliżu demonstrowane przez zahipnotyzowanego pacjenta nie są wynikiem porażenia nerwów, lecz pochodzą z jego subiektywnych wyobrażeń o tym, jak np.wygląda człowiek z objawami czynnościowego porażenia histerycznego.

Niektórzy pacjenci przyjmują tego typu sugestie zupełnie biernie, inni usiłują poruszyć, sparaliżowaną"kończyną, jednocześnie jednak występują objawy związane z rmęśmami antagonistycznymi i poruszenie czy zgięcie ręki staje się niemożliwe.

187.

Za pomocą sugestii można wywołać u pacjenta katalepsję pawnych części lub całego olała.

W trakcie trwania sugestii ciało pacjenta utrzymuje się przez dłuższy czas w narzuconych, dziwacznych i niezwykłycń-pozycjach.

Niekiedy udaje się zademonstrorwać tzw.most kataleptyczny: hipnotyzowanego układa się w pozycji horyzontalnej, 'podpierając mu jedynie głowę i pięty: całe ciało sztywne i wyprężone leży nie dotykając ziemi.

Most kataleptyczny można jednak także naśladować bez hipnozy.

Sensorium.

W czasie trwania stanu hipnotycznego pacjentowi można bardzo łatwo zasugerować uczucie chłodu lub ciepła, wywołać u niego hiperestezję, ból lub przeciwnie-hipeslezję, hipalgezję czy analgezję Y.

U sonmambulików z wyćwiczoną analgezją można przeprowadzać w stanie hipnotycznej analgezji riawetmniejsze zabiegi operacyjne, wykorzystywać hipnozę do spowodowania bezbolesnych porodów itp.

Objawy wegetatywne towarzyszące bólowi mogą być wówczas bądź całkowicie zachowane, mimo braku subiektywnego uczucia bólu, bądź ulegają znacznemu zmniejszeniu.

Głębokiej analgezji nie osiąga się natychmiast, trwa to zwykle przez dłuższy czas.

Należy najpierw doprowadzić pacjenta do zróżiieowanego odezurwania bólu, np.w prawej i lewej ręce, sugerując, że jedna z nich jest mniej wrażliwa.

Po kilkakrotnych próbach badających wrażliwość (kłucie igłą) , pacjentowi sugeruje się, że, ręka czuje coraz mniej, aż przestanie w ogóle cokolwiek odczuwać".

8 Hiperestezja-nadwrażliwość skóry lub zmysłów.

Hipestezja-zmniejszenie wrażliwości dotykowej.

Hipalgezjazmniejszenie wrażliwości na ból.

Analgezja-brak czucia bólu.

(FFzJp, tłum.

18 b.

Możliwe jest także wywoływanie iluzji i halucynacji wzrokowych-zarówno wtedy, gdy pacjent ma zamknięte oczy, jak i wtedy, gdy ma oczy otwarte.

Halucynacje takie mogą dotyczyć widzenia określonych barw, przedmiotów, zwierząt, ludzi i scen.

Halucynacje słuchowe mogą dotyczyć prostych dźwięków, mowy, muzyki, dłuższych wypowiedzi o prawidłowej strukturze logicznej i gramatyczne t.

Wywołując halucynacje węchowe, możemy sugerować pacjentowi bądź nbreśloae zapachy, bądź też odsugerowywaćistnienie w otoczeniu jakichkolwiek zapachów lub sugerować ich zmianę.

Hipnotyzowany, otrzymując naczynie z wodą i sugestię, że jest to ocet, amonikczy perfumy, zachowuje się wówczas adekwatnie do sugestii.

Z apetytem zjada surowy ziemniak podany jako jabłko.

Za najtrudniejsze uważa się wywołanie negatywnych halucynacji słuchowych, a zwłaszcza wzrokowych.

Przy zasugerowaniu całkowitej głuchoty, , ogłuchły"pacjent ma niekiedy trudności z zachowaniem raportu i reagowaniem na dalsze sugestie słowne podawane przez hipnotyzera.

Cechą charakterystyczną stanu hipnozy jest jednak także i to, że pacjent z dużą łatwością toleruje logiczne sprzeczności występujące w czasie seansu.

Eksperyment wywoływania negatywnych halucynacji słuchowych można uczynić bardziej logicznym, jeżeli jednocześnie z zasugerowaniem abeolutnejgłuchoty przekażemy pacjentowi sugestię, że zacznie nas znów słyszeć w momencie, gdy poozuje dotknięcie ręki na swoim nadgarstku.

Przy negatywnych halucynacjach wzrokowych można zasugerować pacjentowi bądź całkowitą ślepotę bądź też niewidzenie jeByme poszczególnych przedmiotów czy osób.

Na przykład sugestia: .

Oprócz mnie nie ma w tym pokoju nikogo"sprawia, że pacjent rzeczy 189.

Ryć.

5.

Zahipnotyzowana pacjentka tańczy w rytm hal u cywwanei muzJki z helu jijowanym partnerem wiście nie widzi imej obecnej tam osoby, a poruszając się po pokoju może na nią wpaść i nawet przestraszyć się jej.

Jeżeli w czasie eksperymentu poprosimj pactentaby czyld takiś lekst i taka niewidzialna"dlań osoba położy rękę na tekście, la paotent wprawdzie nie będzie mógł czylać, ale wytaśni że przeszkadza mu w tym jego, zamglmy wzrok", a nie dłoń zakrywająca tekst.

190.

Istota opisanych tu zjawisk stanowi przedmiot zaciętych dyskusji.

Niektórzy autorzy dowodzą, że podłożem zasugerowanych halucynacji jest rzeczywista chwilowa ślepota, inni-że jest to granie roli lub zachowanigzgodne z pierwotnymi wyobrażeniami pac lenta o tym, jak zachowuje się człowiek w transie hipnotycznym.

Za słusznością pierwszej hipotezy przemawiają wyniki badań Ericksona, w których pacjenci po halucynacli barwnego wzorca wskazywali adekwatny, negatywny obraz zastępczy.

Inni autorzy, którzy nie uzyskali potwierdzenia tych wyników w swoich badaniach, skłaniają się raczej do twierdzenia, że osoby hipnotyzowane postępują zgodnie z własnymi wyobrażeniami, wytworzonymi przed transem hipnotycznym.

W Czechosłowacji na przykład Homal i Hoskoyec (1964) na podstawie własnych eksperymentów głoszą pogląd o decydującej roli wyobrażeń pacjenta z okresu poprzedzającego trans hipnotyczny.

Na przykład, zasugerowanie niewidzenia elementów figury Mullera-Lycra', wywołujących złudzenie wzrokowe, nie pomogło osobom nie poinformowanym w usuniĘciu tego złudzenia.

Reakcje wegetatywne.

Za pomocą hipnozy można wy wołać u pacjenta szereg zmian wegetatywnych, niezależnych od jego woli.

Można wpływać na procesy metaboliczne (np.przez-sugestię, że pacjent je miód, można wpłynąć na podwyższenie u niego poziomu cukru we krwi) , na zwiększenie wydzielania soków żołądkowych, na zmianę tętna, ciśnienia krwi oraz na wydzielanie moczu.

Można również wpływać na zachowanie pacjen.

Y Złudzenie Miillera-Lycra polega na trm, iż z dwu rówarchod clnków ograniczonych skośnymi ramlmmi dłuższy wyda je się odcinek ograniczony ramionami skierowanymi na zewątrx.

(Przyp, tłum) .

191.

ta sugestiami przeżyć seksualnych.

Psychoterapeuci-*-interniści, Klemsorge i Klumbies (1959) analizują' (w swojej pracy Psgchotherapie in Klinik und Pmzis'poszczególne układy i narządy, podając przykłady ich podatności na sugestię hipnotyczną.

Zwykle łatwiejsze i, skuteczniejsze jest wywołanie zmian fizjologicznych w organizmie za pomocą wzbudzania odpowiednich e@wcji i stwarzania sytuacji, niż za pośrednictwem bezpośredniej sugestii fizjologicznej która niekiedy brzmiałaby zupełnie absurdalnie (na.

przykład.

Pańskie leukocyty mnożą się') .

Niezwykła łatwość wywoływania z@ian skórnych (pęcherzy) przez zasugerowanie poparzenia spotykana jest jedynie u pacjentów histerycznych, klórych cechuje duża chwiejność systemu naczynioruchowego.

Procesy poznawcze i emocje.

Podczas gdy mniej głębokie stadia snu hipnotycznego powodują obniżenie aktywności poznawczej, stadium somnambuliczne nie wyklucza podejmowania pracy umysłowej.

Możliwe jest prowadzenie ożywionej dyskusji z osobą hipnotyzowaną, pytanie ją o opinie, skłonienie do samoobserwacji.

Pacjent noże czytać, pisać, rozwiązywać testy psychologiczne.

Możliwe jest również obniżanie lub podwyższanie aktywności wyobraźni, wywoływanie myśli natrętnych i lęków.

W zakresie procesów pamięciowych możliwe jest zasugerowanie hipermnezji, dzięki której hipnotyzowany przypomina sobie dawno zapomniane rzeczy i umiejętności, którymi nie posługuje się obecnie.

Z metodycznego punktu widzenia Interesujące byłoby badanie mowy ojczystej u ludzi, którzy wczesne dzieciństwo spędzili w innym środowisku Językowym niż to w którym żyją jako dorośli, i zapomnieli już mowę z okresu swego dzieciństwa.

Możliwe jest także zasujQQ.

gerowanie amnezji pewnych wybranych wydarzeń z przeszłości lub wytworzenie złudzeń pamięcaowęycmprzez przedstawienie jakiejś historii, o której pacjent będzie mówił z przekonaniem jako o wydarzeniu, ktćrerzeczywiście przeżywał.

Stosunkowo łatwo jest również wywierać wpływ na emocje osoby hiprwtyzowanej bądź przez zasugerowanie jakiegoś wyobrażenia o określonym zabarwieniu emocjonalnym, bądź przez bezpośrednie zasugerowanie samego afektu lub nastroju (.

Gniewa się pan", , Jes*pan wesoły') .

Nastrój taki osoba hipnotyzowana uważa za nieumotywowany lub łączy go sama z określoną treścią.

Przeżysv anie zasugerowanych sytuacji i regresja wieku.

Halucynacje daty czące sytuacji zas-ugerowanej pacjentowi związanie są z wielomia, zmysłami.

Sugestie w rodzaju.

Jedzie pan pociągiem", .

Je pani obiad", .

Doi pani kozę", .

Jest pani w domu ze swoim mężem i dziećmi"itp.mogą być przeżywane tylko wewnętrznie, ma tomiast w hipnozie typu aktywnago osoba hipnotyzowana wchodzi w interakcje z całkowicie halucynowanymlub iluzorycznie przeksatałeonym otoczeniem, gra określoną rolę, rozmawia np.z wyimaginowanym mężem i słgyszy jego odpowiedzi albo przenosi rolę męża na hipnotyzera i zwraca się do niego z'wyrzutami.

W ten sposób pacjenci mogą odgrywać dowolne sytuacje wyobrażone lab rzeczywiste.

Mają one w wielu wypadkach zarazem znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne, ponieważ pacjent sam odgryw a zasadnicze traumatyczne sytuacje i swój sposób reagowania na nie..

Odgrywanie takich sytuacji może jednocześnie działać kśtartycznie.

Szczególną formą reprodukowania skomplikowanych sytuacji jest regresja wieku.

Dzięki zastosowaniu od.

W-Psychoterapia..

193.

Ryc.

6.Regresja do wieku 6 IĆ.

Zahipnotyzowana pacjentka liczy na palcach powiedniej techniki (opis techniki patrz w rozdziale o hipnotycznym odreagowaniu) , pacjent zostaje cofnięty do wczesnych okresów swojego życia, czasem nawet do okresu wczesnego dzieciństwa.

Zamiast mechanicznie określać wiek, lepiej jest wówczas przypomnieć pacjentowi jakieś ważniejsze wydarzenie związane z analizowanym okresem (np.

Przeniosę pana do okresu, kiedy pan zaczął chodzić do szkoły') .

Gdy to się uda, osoba zahipnotyzowana zachowuje się w sposób odpowiedni dla danego okresu: mówi, pisze, rysuje jak dziecko, bawi się zabawkami: hipnotyzer może przejąć wówczas rolę rodziców lub nauczyciela, którzy zadają dziecku pytaunia.

Bardzo interesujące pod względem psychologicznym zjawisko regresji wieku jest także przedmiotem dyskusji dotyczących jego autentyczności.

Niektórzy badacze stwierdzili możliwość usunięcia wszystkich prze 194.

żyć i doświadczeń związanych z późniejszym okresem życia, w wyniku czego zachowanie się osoby hipnotyzowanej jest adekwatne do zasugerowanego wieku.

N 4 przykład, Gidro-Frank i inni badacze stwierdzili przy regresji do wieku poniżej 6 miesięcy życia pojawienie się odruchu Babińskiego, który, jak wiadomo, w tym okresie jest objawem fizjologicznym, a w późniejszych latach życia całkowicie zanika.

Inni autorzy, np.

Hoskovec (1963) i Homal (1962) wykazali w swych eksperymentach, że przy regresji wieku osoba dorosła zachowuje się zgodnie ze swymi wyobrażeniami o ty@, jak zachowuje się dziecko w danym wieku.

Niektórzy badacze (Erickson, Kubie, Wolberg) przyjmują, że obie hipotezy mogą być słuszne, to znaczy, że zjawisko regresji wieku jest dynamicznym połączeniem grania roli i rzeczywistego przeżycia.

Zagadnienie prawdziwości czy autentyczności zasugerowanych zjawisk niektórzy autorzy (na przybładHilgard.

Orne) wyjaśniają w ten sposób, że traktują objaw jako rzeczywisty wtedy, kiedy sam zahipnotyzowany jest w danej chwili subiektywnie w pełni przekonany o jego realności, bez względu na to, czy obiektywne wskaźniki, na przykład reakcje fizjologiczne, są zgodne z tym subiektywnym przeżyciem.

Na przykład osoba głęboko zahipnotyzowana przy sugestii analgezji może nie odczuwać żadnego bólu, nawet przy bardzo silnym bodzcu bólowym, mimo że reakcja fizjologiczna może odpowiadać wielkości bodźca bólowego.

Przy regresji wieku może na przykład przeżywać rzeczywiście uroczystość swoich czwartych urodzin, jeśli nawet według kryteriów obiektywnych jej zachowanie nie odpowiadałoby wiekowi czterech lat.

Właśnie tym subiektywnym odczuwaniem realności zasugerowanych wrażeń lub wspomnień osoby głęboko zahipnotyzowane różnią się od osób mało podatnych.

ć 95.

aa hipnozę lub nawet udająeych zapadniecie w.

hipnotyczny, które nie doznają prawdziwego cła wewnętrznego, a tylko je uwidaczniają.

Fos (hipnotyczna sugestia i amnezja.

Sugestia posthipnotycznamoże dotyczyć wszystkich objawów opisanych w poprzednim rozdziale.

Jest to sugestia narzucona w stanie hipnozy, ale działanie jej sięga poza moment zakończenia hipnozy.

Jeżeli przebieg hipnozy nią jest objęty amnezją i pacjent pamięta polecenia hipnotyzera, odczuwa taką sytuację nierzadko jako przymus, któremu może się jednak w mniejszym lub większym stopniu przeciwstawić.

Jeżeli natomiast na polecenie hipnotyzera występuje amnezja, pacjent wykonuje zasugerowane czynuności często z poczuciem, że działa z własnej woli i na pytania dotyczące motywów zachowania stara się podawać racjonalne argumenty.

Nasze własne doświadczenia wskazują, że uzasadnienia podawane przez pacjentów mają nierzadko cechy myślenia paralogicznego.

Zdarza się niekiedy, że podczas wykonywania trudnych lub absurdalnych poleceń, zasugerowanych w trakcie hipnozy, pacjent zapada w stan powtórnej krótkotrwałej hipnozy.

L.

Mayer (1952) mówi o, posthipnozie"połączonej z amnezją następczą.

Na równi z innymi sugeshami posthipnnycznymiw hipnozie można nakazać także posthipnotyczną amnezję na węydarzenia, które miały miejsce przed seansem hipnotycznym lub w czasie jego trwania.

Zazwyczaj zakłada się, że w fazie sommambulicznej całkowita amnezja na przebieg hipnozy występuje również bez podania specjalnej sugestii, podczas gdy w mniej głębokiej hipnozie całkowitej amnezji nie udaje się osiągnąć nawet wówczas, gdy odpowiednia sugestia jest powtarzana kilkakrotnie.

Spontaniczną amnezję można usunąć także przez.

196.

stan.

OTZ CZyóe.

zastosowanie sugestii posthipnotycznej lub zasugerować jej przerwanie za p-omocą określonego sygnału (np.

Po zakończeniu hipnozy nie będzie pan o niczym pamiętać aż do momentu, kiedy podczas rozmowy wypowiem pańskie imię: wtedy wszystko pan sobie przypomni") .

Każdy objaw pos (hipnotyczny może bądź ujrzymy wać się jeszcze po obudzeniu się pacjen, a (np.hipnoyzowanybudzi się ze, sparaliżowaną"kończyną, jeżeli hipnotyzer zap-omal odsugerować paraliż) , bądź występuje dopiero po zakończeniu hipnozy.

Objaw pasthipnotycznymoże również wystąpić w czasie ściśle określonym przez hipnotyzera (.

Za 5 minut poczuje pan ogromne pragnienie"lub.

Za 3 dni wyśle pan do mnie pocztówkę') lub na określony sygnał (.

Kiedy zapalę-papierosa, zerwie się pan z krzesła') .

Odpowiedni sygnał może p-odąć sobie według instrukcji sam pacjent.

M.

Cerny (1973) opracował tę technikę pod nazwą, sugestia posthipnotyczna wywołana przez autostymulację".

Zasugerowane efekty (na przykład zmniejszenie bólu, tiku czy innego objawu, uspokojenie, poprawa nastroju itp) następuje po dotknięciu określonego, amuletu"albo po zwykłym zaciśnięciu palca wskazującego i kciuka czy pięści.

Na sugestii posthipnotycznej opiera się w głównej mierze wykorzystanie metody hipnozy w psychoterapii.

Postępowanie przy hipnoterapii Hipnoza jest stosowana najczęściej do bezpośredniego, sugestywnego oddziaływania na dolegliwości pacjenta.

Przypominamy jednak, że może ona znaleźć w pewnym stopniu zastosowanie również przy innych metodach psychoterapeutycznych, które omówimy później, na, przykład odreagowujących (hipnotyczna psychokatha.

197.

rsis) , treningowych (hipnotyczna desensybilizac ja) , psychoanalitycznych (hipnoanatiza) , w niektórych formaeKpsychoterapii interpersonalna-korektywnej (hipnodrama) , a także przy racjonalnych metodach psychagogieznyeh (użycie formułek, mających na celu przekształcenie osobowości pac j enta) .

Można wyróżnić dwa główne sposoby bezpośredniego, sugestywnego ustawania objawów: 1) jednorazowy, nagły, gwałtowny: 2) powolny z serią powtarzanych seansów hipnotycanych.

Nagłe, gwałtowne usuwanie objawów.

Jest to sposób stosowany zwłaszcza w przypadku występowania monosymptomówo podłożu histerycznym.

Warunkiem jego zastosowania jest wprowadzenie pacjenta w stan głębokiej hipnozy.

Jeśli nie uda siętego osiągnąć podczas pierwszego seansu, należy próbować pogłębiać hipnozę na następnych seansach i odłożyć na później zastosowanie zabiegu terapeutycznego.

W stanie głąbokiejhipnozy następuje autorytatywne odsugerowanieobjawu: np.leżącemu pacjentowi z histerycznym porażeniem dolnych kończyn podaje się rozkaz: .

Wstań i chodź".

W podobny sposó-b można odsugerować mutyzm, afonię, agrafię o podłożu histerycznym.

Aby sprowokować przywrócenie zablokowanej funkcji, można również użyć sposobu pośredniego w postać zasugerowania określonej sytuacji.

Pacjentka z histerycznym porażeniem dolnej kończyny, powstałym pod wpływem przerażenia w czasie powodzi, otrzymała w stanie głębokiej hipnozy sugestię: .

Jest pani na zabawie tanecznej, zbliża się do pani sympatyczny tancerz, zaczynają grać walca, tancerz ukłonił się pani".

Pacjentka wstała i zaczęła tańczyć z halucynowanym tancerzem halucynowanego walca.

Można także zasugerować pacjentowi cofnięcie się do czasu, kiedy jeszcze nie skar.

198.

żył się na określone zaburzenia.

Sprawą sugestii post hipnotycznej będzie wówczas doprowadzenie do tego, by opanowana czy przywrócona w czasie hipnozy funkcja została przeniesiona w stan na jawie.

W przypadku wystąpienia u pacjenta nieprzyjemnych doznań czuciowych, jak parestezję, bóle, reakcje w egetatywne spowodowane napięciem emocjonalnym dobrze jest, jeśli na pierwszych seansach hipnotycznych doprowadzi, się do stopniowega nasilenia się objawu.

Dopiero po uzyskaniu wyraźnego wpływu na objaw możemy poprzez odpowiednie sugestie próbować go usunąć.

Na przykład, pacjentce cierpiącej na psychosomatyczne bóle brzucha najpierw zasugerowaliśmy znaczne nasilenie bólów, na które żywo reagowała: następnie pod wpływem odpowiedniej sugestii bóle zmniejszyły się i wreszcie całkowicie ustąpiły.

U pacjentki z kancerofobią, cierpiącej na bóle gardła i trudności w przełykaniu, najpierw nasililiśmy bóle aż do niemożności przełykania, po czym w wyniku zasugerowania bóle natychmiast ustały.

U pacjentów cierpiących na tremor rąk można również najpierw spotęgować drżenie, a następnie zasugerować jego ustąpienie.

Stopniowe usuwanie objawu w ciągu kilku kolejnych seansów.

W przypadkach, gdy pacjent nie zapadł w dość głęboką hipnozę lub jeśli warunki, w jakich przebiega seans, są niewystarczające do szybkiego usunięcia ob-jawów albo też objawy mają charakter dyfuzyjny, nie zaleca się usuwania ich od razu, lecz w ciągu serii seansów przeprowadzanych około 2 razy na tydzień.

Używa się wówczas sugestii stopniowej poprawy, na przykład, Będaie pan coraz spokojniejszy, bóle będą się zmniejszać, będzie się pan czuł coraz lepiej".

Zaleca się, aby w miarę możliwości sugestie te racjonalnie umotywować, łącząc poprawę stanu zdrowia pacjenta.

199.

z jakimś logicznym argumentem, na przykład: .

Jednocześnie z poprawą pańskiej sytuacji życiowej pana dolegliwości stają się zbędne, niepotrzebne, znikają, czuje się pan coraz lepiej" (metoda Bernheima-Biechtiemewa, polecana przez Plafonowa) .

Ciczba seansów może się wahać od 10 do 20 i więcej.

Jeśli pojawiający się efekt nie jest trwały, konieczne jest organizowanie seansów codziennie lub co drugi dzień: następnie odstępy między posiedzeniami przedłużamy aż do jednego tylko seansu na miesiąc.

Interesujący jest związek między głębokością hipnozy a jej efektem terapeutycznym.

Zwykle bywa tak że im głębsza jest hipnoza, tym szybszy i bardziej wyraźny jest jej efekt.

Zdarzają się jednak także przypadki, kiedy stosunkowo lekką hipnozę, ocenianą przez hipnotyzera jako niezupełnie zadowalającą, pacjent'uważa za bardzo skuteczną.

Doświadczenia takie wyjaśniają fakt, że na przykład Stokyis (l 965) , Płatonow (l 962) , Langen i wielu innych hipnotyzerów o bogatej praktyce nie przywiązują większej wagi do stopnia głębokości hipnozy, a nawet do tego, czy pacjent w ogóle znajduje się w stanie hipnozy: wystarcza im to, że pacjent leży z zamkniętymi oczami.

Wtakiej sytuacji powtarzają oni wiele razy na wielokrotnych seansach sugestie o poprawie zdrowia-często z dużym powodzeniem.

Stwierdzenie faktu, iż działanie terapeutyczne może się pojawić nawet po posiedzeniach hipnotycznych, podczas których hipnotyzer miał wrażenie, że pacjent jest niepodatny na hipnozę i że wprowadzenie go w stan hipnotyczny nie udało się, spowodowało, że niektórzy autorzy (na przykład Omie, Evans) rozróżniają terapeutyczny wpływ stanu hipnotycznego i sytuacji hipnotyczne j.

Sytuacja hipnotyczna polega na tym, że przeproZOO.

wadzą się z pacjentem pełpą procedurę hipnotyczną, pacjent przypuszcza, że jest zahipnotyzowany i oczekuje, że hipnoza będzie na niego wpływać w określony sposób.

Jeżeli w rzeczywistości jest niepodatny na hipnozę znaczenie terapeutyczne ma jedynie stan oczekiwania, placebo-reakcja, i związek terapeutyczny, wzmocniony procedurą hipnozy.

Doświadczony hipnoterapeuta nie przeprowadza w takich wypadkach testów badających głębokość hipnozy, żeby nie wywołać u pacjenta wątąliwościco do głębokości stanu hipnotycznego, w jakim się znajduje.

Podejście hipnoterapeutyczne jest wyznaczone przez rodzaj przypadków poddawanych terapii.

Jeżeli mamy usunąć nawyki, możemy łączyć je z uczuciem wstrętu (na przykład nudności czy kaszel z piciem alkaholu lub paleniem papierosów) albo obojętnością.

Możemy rów-nież wzmacniać przez zastosowanie sugestii hipnotycznej motywację do przezwyciężania nawyku: przy otyłości możemy zasugerować zmniejszenie apetytu albo zainteresowanie potrawami dietetycznymi, przy jąkaniu, tiku, skurczu pisarskim, porażeniach funkcjonalnych itps możemy stosować nie tylko sugestie posthipnotyczne, lecz również przeprowadzać ćwiczenie odpowiedniej funkcji, ułatwione stosowaniem sugestii intrahipnotycznej.

W przypadkach fobii można pozwolić pacjentowi na wyobrażenie sobie sytuacji lękotwórczej, aby następnie odsagerować jego lęk i napięcie.

Przy bezsenności można połąozyć sugestie całkowitego odprężenia i zaśnięcie z czynnościaimi poprzedzającymi sen: przy enuresis-sugerować budzenie się w nocy, przy bólu-uspokojenie i zanikanie bólu (w przypadkach bolesnych zabiegów, wymagających zastosowania hiąnotycznej anestezji, dobrze jest przed tym przećwiczyć anestezję) : przy neurotycznych depresjach-sugerować steniczne postawy i racjonalnie umotywowa.

201.

aną i optymistyczną ocenę sytuacji, przy rozlanąch dolegliwościach neurotycznych-stopniową poprawę stanu zdrowia.

Postępowanie hipnoterapeutyczne można bardzo zindywidualizować, ale dobrze jest opracować sobie zasadniczy, stały trzon formuły terapeutycznej, zawierającej wszystkie najważniejsze punkty.

Powinna ona być sformułowana w miarę możności pozytywnie, w sposób dający się łatwo zapamiętać, aby terapeuta mógł ją w trakcie hipnozy kilka razy przekonywająco powtarzać.

W sugestiach terapeutycznych mówimy zwykle o pożądanym rezultacie, opisując go pod różnymi aspektami i wymieniając obrazowo wszelkie możliwe szczegóły.

Wracamy jednak kilkakrotnie do podstawowej formułki, którą wypowiadamy wyraźnie, pewnie i powoli.

Problematrka hingr jest przedmiotem wydanych w Czechosłowacji monografii 1.

Horyaia Hgpnosa u lekdrstoi (1959) i J.

Hoskoyca Psychologię hgąnosg a sugesce (l 967) .

Zagadnieniami teoretycznymi zajmuje się praca J.

Hoskovca Teorie hgpnozg (1970 i monografia Kratochvila Podsfata hgpnozg d sąrinek (19121.

W bibliografii zagranicznej istnieje wiele różnej Jakości prac o hipnozie.

Jako po-dręcznik technik szczególnie cenna Jest monografia A.

Weitzenhoffera Ge@er@l techniques of hijnotismU 957) .

Specjalne i zindywidualizowane techniki hipnotyczne omówione są w zbiorze M.

Cricksona Adtcnced techniques oj hgpnosiscnd therapg (l 97 W.

W dwu bardzo dobrych podręcznikach 8.

Stokvisa i D.

LangenaŁehrbuch der Wganose (1965) oraz M.

Kleinsorga i G.

KlumbiesaTechnik der Hganose filr Arz (e (1961) znajdujemy załączone próbki gramofonowrch nagrań tekstów służących do hipnotyzowania i sugestii hipnobcznrch.

Zagadnienie polatnoścl na hipnozę i jej związku z owbowośclą omówione Jest szczegółowo w monografii S.

R.

Hilgarda z (gpnotic susceptibilitg (l 965) .

Obżera zbiór brać bdewcząch znajduje się w lssiążce Hupnosis.

Resedrch developments dnd perspectives, zreóagowa.

z**.

net przez K.

Promma i R.

Shora (19721.

Wyrazem sceptycznego stanowiska wobec hipnozy jest praca T.

X.

Barb-era Rgpnosis, a scientifie cpprocch (B 69) .

Do bardziej znamch prac na temat zastosowania hipnozy w terapii należą prace L-.

R.

WolbergaMediel hgpnosis.

8.

Hartlarda Mediecl mi dertdl hgpnosis.

A.

Mearesa System of medical hgpnosis oraz M.

Crasilneckai J Maila Clinical hgpnosis (19751.

Wpływowi hipnozy na ból test poświęcona specjalna monografia: E, i J Hilgard żfgpnosism the relief of pam 09751.

Obszerna jest również literatura radziecka dotycząca hipnozy.

Jako pracę o zasadniczym znaczeniu wymienić trzeba monografię K.

1.

Plafonowa Słono kak jiziołogiczeskij i leczebngif@tor (19621, prace W.

E.

Rożnowa Giąnoz u miedicinie (l 954) .

P.

1.

Buła Tiechnikd unraczebnopo gipnoza (1955) i Głpnoz i unuszeniJew klmikie unutriennich bolezniei (1960, a także pod: ęcznik A.

P.

Słobodianika Psichotierejifa, wnuszenife, gipnoz*.

3.

Psychoterapia odreagowująca (abreabtywna) i farmakologiczna

Pojęcia metody odreagowującej i metodyfarmakologicznejsą częściowo zbieżne.

W celu wprowadzenia yacjenta w stan sprzyjający odreagowaniu, używa się bowiem obecnie najczęściej środków farmakologicznych.

Odreagowanie można jednak osiągnąć także inaczej i-podobnie-wspierające zastosowanie środków psychofarmakologicznych w psychoterapii może opierać się na innych mechanizmach niż odreagawanie.

Odnosi się to przede wszystkim do stosowania środków halucynogennych.

W rozdziale tym omówimy problematykę odreagowania, a także złożoną problematykę wykorzystania środków halucynogennych do celów psy, choterapii.

Psychoterapia odreagowująca zmierza do zlikwidowania patogennego wpływu negatywnych emocji przez spowodowanie, żeby pacjent wyrażał je w warunkach terapeutycznych.

Pacjentowi pozwala się więc odtwa.

203.

rzać lub przeżywać powtórnie dawne urazy psycbicz-ne i konflikty, licząc na katartyczne działanie takiego powtórnego przeżycia.

Pojęcie katharsis i odreagowanie rozpowszechniły się w literaturze psychoterapeutycznej, zwłaszcza po wydaniu przez Freuda i Breuera Studiów o histerii (l 895) , w których znajdujemy znany fragment: .

Poszczególne objawy histeryczne znikały natychmiast i bezpowrotnie, jeżeli udało się wydobyć wyraziste wspomnienia węydarzeń, które je kiedyś wywołały, a dzięki temu wzbudzić także afekt towarzyszący tym wydarzeniom, i jeżeli pacjent owo wydarzenie w miarę możności jak najdokładniej opisał, a ów afekt wyraził słowami.

Wspomnienie bez afektu prawie zawsze nie odnosi żadnego skutku.

Przeżycie psychiczne musi być tak żywe jak tylko to możliwe-odtworzone tak, jak przebiegało pierwotnie, musi być wprowadzone in stan ncscendi i wtedy wyrażone słowami.

Działanie metody katariycznej czy odreagowującej polega na tym, że likwiduje ona działanie wyobrażenia poprzednio nieodreagowanego w ten sposób, iż bądź w stanie lekkiej hipnozy wprowadzi je do świadomości, bądź za pomocą sugestii usunie je tak, jak to się dzieje z amnezją w somnambulizmie".

Podobną metodę zastosował przed Freudem i Breuerem-P.

Janet w 1889 roku w celu zlikwidowania objawćw histerycznych u W-letniej dziewczyny, u której uuuwanie tych objawów za pomocą sugestii w stanie hipnozy nie przynosiło żadnych rezultatów.

Janetw trakcie hipnozy zastosował regresję pacjentki do wieku 13 lat, kiedy to przeżyła silny wstrząs psychiczny: dziewczyna ponownie przeżyła dawną sytuację ujawniając afekt i objawy ustąpiły, Freud zarzucił później metodę odreagowywania i zaczął stosować metodę swobqdnych skojarzeń, na pod 204.

stawie której opracował znaną metodę psychoanalityczną.

Jednakże zagadnienie odreagowania było nadal rozwijane przez innych psychoterapeutów, przy czym zakres pojęcia odreagowania został wyraźnie rozszerzony.

Pierwotnie, zgodnie z głębinową psychologiczną koncepcją nieświadomości, rozumiano je jako ponowne przeżycie wypartych, nieuświadomionych treści.

W późniejszym okresie pojęciem odreagowania akreślanorównież emocjonalne powtórne przeżywanie napięć wywołanych przez uświadamiane treści.

W podanym wyżej szerszym znaczeniu posługujemy się pojęciem odreagowania również w tej książce.

Odreagowanie można więc zdefiniować jako reprodukcję czy powtórzenie emocjonalnych przeżyć o charakterze patogennym, w celu zredukowania napięcia emocjonalnego.

Metodę odreagowania, zwaną w mowie potocznej, wentylacją", stosuje się z powodzeniem w szeregu zwykłych rozmów pacjenta z lekarzem.

W poufnej atmosferze gabinetu lekarskiego, w obecności człowiaka, który słucha ze zrozumieniem, szereg pacjentów spoBanicznie, wygada się"i, wypłacze"ze swych dawnych i obecnych zmartwień, trudności i odczuje ulgę nawet bez żadnej imterpretacji, poleceń lvb wskazówek terapeuty.

Stosowanie tej metody wymaga odpowiednich warunków zewnętrznych, a także ze strony terapeuty umiejętności słuchania z uwagą i ze zroZUTYII!

111: 111.

W niektórych przypadkach taka niezaplanowana sytuacja nie wystarcza jednak do tego, żeby nastąpiło skuteczne odreagowanie dramatycznych napięć.

Konieczne jest wówczas zastosowanie specjalnych technik, wprowadzających pacjenta w stan szczególnie sprzyjający odreagowaniu.

Następuje to przez stymulację emotywności z jednoczesnym obniżeniem lub zniesieniem działania mechanizmów obronnych i ograni 205.

ezeniem samokontroli.

Stosowane techniki można podzielić na hipnotyczne, wyobrażeniowe, sytuacyjne i farmakologiczne.

Odreagowanie przez hipnozę Pacjenta wprowadza się w stan hipnotyczny, a następnie za pomocą sugestii skłania się go do przeżywania sytuacji, którą ma odreagować.

Zanim to jednak nastąpi, należy sprawdzić zdolność pacjenta do przeżywania sytuacji w stanie hipnozy przez zasugerowanie mu sytuacji obojętnych.

Zdolność tę można także rozwijać przez ćwiczenia w zakresie przeżywania sytuacji w stanie hipnozy, wymaga to niekiedy nawet kilku seansów.

Sugerujemy pacjentowi na przykład, że rozmawia z przyjacielem, bawi się z dziećmi, spotyka złego psa, przebywa w grozie rodziny itp.

Przeżywanie i odreagowanie może się odbywać w trojaki sposób, w zależności od głębokości i rodzaju hipnozy: a.

Pacjent odtwarza sytuację słownie i ruchowo, mając przez cały czas otwarte oczy.

Podajemy np, następującą sugestię: .

Gdy dotknę pańskiego czoła, przeniesie się pan całkowicie do tego czasu, kiedy przeżył pan...

Proszę otworzyć oczy, może się pan poruszać, będzie pan wszystko wyraźnie słyszał, wszystko widział i odczuwał...

Jest... (podajemy dzień lub godzinę i początek sytuacji) , obok pana stoją (podajemy osoby, które brały adzid w zdarzeniu) ".

Podajemy odpowiedni sygnał i czekamy na rozwój aktywności pac lenta.

b.

Pacjent jest w stanie hipnozy bardziej bierny.

Pacjenta sadzamy na wprost ściany lub podajemy mu bądź lustro ustawione w ten sposób, by odbijał się w nim biały sufit, bądź arkusz białego papieru.

Wypowiadamy sugestię: .

Będzie pan wyraźnie widział i prze.

206.

żywał wszystko to, co się wtedy zdarzyło".

Pacjent patrzy na ścianę, w lustro lub na papier i przeżywa zasugerowane wydarzenia.

c.

Hipnoza nie jest na tyle głęboka, aby w trakcie jej trwania pacjent mógł otworzyć oczy.

Pozwalamy pacjentowi leżeć z oczami zamkniętymi i podajemy sugestię: .

Przeniesie się pan całkowicie do sytuacji (następuje opis konkretnej sytuacji) , będzie pan znowu wszystko przeżywać".

W przypadku użycia techniki opisanej w punktach b i c pacjent czasem, widzi"lub przeżywa wewnętrznie sytuację, jego przeżycia mogą ujawniać się nawet w postaci objawów fizjologicznych, nie wyraża ich jednak słownie.

Należy wówczas zmusić pacjenta do tego, by mówił, by wyrażał głośno uczucia, które przeżywa.

Metoda dopuszczająca, by pacjent miał zamkJęleoczy, jest najłatwiejsza.

Przy ćwiczeniach przeprowadzanych z pacjentami o małej podatności na sugestię pomagamy czasem liczeniem towarzyszącym sugestii, sże określone wydarzenia będą coraz wyraźniej wyłaniać się z niepamięci.

Pacjent może przeżywać sytuacje dwojako: bądź jako osoba bezpośrednio zainteresowana, bądź jako obserwator.

Rfektywniejszy jest pierwszy sposób, jednakże również za pomocą drugiego sposobu można spowodować intensywne odreagowanie emocji.

W wypadku, gdy nie znamy przyczyny zaburzenia bądź dlatego, że pacjent nie zwierzył się, bądź dlatego że sam jej sobie nie uświadamia, możemy naprowadzić go natraumatyzujące przeżycia sugestią: "A teraz przenosi się pan do chwili, kiedy objawy chorobowe wystąpiły po raz pierwszy, przeżywa pan te wydarzenia, które je poprzedzały".

Przykłady: ZZ-letnia pacjentka przeżyła pożar w sw**miejscu pracy.

Wyniesiono ją nieprzytomną z szatni odciętej ogilem.

207.

od wyjścia: przeżywa stan nie odreagowanego silnego strachu.

Od tego czasu ma lęk przed pożarem, boi się wejść do szatni, cierpi na brak ape 18 u, ubółek wagi orAz lane objawy.

Po wprowadzeniu w fazę somnambuliczną hipnozy, przeniesiono ją za pomocą odpowiedniej sugestii do momentu pożaru.

Pacjentka miała zamkmęte oczy.

Pojawiły się u niej wyraźne oznaki niepokoju, wołała o pomoc, wzrweła przyjaciół męża, matkg płakała, krzyczała, że dziecko, którego się sp-odziewa (była w tym czasie w ciąży) musi umrzeć rażeni z nią: rzucała się na łóżku.

Po zakończaniu zasugerowanego wydarzenia, u pacjentki wystąpiło.

ZYOĘCZćlOl?

I*z*g*****.

również rzeczywiste wejście do szatni w towarzystwie terapeutr: strach został usunięty.

Analogicznie przeprowadzono hipnotyczne odreagorwanieu pacjentki, która od chwili wrpadku samochodowego bała się asiąść do auta, araz u innej pacjentki, u której rozwinęło się objawy neurotyczne, kiedy wykryła, że mąż ją zdradza.

W hipnozie powtórzyła rozmowę z mężem, słowami wyrażała myśli i uczucia, które w rzeczrwistej sr 1 uacj i zawsze tłumiła.

W przypadkach bardziej skomplikowanych nożna podczas kilku kolejnych seansów odgrywać i odreagowywać poszczególne, mające znaczenie, w: darzenia z życia pacjenta, sytuacje z azieciństwa, wyiaśaiiać nieaświadomione motywy.

U pacjentki z napadami mieszanymi o charakterze histeryczna-epileptączrymreprodukcja pierwszego napadu wykazała, że musiał to być napad epilepsji iacksonowskiej po przebytym zapaleniu opon mózgowych (meningi (is) .

Odtwarzanie dalszych etapów życia pozwoliło ustalić, że napady histeryczne towarzyszące uprzednim objawom wvstąpib po zgwałceniu pacjentki przez dwu mężczyzn.

Liczba napadów zwiększała się również w okolicznościach przypominających sytuację gwałtu, chociaż pacjentka nie zdawała sobie z tego sprawy.

Napady występowały np.często po stosunku płciowym.

Metodę taką, polegającą na wielokrotnym powtarzaniu seansów hipnotycznych, podczas których stosuje się stopniowo przeniesienie pacjenta do różnych ważnych okresów i sytuacji jego życia oraz stopniowa wprowadza się materiał do świadomości, interpretuje.

108.

uczucie odprężenia.

W czasie kolejnego seansu hipzasugerowanojej przeżycie pobytu w szatni w przyy już nie będzie się bała.

Do tel sugestii nawiązuje.

go i odreagowuje, można określić jako hipnoanalizęNiektórzy autorzy amerykańscy zachowują jednak tej min bipnoanaiiza dla metody psychoanalitycznej, w kto rej hipnozę stosuje się do przezwyciężania oporu i przy spieszenia wglądu, .

Przeżycia wy obrażę nioweU pacjentów o bujnej wyobraźni można stosować odreagowanie, wykorzystując stan relaksacji z pobudzeniem wyobraźni (obrazowego myślenia) .

Pacjent spoczywa w pozycji leżącej z zamkniętymi oczami.

Można również wykorzystać początków e ćwiczenia treningu autogennego.

Istnieje kilka wariantów tej techniki.

S.

Kretschmer i K.

Betz (1960) mówią o, Bildstreifendenken", taśmie obrazowego myślenia, rozumiejąc przez to podobne do filmu sekwencje, w których każda grupa obrazów jest scenicznie zorganizowana.

To obrazowe myślenie dokonuje się przy zwężonej świadomości, przy zachowanym poczuciu własnej aktywności i silnym udziale afektu.

Do katartycznego odreagowania dochodzi niekiedy zupełnie przypadkiem, kiaayindziej wytwarzanie obrazów myślowych alymulowanejest przez omawiaaiie tematów związanych z problemanupacjenta.

Autorzy ci zalecają wykorzystanie tej metody także w celu dalszego kształtowania osobowości: przez pogłębianie przeżyć, aż dc medyłacji, podczas którycń dochodzi do przeżycia i poznania rzeczywistości niemożliwej do poznania rozumowego, dającej się nalomiast poznać dzięki przeżyciu wewnętrznemu.

Desoille w le rete etet (e we śnie na jawie, podobnie jak Nappich w swoim, ćwiczeniu medrtacyjnym", zalecają s**bclicznewrokcrażenie unoszenia się'w górę.

Brachfeld bierze za 3 uakt wyjścia wysoJi szczyt, z którego pacjent wchodzi po drabi-n*e w gćre du nieba, po czym pta się go o to, co wówczas.

44-Psychoterapia..

309.

przeżywał.

Przeżycia nabieraJĘ częto misłycznego charakteru i można je porównać z, zejściem w głębiny", z popędami, z instynktami.

M.

Leuner (l 97 Q nazywa swoją metodę katatymiczrymprzeżywariem obrazowym (katathgmes Bilderleben) .

Podobnie jak poprzednio wymienieni autorzy, poleca pacjentowi, żeby sobie wyobrażał określone sceny, słażące za podstawę do subiektywnego tworzenia obrazów, które mają znaczenie symboliczne.

Do obrazów wymienianych przez Leunera należy widok łąki wejście na górę, spojrzenie w głąb piekieł, śledzenie biegu strumienia od źródła aż do morza, spojrzenie w dół wypełniony błotem, przeszukiwamie domu, spotkanie z ojcem i matką oraz obserwowanie wulkanu.

Pacjent porusza się w metaforycznej sferze swego życia wewnętrznego i opisuje swoje przeżycia.

W ciągu kilku takich seansów wytwarza się, katatymiczna panorama", która umożliwia wgląd w podświadome problemy pacjenta.

Najintensywniejszy proces przeżywania Ceuner nazywa symbolicznym dramatem: symboliczne postacie, pojawiające się na łące albo wyłaniające się z bagna czy piekła, w wyobrażeniach są doprowadzone do spotkań i interakcji.

Wyjaśnienie jest oparte na koncepcjach psychoanalitycznych.

W.

Luthe (1969) opracował metodę, którą nazywa odreagowaniem autogennym.

Za punkt wyjścia przyjmuje on stan relaksacji, w który pacjent jest wprowadzany po, dokładnym opanowaniu standardowych ćwiczeń treningu autogennego (por.str.

2551.

Odreagowanie autogenne polega na tym, że pacjent zastępuje wyćwiczony stan, biernej koncentracji"autogenną formułką dotyczącą stanu, biernej akceptacji".

Jest to postawa obserwatora, który biernie przyjmuje wszystko, co mu przychodzi na myśl.

Jednocześnie wszystkie myśli, wyobrażenia 210.

i uczucia wyraża słowami: według terminologii Luthego" wyraża wszystko, co opracowuje i programuje jego mózg".

Zarówno terapeuta, jak i pacjent powinni respektować dynamikę tych zjawisk i nie ingerować w proces odreagowania.

Jeżeli możliwe jest utrwalenie wypowiedzi na taśmie, zadaniem pacjenta będzie przepisanie materiału w domu, a następnie głośne odczylamego i zinterpretowanie.

Posiedzenia z terapeutą powtarzają się aż do wyczerpania tematów: częściowo pacjent noże je opracowywać w domu samodzielnie.

Odreagowanie autogenne Jet-według Lalhego-ie 4@ąz form szerszej metody neutralizacji autogennej.

Drugą formą neutralizacji jest werbalizacja autogenna.

Jest to prostsza forma, ąrzy której pacjent z góry skierowuje uwagę na swoje określone problemy, uświadamiając rabie w pełni ich negaGwó wNrwna swój stan psychiczny czy swoje trudności.

W trakcie trwedastanu relaksac li, wywołanego zastosowanymi ćwiczeniami treningu autogeanego, stara się wyrazić słremi swoje pęłlPBYL-uthe ąróbował klasyfikawać, kierowane mózgiem"mechanizmy neutralizacji autogennej.

Obejmują one np.programowanie tematyki (kolejność materiału, który jest uświadamiany) , powtarzanie tematów (wielokrotne pojawianie się określonego materiałuji modyfikację tematów (zmiany i tematyczne zniekształcenia, powodujące, że pacjent nie rozumie tresek interpretacje materiału, które nie są zgodne z rzeczywistością) .

Pojęcie odreagowania w definicji Luthego jest bardzo zbliżone do pojęcia odreagowania (abreakcji) stosowanego w psychologii głębi.

Jednakże terminologię psychodynamiezną Luthe zastępuje konsekwentnie terminologią neurofiz jologiczną.

Luthe poświęcił opisowi, teorii i przykładom zasłoowudametody neutralizacji autogennej dwa tomy ze swego F-woow!o Xompendium terapii autogennej: tom V pt.

Dgnamics of cdogełic neuiralization (tło) i tom VI pt.

TredmeM uith autocenic.

124.

211.

**i*.

neutrclization (19721.

Medytacyjna metoda Leunera zastałą przedstawiona w broszurze Katathgmes Bilderleben (l 97 o) .

hlożliwości wykorzystania wyobrażeń wzrokowych, wzbudzają coraz większe zainteresowanie ze względu na efekty zastosowania ich jako pomocniczej metody psychoterapii, szerszej niż abreakcja.

Techniki takie są opisane w pracach Singera lmcgerg md dagdream methodin psychothercpy OWA) i E.

Sborra Psgchotherdpgthroug 3 h imdgerg O 9 iW.

Prowokowanie do zachowania odreagowującego Odreagowanie sytuacyjne można sprowokować w ten sposób, że stwarzamy pacjentowi warunki, w których ujawnia on ssoje napięcie bądź w obecności reilnegowinowejcy, bądź wobec osoby, która reprezentuje wiTlOwBjCĘ.

Można np.odreagować napięcie pacjentki spawa-dawane przez małżonka, konfrontując oboje partnerów.

Dzieli katalitycznemu wpłzwowi obecnego przy konfrontacji terapeuty, pacjentka jest pobudzana do powiedzenia swemu partnerowi wszystkiego, co myśli o ich sąpornym problemie.

Do tego samego celu można wykorzystać również posiedzenie'psychodramatycznc, kiedy osoby, w stosunku do których pacjent odczuwa napięcie, zastępuje współpacjent, albo ktoś z zespala, terapeutycznego i kiedy odgrywa się sytuacje, dotyczące nieodreagowanych napięć.

Istotna jest w tych metodach możność reagowania w rzeczywistej interakcji społecznej i możność wykorzystania szerokiego wachlarza zachowań ruchowych i werbalnych.

Aby sąrowokorwać odreagowanie można także przydzielić role po wyświetleniu filmu dćrcząeego aktualnych problemów pacjenta.

Na przykład, po obejrzeniu filmu Kto ponosi utnę, ukazującego różne drobne konflikty małżeńskie, uczestnikom D 64 edzenia terapeutycznego poleca się, aby przyjęli rolę określonej.

2 (2.

postaci a filmu i W czasie dyskusji reprezentowali jet stanowisko.

Podczas dyskusji przy konfrontacji stanowisk dochodzi do projekcji własnych problemów i do odreagowania napięcia i wrogości.

Dzięki temu pawstaJą warunki sprzyjające skorygowaniu włąsnych pastaw.

Metoda przyjmowania roli, tak również metoda psychodramy, wykraczają Jednak poza zakres psychoterapii odreagowującej, należą bowiem do metod interperscnalniekorektywnych, amawianrcb w specjalnym rozdziJeZachowaniemające prowadzić do odreagowania wywołane jest niekiedy w ten sposób, że terapeuta p-owtarza, nalega i, stopniując dramatyczność sytuacji skłania pacjenta do przejawiania emocji, do odpowiedniej mimiki i pantomimy, do płaczu, do bicia przedmiotów itp.

Szereg technik służących do odreagowania uczuć agresywnych opisali Bach i Bernhard (l 97 l) .

Przytaczają oni na przykład uderzenia w poduszkę, wzajemne bicie się dwóch osób specjalnymi miękkimi pałkami, zwanymi bataki itp.

Skrajną formę psychoterapii odreagowującgj stanowi terapia proponowania ąrzez A.

Janwa (19714.

478) Opiera się ona na wymuszonym odreagowyyaniutprzypuszczalnych urazów powstałych w okresie wczesnego dzieciństwa-łącznie z traumaycznieprzebi ega jącym porodem.

Przed rozpoczęciem terapii pacjent pozostaje przez Jeden dzień w zupełnej izolacji, co ma na celu zwiększenie jego napięcia.

Następnie przez trzy tygodnie przychodzi co dzień do terapeuty na dwugodzinne posiedzenia, podczas których roztrząsa swoją przeszłość.

Aby doprowadzić do stanu pogłębioneąo oddychania i umgżliwić wydawanie okrzyków stanowiących wyraz regresji do poziomu dziecięcego zachowania afektywnego, terapeuta prowokuje u pacjenta kilkakrotne ataki odreagowujące i zmusza go, żeby pozostał w tym stanie przeżywania.

Pacjent, wijąc się na podłodze, woła, tato", , mamo", przeżywa bezsilność, wściekłość.

213.

i beznadziejność, którą tłumił w sobie od dzieciństwa.

Przeżycia te wraz z wybuchami dotychczas nie ujawnianego napięcia Janoy nazywa podstawowymi, pierwotnymi krzykami i płaczami.

W ten sposób pacjent na poszczególnych posiedzeniach znowu przeżywa różne swoje wczesne urazy i uczy się wyrażać swoje napięcie w sposób elementarny, najprostszy, a nie-jak dotychczas-za pomocą neurotycznych zachowań.

Po trzech tygodniach pacjent przechodzi na kilka miesięcy do ponadpodstawowej grupy terapeutycznej.

W swojej uproszczonej koncepcji terapii Janoy zakłada, że dzięki wymuszonemu odreagowaniu uda mu się zniszczyć u pacjenta system zachowali neurotyczżnych, ', przerwać łańcuch zahamowań".

W jego technice obok odreagowania dużą rolę odgrywa czynnik sugestii, podtrzymywany bombastyczną reklamą i dramatycznością pode jścia.

Odreagowanie wywołane podaniem śr o dk i w farmakologiczny eh W tym wypadku stan sprzyjający odreagowaniu wywołuje się przez podanie środków farmakologicznych, i'to bądź preparatów obniżających samokontrolę przez zwężenie świadomości (narkoanaliza, anestetyka inhalacyjna) , bądź pobudzających do mówienia i przejawiania emocji (psychomimetyka) , bądź też wywołujących zmianę psychiczną w obrazie modelowej psychozy (zwłaszcza LSD) .

Wymienione metody farmakologiczne stosuje się nie tylko przy odreagowywaniu, ale także w celach diagnostycznych (pogłębienie tendencji eksploracyjnych, wywołanie objawów) oraz dla podparcia psychoterapii innego rodzaju niż odreagowanie, zwłaszcza dla intensyfikacji kontaktu terapeutycznego i pobudzania do prodiakcji materiału nadającego się do in.

214.

terpretacji dynamicznej.

Dotyczy to szczególnie psychoterapii przeprowadzanej pmy użyciu środków halucynogennych, o czym będziemy jeszcze mówić.

Narboanaliza.

W okresie międzywojennym Bleckwenn, lindemann, Wagner i inni zaczęli stosować szybko działające barbiturany, podawane dożylnie w celu uzyskania informacji od małomównych pacjentów.

Bor-ley (1946) opracował następnie metodę nazwaną narkoanalizą, służącą do wyzwalania i analizy wspomnień i stłumionych emocji.

Metoda ta rozpowszechniła się szczególnie podczas drugiej wojny światowej.

Sargant (l 948) , Slater, Debenham i Mili (1941) zalecali ją, by skłonić pacjenta do ponownego przeżycia silnych emocji, wywołanych zdarzeniami wojennymi, które spowodowały u niego powstanie nerwicy urazowej.

Grinker i Spiegel (1945) zastosowali tę metodę wśród żołnierzy w Północnej Afryce, traktując ją bardziej kompleksowo jako, narkosyntezę", uzupełnioną psychoterapią na jawie.

Po wojnie metoda ta rozpowszechniła się i w terapii nerwic cywilnych.

Przykład aaslosowania: leżącemu pacjentowi wstrz 3 ku je się powoli dożylnie 5-procentowy roztwór szybko działającego barbituranu (Sodwm cmgt@, Pentotdl sodwrn, Thiopmton) , jeden gram rozcieńczony w 20 cmż wody destylowmei.

Pacóentoripolecamy liczyć ci lóo do 1 albo prowadzimy z nim rozmowę aż do chwili, gdy pojawi się lekka dysartria (zwykle po wstrzyknięciu a do 5 cnA roztworu) .

Na tej granicy między jawą a saem, biedy pecient tram zdolność samokonmli, ułzrmuiemygo przez dłuższy czas, dodając powoli małe dawki roztworu.

Cłkawita da*a potrzebna do rarkxnaizy zależna Jest od, czasu trwania tego stanu i waha się zwykle między 8-15 cmłroztworu.

Pacjenta można też najpierw uśpić (co zderza się często mimo wolt przy szybszym wstrzyknięciu roztworu) , wtedy trzeba go za pomocą silniejszych bodźców skłonić do rozmowy.

W stanie narkotycznym utrzymuje się kontakt z pacjentem i naprowadza rozmowę na przeżycia, które były przrczyną za.

215.

łamania pjchicznego.

Czasanti Jedno słowo zwiąAne z tymi przeżyciami wystarczy do wrwołaia gwałwwnei reakcji emocjonalnej, płaczu i sponladchóch: a 3 boMedzi, kiedy Indziej przeważa zahamowanie i DacJealowi trzeba stale zadawae pytania.

Narkoanaliza usuwa oełóaae bariery i hamulce i dzięki temu umożliwia pacienwwi wyrażanie słowami jego konćiktńwemocjonalnych.

Stosunek do terapeuty wyraźnie się intensyfikuje, niektórzy aatozr mówią agrest o regresji do stanu dziecinnej ufności i zależności (forsie: ) .

Przypuszcza się, że pod vpływem narkoaralizy pacjent łatwiej przyp-ominą sobie nawet 8, co dotychczas objęte było amnezją.

Piarkoanalizę można zakończyć brądż w ten sposób, że przestaje się podawać rozlwór i pacjent, pozostając w stałym kontakcie z terapeutą, stopniowo wraca d-o stanu pełnej świadomości (ziedy pacjent sto-gniewa budzi się terapeuta może dokonać syn-tezy, omówienie, sJo@ułew 8 ć zalćceniia) bądź można też szybszym wstrzyknięciem reszty preparatu, zupełnie uśpić jJecjetitB.

W ttlltia Xyg-3 Qł 8-31 D 8 CJl 3 X O+l 3 Wa arii, m: Zje Ołątttująctą pczebieg rozmowy.

Narkoanaliza była aość często używana w kryminalistyce jako, serunm prawdy", które miało zmusić podejrzanego do przyznania się albo do zdradzenia ukrywanych okoliczności.

Jeżeli jednak badany miał silne motywy do zaprzeczania, działanie natkoanalizy było nieskuteczne.

Również wiarygodność takiego przyznania się jest problemiatyczna: przyznanie się w takim stanie nie ma wartości dowodu, a użycie tego rodzaju sposobu jest także ze względów etycznych godne potępienia.

W psychoterapii cel i motywacja są inne, ale tu również nie jest wskazane wymuszanie jakichkolwiek wyznań, których pacjent nie powiedział dobrowolnie.

Bardziej właściwe jest uzyskacie potrzebnych informacji aobrowolnie po nawiązaniu terapeutycznego kontaktu, z pacjentem i zdobyciu jego zaufania.

Użycie metody narkoanalizy do celów eksploracji jest uzasadnione wtedy, gdy pacjent sarn wskutek zahardowania, strachu czy wstydu nie potrafi mówić o swych.

216.

sprawach albo ich nie potrafi wyrazić wraz z ładunkiem emocjonalnym, chociaż jest rniotywowany pozytywnie.

Narkopsychoterapia.

Metoda Teleszewskiej.

Profesor M.

E.

Teleszewska (1969) opracowała metodę natko psychoterapii barbituranowej, której celem jest nie ty Je odreagowanie, co raczej wywołanie stanu euforii w czasie ćwiczeń i węypowiadania pozytywnych sugestii.

U około 750 ąacjentów osiągnęła ona zadorwaiającerezultaty przy leczeniu utrwalonych nerwic neurastenicznych, histerycznych i obsesyjna-psychastenicznych.

Posiedzenia cdbwają się codziennie lub co drugi dzień, zależnie od ąotraeby od 2 do 2) razy: trwałą 30-46 minut.

Przeiętnadawkawynosi 11, 5-3 mil (rzadziej 5-6 mi) i-proc*n***egoroztworu hecena (u albo dmytal-natrium, podawanego dożylnie w celu osiąeniccia stadium zmiaa emocjonalnych z przewagą euforii, w którym pacjent może się swobodnle poruszać ćwiczyć upośleazcne funkcje.

Przy dalszym podawaniu rozłwGuWyslępaJa zmiany w sferze świaQnwści, dysatlriai s: łonuność do zasypiania.

Teraąeuta wrp-owiała króGkie i zrozumiałe sugstie, porwtarzając je wielokrotnie w trakcie seansu: w miarę potrzeby przeprowadza ćwiczenia przwracaiaceupośledzona funkcję, np.przy blepńarospazrnie-oWeóż i zamykanie oczu przed lustrem: przy afonii i mutyznie-ćwzeniewypowiadania słów aż do recytacji wierszy, przy parali żach o p-odłożu hieterycznym--ćwiczenia ruchowe itp.

Wykorzystuje się przede wszystkim działanie eaforii i zwięt-zona łata ość przyjęcia saugstii terapeuty.

Za najskuteczniejsze dla u-najęcia fobii autorka uważa stadium znaian emecJonalarcb.

dla usunięcia utrwalonych objawów histerycznych-prze ściegJędzv euforią a zwężoną świadoniościa, nalomiasl w Wąa 989 hipochondrycznych nerwic-dysartryczne stadium lekko zwężonej świadomości.

9 jĄ.

Euforyczny albo depresriaie-odreagowujący charakter stadium, które Teleszewska nazywa stadium zmian emoc tonalnych w aużym stopniu zależy od tego, czy seans ma na celu odreagowanie urazów psychicznych, czy sugestię pozytywną i ćwiCZClllż.

Użycie anestezji inhalacyjnej.

Wśród środków stosowanych do anestezji inhalacyjnej rozpowszechnił się zwłaszcza eter, a w Czechosłowacji trójchloroetylen (Narcogev Spoję) .

d.

Eter.

Wzmiankę o zastosowaniu eteru do psychoterapeutycznego odreagowania znajdujemy u J, M.

Schultzajuż w 1927 r., rozpowszecbnienie tego środka zaś przypada na okres li wojny światowej, kiedy zaczęli go używać psychiatrzy angielscy, amerykańscy i radzieccy.

Badacze radzieccy (Popów, Tiemkin, Gilarowski.

Kulik i inni) stosowali przeważnie lekką narkozę eterową (nakrapianie maski 12-20 emĘ w przypadkach mutyzmu i surdomutyzmu histerycznego.

W trakcie narkozy pacjent zaczynał mówić i rozmowę przedłużano aż do chwili, gdy się obudził.

Swiadoszcz (1971) w przeciwieństwie do pozostałych autorów, ażywającdużej dawki eteru radykalnie dusił pacjenta aż do momentu, gdy ten przerażony zaczynał krzyczeć.

Metodę tę zastosował Gilarowski (przy dawce 20-40 cmĘw leczeniu porażeń histerycznych.

Na Zachodzie z powodzeniem używał eteru Palmerw przypadkach wojennych nerwie urazowych u żołnierzy walczących w Afryce Północnej.

Jego metodę stosowali od 1944 r.

Shoryon i Sarganit (l 947) , którzy podsumowali szczegółowo swoje badania i stworzyli własną teorię, opartą na zasadach pawłowowskich.

W okresie powojennym powstała również praca norweskiego autora P.

Askeyolda (l 958) .

Zlb.

Według Sarganta i Shoryona, pacjentowi należy wyjaśnić, że zabieg ma na celu wyzwolenie jego emocji czy napięcia, powodującego powstawanie objawów.

Maskę Schimmelbuscha nałożoną na twarz skrapia siseterem.

W ciągu kilku pierwszych wdechów maskę trzyma się tuż przy twarzy, po czym kładzie się ją bezpośrednio na twarzy i nadal nasącza eterem.

Auto rzy nie podają, jaka ilość eteru powinna być użyta, podkreślają tylko, że nie wolno podawać go w zbyt ma tym tempie i w zbyt małych dawkach, gdyż doprowadziłoby to do pełnej narkozy.

Odurzonemu pacjentowi przypominamy zdarzenie, które wywołało objawy ner'wieowe (Askeyold podaje, że wystarczy wypowiedzieć, kluczowe"słowo) .

Jeżeli uda się osiągnąć lekki stan odvrzenia, w ciągu I do 10 minut występuje znaczne podniecenie i pacjent zaczyna odreagowywać.

Głos jest silniejszy, na twarzy występuje zaczerwienienie.

Często pacjent zachowuje się tak, jakby wydarzenia będące przedmiotem odreagowania właśnie teraz się rozgrywały.

Niekiedy potrzeba nawet kilku osób do pilnowania pacjenta, jeżeli pacjent jest bardzo silny, wskazane jest nawet przywiązanie go do łóżka.

Występują znaczne różnice indywidualne w zakresie stopnia intensywności i czasu trwania ekscytacji.

U niektórych pacjentów określony poziom podniecenia trwa przez dłuższy czas, u innych mija prędko, przez chwilę są oni zahamowani, a wkrótce stan podniecenia zaczyna występować ponownie.

Wreszcie u innych pacjentów krzywa pobudzenia szybko podnosi się w górę, następnie nagle opada do stanu inercji, w którym pozostają oni przez kilka zninut, jakby w stanie śpiączki.

Sarganti Slater nazywają ten stan, szczytowym kolapsememocjonalnym"i uważają go za oznakę najbardziej zadowalającego przebiegu terapii.

Ich zdaniem, za pomocą tej metody można łatwo osiągnąć odreagowanie.

219.

emocjonalne u osobników z nieutrwaloną jeszcze ostrą nerwicą urazową.

Gdy nerwica trwa natomiast przez dłuższy czas a, oaliwość niepowodzenia odreagowania zwiększa się.

Askeyold uważa tę mietodę za w skazaną zwłaszcza wuwezas, gdy wyzwolenie afektu było w jakiś sposóń zablokowane.

Metoda maski eterowe) Swladoszeza.

W jąjcjjjcjjyj******.

metodzie Świadoszcza (1971) stosuje się rówpież eter.

Nie w niej jednak o odreagbwajie w ścisłym tego słowa znaleez o inny mechanizm 4 ziała*ia terapeutycznego.

Me.

toda ta może jednak w Wbranych przypadkach oddać ceruregcmggjPacjeatorwi wyjaśnia się, że podłożem jego zaburzeń jest hamowanie, częściowy sen pewWch obszarów kory mózgowej i że podamy ma lek, który (SI'chmiasl usunie ten stan hamowań'a.

Pacjanta przywiązuje się w pozycji horyzontalnej.

W pr: ą, *adkach porażenia histerycznego, sparaliżowana część ciała pczc-taje nie przywiązana, ważne jest jednak, żeby pacjatłll 5 ŚĆl WYRż?

ÓW, Ż?

W 02918 Tle TlOŻe SIĘ (OTVsZYĆ.

ŚXsujesię dość dużą maskę, trzykrrwającą nos i usta, po nasączeniu 40-80 mi eteru należy ją atrzepnąć i szybko położyć na twarz pacjenta na 5-90 sekund.

Zdejmujemy maskę, gdy tylko zauważymy, że objawy histeryczne ustąpiły, np.w wypadku histerycznej niemoty pacieOt zacznie krzyczeć algo poruszy pa rażoną kończyną itp.

Swiadoszcz uważa tę metodę za szczególnie skuteczną w przypadkach histerii z objawami wypadaieciafunkcji.

Działanie terapeulyczne polega na tym, że wskutek szybkiego nałożenia maski odrachowo zatrzymany zostaje oddech, przy czyni pacjent odczuwa silny lęk, któremu towarzyszą ąubudzenie psychuruchowe.

Powoduje to usumęcie citjawcwhisterycznych długą, zrnyWatCa punktów Darruowąnią w korze Jatą ąobutdz*ni*k.

Trójchloroetglen.

Podstawową metodę z zastosowaniem trójchlorcetylenu (Ncrcogenu) opracował w Czechosłowacji Robert Kancery (l 967) .

W Anglii pracował nad zastosowaniem trójchioroetylenu L.

, Ress******.

Opis techniki.

W rozmowie poprzedzającej zabieg wyjaśniamy pacjentowi zasadę działania metody.

Oczy przykrywamy płatem, ligniny, na twarz nakładamy maską Schimmelbuscha, a na nią gazę z otworem, kapiemy kilka kropli narkogenu, aby pacjent przyzwyczaił się do jego zapachu.

Właściwą początkową dawką jest 50 kroąli.

Już ma tej dawce u wielu pacjentów występuje pobudzenie.

Jeżeli nie występuje, dodajemy 2 Xpo 20 kropli, w razie potrzeby w odstępach pięciominutowych.

Po dawce 90 kropli u większości ąacjentów występuje yobudzame.

Nie wpływamy na przebieg pobudzenia, traktując je jako proces czysto fizjologiczny.

Jeżeli pobudzenie nie wystąpi, terapeuta wywołuje je wyąpowiadając odpowiednie słowo, które jest symbolem neurotyzującej sytuacji.

Po tej ąierwszej fazie-pobudzeaia-następuje druga faza, faza snu narkotycznego, podczas którego terapeuta przeprowadza psychoterapię.

Pacjentowi wyjaśniamy etiologię jego choroby i sugestywnie zapewniamy go, że jego dolegliwości ustąpią.

Posiedzenie trwa przeciętnie 20-60 minut.

Zabieg len można stosować w przypadkach nerwic z etiologią psychoganną.

Koncerz (1952) wymienia 148 przypadków, z których 76%zostało wyleczonych bądź nastąpiła u nich znaczna poprawa.

Narkogen stosowano przez pewien czas z bardzo pozytywnymi rezultatami w szeregu zakładów morawskich (Czernowice, Kronueryż, Jeseniń) .

Dalsze jego stosowanie zostało jednak ograniczone ze względu na sygnały ostrzegające przed podawaniem narkogenu na lekko przyłożoną maskę Sehimmelbuścha.

Ostrzeżenia te były związane raczej z pewnymi negatywnymi doświadczeniami ze stosowaniem trójchloroetylenu do całkowitej anestezji chirurgicznej (niebeząieczeństwu pierwotnego bezdechu) niż z ryzykiem stosowania me.

221.

tody przy znacznie niższym dawkowaniu roztworu w celach psychoterapeutycznych.

Istniejące przepisy zalecają stosowanie półotwartego sposobu inhalacji.

Stosowanie tej techniki wymaga współpracy z anestezjologiem.

Psychomimetyka.

Przy zastosowaniu psychomimetykównie wprowadzamy pacjenta w stan całkowitego hamowania, lecz przeciwnie-w stan pobudzenia korowego.

Zwiększa się szybkość myślenia i chęć do zwierzeń, aż do wystąpienia słowotoku, wzmaga się gotowość do reakcji emocjonalnych, znikają opory.

Odreagowanie następuje przy zachowaniu pełnej świadomości pac lenta.

Metodę tę opracował Delay (1947) ze współpracownikami i nazwał ją szokiem amfe (aminowym.

W Czechosłowacji wprowadził ją Zalman w 1950 r.nadając jej bardziej odpowiednią nazwę, rozmowy psychotonowej".

W zakładzie w Kromieryżu poddaliśmy analizie przebieg rozmów psycbotonowych z 50 neurotyczkami (Kratochvil.

I 96 Oc) .

Technika rozmowy (interaiew) psychotonowej.

Pacjent leży w pomieszczeniu izolowanym od dźwięków, nawiązujemy z nim rozmowę i jednocześnie w ciągu I-2 minut wstrzykujemy mu dożylnie 30-40 mg psychotonu.

Rozmowę opartą na znajomości psychoanamnezypacjenta skierowujemy na wspomnienia, z którymi przypuszczalnie mają związek objawy nerwicowe.

W wielu wypadkach pacjent zaczyna płakać i spontanicznie opowiadać o swoich najtrudniejszych problemach.

Obecność kilku osób jest niepożądana.

Dobrze robi zakrycie oczu pacjenta chustką: znmiejszato jego zahamowanie i umożliwia mu o wiele intensywniejsze przeżycie sytuacji.

Rozmowę kontynuujemy dopóki trwają zmiany emocjonalne i dopóki raz.

222.

mowa dostarcza nowego materiału.

Zwykle takie in tertiew trwa od I do 3 godzin.

Typową próbką przebiegu rozmowy psychotonowej może być przypadek 4 l-letniej sprzedawczyni, hospitalizowane j w związku z nerwicą depresyjną.

Nerwica była nastęstwem koafllktutmałżeńskiego, ktery doprowadził do rozwodu.

Po kilku minutach od zaaplikowania psychotonu, u pacjentki występ-uje intensywna ekscytacja, woła męża, nazywa go naiculszmi wyrazami, wrraża całą swoją tęsknotę: , Józeczku, kochanie, wróć do mniel Wróć!

Ja bez ciebie nie wytrzymam!

Ja chcę ciebie.

kocham cię, wróć!

'Intensywne pebudzeue trwało około W minut.

Po tej fazie następuje wielomówność, płaczliwość adekwatna do treści wspomnień.

Po, odreagowaniu i racjonalnej analizie sytuacji w ciągu następnych dni decho-dzl do itspokoienia, deprsiaustępuje i petentka włącza się do czmmej lerapii.

We wspomnianych 50 przypadkach pobudzenie ruchowe wystąpiło u 50%chorych, wzmożona p-otrzebazwierzeń u 76%, reakcja płaczu u 7 O%.

Odreagowanie nastąpiło u 70%chorych, w tym u 20%miało przebiagburzliwy, a u 50%spokojniejszy.

Bywa jednak i tak że psychoton wywołuje jedynie objawy wegetatywne i nieprzyjemne dolegliwości (bóle głowj, parestezję ucisk w piersiach, przyspieszenie oddechu, zawroty głowy, torsje itp) .

Niektórzy autorzy wyjaśniają to działaniem mechanizmu konwersji histerycznej, jako wtórnej obronnej reakcji na niebezpieczeństwo zagrażające z powodu uświadomienia sobie albo powierzenia komuś wypartych treści.

Jest to jednak prawdopodobnie indywidualnie uwarumkowana specyficzna reakcja na środek farmakologiczny, wywołana wyraźnym sympatykomimetycznym działaniem psychotonu.

Zmienność ta jest prawdopodobnie zależna od różnic indywidualnych w zakresie wegetatywnego układu nerw owego.

W kilku przypadkach w trakcie rozmowy psychotonowejwystąpiła reakcja paradoksalna-pacjent poczuł senność i nawet zasnął.

W dniu, w którym od.

223.

bywa się rozmowa psychoiorowa, pacjent cierpi zwykle na brak apetytu i bezsenuność, którą należy usunąć przez zastosowanie silnej da wki środków nasennych.

Oprócz czechosłowackiego preparatu PsgchotonSpoję (benzedrina, amfetamina) można stosować inne psychomimetyk: , takie jak zastrzyki Peryitinu (metbylamfetamina) , Ritalina, Eenmetrażina i Dexfenmetrazina: dawkowanie jest analogiczae.

Problematska technik odreagowu jąmchZanim przejdziemy do omawiania zastosowania halućynicgenów, opartego przeważnie na innych zasadach niż odreagowanie, uważany za wskazane podsumować problematykę technik odreagowujących, które w psy choterapii są jednym z zagadnień spornych.

Metoda odreagowania jest oparta na założeniu, że nieodreagowane napięcie może wyw oływae objawy albo warunkować ich (rwanie.

Napięcie to można by w zasadzie usunąć dwojakim sposobem.

Po pierwsze", roząuszczeniem"w relaksacji, wprowadzeniem spokoju zamiast napięcia za pomocą hipnozy, czy odwróceniem urwagi.

Po drugie-potężnym, wypuszczeniemt'skoncentrowanego afektu, rozładowaniem energii poprzez wywołanie krótkiego spięcia, czyli przez odreagowanie.

Cecznicze działanie odreagowania można porównać z otwarciem wentyla w przegrzanym kotle albo z chirurgicznym wyczyszczeniem ropnia, w myśl znanej zasady t (i pts, ibi etdctd.

Nie wydaje się, by odreagowanie mogło mieć specjalne znaczenie wówczas, gdy pacjent wielokrotnie opowiada każdemu o swoich urazach i przeżytych napięciach, gdy zaterd-porównując nadal-rana jest otwarta i ropa noże odpływ ać samoczynnie.

Radykalne cięcie potrzebne jest raczej wtedy, gdy ropa jest otorbiona i nie może odpłgywać samoczynnie.

Sargant (1948) i Shoryon 224.

(1947) wskazują na to, że odreagowanie jest najskuteczniejsze u osób, które po przeżytych stresach ujawniają przeważnie zahamowanie reakcji.

Pozostaje jednak problemem, czy tak pojęte odreagowanie jest rzeczywiście bardziej skutecznym czynnikiem terapeutycznym.

Poglądy na temat technik odreagowujących nie są jednoznacznie formułowane w literaturze przedmiotu.

Z pozycji psychoanalitycznych nie uznaje metod odreagowania Masserman (l 955) .

Twierdzi on, że metody te powodują większą zależność pacjenta od terapeuty, że mogą wywołać ulgę, ale tylko chwilowo i że ich ostateczny efekt jest negatywny.

Z pozycji pawłowowskichnie uznaje odreagowania większość autorów dawniejszych prac radzieckich.

Autorzy nowszych prac radzieckich na temat psychoterapii (Swiadoszcz, 1971: Konstorum, 1971 i Słobodianik, 1960) oceniają bardziej pozytywnie odreagowywanie urazów psychicznych.

Uważają za bezsporne, że istnieją nerwice, w których nieodreagowane urazy psychiczne mogą mieć działanie patogenne, a odreagowanie tych urazów może mieć działanie lecznicze.

Pozytywnie ocenia odreagowanie także szereg psychoterapeutów niemieckich, np.

J.

M.

Schultz, Kleinsorge, Klumbies i inni.

Szczególnie pozytywne poglądy na problem odreagowania wyrażają autorzy bułgarskiego podręcznika psychoterapii (Szarankow, Łozanow, Petrow, Atanasow, l 963) .

Powołują się zwłaszcza na osiągnięcia bułgarskich badaczy, tj., technikę reprodukcji"*ikoły Krstnikowai "dekapsulację kortykodynamiezną"Kiryła Czolakowa.

Istnieje szereg prób wyjaśnienia mechanizmu odreagowamaw kategoriach fizjologicznych, przeważnie zgodnie z teorią pawłowowską.

G-uensberger (1959) określił terapeutyczny mechanizm narkoanalizy jako wytworzenie nowego odruchu warunkowego, klóryprzerywa chorobliwą fiksację afektu w ten sposób, że.

W-Ps 9 eboteraąia...

225.

łączy afektywne napięcie z efektorami.

Podobnie Swia-, doszez (1959) wyjaśnia terapeutyczne działanie odreagowania jako, likwidację ogniska patologicznego pobudzenia wewnętrznego za pomocą rozładowania jego energii".

Jeśli odreagowanie przeprowadza się w stanie snu hipnotycznego lub narkotycznego, bierze też w.nim udział mechanizm, yołączenia całkowitego hamowania ze specjalnym stanem chorego punktu".

Shoryon i Sargant (1947) widzą podobieństwo odreagowania do szarpnięcia, wskutek którego została przerwane patologicznie awarunkowane związki.

Przypuszczają oni, że, szczytowy kolaps emocjonalny", który można było zaobserwować w trakcie odreagowania pod wpływem eteru, odpowiada zachowaniu psów obserwowanych przez Pawłowa podczas powodzi w Leningradzie: wywołanie silnego pobudzenia doprowadza do fazy hamowania pozakresowego, w której kora nie jest zdolna do dalszej czynności i w której-podobnie jak u psów podczas powodzi w Ueningradziemoże nastąpić usunięcie wcześniej utrwalonych warunkowych schematów zachowania się.

Po takiej reakcji może nastąpić ponownie skuteczne uwarunkowanie: pacjenci są zdolni do akceptowania nowych potawi wartości.

W przeciwieństwie do teorii Shoryona i Sarganta, Konećny i Konećnż (19523, wyjaśniając mechanizmy odreagowania narkogenowego, mówią o kontynuowaniu czy powtarzaniu patogennych reakcji w warunkach chroniących korę przed uszkodzeniem.

Wychodzą oni z założenia, że narkogen usuwa z kory patologiczną irradiację czy inercję, spowodowaną wpływem indukcji ujemnej w ośrodkach podkorowych w wyniku osłabienia procesu hamowania.

Narkoza narkogenowahamuje czynności kory, chroni ją przed uszkodzeniem i pacjent może kontynuować albo powtórzyć swoje 226.

Bs-ąaę.

dawne reakcje, które s-cwałowały naruszenie funkcji.

Proces reagowania jest teraz izolowany, przebiega, na ślepo", wytwarzają się dla niego nowe drogi, nowe stereotypy.

Na tak przygotowanym terenie w drugiej fazie stosuje się psychoterapię sagestywną i racjonalną: wytwarzają się wówczas nowe, adekwatne stereotypy dynamiczne.

Dokonaje się to pod ochronnym hamowaniem snu narkotycznego, gdy w fazie paradoksalnej wpływ bodźców słownych jest skuteczniejszy niż na) BWI?.

Teleszewska (1969) wiąże skuteczność narkopsychoterapiinie z odreagowaniem, lecz raczej z wpływe@stanu euforii wywołanego za pomocą barbituranów, wzmożoną podatnością na sugestię i ćwiczeniami zaburzonych funkcji.

Oceniając działanie barbituranów pod w zględem fizjologicznym, podkreśla sięich wpływ na układ limbiczno-reticularny i przypuszcza, że w stanie euforii subnarkotycznej powstają warunki sprzyjające usunięciu patologicznej dominanty i powstąniunowej, zdrowej dominanty.

Luthe (1972) pojmaje odreagowanie dokonywane w stanie relaksu autogennego jako kierowane przez mózg wyzwolenie śladów przeżyć istniejących w neuronach.

W jego ujęciu, człowiek zwykle hamuje aulo regulacyjną czynność mózgu, podczas gdy bierną postawą widza w stanie relaksu autogennego stwarza warunki, w których autoregulacyjna czynność mózgu może zostać całkowicie zrealizowana.

Mózg w tym stanie sam kieruje odreagowaniem, pacjent ma mu tylko po prostu pozwolić pracować.

Czytając prace Lathego, nie możemy oprzeć się wrażeniu, że autor miesza pojęcia psychologiczne i fizjologiczne i że po prostu pers-onlfikujemózg.

Oceniając metody odreagowujące, musimy zwrócić uwagę, że przy braku zadowalającego wyjaśnienia me.

jjł.

997.

chanizmu odreagowania również niedostatecznie uzasadniona jest sama hipoteza, że wyzwolenie emocji jest rzeczywiście skutecarym czynnikiem psychoterapeutycznym.

Katharsis w stanie hipnozy bywa bowiem łączona z sugestią dotyczącą objawów: podobnie jak działanie narkogenu kończy sugestywna synteza.

Także inne metody odreagowania nie bywają stosowane samodzielnie, lecz przeważnie jako składniki leczenia kompleksowego.

Jeżeli chodzi o rozmowy psychotonowe, włączaliśmy je zawsze do planu kompleksowej terapii.

I chociaż niektórzy autorzy, jak Jonas (l 954) , Straker (1953) i Paulett (1953) podają we wskaźnikach procentowych bezpośredni efekt terapeutyczny metody, to jednak z ich relacji wynika, że materiał z seansu katartycznegozostał z kolei wykorzystany do rozwiązania sytuacji powodującej napięcie i że nie ograniczano się tylko do dokonania odreagowania.

Nie można też pominąć sugestywnego działania całej procedury terapeutycznej, w którym łączy się zapał terapeuty i reputacja metody.

Stwierdziliśmy nieraz o wiele większy wpływ rozmowy psychotonowej, kiedy przeprowadzano ją w szerszym zakresie i kiedy na posiedzeniach grup omawiano skuteczność tej metody, niż wtedy, kiedy tylko mimochodem włączano ją do planu terapii.

Podobnie metoda narkogenowa miała znacznie silniejsze działanie, gdy stosowano ją masowo, niż wówczas, gdy przeprowadzano ją sporadycznie.

Przy tych wszystkich zastrzeżeniach nożna jednak przypuszczać, że mechanizm odreagowania jest, mimo w szystko, jednym ze skutecznych czynników psychoterapii i że metody odreagowujące są pożytecznym narzędziem pracy psychoterapeuty.

Można je uważać za wskazane przy ostrych nerwicach, zwłaszcza powstałych nagle wskutek urazu psychicznego.

W wypadkach gdy traumatyzująca przyczyna minęła i nadal już nic 228.

*i, i.

działa (katastrofa, pożar, powódź, zgwałcenie itp) , można uważać odreagowanie-jeżeli przyjmiemy hipotezę o patogennym działaniu nieodreagowanego napięcia emocjonalnego-za metodę przyczynową, ponieważ isuwa napięcie emocjonalne, wywołujące objawy nerwicowe.

W wypadku nerwie konfliktowych, gdy trwa nadal sytuacja konfliktowa, może być jedynie metodą leczenia objawowego, ponieważ usuwa wprawdzie napięcie emocjonalne, ale nie usuwa-przyczyn, które je wcwołały i mogą wywoływać nadal.

Metody odreagowujące mogą dawać we wskazanych przypadkach bardzo dobre wyniki, równie często jednak są nieskuteczne: albo w ogóle nie wywołują odreagowania, albo, pomimo dokonanego odreagowania, elekt jest zerowęy.

Guensberger (l 95 O) , podobnie jak Gayral (l 956) , przypuszcza, że np.narkoanaliza ma działanie katartyczne nawet wtedy, gdy nie wysłspuJe (aza pobudzenia.

Podobnie i Konećnś stwierdziła w nieklórychprzypadkach skuteczność narkoanalizy pomimo niewystąpienia pobudzenia.

Te fakty, oczywiście, wy-chodzą poza zakres pojęcia odreagowania, którego istotą jest właśnie pobadzenie emocjonalne.

Jeśli chodzi o zerowy efekt terapeutyczny po pomyślnie przeprowadzonym odreagowaniu, to U.

Mayer (1939) sądzi, że zmkają wówczas wewnętrzne przyczyny objawów, ale*o jeszcze nie oznacza, że objawy ustępują automatyczie.

Aby objawy ustąpiły całkowicie, potrzebne jest dalsze leczenie objawowe.

Obecnie w podejściach syntetycznych katharsis jest uważane za jeden ze skutecznych czynników psychoterapii indywidualnej i zbiorowej (Frank, 1971: Yalom, 19751.

Przeprowadzane są również badania eksperymentalne z udziałem grup kontrolnych, wskazujące na specyficzne działanie kdthdrsis w procesie terapeutycznym (Nichols, l 974) .

92 Q.

Eksperymenty z nark*atizą w Czechsłowacji są szczegółowo opisane w arf: kule S.

G-uensbergera Ncrkoana (uzd aknteoretickp a praktickg minor 095 (11: eksperymenty z psychotonemw artykule S.

Kratochvila Psgchotonoutj interuiewu emoćnich neuroz (l 96!

Il.

Zagadnienia narkoanalizy opracował J.

Horsley w pracy pt.

Ncreocnclgsis (15-46) oraz K, FeryersNdrkodndluse cis iniwle Metho 4 e in der Psuchotherdpie (MSD.

Techniki narkopsychoterapii według M.

E.

Teleszewskiej zostały opisane wmonografii Narkorsićhotieraaiia pH niewrozach (19851.

Psich o terapia psyehodrlep ty eznaNazwą psychodysleptyki lub halucynogeny obejmujemy preparaty, które, wywołują krótkotrwałe zmiany pychiczne, podobne do psychoz.

Najczęściej używanymi preparatami są meskalina, dwuetyloamid kwasu lysergowego (LSD 25) oraz psylocybina.

Meskalina znajduje się w kaktusie amerykańskim (zwanym przez Azteków peyotl) , którego zażywali Indianie jako ziele o czarodziejskiej mocy.

Zażycie je) wywołuje zmiany percepcji, zmiany w sferze świadomości i anormalne stany emocjonalne.

W Czechosłowacji eksperymenty z zastosowaniem meskaliny przeprowadzał Neyola, który opisał liczne autoobserwacjew monografii na temat widzenia czterowymiarowego.

Niedogodnością stosowania tego preparatu jest jego znaczna toksyczność: przy wielokrotnym używaniu zachodzi niebezpieczeństwo nieodwracalnego uszkodzenia miąższu wątroby.

LSD było początkowo uważane za środek wzmagający skurcze macicy, w 1943 r.szwajcarski chemik Hoffmann w laboratorium firmy Sandoz podczas przypadkowej intoksykacji zauważył jego działanie psychodysleptyczne.

Przy doustnym podaniu nawet zupełnie małej dawki pojawiają się charakterystyczne objawy, pełny toksyczny obraz jest widoczny przy zażyciu 50 do 100 gamm (I gamma s I mikrogram) .

Eksperymen.

2311.

tajne objawy psychopatologiczne, wywoływane przez LSD, opracował Roubićek (CSR) w monografii Aksperimentclnipsgehorg (19611, Pmy podaniu doustnym pierwsze objawy zatrucia występują z reguły po 30-60 minutach (przy podaniu dożylnym dwukrotnie szybciej) , w większości przypadków osiągają punkt kulminacyjny po 2-3 godzinach i trwają przeciętnie 3-li godzin.

Objawy te całkowicie astają z reguły w czasie pierwszej nocy po eksperymencie.

Do objawów wegetatywnych, pojawiających się zwykle w pierwszej fazie próby, należą zawroty głowy, mdłości, uczucie pustki w głowie, bóle głowy, wewnętrzne drżenie, uczucie słabości, pocenie się, czerwienienie, czasem drętwota mięśni twarzy i przełyku.

Przeważnie pacjent odczuwa niesmak, czasem występują nudności i torsje.

Podczas intoksykacji świadomość jest zachowana, tok myślenia bywa zwykle przyspieszony, niekiedy występują objawy gonitwy myśli, a nawet inkoherencji.

W sferze uczuciowej pojawia się najczęściej euforyczna hipomania, czasem deprsja, a niekiedy obydwa sttanywystępują na zmianę.

Czasami pacjent przejawia niepokój, stan niepewności, ksobność aż do reakcji paranoidalnych albo agresywność.

Na początku intoksykacji występują zwykle zaburzenia percepcji-deformacja rzeczywistych spostrzeżeń, iluzje i halucynacje, zwłaszcza wzrokowe.

Kolory są spostrzegane przez chorych jako bardziej intensywne i są przez nich określane jako, jadowite".

Wizje wzrokowe są najintensywniejsze, gdy chory znajduje się w ciemnym pomieszczeniu i ma zamknięte oczy.

Wizje te mają charakter świecących płaszczyzn, obrazów kalejdoskopowych, wiru jących tarcz, świateł lunaparków.

Zmienia się percepcja ciała, polegająca na poczuciu dysproporcji.

Występują też zaburzenia orientacji w schemacie ciała, deformacje w spostrzeganiu przestrzeni i czasu.

Czę.

231.

ste są depersonalizacje, zaburzenia jaźni: świat prze staje być rzeczywisty.

Podawanie wysokich dawek narkotyku wywołuje przeżycia mistyczne i ekstatyczne.

Psylocybinę uzyskał również Hoffmanm w 1958 r.w Bazylei z grzybów Psilocgbe JMeaiemd.

Podaje się ją podskórnie w dawce 9-10 miligramów.

Objawy są analogiczne jak przy USD, przebieg intoksykacji jest jednak intensywniejszy i krótszy: stan zatrucia trwa około 4 godzin.

LSD i psylocybina mogą być stosowane do wywoływanta krótkotrwałych psychoz modelowych przy zachowaniu u pacjenta pełnej zdolności do introspekcji.

Dlatego też mają dużą wartość dydaktyczną.

Umożliwiają psychiatrom, psychologom i pielęgniarzom doświadczanie przeżyć, które co dzień śledzą u chorych amysłowoi dzięki temu pozwalają wczuć się w przeżycia chorych.

Eksperyment na samym sobie oznacza również'ogromne poszerzenie wiedzy fachowej i jest bardzo cenną pomocą dla studentów psychologii i medycyny.

Za przeciww-skazania uważa się te choroby somatyczne, przy których napięcie emocjonalne mogłoby wywoływać niepożądane skutki uboczne.

Jako komplikacje mogą się pojawić wyjątkowo reakcje długotrwałe, nieprzyjemne, zwłaszcza gdy mają charakter depresyjny, a podczas inioi*sykacji trudne do opanowania reakcje lękowe agresywne lub tendencje samobójcze.

Dlatego też konieczna jest stała kontrola Intoksykację można zablokować podaniem 25-50 mg chloropromazyny.

Dożylne podanie chloropromazyny przerywa przebieg psychozy modelowej zwykle już w przeciągu 3-10 minut (w psychoterapii takie przerywanie jest jednak niewskazane) .

Początkowo ąsychodysleptyki wykorzystywano do modelowania stanów psychotycznych, a intoksykację badano z opisowego punktu widzenia.

Rozważano jej pokrewieństwo z psychozami endogennymi.

Pokrewień.

232.

stwo to nie zostało jednań potwierdzone, lntaksykacjamiodeluje objawy psychoz, istota jej jest jednak zasadniczo różna.

W ostatnich czasach pojawiło się wiele prac, które rozpatrują terapeutyczne zastosowanie psychodysleptykówprzede wszystkim jako bardzo skutecznych leków wspierających psychoterapię.

Można uważać za dowiedzione (Grot, Dytrych, 1965) że reakcja na intoksykację za pomocą psychodyslepiykówjest zjawiskiem kompleksowym, w którym odgrywają rolę: a) farmakologiczne działanie preparatu, powodujące przesunięcie w kierunku obrazowego myślenia sennego, zaburzenia percepcji i regresywne zjawiska w myśleniu: b) osobowość intoksykowanego, jego aktualny stan psychiczny, sytuacja życiowa i motywy uczestnictwa w eksperymencie: c) osoba eksperymentatora i stosunek między nim a osobą mtoksykowaną: w zależności od zachowania się eksperymentatora może się zasadniczo zmieniać treść halucynacji i rodzaj reakcji emocjonalnych: d) sytuacja i rodzaj eksperymentu: okazuje się, że reakcje emocjonalne są inne w zależności od tego, czy intoksykację przeprowadza się jako eksperyment nawkowy, jako demonstrację dla studentów, , jako przeżycie inspirujące artystę, czy jako zabieg terapeutyczny.

W dziedzinie psychoterapii szereg autorów uważa dysleptyki za silne czynniki odreagowania, które wywołują ponowne przeżycie sytuacji traumatycznych z wcześniejszego okresu życia albo przykrych doświadczeń z póżdejszego okresu rozwojowego, z odpowiednimi reakcjami emocjonalnymi i katutycznymi, dająesmiwyraźny efekt terapeutyczny.

Robinson (1963) ze swoimi współpracownikami natomiast stwierdza, na podstawie anializy statystycznej, że nie ma większej.

9 RQ.

różnicy między rezultatami standardowej procedury psychoterapeutycznej bez odreagowania a psychoterapią z zastosowaniem odreagowania.

Odreagowujące działanie halucynogenów'uważa się tylko za jeden me najważniejszy-składnik kompleksowego działania preparatu w procesie psychoterapii.

W zakresie stosowania halucynogenów w psychoterapii wyodrębnia się dwa kierunki: psycholityczny i psychodeliczny.

Psychoterapia psycholityczna.

W psychoterapii psycholitycznejczy też psycholizie stosuje się wielokrotną intoksykację dawkami od 50 dn 200 gamm, zwykle aż do 50 intoksykacji.

Zwolennicy psycholizyopierają się na założeniach psychoterapii dynamicznej.

Kierunek ten rozpowszechnił się w Europie, a jednym z ważniejszych jego reprezentanlów jest M.

Ueuner z Góttinger.

Leuner (1962) rozpoczyna posiedzenie, po uprzednim przygotowaniu psychologicznym, od podawania dawek 25-50 gamm i powbarza intoksykacje z przerwani tygodniowymi, podnsząc dawki o 25 gamm na każdym posiedzeniu aż do osiągnięcia optymalnej wysokości dawki.

W trakcie intoksykacji*pacjent przebywa w cichym, zaciemnionym pokoju, który powinien być przyjemny i urządzony ze smakiem.

Zaleca się, by podczas eksperymentu pacjent spędzał większość czasu w pozycji leżącej, nie zabrania się mu jednak wstawać, jeść malować, pisać itp.

W eksperymencie Leunera pacjent przebywa, przez większość czasu w samotności, w razie potrzeby może mówić do mikrotomu, w każdej chwili może wezwać dzwonkiem terapeutę lub pielęgniarkę, dopiero w szczytowej fazie eksperymentu terapeuta przez jedną albo dwie godziny przebywa z pacjentem i rozmawia z nim.

Materiał uzyskany podczas eksperymentu jeszcze tego samego dnia jest analizowany w zespole.

Oprócz posiedzeń psycholitycznych zaleca się.

przeprowadzenie z pacjentem przynajmniej jednej indywidualne j rozmowy tygodniowo.

Podczas posiedzeń psycholitycznych pacjent stopniowo przywołuje z pamięci i przeżywa wydarzenia ze swojego życia.

Leuner nazywa je transfenomenalnymisystemami dynamicznymi (1-dgst) , które w normialnychwarunkach istnieją poza sferą świadomości, wąpływająjednak na reakcje człowieka.

Kiedy taki system zbliża się do świadomości podczas posiedzenia psycholi-tycznego, pacjent spostrzega swoje otoczenie jako tran sformowane w kategomach tego systemu (np.jeżeli zbliża się do wydarzeń z okresu dzieciństwa, kiedy to źle się z nim obchodzono, spostrzega terapeutę jako kata, zaś pomieszczenie, w którym się znajduje, jako katownię) .

S.

Grot wprowadza pojęcie, doświadczenia koncentrycznego".

Tran-fenomenalny system dynamiczny Leunera jest tylko istotą przeżycia, ale wokół niego skupia się koncentrycznie szereg późniejszych OTZCŻyĆ.

Kiedy przeżycie pod wpływem LSD nawiązuje do tego doświadczenia, nasila się psychotyczny charakter reakcji pacjenta.

Pacjent koncentrycznie, odtwarza doświadczenie: najpierw przeżywa jego przejawy i konsekwencje z okresu bliższego, stopniowo przywołuje wydarzenia odległe, wcześniejsze, a kiedy wreszcie odtworzymy sarną istotę przeżyć, system znika i na dalszych posiedzeniach już się nie pojawia.

Dotychczasowe czechosłowackie doświadczenia z psychoterapeutycznym stosowaniem halucynogenów związane są przeważnie z kierunkiem psycholitycznym.

Hausner i Doleżał (1963 c, b) , a niezależnie od nich Grot i Dytrych (1965) uważają halucynogeny za bardzo skuteczne środki wspierające psychoterapię.

Zdecydowanie pogłębiają one i przyspieszają proces psychoterapeutyczny.

Osłabiają mechanizmy obronne.

235.

ląd.

y ( (.

obniżają opór przeciwko ujawnieniu wypartych do podświadomości przeżyć, pogłębiają oddziaływanie terapeutyczne przy w ąelni zachowanej świadomości pacjenta i pomagają mu w akceptowamu sytuacji konfliktowych.

Psychoterapia z zastosowaniem LSD oznacza zasadniczą oszczędność czasu, rokuje większe sukcesy niż psychoterapia konwencjonalna i amożliwia łagodzenie objawów nerwicy, a także wywieranie wpływu na pacjentów opornych wobec terapii.

Sukcesem kończy się 50-80%przypadków terapii, czas trwania systematycznego procesu leczenia skraca się do jednej trzeClCj.

Według Hausnera i Doleżała (1963 c) , przy psychozie anastępuje usunięcie oporu i regresja wieku sięgająca nawet do pierwszych lat życia, intensyfikacja związku terapeutycznego, odreagowanie emocjonalne połączone z wglądem, ponowne przeżywanie zapomnianych wydarzeń traumatycznych pojawia się w postaci omamni wizji, następuje symbolizacja, eksterioryzacja i obiektywizacja własnych konfliktów.

Oddziałuje tu niezwykłość przeżyć, świadomość nadzwyczajnej aptek', euforyzac ja i prawdopo-dobnie także chemiczny wstrząs spowodowany ingerencją czynników chemicznych w procesy układu wegetatywnego.

Stan toksycznej derealizacjii depersonalizacji umożliwia pacjentowi łatwiejsze niż w stanie normalnym akceptowanie zależności psychodynaimicznych.

Pacjent jest zielny do spostrzegania i akceptowania siebie takim, jakim jest.

Porzuca swoje zwykłe i wyuczone role, staje się podatniejszy na zmianę swego systemu wartości.

Przyczyniają się do tego również pojawiające się nieoczekiwanie wrażenia i ich niezwykłość.

W przeciwieństwie do Leunera, Hausner zaleca, aby terapeuta był stale obecny podczas intoksykacji.

Związek terapeutyczny oparty na zależności jest bo 236.

wicia wtedy znacznie silniejszy.

Możliwe jest modelowanie konfliktowych sytuacji, pacjent może być poddansw korzystniejszych warunkach reekspozycji pierwotnych przeżyć traumatycznych.

Powstają wówczas warunki do przeżycia doświadczeń korektywnych.

Kiedy problemy są już, przepracowane", pacjent może ąrzejść do doświadczeń integracyjnych, akceptując sam siebie takim, jakim jest, i dojść w ten sposób do redakcji swoich konfliktów wewnętrznych.

Wówczas zrodzi się 11 niego poczucie harmonii z otoczerien, wzrośnie jego twórczość, odczuje odprężenie, uzyska wgląd, zacznie być świadomy swego miejsca w świecie i poczucia ładu w swoim życiu.

Pro-bowano także stosować intoksykację grupową.

Jednakże posiedzenie grupowe przebiega przeważnie w nastroju euforycznym, ma charakter raczej zabawy tow arzyskiej, a pacjenci są muniej podatni na terapeutyczne oddziaĘwanie zespołu.

Doleżał i Hausner, uważają za najskuteczniejszą intoksykację indywidualną, łączoną z psychoterapią grupową bez intoksykacji, zwłaszcza z pobytem w zespole terapeutycznym.

Hausner i Grot interpretują objawy wegetatywne towarzyszące intoksykacji jako przejawy oporu, sprzeciwu: sądzą, że są one uwarunkowane psychodynamicznie, a nie farmakologicznie.

Przypadki opracowane przez Grafa i Hausnera ujawniają w psycholitycznych posiedzeniach wiele produkcji symbolicznej w znaczeniu freudowskim i jungowskim.

Psychoterapia psychodeliczna.

Przy tej technice stosuje się zwykle jednorazowo dużą dawkę LSD (od 400 do 1500 gamm) , która ma wywołać mistyczne, transcendentalne wrażenia, poczucie kosmicznej przynależności, spowodować niezwykłe i intensywne przeżycie.

Zwolennikami tej techniki są przede wszystkim badacze 237.

kanadyjscy i amerykańscy.

Przeżycie w czasie intoksykacji jest tak intensywne i wstrząsające, że głęboko ingeruje w strukturę osobowości, powoduje zmianę systemu wartości pacjenta, doprowadza do nagłego olśnienia czy spojrzenia ponad osobistą problematykę, a także do oceny własnego życia i otaczającego świata z innej perspektywg.

Przeżycie to nazywa się przeżyciem psychodelicznym.

Jest to niewyrażalne, ekstatyczne przeżycie dobra, piękna i bezpośredniego pojmowania: polega na szczególnego rodzaju "wtargnięciu"w życie, porównywanym z ekstazą religijną.

Wielokrotnie opisywano sukcesy osiągane w grupach diagnostycznych, uważanych zwykle za nie poddające się wpływom terapeutycznym, jak alkoholicy, narkomani, zboczeńcyseksualni, psychopaci i przestępcy.

Pacjentów zwykle przygotowuje się systematycznie do tych eksperymentów, pobudzając do specjalnych przeżyć za pomocą kwiatów, muzyki, niezwykłego otoczenia, a niektórzy badacze (Mel-car) zalecają udział profesjonalnej grupy terapeutycznej, składającej się z 4 osób, dwóch mężczyzn i dwó-eh kobiet.

Każda z tych osób wnosi do sytuacji terapeutycznej swój specyficzny temperament, a pacjent może widzieć w nich odzwierciedlenie różnych składników swojej osobowości.

Podczas posiedzenia psycboielicanego pacjenci często rozmawiają o doznawanych wrażeniach atomowej eksplozji, o regeneracji, o przeżywaniu jungowskiej symboliki archetypu, o poczuciu jedności, wtajemniczenia i niewyrażalnościprzeżywanych wrażeń.

Zajmowanie się zagadnieniami egzystencji i właściwego posłannictwa życiowego, nastawienie na przeżycia estetyczne bądź religijne oraz oczekiwanie, że przeżycie intensywne wzbogaci duchowe życie pac lenta, wszystko to jest częścią składową przygotowania.

Podczas samej intoksykacji kładzie się raczej nacisk na po.

238.

zytywne możliwości pacjenta i na jego przyszłość, a nie na psychopatologiczny charakter przeżyć czy też dawne urazy.

Akcentuje się raczej potrzebę poddania się przeżyciom Cettmg go) , a nie ich analizy.

Ob.

Sayagei inni (1964, 1966) wyobrażają sobie istotę terapeutycznego oddziaływania takiego posiedzenia zgodnie z zasadami psychoterapii antropologicznej: ludzie trwają w nieautentycznej egzystencji, obcy i obojętni dla siebie i otoczenia, ich choroba powstaje z niemożności znalezienia albo dostrzeżenia sensu życia, intoksykacja LSD oznacza spotkanie, które przynosi nagłe i głębokie olśnienie, możność widzenia jasno i bez deformacji.

Przeżycie pod wpływem CSD rozszerza horyzont duchowy i nadaje życiu bogatszy sens.

Pozwala człowiekowi uzyskać świadomość samego siebie, świadomość innych ludzi i swojej odpowiedzialności.

W czasie pokazowych intoksykacji studentów psychologii obserwowaliśmy niekiedy objawy przeżycia psychodelicznego nawet przy stosowaniu niskich dawek (100 gamm) .

Na przykład, jedna z uczestniczących w eksperymencie studentek opisuje: .

Przenosiłam się w inny świat, świat idei.

Miałam uczucie, że wcieliła się we mnie cała mądrość wieków, że pokonałam w sobie istotę, która widzi świat w świetle doświadczenia swego krótkiego życia, że moje spojrzenie na świat z 3 skuje inny wymiar, że obejmuje właśnie całą tę mądrość i doświadczenie ludzkości od zarania jej istnienia, że jest w nim Jakby dotknięcie wieczności.

Wszystkie rzeczy dookoła były pozbawione konkretności, przyziemności i małostkowości.

Ja sarna miałam uczucie zdumiewa jącego wewnętrznego oczyszczenia".

W eksperymentach przeprowadzonych przy współpracy z X.

Mrużą i E.

Famulową (1969) spróbowaliśmy sprawdzić wpływ jednorazowej intoksykacji w dawce 300 gamm na pewne postuyy normalnych osób które poddano badaniu testowemu przed i w kilka Irgo-daj po intoksykacji.

W czasie przygotowania filozoficznego, wieczorem przed intoksykacją przegrywano taśmę magnetofonową O krótkości życia, ułożoną na podstawie rmśli Seneki, a tuż przed pierwszymi objawami iatoksrkavii odczrłrwano apokryf K.

Kapka Aga (hor, w którrm autor ara.

239.

lizuje różnicę między sprylen, rozumem i mądrością.

Praczy-eia miały charakter psychołeliczny fika w wriątkowych przypadkach, ale przez większość osób iatoksrkowanych zostały ocenione jako możność poznania siebie i wzbogacenia własnego systemu wartości.

Na skalach postaw ujawniło się wyraźne obniżenie poziomu sztywności i dogmatyzmu.

Podczas gdy psyeholityczna psychoterapia w duchu metod analitycznych sięga w głąb osobowości, żeby wydobyć i, ożywić"dawne urazy, terapia psychodeliczna jest w prawdziwym tego słowa znaczeniu psychoterapią, wyżyn" (peck eaperieices) w terminologii MasloWR.

Od roku 1966 odbywały się corocznie w Jeseniku (CSR) trzydniowe seminaria dla praktykantów stosujących USD.

Na znaczne ograniczenie rozwijającej się terapii psychodysleptycznej wpłynęło przede wszystkim nadużywanie halucynogenów, które, zwłaszcza u młodzieyna zachodzie Europy, osiągnęło groźne rozmiary.

Drugą przyczyną było wykrycie teratogennego działania LSD przy stosowaniu go we wczesnym okresie ciąży, stwierdzonego u szczurów, oraz nie wyjaśniony dotychczas wpływ USD na aberracje chromosomalne, stwierdzane przez niektórych autorów w badamiu ludzkich leukocytów in titro.

Badania in tivo, przeprowadzone u osób nadużywających LSD, były przeważnie bezwartościowe, ponieważ badane osoby używały również innych środków.

W Czechosłowacji zagadnieniem wpływu LSD na cechy genetyczne zajmował się Śrśmi jego zespół.

Na podstawie analizy literatury oraz własnych badań doszli oni do wniosku, że CSD jest środkiem, który może doprowadzić do powstania mutacji genów, jednak dopiero po podaniu dawek wyższych niż te, które są zwykle przyjmowane przez człowieka.

Niemniej jednak komeczne jest bardzo ostrożne postępo.

wantę przy ordynowaniu tego preparatu, zwłaszcza gdy chodzi o dawki wyższe lub powtarzane.

Należy też podkreślić konieczność stosowania przerw, trwających co najmniej trzy miesiące, między zażywaniem LSD a początkiem ciąży.

Przerwa taka zmniejsza ryzyko przeniesienia uszkodzonego materiału genetycznego, niezależnie od tego, czy intoksykacja ma miejsca u mężczyzny, czy u kobiety.

W Czechosłowacji stosowanie środków halucynogennych jest uzależnione od zgody naczelnego psychiatry i na ogół bardzo ograni 32011: .

Objaw: zaburzeń w zachowaniu pod wpływem halucynogenów Interesująco opisał Rouhićek w książce Ekaperimentalnipsgeho: g 0961) 1 obszerny przegląd światowej literatury na temat klinicznego stosowania LSD jest po-dany w pracy S.

Grafa i T.

Dytrycha I.?

D 25.

Vgueiti e khnicke ąrdai (l 965) .

Liczne prace o eksperymentach psychoterapeutycznych publikowali głównie Hau-ner i Doleżał (1963 c, b, 1974) i S.

Grot z USA, który test autorem monografii Realms oj the human unconscious (l 9?

Teorie Leunera są zawarte w jego monografii Die eapermełtellePsgchose (19621.

Obszernych danych o świata-wych doświadczeniach i tendencjach w dziedzinie badań na LSD dostarcza zbiór referató-w wygłoszonych na konferencji w Amlbvllle, wydanrprzez M.

A.

Abramsona pod tytułem The tse of LSD in psgehoWercpg md dlcoholism (1967.

Krótki krytyczny przegląd literatury o LSD podaje też T.

X.

Barber w pracy pt.

I-SD, marihuana, goga and hgpnosis (l 97 l) .

4.

Psychoterapia treningowa

Pojęcie psychoterapia treningowa określa metody, ktćrychgłówną zasadą terapeutyczną jest powtarzanie.

uczenie się, trening.

Mówiąc ściślej, metody polegające na zastosowaniu planowych, systematycznych ćwiczeń, stopniowo coraz to trudniejszych.

Dzięki tym metodom.

16-Psychoterapia..

3-41.

pacjent oducza się chorobliwych zachowań albo, przeciwnie, ćwiczy-się w zachowaniu pożądanym i prawidłowym.

Metody treningowe opierają się w dużej mierze po pierwsze-na pawłowowskiej koncepcji warunkowania, po drugie-na amerykańskim behawioryzmie i teoriach uczenia się.

Zasadnicze znaczenie maja w przypadku objawów, które są właściwie złymi nawykami, wyuczonym, źle przystosowanym zachowaniem się i które można interpretować jako postać patologicznie utrwalonego odraahu warunkowego, stereotypu czy schematu zachowania się.

Chodzi więc właściwie o wytworzenie hamowania, wygaszenie patologicznego związku, na przykład za pomocą celowego niewzmacniarua powtórnie podawanego bodźca warunkowego, i wytworzenie pożądanych związków warunkowych.

Kiedy indziej zamiast pozytywnego treningu stosuje się ćwiczenia, awersyjne, np.wytworzenie odruchu wymiotnego na działanie niepożądanych bódź COW.

Omówimy teraz sześć następujących sposobów przeprowadzania psychoterapii treningowej: 1.

Trening pozytywny.

2.Terapia awersyjna.

3.

Trening negatywny i metoda przesycenia.

4.

Trening relaksacyjny.

5.Systematyczna desensybilizacja.

6.

Naśladowanie.

Trening pozytywny Nlajprostszym i bardzo efektywnym sposobem jest ćwiczenie właściwej reakcji, podobnie jak ćwiczy się właściwą umiejętność czy nawyk w toku nauczania i wychowania.

Trening laki stosuje się powszechnie przy fobiach i natręctwach.

Pacjenta np.stawia się w sytuacji wywołującej u niego lęk, z początku w okolicznościach łatwiejszych, stopniowo w coraz trudniejszych.

242.

dopóki się do nich nie przyzwyczai i dopóki nie nauczy się poruszać w nich bez lęku.

Na przykład pacjentka, na którą napadł obcy mężęczyzna, gdy szła przez most i która bała się w ogóle wejść na jakikolwiek most, uczyła się najpierw wchodzić na sam brzeg mostu, potem posuwała się kilka metrów dalej w obecności znajomych osób, stopniowa szła eeraz dalej i sama, aż zdołała przejść przez cały most, najpierw w ciągu dnia, a później wieczoram.

Dziecko cierpiące na fobię wody, przyzwyczajamy da wody najpierw w ten sposób, że bawimy się z mm na brzegu basenu czy jeziora, gdzie woda jest płytka stopniowo i bez przymusu skłaniany je do dolań: niadalszego, odważniejszego kroku-wejścia do głęb-ze) wody.

W wypadku natręctw pacjent może wykonywać systematyczne ćwiczenia polegające na tym, że np.jeżeli cierpi na przymus mycia, umyślnie brudzi się co raz bardzie j.

Podobny trening odgrywa zasadniczą rolę w leczeniu nerwicowych zaburzeń mowy (bmbuties, tumilnssermoms) i kurczów koordynacyjnych, takich jak ną.

tik, kurcz pisarski itp.

Na systematycznie odbywanych ćwiczeniach pacjent pisze łatwe zaokrąglone znaki na dużych liniach ołówkiem zaopatrzonym w grubą nasadkę: stopniowo zmniejsza się grubość nasadki i wielkość pisma, a litery stają się trudniejsze.

Przy jąkaniu ćwiczy się najpierw mowę szeptem, następnie czytanie w tolerowanym przez pacjenta otoczeniu, krytyczne zgłoski pacjent z początku opuszcza, albo rozpoczyna się ćwiczenie od czytania samych samogłosek w tekście: ćwiczy się prawidłowy oddech przy czytaniu i mówieniu, stopniowo przechodzi się do opowiadania przeczytanego tekstu, do spontanicznej rozmowy: pacjent uczy się mówić bez błędów i w obecności kilku osób.

Kondśś (1965) opracował dla początkowej fazy ćwiczę.

(RP.

243.

ma tzw.technikę cienia (na wzór Cherr* ego i Sayersa) , polegającą na tym, że terapeuta czyta, a jąkający się powtarza nie widząc tekstu bądź czyta razem z nim tekst z maĘm opóźnieniem o jedno słowo.

Do tej samej grupy metod należy też tzw.pozytywne warunkowanie, które stosują np.

Mowrer i Jonesw przypadkach enuresis.

Nawyk budzenia się wytwarzany jest za pomocą specjalnego aparatu, który zaczyna dzwonić, jak tylko pacjent zacznie we śnie oddawać JTIOCZ.

Poważne miejsce uzyskało ćwiczenie pozytywne w terapii par osób dotkniętych funkcjonalnymi zaburzeniami seksualnymi, zwłaszcza zaburzeniami erekcji i przedwczesną ejakulacją u mężczyzny, a oziębłością oraz anorgazmią u kobiety.

Naskuteczniejsza-metoda opiera się na postępowaniu dokładnie opracowanym przez Mastersa i Johnson (l 97 O) , które było później rozmaicie uzupełniane i modyfikowane (Annon, 1975: Kapłan.

I 974) .

Punktem wyjściowym jest odrzucenie Iasawienla na, wyeyn'i, sukces", a Asąpieaie go koncentracją na przyjemnych doznaniach, towarzyszących dolrkaniu i drażnieniu różnych części ciała w ciągu pz 4 łużonej gry miłsnej, prowadzonej w atmosferze pogody i bezieczeństwa.

Ma to doprowadzić zarówno do usinięcia niebokćącego na@ęcia, wsłydu i srachu przed niepowodzeniem.

Jak i do rozwoju i udskonalenia naturalnych reakcji obu partnerów i ich wzajemnej harmonii.

Poda jemy naszą zwięzłą wersję ćwiczenia.

Małżonkowie powinni zamieszkać na okres dwóch tygodni w hotelu albo nawet w zakładzie leczniczym.

Podczas codziennych konsultacji o (rzrmćwiczeń, których celem są: D doznania przy dotyku różnych części ciała, przy czym partnerzy są aktrwni na przemian: 2) doznania przy srslematycznym pobudzaniu żeńskich narządów płciowych, podczas gdy żona kieruje ręką męża: 3) doznania przy pobudzaniu męskiego członka, g 4 y mąż kle.

244.

ruje ręką żony i poddaje się jedynie doznaniom świadomie nie dążąc do erekcji: w przypadku wzwodu otoka, pozwala mu się opaść i kontrnuuje się drażnienie: 4) przedłużone pobudzenie członka z przerywaniem drażnienia albo z wykonaniem silnego ucisku na corona glandis, ilekroć ma nastąpić wytrysk: 5) doznania wywołane wzajemnym kontaktem gerilaliówi obecnością członka w pochwie: kobieta w odpowiedniej chwili sama wprowadza członek do pochwy i próbuje wybonać nieznaczne, powolne ruchy eksploracyjne z powtarzanym wyjmowaniem członka: 6) manualna stymulacja łechtaczkowa przy członku wsuJę***do pochwy zmierzająca do wwalania orgazmu u kobiety z oddaleniem ejakulacji u mężczrznvtW doznania przy kombinowanym drażnieniu seksualnym i koitalnych ruchach z zastosowaniem pozycji, które bardziej pobudzają kobietę niż mężcyznę: doprowadza to z reguły do stopniowego zbliżenia reakcji szczytowego pobudzenia obu partnerów (Kratochvil, 1973, lO 4) .

Ćwiczeniem skierowanym nie tyle na usunięcie objawów, co raczej na reedukację pewnych braków w sferze osobowości, jest trening woli.

Pacjent sam stawia się w sytuacjach, w których musi zdobyć się na pewien wysiłek i pokonywać przeszkody, przy czym znowu posuwa się od ćwiczenia prostszego do bardziej skomplikowanego, od łatwiejszego do trudniejszego.

Uczy się rezygnować z niektórych przyjemności lub odkładać na pewien czas przyjemność, której się spodziewa, uczy się opanowywać pewne impulsywne tendencje, ciekawość itp.

Na przykład, sarn ćwiczy się w tym, że dopiero za 15 minut zapali papierosa, na którego ma już teraz wielką ochotę: zje na obiad mniejszą porcję niż by chciał (jest to ćwiczenie raczej dla osób otyłych) : w celu ćwiczenia swej woli wykona zadanie, które jest dla niego przykre i którego nie musi podejmować.

Podobaie jak przy wszystkich ćwiczeniach, ważna tu jest systematyczność, a dodatkowo rejestrowaniie ćwiczeń na piśmie.

Najlepiej jest wyzna.

245.

czać sobie zadania na dany dzień rano i opisać je, wieczorem zaś sprawdzać wykonanie zadania i zanotować wynik.

Utrwalanie na piśmie stopniowo osiąganych zwycięstw'nad sobą ma duże znaczenie mobilizujące.

Za pomocą zapisywania w zeszyciku codziennych zadań można jednocześnie ćwiczyć wolę i przekształcać też pewne niepożądane cechy charakteru.

Na przykład, człowiek pobudliwy poświęci kilka tygodni na ćwiczenia i spełnianie postanowień: .

Dziś w ciągu całego dnia zirytuję się tylko dziesięć reż: ': .

Dziś tylko dziewięć razy"aż dojdzie do tego, że postanawia.

Dziś nie zirytuję się ani razu".

Człowiek uległy ćwiczy w kierunku odwrotnym: .

Dziś pozwolę żeby na mnie nakrzyczano trlko dziesięć razy", aż osiągnie cel: .

Dziś nie pozwolę ani razu, żeby na mnie nakrzyczano".

Pacjent nieufny, nieśmiały i niezręczny w stosunkach towarzyskich ćwiczy się w swobo 4 om sposobie bycia.

Sarn wyznacza sobie ćwiczenia i wraz z terapeutą kontroluje w dzienniczku swoje postanowienia, aby w ciągu dnia przeprowadzić jak najwięcej rozmów ze znajomymi i nieznajomymi ludźmi, ktćrych spotyka, starać się każdemu powiedzieć coś miłego, przyjemnego, co go dobrze usp-osobi.

Pożyteczny może być w pewnych przypadkach aktywizujący trening, opracowany przez Bojanowskiegoi Chloupkową* (1964) przede wszystkim dla osób astenicznych, hypotymicznych i depresyjnych.

Autorzy ci wychodzą z założenia, że ogólny nastrój jest związany z zachowaniem i że zależność między stanem wewnętrznym a jego zewnętrznymi przejawami może być dwukierunkowa.

Pacjent powinien więc rano energicznie zrywać się z łóżka, przez chwilę się gimnastykować umyć się zimną wodą i śpiewać.

W ciągu całego dnia powinien starać się utrzymać energiczną postawę, ruchy jego powinny być żywe, powinien szybko się decydować i być przez cały dzień aktywny, zarówno w pracy, jak i w zabawie.

Powinien się cieszyć ze zwy.

24 b.

kłych codziennych przyjemności, jak posiłki, ruch, słoneczna pogoda, dobrze wykonana praca itp.

Zaleca się, by pacjent znalazł sobie jakieś hobby, którym będzie sie zajmować w chwilach odpoczynku.

Bojanowskii Chloupkowa wymagali, aby pacjenci prowadzili tygodniowe zapiski o tym, jak im się udało wykonać każdy punkt programu.

Metoda ta ma wiele wspólnego z popularnym hasłem, głowa do góry" (keep smilmg) , z optymizmem pragmatycznym, propagowanym kiedyś w pismach S.

0.Mardena, i z pouczeniami D.

Carnegiego' (.

Jak pozbyć się zmartwień i jak zacząć żyć') .

Przy każdym systematycznym pozytywnym ćwiczeniu ważne jest wzmacnianie pożądanych reakcji.

Z zasady warunkowania instrumentalnego wynika, że jeśli po danej reakcji następuje pozytywne wzmocnienie, jest prawdopodobne, że przy następnych okazjach znowu wystąpi ta sama reakcja.

W stosunku do osoby o dojrzałych motywacjach, odczuwającej potrzebę akceptacji i uznania, jako wzmocnienie wystarcza przeważnie pochwała, przejaw zadowolenia i uznania za strony terapeuty.

U dzieci będzie to dodatkowo otrzymanie podczas posiedzenia ciekawej zabawki, wysłuchanie interesującego opowiadania albo zabawa.

Dla pacjentów o mniej dojrzałej lub zaburzonej strukturze osobowości należy dobrać prostsze formy nagrody, odpowiadające potrzebom jednostki, i w miarę możności stosować je bezpośrednio po wykonanym ćwiczeniu.

Na przykład Lovaas (1968) w terapii autystycznych dzieci schizofrenicznych natychmiast nagradzał k-żde właściwe wykonanie ćwiczonej reakcji (ćwiczenia wokalne, naśladowanie sylab i słów, naśladowanie właściwego zachowania się, sposobu breja, przejawy zachowań społecznych) , wkładając dzieciom do us!nab kawałeczek ciastka czy cukierek.

Opracowano również skomplikowany system nagra-d w formie tzw., żełonowego gospodarstwa" (token economu) , mający na celu podniesienie.

247.

poziomu zachowań społecznych u schizofreników.

Za każde właściwe zachowanie się, np.za troskę o swój wygląd, za utrzymywanie porządku, za prawidłowy sposób bycia w towarzystwie innych, za wykonanie pracy itp.pacjent dostaje określoną liczbę banów, które może bezpośrednio wymienić w kantynie na te, co chce mieć, na bilety do kina czy uzyskanie pewnych przywilejów na oddziale (Ayllon i Azrin, 1965, 1961.

Podobny system nagradzania bonami stosowano z powodzeniem w leczeniu i rehabilitacji w Zakładzie Psychiatrycznym w Dranicach.

Oprócz ćwiczenia zewnętrznych reakcji i wewnętrznej samokontroli psychicznej, w ostatnich latach coraz popularniejsze staje się dążenie do opanowania reakcji wisceralngch za pomocą tzw.biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedbcck) .

Biojeedbdck oznacza proces, podczas którego podmiot otrzymuje za pomocą przyrządów-w miarę możności ciągłe-informacje o przebiegu jakiejś funkcji fizjologicznej, której sobie nie uświadamia.

Za pomocą ćwiczeń wykorzystujących mechanizm warunkowania instrumentalnego może się nauczyć opanowywać te funkcje organizmu, kierowane przez autonomiczny układ nerwowy, które tradycyjnie były uważane za mimowolne.

Praktyczny sposób postępowania polega na tym, że osoba ćwicząca otrzyrmujesygnały wzrokowe, akustyczne albo inne (na przykład dźwięk o zmiennej wysokości, światło o zmiennej intensywności albo światło o różnych barwach itp.) , które ją informują o każdorazowej zmianie funkcji danego narządu.

Osoba ćwicząca otrzymuje instrukcję, ażeby w jakikolwiek sposób (metodą prób i błędów) postarała się zmienić funkcję narządu w pożądanym kierunku, tj.osiągnąć na przykład podwyższenie lub obniżenie wysokości dźwięku sygnalizującego funkcję narządu.

Początkawo badany z reguły nie wie, jak może wpłynąć na funkcję narządu, a eksperymentator także nie potrafi podać właściwych instrukcji.

Jednakże nieprzerwane sprzężenie zwrotne, sygnalizujące wa.

24 b.

bania w funkcjon-owaniu narządu i stanowiące przy wahaniu w kierunku pożądanym jednoczesne pozytywne wzmocnienie, umożliwia stopniowe odnalezienie sposobu wpływania na przebieg funkcji narządu.

Dotychczasowe badania wskazują na możliwość wyćwiczenia umiejętności oddziaływania na fankcję serca, funkcję jelit i żołądka (na przykład dzięki sprzężeniu zwrotnemu pH soków żołądkowych przy wprowadzonej sondzie można było wpływać na wydzielanie żołądka Welgan, l 974) , oddziaływania na procesy metaboliczne, na rytm alfa potencjałów mózgowych itp.

(Stoyva i inni, 1972: Shapiro i inni, 1973: Di Cara i inni, 1975: Legewie, Musselt, l 975) .

Terapia odwykowa (awersyina) Teraąia odwykowa (awersyjna) polega w zasadzie na łączeniu niepożądanej czynności z nieprzyjemnym bodzcem, np.wytworzonym odruchem wymiotnym, z uderzeniem prądu elektrycznego albo z faradyzacją itp.

Technika ta znalazła najszersze zastosowanie w leczenia alkoholizmu.

Picie alkoholu albo wąchanie wyziewów alkoholowych łączy się z reakcją wymiotną po podaniu apomorfmy lub emetyny.

Po 10-15 seansach wytwarza się odruch warunkowy i pacjent po spożyciu alkoholu odczuwa mdłości albo wymiotuje.

Analogicznie K.

Ereund (1962) próbował wytworzyć odruch wymiotny u homoseksualistów przez eksponowanie po zastrzyku apomorfiny obrazów obiektów pożądania se-.

ksualnego.

Raymond wyleczył w ten sposób fetyszystę, dla którego obiektem pożądania były wózeczki dziecinne: torebki damskie.

Związek, fetysz-przyjemne doznania erotyczne"został zastąpiony związkiem, fetysz-nudności".

Terapia odwykowa z zastosowaniem lekkich uderzeń prądem elektrycznym została użyła np.w wypadku skurczu pisarskiego: przy pisaniu.

249.

2494.

w chwili, gdy u pacjenta zaczynały występować objawy kurczu, otrzymywał on uderzenie prądem w drugą rękę.

Do drastyczniejszych sposobów polegających na karaniu należą popularne dawniej metody terrorystyczne, opisane przez W.

Kret: -chmera (1960) pod nazwą protreptgkd.

Metody te mają na celu usunięcie u pacjenta objawów neurotycznych i doprowadzenie go do normalnego stanu za pomocą silnych bodźców sensorycznych, zwykle powodujących ból, i wywołanych przez te bodźce nieprzyjemnych uczuć: na skuteczność terapii wpływa też czynnik sugestii, pewną rolę odgrywa moment zaskoczenia, ból i tresura.

Warunkiem powodzenia jest pewność siebie u terapeuty, jego konsekwencja i nieokazywanie litości, a jednocześnie umiejętność panowania nad własnymi emocjami.

Sposób ten jest najbardziej odpowiedni dla pacjentów prymitywnych, naiwnych i niezbyt krytycznych.

Wskazany jest w leczeniu histerycznych zaburzeń ruchowych i sensorycznych.

Technika oparta jest na założeniu, że u pacjenta występuje zarówno świadome dążenie do wyzdrowienia, jak i podświadoma prymitywna tendencja do uzyskania pewnych korzyści albo też unikania pewnych obowiązków czy zadań życiowych.

Klasyczna jest, metoda zaskoczenia"Kaufmana, polegająca na tym, że w wypadku porażenia kończyny pacjent poddany jest nieoczekiwanie bolesnej faradyzacji, 'a jednocześnie otrzymuje stanowczy rozkaz, żeby poraszał porażoną kończyną, w wypadku głuchoty-żeby słyszał, w wypadku mutyzmu-żeby mówił itp.CI.

Vincent i Kehrer zalecają połączenie bolesnej faradyzacji z ćwiczeniami stosowanymi przemocą.

Kretschmer dzieli swoją metodę protreptyczną na trzy fazy: w pierwszej fazie pacjenta przygotowuje się do procedury za pomocą oddziaływania sagestywnego: 250.

w drugiej fazie porażoną kończynę poddaje się faradyzacji t stosuje mniej lub bardziej stanowczą sugestię, że pacjent może nią wykonywać wszelkie ruchy: w trzeciej fazie regenerowana czynność jest intensywnie OWIĆ/008.

Zbliżona do tych sposobów jest metoda maski eterowej Swiadoszcza (l 959) .

Po nagłym wdechu oparów eteru pacjent przestaje oddychać, praktycznie dusi się, wpada w panikę, co wywołuje ruchy obronne, krzyk itp Oczywiście stosowanie metod powodujących ból jest dyskusyjne i mimo woli terapeuta mógłby być posądzony'o to, że chce dręczyć pacjentów, aby zaspokoić w ten sposób własne skłonności sadystyczne.

Za lepszą niż zasada karania, polegająca na stopniowaniu napięcia i niepokoju, szczególnie przy usuwaniu niepożądanych nawyków ruchowych, uważa się w nowoczesnej terapii behawioralnej zasadę, inikmid kdrg", która umożliwia zaniechanie niepożądanej czynności i dzięki temu ąozytywne, zadowalające rozwiązanie sytuacji.

Przykładem noże być technika używana przez MacCullocha, Birlesa i Feldmana (1971) w awersyjnejterapii męskiego homoseksualizmu.

Bodzcem są zdjęcia postaci męskich i kobiecych w pozach erotycznych, wyświetlane na ekranie.

Zdjęcia postaci męskich sygnalizują nieprzyjenune'dderzenie prądem, którego można jednak uniknąć, jeżeli pacjent przez naciśnięcie guzika (w ciągu ośmiu sekund) usunie zdjęcie z płótna projekcyjnego.

Następne, wyświetlane zdjęcie kobiety, przy którym nie grozi uderzenie prądem elektrycznym, kojarzy się wtedy z uczuciem ulgi.

Weunętrznd sensybilizdcia jest nowszą nietoda, przy której niepożądane abstrakcyjne bodźce łączone są nie z zewnętrzną karą, lecz z bardzo nieprzyjemunymi i negatywnie silnie naładowanymi emocjonalnie 251.

wyobrażeniami.

Przy niewłaściwym zachowaniu osobnik wyobraża sobie sytuacje budzące strach, wstręt lub grozę (Cautela, l 967) .

Annon (1973) na przykład doprowadzał pacjenta ze skłonnościami do pedofilii do tego, żeby sobie wyobrażał dziewczynki i ich genitalia w połączeniu z wizjami hańby, biciem przez rozwścieczonych ludzi, wtrąceniem do więzienia i z szczególnie dla tego pacjenta przerażającą wizją ciasnego pomieszczenia pełnego pająków.

Trening negatywny i metoda, przesycenia'*Obie metody oparte są na zasadzie celowego wywoływania niepożądanej reakcji.

Przy ćwiczeniu negatyw nym chodzi o to, aby przez wielokrotne zamierzone wywoływanie określonej reakcji doprowadzić do tego, by stała się reakcją w pełni kontrolowaną.

Przy metodzie przesycenia reakcję wywołuje się tak długo, aż nastąpi zmęczenie odpowiednich ośrodków korowych, po czym reakcja zwykle wygasa.

Sposób ten uważa się za wskazany w wypadku monosymptomatycznych nawyków nerwicowych, takich jak kurcz pisarski, jąkanie, ssanie palca i enuresis.

Na kolejnych posiedzeniach terapeutycznych chory świadomie powtarza swoje niewłaściwe reakcje.

W koncepcji Mułła ten sposób leczenia oznacza w zmacnianie tzw.hamowania warunkowego.

Na przykład, aby usunąć jąkanie, Lehner ćwiczy pacjenta dwa razy tygodniowo po I godzinie.

Rozmawia z chorym i przerywa rozmowę, gdy tylko pacjent zaczyna się jąkać.

Moment jąkania się pacjent powtarza potem świadomie jak najdokładniej przed lastrem, łącznie z wszystkimi składnikami ruchowymi.

Yates, .

lecząc tik, kazał pacjentowi przez dłuższy czas stale jak najdokładniej powtarzać tiki (np.5 minut podczas każdego posiedzenia i 5 minut w domu: posiedzenia odbywały się co dzień) .

Kondśś (l 965 c) , w chwilach 252.

gdy pacjent umyślnie powtarzał ruchy tikowe, stosował galwanizację, a zakończenie ćwiczenia było połączone z wyłączeniem prądu i relaksacją.

Całe ćwiczenie z kolejno następującymi po sobie napięciem i relaksacją powtarzał 4 do 8 razy podczas jednego posiedzenia.

Trening relaksacrinrMetody relaksacyjne opierają się na założeniu, że istnieje wzajemny związek między trzema czynnikami: napięciem psychicznym, czynnościowym stanem wegetatywnego układu nerwowego i napięciem mięśni.

Ponieważ tonus mięśni szkieletowych nożna dowolnie zmieniać, stwarza to możność wykorzystania relaksacji mięśniowej dla osiągnięcia relaksacji psychicznej i dla wywarcia wpływu na funkcje narządów, kierowanych przez wegetatywny układ nerwowy.

Dało to podstawę do stworzenia w celach psychohigienieznych i psychoterapeutycznych rozmaitych metod relaksacyjnychz których najbardziej znane są: metoda relaksacji progresywnej E.

Jacobsona i trening autogenny J.

M.

Schultza.

Relaksacja progresywna.

Edmund Jacobson (1948) opracował metodę systematycznych ćwiczeń polegających na rozluźnianiu mięśni wszystkich części ciała.

Ćwiczę, nią te podzielono na 6 lekcji.

1.

Na pierwszej lekcji pacjent uczy się rozróżniać uczucie napięcia i auczucie rozluźnienia mięśnia.

Terapeuta każe mu jedną ręką ścisnąć mocno oparcie fotela i śledzić wrażenia odbierane w przedramieniu.

Następnie terapeuta chwyta pacjenta za rękę w przegubie i każe mu, aby spróbował ją podnieść.

Pacjent ma przy tym uświadomić sobie napięcie w bicepsie.

Potem terapeuta, nadal trzymając za przegub, każe pa 253.

cjentowi ciągnąć rękę w przeciwnym kierunku.

Zwraca mu uwagę na odczucia w mięsniach prostujących ramienia.

Potem każe mu naprężyć biceps i natychmiast zupełnie go rozluźnić: pozwala przy tym, aby ręka pacjenta swobodnie opadła.

Pacjent ćwiczy się w intensywnej relaksacji wymienionych grup mięśni, dopóki nie potrafi relaksować jednocześnie wszystkich mięśni przedramienia i ramienia.

2.

Na drugiej lekcji pacjent ćwiczy relaksację mięśni głowy.

W pierwszej kolejności ćwiczy mięśnie twarzy: marszczy czoło, po czym je rozluźnia.

Przez 10 minut stara się jak najbardziej rozluźnić czoło.

Pacjenci zwykle mówią o wystąpieniu uczucia drętwoty.

Następnie pacjent ćwiczy mięśnie nosa i ust, terapeuta każe mu marszczyć nos, mięśnie ust.

Potem każe mu zacisnąć zęby, dzięki czemu pacjent napręża żwacze i mięśnie skroniowe.

Ułożenie warg jest ważnym czynnikiem właściwej relaksacji dróg oddechowych: przy właściwej relaksacji wargi są na kilka milimetrów rozchylone.

3.

Na trzeciej lekcji uwagę skierowuje się na mięśnie języka, których napięcie można wyczuć, gdy pacjent przyciska koniec języka do tylnej ścianki siekaczy.

Potem pacjent otwiera usta i uświadamia sobie czynności mięśni przedgnykowych.

Wszystkie mięśnie relaksuje.

Następnie zwraca się uwagę na napięcie wywoływane w mięsniach oczu i szyi i poświęca się nieco czasu na ich relaksację.

4.

Na czwartej lekcji pacjent zajmuje się relaksa-Ę: mięśni ramion, 5.

Nla piątej lekcji ćwiczy rozluźnianie mięśni pleców, klatki piersiowej i brzucha.

6.

Na szóstej lekcji ćwiczy relaksację palców u rąk I U TIOĘ.

Przy ćwiczeniu relaksacyjnym pacjentom bardzo 254.

pomaga koordynacja relaksacji różnych mięśni z automatyczną relaksacją mięśni oddechowych, która iaslępujeprzy normalnym wydechu.

Oprócz ćwiczeń w czasie posiedzeń pacjent powinien ćwiczyć w domu relaksację wskazanych grup mięśni przez pół godziny dziennie.

(Opis ćwiczeń według skróconej techniki stosowanej przez Wolpego, l 96 l) .

Jacobson podkreśla, że zasadniczym skutecznym czynnikiem jego metody jest sama relaksacja i neguje udział czynników sugestywnych.

Trening autogenny.

Stan relaksu przy jednoczesnym ograniczeniu bodźców zewnętrznych, połączony z pogrążaniem się w stan odprężenia psychicznego, wykorzystuje się do oddziaływań autosugestywnych.

Przy.

J.

M.

S-chultzczęslympowtarzaniu tego stanu wzmacnia się działanie prostej relaksacji.

Metodą dokładnie opracowaną i wypróbowaną jest trening autogenny, opracowany przez J.

M.

Schultza już przed 40 łaty.

Podstawową pracą na ten temat jest monografia J.

M.

Schultza 9 ts.

255.

cutopene Traming, która ukazywała się w stale uzupełnianych wydaniach (13 wydanie w 1970 r.

Nowoczesnym kompendium jest ó-tomowe dzieło W.

LuthegoAutopenic thercpg, napisane częściowo wspólnie z Schultzern.

*c, *, *re*in*au*oge**poz*cji*eżące**en*a s*a*d*rd*we*dz*c*e z z*ndyw*dua*z*wany*formułkami autosugestii osiągamy tzw modyfikację au*oge*ą**och*bd*dz*e*sko*p*kowany*wyzsz*stopień to autogenuna medytacja.

*, *opie*i*iższg, *czeni*s*ar*o*e, *zo*e*niższego s*opnia jes**ko*ejno ćwiczo*y*za*ań, p*zyktórych pacjent osiąga rozluźnienie mięśni różnych częś*ii na*ząd*w*ia*a a*ednocześ*e ko*ce*uokreślonych w instrukcji subiektywnych odczuciach, *a*kie*powodze*d jes*ca*ko*a*e*aksacja***.

śni, przy której ćwiczący koncentruje się na myśli: .

Jestem zupełnie spokojny".

Oczy ćwiczącego są zamknięte, najodpowiedniejsze jest ćwiczenie w pozycji leżącej lub siedząc w wysokim fotelu, lub też, pozycja dorożkarza siedzącego na koźle': kolejność ćwiczeń jest następująca: 1.

Ćwiczenie uczucia ciężaru w całym ciele: wywołuje się wyobrażenie ciężaru najpierw w dominującej ręce, czyli u praworęcznych formułka sugestii brzmi: .

Prawa ręka jest ciężka".

Uczucie ciężkości przenosi się później na drugą rękę i kończyny dolne, aż wreszcie pacjent odczuwa ciężkość w całym ciele.

2.

Ćwiczenie uczucia ciepła: rozpoczyna się je znowu od polecenia pacjentowi, by skoncentrował się najpierw na prawej ręce, i wypowiedzenia formułki: .

Prawa ręka jest ciepła", co jest połączone z relaksacją obwodowych naczyń krwionośnych.

Przy końcu ćwiczeń na sygnał, ciepło"pacjent odczawa wyraźne podwyższenie temperatury całego ciała.

3.

Regulacja czynności serca: ćwiczący musi się nauczyć wyczuwać spokojny rytm swego serca.

Najpierw prawą ręką wyszukuje tętno w okolicy serca i koncentruje się na myśli: .

Serce bije mocno i spokojnie".

Po wyćwiczeniu powinien czuć spokojny puls także bez przykładania ręki.

4.

Koncentracja na oddechu z myślą.

Oddycham zupełnie spokojnie", bez świadomego wpływania na oddech.

Ćwiczący powinien raczej, poddać się"oddechowi, jak to jest podkreślone w formule.

Oddycha mi się" (es dtmet mich) .

5.

Regulacja funkcji narządów wewnętrznych: ćwiczący koncentruje uwagę na okolicy plezus solaria z myślą: do pleaus solms napływa ciepło.

Można to zastąpić prostszym zdaniem: .

Do mego brzucha napływa ciepło".

17-Psychoterapia...

257.

6.

Koncentracja na głowie z myślą: .

Czoło jest przyjemnie chłodne".

Pacjent węykonuje ćwiczenia trzy razy dziennie w ciągu od I do 5 minut.

Później ćwiczenie przedłuża się do kwadransa i do pół godziny, a kończy się zawsze.

Ryc.

Ba.

Trening autogenny w pozycji siedzącej energicznym odwołaniem stanu relaksacji przez wezwanie: "Wyprężyć ręce", "Głęboko oddychać", "Otworzyć oczy", .

Wyprostować ręce do przoda".

Trening w zakresie pszczególnych zadań trwa zwykle około 14 dni, tak że do przećwiczenia całego niż 258.

szego stopnia potrzeba trzy miesiące.

Regularne ćwi-czenia powinny doprowadzić do uspokojenia, podniesienia wydolności psychicznej i dc usunięcia pewnych ob jaw ów nerwicowych.

W naszym systemie ćwiczeń przeprowadzanych grupowo, koncentrację skierowaną na oddech stosujemy przed koncen.

Ryc.

Rb.

Trening autogenny w pozycji siedzącej nacią na pracę serca, ponieważ jest łatwiejsza.

Skoncentrowanie się na pracy śerca częste pomijamy, gdrż niektórzy pacjenci mogą zaobserwowane wówczas nieprawidłowości akcji serca przeżywać hipochondrycznie.

Na wstapnych posiedzeniach staramy się wyćwiczyć całkowitą relaksację, która wielu ludziom.

259.

sprawia trudności.

Wyjaśniamy, że mięśnie są doskonale rozluźnione podczas snu albo w czasie utraty przytomności: jeżeli podniesiemy wówczas rękę osoby relaksowanej, ręka nie stawia oporu i poddaje się bezwładnie.

Jeśli Ją puścimy-opada pod wpbvem własnego ciężaru.

Zalecamy, aby pacjent sprawdził na ręce iaslrukwra, kiedy relaksacja test prawidłowa, a kiedy nieprawidłowa.

Zalecamy ćwiczyć odprężenie również w ten sposób, że te konfrontujemy z napięciem, na przykład polecamy, żeby pacjent trzymał przed sobą rękę bardzo silnie wyprężoną, a potem na dany znak ją, gxuścił".

Następnie przechodzimy do ćwiczenia, biernej koncentracji", koncentracji bez specjalnego wysiłku: .

Jeżeli myśli odbiegną od tematu, nic nie szkodzi: kiedy peti to stwierdzi, proszę Je spokojnie i bez nacisku skierować na właściwy temat".

Jeżeli pacjent ma rozwiniętą wyobraźnię, zalecamy, żeby sobie jak najplastyczniej wyobraził treść formułki (na przykład przy ćwiczeniu uczucia ciepła, ma sobie wyobrazić, że rękę grzeje słońce albo kaloryfer) : jeżeli nie ma rozwiniętej wyobraźni, powinien sobie powtarzać formułkę w 4 uchu stale mechanicznie, nie poruszając przy tym ustami.

Podkreślamy, że Jeśli uczucie ciepła nie pojawia się, nie należy się tym niepokoić ani przeiłużać ćwiczenia.

Pojawienie się określonego odczucia nie jest rezultatem czasu trwania pojedynczego ćwiczenia, lecz wynikiem częstości i prawidłowości ćwiczeń.

Przebieg ćwiczenia pacjent zapisuje sobie w specjalnym notatniku, co powinno wykazać, ile razy w ciągu dnia ćwiczył i takie odczucia pojawiły śię u niego.

Przy ćwiczeniu każdego następnego zadania pacjent zaczyna zawsze od wykonania ćwiczeń już opanowanych.

Po całkowitym opanowaniu ćwiczeń nie musi powtarzać całej formułki, wystarczy, gdy wywoła u siebie całościowe wyobrażenie, na przykład takie jak, ciężar", "ciepło", , oddech"itd.

Po wywołaniu wszystkich tych wyobrażeń człowiek powinien znajdować się w spokojnym stanie całkowitego relaksu, z odprężonymi kończynami, równomierną temperaturą ciała i chłodnym czołem-spokojny, odporny i zrównoważony.

J.

M.

Schaltz przypisuje odczuwaniu znaczenie symboliczne: pod koniec ćwiczeń.

260.

człowiek powinien odczuwać, gorące serce i chłodną głowę"b.

Formułki zmdgunduatizouane.

Modyfikacja autogenne.

Po opanowaniu ćwiczeń standardowych można skierować uwagę na wskazane albo niepożądane cechy i objawy typowe dla indywidualnego przypadku: pacjent, który jest skoncentrowany na zagłębianiu się w siebie, wyobraża sobie owe pożądane właściwości jako rzeczywiste i autosugestywnie przyswaja je za pomocą zindywidualizowanych formułek (formelhajteVorsdtzbildung) .

Rozróżnia się fgrmułki dotyczące funkcji fizjologicznych i formułki z intencją.

1.

Formułki dotyczące funkcji fizjologicznych zmierzają do wzmocnienia efektów wywołanych już ćwiczeniami standardowymi: dotyczą one przede wszystkim funkcji tych narządów, w których pacjent odczuwa niedomagania.

Zgodnie z zasadami treningu autogennego, formułki te mogą dotyczyć uczucia ciężaru, ciepła, chłodu albo automatycznych funkcji organizmu.

Uczucie ciężara jest wywoływane przy usuwaniu symptomów połączonych z napięciem, ciepło w wypadku niedostatecznego ukrwienia, chłód przy swędzeniu, bolach i innych przykrych dolegliwościach.

Dla ilustracji podamy przykłady formułek stosowanych przez Luthego w wypadku zaburzeń psychosomatycznych i organicznych.

Przy wrzodowym zapaleniu okrężnicy: .

Dolna część brzucha jest ciepła': przy otrłości: .

Jolem sp-okoJny, zadowolony i syty': przy angina pectoris: .

Czuję ciepło w lewym ramieniu': przy migrenie (bardzo ostrożnie) .

Czoło Jest lekko chłodne': przy astmie jednocześnie z wdychaniem ustami chłodnego powietrza: .

Szyła jest chłodna", .

Klatka piersiowa Jest ciepła", .

Oddycham spokojnie i równo".

Luthe nie zaleca ozywania formułek podwyższających przekrwienie głowy.

Przy wrzodach żołądka i delegllwośclach ga.

261.

R yc.

CZBfort aut staj.

lllZżktó**OKI' (War.

strycznrch nie zaleca się ćwiczeń odczuwahib ciepła w brzuchu, ponkrważ powołują zwiększenie perrstaltrki, przekrwienie błony śluzowej żołądka i nadkwaśność.

2.

Formułki z intencją mają na celu zmianę funkcji psychicznych, postaw i sposobów zachowania.

Eormułki z intencją neutralizującą powinny usunąć koncentrację uwagi zaburzającą funkcje fizyczne lub psychiczne, np.u balbutyka: .

Obojętne mi jest, czy ludzie na mnie zwracają uwagę", u anankastyka: .

Natrętne myśli są mi obojętne".

Formułki z intencją wytwarzają tendencje pozytywne przeciwstawne chorobowym, np.

Świat jest interesujący i piękny"w wypadku depresji, albo.

Interesują mnie ludzie wokół mnie"w wypadku tendencji egocentrycznych i hipochondrycznych.

Przy usuwaniu niepożądanych nawyków, jak alkoholizm, palenie papierosów, zaleca się najpierw formułki z intencją neutralizującą, wytwarzające obojętny stosunek do danej czynności nawykowej, np.

Papierosy są mi obojętne", .

Alkohol jest mi obojętny".

Schultz radzi jeszcze dodawać formułki.

Zależy mi na każdej chwili", .

Jest mi zupełnie obojętne, że inni piją alkohol", albo połączyć formułki.

Inni piją, mnie jest alkohol obojętny".

Właściwą formułką abstynenckąjest np.

Wiem, że w każdych okolicznościach odmówię wypicia nawet kropli alkoholu".

Formułki z intencją wzmacniającą podtrzymują motywacje do osiągnięcia pożądanych cech, np.

Potrafię przeprowadzić coś", .

Rozstrzygam sprawy energicznie i szybko", .

Jestem energiczny i zdecydowany".

Umiem panować nad swymi czynami", .

Jestem usposobiony przyjaźnie", .

Potrafię zrozumieć innych".

Eormułka powinna być krótka, wyrażona jasno i w miarę możliwości w formie twierdzącej.

Tak np.przy usuwaniu lęku mie używa się formułki.

Nie boję.

262.

się", tylko.

Jestem spokojny", .

Jestem odważny".

Na przykład człowiek cierpiący na tremę może ćwiczyć żormułkę "Jestem zupełnie spokojny podczas występu"albo.

Jestem pewny siebie w obecności innych osób".

Podobnie przy enure*is nocturnc odpowiedniejsza jest formułka.

Obudzę się, gdy odczuję potrzebę oddania moczu"niż.

Nie zmoczę się".

Należy podkreślić, że przy ćwiczeniu za pomocą formułek z intencją nie angażuje się woli, lecz jedynie tak samo jak przy ćwiczeniu wszystkich formułek w treningu autogennym-wyobrażenia i autsugstę.

Dlatego ćwiczenie takie nie powinno być połączone z mobilizacją woli i napięciem, lecz z odpowiednimi wyobrażeniami albo z mechanicznym powtarzaniem odpowiedniej formułki.

Jeżeli trening autogenny stosuje się przy bezsenności, nie zaleca się wówczas powtarzania formułek.

Chcę usnąć"czy.

Muszę zasnąć".

Natomiast przed spaniem należy wykonać zwykłe ćwiczenia, po których należy wypowiedzieć formułkę: .

Jestem zupełnie spokojny, odpoczywam".

Następnie należy wywołać w myśli różne przyjemne i uspokajające wspomnienia (wakacyjny pobyt w lesie czy nad wodą itp) , po których człowiek ma uczucie, że odpoczywa równie dobrze, jak gdyby spał.

Ten stan psychiczny umożliwia łatwiejsze przejście do normalnego snu niż zmuszanie się do zaSlllĘClżt.

c.

Stopień uigższg.

Medytacja autogermd.

Wyższy stopień treningu autogennego wymaga wyćwiczonej już zdolności trwania w relaksującym zagłębianiu się w siebie nawet w okresie I godziny.

Przejściem do tego jest ćwiczenie polegające na utrzymaniu gałek ocznych w pozycji do góry i do wewnątrz, a więc spojrzenia w kierunku środka czoła.

Ćwiczenia'wyższego stopnia 263.

y, -jyzłgggłlć.

ęlrńaOY 9.

cjejyultż**ic*.

Il.yć.

czefor AU stł.

możemy również dla przejrzystości ująć w 6 punktów: 1.

Koncentracja na przeżyciu barwy: ćwiczący powinien nauczyć się wywoływać wyobrażenie bezkształtnej kolorowej plamy.

2.

Wywołanie żywej wizji określonych przedmiotów-najpierw konkretnych, później abstrakcyjnych, nawet symbolicznych.

3.

Uświadomienie sobie różnych własnych przeżyć o silnym zabarwieniu uczuciowym.

4.

Wywołanie obrazu określonych osób, przy czym należy najpierw uświadomić sobie swój stosunek do nich, po czym uzyskać zdolność wczucia się w tę druga osobę.

5.

Stawianie sobie pytań, oczekując wewnętrznych przeżyć jako, odpowiedzi z podświadomości".

Zaleca się przede wszystkim pytania wyjaśniające stosunek ćwiczącego du różnych kategorii wartości (Sens życia?

Czego pragnę?

Jestem dobry?

Co robię źle?itp) , 6.

Do rozwiązania aadań określonych w poprzednim punkcie nawiązuje formułowanie planów życiowych i akceptowanie ich, podobnie jak w stopniu niższym.

Mają ta one bardziej abstrakcyjny charakter.

Chodzi o sformiułowanie pewnych podstawowych celów życiowych w myśl postulatów doskonalenia własnej osobowości.

Uczeń Schultza, K.

Thomas (1976) proponuje dla medytacji takie symboliczne tematy, jak na przykład.

Wstępowanie na górę" (ewentualne spotkanie po drodze mądrego starca) i.

Zejście w głębiny morskie" (zstępujący ma przy sobie czarodziejski pierścień i czarodziejską laskę, za pomocą których może spełniać różne swoje życzenia) .

Wywołane przeżycia dają możność głębszego zrozumienia motywów, sposobów osiągania celów w życiu, poznanie nie wykorzystywanych rdożliwościi ewentualnych warunków umożliwiających 264.

zmianę.

Autogenna metoda medytacyjna zbliża się tu do techniki katatymicznego przeżywania obrazowego, opracowanej przez Leunera (por.s.210) oraz inmychtechnik wykorzystujących przeżycia oparte na fantazji Oprócz klasycznej instrukcji Schultza, stosowanej dla wyższego stopnia, stanowiącego długotrwałe, stopniowe, indywidualne i systematyczne ćwiczenia, istnieją tendencje, aby szybciej przechodzić do bardziej złożonych symbolicznych obrazów i scen i wykorzystywać je jako materiał projekcyjny przy pracy z jednostką i z grupą.

Wiele osób, już po częściowym opanowaniu niższego stopnia, potrafi dostatecznie żywo przeżywać łańcuch imaginacyjnych obrazów, zwłaszcza historii ważnych dla nich osobiście i zabarwionych emocjonalnie.

W grupie członkowie mogą następnie dyskutować nad treścią swych przeżyć i wzajemnie je konfrontować.

W ten sposób zyskuje się cenay materiał dla poznania samego siebie i innych.

W tym celu Bouchal (1970) wykorzystywał wielokrotnie tę technikę na ćwiczebnych kursach psychoterapeutycznych.

Przy grupowym wykorzystaniu projekcyjnych walorów medytacji autogennej można poświęcić ćwiczę.

Y W związku z tym konieczae jes!zwrócenie uwagi na tzw.psyehogry Mastersa i Houstora 0621, które stanowią szereg szczegółowo opracowanych tematów dla ćwiczenia wyobraźni.

Podczas gdy przy wyobrażaniu autogennym zadawany jest krótki temat, a jego rozwinięcie pozostawia się ćwiczącemu się do samodzielnego opracowania-bez dalszej ingerencji terapeuty, przy psychograch czynność imaginacji w stanie relaksaczy hipnozy jest przez cały czas kierowauna nleprzerwan: m sugestywnym opisem p-oszczególrych cząstkowych obrazów, które są podobne do przeżrć Alicji w kramie czarów: zaczyna się więc otwarciem ukrytych drzwiczek i zejściem po schodach tajemunkzym korytarzem do łódki, którą odjeżdża się do krainy fantazji.

365.

mu całe posiedzenie, przy czym w pierwszej części, terapeuta zadaje członkom grupy pogrążonym w autagennejrelaksacji kolejno kilka tematów (na każdy przeznacza się 5-10 minut, ogółem czas medytacji trwa około pół godziny) .

W dalszej części posiedzenia członkowie grupy dyskutują na temat swoich przeżyć albo najpierw je sobie zapisują.

Kiedy indziej używa się autogennej medytacji tylko z jednym tematem, jako wstępu do grupowego posiedzenia, albo łączy się ja z rysunkiem projekcyjnym, z malowaniem głównych wrażeń doznanych podczas przeżyć autogennych (P.

Hś 3 en, t 577) .

Z Bouchalem i P.

Hajkiem opracowaliśmy dla grupowej psychoterapii również tzw.interakcyjny wariant medytacji autogennej, w którym symboliczne tematy są tak dobrane, aby pobudzać projekcję nie tylko osobistych problemów jednostki, ale i stosunków w grupie, na przykład: .

Wchodzenie pod górę z grupą"" Grupa na pustyni", .

Walka grupy ze smokiem", .

Czarownik przemienił grupę w zwierzęta".

Może się wówczas ujawnić, jakie są cele i normy grupy, kto w grupie pozostaje w tyle, a kto w niej przewodzi, jaka jest spójność grupy, jakie są napięcia, jakie utworzyły się podgrupy i jakie role pełnią ich członkowie.

Oczywiście niektóre osoby bez systematycznego ćwiczenia nie potrafią pogrążyć się w krainie imaginacji i, jeśli chcą się nauczyć korzystać z niej skutecznie, muszą odbyć klasyczne ćwiczenia Schultza.

d, Dośuiadczerid z tremngiem autogerngm.

Na temat doświadczeń w dziedzinie treningu autogennego istnieje obszerna literatura, podsumowana przez Luthego (1965, 1969-19721.

Szkoła Kretschmera (1949) wykorzystuje niektóre składniki treningu autogennegaw metodzie aktywnego treningu hipnotycznego: podob 266.

nie Stokyis łączył analogiczne ćwiczenia z hipnoterapią w swojej metodzie, autosugestywnej aktywnej regulacji napięcia".

W NRD metoda treningu autogennego zajmuje jedno z pierwszych miejsc wśród metod psychoterapeutycznych.

Na jbardziej popularna jest forma grupowa z jednym lub dwoma posiedzeniami tygodniowo.

Kleinsorge i Klumbies 0959) w warunkach polikliniki zorganizowali dla pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami narządów, szkołę ćwiczeń"z trzema klasami.

Grupy pacjentów, ambulatoryjnych ćwiczą tu dwa razy w tygodniu, a ich postępy są kontrolowane.

W pierwszej klasie wyjaśnia się pacjentom lslotę metody oraz uczy podstawowych pożre%ciała i ćwiczeń.

W drugiej klasie stosuje się ćwiczenia treningu autogennego niższego stopnia.

W'klasie trzecie) pacjenci są podzieleni według rodzaju zaburzeń na specjalne grupy 8-IZ-osobowe.

Grupa z dolegliwościami w obrębie głowy stosuje lomułkę.

Czoło jest przyjemnie chłodne': grupa z dolegliwościami serca wywołuje uczucie ciepła w lewej ręce i solonego tYa: g*pa brzszna", ćwiczy uczucie ciepła w o-brębie-brzucha, przy czym przy obstrukcji używa się formułek zalecających regularne jedzenie i wrpróżniaunie.

W grupie, krwiobieg"kładzie się nacisk na intensywne ukrwienie kończrn, a grupa z zaburzeniami snu ł 4 czr wywoływanie spokoju w pozycji leżącej z zaśnięciem.

Trening autogenny rozpowszechnił się także bardzo w ZSRR, gdzie powstało wiele jego modyfikacji (Lebiedinskii Bortnikowa, 1971: Swiadoszcz i Romen, 1966 oraz Mirowski, l 973) .

W Czechosłowacji Bouchal (1964) opracował formułkę dla czwartego ćwiczenia.

Lekko mi na sercu", formułkę dla szóstego ćwiczenia, która brzmi.

Twarz jest rozluźniona"i dołącza do niej siódmą formułkę.

Język jest ciężki".

W trakuie poszczególnych ćwiczeń mogą ujawniać się różnego rodzaju objawy uboczne, takie jak porażenie, wewnętrzne drżenie, niepokój, zaburzenia wzro.

267.

kowe, bóle, nudności, palpitację, nieprzyjemne uczucie w okolicy serca lub żołądka itp.

Objawy te są przeważnie uważane za niepożądane i komplikujące przebieg terapii.

Czasami są traktowane jako przejściowe i szybko znikające stadium ćwiczebne, jako rezultat błędów w technice, zwłaszcza jako wynik niedostatecznej relaksacji, jako indywidualnie uwarunkowane reakcje, wymaga łące zaniechania określonego ćwiczenia.

Ostatnio Luthe dowodzi, że te niewłaściwe efekty i przykre uczucia niekoniecznie muszą być niepożądanymi komplikacjami, mogą być natomiast procesem odreagowania przykrych przeżyć, mających znaczenie w przeszłości, który to proces można wykorzystać do autogennej neutralizacji i odreagowania.

Według Luthego, pacjent zamiast starać się te objawy zahamować, powinien zająć wobec nich bierną postawę akceptującą.

Powinien zrozumieć, że za pomocą wymienionych objawów mózg może redukować patogenny wpływ materiała, który wywoływał napięcie, i że należy pozostawić tym objawom swoboda działania, , ilekroć jego mózg jest gotowy wyładować w ten sposób energię".

Jest to hipoteza interesująca ale jak dotychczas nie udowodniona i sporna.

Większość terapeutów stosujących w praktyce trening autogenny będzie prawdopodobnie nadal miała tendencję niepodtrzymywaniatakich przykrych objawów i nieużywania formułek, które je wywołują (por.

Bouchal i inni, 19711.

Niektórzy pacjenci dość szybko uczą się wywoływać pewne określone odczucia, a wywołanie innych sprawia im trudności.

Bouchal, Piłat, Robeś i Sekaninovśw Klinice Psychiatrycznej w Brnie zwrócili uwagę na celowość łączenia skutecznie wyćwiczonych odczuć i opisali je Jako tzw.indywidualne warianty treningu autogennego.

Najczęściej ćwiczonym indywi-dualnym wariantem jest połączenie cigar-4-ciepło 268.

+oddech+-serce, nieco rzadziej ćwiczony jest wariant ciężar-F ciepło 4 oddech.

Autorzy brneńscy zalecają pozostawanie przy ćwiczeniu dobrze opanowanych odczuć i zaniechanie ćwiczenia odczuć, których wywołanie sprawia pacjentowi trudności.

Trening autogenny może być przeprowadzany z pacjantamio inteligencji na poziomie normalnym i chętnymi do współpracy, wymaga wytrwałości zarówno od pacjenta, jak i terapeuty.

Indywidualnie przeprowadzone ćwiczenia trwają dłużej i sukces zależy przede wszystkim od wytrwałości pacjenta, która jest zwykle mała i w dodatku osłabiana tym, że w trakcie ćwiczeń początkowo z reguły nie widać bezpośrednich rezultatów terapeutycznych.

Dlatego np.

Bouchal zaleca stosowanie treningu autogennego u chorych o cechach pedantów, ze skłonnościami do obserwacji samych siebie i pracy nad sobą.

Również i w tych przypadkach bardziej skuteczne jest stosowanie tej metody w grupach i w warunkach ambulatoryjnych.

Należy wybrać taką organizację ćwiczeń, przy której motywacja byłaby stale podtrzymywana, a osiągnięte wyniki dokładnie kontrolowane.

Największe szanse powodzenia ma, naszym zdaniem, ta metoda w ambulatoriach większych miast, gdzie na miejscu można wybrać pacjentów, przy czym pożądane byłoby wyznaczenie posiedzeń dwa razy na tydzień w godzinach wolnych od pracy.

Zawsze trzeba się liczyć z tym, że wielu pacjentów przerwie terapię nawet przy bardzo dobrej organizacji (np.w jeneńskiejpoliklinice przerywała ćwiczenia więcej niż jedna trzecia pacjentów) , i należy zapobiec ich negatywnemu wpływowi na pozostałych chorych.

Warto poruszyć jeszcze problem roli heterosugestiiw ćwiczeniu.

Autorzy stosujący ściśle technikę Schultza, uważają, że przy treningu autogennym terapeuta powinien występować wyłącznie w roli instruk 269.

fora, tzn.skłaniać pacjentów od początku do samodzielnej koncentracji na formułkach i na wstępie ćwiczeń nie stosować sugestywnego ich wypowiadania.

Inni badacze natomiast dowodzą, że użycie elementów hetero sugestywnych może u wielu osób przyspieszyć efekt samodzielnych ćwiczeń, nie wpływając ujemnie na ich przabieg (Kratochvil, Stohanzlovż, l 968) .

Wyniki są jednak zawsze uzależnione od indywidualnych cech pacjentów.

Ciekł osiągnięty za pomocą heterosugestii pobudza niektórych pacjentówdo dalszego samodzielnego, skutecznego ćwiczenia.

Odczucia osiągnięte przy heterosugestii przenoszą się wówczas na ćwiczenia indywidualne.

Inni pacjenci czują się zawiedzeniwówczas, gdy samodzielne ćwiczenia nie wychodzą im równie dobrze, jak ćwiczenia prowadzone przez terapeutę.

Domagają się niekiedy pomocy terapeuty i żądają przynajmniej nagrania ćwiczeń na taśmie magnetofonowej-dla swego domowego użytku.

(Z reguły przystajemy na ich żądanie i pozwalamy, aby sobie nagrali na przyniesionej taśmie całe ćwiczenia) .

Innym pacjentom głos terapeuty przeszkadza, potrzebne im jest utrzymanie ich własnego tempa i wolą, gdy terapeuta tylko zaczyna i kończy ćwiczenia albo zaleca przejście od jednego wyobrażenia do drugiego.

Tego samego oczekają w wypadku leczenia w zakładzie, gdy nagrane ćwiczenie emitowane jest z taśmy do pokojówpacjentów (Lipsk, Kromieryż i inne) .

Granica między treningiem autogennym, sugestią i hipnozą jest płynna.

Podaliśmy już przykład wykorzystania wstępnego ćwiczenia autogennego, ułatwiającego wprowadzenie w stan hipnotyczny pacjentów mało podatnych na hipnozę.

Natomiast pacjentów, u których prowadzonej z powodzeniem hipnoterapii nie można kontynuować z przyczyn niezależnych lub też z powodu powstania niepożądanej zależności od terapeuty, 270.

przenosimy do grupy ćwiczącej trening autogenny.

Często uważa się trening autogenny i hipnozę za metody równie skuteczne.

Bezsporną przewagę ma jednak trening autogenny dzięki aktywności pacjenta, wymaganej do osiągania wyników terapeutycznych, oraz dzięki temu, że po wyćwiczeniu pacjent może stosować tę metodę samodzielnie, ilekroć zajdzie tego potrzeba.

Klasyczne opanowanie zasad treningu autogennego ma charakter sukcesywny: do nauki następnego ćwiczenia przystępuje się dopiero po opanowaniu ćwiczenia poprzedniego.

Często jednak próbuje się także nauki symultanicznej i wszystkie pozycje ćwiczy się od początku jednocześnie.

Niekiedy zmuszają do tego warunki organizacyjne, zwłaszcza gdy niemożliwe jest zorganizowanie zamkniętej grupy ćwiczących i gdy w jednej grupie ćwiczą razem pacjenci o różnym stopniu zaawansowania.

Wspólne ćwiczenia trwają wtedy około 10 minut i obejmują wszystkie pozycje.

W ten sposób od lat prowadzimy trening w Kronueryżu-uzyskując zadowalające rezultaty.

Jak wskazują badania Bouchala, Kuklety.

Filara, Robeśa i Sekaninovej, przy tym samym czasie trwania wyniki symultanicznego treningu autogennego nie różnią się od wyników ćwiczeń prowadzonych systemem sukcesywnym (l 975) .

Skuteczna pod względem terapeutycznym może być sama relaksacja połączona z koncentracją, jak również następujące po niej formułki, skierowane wprost lub pośrednio na usunięcie objawów.

Trening autogenny można wykorzystać także w terapii skierowanej na zmiany niepożądanych postaw, ujawnionych za pomocą psychoterapii nastawionej bardziej analitycznie.

Po opanowaniu zasad relaksacji pacjent może akceptować wnioski wypływające z takiej analizy w formie formułek autosugestywnych.

Można użyć formułek jako pomocy w biernej adaptacji pacjenta do wywołujących 271.

chroniczne napięcia nierozwiązywalnych sytuacji życiowych.

Trening autogenny jest metodą mającą szerokie zastosowanie.

Oprócz rozpowszechnionego wykorzystywania go w ambulatoryjnej terapii nerwic, używany jest również w terapii dzieci encefalopatycznych, u których-Bedrśrovż-Wohlardoyż stosuje go w połączeniu z ćwiczeniami ruchowymi imuzykoterapią.

N.

Dtostżlovśstosuje go w terapii jąkania, a 0.

Dostśloyż wypróbowała jego korzystne działanie objawowe także u pacjentów ze schorzeniami onkologicznymi.

Trening autogenny stał się częścią codziennego programu leczniczego w społecznościach terapeutycznych.

W audycjach radiowjch stwierdzaliśmy również, że możliwe jest stosowanie treningu autogennego w higienie psychicznej (Kratochvil, Plańwa, l 969) .

Na zakończenie trzeba jeszcze zwrócić uwagę, że Luthe (1869-1972) za zgodą Schultza połączył z tradycyjnym treningiem autogennym swoją koncepcję autogennej neutralizacji i odreagowania i stworzył w ten sposób szerszy system, który nazwał terapią autogenną.

Podczas gdy obecnie trening autogenny jest powszechnie uważany za metodę głównie objawową, łączącą w sobie elementy metod treningowych i autosugestywnych, Luthe dążył do stworzenia uniwersalnego, kompleksowego systemu psychoterapeutycznego, obejmującego jednocześnie terapię objawową i przyczynowa.

Oprócz podstawowej monografii J.

M.

Schultza i tego krótszego podręcznika ćwiczeń do studiowania tej metody można wykorzystać praktyczny i przejrzysty podręcznik Klelnsorgai Klumbiesa Technik der Relcaation (Ból) .

Do podręcznika tego jest dołączona tłrta gramofonowa z nagranymi próbami formułek, za pomocą których terapeuta prowadzi pszczególnećwiczenia treningu autogennego.

Płyta gramofonowa jet też dołączona do instrukcji M.

Bindera Gesundheit ms Entspannung (l 967) .

Szereg prac na temat badań i klinicznego zasts-wanta.

212.

treningu autogennego zebrał W, Luthe w tomie AutogenesTrdmmg, Correlctiores Psgchosomcticae 09651, a później w sześciotomowym kompendium Autogenic thermg (1969-l 57 z) .

Wyższym stopniem treningu autogeueZo szczegółowo zajmuje się uczeń S-chultza, K.

Thomas w książce Prdais der Nelbsthypnosedes autogenen Tramings (l 96 T.

Doświadczenia radzieckie w stosowaniu Irenlngu autogennego sa opisane m.in.w książce M.

S.

I-ebiedinskiego Oczerkipsichoterapii (19711.

A.

S.

Romena SamounuszeriJe i tego uili*anUena organizm czełouoiekd (1970) i A.

G.

Panowa i innych AutogenncJc trienirouka (l 974) .

W Polsce o różnych formach ćwiczeń relaksacyjnych pisze Romanowski (1973) w książce pt.

Metodyka ćwiczeń relaksaegino-koncentrujących.

Nowy era.

: tyczny po-dręcznik Fibel filr des dutogene Tr@i@ng (IO) , przeznaczony jako p-omoc dla ćwicząc: eh, w 3844 i w NRD W.

KonigG, li Poi i G.

Schaeffer.

System a ty ćma desę nsybiliza c ja Metoda systematycznej desensybilizacji Wolpego (1861) jest najbardziej rozpowszechniona ze wszystkich nieład, opartych na zasadzie wzajemnego hamowania, powodującego redukcję lęku wskutek tego, że bodźce wywołujące lęk są łączone z bodzcami antagonistycznymiiwobec lęku.

Najskutecaniejszą z sytuacji antylękowychjest relaksacja.

Na bodźce wywołujące lęk pacjent może uniewrażliwić się w ten sposób, że ich wyobrażenia'wiąże z relaksacją.

Metoda systematycznej desensybilizacji jest nastawiona głównie na usuwanie fobii.

W koncepcji Wolpego, który uważa lęk za podstawowy czyn-nik wszelkich zaburzeń nerwicowych, jej zasięg jest oczyWiście znacznie szerszy.

Metoda ta polega na tym, że u pacjenta pozostają cego w stanie głębokiej relaksacji wywołuje się kolejno wyobrażenia szeregu bodźców i sytuacji wzbudzających u niego lęk.

Rozpoczyna się od sytuacji i bodźca najmniej lękotwórczego i powtarza tak długo, aż lek przestaje towarzyszyć wyobrażeniom.

Następnie ćwiczy się podobnie drugą z kolei sytuację, potem trzecią, do.

W-Psychoterapia...

273.

póki nawet najsilniejszy bodziec nie przestanie wywoływać uczucia lęku.

Wolpe dowodzi, że bodziec, który nie wywołuje już żadnego lęku w sytuacji wyobrażeniowej, nie wywoła też żadnego lęku, gdy pacjent zetknie się z nim w rzeczywistości.

Systematyczna desensybilizacja obejmuje trzy etapy: 1) wyćwiczenie relaksacji mięśni: 2) zestawienie hierarchii bodźców i sytuacji lękotwórczych: 3) właściwa desensybilizacja: łączenie wyobrażenia sytuacji wywołujących lęk z relaksacją.

1.

Wyćwiczenie relaksacji mięśni przeprowadza sie według systemu progresywnej relaksacji Jacobsona.

W przeciwieństwie jednak do 100 posiedzeń zalecanych przez Jacobsona, ćwiczenie nie przekracza zwykle 6-7 posiedzeń.

2.

Zestawienie hierarchii bodźców i sytuacji lęka twórczych: wszystkie bodźce wywołujące u pacjenta lęk dzieli się najpierw na pewną liczbę grup tematycznych.

W celu uzyskania danych, na podstawie których układa się hierarchię bodźców, Wolpe wykorzystuje z jednej strony anamnezę pacjenta, a z drugiej ankiety i specjalne badania dotyczące sytuacji, w których pa-ejent odczuwa lęk, jakkolwiek sam obiektywnie nie jest zagrożony.

Poza tym pacjentowi, jako zadanie domowe, poleca się spisać wszystkie sytuacje, które uważa w jakiś sposób za nieprzyjemne, niepokojące, albo w których czegoś się boi.

Kiedy wszystkie takie sytuacje są już spisane, terapeuta układa je w grupy.

Pozycje każdej grupy tematycznej zostają przepisane na oddzielnej kartce i pacjentowi poleca się ułożyć pozycje na każdej kartce w ten sposób, żeby najsilniej działające sytuacje znajdowały się na pierwszym miejscu, zaś sytaacjenajsłabiej działające na miejscu ostatnim.

Nie jest nawet konieczne, żeby pacjent przeżył w rzeczywistości wszystkie sytuacje zamieszczone 274.

w spisie.

Pytanie brzmi raczej w ten sposób: .

Czy bałby się pan, gdyby pan znalazł się dziś w takiej sytuacji?

"Aby móc odpowiedzieć, pacjent musi sobie taką sytuację wyobrazić, a przy tym zwykle jego wyobraź nią podsuwa mu odpowiednie konsekwencje.

Człowiek, który boi się psa, będzie się tak samo bał spotkania z psem dziś, jak przed rokiem.

3.

Właściwa desensybilizacja: kiedy kolejność lęków zostanie już ustalona, a relaksacja dostatecznie wyćwiczona, zaczyna się właściwa desensybilizacja.

Pacjentowi prezentuje się najpierw najsłabsze sytuacje ze spisu.

Jeżeli relaksacja jest słaba, może zostać wzmożona przez podanie na godzinę przed posiedzeniem meprobamatu, chloropromazyny albo kodeiny.

Często jest wygodniej zastosować hipnozę.

Prezentowanie scen-sytuacji ma z początku w jakimś stopniu charakter próbny.

Najpierw prezentuje się neutralną scenę, wobec której nie oczekuje się żadnej reakcji lękowej.

Potem następuje uspokajająca przerwa.

Z początku pozwala się, aby wyobrażona sytuacja trwała 5-10 sekund, przerwa przed następnym powtórzeniem wyobrażenia trwa 10-20 seku@4.

Wyobrażanie sobie sytuacji jest powtarzane kilkakrotnie i, jeżeli desensybilizacja jest już osiągnięta, przechodzi się do następnej pozycji w hierarchii.

Po skończeniu ćwiczeń pacjenta prosi się, aby opowiedział swoje przeżycia.

W ciągu jednego seansu pacjentowi podaje się 2-4 sytuacje ze spisu.

W wypadku, gdyby jakaś sytuacja zbytnio zaniepokoiła pacjenta, daje on terapeucie umówiony znak (zwykle podniesienie jednego palca u ręki) : ćwiczenie zostaje natychmiast przerwane.

Kuracja kończy się zupełną niewrażliwością pacjenta na sytuacje umieszczone w początkowym spisie: następuje to zwykle po 10-30 posiedzeniach terapeutycznych.

C 75.

Uczucie lęku, zdaniem autora, znika nie tylko w warunkach laboratoryjnych, ale także w życiu rzeczywistym.

Podajemy na podstawie własnej praktrki przykład hierarchii sytuacji lękowych pacjenta z antropofobią i skopto*bią (tzn.z obawami przeć zblamowaniem się, przed kompromitacją, poceniem się, czerwieniediem, chorabliwym wstydem) .

t.

Ktoś mi powiedział, , dlaczego pan się rumieni", 2.

Siedzę w teatrze, gdzie test dużo ludzi, ktoś ogląda się w moim kierunku.

3.

W towarzrstwde ktoś rób!uwagę dotyczącą mnie i jakiejś kobiety.

4.

W sklepie, gdzie Jest dużo osób, sprzedawczyni pyta mnie, czego sobie życzę.

5.

Ktoś rozmawia ze mną o jakiejś kobiecie i pyta, jald Jeat mój stounek do mej.

6.

Mówiąc coś, pomylę się.

7.

W pociągu przygląda mi się badawczo jakieś dziecko 8.

Ktoś zrobił na temat mnie jakąś*roniczną uwagę albo powiedział jakiś dowcip.

9.

Przechodzę w teatrze przez foyer.

10.

Jakaś kobieta patrzy na mnie na ulicy.

Il.

Do pokoju, w którym pracuję, wchodzi jakaś obca kobieta.

12.

W licznym towarzystwie ktoś głośno krzyczy i zachowuje się niewłaściwie.

13.

Jakiś obcy mężczyzna pyta mnie*c*.

Wolpe podaje, że przy leczeniu metodą systematycznej desensybilizacji osiągnął niezwykle wysoki procent przypadków terapii zakończonych sukcesem: 90%pacjentów z fobią bądź wyzdrowiało całkowicie, bąażuzyskało dużą poprawę.

Ostatnio coraz bardziej popularna staje się desensybilizacja in cito, tj.stopniowe przyzwyczajanie sie do nieprzyjemnych bodźców, występujących bezpośrednio w naturalnych warankach, a nie tylko w wyobraźni.

Podobne ćwiczenia podaliśmy już w rozdaialeo treningu pozytywnym.

W pewnym sensie przeciwieństwem metody systematycznej desensybilizacji jest wzbudzająca wiele dyskusji metoda terapii implozgmej, opracowana przez Stampfla i Lewisa (l 967) .

Zamiast stopniowego przy.

276.

zwyczajania pacjentów do bodźców wywołujących lęk, autorzy ci zalecają wywoływanie silnych emocji negatywnych przez wyobrażanie sobie sytuacji lękotwórczej, spotęgowane aż do wywołania uczucia grozy i wstrętu.

Pacjent, który myje sobie ręce w sposób kompukywny, powinien np.wyobrażać sobie, że wkłada rękę do śmietnika i wyjmuje ją zanieczyszczoną odpadkami, ropą, wymiotami i kałem.

Hogan i Kirchner (1967) przeprowadzili badania nad studentami, którzy bali się szczurów.

Eksperyment polegał na tym, że badanym opowiadano o człowieku napadniętym i pogryzionym przez szczary: następnie badani mieli sobie wyobrażać, że szczur chodzi im po głowie, że zaplątał się w ich włosy, wreszcie, że połknęli żywego szczura, który!kaleczy im żołądek.

Kryterium poprawy była próba, w której badani mieli wziąć w rękę białego szczura.

Stopień poprawy był większy u grupy, leczonej"w porównaniu z grupą kontrolną.

Jednakże przeprowadzone przez Mealie próby leczenia w ten sposób pacjentów z fobią przed wężami dowiodły całkowitej nieskuteczności tej techniki w porównąniu z terapią przy użyciu metody desensybilizacji (Bandura, l 969) .

Natomiast 1.

Marks i współpracownicy (1971) porównali skuteczność terapii implozyjnej w zestawieniu z systematyczną desensybilizacją.

Na podstawie wyników terapii przeprowadzonej w grupie 16 pacjentówzróżnego rodzaju fobiami, stwierdzili oni, że na 6 posiedzeniach przeznaczonych na każdą z porównywanych metod, terapia implozyjna wykazuje większą skuteczność Zakłada się, że konieczność wyobrażania sobie lub rzeczywistego przebywania w sytuacji budzącej JgK, bez możliwości uniknięcia tej sytuacji, powoduje u pacjenta wygaśnięcie autonomicznych reakcji emocj oralnych.

277.

Naślą dawanie Badania oparte na koncepcji uczenia się społecznego (Bandura, 1969) wykazały, że wiele przejawów uczenia się, wynikających z bezpośrednich doświadczeń, można osiągnąć również przez obserwowanie zachowania innych ludzi i poznawanie skutków ich zachowania.

Reakcje emocjonalne na określone bodźce mogą zostać również wyuczone dzięki obserwowaniu reakcji emocjonalnych innych ludzi, którzy w związku z tymi bodzcami ujawniają przykre lub przyjemine przeżycia.

Zachowanie unikowe może być usuwane przez obserwowanie odważnych zachowań modelu wobec obiektu wywołującego lęk.

Systematyczne obserwowanie eksponowanego pacjentowi zachowania modelowego może być zatem w niektórych przypadkach pożyteczną techniką terapeutyczną.

Bandura usuwał u dzieci lęk przed psem w ten sposób, że grupa dzieci poddawanych terapii w czasie ośmiu krótkich posiedzeń obserwowała rówieśnika, który bez lęku bawił się z psem przyprowadzonym w tym celu do pomieszczenia.

Chłopiec bawił się z psemprzez 3 minuty.

Podczas każdego następnego posiedzenia zabawa z psem stawała się coraz bardziej poufała i odbywała się częściowo w zagrodzie, w której zamknięto psa, a częściowo poza zagrodą.

Stopniowo zachęcano dzieci do tego, by naśladowały chłopca i bawiły się z psem, karmiły go, wchodziły do jego zagrody.

W innym eksperymencie pokazywano osobom badanym w ośmiu 3-minutowych pokazach filmowych, jak stopniowo chłopiec stawał się coraz to odważniejszy.

W jednej z wersji filmu badani oglądali różne dzieci i różne psy.

Wersja filmowa, w porównaniu z pokazem, na żywo", była trochę mniej skuteczna, ale.

Ż 78.

jej braki wyrównywało pokazywanie zachowania różnych dzieci i różnych psów.

Analogicznie redukowano strach przed wężami u dorosłych: przyglądali się oni zabawie osoby dorosłej z niejadowitym wężem.

Następnie zachęcano ich do wspólnego powtarzania niektórych zachowań modelowych: wzięcia węża do ręki, położenia go sobie na szyi.

Inni pacjenci oglądali taką zabawę na filmie, którego projekcję łączono ze stanem relaksacji.

Film ten pacjenci mogli dowolnie często zatrzymywać, cofać i powtarzać.

Trzecia grupa poddawana była terapia metodą systematycznej desensybilizacji.

Okazało się, że najskuteczniejsze było obserwowanie i naśladowanie żywego wzoru, jednak i pozostałe sposoby dawały pozytywne rezultaty.

Wypróbowana skuteczność filmu zastosowanego w serii posiedzeń i eksponującego stopniowo coraz mocniejsze sceny może być wykorzystana również przy ćwiczeniu naśladowania takich zachowań, których demonstrowanie, na żywo"byłoby jednak dość trudne.

Na przykład w terapii oziębłości płciowej, utrwalonej przez pruderyjne wychowanie, zaleca się wielokrotne oglądanie diapozytywów lub filmów ukazujących stoppmowowzrastającą seksualną aktywność kobiety, jej aktywny udział w stosunku płciowym i płynące stąd przy jemne doznania.

Istnieje jeszcze szereg innych technik, które można wykorzystać do uczenia się przez naśladownictwo.

Jedpąz nieb jest psgehodramatyczne odgrywanie ról.

Wielokrotne obserwowanie specyficznych scen demonstrowanych przez inne osoby, a następnie próby naśladowania dokonywane przez pacjenta można wykorzystać do rozszerzenia repertuaru jego zachowań i usuwania deficytów, zwłaszcza w zakresie kontaktów mlęjęyludzklćh.

279.

Na naśladownictwie opiera się także terapeutyczna technika fiksowania roli: , opracowana przez Kellg ego (l 955) .

Terapeuta daje pacjentowi szkic specyficznych, indywidualnych cech osobowości składających się na wybraną do odegrania rolę.

Następnie żąda, by pacjent grał tę rolę, by zachowywał się tak, jak osoba wyobrażona w podanym szkicu.

Tak na przykład pacjent bierny otrzymuje rolę osoby, która ma czegoś dokazać.

Wyznaczoną rolę pacjent ma naśladować przez kilka tygodni: przeprowadza w domu krótkie eksperymenty, demonstrując nowe cechy charakteru.

Terapeuta nie mówi pacjentowi, że ma być taki jak postać opisana w szkicu, a tylko, że ma zachowywać się tak, jakby nią był.

Pacjent wie przy tym, że chodzi o eksperyment.

Położenie akcentu na krótkotrwałość eksperymentu oraz na symulację postawy zmniejsza u pacjenta poczucie zagrożenia.

Podczas posiedzeń terapeutycznych, odbywających się co drugi dzień, wyznaczone role grane są w taki sposób, w jaki mogłyby być realizowane w życiu codziennym, w pracy, w stosunkach rodzinnych i kontaktach towarzyskich.

Terapeuta i pacjent zwykle zamieniają się rolami.

Pacjent naśladuje rolę demonstrowaną przez terapeutę i przy zamianie ról może uświadomić sobie, jaki wpĘw wywrze na innych jego nowe zachowanie.

Następnie pacjent demonstruje rolę w domu, w swoim własnym środowisku.

Dopiero gdy rola została doskonale opanowana, a przeżycia związane z jej graniem przedyskutowane, pacjent decyduje o tym, czy chce nowo wyuczony sposób bycia przyswoić sobie na stałe.

Dotychczas nie zbadano skuteczności tej metody.

8 Wiele wspólnych z nią cech ma metoda, imagoterapii"radzieckiego psychoterapeuty 1.

E.

Wolperta (por.s.3831.

280.

Bandura (1969) przypuszcza, że byłoby korzystniej, gdyby pacjent zamiast grać od razu rolę postaci kontrastowo różnej, ćwiczył najpierw zachowanie nieznacznie odmienne.

Byłoby to dla niego łatwiejsze, a przy tym nie groziłoby tym, że tak nagła zmiana mogłaby być przez jego otoczenie źle przyjęta.

Jeżeli ludzie są bezpośrednio poinstruowani o tym, żeby obserwowali i reprodakowali zachowanie zademonstrowane przez innych bądź grali rolę stworzoną w wyobraźni lub napisaną, mogą mieć tendencję do spostrzegania wynikęch zmian jako symulacji, czegoś nieprawdziwego, pozornego.

W rzeczywistości jednak technika naśladowczego grania roli okazuje się skutecznym środkiem osiągania trwałych zmian zarówno w sferze uczuć, jak i postaw.

Może się do tego przyczyniać także dysonans poznawczy (Festinger, l 956) , na zasadzie którego ludzie dążą do wyrównania rozbieżności między postawą a zewnętrznym zachowaniem w ten sposób, że postawę zmieniają w kierunku zgodnym z zachowaniem.

Metody treningowe-jak już mówiliśmy w części teoretycznej-bywają określane jako objawowe, nie uwzględniające głębszych przyczyn dolegliwości pacjenta.

Wykorzystują one jednak bardzo skutecznie znane i sprawdzone eksperymentalnie mechanizmy.

Rezultaty stosowania tych metod przeważnie można dokładnie ocenić, a według danych statystycznych przytaczanych przez ich zwolenników-są one bardzo dobre.

Metody treningowe znajdują zastosowanie zwłaszcza w leczeniu zaburzeń mających charakter nawyków wynikających ze złego przystosowania, utrwalonych reakcji nieprzystosowawczych, zafiksowanych patologicznych odruchów warunkowych i stereotypów.

Najuniwersalniejszyokazał się trening autogenny, łączący yfj.

systematyczne ćwiczenia relaksacyjne z autosugestią.

Bardzo popularna jest też metoda systematycznej desensybilizacji.

Stosowanie wszystkich metod treningowych wymaga systematycznej kontroli.

Przy metodach zalecających samodaielne przeprowadzanie części ćwiczeń w domu, skuteczne jest prowadzenie przez pacjendanotatek, które są następnie przedstawiane do kontroli podczas każdego psiedzenia.

Szczegółowy opis technik treningowych, wywodzących się z metod behawioralnych można znaleźć w podręcznikach: J, Wolpe.

A.

L-azarus Behatfour (herapg rechniques (l 966) : J.

WolpeThe pnractice of behctiour (hermy (1969) 1 w obszernych monografiach: A.

Bandura Principles oj behmiour modification (1969) oraz A.

Yates Behcuiotlr therapg U 97 Q, a także w pracy 0, Kondśśa Discenmd ąsgchotercąia (l 969) .

W Polsce dostępna jest książka W.

Meyera i K.

Chessera Teraąia behcwiordlna w psychiatrii klinicznej (B 13) .

5.

Psychoterapia psychoanalityczna

Do terapii psychoanalitycznej należy technika swobodnychskojarzeń, interpretacji, interpretacji snów, analiza oporu, przeniesienie, powstanie nerwicy przeniesienioweji jej rozładowanie, aż do zupełnego uzdro*enia.

Zadaniem terapeuty jest wykrycie istoty konfliktów pacjenta i doprowadzenie go do osiągnięcia wglądu w nieuświadamianą dotychczas motywację.

Pacjent przyjęty na leczenie powinien mieć dostatecznie wysoki poziom intelektualny.

Technika swobodnycb skojarzeń Pacjent kładzie się wygodnie na kanapce, terapeuta' (siada w fotelu za pacjentem tak, aby pacjent nie widział go, ale żeby on sarn mógł obserwować wyraz jego.

282.

twarzy.

Pacjentowi poleca się, żeby pozwolił myślom biec swobodnie i mówił głośno o wszystkim, co mu przyjdzie na myśl, żeby nie starał się układać myśli w logiczny tok, nie tłumił ewentualnych uczuć, które mogą towarzyszyć słowom.

Typowa instrukcja brzmi mniej więcej w ten sposób: .

W zwgykłej rozmowie stara się pan utrzymać logiczny tok myśli i wyklucza pan wszystkie myśli uboczne, żeby nie odbiegać od tematu.

Podczas posiedzenia psychoanalitycznego trzeba mówić zupełnie inaczej.

Jeżeli będzie pan mówić o tym panu przyjdzie na myśl, będą też przychodzić coraz to inne myśli, które nawet wolałby pan przemilczeć, ponieważ ma pan co do nich zastrzeżenia.

Będzie pan miał pokusę, by myśleć: to jest nieważne, bez znaczenia albo bez sensu, i będaie pan chciał pominąć to, nie mówić o tym.

Niech pan jednak opowie i o tych myślach, chociaż nie ma pan na to ochoty.

Później zrozumie pan, dlaczego jest to konieczne.

Niech pan mówi o wszystkim, co panu przyjdzie na myśl.

Niech paasobie wyobrazi, że jest pan podróżnym, który opisuje komuś, kto siedzi obok pana, zmieniający się ciągle widok z okna pociągu.

Siech pan nigdy nie zapomina być absolutnie szczerym i nie przemilcza czegoś tylko dlatego, że jest panu nieprzyjemnie o tym mówić".

Według klasycznych wymagań Freuda, posiedzenie godzinne powinno odbywać się co dzień, oprócz niedziel, czyli sześć posiedzeń w ciągu tygodnia.

Pacjent powinien liczyć się z możliwością trwania analizy do 9, roku, a nawet do 3 lat.

Od terapeuty wymaga się, by przyjął postawę osoby neutralnej, słuchającej ze zrozumieniem.

Przy technice swobodnych skojarzeń wspomnienia przebiegają zwykle w pewnej kolejności, wspomnienia świeższych wydarzeń przychodzą wcześniej, a po nich dalsze, które dotyczą przeżyć dawniejszych.

283.

Interpretacja i analiza oporu Przy metodzie'swobodnych skojarzeń terapeuta jest najpierw zupełnie bierny, w pewnej fazie terapii zaczyna jednak aktywnie włączać się, dokonując interpretacji.

Uzupełnia brakujące powiązania, które dotyczą wypartych do podświadomości treści i stanowią o etiologii zachorowania.

Stara się wprowadzić je do świadomości pacjenta.

Interpretacja opiera się na przedstawionej już wcześniej teorii Freuda o powstawaniu nerwic.

W zasadzie więc chodzi o odkrywanie rozmaitych pragnień związanych z popędem płciowym i różnych zakazów, które przeszkodziły ich realizacji.

O tym, czy interpretacja jest właściwa, decyduje w końcu nie terapeuta, lecz pacjent: on sarn decyduje też o tym, czy ją przyjąć, czy anie.

Obowiązuje zasada że interpretacją należy posługiwać się wtedy, kiedy pacjent jest już bliski poznania siebie.

Jeżeli interpretacja zostaje przez pacjenta zanalizowana i przyjęta, jest prawdopodobnie właściwa.

Pacjentowi należy jednak pozostawić czas na jej opracowanie i pokonanie ODOTU.

Oporem są wszystkie reakcje zakłócające proces analizy.

Przy przekazywaniu swobodnych skojarzeń przejawia się on np.w dłuższych chwilach milczenia co wskazuje, że pacjent zmienia i redaguje swoje npo.

władanie: następnie przejawia się w niemożności wywołania w sobie jakiejś wizji, w długim toku pćveracającychmyśli i nagłą zmianą tematu.

Podczas interpretacji przejawia się w postaci niechęci do przyjęcia jej treści.

Zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi w poznaniu samego siebie, a następnie w pokonaniu oporu, z którego istnienia pacjent z początku nie zdaje sobie sprawy.

Podstawowa część leczenia polega na analizie oporu.

284.

Przeniesienie i nerwica przenlesierlowaPrzeniesienie jest specyficznym, emocjonalnym stosunkiem pacjenta do terapeuty.

W związku z tym, że pacjent otwarcie opowiada o swoich licznych przeżyciach, których psychoanalityk siedzący za pacjentem cierpliwie wysłuchuje, powstaje pewien związek, w którym istnieją jednocześnie zaufanie i wątpliwości, pragnienia i obawy.

Kobieta zaczyna przejawiać wobec psychoanalityka uczucie sympatii, a nawet zakochanie o zabarwieniu erotycznym: mówimy wtedy o pozytywnym przeniesieniu.

U mężczyzny w takie pozytywne przeniesienie mogą się wpleść nieujawnione tendencje homoseksualnie.

Pod wpływem pozytywnego przeniesienia pacjent chętnie poddaje się leczeniu, jego wypowiedzi są obszerne, co dzień uzyskuje się nowy materiał wyjaśniający patogenezę zaburzeń.

Z chwilą uświadomienia sobie tych uczuć, pacjent może zareagować nowym oporem, tzw.oporem przeniesieniowym.

Analogicznie powstaje tzw.negatywne przeniesienie, w którym przejawia się ukryta wrogość, chłodna rezerwa, wroga niechęć do interpretacji.

Przejawy zakochania się pacieda w terabeucie (jeśli Jest olmiennei płci) występują często przy każdej intensywzueiszeiterapii.

Uczucia te dobrze wyraża wiersz naszej bBcJentld, btórapróboiwała narastające w niej uczucie i napięcie rozładować najpierw odreagowaniem ruchow** (złamanie wlszaka) , po szrm ujawniła je w formie wiersza, zawierającego wór: żoą-rmbolikę etaty czną.

Nie ugstdrczuło mi złamać uizszesDuszą mnie sznury korali derenmrch.

Jak sznury, klórmt krępujesz me serce.

Chciałam za tobą pobiec w ten park ciemny, drzwi są zamknięte-sielzę tu w rozt-erce.

Chciałam za tobą po-biec aleją, dać ci swe usta nabrzmiałe od niecałowatiia, chyba mnie wszrstkie moje, ja"wyśmieją, .

285.

czeS (ĘO 4 z Sc (kilk.

chyba rozpiję się z niespania.

Chciałam dotknąć twojej chlodaej ręki, włożyć ci w rękę nóż rozepnij mi korale!

Porazcinaj sęki i scałuj z moich warg niepotrzebny różlDla procesu psychoanalitycznego istotny jest fakt że taki stosunek nie jest uważany za reakcję na rzeczywistą osobę psychoterapeuty, a jedynie za powtórzenie stosunku uczuciowego do osób z przeszłości pacjenta.

Analiza przeniesienia wskazuje, że terapeuta nie jest niczym innym, jak tylko reprezentantem, obrazem dawniejszego obiektu miłości, do którego nawiązało libido w neurotycznej fiksacji.

Tak np.kobieta przenosi na analityka cechy swego ojca, nawet takie, których analityk w ogóle nie posiada.

Podobnie dla pacjenta-mężczyzny psychoanalityk staje się obrazem.

ojca i w negatywnym przeniesieniu pacjent sprzecza sie z nim tak, jak dawniej sprzeczał się z ojcem.

Reaguje na niego stłumionym kompleksem Edypa.

Zgodnie z zasadą psychoanalityczną, przeniesienie jest zatem związane z przymusowym powtarzmiem, z przymusowym przeniesieniem zapomnianej przeszłości na różne osoby i sfery aktualnej sytuacji.

Przeniesienie jest takim powtórzeniem w stosunku do'terapeuty.

Dziecięce przeżycia i stosunki są przenoszone na niego, pomimo że terapeuta nic nie robi bądź właśnie dlatego, że nic nie robi: dzięki swej neutralnej postawie i zachowaniu staje się on białym ekranem, na który pacjent może dowolnie przenosić swoje uczucia.

To przeniesienie: jest pożądanym i ważnym składnikiem.

8 W ujęciu psychoanalitycznym-przeniesienie na terapeutę nieświadomych i utrwalonych infantylnych, wywolzących się z Bbłdo pragnień i postaw wobec ojca i matki.

We współcze-net literaturze perchoterapeuGcznei pojęcie przerieieĆa użrwne jest w coraz szerszym znaczeniu jako rueadekwatne odtwarza.

gR 8.

terapii.

Ambiwalentne uczucia miłości i nienawiści do rodziców rozwijają się teraz w zmienionych okolicznościach, stają się podatne na wpływ i, jeżeli postępuje się w sposób właściwy, mogą być poddane kontroli.

Ze względu na objawy przeniesienia terapeuta mu si sprostać dużym wymaganiom.

Musi być ostrożny, żeby nie reagować na ataki afektu, nie wolno mu odpłacać się ani uczuciem, ani wrogością, musi być odporny na wszelkie pokusy.

Jego życie osobiste miast być całkowicie odseparowane od kontaktów terapedtycznych.

Uekarz nie znający zasad analitycznych może się czuć dotknięty i obrażony, gdy zauważy, że pacjent ma do niego wrogLstosunek, albo na odwrót, gdy stwierdzi, że pacjentka zadurzyła się w nim, może naiwnie przypisać jej zachwęyty swoim niezwykłym zdolnościom czy urokowi osobistemu.

Może nieświadomie zmierzać'do tego, żeby siłą jaką mu daje przeniesienie, podwyższyć własną ocenę.

Analityk powinien zdawać sobie sprawę z tego, że przeniesienie nie ma nic wspólnego z jego osobistymi czy terapeutycznymi zdolnościami i że przejawy przeniesienia u pacjenta należy wykorzystać jedynie do jego dalszego leczenia.

W trakcie analizy nerwica pierwotna przekształca się w nerwicę przeniesieniową.

W konsekwencji pracy interpretacyjnej i cierpliwego przepracowywania oraz ponownego uczuciowego przeżywania sytuacji z wczesnego dzieciństwa, pacjent pozbywa się swoich objawów i trudności.

Zamiast nich rozwija się sztuczna nerwica przeniesieniowa: pacjent pragnie kontynuować leczenie, nie chce być zdrów, ponieważ jednocześnie.

nie wszelkich emocjonalnie zabarwionych związków i przełrćz Pzę-łści w związkach przeżywanych AliualCe, a więc nie łrlko wówczas, gdy chodzi o uczucia doznawane w dzieciństwie i webec rodziców, nie tylko zabarwione aeksualaie, i aie tlko wobec lerabeulr.

287.

ÓW OC CZ.

z wyzdrowieniem musiałby się wyrzec swojego kontaktu z terapeutą.

Głównym zadaniem tej fazy terapii jest leczenie nerwicy przeniesieniowej.

Przeniesienie nożna pokonać przez analizowanie, interpretację, wyjaśnianie pacjentowi, że jego uczucia nie wynikają z aktualmej sytuacji i nie odnoszą się do osoby terapeuty, lecz są tylko powtórzeniem dawnego sposobu zachowania i dawnych pragnień.

Przeniesienie może być zatem asunięte dzięki wglądowi ostatecznemu oderwaniu się pacjenta od terapeuty i nawiązaniu nowych realnych kontaktów społecznych.

Specjalna końcowa synteza i psychagogika-w ujęciu ortodoksyjnych psychoanalityków-nie jest już potrzebna.

Sarna psychoanaliza powinna doprowadzić do tego, że pacjent będzie umiał samodzielnie rozwiązywać swoje problemy po uwolnieniu go od infantylnych fiksacji, usunięciu meehnizmów tłumienia i redukcji lęków.

Dzięki temu pacjent potrafi kierować swoim losem, sublimować swoje libido albo zaspokoić je w nowych i tym razem realnych kontaktach z ladżmi.

Oderwanie się od psychoanalityka i ostateczne zlikwidowanie przemesienia realizuje się jako naturalna konsekwenc ja nowo powstałych kontaktów.

Niezależnie od woli terapeuty w terapii psychoanalitycznej dużą rolę odgrywa, obok przeniesienia, także przeciwprzeniesienie polegające na tym, że terapeuta przenosi na pacjenta swoje własne problemy i utajone pragnienia.

Może to jednak bardzo skomplikować przebieg leczenia.

Aby analityk miał wgląd w swoją własną motywację, powinien odbyć trening analityczny u doświadczonego analityka na takiej samej liczbie posiedzeń i w takim samym okresie czasu, jaki jest wymagany w terapii psychoanalitycznej.

Stosowanie wyłożonych tu skrótowo zasad i faz praktycznego procesu psychoanalitycznego jest dość.

gRR.

skomplikowane.

Trudność interpretacji zarówno snówjak i objawów, ąolega na tym, że nierzadko bywają one wielorako uwarunkowane: łączy się w nich symbolika szaregu traumatyczngych przeżyć, dotyczących zarówno sytuacji aktualnej, jak i wczesnego dzieciństwa, czasem pod wpływem cenzury następuje przemieszczenie, kiedy indziej zamiana w przeciwieństwo, jeden objaw czy element snu przedstawia ńilka różnych wydarzeń czy konultkowych życzeń itp.

Jako mrzz'ład podamy uokonaną przez FYeuda analizę snu IB-letniej Dary, cierpiącej na ataki kaszlu, którym towarzyszyła częściowa atonia: dziewczyna cierpiała na upławy, rozstrój nerwowy.

Tendencje do autrzmu: przejawiała nieuzasadnioną nienawiść do matki i tendencje samobójcze o charakterze demonstracyjny m.

Symptomatologia odpowiadała obrazowi histerii.

Z ważniejszych faktów w życiu pacjentki należy podać, że jet ojciec, który dawniej przechodził chorobę weneryczną, a aktualnie był chory na płuca, miał długotrwały romans z panią K., a mąż tej pani intecesował się z kolei Dorą.

Ojciec udawał, że tego nie widzi.

Matka pacie@ki była do przesady czystą i porządna kobietą, cierpiała również na upławy, zapewne wskutek zarażenia się chorobą weneryczną od męża.

Sen: w domu jest pożar, ojciec stoi nad moim łóżkiem i budzi mnie Prędko się ubieram.

Matka chce Jeszcze uratować swoją szkatułkę z klejnotami, ale ojciec mówi: .

Nie chcę, żeby moje dzieci spaliły sie dla twojej szkawłs z'sleJw!-ami".

Biegniemy na dół i w chwili, gdy jesteśmy na dworze budzę się.

Swobodne skojarzenia nasurwaia myśl: w nocy może się stać coś takiego, że musimy uciekać na dwór, \ea Paw-leje z początku tako reakcja na przeżycie wakacine, kiedy pan K.u kwrego mieszkała z ojcem, zaskocz 3 ł rano pacjentkę w jet sJpialni.

Od tej pory zawsze rano, ubierała się prędko".

Pan K.podarował jej kiedyś szkatułkę na biżuterię, być może oczekując rewanżu?

Symboliczna szkatułka do klejnotów-tegincJe-4 w niebezpieczeństwie i jeżeli stanie się Jakieś nieszczęście, 9: Izie to z winy oka.

Dlatego we śnie wrstępaje sytuacja, ł 8 w@wyobraża coś wręcz przeciwnego: ojciec ratuje Ją przed niebezpieczeństwem.

Zamiast matki powinna by wysląpić we śnie pani K.

Pacjentka jest skłonna ofiarować panu K.to, cze.

@-Psychoterapia...

289.

go odmawia mu Jego żona.

Jest to myśl, która test wypierana z takim wysiłkiem, że dorowłza do przemiany wszystkich elementów na wręcz przeciwne.

Sen potwierdza, że pacjentka wzbudza w sobie miłość do ojca, żeby się obronić przeB nd**iąpana K.

Boi się swaóego pragnienia, boi się, że mu ułamie.

Ogień we śnie przedstawia z Jedne) strony zakochanie: , płonę z miłości', z drugiej strony przeciwieństwo, czyli wodę: chodai o to, żeby szkatułka nie została, zamoczona", co występuje wyraźnie, zwłaszcza w zstawieniu z powiedzeniem, że w nocy może się coś sać.

Przypomina to moczenie się pacjentki w szóstym roku życia, co-jak wrażała dalsza analiza miało związek z masturbacją.

Wilgoć odgrywa jednak rolę wiążącą i w kilku dalszych marzeniach sennych.

Należy też do wyobrażenia coitus et eiaculd (io, jednocześnie wiąże się z upławami pacjentki i lei maiki.

Przez skojarzenie wyłania się myśl że matka pragnęła kie 4 rś ołrzrmać od ojca klejnot w kształcie kropli, co z kolei wiąże się z wyobrażeniem seksualnej wilgoci.

Element snu-, małczrna szkatułka na biżuterię-zastępuje zatem wzmiankę o infadrlnej zazdrości o matkę, o stosunku seksualnym, o onanizmie i zaniaczyszczeniu upławami, które wiążą się ze stosunkiem seksuelnrm, a także o kuszących myślach, nadal aktualnych, o upragnionej miłości i upragnionej a zagrażającej sytuacji seksualnej.

Element, szkatułka na biżuterię"jest rezultatem przesunięcia i kompromisu sprzecznych pragnień.

Pocholzi z kilku źródeł infntlnych i aktualnych, jest determinowany wieloma wspomnieniami i pragnieniami.

Powiemy jeszcze krótko o uwarunkowaniu objawów kaszlu i afonii.

Dalsza analiza przypadku dokonana przez Preudaujawnia, że najniżej test nawarstwione ongiś rzeczywiste, organicznie uwarunkowane drażnienie powodujące kaszel.

Jest ano utrwalone prawdopodobnie przez pierwsze psychiczne przestrojenie: naśladowanie chorego na płuca ojca, do którego pacjentka czuje pociąg.

Ta sama grupa objawów może wyobrażać pociąg do pana K., żal z powodu Jego nieobecności.

Afonia pojawia się dlatego że nie ma tu pana K., a gdy jest nieobecny nie trzeba mówić.

Kiedy część@b@o znowu zwraca się do ojca, kaszel nabiera znaczenia wyobrażającego stosunek płciowy z ojcem, ponieważ w ten sposób córka utożsamia się z kochanką ojca, gania K.

Ruchy przy kaszlu odpowiadają ru: bom ust przy coitus per os.

290.

Podany przykład wykazuje złożonść, spekulatrwnść 1 jsd-noseśnie wymrlnoćć kontrukcrlaą (a zarazem-absurdalnść) po-deiś-cła freudowskiego.

Psychoanaliza jest bardzo czasochłonna i na Zachodzie dość kosztowna.

Tak samo kosztowna jest i dla szkolącego się terapeuty, który musi również odbywać 3 posiedzenia w tygodniuw okresie kilku lat.

Podstawowym źródłem dla studiów nad techniką pycho analityczną są daieta Freuda.

Nowszy z-rys techniki przedstawia The technique of psgchoanalgis (1955) angielskiego psychoanalityka 2.

Gloyera.

Jako srsIenaGc-oy aowoczeny podręcznik klasycznej techniki isreboanalitrcznej można polecić pracę R.

8.Greersona The techwque cnd practice oj psgchoandlgsis Oeói) .

Krótko (rwała psychoterapia o orientacji psychoanalitycznej Praktyczne przeszkody uniemożliwiające-najczęściej z przyczyn czasowych i finansowych-zastosowanie u szeregu pacjentów metod klasycznej analizy i ograniczające w ten sposób zasięg działania psychoanalityków doprowadziły do powstania różnych form skróconej techniki klasycznej i do opracowania tzw.psychoterapii krótkotrwałej lub ogniskowej.

Krótkotrwała psychoterapia opiera się na założeniu, że trudności i problemy pacjenta są następstwem istnienia u niego sprzecznych tendencji intrapsychicznych, i stosuje pełny aparat pojęciowy psychoanalizy.

Wyznacza jednak pewne wyraźne granice w odkrywaniu związków psyehogennych i przemianie konfliktów nieświadomych w świadome.

W psychoterapii ogniskowej (Balint i inni, l 972) , terapeuta wybiera niewielką liczbę celów czy ognisk i na.

*g*.

291.

nich skupia wysiłki terapeutyczne.

Nie interesuje się więc ogólnie sformułowanym zadaniem, jakim jest zmiana całej osobowości pacjenta.

Oczywiście, w dalszym ciągu chodzi o osiągnięcie przez pacjenta wglądu za pomocą interpretacji.

Terapeuta nie czeka jednak na jego powolny rozwój, jest znacznie aktywniejszy w interpretowaniu i w ten sposób przyspiesza osiągnięcie wglądau przez osobę poddawaną terapii.

W krótkotrwałej psychoterapii o orientacji analitycznej ogranicza się z góry liczbę posiedzeń do 10-40 (Malan, 19651, 10-30 (Beck, 1974) 1 inni badacze ograniczają je do 12 (Mann, l 973) , a nawet do 6 (Bellak.

Smali, l 972) .

Chodzi przy tym o jedno posiedzenie na tydzień.

Pacjent nie leży, tylko siedzi naqprzeciw terapeuty i rozmawia z nim: swobodne skojarzenia wykorzystuje się tylko w wyjątkowych wypadkach.

Terapia ta jest wskazana u pacjentów o względnie silnym Ego i dobrej motywacji do leczenia, u których można szybko znaleźć określony problem, stanowiący cel teTB (XI.

Pierwsze rozmowy dostarczają informacji, w których terapeuta stara się znaleźć ognisko.

Próbuje stworzyć psychodynamiczną hipotezę o ewentualnych przyczynach powstania objawów.

Musi się więc orientować w symptomatyce, w wywołującej ją sytuacji i w całej historii życia pacjenta.

Powstanie ogniskowego konfliktu można przedstawić schematycznie mniej więcej tak: zakló-caiący motyw (instynktowny impuls albo życzenie) p-opada w konflikt z motywem wtórnym (reakcją Ego lub Superego) .

Rodzi się z tego konieczność rozwiązania, które może mieć charakter albo rozwiązania adaptacyjnego albo obronnego kompromisu.

Konflikty aktualne powstają z reguły w związku z dawniejszymi i głębszymi konfliktami podstawow: mi (Beck 1974, por.też Malewski i inni, 19741.

292.

Podstawowe zasady procesu leczenia według BeUakai Smalla (1972) są następujące: t.

Komunikacja od pacjewa do tercpeaBg: pacjent przekazuje terapeucie swoje problemy, dane z anamnezy i aktualną sytuację życiową.

2.

Opinia terapeuty: terapeuta znajduje podstawowe wspólne elementy w obecnym i dawniejszym zachowaniu pac j enta.

3.

Komanikacja od terapeuty do ądejewu terapeuta interpretuje, przekazuje pacjentowi, jak rozumie wspólne elementy różnych wzorców jego zachowania.

Z reguły podaje najpierw szereg częściowych i ostrożnych interpretacji, żeby wypróbować przygotowanie pacjenta, do przyjęcia pełnej interpretacji.

Interpretacja musi być odpowiednio dawkowana.

Za Beckiem (1974) cytujemy przykład takiego dawkowania interpretaci ił Mąż trzydziestotrzyletniej pacjentki umarł nagle na zawał serca.

Od tej pory pacjentka cierpi na zawroty głowy i uczucie niepewności.

W pierwszej rozmowie ySXnlna o lrm, jak się stara nie robić wrażenia, wesołej wdówki", ponieważ wciąż jeszcze czuje się związana uczuciowo ze zmarłym mężem.

W rzeczywistości jednak całrn swoim wyglądem, ekscentrycznym uczesaniem i ubiorem wywołuje wrażeale, wesołej wdówki'.

Impulsywna interpretacja terapeuty, która wywołałaby sprze-ciw, brzmiałaby następująco: .

W rzeczywistości chciałaby peaibyć wesołą wdówką, ale hamuje jem te uczucia i dlatego źle się pani czuje".

Ostrożna interpretacja, która bierze pod uwagę sprzeciw, brzmiałaby tak: .

Dla kobielr, kto-ra zawsze starała ej: b**doskonałością pod względem moralnym, byłoby z pewaościąbardzo przykre, gdyby miano mówić o nici, że Jest, wesołą wdówką"Jeżeli pacjentka reaguje na przykład słewamit.

JTł nie ma podstaw do mówienia o mnie w ten sposób", dowo 4 z 4 one, że jej obraz idealnego, ja"test trudny do zmienienia.

Jeżeli powie: .

Pomimo żałoby czasem żałuję, że nie moZ: Pć wesoła, i staram się mimo wsz**o wyglądać ładnie"dewcdzi to integracyjnych zdolności jej ko.

293.

4.

Wgląd: pacjent zaczyna rozumieć i dostrzegać w swoim przeżywaniu, odczuwaniu, myśleniu i zachowaniu dotąd mu nieznany wzorzec podstawowy.

5.

Przepracowanie: to kompleksowy proces zachodzący w Ego pacjenta.

Następuje on pod wpływem nowych opinii i doprowadza do trwałych zmian w przeżywaniu i zachowaniu.

Jeżeli pacjent potrafi zrozumieć rolę wspólnego elementu charakteryzującego jego dotychczasowe zachowanie, można się spodziewać, że zacznie tę wiedzę praktycznie stosować również w swoim przyszłym zachowaniu.

Przepracowanie jest to zatem proces, w którym pacjent stosuje nowo uzyskany wgląd do szeregu analogicznych sytuacji, które wymagają podobnego schematu zachowania.

Na przyklei jeżeli pacjent odkryje, że wobec swajego przełożonego przejawia wrogość, która w rzeczywistśei skiełrowanajist przeciw własnemu sbrróowi, możemy się spo-dziewać, że przy następnym spotkaniu z przełożonym będzie wprawdzie jeszcze ogczuwał wrogość, ale Jednocześnie przypomni sobie, co mu powiedaiano o Jego agresji i Jej przejawach.

Będzie zatem korygowak swoje niebrzriazne uczłcia wobec przełożonego.

Po pewnym czasie-jak zwrkle bywa w bo-cesje uczenia się świadome opanowanie słanie się coraz bardziej automatyczną nieświadomą kandelą: bacieoł irzest-nie w końcu dokonrwaćprojekcji swoich agresrwarch impulsów.

Jednocześnie uświadomi sobie podobną projekcję w innych analogicznych sytuacjach (Bellak.

Smali BIZ) .

Jeśli chodzi o przeniesienie, niektórzy reprezentanci krótkotrwałej terapii psychoanalitycznej zalecają bardzo intensywną pracę nad nim (Malan, l 965) , inni radzą, aby ograniczyć interpretację do przeniesienia negatywnego albo dokonywać interpretacji tylko wtedy, gdy przeniesienie dotyczy konfliktu ogniskowego (Beck l 974) .

Jeszcze inni radzą, żeby w ogóle aunikać analizy przeniesienia, a tylko podtrzymywać rozwój.

294.

i utrzymanie pozytywnego przeniesienia, nie dopuszczając do przeniesienia negatywnego (Bellak.

Smali, 19721.

Krótkotrwałą pyehoterapię o orientacji analitycznej omawiają prace D.

Nalana Psyche-cnalgtische Kurztherapie (Bój, p, Becka Die Rurzpsgchothercme (1974) i 1.

Bellaka, 1.

SrnallaKurzpsgchothercpie und Notfallpsgchotherapie (1912.

Dokładną kazuistyczną illustracię tego podejścia stanowią rn, in.książki: M, Balint P.

Ornstein, E.

Balint Poeci psgchotherdrg: 'dn eadmpleof applied psgchoanalgsis (812) i J.

Mann Time-limited psgchothtercpg (872) , .

6.

Psychoterapia interpersonalnie korektywna

Do tej grupy zaliczamy metody nastawione na restrukturalizację osobowości pacjenta za pomocą przeżycia emocjonalnych doświadczeń w interpersonalnym kontakcie terapeutycznym.

Wywodzą się one z teoretycznych podstaw omówionych w rozdziale o psychoterapii dynamicznej, a po części też z psychoterapii rogersowskie j.

Rozmowa mekierowataTechnika rozmów niekierowanych była rozwijana w Ameryce przez szkołę Rogersa (1951) i w Republice Federalnej Niemiec przez R.

Tauscha (1957, 478) Terapeuta siedzi razem z pacjentem-jak z rów 86@sobie partnerem-przy stoliku konferencyj We.

Zachowanie terapeuty jednoznacznie wyraża, że godzina kontaktu jest godziną pacjenta, że pacjent może Bwobodnie wykorzystać wszystkie możliwości i sa@ (Opowiada za jej przebieg.

Według teorii Rogersa, trudności pacjenta nie polegają na braku wiadomości czy.

295.

informacji, a zmiany jego postawy nie da się osiągnąć za pomocą wyjaśniania.

Wewnętrznie ukształtowana koncepcja własnego, ja"nie pozwala mu widzieć rzeczy realnie i doprowadza do rozwiązań świadczących o nieprzystosowaniu.

Podczas rozmów niekierowanychterapeuta respektuje trzy zasady, które są absolutnie sprzeczne z tym, czego spodziewa się pacjent: 1.

Nie daje żadnych rad i nie narzuca żadnych deCyZjl.

2.

Nie przejawia żadnego stanowiska wobec tego.

o czym pacjent ma mówić podczas posiedzeń terapeutycznych i jakimi dziedzinarm przeżyć powinien się ZQDIOWBĆ.

3.

Nie podaje żadnych komentarzy i interpretacji.

Aby móc tak postępować, terapeuta musi by ć przekonany o tym, że w odpowiednich warunkach psychologicznych pacjent będzie umiał sam rozwiązać swoje problemy.

Terapeuta może się znaleźć w trudnej sytuacji, gdy pacjent poprosi go o radę.

Musi jednak postarać się opanować sytuację, formułując myśli, które zajmą awagę pacjenta, albo proponując dyskusję na temat problemu wyrażonego przez pacjenta.

Przykład Tauscha: Pacjent podaje psychologowi do przeczytania list, w którym oznajmia swej narzeczonej, że zrywa zaręczyny.

'Ierapeuta po przeczytaniu oddaje list.

Pacjent czeka na to, by wyraził on swoją opinię, a w końcu pyta: .

Nie wiem.

czy teni list wysłać, czy nie wysyłać'?

Terapeuta odpowiada: .

Ma pan pewne wątpliwości, czy będzie słuszne wysłać list?

'Pacjent: .

Muszę się przyznać, że już jeden podobny list napisałem do mojej narzeczonei, nie było to zerwanie wprost, ale spodziewałem się, że ona zerwie zaręczmy.

Zamiast tego zatelefonowała: .

Ty się na mnie gniewasz?'-spytała i była potem dla mnie bardzo miła...

'Terapeuta zatem, nie zajmując żadnego stanowiska, wyraził tylko pewne mrśli pacienla, a pacjent dalej sarn zastanawiał sięnad sw*r*i problemamii-aż doszedł do sformułowania swego stanowiska.

296.

Pacjentka o-powiada szczegółowo o problemach w miejscu swej pzaey, które wypływają z jej zachowania się wobec kolegów.

Wspomina o sprzecznych opiniach swoich przełożonych i pyta: .

Jak pan myśli, czy jestem, czy nie jestem zdolna?

'Na to terapeuta odpowiada: .

Czy pani często zastanawia się nad tą sprawą?

"Podobnie terapeuta nie reaguje na przejawiane przez pacjenta emocje, które u Innych ludzi wzbudziłyby protest albo zastrzeżenia.

Nie mówi np.pacjentowi, który wymyśla na swoją żonę, że jego żona ma też z pewnością swoje zalety, ani majstrowi uskarżające*u się na swoich podwładnych, że może on sam spowodował ich niewłaściwe zachowanie.

Do takich wnios-ków pacjent stopniowo dojdzie sam-tym szybciej, im rnniej ktoś będzie mu je podsuwać.

Pacjent ma przede wszystkim pewność, że może się swobodnie wypowiedzieć.

Nie czuje się zagrożongykrytyką czy interpretacją swoich wypowiedzi i w miarę dalszych posiedzeń coraz bardziej uczy się brać pod uwagę różne aspekty swoich przeżyć.

Traktuje się go bowiem jako pełnowartościowego człowieka.

W miarę powtarzania swoich przeżyć, zaczyna sam siebie coraz lepiej rozamieć.

Ocenianie roli środowiska i roli własnej osobowości zaczyna się powoli zmieniać jak stosunek między figurą a tłem.

Zachowanie terapeuty nie jest bierne ani obojętne.

Jest przyjazne, respektujące i serdeczne.

To, że nie radzi i nie interpretuje, nie znaczy, że stale milczy.

Wypowiedzi terapeuty pozwalają pacjentowi poznać, że terapeuta dobrze rozumie jego przeżycia i uczucia, a nawet potrafi je lepiej i precyzyjniej wyrazić niż pacjent.

Fwoim zachowaniem umożliwia mu przeżycie doświadczeń, które uczynią go zdolnym do samodzielnego rozwiązywania swoich konfliktów.

297.

Korektywne doświadczenie emoc tonalne Korektywne doświadczenie emocjonalne ma usunąć konsekwencje dąwniejszych przeżyć pacjenta, które wpłynęły na jego późniejsze kontakty ze środowiskiem.

W przeciwieństwie do metody psychoanalitycznej, metoda ta kładzie większy nacisk na aspekt uczuciowy niż na aspekt intelektualny-poznawczy.

Zaburzenia powstałe w przeszłości trwają dłużej niż pierwotna sytuacja traumalyzująca.

Pacjent przenosi sposób zachowania się nabyty w poprzednich kontaktach na późniejsze kontakty, które również rozwijają się niezadowalająco: pacjent w swym nowym środowisku, dotychczas nie uprzedzonym do niego, stwarza nowa konżlikty.

Sasza pacjentka, skmza pielęgniarka, przyszła do nas z dolegliwościami trpu neurastenicznego, które wiążemy z wyczerpaniem fizrcznrm i k 61 f@@owyml sie-unkami w miejscu pracy: poBwładne nie słuchają pacjentki, oczerniają ją przed przełożonymi, widzą w niej wsz 3 stkie możliwe wady.

Pacjentka popada w niełaskę, miimo że częsw wrkonuie prace za swoje podwładne.

Przepracowuje się.

W trakcie hospitalizacji powraca do normy, załatwiamy jej przeniesienie da nowego miejsca pracy.

Tam nie ma trudności.

Jest zadowolona.

Po dwu latach znowu zgłasza się do nas na leczenie z laldrn samym zespołem reurastenicznrn.

Jako przyczynę podaje znowu, że podwładne jej-nie słuchają, obga 4 uJą, wyręcza je, przepracowuje się.

Zmiana środowiska nie pomogła, przrczrna istniała w samej pacjentce.

Dynamiczne podejście rozwinął w Czechosłowacji E.

Wolt (1960, l 964) , który stwierdza, że przyczyna utrzymywania się reakcji nieprzystosowania polega na ich wtórnym utrwalaniu przez reakcje otoczenia.

Reakcje te znikłyby same, gdyby nie były stale wzndacmane.

Chory mający traumatyczne doświadczenie staje się bowiem pośrednim źródłem reakcji odwetowych.

Gdziekolwiek by poszedł, przynosi z sobą swoje ste.

298.

reotypy, wywołuje wtórną reakcję otoczenia, a ta znowu utrwala te stereotypy.

Reakcję pacjonta cechuje chorobliwa generalizacja społeczna: , naukę", jaką wyniósł z traumatycznych doświadczeń w stosunkach interpersonalnych, przenosi sztywno na nowe kontakty, gdzie jest już nieadekwatna.

Mężczyzna, który doznał zawodu w miłości i przeżył wstrząs uczuciowy, gdy dziewczyna wyśmiała jego poważne wyznanie, lekceważy od tej pory dziewczęta nie wierzy w ich uczucia i reaguje na nie pozorną donżuanerią.

Kontakty z następnymi kobietami, do których w ten sposób podchodzi, umacniają pierwotną postawę i uniemożliwiają nawiązanie trwalszej, dającej zadowolenie zna j omaści.

Pacjent, którego dolegliwości lekarz nie potraktował serio, przewiduje, że inni lekarze okażą mu takie samo lekceważenie, jest rozdrażniony i wrogo nastawiony i rzeczywiście wywołuje ich nieufność, a wskutek tego jego negatywny stosunek do lekarzy jeszcze się potęguje.

Doświadczenie korektywne ma na celu wyzwolić chorego z niewoli chorobliwej generalizacji i odnowić jego zdolność właściwego różnicowania społecznego: ma przerwać błędne koło nieprawidłowych interakcji między pacjentem a jego otoczeniem.

Z-a prototyp takiego korektywnego doświadczenia emocjonalnego może posłużyć przeżycie byłego przestępcy Jeana Valjeana z Nędznikóui W.

Hugo.

Jego pierwsze negatywne doświadczenie społeczne (więzienie za kradzież chleba popełnioną z głodu) generalizuje się jako postawa antyspołeczna, którą utrwalają następne konflikty ze społeczeństwem.

Przełom następuje Wędy, kiedy na jego antyspołeczny czyn, kradzież złotych świeczników, biskup reaguje, wbrew jego ocze@waniu, dobrocią: oświadcza policji, że świeczniki te.

299.

podarował Valjeanowi.

Analogiczna sytuacja zaistniała w eksperymencie wychowawczym Makarenki, kiedy młodocianemu złodziejowi powierzono pieniądze kolom me.

Przy przeprowadzaniu korektywnego doświadczenia emocjonalnego najważniejsze jest zwrócenie głównej uwagi na kontakt z terapeutą.

W rezultacie doświadczenia korektywnego pacjent ma zdobyć nowe doświadczenia, które zdecydowanie różnią się od wszystkich doświadczeń dawniejszych i wpłyną na zmianę jego postawy.

Należy stworzyć sytuację, w której pacjent może zademonstrować próbki swojego zachowania się bądź w stosunku do terapeuty, bądź w stosunku do współuczestników grupy terapeutycznej.

W psychoterapii indywidualnej przedmiotem nieprzystosowawczychgeneralizacji pacjenta będzie terapeuta.

Pacjent oczekuje, że reakcje terapeuty będą podobne dn reakcji osób z jego otoczenia i jest skłonny zareagować na nie w swój zwykły sposób: terapeuta musi zareagować inaczej.

Mówiąc po prostu: musi zachowywać się wobec pacjenta nie zgodnie z tym, jaki pacjent jest obecnie, a zgodnie z tym, jaki powinien'być.

Dzięki temu, że terapeuta reaguje inaczej, dochodzi do wygaszania reakcji patologicznych i to najpierw w obrębie kontaktu terapeutycznego.

Korektywne doświadczenie różnicowe umożliwi pacjentowi zrozumienie roli, którą sam odegrał w odnawianiu własnych przeżyć traumatycznych, i nauczy go, by w przyszłości tego unikał.

Dynamika grupowa Do osiągnięcia korektywnego doświadczenia emocjonalnego sporo specyficznych okazji wnosi terapia grupowa, w której może znaleźć zastosowanie dynamika grupy i w której znaczenie terapeutyczne ma nie tył.

300.

go stosunek pacjant-terapeuta, ale także kontakty rozwijające się między pacjentami-członkami dane j grupy.

Pojęcie dynamiki grupowej używane jest w różnych znaczeniach.

Z jednej strony obejmuje ono system technik, wykorzystujących do celów terapeutycznych lub ćwiczeniowych związki i interakcje powstającew grupie, a z drugiej strony-tę dziedzinę badań socjopsychologicznych, która koncentruje się na działaniu różnych zmiennych w grupie oraz na prawidłowościach rozwoju grup, włączając w to kontakty wewnątrzgrupowe, kontakty z innymi grupami i z większymi instytucjami (Cartwright i Zander, l 968) .

Tutaj przez dynamikę grupową rozumiemy sumę akcji i interakcji w grupie, stosowanych jako część techniki terapeutyczne j.

O dynamice grupowej decydu ją: a) cele i normy grupy, ich kształtowanie i ich wpływ na jej członków: b) role, na przykład rola przywódcy, gwiazdy i czarnej owcy, ustalane przy użyciu morenowskichtechnik socjometrycznych, a także rola eksperta, monopolisty, pupila, kozła ofiarnego, opozycjonisty, błazna i inne, w których jednostki powtarzają swoje zwykłe wzorce zachowań, często niemożliwe do zaakceptowania przez grupę: c) problem przywództwa w grupie, stosunki zależności i rywalizacja: d) spójność grupy-atrakcyjność dla jej członków, potrzeba pozasłania w grupie i współpracy przy realizacli wspólnych zadań: e) grupowe napięcie, przejawy wrogości i antypatii: 1) odtwarzanie dawnych doświadczeń i związków W aktualnych interakcjach z poszczególnymi członka*gr*py*.

301.

g) tworzenie podgrup i ich stosunek do całej grupy.

Dynamikę grupową wykorzystuje się dla zapewnienia każdema uczestnikowi możliwości ujawnienia sie bie oraz dla wytworzenia wzajemnych sprzężeń zwrotnych.

Celem jest zarówno osiągnięcie wglądu w prawidłowości stosunków międzyludzkich, jak i korektywne przeżycia emocjonalne.

Aby grupa mogła realizować te cele, musi spełnić warunki, które Knobloch (1964 I 968) sformułował następu jąco: a.

Grupa musi być modelem naturalnych grup pacjenta, ale jednocześnie musi go pobudzać ao ujawniania jak najszerszego repertuaru jego charakterystycznych wzorców zachowania.

Zarazem grupa taka musi całe swoje działanie upraszczać na tyle, żeby było ono bardziej przejrzyste niż w grupie naturalnej.

b.

Grupa musi być na tyle plastyczna, aby określoną obsadę ról i ich wykonanie można było zmienić.

c.

Aby wywołać zmiany w zachowaniu pacjenta, członkowie grupy muszą się zachowywać inaczej niż oczekuje pacjent, tzn.inaczej niż członkowie jego naturalne j grupy.

Grupy tworzy się z 8-10 pacjentów hospitalizowanych albo leczonych ambulatoryjnie, z mężczyzn i kobiet, którzy schodzą się zwykle raz albo dwa razy w tygodniuna jedno-lub dwugodzinne posiedzenie.

W odróżnieniu od zespołowej psychoterapii racjonalnej, w której osią posiedzenia są wykłady terapeuty, treścią posiedzeń grupowych jest dyskusja między pacjentami, której terapeuta przysłuchuje się i którą raczej prowokuje niż kieruje.

Pacjentopowiada o sobie, o swoich przeżyciach i doświadczeniach, pozostali'zebrani dyskutują na ten temat.

Próbują komentować i interpretować jego niewłaściwe sposoby reagowania.

Na kolejnym posiedzeniu punktem wyjścia dyskusji może być życiorys jednego z pacjentów, który należy przedtem.

302.

przygotować na piśmie i przeczytać, nie należy jednak podsuwać żadnego tematu, można po prostu siedzieć i czekać tak długo, aż temat sam się wyłoni, aż któryś z pacjentów nie wytrzyma napięcia wywołanego cisza i milczeniem i zacznie mówić.

Sprowokowane w ten sposób dyskusje mają często silny ładunek emocjonalny i nierzadko wypowiedzi dyskutantów ingerują w dziedziny bardziej intymne i wobec takiego, wentylowania"pacjent z początku ujawnia opór.

W psychoterapii grupowej zmniejsza się poczucie izolacji, każdy pacjent odczuwa, czy grupa go akceptuje, a pod wpływem interpretacji zaczyna rozumieć niektóre mechanizmy psychologiczne, przyczyny powstawania pewnych symptomów, a także swój własny udział w różnych konfliktach.

Ale przede wszystkim ma okazję do skorygowania swoich niepożądanych nawyków utrudniających nawiązanie prawidłowych kontaktów międzyludzkich.

Psreh o drama Metodę psychodramy stworzył J.

U.

Moreno.

Psychodrama jest to improwizowany teatr, uproszczony do celów terapeutycznych.

Stają tu wobec, siebie pacjent (protagonista) i zespół psychodramatyczny, który składa się z kierownika (reżysera) i aktorów pomocniczych (mailicrg ego) : funkcję aktorów pomocniczych'mogą również spełniać współpacjenci.

Są oni do dyspozycji pacjenta, który może zademonstrować dramatycznie swoje przeżycia i pragnienia, swoje realne postawy I 10812: 1118.

Psyche-dramę można grać bądź z grupą pacjentów, D 4 dż tylko z jednym pacjentem i zespołem terapeutów (zamknięte posiedzenie z centralnym protagonistą) .

Przed rozpoczęciem psychodramy należy pacjentowi wyjaśnić zasadę metody i poprosić go, aby opowiedział.

303.

swoje myśli i pomysły, które mógłby dramatycznie wy razić.

Czasami rozpoczyna się od odgrywania zw kłyehscen z domu czy z miejsca pracy, w których przeważ nie wyłania się dostateczna liczba tematów do dalsze go opracowania.

Kiedy indziej pacjent może otrzymać od terapeuty propozycję odegrania psychodramy albo też konieczność wypowiadania się w formie dramatycznej wynika z przebiegu posiedzenia terapii grupowej.

Pacjentowi można zaproponować pomocniczych aktorów do dramatycznego wyrażenia sytuacji, ale może on też wybrać ich sobie sam spośród członków zespołu, tak żeby odpowiadali jego wyobrażeniom o rzeczywistych osobach.

Do psychodramatycznych seansów można włączyć także realne osoby z otoczenia pacjenta (żonę, teściową) i polecić im odtwarzać ich rzeczywiste konflikty.

Formy podstawowe 1.

Forma ilustrująca: pacjent odtwarza określoną sytuację, o której opowiadał.

2.

Forma schematyzowana: gra się według ramowej kolejności scen, jednakowej dla wszystkich pacjentów.

3.

Forma łączona: gra się według scenariusza, opracowanego przedtem przez terapeutę i pacjenta.

4.

Forma dowolna: przebieg gry jest określany od przypadku do przypadku, według indywidualnego planu terapeutycznego.

Według Moreno metoda psychodramatyczna opiera się na pięciu podstawowych elementach.

Są to: scena, pacjent, reżyser, aktorzy pomocniczy i widzowie.

1.

Scena i wymiar przestrzeni dla psychodramy powinny odpowiadać liczebności zespołu.

Najlepiej, nadaje się do tego półokrągła scena, podwyższona o kilka stopni, do której jest łatwy dostęp z widowni.

Jako rekwizyty wystarczą stół i krzesło.

Można też przegra 304.

r 8886!i.

Ryć.

9.

Scena psychodramatyczna Moreno wadząc psychodramę w środku koła utworzonego przez widzów w jakimkolwiek pomieszczeniu.

Uepiej jest jednak urządzić małą scenę, odpowiednio do wielkości zespołu, która wprowadzi pożądaną atmosferę.

2.

Pacjent czy protagonista ma odgrywać na scenie sam siebie, w przeciwieństwie do aktora, którego własne, ja"powinuno zginąć w odgrywanej roli.

Celem psychodramy nie może być uczynienie pacjenta aktorem, lecz tylko doprowadzenie do tego, żeby był na scenie W@, czym jest w raeczywistości, i żeby miał możność Wyrazić to jasno.

Ważnym elementem odtwarzania określonej roli jest ekspresja emocji (dcting aut) .

Wyrazistość gry jest uzależniona od osobistych, wewnętrzWchprzeżyć pacjenta: pacjent amgażuje się uczuciowo W przeżywaną akcję, tak, że może nawet wypaść z role oBwarzana w czasie gry złość może przejść w prawdziwą złość.

8 Reżyser (kierownik zespołu psychodramatyczne.

20-Psychoterapia...

305.

go, dyrektor) musi być w każdej chwili przygotowany do włączenia do akcji dramatycznej każdego ważniejszego symptomu, występującego u pacjenta w czasie gry: musi poprowadzić grę tak, żeby umożliwiała pacjentowi identyfikację z graną postacią i kontakt z publicznością.

Jednocześnie opracowuje interpretację wykorzystując uwagi pomocniczych aktorów i reakcje publiczności.

4.

Aktorzy pomocniczy (pomocniczy terapeuci) są do dyspozycji, aby pomóc stworzyć sytuację dramatyczną, grają role, których pacjent sobie życzy, i jednocześnie są pomocą dla reżysera podczas interpretacji, 5.

Jako publiczność psychodramy najodpowiedniejsza jest zainteresowana grupa.

Można ją wykorzystać do tego, żeby pomóc pacjentowi, a jednocześnie za pomocą odgrywanej na scenie akcji można wywierać na nią właściwy wpływ terapeutyczny.

Członkowie grupy mogą się włączać do gry, jeżeli problemy odtwarzane w czasie gry odnoszą się do nich: dla wielu członków grupy mających podobne problemy odgrywane sceny są obiektywizacją ich trudności i jako widzowie mogą oni przeżywać katharsis.

Dla pacjenta grającego na scenie reakcja publiczności stanowi rezonans i korygujący kontakt z opinią społeczną.

Przy metodzie psychodramy można zastosować kilka różnych technik: podajemy 5 najważniejszych: a.

Granie roli samego siebie.

Pacjent gra sarn siebie w interakcji z kimś innym (albo z kilkomia innymi osobami) .

Przy odtwarzaniu jakiegoś konfliktu kontrpartnerem pacjenta noże być ta sama osoba, z którą miał konflikt, np.dwaj członkowie grupy odgrywają swój prawdziwy spór, albo mąż odtwarza wraz ze swoją żoną typowy problem ich pożycia małżeńskiego.

Częściej ednak partnerem gry jest aktor pomocniczy.

Pacjen.

**r.

łowi można zaproponować, żeby sam wybrał sobie jako partnera tego członka grupy, który odpowiada jego wyobrażeniu o rzeczywistym partnerze.

Kolejno może w tej roli wystąpić kilku pomocniczych aktorów: chcąc wniknąć głębiej w sytuację, można przegrać z różnymi aktorami pomocniczymi kilka różnych wersji.

Gra może też odtworzyć wersję zaplanowanego albo oczekiwanego zachowania się pacjenta w przyszłości.

b.

Monolog.

Pacjent znajduje się sam na scenie i myśli głośno.

Mówi sam do siebie, wypowiada uwagi i myśli, które mu się nasuwają, wyraża swoje motywy i uczucia wewnętrzne, sarn komentuje sytuację, swoje zachowanie i zachowanie innych, rozważa matywy swojego postępowania i ocenia sam siebie.

W przeciwieństwie do grania roli samego siebie, nie ujawnia tu swoich reakcji zewnętrznych, lecz swój stan wewnętrzny.

c.

Nobounór juko, sumienie".

Jeden z aktorów pomocniczych, liter ego, wczuwa się w uczucia protagonisty, stara się wyrazić jego lęki, wrogość czy miłość, to, czego protagonista nie potrafi uczynić: ucieleśnia jego głos wewnętrzny.

Jego zadaniem jest wyąowiadanie myśli, które prawdopodobnie nasuwają się protagoniście, ale których on nie wypowiada.

Wypowiada pewne hipotezy, które prowokują protagonistę do akceptacji albo sprzeciwu.

Na scenie aktor pomocniczy siedzi obok pacjenta, jest z nim w interakcji jako jego własne ja, podwojone fizycznie w przestrzeni, albo jako, sumienie"sJeJe za nim.

Jako część protagonisty, sumienie"mówi w pierwszej osobie.

Można użyć tej techniki tak przy graniu roli samego siebie (sobowtór prowadzi za protagonistę przy odtwarzaniu krytycznych sytuacji jego pizypuszczalny wewnętrzny monolog) , jak i przy monologu protagonisty (sobowtór jako "sumienie"podsuwa pacjentowi inne spojrzenie na sprawę czy na pobudki) .

307.

d.

Wymiana roli.

Kiedy w odgrywanej scenie dochodzi do konfliktu pacjenta z jakąś osobą z jego otoczenia, pacjent przejmuje rolę tej osoby, a rolę pacjenta przejmuje aktor pomocniczy.

Tak np.pacjent gra rolę rwo jej żony, swojego przełożonego czy podwładnego itd.

Wymiana roli zmusza go, żeby się wczuł w sposób myślenia drugiego człowieka i widział sam siebie jego OCZRTDI.

e.

Zwierciadło.

Pomocniczy aktorzy przedstawiają portret protagonisty w jego obecności, przedstawiają sceny z jego życia i sposób jego zachowania się.

Sam pacjent nie jest na scenie.

Siedzi na widowni, przygląda się i komentuje.

Ma możność obserwować swoje zachowanie jak w zwierciadle.

Moreno podaje, że jeden z jego współpracowników wymienił 351 rozmaitych technik psychodramatycz.

Ryć.

10.Etiuda psrchó-drunaGezna W hamwaju.

308.

pych.

W zasadzie są to, oczywiście, drobne odmiany podanych technik i ewentualne kombinacje psychodramy z innymi metodami psychoterapeutycznymi (hipnozą, lekami, odgrywaniem snów itp) .

Bardzo ważną pomocniczą rolę w psychodramie może spełniać muzyka (Strossnż, l 969) .

Przy zapoznawaniu grupy z techniką psychodramy bardzo przydatne okazały się krótkie psychodramatyezneetiudy o wyznaczonym z góry temacie: dla ilustracji podajemy kilka tematów takich etiud.

Tematy umożliwiające udział większej liczby tsób: środek komunikacji (w tramwaju, po-ciągu, autobusie) , wizyta (uroczystość urodzinawa, goście z zakładu prac) , sklep (brak towaru, sprzedaż spoć lady, kolejka po mięso, kłoć się pcha poza kolejką) , poczekalnia lekarza (w ośrodku, u psychiatry) .

Tematy małżeńskie: spóźniony powrót męża, mąż po sobie me sprząta, nie troszczy się o rodlną, brak pieniędzy, niegrzeczne dzieci, zbyt troskliwa żona, obojętność seksualna żony, zazdrość, stosunek do telewizji Rodzice i dzieci: dziecko źle się uczy, syn zacz*na palić, córka późno wraca do domu, córka oznajmia, że jest w ciąży.

Tematy z miejsca pracy: wezwanie do kierownika na nieprzriemnąrozmowę, nieporozumienie miedzy współpracownikami z powodu premii, mistrz kogoś faworrzuje, zła dostawa materiału.

Zdobycie się na coś: w rok przełożonego-wytknięcie podwładnym złej pracy, wyłączania się, niedotrzymywania terminów: w roli podwładnego-wystąpienie przeciw nie-słuszne-mu postępowaniu kierownika w obronie niesprawiedliwie krytykowanego, wystąpienie przeciw kolektywowi.

Wymiana roli: np.ojciec i dorasliącr sm albo córka: dwaj pacjenci, starszyi młodszy grają wyznaczone role, a potem zamienia ją się rolami.

Monolog i sumienie: dlaczego mnie nie labią, być albo nie brć, jakim jestem, jakim bym chciał brć.

Ćwiczebna funkcja pychodramy: zapoznanie nieśmiałego mężczyzny z dziewczyną, ćwiczenie konwersacji towarzyskiej.

Jak przekonać innego człowieka i zmusić go, by uznał swój błąd W różnych wariantach) , jak zakończyć kłótnię itp.

309.

Etiudy psychodramatyczn nie muszą być same w sobie terapeutyczne: rzęs mają raczej charakter zabawy.

Umożliwiają jednak, zwłaszcza gdy temat wymaga wystąpienia większej liczby osób na scenie, szybkie ośmielenie się pacjenta, który uświadamia sobie, że na scenie może się swobodnie poruszać i ujawniać swoje myśli.

Ułatwiają także przejście do zastosowania techniki psychodramy, dzięki której pacjent grając określone role, w jawny sposób rozwiązuje swoje osobiste problemy.

Psychodrama dąży do stworzenia modelu rzeczywistości, w którym z powodzeniem znajduje zastosowanie element odreagowania: rozszerza też rozumienie własnych reakcji, umożliwia nowe spojrzenie na własną sytuację oraz intensywną korektę emocjonalną, tak u protagonisty, jak i nierzadko u publiczności.

Może być również z powodzeniem użyta do ćwiczenia nowych, adekwatnych reakcji interpersonalnych.

Techniki: rcho-dramy są opisane w licnych pracach Moreno, np.

Psgchtodramd (WW, Die Gruppenpsgchotherdpieund dąs Psychodramo (l 959) .

Przegląd trch technik stanowią również następujące książki: .

R.

J.

Corsini Roleplaginp in psgchotherdpg, a mmvdl (BM) : H, Blatnef Aetiag-m: praetieatappliedtion of psgchodrarndic methods OłjZ) i G.

Leutz Des klnische Psychodrama nach J.

L.

Moreno (BM) .

W języku polskim wydana została monografia G.

Czapów i G.

Czapów Psychodrama (l 969) .

Wpbwowi ierchodramy na widzórw poświęcona test monografia 1.

Greenberga Psychodrama and dudienceattitude chanoe (l 9 ó 8) .

Techniki pantomimiczne W pantomimie pacjent ma wyrażać sytuacje i stosunek do innych osób jedynie gestami bez słów.

0.

Horetzky (1965) prowadził w Zagrzebiu posiedzenia pantomimiczne w grupie mieszanej, liczącej 20 pacjentów.

Jego technika podobna jest do dziecinnej za.

310.

wawy, znanej jako zabawa w zawody.

Występy poszczeeólnychpacjentaw podczas posiedzenia trwają 2-7 minut, każdy pacjent odtwarza pantomimicznie inny temat.

Posiedzenia odbywają się raz na tydzień.

Pacjenci siedzą na kraesłach w dwóch półkolach, nie rozmawiając ze sobą.

Pacjenci siedzący w jednym półkolu wiedzą, jaki temat na grać wyznaczony pacjent, ci, którzy siedzą w drugim, mają odgadnąć i wyrazić głośno słowami, to co on demonstruje.

Występujący pacjent pantomimićzme odtwarza temat, jaki terapeuta napisał mu na kartce.

Terapeuta siedzi w kole na jego miejscu.

Zadania bywają dość trudne, np.należy wyrazić gestami i mimiką, szukam towarzystwa", albo, iskra zaginiona w przestrzeni"itp.

Pacjent, próbując wywiązać się z zadania, przeżywa często silne napięcie emocjonalne.

Terapeuta określa tempo gry i pomaga w razie potrzeby.

Junovż (1966) i Knoblooh (1965) i inni pracownicy w Pradze nazywają swoją pantomimiczną metodę psychogimnastyką.

(Znaczenie, jakie tej nazwie nadają, należy odróżnić od po jęcia psychogimnastyki używanego w higienie psychicznej dla określenia treningu funkcji psychicznych, takich jak pamięć, -uwaga, wola itp) .

Stosują jedno-i dwugodzinne posiedzenia raz lub dwa razy w tygodniu: udział w nich bierze 12-15 pacjentów, razem kobiety i mężczyźni lub oddzielnie.

Metodę tę opracowała teoretycznie i zastosowała praktycznie Junovś (1975) omawiając ją w licznych publikacjach.

Lekcja psyehogimnastyki obejmuje trzy fazy.

Pieruszd jazd ma służyć, rozruszaniu"i osłabić hamulce utrudniające szczere wypowiadanie się.

Jednocześnie przygotowywane są elementy ekspresyjne pantomimy, a wstępna gimnastyka pomaga osiągnąć harmonię ruchów.

311.

Oprócz ćwiczeń porwszechde używanych do zakłrwizowanłaposzczególnych układów mięśni, stosuje się rozmaite rodzaje, umotywowanego"eh-lżenia, biegi i b@skoki, np.bod wiatr, nad przepaścią, na ciasnrm przesmyku, w bagnie, do pracy z pracy, na randkę, w 1 i 8 iJe, kiedy 4 e chcemy kogoś obudzić kiedy idziemy zawiadomić o czymś welrzriemarm, Jescze inne możllwoś-ci 4 aJą gonitw: : wzajemne chwytanie się w biegu za ucho, za palec u rogi, wymijanie się wzajemne czy przeciwnie, zderzanie albo łączenie w pary, w których jeden partner musi dokładnie naśladować ruchy drugiego.

Cała gamę muter akcji umożliwia chodzenie i ruchy z zamkniętymi oczami: omijanie innych, ***, podawanie sobie rąk, tworzenie dwójek, czwórek i kół albo próby określenia słowami wrażenia doznanego polczas dotknięcia ręki człowieka z lewej czy prawej strony, próby zasygnalizowania stosunku do sąsiada gestem (dłoń w górę: chcę być chroniony, dłoń w dół: chcę panować nad tobą) .

W jazie właściwej psgchogimnastgki pacjent wyraża pantomimicznie zadane tematy, związane z jego problemem.

Na przykład, na krześle leży przedmiot nazwany, zakazany owoc"i pacjenci jeden po drugim muszą pantomimicznie odzwierciedlić konflikt, jaki przeżywaliby patrząc na coś, czego pragną, a co jednocześnie, z przyczyn moralnych, towarzyskich czy innych, jest im zakazane.

Następnymi tematami są wahania związane z wyborem drogi życiowej, przedstawienie stosunku do pewnej konkretnej osoby z otoczenia pacjenta itp.

Sposób wykonania bywa zwykle bardzo zbliżony do tego sposobu, w jaki pacjent rozwiązuje w rzeczywistości swoje problemy życiowe.

Niektóre tematy są przeznaczone dla jednej osoby inne dla dwóch osób (np.spotkanie na wąskiej kładce) .

jeszcze inne dla części członków grupy albo dla całej grupy (np.przedszkole, , rozbicie okrętu i życie rozbitków na bezludnej wyspie) .

Czasami tematy przeznaczone dla pojedynczej osoby (np.moja matka, mój sto.

312.

**c.

U.

Psychogimnastyka: , zakazany owoc".

sunek do ojca) przedstawiają najpierw wszy scy w grupie razem, żeby nabrać odwagi, potem poszczególni członkowie powtarzają je pantomimicznie i uzupełnia 34, podczas gdy pozostali uczestnicy przyglądają sie temu.

Tak samo jak w psychodramie, w programie psychogimaastykiczęść czasu przeznaczona jest na przeprowadzenie akcji i wypowiadanie swych wrażeń na ren temat.

Po odegraniu poszczególnych pantomimiczWchtematów, zarówno uczestnicy, jak i obserwatorzy 4 zielą się swymi wrażeniami.

W niektórychi wypad 313.

kach pacjent otrzymuje polecenie (po uprzednim ode graniu) , żeby pokazał, jakby pragnął zareagować, a po-zostali członkowie mogą zademonstrować mu, jak oni to sobie wyobrażają albo jak mógłby i powinien reagoWRĆIORCZC) .

Z szerokiego repertuaru tematów podajemy niektóre, specjalnie wypróbowane: Jaki Jestem, jaki Sciałbrm brć, jak mnie widzą ludzie: przejście przez s!raź do celu, pantomimiczne przekonywanie wartowników: pogodzenie się z kimś, kogo obraziliśmy: kto pójdzie nią lewo, a kto na prawo (jeden pacjent stoi na krześle i tak Jak policjant kieruje ruchemh jeden-wyraża swój stosunek do członków gruvy albo członkowie grupy wyrażają swój stosunek do jednego z nich: człowiek idący dokądś uświadamia sobie nagle, że zap-omniał zabrać coś z domu: wybrać i ofiarować prężeni: jeden bo-ciąga pozostałych, żeby szli za nim: wszyscy namawiają Jednego, żeby się do nich przyłączył: z, wierzęta: leżdr z człoaków grupy przedstawia wybrane zwierzę: każćy demoos'ruje, czym by był, gdyby był rośliną, porą roku, przedmiotem: zalecanie się w roli mężczyzny i w roli kobiety: przejrzeć, się trzez gąszcz, część grupy robi gęstwinę: zwierciadło: wszyscy naśladują Jelnego, albo Jeden naśladuje poeostabch: wspomnienie dzieoińsbva: aiespemione marz.

314.

przedstawiać w formie tematycznego tańca pojedynczych osób i grup.

Sam taniec może być również wykorzystany w korektywnej psychoterapii interpersonalnej (Rosen, 1957: Aleszko, l 975) .

społeczność terapeu GcznaDynamicznie ukierunkowaną społeczność terapeutyczną można aważać za specjalną formę intensywnej psychoterapii grupowej.

Pacjenci-zwykle w różnym wieku, różnych zawodów i różnej płci-żyją fazend przez pewien określony czas i oprócz uczestniczenia w posiedzeniach biorą także udział w całym programie wspólnie wykonywanych różnorodnych zajęć, co umożliwia im przeniesienie do tego małego modelu społeczeństwa problemów z własnego życia, szczególnie swojego stosunku do ludzi.

Społeczność ma wpływ terapeutyczny dlatego, że oprócz wspomnianej projekcji umożliwia także zebranie informacji zwrotnych o nieprzystosowanym zachowaniu się, zachęca do zdobyciapoglądu na własne problemy i na własny udział w ich rozwiązywaniu, ma umożliwić doświadczenia korektywne i pomaga w ćwiczeniu bardziej właściwego, bardziej przystosowanego sposobu zachowania się.

Pojmowana w taki sposób społeczność Jest, oczywiście, tylko szczegćlną formą społeczności terapeutycznej, w rozumieniu współczesnej psychiatrii.

W szerszym znaczeniu pojęcie sbołecznoiiterapeutyczna (terapeutrczna wspólnota, terabeulrcznrk-olektrw) o-znaczą udział pacjentów w leczeniu i w zarządzaniu yrżanizacją oddziału.

System współpracy cbor 9 ch i pers-onelureelizuje się przede wszystkim w codziennych wspólarchaootkaaiach, w czasie których otwarcie omawia się wszrstkiepohlemy życia na oddziale oraz stosunki między pacied-mi a personelem (M.

Jones 19531962, 1966, 1968, patrz str.37 lł 8 p@ecgośćterapeutyczna w tym szerszym zaacz**u ma swój ważny udział w leczeniu psychoz, które nie wrmaga wglądu i korekty emocjonalnej, lecz tylko resocjalizacji, zwłaszcza zaś Pvbudzania aktywności i więzi społecznej.

Bouchal i Bekani.

315.

nwa 09711) słusznie wprowadzają podział społeczności terapeutycznej na autonomi*ą i hełeówmiczną, biorąc pod owa gę to, czy możliwy jet w niej relowy 4 obór Pacóeolów i ograniczenie lob kontaktów ze światem zewmglrznrm.

Znany typ autonomicznej, dynamicznie zorientowanej społeczności terapeutycznej zorganizował Knobloeh (1964) wraz ze swoimi współpracownikami na oddziale rehabilitacyjnym w Uobczi.

Opiszemy zatem jego zasady i regulamin.

Eilia ta mieści się na wsi, ma złe połączenie z Pragą, cały zespół jest odizolowary, kontakty ograniczają się tylko do członków kolektywu.

Składa się on z 30 pacjentów, mężczyzn i kobiet, dwóch pracownie rehabilitacyjnych i jednej pielęgniarki: taka liczba personelu jest uważana za maksymalaą obsadę dla tak małej grupy społecznej.

Pacjenci pracują 6 godzin dziennie w majątku państwowym i troszczą się o ogrzewanie pomieszczeń.

Lekarz przyjeżdża raz na tydzień ordynator i psycholog albo pracownica socjalna raz na dwa tygodnie.

Na posiedzeniach grupowych pacjenci omawiają swoje życiorysy, analizują wzajemne kontakty i drobne codzienne wydarzenia, rozpatrując, jak odzwierciedla się w nich zachowanie pacjenta sprzed okresu leczenia albo też psychodramatycznie je odtwaTZRlĘ.

lNa przykład pacjent podczas pracy w polu buntuje się przeciw poleceniom pracownicy rehabilitacyjnej: takie'zachowanie jest kopią jego zachowania w miejscu pracy, będącego przyczyną jego trudności.

Pacjent, który ma w miejscu pracy stanowisko kierownicze, zaczyna odczuwać trudności, gdy tylko na oddziale zostaje przewodniczącym samorządu: aktualizuje się jego wewnętrzny konflikt między lojalnością wobec przełożonych a solidarnością z pracownikami przedsiębiorstwa, który spowodował jego trudności nerwicowe.

Kiedy ten.

316.

konflikt zostanie odtworzony pacjent zaczyna rozumieć przyczynę swoich trudności.

Zespół utworzony w Lobczi jest motelem naturalnych grup.

Sytuacje społeczne, jakie tu powstają, zawierają wszystkie główne typy interakcji, wywołują też często trudności i konflikty.

Są w tym zespole, jako kierujące leczeniem, pracownice rehabilitacyjne modelowe postacie autorytatywne, określona jest liczba godzin pracy, są mężczyźni i kobiety w różnym wieku i okazje do zabaw towarzyskich, do tańca, jest wreszcie samorząd.

Przyczyny zaburzeń szuka się tu w samym pacjencie, zadaniem zespołu jest analizowanie sposobu bycia jednostki, a pacjent na posiedzeniu dyskusyjnym może sprawdzać, jakie popełnia błędy przy nawiązywaniu kontaktów społecznych.

Jednocześnie zespół nie pozwoli pacjentowi zamknąć się w sobie i nie reagować, prowokuje każdego, żeby, nie mil, czat jak ryba"i żeby, wylazł ze swej skorupy".

Pacjenci jako, współterapeuci"mogą sobie pozwolić na znacznie większe eksperymentowanie niż terapeuta, który może nie akceptować interpretacji pacjentów.

Po poznaniu swoich błędnych postaw, pacjent ma w zespole okazję do tego, by je zmienić, wypróbować nowe w sytuacjach modelowych, zanim zacznie je wprowadzać w życie w swoim naturalnym środowisku.

Środowisko modelowe jest przejrzystsze, trening, w zakresie prawidłowych kontaktów interpersonalnych prostszy i szybszy.

W systemie lLnoblocha psychoterap-eutyczne interpersonalne metody korektywne układają się według następujących stopni: 1) nawiązanie kontaktu psychoterapeutycznego: poświęca się temu I-z indywidualne posiedzenia: 2) duża, oł-warta grupa licząca 30-40 uezstmków, biorą w niej udział, opró-cz nowych Oóslenww, pacjenci, którzy powrócili z Lobczi, osoby zainleJsowanez grona pacjentów leczonych dawniej oraz osoby zainteresowane z grona lekarzy: a) diagnostyczna-leczniczy zespół.

317.

w rehabilitacyjnej filii w Lobczi, 4) grupa problemów małżeńskich i rodzinnych, 5) zamknię (a grupa: 6) systematyczna psychoterapia indywidualna: 7) klub.

Bąrdziei srczegółowy opis systemu znajduje się w pracy P.

Knoblocha (1964) oraz w monografii J.

Knoblochowei i współpracowników (1960.

System społeczności terapeutycznej dla neurotyków stworzył też M.

Hausner (1968) w Sadskiej, w jednym z dwóch pawilonów Oddziała Psychiatrycznego.

Pracuje tam zwykła obsada personelu (lekarze, psycholog pielęgniarki, pracownice rehabilitacyjne i socjalne) stopniowo ćwiczonego w zakresie psychoterapii.

Program, teoretycznie opracowany w postaci tzw.konfrontacyjnego modelu psychoterapii Hausnera, jest podobny do programu realizowanego w Lobczi.

Przed południem prowadzona jest terapia pracą, po południu-terapia grupowa.

Wgląd jest zwykle kierowany głębiej, we wczesne przeżycia, zwłaszcza gdy dotyczy on związków z rodzicami.

W ciągu tygodnia włącza się do programu posiedzenia arteterapeutyczne, psychodramatycznepsychogimnastyczne itp.

Włączono też do systemu terapię psycholityczną z użyciem LSD i psylocybiry: dyskusje o przeżyciach w czasie poprzedniej intoksykacji są prowadzone na posiedzeniach grupowych i stanowią materiał do interpretacji i wglądu.

W okresie intensywnego stosowania terapii psycholitycznejHausner dzielił jej program wyodrębniając grupę przyjęciorwą trwającą I tydzień, grupę interpersonalną trwającą 6 tygodni, grupę psycholityczną, złożoną z około 13 pacjctatów, u których przeprowadzano intoksykacje I-SD i których pobyt przedłużał się do 6 i więcej mieSięcy, oraz grupę pacjentów embulato-aryjnyeh, hospitalizowanych przez 2 dni co 2 tygodnie.

Na bardziej dyrektywnym podejściu oparta jest społeczność terapeutyczna J.

Skali (1967, 1971) z tzw.

Apolmarskim reżimem (od nazwy szpitala-przyp.

318.

red) dla leczenia alkoholików.

Zdaniem Skali, do terapii alkoholików nie nadaje się łagodny, przyzwalający klimat terapeutyczny, potrzebny jest natomiast surowy reżim o zwiększonych wymaganiach, wywołujący silny stres.

Wymagania muszą być ostre, celowe i konsekwentne.

Regulamin społeczności uczy pacjentów rozwijać siłę woli, stwarza konieczny dla nich stan naturalnego pozytywnego pobudzenia, ale z drugiej strony wywołuje uczucie napięcia, niepokoju i zmusza ich do radzenia sobie ze stanem frustracji.

Ra oddziale ustalony jest dokładny program zajęć-dzienny, tygodniowy i długofalowy.

Każdy pacjent musi od rana do wieczora wykonywać szereg obowiązków, pracować, uczyć się, spełniać rozmaite funkcje, opracowywać konspekty z materiałów i wykładów antyalkoholowych, pisać dziennik.

Podstawową częścią terapii jest punktowanie: za pozytywną działalność otrzymuje się punkty dodatnie, za przewinienia i niedociągnięcia-punkty ujemne.

Dodatnie punkty uzyskuje się za terapię pracą, za utrzymywanie czystości i porządku, za wypowiedzi na piśmie w dziennikach i opracowaniach, za rezultaty w konkursie śpiewu, recytacji, za przygotowywanie gazetek ściennych, za uczestnictwo w quizach, za wyniki egzaminów z wyuczonych tekstów antyalkoholowych i za różne prace wykonywane na terenie oddziału.

Punkty ujemne stawia się za niepunktualność, za nieprzestrzeganie przepisaw, np.: przekroczenie zakazu lub ograniczenia palenia, za brak dyscypliny w ogóle.

Całe 9-osobowe, zespoły jednej sali (a nie po-Jedynczy pacjenci) mają określone limity punktów do 4@nich, które muszą osiągnąć, żeby mieć prawo do odwiedzenia w sobotę i niedzielę rodziny lub w ogale do wyjścia poza teren zakładu.

śłśla jest przekonany, że terapeuta powinien pod 4 ać alkoholika treningowi odp-orniości na przyikre oko.

319.

liczności czekające go w dalszym życiu w społeczeństwie.

W trakcie leczenia pacjent musi się przekonać o konieczności zachowania absolutnej i trwałej abstynencji.

Odpowiedni klimat terapeutyczny stwarza się po to, aby nauczyć go wytrzymywać i opanowywać dawniej krytyczne stary napięcia, frustracji, niepokojów i dysforii: proces terapeutyczny ma wzmocnić konstruktywne składniki jego osobowości.

Również w NRD i w Polsce opracowano kilka systemów społeczności terapeutycznych.

Różnią się one pod względem długości trwania, leczenia, częstości posiedzeń przeznaczonych na terapię grupową, liczebności grupy, pracy prowadzonej w czasie posiedzeń grupowych z całą społecznością jednocześnie albo z mniejszymi grupami, liczby terapeutów i poziomu ich wykształcenia, nacisku na wypracowywanie wglądu i na ćwiczenie.

Wspólnym punktem wyjścia jest wykorzystanie kolektywu dla projekcji i korekty nieprawidłowych stereotypów występujących w zachowaniu interpersonalnym.

Koncepcja leczenia w kolektywie i dzięki działaniu kolektywu jest zgodna z pojmowaniem kolektywizmu przez filozofię marksistowsko-lemnowska.

Odpowiada również koncepcji osobowości według Miasiszczewa, ujmowanej jako system stosunków, i jego patogenetycznej metodzie, która zakłada konieczność doprowadzenia pacjenta do zrozumienia źródeł nerwicy.

Odpowiada także pedagogicznym koncepcjom Makarenki.

którego prace z dziećmi nieprzystosowanymi społecznie są klasycznym przykładem tego, jak dobrze pokierowany kolektyw może doprowadzić do skutecznych korektywnych przeżyć emocjonalnych, zmieniających niewłaściwe stereotypy zachowania (Hintnaus, l 973) .

Wykorzystywanie systemu społeczności terapeutycznej stanowi obecnie ważny trend w socjalistycznej służbie zdrowia (Kratochvil, l 973 łi) .

320.

7.

Inne metody: terapia Mority

Oprócz naszego ramowego podziału metod psychoterapeutycznych podamy jeszcze japoński system psychoterapeutyczny Mority, który za punkt wyjścia przyjął pewne koncepcje religijnego, buddyjskiego systemu Zen.

Upraszczając możemy powiedzieć, że system ten wprowadza pacjenta najpierw w sytuację pewnej deprywacji, uniemożliwiając mu na jakiś czas zarówno kontakt społeczny, jak i wszelką działalność, po czym stopniowo przywraca się warunki poprzednie, które wydają mu się wówczas o wiele znośniejsze niż dawniej.

Podkreśla się znaczenie leczniczego wpływu przyrody, znaczenie prac manualnych i znaczenie akceptowania rzeczywistości i samego siebie.

I-eczenie wymaga hospitalizacji i składa się z 4 faz: W fazie pierwszej pacjent musi przebywać w łóż ku, w samotności i w absolutnym spokoju.

Zakazane jest czytanie, zabawa, palenie, nie może z nikim rozmawiać, nawet z lekarzem.

Wolno mu wstać tylko do jedzenia i do kąpieli.

Izolacja ta prowadzi do narasta ma nerwicowego napięcia i do wzmożenia wszystkich objawów.

Pacjentowi nie pozostaje nic innnego, jak przystosować się do narastającego niepokoju i zaakceptować objawy.

Potem zacznie w łóżku odczuwać nudę i wtedy można rozpocząć drugą fazę.

W fazie drugiej pacjentowi nie wolno jeszcze z ni kim mówić, ale może już wykonywać lżejszą pracę i wychodzić do ogrodu.

Zaczyna prowadzić dziennik.

flory terapeuta pisemnie komentuje z intencją ukierunkowania pacjenta na akceptację rzeczywistości.

CeJem tej fazy jest doprowadzenie pacjenta do odczuwania radości przy wykonywaniu drobnych robót.

W trzeciej jazie pacjent wykonaje cięższe prace łoCynuuje sie także komentowanie jego dziennika, .

4-Psychoterapia...

321.

W czwartej fazie pacjent może kontaktować się z pozostałymi pacjentami, nie może jednak mówić z nimf o swoich trudnościach.

Praca staje się coraz bardziej odpowiedzialna, zezwala się na przechadzki.

Pacjent uczy się być naturalny, zrównoważony, brać rzeczy takimi, jakimi są.

Jeżeli to osiągnie, opuszcza lecznicę.

Każda z trzech pierwszych faz trwa od trzech dni do tygodnia, czwarta faza trwa od jednego do dwóch tygodni.

Tokijscy psychiatrzy Kora i Korda podają dobre wyniki tej terapii przy przeciętnie 4 O-dniowej hospitalizacji, zwłaszcza w neurastenii albo w wypadkach natręctw i nerwic lękowych.

System Zen jest filozoficznym odpowiednikiem systemu Mority, uczy wyrzeczenia się ambicji, by stać się bogatym albo sławnym, skłania do głębszego wejrzenia we własną osobowość za pomocą medytacji i do przyjęcia postawy widza, mającego pewien dystans wobec wydarzeń i dzięki temu obiektywny pogląd.

Bardziej szczegółową analizę tych kcncebJl I metod można znalażć w przeglądowych pracach J.

Hoskovca (1963) oraz J.

CernZo (1966, l 968) .

IV.

Psychoterapia grupowa.

Uważamy za wskazane poświęcić specjalny rozdział psychoterapii grupowej, mimo że przy omawianiu poszczególnych metod psychoterapeutycznych braliśmy pod uwagę zarówno ich zastosowanie w terapii indywidualnej, jak zespołowej i grupowej.

Psychoterapia grupowa stała się jednak tak rozpowszechnioną i modną dziedziną psychoterapłi, tak szybko rozwijającą się i tak ważną, że należy poświęcić jej specjalną uwagę.

Dreikurs (1955) i Moreno nazywają powstanie psychoterapii grupowej trzecią rewolucją w pychiatrii.

Pierwszą rewolucją było w 1793 r.uwolnienie psychicznie chorych od łańcucha, dokonane przez Pmela.

Drugą-powstanie psychoterapii, której poóstawy teoretyczne i netoćy opracowali**, Bemheim i Janet, i która sw@ie szcrtowe ciągnięcia zawdzięcza Freudowi.

Irzecią rewolucją Jest powstanie prchołerapiigrupowej, okres hiely psychiatria uświadomiła sobie o aczenie czynnika społe czoekoWrozdziale tym podsumowujemy i uzupełniamy wszystkie doświadczenia z zakresu psychoterapii grupowej.

Spróbujemy też wykazać różnicę między poję.

Q (.

323.

ciem psychoterapii grupowej a pojęciem psychoterapii zespołowej (kolektywnej) , które bywają często utożsamiane albo też-to jedno, to drugie z nich bywa używane jako pojęcie nadrzędne.

1.

Psychoterapia zespołowa (zbiorowa)

Psychoterapia zespołowa polega na tym, że metoda, którą moglibyśmy zastosować wobec pojedynczego pacjenta, jest stosowana wobec większej liczby pacjentów jednocześnie.

Jest to wygodne, jeśli chodzi o niektóre metody psychoterapeutyczne, oszczędza bowiem czas terapeuty, a działanie terapii jest często wzmacniane dzięki obecności większej liczby pacjentów.

Psychoterapia zbiorowa racjonalnie wyjaśniająca Metodę tę omawialiśmy w związku z psychoterapią racjonalną.

Historycznie pierwsze miejsce zajmuje tu Pratt, który w 1905 r.zorganizował specjalne klasy dla pacjentów chorych na gruźlicę.

Członkowie zespala siadają na tylnych miejscach w klasie, a w miarę przybywania nowych przesuwają się do przodu, wskutek czego żaden z członków zespołu nie może uniknąć obserwacji.

Terapeuta wykłada, uczestnicy terapii dyskutują.

Podstawą tego rodzaju psychoterapii jest seria wykładów na temat higieny psychicznej.

Mówiliśmy już o tym w rozdziale poświęconym psychoterapii racjonalnej.

W celu podniesienia jej skuteczności wprowadzono szereg ulepszeń opartych na zasadach dydaktyki pedagogicznej, np.pisanie i rysowanie na tablicy, demonstracja kolorowych obrazów i schematów oraz diapozytywów, wstępne i pogłębione studiowanie powieloanych materiałów czy broszur oświatowych, opracowywanie, konspektów i kontrola prac pisemmyeh, egzaminy z wykładanych tematów (Klapman, 1946: Skala, 1971: Mienewski, 1967 i inni) .

324.

Psychoterapia zbiorowa typu wyjaśniającego zyskała duże uznanie u przedstawicieli psychoterapii radziec--kieł.

Teorię i system praktycznego stosowania psychoterapii kolektywnej opracował N.

W.

Iwanow (l 966) .

Podkreśla on, że zastosowanie psychoterapii zbiorowej jest w istocie zgodne z poglądem, według którego zasada kolektywizmu jest czynnikiem organizującym osobowość człowieka.

Kolektywizm jest charakterystyczną cechą ludzi radzieckich.

Celem psychoterapii zbiorowej jest to, żeby człowiek z pomocą kolektywu zmienił swój stosunek do własnej choroby, żeby odzyskał zdolność aktywnego'przezwyciężania objawów i usuwania przyczyn, które przeszkadzają mu w wyzdrowieniu.

Psychoterapia zbiorowa polega na zorganizowaniu spotkań lekarza z kolektywem pacjentów.

Posiedzenia te przebiegają według następujących zasad: 1.

Na początku lekarz wyjaśnia pacjentom istotę ich choroby i umacnia ich wiarę w wyzdrowienie.

2.

Następnie dyskutuje się problem stosunku pacjentów do choroby.

Terapeuta wyjaśnia negatywne znaczenie niepokoju, depresji i nastawienia hipochondrycznego, jako czynników podtrzymujących nerwicę.

3.

Dyskutuje się o sposobach leczenia nerwicy.

Pacjentów skłania sie w ten sposób do tego, by nie zwracali uwagi na swoje dolegliwości, a raczej uświadamiali sobie różne oznaki zwiastujące poprawę 4.

Dyskutuje się o rozmaitych warunkach życia pacjentów, o traumatyzujących przeżyciach, które dały początek ich nerwicom, i o warunkach utrudniającycńWyleczenie.

Pacjentów skłania się do tego, by krytycz@eprzewartościowali swoje poglądy na życie i przyjęli odpowiednią postawę wobec doznanych urazów.

5 Pacjentom wyjaśnia się metody zwalczania objawów nerwicy.

Uczy się ich odwracać od nich uwagę.

325.

Osiąga się to przez abtywizację osobowości, usuwanie zmian w zachowaniu, które spowodowała choroba wzmacnianie wiary we własne siły i włączanie do działalności społecznej.

Radziecka psychoterapia kolektywna opiera się na wiodącej i kierowniczej roli lekarza.

Kolektyw pacjentów, którzy mają wspólny cel, jest dla pojedynczego pacjenta pomocą przy wypełnianiu instrukcji lekarza.

Skuteczność zbiorowej psychoterapii polega-zdaniem lwanowa-na tym, że mobilizuje ona osobowość i jej siły kompensacyjne przez wytwarzanie nowych związków i wytwarzanie nowych, silnych struktur dynamicznych, które-zgodnie z prawem indukcji-mogą doprowadzić do wygaszania dynamicznych struktar patologicznych, będących przyczyną choroby.

Metodykę psychoterapii kolektywnej w ZSRR omawiają też S.

S.

Libich (l 974) , 1.

2.

Welwowski oraz A.

2.Grojsman (l 969) .

lNasz własnz system racjonalnej psychoterapii kolektywnej, którą traktujemy tylko jako jedną z metod pomocniczych w społeczności terapeatycznej, oparty jest na schemacie podanym w rozdziale traktującym o psychoterapii racjonalnej.

Cykl sześciu odczytów i spotkań obejmuje następujące tematy: 1) powstanie nerwic, 2) zasady leczenia nerwic i zasady psychoterapii grupowej, 3) cele życiowe i sposób życia, 4) odreagowanie napięcia i konstruktywny spór, 5) taktyka bezkonfliktowego współżycia z ludźmi i 6) zaburzenia i problemy seksualne.

Hipnoterapia kole kirwnaKolektywne posiedzenia hipnosugestywzie można zorganizować dla tych pacjentów, u których występują jednakowe albo podobne objawy i gdy dla wszystkich.

326.

Ryć.

12.

Rożnów podczas grupowej hipnoterapii alkoholików: pacjentom sugeruje się torsje pod wpływem zapachu wódki chorych można jednakowo formułować sugestie terapeutyczne.

Metoda okazała się skuteczna dla alkoholi łów (W.

Biechtiemew i inni) , którym na zbiorowym posiedzeniu sugeruje się wstręt do picia alkoholu albo@awet torsje po wypiciu.

W kolektywie łatwiej przeprowadza się także hipnotyczne leczenie snem-usypia się w sypialni jednocześnie większą liczbę osób.

W kolektywnej hipnoterapii, pacjentów nerwico 327.

wych z niejednorodnymi objawami stosuje się z re goły niespecyficzne sugestie uspokajające, polepszani nastroju, likwidowanie trudności i poprawę ogólnego stanu.

Próbujemy też stosować inną turmę: sugerowanie na poszczególnych posiedzeniach różnych przyjemnych przeżyć: pacjent ma sobie węyobrazić, że znajduje się w lesie, na wieży, nad wodą.

Wywołane w ten sposób intensywne wyobrażenia sytuacji łączą się z ostatecznym symbolicznym pozbywaniem się indywidualnych trudności (przez zawiązanie ich w węzełek i po zostawienie ich w lesie bądź zrzucenie z wieży, bądź też puszczenie ich z prądem wody itp) .

Rożnów nazywa swoją metodę grupowej hipnoterapii w leczeniu alkoholików metodą emocjonalnie stresowej hipnozy.

Pacjenci są najpierw ćwiczeni w szybkim zapadaniu w stan hipnozy, 10 pacjentów'przeprowadzających kurację odwykową kładzie się do łóżek.

obok łóżka każdy przygotowuje sobie wiadro.

Profesor Rożnów energicznie sugeruje szybkie zaśnięcie, po czym woła dramatycznie: .

Wódka, wódka!

Smród wódkićDuszno!

Torsje ł"U pacjentów wyćwiczonych szybko dochodzi do wymiotów.

Jeżeli reakcja jest opóźniona, hipnotyzer daje pacjentowi do powąchania watę namoczoną w spirytusie, co wzmacnia działanie sugestii.

Następnie nieprzyjenuneuczucia zostają odsugerowane, a kolejna sugestia podkreśla świadomą postawę wobec alkoholizmu: "Jesteście wartościowymi ludźmi, specjalistami w swoim zawodzie, chcecie twórczo pracować, chcecie być dobrymi mężami i ojcami w swojej rodzinie.

Piękne jest życie bez alkoholu...

"-Po zakończeniu hipnozymożniazademonstrować, że nawę: napicie się wody z butelki po wódce wywołuje torsje 6.

328.

8 Opis podany na podstawie wizyty autora w Zakładzie..

ztiorowe odreagowanie Poza dziedziną profesjonalnej psychoterapii, zbiorowe---adreagowanie bywa wykorzystywane przez niektóre sekty i stowarzyszenia religijne.

W psychoterapii może mieć zastosowanie szczególnie w metodzie psychodramy albo na posiedzeniach zbiorowych, np.po wyświetleniu prowokującego filmu.

Eksperymenty z kolektywną farmiakologiczną intoksykacją LSD nie powiodłysię (Haasner, l 963) .

Trening zespołowy Trening zespołowy jest szczególnie skuteczny w metodach relaksacyjnych, zwłaszcza przy treningu autogennym.

Pozytywnym rezultatem współzawodnictwa między pacjentami jest oprócz oszczędności czasu terapeuty wyraźne obniżenie procentu osób wycofującym się z ćwiczeń, który często bywa bardzo duży, ze względu na stosunkowo długotrwały trening wymagający systematyczności i wytrwałości.

Uazarus (19611, Paul i Shannon (1966) zalecają zbiorowe stosowanie systematycznej desensybilizacji w leczeniu fobii.

Uazarus (1968) uważa również za korzystne dżycie grup składających się z około 10 osób do ćwiczeń wzmagających u pacjentów pewność siebie.

Ćwiczenia te można po pierwsze modelowa trenować w zespole, po drugie, kontrolowąć w zespole ćwiczenia zadane do domu.

Zespołowo stosuje się także zwykle metody awersyjne, takie jak np.odwykowa kuracja apomorfmowa u alkoholików czy homoseksualistów.

Przy metodzie tej pacjent przygląda się wymiotującym współtowarzyszom, widok ten wzmaga skuteczność kuracji.

Przyglądanie się, metodzie kary"ma wpływ na zastępcze warunkowanie, tzn.uczenie się przez naśladowanie zaobserwowanych skutków zachowania.

Podobnie można organizować zespołowe obser.

329.

wowanie pożądanego czy zmienionego zachowania się jak np.w metodzie Bandury, polegającej na oduczaniu dzieci strachu przed psem przez wielokrotne obserwowanie bądź na filmie, bądź w rzeczywistości specyficznego zachowania się rówieśnika (Bandura, l 969) .

2.

Psychoterapia grupowa.

Przez psychoterapię grupową w ściślejszym znaczeniu rozumiemy psychoterapię, która wykorzystuje dynamikę grupy i której wobec tego nie można przeprowadzać indywidualnie.

Zasadniczo zajmuje się ona nie tyle wzajemnym stosunkiem między pacjentem a terapeutą, ale głównie stosunkami, jakie powstają wśród pacjentów w grupie.

W rozwoju historycznym pierwsze miejsce zajmuje tu chyba Moreno, który już w 1910 r.zaczął tworzyć terapeutyczne grupy dzieoi, prostytutek i emigrantów.

Jednocześnie opracował on techniki socjometryczne dla diagnozy grupowej.

Spośród współczesnych głównych szkół psychoterapii grupowej najważniejszą pozycję zajmuje psychodramatycznametoda Moreno oraz metoda analityczna: rozwijają się jednak również inne metody.

Podejście Moreno J.

I.

-Moreno urodził się w 1892 r.na statku płynącym przez Morze Czarne, w rodzinie żydowskich emigrantów z Hiszpanii.

Medycynę i p: ychiarię studiuje w Wiedniu.

Jednocześnie w latach 1911-414 gromadzi wokół siebie w wiedeńskim'parku dzieci i podsuwa im tematy, które one grają improwizując.

później przeprowadza podobny eksperyment z prostytutkami, a podczas wojny-z emigrantami.

W roku 1922 jako młody lekarz otwiera w Wiedniu teatr, w którym gra się role bez przygotowania (Stegreif-thec (er) a widzowie również włączają.

330.

330 tys i*.

J.

L.

Moreno i Zerka Moreno się do gry.

Z początku chodzi mu jedynie o efekty artystyczne, później odkrywa walory terapeutyczne tej metody.

W roku 1952 emigruje do USa, gdzie opracowuje swój system jako terapeutyczną metodę psychodramy i zakłada Instytut Moreno w Beaon, w stanie New York.

Dzielnie pomaga mu w tym tego żona Zerka.

Moreno jest oryginalną indywidualnością.

Jet bardziej reżyserem o b-ogatej fantazji i aktorem niż trzeźwym specjalistą i naukowcem Dlatego w kołach naukowych jego metoda wywołuje obok entuzjazmu rezerwę i niechęć Terapia grupowa znaczy dla Moreno pokonanie pszchoanalizy: jest, buntem uciskanej grupy przeciw jednostce i buntem aktora przeciw słowu".

Jej zasady są związane z zasadami kosmogonicznymi, za pomocą których Moreno chce wyjaśnić istnienie i charakter wszechświata: są nimi twórczość, spontaniczność przypadek, przemijający charakter produktów twórczości i, tele", czyli wszechobecna interakcja jednocząca ludzi.

Wszechświat to nieskończona twórczość twórczość.

331.

jest samowystarczalna, nie ma innego sensu niż być tym, czym jest.

U człowieka można rozróżnić kitka po złomów twórczości: twórczość nieświadomą, która na gle wybucha i nabiera formy celowego planu: twórczość wznoszącą się, która nigdy nie ustaje: związaną z urazem twórczość jednostek mających od czasu do czasu niespodziewane, głębokie przeżycia, które się po tem przejawiają w procesie twórczego myślenia, komponowania czy dokonywania wynalazków.

Spontaniczność stale towarzyszy twórczości, jest to zmienny sto pień adekwatności reakcji na sytuacje.

Cechą charakteryzującą te sytuacje jest nowość.

W swoich pracach Moreno podaje niewiele definiprzeżyciu: wszystko można zrozumieć raczej na podstawie własnego przeżycia i dlatego znacznie bardziej przekonywające są jego demonstracje psychodrama tyczne niż napisane prace.

Struktura psychoterapii grupowej Moreno rozwija u człowieka dwie cechy: spontaniczność i twórczość.

Pobudza go do tego, żeby strząsnął z siebie szablonowe, konwencjonalne sposoby zachowania, żeby nie wstydził się ujawnić czy znależóinne niż zwykle formy wyrazu, nawet gdyby krzyczał gwizdał, skakał albo pełzał po ziemi, żeby dał ujście popędom i fantazji i żeby czuł radość z tego rozluźnienia krępujących go dotychczas wewnętranych więzów.

W stosunku do terapeuty znajduje zastosowanie zasada "teleprocesu", którą można przeciwstawić psychoanalitycznemu przeniesieniu i przeciwprzeniesicniu.

Teleprocesto wgląd i wczuwanie się jednej osoby w przeżycia innej, to odczuwanie we dwoje.

Jest on siłą łączącą, która wytwarza trwałą przyjaźń i trwałe kontakty.

Jeżeli więc pacjent czuje, że terapeuta go przyciąga, nie musi to znaczyć tylko przeniesienia w znia.

332.

czemu projekcji minionych doświadczeń, ale i inny radzajstosunku: część, ja"pacjenta wczuwa się w terapeutę, ocenia go, stara się intuicyjnie odgadnąć, co to za człowiek.

Jeżeli psychoterapeuta jest mądrym i dobrym człowiekiem, pacjent obdarza go szacunkiem.

Szacunek ten nie jest tylko przeniesieniem, ale realnym stosunkiem do terapeuty.

Morenowski terapeuta me ukrywa się zatem za maską analityka, jego, spotkanie"z pacjentem jest terapeutyczną miłością, jak to Moreno scharakteryzował już w 1914 r.w swojej książce Emladung zu emer Begegnung: Oko w oko, twarzą w twarz.

A kiedy będziesz blisko, wezmę twoje oczy i włożę je zamiast moich, a ty weźmiesz moje oczy i włożysz je zamiast swoich.

I Ja patrzeć będę na ciebie twoimi oczami, a ty będziesz pa*rzećnd*nie*oi*i*c*.

*Opisaliśmy już poszczególne techniki psychodramy.

Należy jednak odróżnić incydentalne użycie technik psychodramatycznych od stosowania psychodramy jako systematycznej formy terapii grupowej.

Posiedzenie psychodramatyczne ma określoną strukturę.

Na wstępie jest rozgrzewka, urozmaicona gimnastyką ruchową, która ma na celu pobudzenie spontaniczności i twórczości potrzebnych w psychodramie.

Może to być przekazywanie przedmiotu, który każdy musi jakoś niezwy.

8 G.

Czapów i Cz.

Czapów cytują podobny fragment z późniejszej pracy Moreno (Gruppenpsgcho (herapie und Psychodrama.

Einleitunp in die Theorie und Prcais.

Stuttgart 1959, s.

3) : , Grupa złożona z dwóch: oko w oko i usta w asta.

Kiedy jeteś przy mnie, pragnę ci wrdreć oczy i na ich miejscu umieścić swoje, pragnę, abyś wydarł moje oczy i na ich miejscu swoje umieścił: potem chcę cię widzieć twoimi oczami i chcę, abyś ty mnie moimi oglądał" (G.

Czepów, Cz.

Czapów Psychodrama.

Warszawa 1969, PWN, s.

74) . (Przyp, tłum) .

333.

kle nazwać, taniec, w którym można kolejno zmieniać partnerów (mazurek, polka) , przy czym z-każdym trzeba zamienić kilka słów: może to być także pantomimiczne odtworzenie jabiejś sytuacji, dowolne ruchowe wyrażenie rytmu muzyki albo rytmu wystukiwanego kolejno przez uczestników, chodzenie po pomieszczeniu z możliwością wydawania dowolnych dźwięków ale z zakazem użycia zwykłej mowy: może to być zabawa, w której każdy przedstawia jakieś zwierzę.

Właściwa psychodrama zaczyna się zwykle pytaniem skierowanym do grupy: .

Kto chce przedstawić jakiś swój problem?

"Często wtedy zalega cisza, która działa jako pewnego rodzaju nacisk.

Terapeuta, znając członków grupy, może kogoś taktownie zachęcić do przedstawienia określonego problemu, pacjent jednak nie może odnieść wrażenia, że nadużywa się jego zaufania dzięki któremu wyznał coś na indywidualnym seansie.

lNajpierw więc pacjent-protagonista wyjaśnia istotę problemu, następuje rozdanie ról, po czym zaczyna się gra.

Sama gra składa się z rozmaitych pojedynczych scen.

Reżyser w razie potrzeby przerywa grę, wprowadza dalsze osoby, zmienia obsadę ról i łączy różne techniki psychodramatyczne.

Końcową fazą jest rozmowa całej grupy, uwagi, komentarze i pytania członków grupy: rozmowa nie ma charakteru analitycznej interpretacji, 'jest raczej przekazywaniem własnych, podobnych doświadczeń i własnych wrażeń, jakie wypowiedzi protagonisty wywołały u uczestników psychodramy.

Dlatego też faza ta nazwana jest, dzieleniem się wrażeniami" (shcrmg) .

Nie musi ona mieć charakteru wypowiedzi słownych, może to być jakiś gest, pogłaskanie, odepchnięcie, objęcie.

szereg posiedzeń psrchodramatrcznych, przeprowadzonych w różnych ięz 3 kach z grupami zainteresowanych, zademonstrowano na Międzrnarodowym Kongresie Psychodramatycznrm 334.

w 1968 roku.

Kongres tea miał się oóbrwać w Pradze i musiał zotać przeniesiony do Baden pod Mielnica.

Podaję tu dla ilustracji krótki zapłs z posielzenia pądhodrarnatrcznege kierowanego przez M.

Carp z Instytutu Moreno.

Na wezwanie do zademonslrow@@4 włas@ego problemu po chwili milczenia zgłsiła się Nora Zi-tnhtia Holenderka, miszkarjącaw Paryżu, która skarżyła się na uczucie samotności.

Reżyserka poproiła ją na scenę i poleciła Jej, aby opisała swoje mieszkanie.

Nora pantomimicznie, z komentarzem słownym odegrała, glre, co stoi, po czym reżyserka kazała jej zamienić się w stół i z p-ozycii stołu wyp-owiedzieć się na temat Nory Nora przedstawiła się jako stół który ośwlaóczył, że Nora Jest porządna i sumleaaa, że zawsze z niego wszrstko srząl-a i że mekieir siedzi przy nim na kanapie sama i smutna.

Polem Norę poproszono by odegrała w formie monologu swoje myśli, gdy sieózi na kanapie, i następnie reżyserka wezwała ją, by sobie wybrała spośród publiczności p@@eĄ z którrm byłoby jej przyjemnie.

Nora wybrała sobie W-lemiego, pełnego temperamentu Francuza z bróóką.

Na polecenie reżyserki nadała mu imię mężczyzny, w którym była kiedyś zakochana, imię Bób.

Bab zatelefonorwał i przyszedł.

-Z dalszej rozmowy Sery okazało się, że Bab to jej naucreińt, w którym była zakochana i który nie traktował poważnie przejawów Jej miłścl.

Podczas rozmowy reżyserka poleciła Norze, by wzięła Baba za ręce i nie móriąc nic robiła z nim to, co Sce Nora zaczęła najpierw odpychać Baba tak mocno, że o mało nie spadł ze sceny, potem przyciągnęła go do siebie.

Powtarzanie tego ruchu wskazywało na ambiwalentny stounek do mężczyzny, który odtrącił jej miłość.

Stopniowo zaczęła zatrzymywać się, jej ruchy stały się stalsze, wyrażaie uwidoczniła się 1 eod@@a do tego, by oda sama nie musiała nadal być akirwia, lecz raczej stała się przedmiotem jego aktywnoś-ci.

Bab wyczuł to i doprowadził do sytuacji, w której zbliżali się do siebie ustami.

Reżyserka zatrzymała wtedy grę, wybrała spośród publiczności 8 kobiet i poprosiła je, żeby otoczyły kołem Norę i Bo-ba: każda z tych kobiet miała się zidentyfikować z 3 Norą i słownie wyrazić swoje uczucia.

Niektóre z uczestniczek mówiły, nienawidzę go', inne, wciąż jeszcze go kocham".

Nora jako odzwierciedlenie swoich uczuć wybrała wyrazy miłości.

W tej fazie reżyserka postawiła Norę na krześle, żeby krata rolę Pana Boga i w tej roli prawdziwej Norze poradziła, co ma robić.

Pan Bóg poradził, żeby brła gotowa podjąć jakiś nowy kóĆAłst uczuciowy.

Na.

335.

etęprue reżyserka znowu przydzieliła Norze jej własną rolę i poleciła zrobić tej to, co Xrećził Pan Bóg.

Nora stanęła na scenie z zamkniętymi oczami, lei towarzyszki ze sceny rozwarty jej szeroko ramioA, dla publiczności brła to napięta i dramatyczna sytuacja-widok dziewczyny czekającej na to, bą ją ktoś pokochał.

Po drwili spośród publiczności wrzedł wysoki mężczyzna, zbliżył się do Nory i objął ją.

Nora z wdzięcznością przy Jeta uścisk.

Uczestnicy silnie przeżrwalł tę sceaę i w końców: m, przekazywaniu uczuć"wyrażali słowami lub gestem swoją srmpatię, zrozumienie i poparcie.

Dla terapii grupowej obok psychodramy duże znaczenie mają stworzone przez Moreno techniki socjometryczne, umożliwiające ustalenie stosunków między jednostkami w grupie, ich pozycji w grupie, przywództwa, inicjatywy, popularności czy niepopularności, a także przedstawienie dynamiki tych stosunków graficznie w socjogramie.

Techniki te zdobyły sobie mocną pozycję także w psychologii społecznej.

Moreno (1958 b) starał się wykorzystać psychodramę i socjometrię nie tylko w psychoterapii i w małych grupach, ale chciał, by pod nazwą socjatma wykorzystano je w rządzeniu światem, i wysunął swoją koncepcję stworzenia światowego systemu terapeutycznego.

Niestety, w wielkiej polityce istnieje nie tyle niemożność porozumienia się co raczej celowa niechęć do porozumienia, jeśli jest ono niewygodne z punktu widzenia własnych interesów mocarstwowych.

Kierunek analityczny Kierunek ten podkreśla, że: a) w grupie ułatwiona jest analiza tendencji przemesieniowych, ponieważ przeniesienie może się dokonywać nie tylko wobec terapeuty, ale i wobec innych osób: b) mała grupa aktywizuje ważną w psychoanalizie problematykę życia w rodzinie.

336.

we wczesnym dzieciństwie: c) pacjenci nerwicowi nie potrafią sobie zdać sprawy z własnych tendencji nie świadomych, potrafią jednak doskonale odgadywać ta kle nieświadome tendencje u innych-terapeuta ma zatem dzięki współpracy grupy ułatwione zadanie analizy.

Za założycieli tego kierunku można uważać Schli dera i Wendera, do ich kontynuatorów należą S.

R.

Slayson.

W.

G.

Hulse, M.

Grotjahn, S.

Scheidlinger, w Anglii S.

M.

Foulkes.

W.

R.

Bion, w Niemczech M.

Teimch.

G.

Preuss i inni.

S.

R.

Slavson jest uważany za twórcę analitycznej terapii grupowej w USA.

Jest psychoanalitykiem bez specjalistycznego przygotowania, z zarwodu inżsnierem: przez pewien czas był wychowawcą grup dzieci.

W roku 1934 rozpoczął swoją pracę z dziećmi, najpierw w okresie wakacji z dziewczętami wykazuiąc**itrudności w przystosowaniu społecznym.

Kontnuowaniepracy wychowawczej w miesiącach zimowych zmusiło go do umieszsenia w programie zagadaień kulturalnych i prac rękodzielniczych: z kolei pracował z chłopcami mającymi zaburzenia emocjonalne.

Przy interpretacji trudności używał pojęć psychoanalitycznych, ale samym dzieciom nie wyjaśniał istoty ich zaburzeń.

W roku 1943 przeprowadził eksperymenty z 810 dziećmi.

Naslępnle zajmował się dorosłrmi pacjentami i stosował pychoanalizę w grupowej terapii doroełych.

Założył Ameriean Group Tberapy Associationi, wrdająee czasbpismo.

International Journal ofGzoup Psycbotherapr".

Obecnie jest konsultantem szpitala w dzielnicy Iłowego Jorku-Brooklynie.

Swoją technikę stosowaną wobec dzieci Slayson nazwał (1958) grupową terapią aktywności (cctititggroup therdpg) .

Zasadą jej jest umożliwienie spontanicznego przejawiania aktywności przez dzieci w tolerującym tę aktywność środowisku.

Grupy te są utworzone z dzieci tej samej płci, mniej więcej w tym samym wieku.

Członkowie grupy są zgromadzeni w pomieszczeniu urządzonym jak warsztat, są w nim przesuwane stoły, farby, papiery i rozmaite materiały.

4-Psychoterapia...

337.

Spotkanie trwa 60-90 minut i w tym czasie dzieci ma ją całkowitą swobodę działania: każde może robić, eachce, na czym chce, nie stawia im się żadnego wspólnego celu.

Terapeuta nie ma w tej grupie żadnej specjalnej roli, niczego nie zakazuje ani nie pochwala.

Jest.

S.

R.

Slavson.

obecny nie po to, żeby ingerować w działanie dzieci, ale dlatego, żeby pokazać, że są one akceptowane, niezależnie od tego, co mówią czy robią.

Jest to środowisko miłości bez zastrzeżeń i warunków, które ma stworzyć atmosferę sprzyjającą us-pokoleniu i wzmacnianiu Ego.

Analityczna terapia grupowa dla dorosłych-w rozumieniu Slaysona (1952, 1961, 1964) -kieruje się analogicznymi zasadami, jak indywidualna psychoanaliza.

Stosaje się w niej swobodne skojarzenia, analizę reakcji werbalnych i niewerbalnych, analizę oporu i, nów, interpretację przeniesienia.

Jedynie podstawowa zasada, że człowiek może mówić wszystko, co mu 338.

przyjdzie na myśl, nie może być w pchli przestrzegana dlatego, że ograniczyłoby to czas wypowiedzi innych.

Sny powtarza się w obecności całej grupy.

Interpretuje je nie tylko terapeuta, ale cała grupa.

Model grdpowej terapii Slaysona jest w zasadzie mtrapersonalry, zwraca się do pojedynczego pacjenta.

Wśród terapeutów stosujących analityczną terapię grupową Slavson należy do tych, którzy dynamikę grupową uważają za czynnik negatywny, przeszkadzający.

Stara się zapobiegać powstawaniu grupowych norm, wartości i celów.

Każdy pacjent osiąga katharsis i wgląd różnego stopnia dzięki swoim własnym wysiłkom i na swój własny sposób.

W grupie powinna występować jedynie nieznaczna spójność.

Pacjenci powinni zajmować się przede wszystkim własnymi problemami, a nie zadaniami grupy.

Nie są zatrudniani ani zorganizowani, nie otrzymują żadnych poleceń.

Jeżeli w grupie powstanie łączność, grupowa moralność i jakieś reguły, to-zdaniem Slaysona-grupa traci znaczenie terapeutyczne: staje się grupą społeczną, a nie terapeutyczną.

Podobny pogląd na psychoanalizę grupową reprezentował w Ameryce A.

Wolt t (1949) i E.

Schwartz (Wolt, S-chwartz 1962) .

Odmienne poglądy głoszą czołowi angielscy przedstawiciele analizy grupowej S.

M.

Poulkes, R.

W.

Bion, M.

Ezriel i inni, którzy uważają dynamikę grupowa za czynnik pozytywny dla procesu terapeutycznego.

S.

M.

Foulkes należy do tych psychiatrów angielskich, którzy podczas li wojny światowej prowadzili praktykę terapeuł: 'czną wśród żołnierzy chorych na ostrą nerwicę wojenną i stosowali u niob z dużym powodzeniem terapię grupową.

Po wof@ewprowadzili tę metodę w klinlłach i w prrw-net 5 lGrceObecnieFoulkes (1968) pracuje w prywatnym ambulatorium grupowej terapii analitycznej w Londynie.

Wraz z sześcioma Kolegami stworzył on zespół roboczy, zajmujący się klasyfikacją.

339.

pacjentów skierowanych na lecenie do ambulatorium: po dwóch orientacyjnych rozmowach z indywidualnymi pacjentami przydziela się ich do właściwej grupy.

Foulkes (1960, 1964, Foulkes i Anthony, 1957) skłonny jest traktować zaburzenia emocjonalne jako wynik zaburzonych kontaktów interpersonalnych, nie akceptując ani freudowskiej teorii miłości-śmierci, ani interpretacji zachowania się w grupach-jako form instynktu stadnego: przypuszcza raczej, że grupa jest jednostką bardziej podstawową niż indywidualizm.

Jego 78-osobowe grupy spotykają się dwa razy na tydzień przez półtorej godziny, siedzą w kole, każdy może swa, bodnie mówić, co mu przyjdzie na myśl, przy czym nie*usi to być specjalnie inteligentne, ani nie musi dotykać tego, o czym była właśnie mowa.

Terapeuta pomaga członkom grupy znaleźć ukryty sens ich wypowiedzi, traktując je jako ekwiwalent swobodnych skojarzeń.

Dyskretnie kieruje spontanicznymi nurtami ujawniającymi się w grupie, osłabia niektóre wypowiedzi, a podkreśla znaczenie innych.

Podczas gdy pacjenci powinni zajmować się tym, co dzieje się w grupie, terapeata musi pozostać raczej ma uboczu.

Musi pozwolić, żeby proces grupowy rozwinął się, żeby wszyscy członkowie grupy uczestniczyli w nim aktywnie.

Interpretuje również reakcje przeniesienia, występujące w grupie, ale nie mające tak decydującego znaczenia jak w terapii indywidualnej.

Grup* powinny składać się z 8 uczestników, 4 mężczyzn i 4 kobiet.

Grupy są otwarte, to znaczy, że nowy członek przychodzi do grupy już działającej: przy 2-3-letnim trwaniu terapii członkowie zmieniają się jednak powoli, grupa pracuje w tym samym składzie przynajmnie j rok.

Pacjenci nie powinni utrzymywać między sobą żadnych kontaktów poza grupą, by nie dopuścić do jakie 340.

S.

H Foulks.

gokolwiek przeniesienia poza seansami terapeutycznymi dawniej nabytych sposobów zachowania do aktualnej sytuacji, która symbolicznie zastępuje dawniej przeżywaną sytuację ć.

Również terapeuta unika poza grupą kontaktów ze swoimi pacjentami.

Wymagania stawiane grupie formułuje Foulkes następująco: grupa ma umożliwić: a) swobodną i spontaniczną interakcję między członkami grupy: b) odtworzenie patogennego korflikta i jego konfrontacjcj.

8 W analizie reakcję taką uważa się za przejaw zahamowanych impulsów, które w czasie terapii zostają wyzwolone: Jedną z form jest np.przeniesienie.

Poza ramami terapu mogłebrto doprowadzić do powstania nierealistycznych, erotycznyei lub konfliktowych związków między uczesnikarm grupy.

Zżi.

z systemem wartości uznawanych w grupie: c) osiągnięcie dystansu i poddanie rewizji, błędnego koła procesu nerwicowego.

Analiza iransakscrinaZałożycielem tego iezcze nowego, lecz b@rdzo Aktywnego kierunku, reprezenlowanego przez Międzynarodowe Towarzystwo Analizy Trarsakcyjnei, jest Elrie Borne (l 9@-197 (1) psychiatra kalifornijski, prktrkuiący prrwalie w Carmelu nad Oceanem Spokojnym.

Brł on konsultantem I-erapii grupowej w kilku zakładach perchiatrrcznrch w Sań Francisco i wykładał na uniwersytecie kall (or@Jskln.

Jet auwrem podręcznika analizy transakcyjnej, podręmlka kra 5 ii grupowej (1966) i besselleruGames People Plag 0960, który ukazał się w USA i od roku 1964 miał ponad 30 wrdań.

Znarrm 5 ropazatorem analizy transakcyjne) stał sie też psychiatra T.

Harris z kelifordiskiegoSacramento dzięki książce Pm 08, ynćre OK O 96?

) , Iytułksiążki Harrisa-wyraża postawę życiową, do starej człowiek powinien dojść w toku analizy transakcyjnef.

Podstawową częścią terapii grupowej w analizie transakcyjnej jest opracowany przez Berne a wykład koncepcji stanów "Ja", rodzajów międzyludzkich transakcji i gier.

Pacjenci stopniowo przyswajają sobie koncepcję jednocześnie teoretycznie z wykładu terapeuty i praktycznie przez zastosowanie jej do procesów dokonywającychsię w'grupie, a także do swoich własnych problemów życiowych, które przedstawiają na posiedzeniach grupowych.

Według Berne a, ludzkie.

Ja"ma trzy różne stany.

Jednym z nich jest stan, w którym reprodukowane są wrażenia, sposoby zachowania, gesty, poglądy i postawy bezkrytycznie przejęte w dzieciństwie, głównie od rodziców.

Ten stan Berne nazywa po prostu, człowieczy Rodzic".

W stanie.

Rodzic"są zaznaczone wszystkie prawa i reguły, które dziecko słyszało z ust osób dorosłych i obserwowało w ich życiu, od.

Jeżeli jesteś.

342.

grzeczny, zjesz wszystko, co jest na talerzu", poprzez.

Nigdy nie kłam", aż po.

Nikomu nie można wierzyć'.

Drugi stan Berne nazwał.

Dziecko".

Stan.

Rodzic'jest pozostałością zewnętrznych wpływów wywiera.

E.

Berne.

nych w dzieciństwie.

Stan.

Dziecko"natomiast jest pozostałością wewnętrznych stanów duchowych człowieka w dzieciństwie, jego uczucia bezsilności i strachu, przewinień, protestu i radości, dążenia do przezwyciężenia kompleksu mższości.

Podczas gdy stan.

Rodzic"zawiera przeważnie nakazy, zakazy i przepisy, stany nazwane.

Dziecko"mają głównie charakter uczuciowy.

Obok ujemnych cech związanych z reagowaniem bez kontroli rozumu stan.

Dziecko"wykazuje szereg pozytywnych cech: ciekawość, twórczość, spontaniczność i nieskażoną zdolność przeżywania, pragnie.

343.

nie, by wiedzieć, dotykać, badać.

To jest twoje-Dziecko"oznacza w terminologii Bernea: reagujesz tak jak reagowałeś, kiedy byłeś dzieckiem.

W trzecim stanie.

Ja"zwanym.

Dorosłym"przetwarza się i ocenia informacje na podstawie własnych doświadczeń i własnego rozumu.

Różni się on od stanu.

Rodzic", w którym wydaje się sąd na podstawie naśladownictwa, i od stanu.

Dziecko", w którym reaguje się na podstawie uczuć i nie potrafi się dostatecznie różnicować.

Dorosły potrafi sobie uświadomić poszczególne stany.

Ja".

Potrafi dojrzeć różnice między życiem, które mu demonstrowano (.

Rodzic') , które sam przeżywał (.

Dziecko') i które sam odkrył (.

Dorosły') .

Tak więc określenie.

To jest twój sDorosły-"znaczy w analizie transakcyjnej: , dokonałeś samodzielnie obiektywnej oceny sytuacji i dochodzisz do wniosków, które nie są wynikiem ani uprzedzenia, ani niekontrolowanychuczuć''.

Rozróżnianie stanów.

Ja"ma-według Berne a zasadnicze znaczenie dla komunikacji między ludźmi, którą Berne nazywa transakcją.

Przebieg i rezultat transakcji zależy od tego, który ze stanów.

Ja"jest u poszczególnych komunikujących się osób aktualnie czynny.

Transakcje mogą być równoległe i wzajemnie się uzupełniać, wtedy przeważnie wszystko jest w porządku.

Transakcje mogą też być skrzyżowane, a to z reguły jest źródłem przykrości.

Unaocznijmy sobie podstawowe typy transakcji na schematach i przykładach.

Przykładem prostej transakcji.

Dorosły-Dorosły" (schemat Id) jest rzeczowe pytanie i rzeczowa odpowiedź (Którego jest dzisiaj?

Dwudziestego piątego) .

Przykładem równoległej transakcji.

Rodzic-Rodzic"jest zdeterminiowana przesądami ogólna rozmowa typu: A-.

Dzisiejsza młodzież nie ma szacunku do ni 344.

czego".

B-.

Mało tego, ale uważają wszystko, co sie im daje, za coś oczywistego, za co nie muszą nikomu być wdzięczni" (schemat lb) .

Przykładem równoległej i ukośnej interakcji typu.

Dziecko-Rodzic"jest następująca rozmowa między małżonkami: M-.

Jakoś niedobrze się czuję, myślę że mam gorączkę".

Z-.

To połóż się do łóżka.

Czy chcesz, żebym ci zrobiła herbatę z cytryną?

Dziecko"w mężu domaga się czułości i opieki, a żona gotowa jest zaopiekować się nim po macierzyńsku (schemat I c) .

Transakcje skrzyżowane wywołują natomiast przykrości.

Na przykład bodziec ma charakter "Dorosły"-"Dorosły", ale reakcja jest typu.

Rodzic-Dziecko"albo.

Dziecko-Rodzic".

Mąż nie może znaleźć spinek do mankietów i pyta: .

Nie wiesz, gdzie są moje spinki od koszuli?

"Jest to pytanie.

Dorosłego", domagające się informacji, a równoległa uzupełniająca odpowiedź brzmiałaby: .

W górnej prawej szufladzie", albo: .

Nie wiem, ale mogę ci pomóc szukać", albo: .

Nie wiem, ale teraz nie mam czasu pomóc ci szukać".

Wszystko to są proste odpowiedzi, dające pytającemu żądane informacje (schemat Id) .

Jeżeli jednak żona ma zły dzień i odpowie: , TAM GDZIE JS POŁOŻYŁEŚ', jest to transakcja skrzyżowana.

Impuls.

345.

był.

Dorosły", ale żona odwróciła reakcję i zareagowała jak.

Rodzic"na.

Dziecko" (schemat 20.

Odwrotną reakcją skrzyżowaną będzie np.

Ty ciągle czegoś chcesz ode mnie".

To.

Dziecko"w żonie reaguje na.

Rodzica" (schemat Zb) .

W obu przypadkach problem, który był główną treścią pytania, pozostaje niewyjaśnionyi odsuwa się.

Transakcja może być początkiem gry: , BO TY ZAWSZE JESTEŚ TAKA", albo gry: .

, ACH, TY ŁAJDAKUł.

Obok transakcji równoległych i skrzyżowanych, w których impulsy są wyraźne, istnieją transakcje, Y zawierające oprócz wyraźnego impulsu jeszcze impuls dalszy, ukryty.

Mąż mówi: , GDZIEŚ TY Z 3 NOWUWSADZIŁ-A OTWIERACZ DO KAPSLJ?

'Główny impuls jest.

Dorosły", ponieważ chodzi o informację o potrzebnym przedmiocie.

Ale jednocześnie jest tu ukryty komunikat innego rodzaju, który może znaczyć.

Masz w domu bałagan", albo.

Kładź rzeczy na swoje miejsce".

To jest komunikat.

Rodzica"do.

Dziecka", który stwarza możliwość transakcji skrzyżowanej.

Dalszy przebieg transakcji zależy od tego, który impuls żona wybierze sobie do odpowiedzi.

Jeżeli nie czuje się dotknięta powiedzeniem męża i jeżeli chce, żeby dalsza komunikacja rozwijała się bez dramaty cznych spięć, .

346.

mówi: .

Wsadziłam go obok widelców".

Odpowiedź pozostaje n'a poziomie.

Dorosłego", a jednocześnie zawiera informację, że uboczna uwaga o niedostatecznym porządku została zarejestrowana.

Jeżeli jednak w żonie zostanie dotknięte.

Dziecko", jej odpowiedź będzie przede wszystkim dotyczyć słowa, wsadziła"i wtedy odpowiedź jej może wyglądać tak: , ŚLEPY JESTEŚ, CZY CO?

"I tu kończy się dyskusja o otwieraczu do kapli i transakcja przechodzi w dyskusję o porządku w domu, o ślepocie, inteligencji i może się rozwinąć gra, którą Berne nazywa, WRZAWĄ".

Zrozumienie teorii transakcji jest warunkiem zrozumienia teorii, gier, w które ludzie wspólnie grają'.

Gra jest kolejnością nawiązujących do siebie ukrytych transakcji z określonymi pułapkami.

Prowadzi do przewidzianego finału z, wypłatą"i z końcowym, bierz daj".

Gry te w swej istocie są niehonorowe i większość z nich kończy się nieprzyjemnościami.

Berne przeana-.

lizował w swej książce t (1964) ponad 30 gier, z których kilka przykładów podamy tu w luźnym opracowaniu.

Gra, GDYBY CIEBIE NIE BYŁO"jest często rozgrywana między małżonkami.

Pan A, uskarża się, że małżeństwo i rodzina hamują rozwój jego zdolności i produktywności: czego to mógłby dokonać, gdyby nie musiał wciąż mieć na głowie kłopotów rodzinnych (Kiedy jednak żona z dziećmi odejdzie od niego i zostanie nareszcie sarn, okazuje się, że nie zdziała nic więcej) .

Pani 8, uskarża się, że mąż tak ogranicza jej życie towarzyskie, że nawet nie nauczyła się tańczyć.

(Kiedy jednak mąż za poradą psychiatry zapisze ją na lekcje tańca, okazuje się, że jest zupełnie niezdolna w tym kierunku) .

Na poziomie widocznym człowiek protestuje zatem przeciwko skrępowaniu, wymaganiom czy innemu nie.

347.

pożądanemu wpływowi swojego partnera.

Na poziomie ukrytym jednak rzeczywistość, przeciw której protestuje, pomaga zakrywać jego nieudolność, niechęć czy strach przed określoną sprawą.

Dzięki wspomnianemu ograniczaniu, które jest dla niego wygodne, może mówić: "Gdyby ciebie nie było...

W tym zafałszowaniu rzeczywistości jest widoczny niehonorowy charakter gier.

Gra, ŚLEPY ZAUŁ-EK", znaczy, że pacjent jest zapędzony w sytuację, z której nie ma wyjścia.

Pani G.wie, że jej mąż chciałby iść do kina i że byłby rad, gdyby z nim poszła.

Ona nie ma na to ochoty, nie mówi tego jednak wprotą przeciwnie, sama proponuje, żeby iść do kina.

Mąż zadowolony zgadza się.

W dalszej rozmowie pani G.wspomina o braku pieniędzy na dom i to w taki sposób, że mąż czuje się dotknięty.

Pan G.daje wyraz swemu rozdrażnieniu.

Pani G.może teraz oświadczyć, że ma dosyć jego chamstwa i że w tej sytuacji, oczywiście, nigdzie z nim nie pójdzie.

Pan G.idzie do kina sam i winę może przypisać tylko sobie.

Grę tę z upodobaniem rozgrywa się wieczorem, przed położeniem się spać lub w łóżku, kiedy któreśz małżonków chce się wykręcić od, obowiązków małżeńskich".

Gra, PRZEIZ CIEBIE".

Pan D, pracuje, pisze, maluje, fotografuje, kreśli, naprawia wyłącznik albo autu, cokolwiek, ale bez powodzenia.

W trakcie tych jego nieudanych wysiłków wchodzi współpracownik, dziecko albo żona, żeby o coś zapytać.

W tym momencie pan D, robi kleks, apada mu pędzel, polewa wywoływaczem papier fotograficzny albo łamie jakąś część składową silnika, wskutek czego winę za niepowodzenie może zrzucić na wchodzącego i pan D, może zawołać: -.

Popatrz, co mi się stało.

To przez ciebie...

".Gra.

NIECH PANI SPRÓBUJE.

-TAK.

ALE...

348.

Gra ta jest często rozgrywana w towarzystwie, w grupach różnego rodzaju, łącznie z grupami terapeutycznymi, i ma wiele wariantów.

E.

Ja jestem taka głupia, że nikt nie chce umówić się ze mną na randkę".

P.

Niech pani spróbuje czytać współczesną literaturę, żeby pani miała o czym rozmawiać".

E.

Tak, ale ja nie mam czasu na czytanie".

G.

Niech pani spróbuje kupić sobie ładny, obeisę sweterek".

E.

-, Tak, ale nic ładnego nie można dostać".

M.

Niech pani spróbuje chodzić częściej do fryzjera i ufarbuje sobie włosy".

E.

Tak, ale fryzjer to droga przyjemuność'.

W typowych przypadkach gra kończy się milczeniem i E, wygrywa.

Głrę można przerwać pytaniem: .

To jest rzeczywiście trudny problem.

Co pani zamierza zrobić?

"Z bogatego repertuaru gier podamy Jeszcze małżeńską grę, OZIĘBŁA ŻOINLA'.

Mąż chciałby korzystać ze swoich praw małżonka, ale żona odmawia.

Po kllkakYotnych próbach żona mówi mężowi, że mężczyźni to zwierzęta, że on lei w rz: czywistościnie kocha, alb-o że jej ile kocha 4 la niej saaei, interesuje go tylko seks.

Mąż przez p-ewien czas przestaje nalegać, polem próbuje znowu-z lakim samym rezultatem.

Rezygnuje i nie podejmuje dalszych prób.

Po pewnym czasie żona staje się milsza, chodzi po sypialni w negliżu albo wota z wanny, żeby jej podał czysty ręcznik.

Po Jakimś czasie mąż zaczyna na te prowoXacje reagować i ponawia próby.

Znowu jest odepchnięlyi wtedy może nastąpić gra, WRZAWA', zakończona trzaskaniem drzwiami.

Wtedy mąż mówi sobie, że trzeba tę sprawę zakończyć i postanawia znaleźć ze swą żoną jakieś modus titendi bez erotyki.

Mija pewien czas.

Znane manewry żoiny z negliżem i ręcznikiem są ignorowane.

Klógoś wieczoru żona podchodzi do męża i całuje go.

Mąż pamiętając o swoim postanowieniu, z początku nie reaguje, ale potem zaczyna myśleć, że może Jednak żona się zmieniła.

Jego początk-owe c-zdłościsą Drzrimorwane chętnie, więc staje się coraz śmiielszy.

Ale w krytycznym momencie żona o 4 p 3 cha go i zaczyna płakać.

-, Widzisz, a nie mówiłam!

Mężczyźni to zwierzęta.

Ja chciałam tylko uczucia, a ty zaraz musisz myśleć o sekstet.

349.

Następująca potem gra, WRZAWA"może doprowadzić do tego, że małżeństwo zacznie dzielić między sobie wspólny majątek.

Gra w rozumieniu Berne a nie jest formą zabawy mimo że gry opisane są bardzo dowcipnie.

Nazwy tej używa się jako technicznego terminu dla opisu takiej interakcji między ludźmi, która hamuje rozwój otwartego, intymnego i bezpiecznego kontaktu.

Berne, lań wynika z opisu, z upodobaniem używa jako technicznych terminów dla nazwania poszczególnych gier charakterystycznych fraz z mowy potocznej.

Analiza gier jest zasadniczą częścią posiedzeń terapeutycznych i wrażliwość Berne a, na komizm stereotypowo występujących sytuacji, klórej uczy i swoich pacjentów, pomaga im w osiągaięciu wglądu i zmianie.

W praktyce przewiduje się 30 grupowych posiedzeń, podczas których pacjent powinian osiągnąć zdolność ukształtowania swojego życia na podstawie własnego wyboru, bez determinującego wpływu przeszłości.

W początkowym, kontrakcie", umowie, pacjent zobowiązuje się nauczyć się terminologii analizy transakcyjnej i używać jej do poznawania swoich codziennych transakcji.

Po dydaktycznej części grupowej terapii Berne a (tablica jest uważana za niezbędną część urządzenia pomieszczenia terapeutycznego) przechodzi się do praktycznego stosów anta teorii prrez wszystkich członków grupy wobec wszystkich członków grupy.

Uczą się oni slosować koncepcję do tego, by wyrzec się swojego wadliwego, scenariusza"życiowego.

Ćwiczą się w, dorosłej"reakcji zamiast reakcji, dziecinnych"i, rodzicowych"uraz nawiązywaniu autentycznych, ufnych kontaktów, zamiast Ęl OT Trzeba dodać, że oprócz pożądanej zazwyczaj, dojrzałej komunikacji nń poziomie.

Dorosły-Dorosły'w specjalnych okoliczniościach jest uzasadniona również.

350.

komunikacja na innym poziomie.

Byłoby z pewnością uproszczeniem, gdybyśmy zakładali na przykład, że w sytuacji kontaktu seksualnego występować będą transakcje polegające na wymianie racjonalnych, rzeczowych informacji.

Transakcje na poziomie.

Dziecka", stanowiące wyraz czystej emocjonalności i spontaniczności, są w takim wypadku znacznie bardziej adekwatne.

Analiza transakcyjna prowadzi zatem do tego, żeby ludzie nie byli w sposób sztywny uzależnieni od jednego słana Ego, lecz mogli, w zależności od potrzeby, wybierać odpowiedni sposób kontaktowania się z otoczeniem.

Grupy spotkania (encoumer groups) Wraz z nurtem psychologii humanistycznej rozpowszechnił się w Stanach Zjednoczonych kierunek zwany encounter groups, oparty na działalności grupowej i przeżyciach grupowych, który połączył się z rozwiniętym już systemem, grupowego treningu wrażliwości", początkowo nastawionym na ćwiczenie pracowników handlu i przemysłu w postępowaniu z ludźmi.

Kierunek encounter nie jest nastawiony na leczenie stwierdzanych zaburzeń, lecz chce służyć przede wszystkim rozwojowi, wzmacnianiu indywidualnych wartości i wrażliwości w kontaktach międzyludzkich, pobudzaniu samoaktualizacji i poczucia radości życia.

Paktem jest jednak, że wielu niewykrytych neurotyków wybiera grupy, spotkania"jako formę terapii Jednocześnie zasady encounter rzeczywiście zaczynają być coraz częściej stosowane w terapii grupowej.

Terapię opartą na zasadach encoui@er możnia zatem uważać za swoistą formę terapii grupowej.

żncounter znaczy spotkanie.

W określonym kontekście rozumie się przez to otwarty, intensywny i sil.

351.

Ryć.

13.

Spotkanie w grupie: kołysanie.

nie zabarwiony uczuciowo komtakt', oparty na aktualnie doznawanych uczuciach, w którym każdy z uczestników rezygnuje z formialnych i wyuczonych konwencji i z otwartością oddaje się temu kontaktowi całą swoją istotą, bez hamulców i przeszkód-z przeży.

Y W podobnym znaczeniu użyy, a pojęcia encountcr Moreno w cytowanej wyżej książce Einladuną zu emer Begennunp wydarci w 1914 r.RĄQ.

wanien oraz werbalnym i niewerbalnym wyrażaniem UCZQĆ.

Terapia oparta na koncepcji encounter jest terapią przeżyciową, kładącą nacisk na emocjonalne składniki osobowości, na przeżywanie i wyrażanie uczuć, in i teraz".

Stosuje się przy tym gry i techniki częściowo już znane, częściowo stale wynajdowane, które wzmacniają przeżywanie i emocjonalność, konfrontacje i kontakt, zarówno werbalny, jak i niewerbalny z innymi ludźmi, z jednoczesnym zwróceniem uwagi na znaczenie dotyku i doznań dotykowych.

Z tego punktu widzenia można by ją nazwać terapią kontaktową.

Drugim nurtem ruchu są tzw., grupy T" (T-od trening) czy, grupy treningu laboratoryjnego" (Bradford, Gibb i Benne, l 96 ś: Schein i Bennis, 1965, których zadaniem jest ćwiczenie osób pracujących na kierowniczych stanowiskach w handlu i przemyśle w tym celu, aby rozszerzyć ich zdolności nawiązywania kontaktów z ludźmi.

Stosuje się wówczas zarówno rozmowy grapowe, bez z góry określonych tematów, jak i zaplanowane czynności, które sprzyjają różnym rodzajom interakcji między członkami grupy, oraz pobudza się systematyczne i częte sprzężenia zwrame, połączone z analizą tego, co się właśnie dzieje, i jaki jest efekt tego.

Celem jet lepsze poznanie samego siebie, zrozumienie warunków funkcjonowania grupy i Interakcji w grupie oraz wyćwiczenie umiejętności rozumienia ludzi i postępowania z nimi.

Senritititg tmininp jest specjalną formą treningu laboratoryjnego, w którym ośrodkiem zainteresowania są problemy osobowościowe i międzyludzkie, postępowanie zaś nastawione jest na rozwój potencjalnych możliwości uczestników.

Nensitititgoznacza tu zdolność wrażliwego reagowania na bodźce komunikacyjne.

W obu wypadkach chodzi o grupy złożone z 6-12.

za-Psychoterapia...

353.

osób, które zbierają się raz albo kilka razy na tydzień, przeważnie w okresie 3 tygodni, ale niekiedy w ciągu kilku miesięcy lub jednego "maratonu"weekendowego.

Egan (1970) rozróżnia 4 podstawowe typy interakcji rozwijanych w czasie posiedzenia grupy: zrzucenie maski, słuchanie tego, co mówią inne osoby, podtrzymanie emocjonalne i konfrontacja.

Rozwiniemy tu szerzej uwagi Żgana na temat poszczzgólnych typów interakcji, ponieważ nie tylko oddają one dobrze to, co siędzieje w grupach typu encounter, ale stanowią ciekawą inspirację dla terapii grupowej w ogóle.

Zrzucenie maski.

Zrzucenie naskikonwencji, szczere wyrażenie siebie, ujawnienie swoich przeżyć w ewnętrznyeh, podobne do psychicznego obnażenia, to podstawowy warunek przeżycia grupowego.

Wymaga się, aby każdy mówił o sobie zupełnie otwarcie i szczerze.

Przy tym ujawnienie siebie nie polega na podawaniu jakichś intymnych danych biograficznych, ale głównie na wyrażeniu uczuć i wrażeń doznawanych aktualnie oraz na określeniu stosumku do pozostałych osób.

Każdy powinien mówić otwarcie o swoich silnych kontaktach uczuciowych z innymi osobami.

Jeżeli jest na kogoś zły, nie powinien tego hamować, ale wyraźnie to okazać.

Nie znaczy to, że musi wywołać kłótnię czy konflikt, ale powinien raczej powiedzieć o swoim uczuciu, np: .

Jestem na ciebie zły, nie wiem dlaczego, moglibyśmy o tym porozmawiać".

\łuehanie tego, co mówią inne osoby.

Słuchanie innych znaczy uważne uświadamianie sobie treści oświadczeń i uczuć mówiącego, które odzwierciedlają się w jego intonacji, mimice i gestach.

Słuchanie znaczy też uświa.

354.

damianie sobie uczuć, jakie wywołują w nas wypowiedzi innych i odróżnienie swoich własnych nastawień.

Podtrzymanie emocjonalne.

Egan dzieli je na podtrzymanie poprzedzające szczere wyrażenie siebie, dzięki któremu wytwarza się odpowiednią atmosferę i na podtrzymanie następcze, dzięki któremu ujawnione zachowanie zostaje wzmocnione.

Aby mogło dokonać się szczere wyrażenie siebie grupa musi najpierw zapewnić atmosferę bezpieczeństwa, w której pacjent ośmieli się mówić o sobie bez obawy, że będzie niezrozumianyi odepchnięty.

Podtrzymaniem jest okazywanie szacunku i akceptacji.

Akceptuję cię dlatego, że jesteś.

Akceptowanie nie musi oznaczać zgody na wszystko, co robi inna, sobą, może być tylko wyrażeniem uczucia solidarności z losem człowieka, oznaczającym, że człowiek nie jest wolny od omyłek i błędów.

Ofiarowuje się w ten sposób zainteresowanie, zrozumienie, pozostawiając swoboda istnienia i wyboru.

Podtrzymanie następcze umacnia właściwy sposób porozumiewania się.

Z chwilą, gdy jednotka przejawiła właściwe zachowanie, pozostali członkowie powinni to pozytywnie skomentować.

Jeżeli np.ktoś mówi otwarcie o sobie, grupa powinna wyrazić słowami, że to docenia, i jednocześnie zaraz zareagować na treść jego wypowiedzi.

Ecan podaje przykłady hamującego działania nleóostatecznegoczy niewłaściwie przejawionego podtrzymania.

Jednym z hamujących czynników jest długie milczenie, które może być w grupie przejawem zakłopotania tej członków przy konfronśgfiz dramatycznymi roblemanl innych, ale reż łeobę, która się zwierza innym, może być aważane za brak zainteresawadaz ich strony.

Na przykład, młody człowiek zwierzył się w grupie ze swoich długo ukrywanych uczuć i problemów, a kiedy skończył, oczekiwał od słueb-Jącrch reakcji typu sprzężenia, zwrotnego.

Nie doczekał się Jednak od słuchaczy.

355.

żadnej bezpośredaietj odpowiedzi, wszyscy starali się unBnąAzabierania głosu i wrrażeOia swoich mrśli, pa!r-311 w ziemię lub w bok.

Młoty człowiek poczuł się opuszczony: wydawało mu się, że popełnił błąd mówiąc o sabie.

Mało pomocne są również tanie frazesy w rodzaju: .

Potrafię cię zrozumieć", albo: .

To musało być straszne", albo też nieustanne, bezprzedmiotowe wypytrwarde, które Zgań nazywa, syndromem św.

Szczapeaa", ponieważ święty ten zmarł pod gradem strzał, którymi zasypali go jego dręczyciele.

Ktoś z grupy opowiada swoją historię i oczekuje pomocy.

Członkowie grupy zaczynają stawiać prtanla, które powi@y brć przejawem ich zainteresowania: .

Jak się czujesz?

Kiedy się to stało?

Jak długo to trwało?

Jak to wygląda teraz?

Tego rodzaju pytania utrzymu ją ofiarę w przekonaniu, że pożalcie w centrum uwagi grupy.

Z początku nie orientuje się, że Jest to gra i stara się odpowiadać.

Potem zaczyna odczuwać, że to, co się dziele, jest jąkać mało ważne, ale waąi Jsace odpómada: dręczyciele jednak nie ustają w atakowaniu strzałami i robią to tak długo, aż interakcja zamiera.

Niewłaściwą pro-cą jest też..-amArylanizm"kiedy temu, kto zwierzył się ze swoich problemów i ze swojego poczucia winy, wszyscy tłumaczą, że właśc'wie sam jest niewinną ofiarą pochwalają jego pestce-rwanie, którego nawet on sarn nie poemala: starają się w ten sposób smarrańskl usunąć jego ból, chociaż właś-aie ten ból może być dla tego indrwidulneBrezwai u poćrecmKoncepcja"spotkania"nie zakłada tłumienia uczuć, lecz przeciwnie, ich uzewnętrznianie.

Również współczucie należy okazywać jak najbardziej żywo, nie tylko za pomocą słów, ale głównie za pomocą kontaktu fizycsnego-pogłaskanie, uścisk ręki, objęcie za ramiona.

W grupach typu encounter często zdarza się, że sytuacje silnego napięcia emocjonalnego wywołują płacz.

Konfrontacja.

Do konfrontacji dochodzi wtedy, kiedy jedna osoba umyślnie albo nieumyślnie zrobi coś, co zrmusza inną osobę, żeby się zastanowiła, zbadała albo zmieniła niektóre formy swego zachowania.

356.

Najczęściej dokonuje się konfrontacja w formie krytyki zachowania innej osoby.

Odbijają się w nie) uprzedzenia i zniekształcenia poglądu strooy krytykującej, która ocenia sprawę ze swego puol+tu widzenia.

Jej eao-cje są prawdziwe, ale nie muszą być koniecznie realistyczne.

Może odczuwać złość wobec kogoś, kto jej w rzeczywistości nie sprowokował.

Motywem krytyki w grupie nie zawsze musi być chęć pomocy, równie dobrze może to być znużenie, potrzeba dominacji, chęć zemsty za coś albo uniknięcia omawiania własnej problematyki.

Konfrontacja jest ważną zmienną w rozwoju grupy, ale może też przekształcić się w atmosferę wywołującą tendencją do ucieczki z grupy, którą członkowie określają słowami: .

Nie muszę chodzić na spotkania grupy, żeby móc wymyślać innym albo dawać okazję do tego, żeby mnie wymyślano".

W każdej kr: twe, nawal dokonywanej w a-Jleszei intencji, są pewne elementy pogróżki i kary, tak że krrtrkowanymoże w rezultacie reagować na nią negatrwnle Naóczstsząreakcją są różne formy obrony (.

Mola rolzlna zawsze brłataka", .

Jetem taki trlko w') i kooirlaku 1, 1: też niewiele o sobie powiedziałeś') .

Krytyka test najskuteczniejsza w atmosferze akceptowania i empatii.

Jeżeli ma dać pozytywne rezultatr, trzeba ją dostsować do kontaktu między krytykującym a krrtrkowanrm (, ile ten kontakt wrirzrma') i do aktualnego psychicznego stanu osoby krytykowanej.

Jeżeli krytykowany@czuwa niepokój, potrzebne Jet raczej dodaw-nie otuchy mżkr****a.

Dopiero wtedy, kiedy uczestnicy osiągną w grupie znaczny stopień wzajemnej szczerości, zaufania i pomocy, mogą następować i dawać pozytywne rezultaty nawet bardzo ostre K onfront ac te.

Ponieważ celem konfrontacji jest rozwój jednostki, a nie, obnażenie"jej błędów, nie miałoby sensu, gdyby aczesmicy tylko krytykowali się wzajemnie, a nie docemiali przy tym swoich cech pozytywnych.

Grupy powinny być miejscem, gdzie się przeżywa swój raz.

357.

woj, a nie miejscem, gdzie człowiek zwierza się przed pozostałymi uczestnikami dlatego, żeby być zdeptaDyDl.

Uczestniczenie w wyżej opisanych interakcjach nie jest łatwe.

Dlatego zebrani dość często stosują unik bądź w formie milczenia, bądź zajmowania się byle czym albo nawet skierowania rozmowy na innych.

Egan uważa za formę uniku stosowanego przez grupę nawet rozmowę o problemach jednostki.

Stopień uczestnictwa w grupie oznacza raczej powierzanie grupie siebie niż powierzanie swoich osobistych problemów.

Jeżeli ktoś mówi o sobie w kategoriach swoich problemów, łudzi się fałszywą nadzieją, że gdy rozwiąże problemy, wszystko będzie w porządku.

Niestety kraina rozwiązanych prablemów nazywa się Utopią.

Rogers (1967, 19701, określa grupę spotkania jako grupę, w której panuje duża swoboda, małe zaprogramowanie, w której jednostka stopniowo zaczyna się czuć na tyle bezpiecznie, że przestaje się bronić i udawać, i na podłożu swoich prawdziwych uczuć nawiązuje bezpośredni kontakt z pozostałymi członkami grupy.

Uczy się lepiej rozumieć siebie i swój stosunek do innych ludzi, zmienia swoją postawę i sposób zachowania, i w swym codziennym życiu ustosunkowuje się coraz bardziej pozytywnie do otoczenia.

Na początku istnienia takiej grupy pojawia się, chodzenie wokół gorącej kaszy", pełne zakłopotania milczenie albo paplanie o niczym i niechęć do powierzania swoich osobistych spraw grapie, nawet jeśli ktoś zacznie to robić.

Wbrew ambiwalencji-jeśli chodzi o zaufanie do grupy-ta niechęć bywa zastąpiona opisywaniem własnych przeżyć w przeszłości.

Członkowie grupy są już bardziej subiektywni, ale jeszcze nie w kierunku, który uważa się za pożądany, mianowicie opowiadania.

358.

o uczuciach, tu i teraz", a nie, wtedy i tam".

Pierw-szą jaskółką, tu i teraz"jest uzewnętrznianie negatywnych uczuć.

Rogers przypuszcza, że w-ten sposób członkowie grupy próbują, czy rzeczywiście mogą czuć się bezpiecznie w grupie, czy nie będą jakoś ukarani za szczere okazanie negatywnego stosunku wobec któregoś uczestnika grupy.

Jeżeli osobie kierującej udało się wytworzyć atmosferę zaufania i szczerości, członkowie grupy zaczynają coraz częściej mówić o ważnych dla nich sprawach, o swoich bezpośrednich uczuciach i wrażeniach i stopniowo powstaje atmosfera jednocząca, w której każdy uczestnik jest w pełni akceptowany i sam siebie także w pełni ąkceptuje, przy czym uświadamia sobie swoje rzeczywiste właściwości.

Zburzenie fasad, potrzeba i uzyskanie indywidualnego sprzężenia zwrotnego, konfrontacje, wzajemna pomoc i pozytywny stosunek emocjonalny-to dalsze procesy grupowe, które umożliwiają tzw.basie encounter, tzn.głęboki i bliski kontakt, oparty nie tylko na pomocy innego człowieka, ale i na wczuwaniu się w jego osobowość, a przede wszystkim na głębokim współprzeżywaniujego radości i smutków.

W tak funkcjo palącej grupie jednostki wypowiadają się-spontanicznie i bez zahamowań.

S-chutz (1966) oraz Lewis i Streifeld (1970) opublikowali podręczniki technik pomocniczych, które uzyskały w grupach spotkania dużą popularność.

Techniki te zmierzają do tego, aby skłonić członków grupy także do działania, a nie tylko do mówienia.

Sarno mówienie jest potrzebne dla intelektualnego porozumienia, ale nie do przeżywania.

Techniki mają pobudzać do przeżywania i uświadomienia sobie samego siebie, co można potem wyrazić słownie.

Świadomość samego siebie składa się, według Schutza, z elementów fizycznych, psychicznych i społecznych.

Przy uświadamianiu.

359.

elementów fizycznych, każdy nastawia się na skoncentrowane przeżywanie odczuć swego ciała.

Uświadamianie psychiczne polega na rozszerzaniu i intensyfikowaniu doznań zmysłowych i uświadamianiu sobie własnych emocji.

Społeczne samouświadamianie dotyczy kontaktów z ludźmi.

Podajemy dla ilustracji niektóre techniki.

Uczestnik grupy bije pięściami w tapczan albo w poduszkę i wyobraża sobie agresję w stosunku do kogoś.

Jeżeli ta agreja jet stkierowana na kogoś z grupy, ten kłoś trzyma poduszkę przed sobą.

-Osobnik uświadamia sobie, jak czuje pozycję ciała, kiedy słuuha kogoś: naśladuje pozycję ciała swego sąsiada: zamienia się z sąsiadem i przeżywa jak to jest, być tym drugim".

-Dwie osoby stają plecami do siebie i poruszają plecami.

-Gra oparta na fantazji.

Czym bym był, gdybyrnbył..., w której należy uchwycić charakterystyc*zne cechy obreślonej osoby za pomocą analogii (czym bym był, gdybyrnbył: owocem.

Jedzeniem, ziemią, sprzglem, okresem w historii, zwierzęciem, rośliną, środkiem komunikacji itp) .

rozumiewanie się bez słów dwóch oso-b albo całej grupy: Cała grupa siedzi na bodłodze, cła-no sQocaona obok siebie i wszyscy członkowie zamknąwszy oczy obmacują dłóńmi przestrzeń przed sobą.

-Przedostanie się jednego osobnika do zamkniętego koła, alba na odwrót-wydostanie się z tego koła, -spotkanie bez słów dwóch członików grupy na środku pomieszczenia: Jeden przyciska drugiago za ramiona w dół do ziemi a drugi usiłuje poddać się.

-Wyrażanie milcząco sympatii dla osobnika, który stoi w środku koła z zamkniętymi oczami.

-Kołysanie: grupa delikatnie podnosi Jednego z uczestników i w pozycji poziomej cicho i lekko go kołysze wszyscy pochylają się ku niemu, w końcu ostrożnie kładą go na podłodze.

Gunther (1968) w swej bogato udokumentowanej fotografiami książce podaje szereg ćwiczeń dla, zmysłowego rozbvdzema", polegających głównie na przeżywaniu odczuć własnego ciała, dotykaniu siebie i innych ludzi oraz na innych doznaniach dotykowych.

Ćwiczenia obejmujące poklepywanie, postukiwanie i inne pieszczotliwe dotknięcia rąk, twarzy, pleców i in.

360.

rych części ciała, wydawanie dźwięków, poruszanie kończynami, ich aaprężenie, podnoszenie, rozluźnienie mięśni, najpierw każdy członek grupy wykonuje sam, potem parami i w końcu wspólnie cała grupa.

Chociaż zwolennicy encounter podkreślają, że ćwiczenia dotykowe mają doprowadzić do wytrenowania zdolności poddawania się przeżyciom dotykowym jako czemuś naturalnemu, bez jakiegokolwiek erotycznego podtekstu, pozstaje jednak faktem, że niektóre formy dotknięć w parach mogą być seksualnie pobudzające, a zatem niewskazane w terapii grupowej.

System eneounter, kładący nacisk na autentyczność emocjonalność i obecność, wnosi do psychoterapii szereg inspirujących myśli, nowych spojrzeń na dynamikę grupy oraz szereg pożytecznych technik.

W swoich ekstremistycznych formach staje się jednak nazbyt antyintelektualistycznyi hedonistyczny i, zamiast jednych konwencji, które zwalcza w imię autentyczności, wytwarza inne stereotypy i klisze, które przyniosły mu obraźliwą nazwę grup dotykowo-łaskotkowyeh (touehgjeelg groupW.

W swej umiarkowanej formie system ten może być jednak skutecznym dla nerwicowców i osób zdrowycńćwiczeniem w rozumieniu siebie i innych, a także pomaca w treningu dla terapeutów grupowych.

lleberman, Yelom i MJes bo 4 dJi analizie pozrtrwneczynniki działające w grupach typu encounter, uwzględniając Jednocześnie krytyczne głosy wskazujące na psychiczne szkody ponoszone przez uczestnika-w takioh gruD.

Ich obszerna monografia Encounter groups, first fccts (1973) stanowi naukową@elizę proesu spotkania grupowego.

Inne kierunki i zdobycze poznawcze W ostatnim dziesięcioleciu prawie każda większa szkoła próbowała zastoować swoją metodę do grupowego leczenia ludzi.

361.

Szkoła Adlerd była-w pewnym stopniu przodującą, ponieważ system grupowy jest bardzo bliski jej koncepcji.

Adler uważał człowieka przede wszystkim za istotę społeczną, w teorii motywacji na pierwszym miejscu stawiał potrzeby społeczne (potrzebę przynależności do czegoś, potrzebę wykazania się) .

Metodologię i interpretację adlerowskiej terapii grupowej opracował głównie Dreikurs O 9@) .

Uważa en grupę za środowisko idealne dla wyjaśnienia rzeczywistej istoty konflktów i nieprzystosowania oraz dla korektywnego doświadczenia.

W grupie można łatwiej przeprowadzić wymaganą przez adlerowską psychoterapię analizę, stylu życia"i utrwalić pogląd pacjenta na jego cele.

Oczywiście, szkoła adlerowska nie uważa, wglądu"za warunek przystosowania.

Istotniejsza jest zmiana stylu życia i zasadniczego stosunku do życia: można to osiągnąć bez wglądu, za pomocą stymulacji społecznej, dzięki której człowiek odkrywa niewłaściwość przyjętej poprzednio hierarchii wartości.

Dodawanie odwagi, które w metodzie adlerowskiej jest podstawową częścią procedury korektywnej, w grupie potęguje się.

Kierunek topologiczny wywodzi się z teorii pola stworzonej przez psychologa postaci Kurta Lewra.

Reprezentantem tego kierunku jest głównie G.

R.

Bach (1954, 1957) z Instytutu Terapii Grupowej w Los Angeles w Kalifornii.

Lewin podkreślał, że poczucie przynależności do grupy jest centralną cechą każdej indywidualnej struktury.

W szeregu eksperymentów uzasadniał zależność celowych dążeń jednostki od nastawienia grupy.

Stwierdził, że można zmieniać osobowość jednostki za pomocą wpływów grupy: z chwilą zmiany celów grupy zmienia się też u jej członków nastawienie na cel.

Bach przypuszcza, że mała grupa zbierająca się wielokrotnie charakteryzuje się pewną określoną siłą terapeutyczną, która ma związek ze.

362.

G.

R.

Bach spontaniczną samoregulacją i samoobroną grupy.

Członkowie grupy mają tendencję do utrzymania grupy przy życiu.

Niebezpieczeństwo dla grupy tkwi w dystansie społecznym.

Ponieważ neurotycy przy dłuższej znajomości okazują się niezbyt atrakcyjni czej uciążliwi i wywołują napięcie interpersonalne, ich grupie terapeutycznej stale grozi likwidacja.

Dla jednostki jednak wyleczenie z nerwicy jet tak ważne, że chce zachować środek terapeutyczny (w tym wypadku grupę) .

Wynika z tego tendencja do nieprzeciążaniagrupy zbyt wielkim napięciem.

To zaś można uważać za pierwszy krok do poznania destrukcyjnego wpływu zachowania psychopatycznego i do kształtowania bardziej dojrzałych postaw społecznych.

W rozwoju grupy Bach wyodrębnia szereg faz od fazy sprawdzania interpersonalnego, niepewności i zależności od prowadzącego grupę, poprzez regresję, aż po świadomą spójność i skoordynowaną aktywność.

G.

R.

Bach urodził się w 1914 r.na Litwie, doktorat z filozofii uzyskał na Uhiwersrtecie Iowa w USA.

Jest założy 363.

eielem i kierownikiem prywatnego zakładu psychoterapii grupowej, najpierw w Beverly Hills, obecnie w L-os Angeles, gdzie gpracuje z małą grMOą wsbółpraeowłików: poświęcił się specjalnie procesom gruwwrrn i boradnlclwu małżeńskiemu.

Interesuje się technikami trpu encoun (er: był członkiem pierwszego zespołu w Esalen.

W latach sześćdziesiątych opracował wspólnie z P.

Stolicom Jshaikę maratonu terapeutycznego, mającego na celu prz: spieszełie interakcji grupowej i przełamanie oporów Naisał plonleską pracę In (enrte mrovp psgehothercm (19541.

Stopniowo slderoweł swoje zainleresowantana problematrkę agresywności u ludzi i jej konstruktywnego opanowywania.

Opracował szereg pomocniczych technik dla pey eh otarapii grupowej.

Bach podkreśla rolę agresywności jako ważnej tendencji zachowania się ludzi i broni swego stanowiska twierdząc, że ludzie nie powinni hamować swoich tendencji agresywnych, lecz-przeciwnie-wykorzystywać je w konstruktywnych działaniach.

Opracował w tym celu zasady i szereg technik roboczych.

Sam o sobie mówi, że dokonał dla agresywnych uczuć i tendencji tego, co FYeud dla tendencji seksualnych.

W książce o twórczej agresji (Bach, Goldberg 1974) krytykuje styl życia tzw.miłego człowieka, który wciąż się uśmiecha i na nikogo nie złości.

Z jednej strony jego nieujawniane i nieomówione uczucia agresywne łatwo zmieniają się w symptomy neurotyczne i psychosomatyczne albo przejawiają się nagłym, nieadekwatnym gwałtownym zachowaniem.

Z drugiej strony swym zachowaniem uniemożliwia on odreagowanie agresji swoim bliskim i wystąpienie jawnego sprzężenia zwrotnego.

Jeżeli uczucia agresji są bezpośrednio ujawnione, można z nimi coś zrobić.

Jeżeli są hamowane i ukryte za miłym uśmiechem, nie można się z nimi jawnie rozprawiać.

Aatorzy lapidarnie określają to stwierdzeniem: .

Jeżeli ktoś kopnie złego psa sąsiada, jest nmiej prawdopodobne, że go w nocy po.

364.

tajemnie otruje".

Agresja-w ujęciu tych autorów obejmuje bezpośrednie wyrażanie złości i wściekłości, otwartą komunikację z ujawnieniem konfliktów i zdolność powiedzenia, nie"z taką samą otwartością i pewnością jak, tak".

Jako alternatywę odrzuconego wzorca, miłego człowieka"automy proponają tzw.życie konstruktywne z agresją i szeregiem tzw.rytuałów.

Jednym z nich Jest wzajemne bicie się partnerów, którzy czują do siebie złość.

Służą do tego, pałki"-długie, wypchane miękkim materiałem, umożliwiające szerokie zamachnięcie, ale nie grożące żadnym niebezpieczeństwem.

Przy innej technice słuchający musi tak długo powtarzać argumenty przeciwnika, aż przeciwnik nabierze przekonania, że zostały właściwie zrozumiane (Bach, Bernhard 19711.

Szczególnie interesujące jest postępowanie opracowane dla terapii konfliktów małżeńskich, tzw.technika walki honorowej (Bach, Wyden, l 969) , stosowana przez Bacha w grupach, składających się z 4-5 par małżeńskich.

Bach wychodzi z założenia, że agresywne uczucia w małżeństwie są nieuniknione: a ich wentylacja niezbędna oraz że unikanie regularnej i otwartej walki doprowadzi do kryzysu w małżeństwie.

Stara się on nauczyć małżonków takich form wzajemnej walki, które nie byłyby bolesne i odstręczające, lecz konstruktywne, podtrzymujące wzajemną otwartość i intymność.

Standardowe ćwiczenia walki składają się z 13 czterogodzinnych posiedzeń, prowadzonych raz na ty dzień.

Pary demonstrują swoją walkę przed grupą i jako ćwiczenie domowe nagrywają swoje utarczki na taśmie magnetofonowej i przynoszą na posiedzenie Walka jest anXzowana i oceniana przez samych małżonków, terapeutę i pozostałych członków grupy z uwzględnieniem jej stylu i wyniku.

W stylu ocenia się na 365.

ł.

przykład realizm, konkretność, otwartość, honorowość, odpowiedzialność, poczucie humoru, zwracanie uwagi na sprzężenie zwrotne.

Pozytywnym wynikiem nie jest zwycięstwo jednego i porażka drugiego partnera, lecz rozwiązanie spornego problemu lub osiągnięcie lepszego zrozumienia.

Przed rozpoczęciem "walk domowych"zalecane jest uzgodnienie terminu i miejsca (wstępem są na ogół wypowiedzi w rodzaju-.

I (o, co masz na wątrobie'albo.

Muszę się z tobą rozprawić') .

Porachunki należy załatwiać jak najprędzej.

Największy nacisk kładzie się na honorowe prowadzenie walki.

Za niehonorowe uważa się wyciąganie starych spraw, które nie mają nic wspólnego z obecną walką oraz atakowanie wrażliwych stron partnera nie mających nic wspólnego z obecnymi problemami (są to wszystkie zachowania nie jcir polegające na przykład na wypominaniu wielkości członka, za małych piersi, zbyt niskich zarobków czy ojca alkoholika) .

Ćwiczy się umiejętność słuchania, nawet w zapale walki, argumemtówprzeciwnika.

Na oddziale psychoterapeutycznym w Kromieryżu ćwiczymy opracowaną wersję tej metody pod nazwą, konstruktywny spór"z zastosowaniem uproszczonego formularza do stawiania ocen zastyli wyniki sporu (Kratochyil, l 974 c) .

Przedstawiciele eklektycznego kierunku psychoterapii grupowej nastawieni są na zapożyczanie z różnych kierunków i szkół skutecznych sposobów postępowania.

Naukowa, twórcza forma tego kierunku jest reprezentowana przez 1.

D.

Yaloma.

Autor ten bada i ocenia postępy różnych grup terapeutycznych, ustala rolę różnych czynników obecnych w różnych formach terapii, dokonuje racjonalnego doboru różnych metod i w ten sposób tworzy własny sposób postępowania.

W swej koncepcji duży nacisk kładzie na grupową interakcję, tu i teraz".

366.

1.

D.

Yalom uzyskał doktorat medycyny na VriwersytecieBostońsbim.

Obecnie Jest docentem psychiatrii na wydziale medycznym Uniwersytetu Stanfordzkiego.

Dużą uwagę poświęcił szkołom dynamicznym i metodzie Rogesa oraz terapii behawioralne) .

Od szeregu lat prowadzi i bada zarówno grupy te.

T.

D.

Yalorn.

rap-eutrcne, tak i treningowe T-grupy dla psychiatrów i psychologów.

Korzrsta z osiągtięć terapii typu encounter, prowadzi srtematyczne badania nad procesami zachodzącymi w grupie psychoterapeutycznej.

Opublikował m.in.książkę The theorg and practice of group psgchotherapu (Iło 115 araz ucąstnlcrł w szeroko zakrojonych badaniach nad pozytrwmymii negatywnymi skutkami różnych form terapii enceunłer (Yalom, Lieberman, 1971: Lieberman, Yalem, Miles, 1910.

Według Yaloma (l 975) , podstawowymi czynnikami decydującymi o skuteczności terapii grupowej są: 1) dostarczanie informacji, 2) wzbudzanie nadziei, 3) poczucie przynależności do grupy, 4) altruizm, 5) korektywna rekapitulacja sytuacji w pierwotnej rodzinie 6) sprzężenie zwrotne, 7) zachowania naśladowcze.

367.

8) uczenie się interpersonalne, 9) wpływ spójności grupy i W katharsis.

W praktyce Yalom poświęca więcej uwagi temu, co się dzieje w grupie, i możliwościom wykorzystania procesów grupowych w celu poznania oraz korekty wadliwych interpersonalnych wzorców zachowania, niż systematycznemu badaniu przeszłości pacjentów.

Jego zdaniem terapeuta grupowy powinien występować w dwóch rolach: po pierwsze-jako ekspert techniczny, który tworzy grupę i stosuje-zależnie od potrzeb-szereg technik stymulujących działanie grupy, zapewniających temu działaniu określone znaczenie i prowadzących do wglądu: po drugie-jako wzorzec, który sam autentycznie uczestniczy w działalności grupy, nie zachowuje się jak ktoś nieomylny i służy za model otwartości i szczerości, nie absorbując jednak innych swymi problemami.

Yalom tworzy grupy przeważnie siedmioosobowe.

Zaleca tryb postępowania, który powinien przygotować pacjentów do psychoterapii grupowej (Yalom, l 967) , śledzi stadia forniowania się zamkniętych grup-od wstępnej orientacji, niepewnych prób uczestnictwa i szukania sensu lego, co się dzieje w grupie, przez stadium konfliktu i buntu aż po stadium spójności grupy.

Siedzi rozwój podgrup.

Grupa na poszczególnych posiedzeniach zajmuje się treścią wypowiedzi swoich członków, interakcjami i procesami rozwoju grupy.

Terapeuta przekazuje komentarz o pro-cesje z uwzględnieniem metakomunikacyjnych aspektów interakcji.

Komantarz powinien mieć w miarę możności formę, która osłabia obronę: terapeuta opisuje na przykład problemy grupy i jej członków jako swój własny problem.

Yalom poświęca dużo uwagi pacjentom stwarzającym w grupie problemy i trudne sytuacje.

Interesuje 368.

się także stoswaniem różnych pomocniczych technik dla podtrzymania i przyspieszenia interakcji.

Zwłaszcza duże znaczenie przypisuje spójności grupy, traktując ją jako zjawisko analogiczne do związku terapeutycznego w terapii indywidualnej.

Psychoterapia psychoz stanowi poważną dziedzinę psychoterapii grupowej.

Battegay (l 963) , pracujący w Bazylei, szczegółowo opisał p-ostępowanie psyche terapeutyczne w 20-25-osobowych grupach, znajdujących się w zamkniętych oddaiałach.

Za wstęp do dyskusji i interakcji służy mu czytanie bajek.

Od terapeuty wymaga, aby nie postępował dyrektywnie i mógł służyć za obiekt przeniesienia.

Jego grupa terapeutyczna jest tolerancyjnym społeczeństwem w miniaturze, umożliwiającym bezkarne ujawnianie afektów, jednocześnie prowadzącym do poznania, które bardziej adekwatnie odzwierciedla istniejącą rzeczywistość.

Wśród pozytywnych wyników Battegay podkreśla znaczenie wytworzenia na oddziale przychylnej atmosfery.

Wiele doświadczeń w dziedzinie grupowej psychoterapii psychoz zebrali psychoterapeuci w Polsce (Gołębiewska-Popielarska i inni, 1973, 1974: Malatyńska 1973: szereg prac w zbiorze Wardaszko-Łyskowskiejl 973) .

Oprócz rozmaitych koncepcji terapii grupowej istnieje też szereg różnych specjalnych organizacyjnych form terapii grupowe t.

Mianem terapii rodzinnej określa się pracę psychoterapeutyczną, prowadzoną jednocześnie z całą rodziną pacjenta, oddziaływanie na system relacji społecznych, w który włączony jest pacjent (Ackerman, 1966: Baszormenyi-Nagy 1969: Gliek.

Malcy, 1971: Glick i KessJer, 1974: Satir, 1967 i inni) .

W Czechosłowacji opisali J 4 Pas (1968) i Langmeirowie (19731, w ZSRR bada 34 systematycznie Miager i Miszina (l 973) .

Terapią mat.

P 4 ss Psychoterapia...

369.

żeńską nazywamy pracę terapeuty z obojgiem małżonków, bez obecności dzieci, lub pracę a grupą złożoną z kilku par małżeńskich.

Pod nazwą crisis intervention rozumie się krótką nieanalityczną psychoterapię, stosowaną wobec osób przeżywających ostre kryzysy psychiczne, ukierunkowaną na bezpośrednie rozwiązanie problemu klienta.

Terapeuta pełni tu aktywną rolę osoby zainteresowanej.

Pomaga klientowi lepiej ocenić sytuację i znaleźć właściwy sposób postępowania, aby ją rozwiązać.

Umacnia jego samoocenę, korzysta z technik katharsis i podtrzymania, inspiruje właściwy wgląd w błędne postawy klienta i skłania go do konstruktywnego zachowania.

Czas leczenia ogranicza się do I-6 posiedzeń.

Stosuje się metody grupowe: grupa bywa złożona z 5-8 członków, z reguły charakteryzuje się znaczną spójnością.

Członkowie udzielają sobie nawzajem wszechstronnej pomocy (Aguilera, Messick, 194.

Maratonową terapią czy raczej terapeutycznym maratonem nazywa się posiedzenie grupy, które trwa ponad 12 godzin.

U pacjentów leczonych ambulatoryjnie ma ono zwykle charakter Z-dniowej koncentracji w czasie soboty i niedzieli.

Chodzi o intensywny, skoncentrowany nacisk terapeutyczny, zmierzający do zmiany postawy.

Również wpływ zmęczenia uważa się tu za czynnik dodatni, bowiem zmęczenie obniża zdolność samokontroli i czyni człowieka podatniejszym na wpęwy.

Niektórzy badacze zalecają przerywanie posiedzeń na noc, żeby dać członkom grupy możność przespaniasię na oddziale albo w hotelu, co uzasadnia się potrzebą asymilacji przeżyć (Berne, l 966) .

Inni zalecają maraton nie przerywany, przy czym w pomieszczeniu anajdują się do dyspozycji jedzenie i napoje: komu się chce spać, noże w każdej chwili zasnąć w fotelu alba 370.

M.

James.

na dywanie, podczas gdy ci, którzy już się przespalialbo w ogóle są mniej zmęczeni, kontynuują ćwiczenia grupowe.

Uważa się, że korzystna jest również bezpośrednia konfrontacja własnych możliwości fizjologicznych z fizjologicznymi możliwoś-ciami innych, podnosi to bowiem intymność i przełamuje konwencję sztucznych barier w kontaktach międzyludzkich (Bach, l 966) .

Specjalną formą organizacji pracy z grupą jest społeczność terapeutyczne i, klub pacjentów.

Koncepcja społeczności terapeutycznej jest związana z nazwiskiem angielskiego psychiatry Maxwella Jonesa.

Maxwell Jones spędził lata dziecinne w Szkocji, melrcmęukończył w Ećynburąu w 1951 r.

Psychiatrię studiował w Stanach Zjednoczonych na uniwersytetach w Pe 1 rlw@nii i Kolumbii.

Nasttępnie pracował 5 lat w szpitaju Maudsley w Londynie.

Został kierownikiem Oddziału Rehabilitacji Społecznej szpitala w Belmont (później Hendersona) poi Londynem, gdzie przez 12 lat zajmował się głównie leczeniem psychopatów.

Tu zaczął swoją pionierską pracę w dziedzinie psychoterapii śco 4 Owiskowe) , stworzył i realizował koncepcję społeczności Ierapeutytcznej.

W latach 1559-l 96 z wykładał w CISA nią uniwer.

QĄX.

371.

sytetach w Stan (ord i Oćegonie.

Polem wrócił do Szkocji i został dyrektorem Z-akładu Psychiatrycznego Diagleton w Melrose (na 410 łóżek) , gdzie prakłvcznle rozwinął zasady społeczności terapeutrcznei w leczeniu prchoz.

W roku 1969 wyjechał znowu do CISA, gdzie pracuje w nowoczsnym szplta!lu psychiatrycznym Fort Logan w Dewer w stanie Colorado.

M.

Jones napibał kilka prac mowgraficzrrch o społeczności terapeutrczneji srcboteraii społecznej, m.in.podręcznik'Socjał psychiatry in prdctice.

Tle idea of the therdpeutic eomnvunitg (1968) Jones podkreśla różnicę między ambulatoryjnią grupą analityczną, której członkowie nie widują się poza godzinami posiedzeń, a grupami w zakładzie, gdzie przy normalnym reżimie szpitalnym przeżycia grupowe mogą zslać całkowicie przesłonięte przez stosunki społeczne charakteryzujące środowisko szpitalne.

Grupowe leczenie zatem nie może być oceniane w oderwaniu, lecz tylko w powiązaniu z całokształtem kultury społecznej panującej w zakładzie, która nie powinna przeszkadzać terapii grupowej, ale powinna ją uzupełniać.

Jones uważa za konieczne stworzenie w zakładzie struktury społecznej, różniącej się od zwykłego hierarchicznego i autorytatywnego reżimu szpitalnego.

Proponuje i praktycznie realizuje program, w którym kładzie nacisk na osiągnięcie obustronnej komunikacji między pacjentami, kierownictwem i personelem na wszystkich szczeblach oraz na demokratyczny system zarządzania.

Podstawową częścią tej organizacji są codzienune zebrania całego oddziału, wszystkich pacjentów i personelu, na których omawia się zarówno praktyczne, jak i materialne kwestie, oraz niektóre osobiste problemy pacjentów.

Po zakończeniu zebrania personel kontynuuje naradę w węższym gronie i ocenia to, co wypłynęło na zebraniu całego oddziału.

Zebranie personelu poświęcone jest przede wszystkim wyjaśnianiu reakcji i motywacji członków zespo.

372.

lu w zachowaniu wobec pacjentów i w kontaktach między sobą, tak że zebrania są jednocześnie praktycznym ćwiczeniem personelu w pracy psychoterapeutycznej W systemie społeczności terapeutycznej pacjenci stają się współterapeutami, biorą udział w zarządzaniu oddziałem i ponoszą za to część odpowiedzialności.

W organizowaniu społeczności terapeutycznej na oddziałach wśró-d pacjentów z psychozami, bogate doświadczenia zebrano między innymi wszeregu psychiatrycznych zakładów w RFN (Kayser i inni, 19731, i w Polsce (Różycki, 1972, a także kilku innych autorów, których prace zawarte zostały w zbiorze pod red.

M.

Wardaszko-Łyskowsldej, l 973) .

Specjalny typ mniej dynamicznie zorientowanej społeczności terapeutycznej, organizowanej przy leczeniu nerwic, omówiliśmy już w rozdziale o'interpersonalnych metodach korektywnych (por.s.3 l 5) .

Kluby pacjentów zaczął zakładać w 1938 r.w Anglii J.

Bierer (1955, l 964) .

Były one zwykle połączone z, dziennym szpitalem" (l 96 O) , co odpowiada dziennemu oddziałowi szpitalnemu w pojęciu psychiatrów radzieckich i, dziennym klinikom"czy, dziennym sanatoriom"w Czechoełowacji: pacjent przychodzi do kliniki na cały dzień, ale śpi w domu.

Joshua Bierer studiował w Wiedniu i tam uzyskał doktorat w zakresie medycyny i nauk społecznych.

Ulegał silnemu wpbwowi Adlera, z którym pracował.

Później wyemigrował 4 o Anglii, pionierską pracę w dziedzinie stosowania społeznościw psychiatrii rozpoczął w latach trzydziestych w zakładzie psychiatrycznym w Ruawell w Essex i kootmuował ją 94148 r.tako dyrektor Dziennej Kliniki Marlborough w Londmie.

Tam też założył klinikę nocną, klinikę weekendową, bśodek rehabilitacyjny itp.

Jest organizatorem międzmarokWchkongresów prchiatrit społecznej oraz wydawcą czesopisma.

International Journal of So-ciał Psrchiałrr".

373.

Zaleta klubu w porównaniu ze zwykłym leczeniem w szpitalu polega na tym, że stwarza on pacjentowi (atmosferę znacznie bliższą życia niż środowisko ambulatorium szpitalnego.

Panują tu bardziej naturalne wa rurki.

Zamiast wglądu proponuje się doświadczenie.

J.

BiererNacisk kładzie się na samorząd pacjentów, który powinien mieć licznych członków, żeby mogło w nim brać udział jak najwięcej pacjentów.

Poszczególne osoby powinny przyjąć odpowiedzialność za wykonanie rozmaitych czynności.

Pacjenci sami organizują klub, a terapeuta występuje zwykle w roli zaproszonego gościa.

Do zajęć klubowych należy taniec, ping-gong, szachy, gry towarzyskie, malowanie, dyskusje, odczyty, terapia grupowa i psychodrama.

W klubie podaje się zwykle jakieś napoje, przekąski.

Kluby dla pacjentów zwolnionych z zakładów leczniczych zdały egzamin zwłaszcza w wypadkach, kiedy dla powodzenia kuracji konieczny jest dalszy kontakt ze środowiskiem terapeutycznym, np.u alkoholików (w Czechosłowacji 374.

klub Skżli) , u psychopatów, schizofreników itp.

W Austrii Garager 0962) urządza klub w 4 salach.

W klubie znajdują się: sala do pmg-ponga, sala do tańca, sala klubowa ze stolikami i fotelami oraz mała kuchnia.

Pacjenci spotykają się w klubie raz na tydzień.

Gastagerwspomina o małej aktywności klubu, dopóki spotykali się w nim tylko pacjenci z defektem schizofrenicznym, natomiast z chwilą połączenia ich z neurotykami, działalność klubu bardzo się ożywiła.

Spośród 150 pacjentów-członków bywa w klubie w każdy klubowy wieczór 30-35 uczestników, co jest uważane za frekwencję optymalną.

Do podstawowych monografii na temat terapii grupowej należą następujące prace: J, L.

Moreno Die Grujmenpsgchotherapieund dąs Psychodrama (19591: S.

R.

Slavson Andlgticgroup psychothercpy uith ehildren, adolesceWs md ddults (19613: F'oulkes S.

M.

, Anthony 2.

J.

Group psgchotherdpg, thepsgełwnalgtic amrodch (1554) oraz G.

R.

Bach In (enrvegroup p: gchothempg (l 954) .

Wybrane amerrkańskie prace badawcze zawiera zbiór poć red.

M.

Roeenbauma i M.

BergeraCrzup thermg and group funcwn (19631.

Zbiór prac autorów zachodnloniemieckich i amerrkań*ki*przyns książka AndlutischeGrumenpsuchothempie, wydana przez G.

Preussa (19661.

@Doświadczenia, głównie z krajów socjalistycznych, prezentowane: w zbiorze re (eratów wrdanrm brzez K.

Macka (1967 pod tytułem Gruppenpsuchothercpie in Klinik und Praais i w polskiej monografii zreóagowanej przez IŁ Watdaszko-ŁyskowskąMetody grypowe w p: ruchwrii (lW 3) .

Szcze@Nre kac na temat społecznoś-ci terapeutycznej przedstawione są w pracach: M.

Jones Socjał psychiatry in practice (l 9%) .

A.

Ploeger Dfetherapewische Gemeiaachaft łn der Psuchotherapie unń So@@sgchi@rie (1912) oraz M.

Kayser i inni Grunpenarbeit in der Psychiatrię ÓW%Obszerne kompendium, zawierające artykuły współczesnych autorów o różnej orientacji, wydali M.

1.Kapłan i 8.

J.

Sa 4 ockpod tytułem Comprehenshe group psgchotherapg (1571: zwarty przegląd nowoczesnych teorii i technik napisał psychiatra stanfordzki 1.

D.

Yalom The theorg and ąrac (ice of grotą p: gchotherapg OIW.

375.

V.

Psychoterapia w krajach socjalistycznych.

Na rozwój psychoterapii i aktualny stan wiedzy w tej dziedzinie w państwach socjalistycznych, różniący sie od stanu tej nauki na Zachodzie, wpływa charakterystyczna dla tych państw organizacja służby zdrowia oparta przeważnie na bezpłatnym udzielaniu obywatelom wszelkiej pomocy lekarskiej, a zatem także na bezpłatnym przeprowadzaniu psychoterapii.

Terapeuta pracujący w ambulatorium czy szpitalu jest opłacany przez państwo, a więc sprawy finansowe nie wpływają na wybór pacjentów i metody leczenia: .

System rejonów prowadzi do tego, że pacjent zgłasza się zawsze do tego samego lekarza, a przynajmniej do tej samej przychodni.

Mimo dosyć wysokiej liczby lekarzy w stosunku do liczby pacjentów, przeciążenie pracowników służby zdrowia jest znaczne, dlatego też preferuje się metody zmierzające szybko i skutecznie do celu.

Mniej.

Y W niektórych beństwach socJalisGcznrch lekarze mogą prowadzić prrwabną prakirkę, która Jest jednak tylko małą częścią ich codziennych zajęć.

376.

Jel okazji do przeprowadzania długotrwejącyeh pychoanaliz, natomiast duże zainteresowanie wabudzajągrupowe metoly pyehoterapeutyczne.

Wybór podstaw teoretycznych związany jest również ze zgodnością danej teorii z ideologią marksistowsko-leninowską.

1.

Związek Radziecki.

Psychoterapia radziecka rozwijała się przez dłuższy czas na podstawie jednolitej orientacji pawłowowskiej.

Później obok psychiatrii pawłowowsldej zaczęły się rozwijać również inne kierunki.

Podejście pawłowowskiezostało także włączone jako osobny aspekt do bardziej kompleksowego systemu, rozszerzonego zwłaszcza o materialistyczne koncepcje pychologii lekamkiej.

Ważną podstawą psychoterapii stała się sformułowana przez Miasiszczewa koncepcja osobowości i jego koncep-cja psychoterapii patogenetycznej, zbliżonej do psychoterapii dynamicznej.

Zasadnicza krytyka freudyzmu stała się bardziej konkretna dzięki przyjęciu pojęcia nieświadomej motywacji psychicznej i próbom jej eksperymentalnego badania (Rożnów) , a także dzięki materialistycznym wyjaśnieniom teoretycznym (Bassm) .

Oprócz tradycyjnego stosowania perswazji i sugestywnego oddziaływania terapeuty na zespół pacjentów oraz wykorzystania w terapii dynamiki grupowej, rozwija się również psychoterapia kolektywna.

Problem kształcenia psychoterapeutów rozwiązuje się przez zakładanie katedr psychoterapii przy msytutach doskonalenia kadr lekarskich.

Psychoterapia rozwijana w głównych ośrodkach psychoterapeutycznych reprezentuje nieco odmienne kierunki.

Ogólnie można je nazwać szkołą leningradzką, moskiewską i charkowską.

377.

Szkoła leningradzka Do najwybitniejszych ośrodków psychoterapeutycznych należy dziś Naukowo-Badawczy Instytut PsychoneurologieznyBiechtieriewa.

Jego tradycja opiera się na pracach i działalności W.

M.

Biechtieriewa (1857-l 927) , który rozwinął zwłaszcza psychoterapię kolektywną alkoholików, wykorzystując hipnozę, umotywowaną sugestią i autosugestią.

Długoletni dyrektor In.

stytutu, psychiatra i psycholog W.

.N.

Miasiszczew (1893-1973) założył w nim Oddział Nlerwic i Oddział Psychologii Lekarskiej, opracował też koncepcje, które stały się teoretyczną podstawą działalności psychoterapeutycznej Instytutu.

Miasiszczew kładzie nacisk przede wszystkim na problemy osobowości rozumianej jako system stosunków.

Stosunkiem nazywa zaś aktywnie wytworzone relacje jednostki z jej środowiskiem zewnętrznym, biorąc pod uwagę zarówno elementarne odruchowe i instynktowne reakcje na rzeczywistość.

378.

W.

N.

Miasiszczeix.

przedmiotową, jak i relacje społeczne wraz z ideologicznymi determinantami zachowania, takimi jak poglądy i przekonania.

Z takiego pojmowania osobowości wyrosła koncepcja przyczynowej psychoterapii patogenetycznej (1960, 1973, l 974) .

W rozwoju tej koncepcji współdziałało wielu jego współpracowników, zwłaszcza E.

K.

Jakowlewa i R.

A.

Zaczepicki (1959, 1973, l 975) .

Po-dstawą psychoterapii patogenetycznej jest poznanie przez pacjenta swojej osobowości i jej stosunków, traktowanych jako wewnętrzne przyczyny zaburzeń neurotycznych.

Neurotycy często nie uświadamiają sobie ani swoich osobistych kontaktów, ani ich związku z powstawaniem trudności w sytuacjach społecznych.

Osiągnięcie pełnego uświadomienia jest podstawowym składnikiem psychoterapii przyczynowej.

Pacjent pod kierunkiem terapeuty analizuje problemy ujawniane w trakcie omawiania jego biografii, poczynając od okresu dzieciństwa.

Musi się orientować w tym jak przebiegało jego wychowanie, jakie były jego przeżycia emocjonalne w okresie dzieciństwa i jaki miały wpływ na kształtowanie się jego osobowości i powstanie nerwicy.

Musi poznać, jaką rolę odegrały jego związki z ludźmi w różnych etapach życia, a także konflikty i przeżycia w ostatnich latach oraz jego sytuacje życiowe poprzedzające początek choroby.

Analiza patogenetyczna ma objąć nie tylko sferę świadomości, ale i sferę nieświadomości.

Pacjentowi pomaga się w wyjaśnianiu jego nieświadomych tendencji w ten sposób, że krytycznie analizuje się jego przypadkowe, pozornie niezrozumiałe czynności, antycygpacje, pragnienia, a nawet sny.

Potem następuje synteza.

Kiedy pacjent w procesie aktywnej analizy pod kierunkiem terapeuty pozna uwarunkowania swojego rozwoju, braki charakteru i wypływającą z nich niemożność znale.

379.

zierda właściwego wyjścia ze swej sytuacji, przystępuje do świadomego treningu w zakresie samoregulacji, oraz do kształtowania cech i amiejętności niezbędnych przy pokonywaniu trudności życiowych (Wolpert, 19723.

Miasiszczew (1973) wyróżnia w psychoterapii patogenetycznej 4 fazy.

W pierwszej fazie terapeuta orientuje się w anamnezie i rozwoju choroby, usuwa pacjenta z jego traumatyzującego środowiska, udziela mu pomocy i uspokaja go.

W drugiej fazie kontynuuje badanie osabowości pacjenta, przy czym pacjent włącza się do aktywizującego reżimu i kolektywnych czynności.

W trzeciej fazie stosuje się pogłębioną terapię indywidualną bądź grupową według opisanych wyżej zasad.

W czwartej fazie pacjent włącza się do własnego środowiska i podejmuje pracę.

Ta faza przebiega już w połączeniu z ambulatoryjną formą leczenia.

Od 1969 r.

Oddział Nerwic i Psychoterapii prowadzi 8.

D.

Karwasarski (1973, l 975) .

Do jego najbliższych współpracowników należy M.

N.

Bobrowska, J.

J.

Tupicyn.

W.

A.

Taszłykow i psycholog W.

A.

Murzenko.

Ostatnio wprowadza się psychoterapię grupową, w stosowaniu której decydującą rolę odgrywają młodzi psychologowie pracujący w klinice.

W roku 1974 klinika miała dwa oddziały, jeden dla mężczyzn i drugi dla kobiet-łącznie 60 łóżek.

Na terapię grupową kierowano tylko część pacjentów, którzy byli uprzednio dobrani w specjalistycznym ambulatorium.

Pacjenci przebywali na oddziale 2-4 miesiące.

Na oidziale pracują dwie grupy, obie mieszane, każda złożona z 10 pacjentów.

Każda grupa ma dwóch stałych terapeutów, z reguły psychologa i lekarza.

Na dyskusyjne posiedzenia grupowe pacjenci schodzą się dwa razy na tydzień.

Posiedzenie trwa półtorej godziny.

W pozostałe dni tygodnia pacjenci uczestniczą.

380.

w półtoragodzinnych posiedzeniach, na których stosowane są specjalne techniki (rysunek projekcyjny, psy chogimnastyka, muzykoterapia, psychodrama) .

Poiedzenia te prowadzone są przez psychologów.

W zakre.

8 D.

Karwasarski.

sie stosowania technik, wadzenia grup, klinika.

gicznych placówek z.

a także w zakresie metod pro korzysta z doświadczeń analo.

Polski.

CSRS i NRD.

W psychoterapii grupowej, którą obserwowałem w grupie Murzenki, przeważała samodzielna aktywność członków: działalność terapeuty miała charakter Jelrnie katalityczny.

Z prośbą o wyjaśnienia zwracała się do niego Jędrnie świeżo przyjęta pacjentka: starsi członkowie grupy wiedzieli, że nie mogą spodziewać się, iż bęlzie autorytatywnie rozstrzygał ich problemy i że powinni sabie wzajemnie p-omagać, wykorzystując istniejące sprzężenia zwrotne.

Starali się nad trm pracować.

Posiedzenia grupowe nastawione są przeważnie na s: : Iemałrcnąanalizę patogenetyczną biografii pozczególnych pacjentów, przr czym Jednemu pacjentowi poświęca się częto nawet kilka kolejnych posielzeń.

Ponadto na odbywających się regule-.

381.

nie posiedzeniach, poświęeoarch stosów aniu specjalnych technik, prowadzi się także dyskusje na lemat materiału projekcyjnego, związanego z akirwaą s 3 wacJą w grupie.

Oprócz Stacjonarnego Oddziału Nerwic w ostatnich latach założono w Instytucie.

Specjalistyczny Oddział Profilaktyki"dla pacjentów ambulatoryjnych, pod kierownictwem W.

K.

Miagerowe) (19731.

Prowadzi się tu również intensywną psychoterapię grupową i terapię rodzinną.

W Instytucie poświęca się też wiele uwagi psychoterapii psychoz (W.

M.

Wołowik) .

Dyrektor Instytutu M.

M.

Kabanów zajmuje się nie tylko intensywną rehabilitacją pychoz, lecz także problemami deontologii (nauka o zasadach zachowania personę-*lu służby zdrowia) oraz zagadnieniami organizacyjnymi i etycznymi, związanymi z rehabilitacja i ąsychoterapią (l 975) .

Zasady psychoterapii patogenetycznej zostały przedstawione w pracy pt.

Licmosł'i rJetrozg 09601, ldóra Jest zbiorem studiów W.

N.

Miasiszczewa, a także w szeregu innych prac, wydanych przez Instytut Biechtieriewa.

Nowe osiągadęda w tej dziedzinie zos!ałr pzedstawione w zbiorach pod redakcją 8.

D.

Karwasarskiego Psichotierapiia pri nierumgch i psich (czeskich zabolienióach (1973) oraz GruppoudR psichotierdpiiameuroz i psichozow (1976) po-d redakcją 8.

D.

Karwasarsldegoi W.

A.

Murzenki.

Z grona leningradzkich psychoterapeutów należy wymienić jeszcze kilku innych pracujących poza Instytutem Psychoneurologicznym.

S.

S.

Libich pracował najpierw w Instytucie, gdzie zajmował sie zagadnieniami psychoterapii kolektywnej i grupowej.

Swoje doświadczenia zebrał w pracy Kollektiundjcpsiehotierapiy niewroz (194.

Obecnie wykłada psychoterapię w Leningradzkim Instytucie los-'konalenia Kadr Lekarskich.

A.

M.

Swiadoszcz, psychiatra, pracujący obecnie w Katedrze Bionedycyny i Cybernetyki, poprzednio.

382.

zajmował się nerwicami wojennymi, techniką odreagowania, hipnozą, treningiem autogennym, badaniem procesu uczenia się w stanie hipnozy i podczas snu, zaburzeniami seksualnymi itp.

Jest autorem monografii Nieurozgi ich leczemje.

W pracy tej w wydaniu pierwszym (1959) omówił głównie fizjologiczne aspekty patogenezy zaburzeń i techniki psychoterapeutyczne, w drugim (1971) -zwrócił także uwagę na ich aspekty cybernetyczne.

1.

E.

Wolpert (ur.1891) pracował dawniej w Szpitalu Psychoneurologicznym 1.

P.

Pawłowa.

Napisał przejrzysty podręcznik Psychoterapia (l 972) , w którym przedstawił zagadnienia hipnozy, psychoterapię patogenetyczną, systematyczną desensybilizację, muzykoterapię i narkopychoterapię.

Opracował metodę psychodramatyczną, którą nazwał imagoterapią.

Metoda ta polega na naśladowaniu idealnego wzorca zachowania się, wybranego z literatury pięknej.

Wzorzec wybiera się dla każdego pacjenta odpowiednio do tego, w jakim kierunku trzeba zmienić jego osobowość.

Pacjent opowiada grupie treść wybranego dzieła, potem przy współpracy pozostałych członków grupy odgrywa zachowanie się według wzorca.

Naśladuje sytnacje opisane w książce oraz te, które mają znaczenie w jego własnym życiu.

Wolpert zaleca także, żeby pacjent wyobrażał sobie swój wzorzecprzed zaśnięciem albo podczas ćwiczeń treningu autogennego i żeby próbował w ciągu dnia przez godzinę lub dwie naśladować w swym zachowaniu wyidealizowaną wizję samego siebie.

P.

1.

Bul jest internistą w Klinice Internistycznej Instytutu 1.

P.

Pawłowa.

Napisał podręcznik Tiechnikdurdczebnogo gipnozd (l 955) .

Doświadczenia związane z badaniem i terapeutycznym zastosowaniem hipnozy w różnych zaburzeniach kortikowisceralnych, takich jak astma pochodzenia bronchitowego, nadciśnienie 383.

i choroby wrzodowe przedstawił w monografii Gipnozi unuszerije u klmikie unutrienntch boliezniej j 95 kl 968) .

Obie te prace znalazę się następnie w książce pt.

Osnoug psichotierdpii (l 975) .

Pracownicy Szpitala Psychoneurologlcznego im.

1.P.

Pawłowa'i Kliniki Neurologicznej Wojskowej Akademii Medycznej-A.

G.

Panów, G.

S.

Bielajew.

W.

S.

Łobzin i 1.

A.

Kopytowa-opisali swoje bogate doświadczenia związane ze stosowaniem treningu autogennego w specjalnej monografii Autogienndjc trieniroukd (I 973) .

Szkoła moskiewska Szkoła moskiewska przyjęła za punkt wyjścia krytykę zarówno kieruników analitycznych, jak i tradycyjnego podejścia pawłowowskiego.

Metoda rozwijana przez tę grupę stanowi połączenie hipnozy z psychoterapią rac jonalnie wy jaśniał ącą.

Wybitnym przedstawicielem tej szkoły jest M.

S.

Lebiedinski (ur.

18941.W swej książce Oczerki psicho.

384.

M.

S.

Lebieairski.

tierdpii (1959, 1971) L-ebiedinski podkreśla rolę starych tradycji rosyjskiej psychoterapii i doniosłość nauki Pawłowa, stanowiącej jej podstawy fizjologiczne.

Omawiając metody traktuje jako równie ważne psychoterapię prowadzoną przy użyciu hipnozy, psychoterapię wpływającą na świadomość oraz psychoterapeutyczne zastosowanie leczenia pracą i metody treningowe, spośród których zaleca zarówno bezpośredni trening zaburzeń funkcjonalnych, jak i trening autogenny.

Wspólnie z T.

U.

Bortnikową opracował modyfikację metody treningu autogennego, przyspieszającą proces przez wprowadzenie heterosugestii.

Wspólnie z Miasiszczewemwydał Wuiedienije u miedicmskuju psiehołogiju (l 966) , współpracował przy szkoleniu psychoterapeutów i redagował szereg wybitnych prac o tematyce psychoterapeutycznej.

Szkoła moskiewska jest obecnie reprezentowana przez Katedrę Psychoterapii Instytutu Doskonalenia Kadr Lekarskich, założoną w 1966 r.

Kierownikiem katedry jest W.

E.

Rożnów.

Do jego współpracownikównależąW.

J.

Deglin, M.

E.

Barno, D.

W.

Panków.

A.

S.

Słucki i inni.

Klinika Nerwic zorganizowana przy katedrze ma w trzypiętrowym budynku 180 pacjentórw (oprócz nerwie również stany pograniczne, organiczne pseudoneurastenie oraz schizofrenię o przebiegu nerwicopodobnym) .

Na każdym piętrze, zarówno na oddziale męskim, jak i kobiecym klinika ma specjalne hipnotariumna 8 łóżek, z izolacją dźwiękową i zaciemnieniem, gdzie codziennie przeprowadzana jest kolek-Wwna hipnoza, trwająca zazwyczaj około pół godziny.

Pacjenci kładą się do łóżek, a terapeuta energicznie i rytmicznie powtarza formułki-bądź dosłownie, b 44 ż zmieniając ich treść.

Formułki wyp-owiadane przez Ierapeutę sugerują pacjentom uspokojenie, znikanie Bolegliwości i wzmacnianie woli.

Pacjenci biorą zwy.

@-Psychoterapia...

385.

kle udział w takich posiedzeniach co drugi dzień, w czasie leczenia odbywa się przeciętnie do 12 posiedzeń.

W klinice dla alkoholików, która znajduje się w innym szpitalu psychiatrycznym, Rożnów przeprowadza dramatyczną technikę hipnozy połączonej ze stresem emocjonalnym, wywołując u pacjentów wymioty jako reakcję na zapach lub smak alkoholu (por.s.

327) .

Do leczenia alkoholizmu Rożnów wykorzystuje też stacjonarne ośrodki lecznicze przy wielkich zakładach, gdzie pacjenci pracują systematycznie w ciągu trzech, do pięciu miesięcy.

Do chwili obecnej z powodzeniem zrealizowano tę koncepcję w lecznicy na 100 łóżek, istniejącej przy moskiewskiej fabryce szkła.

Szkolenie w zakresie psychoterapii dla psychiatrów, neuropatologów i częściowo internistów odbywa się w czasie dwumiesięcznych kursów, obejmujących jednorazowo po 30 uczestników.

Program kursu przewiduje codziennie dwie godziny wspólnych wykładów i następnie cztery godziny praktyki terapeutycznej, .

W.

Rożnów.

prowadzonej w mniejszych grupach.

Podstawą szkolenia jest zbiorowy podręcznik Rukowodstwo po psiehotierdpii, zredagowany przez W.

E.

Rożnowa (l 974) .

Metody szkoły moskiewskiej opierają się na wysokim autorytecie i sugestywnym wpływie terapeuty podtrzymywanym przez shierarchizowaną strukturę organizacji leczenia.

Terapeuta postępuje pewnie i stanowczo, jest dobrze zorientowany, yoinformowany, energicznie zachęca lub karci.

Terapia oparta na hipnozie i sugestii stanowi podstawową część leczenia.

Przy hipnotyzacji terapeuta manipuluje sytuacją w ten sposób, żeby nie dopuścić do niepowodzenia: pacjenci odczuwają w jego postępowaniu pewność i siłę.

Celowo buduje swój prestiż hipnotyzera, także w sytuacji pozahipnotycznej.

Jeśli nawet traktuje pacjentów przyjaźnie i ze zrozumieniem, utrzymuje zawsze wyraźny dystans.

W teorii i badaniach szkoły moskiewskiej popularne stają się zagadnienia podświadomości i psychologicznych mechanizmów obronnych.

Do przyjęoia przez psychologię radziecką pojęcia nieświadomej czynności psychicznej przyczynił się P.

W.

Bassin z Instytutu Neurologicznego Akademii Nauk.

W książce Probliemdbessoznctie (nogo (1968) Bassin próbuje wyjaśnić pojęcie, podświadomość"w innych kategoriach niż czyni to psychoanaliza.

Wykorzystał do tego teorię, ustanowki"gruzińskiej szkoły psychologicznej D.

N.

Uznadze.

(Według autorów gruzińskich, ustanowka"czy nastawienie jest specyficznym stanem, powstającym w związku z istnieniem potrzeby i sytuacją umożliwiającą jej zaspokojenie: samo nastawienie nie musi być przez Jednostkę uświadomione) .

Rożnów przy współpracy Bassina i M.

Rożnowej bada podświadomość za p-omocą hipnozy.

Przedmiotem eksperymentów jest zwłaszcza.

387.

sugestia i amnezja posthipnotycma, kiedy zasugerowany motyw czynności jest nieznany os-obie poddanej próbie.

W związku z tym autorzy poświęcają uwagę również problemom podświadomych mechanizmów tzw.

obrony psychologicznej (Rożnów l 974) .

W ich pojęciu, obrona psychologiczna", jest normalnym mechanizmem, który wpływa na redukcję napięcia emocjonalnego.

Przejawia się on w postaci zmiany poglądów, wyobrażeń i oceny wówczas, gdy człowieka spotyka niepowodzenie lub przykrość.

Osłabia ich negatywne konsekwencje i zwiększa zdolność jednostki do ich aktywnego pokoinywania.

Percepcja otoczenia lub ocena dotycząca tego otoczenia reorganizuje się w ten sposób, że czynniki, które wywołały napięcie emocjonalne, tracą swoje dawniejsze znaczenie i w konsekwencji następuje uspokojenie.

Szkoła charkowska Szkoła charkowska ma w psychoterapii poważną tradycję, stworzoną przede wszystkim przez K.

1.

Plafonowa (por.s.

W) .

Jego uczeń 1.

2.

Welwowski już w 1962 r.założył pierwszą w ZSRR Katedrę Psychoterapii, Psychohigieny i Psychoprofilaktyki i do tej pory jest jej kierownikiem.

Teoretycznym punktem węyjścia przyjętym przez tę szkołę jest koncepcja hipnosugestii Plafonowa, jednakże psychoterapia pojmowana jest szerzej jako system terapeutycznego wychowania i reedukacji chorego.

Welwowsbi epracował m.in.psychoprofilaktycznąmetodę bezbolesnego porodu.

W charkorwskim Instytucie Dokształcania L, ekarzy duży nacisk położono na psychoterapię jako element leczenia w szpitalach chorób somatycznych.

Psychoterapia rozwijana jest również w sanatoriach uzdrowiskowych (zwłaszcza na wy.

388.

J.

2.

Welwowskibrzeżu Morza Czarnego) .

Pracowtiicy katedry zainicjowali zakładanie specjalnych gabinetów psychoterapeutycznych w sanatoriach i wyszkolili do ich obsługi po\nad 150 psychoterapeutów.

Przy sanatorium, Berezowskie Zdroje"powstała filia katedry, szkoląca pycho terapeutów sanatoryjnych (Welwowski, l 968) .

W sanatoriach coraz częściet używane są wewnętrzne centrale radiowe, obsługujące zestaw magnetofonów, z których nadaje się pacjentom do słuchawek albo do podgłówków program psychoterapeutyczny, zawierający na przykład formułki treningu autogennego, hipnozy, sugstie, wyjaśnienia w zakresie higieny psychicznej, @uzykoterapię, bodźce usypiające itp.

Urządzenia techniczne umożliwiają włączanie do wspólnego programu Wówidualnej sugestii czy bodźców dla poszczególnych pacjentów M.

R.

Gasul) .

Szkołę charkowską charakteryzuje obecnie podejście kompleksowe i dążenie do szczegółowego opracowania technik i ich zróżnicowanego stosowania.

389.

N.

K.

Lipgart (l 974) , kierująca Oddziałem Nerwic Charkowskiego Neurologiczna-Psychiatrycznego lnsty-tufu Naukowo-Badawczego, podkreśla konieczność dobierania lub łączenia zróżnicowanych technik, w zależności nie tylko od objawów, form i czasu trwania nerwicy, lecz także od indywidualnych cech pacjenta.

W sposób zróżnicowany stosuje się też racjonalną psychoterapię, hipnozę, trening aatogenny, analizę przeżyć, psychoterapię kolektywną, narkopsychoterapię, technikę intencji paradoksalnych, trening w zakresie przebudowywanych stereotypów.

K.

1.

Mirowski (1973) i LM, Pieriekriestow opracowali różne warianty treningu autogennego, E.

M.

Teleszewska (1969) rozwinęła technikę narkopsychoterapii, stosując lekką narkozę podawaną dożylnie.

Oprócz wymienionych szkół szereg wybitnych pracowników skupia się także w innych okręgach czy miastach.

Wśród nich należy wymienić N.

W.lwanowa, który pracował w Gorkim.

Iwanow zajmował się psychoterapią nerwic, zwłaszcza prowadaoną w warunkach ambulatoryjnych, oraz psychoterapią funkcjonał-nych zaburzeń seksualnych.

Rozwijał technikę psychoterapii kolektywnej i grupowej (1958, 19661.

W Krasnodarze grupową psychoterapię nerwic w warunkach szpitalnych prowadził W.

P.

Czetwierikow.

Obszerny przegląd stanu psychoterapii w ZSRR połają trzy zbiory prac pod tytułem Woprosg ąsichotiercpii, wydane w roku 1958 przez M.

S.

Lebledinskiego, w roku 1966-przez W.

M.

Banszczykowa i Liebiedinskiego i w 1973 r.przez G.

W.

Morozowa i Lebiedinskiego.

W Czechosłowacji przeglądu radzieckich prac psychoterapeutycznych na p-Mławie pierwszego z wymienionych tomów dokonał Hausner (19591.

390.

2.

Czechosłowacja

W ostatnich piętnastu latach nastąpił wyraźny rozwój psychoterapii czechosłowackiej.

Pakty świadczące o tym można było obserwować na dwó-eh zjazdach poświęconych problematyce nerwie (ogólnopaństwowym, który odbył się w Mariańsldch Ł-ażrtiacc w 1958 r., oraz ogólnopaństwowym z udziałem gości zagranicznych, zorganizowanym w Jeseniku w 1959 rJ, a także na bratysławskim sympozjum psychoterapeutycznym (19611, na regularnych zebraniach sekcji psychoterapeutycznej, podczas morawska-słowackich dni psychiatrycznych, gdzie problematyka psychoterapii stanowiła podstawową część posiedzenia (Lednice 1964, Chopok 1965, Ołomouc 1967) oraz na specjalnym posiedzeniu Czechosłowackiego Towarzystwa Psychologicznego (Praga l 965) .

Od roku 1971 trwa tradycja organizowania eorocznych, samodzielnych dni czy konferencji psychoterapeutycznych.

Składa się na nie część wykładowa i ćwiczeniowa.

Początkowo konferencje takie organizowano łącząc je z konferencjami psychofarmakologicznymiw Ł-ażniach-Jeseniku, później oddzielnie w I-uhaczowicach (Kfivohlavy 1972, 1973, 1974: Krato-chyil.

Bort, l 976) .

Główni przedstawiciele i ośrodki psychoterapii W praskiej Klinice Psychiatrycznej psychoterapią zajmuje się intensywnie J.

Skala*.

Kieraje on utworzonym przez siebie Oddziałem Przeciwalkoholowym, na łXrym stosuje skuteczny ostry reżim, oparty na za@dzie społeczności terapeutycznej, połączonej z klubem.

ć Nie zamieszczamy tu informacji biblkgraficznrch.

Waż Bielsze prace każdego autora można znaleźć w spisie literatury na końcu książki.

391.

wyleczonych pacjentów.

Do Oddziału należy też ośrodek leczniczy w Głowicach.

Po wojnie rozwinięto w klinice lecznicze wykorzystanie hipnozy (U.

Pekarek, V.

Cedik, 1.

Horyai i in.

) .Horyai (1926-1970) opubli.

Stoją J.

Skżla, M.

Junovń, E.

Urban.

Siedzą: M.

Hausner, J.

Rubeś, S, Kratochyil.

kowal monografię Ngpnosd 1 lehdżtti (l 959) , opartą na, koncepcji Pewłowa.

W klinice prowadzone są też ostatnio poszukiwania nowych metod w leczeniu hipnozą (M.

Cerny) .

W dziedzinie psychoterapii pracują również J.

'Dobiżśi W.

Vondrśćek, który zajmował sie ważną dla psychiatrii problematyką-wartości.

M.

Plzśk interesował się konfliktami małżeńskimi i psychoterapeutyczną pomocą, udzielaną przez telefon zaufania.

L.

Haikoyeci S.

Dryota zajmowali się zagadnieniami terapii behawiorainej.

Należy jeszcze wymienić takichi auto.

392.

rów prac, jak W.

Doleżaloyż.

W.

Bort, E.

Urban, P.

Marećek i inni.

Dzienne sanatorium w Pradze na Pałacie, prowadzone przez dyr.

2.Mrśzka przy współpracy M.

Jumoyej, J.

Nesyadby.

A.

Bakalaiowej.

W.

Mikoty, 0.

Ma.

2.

Mrśzektouśka i innych, jest ambulatoryjnym ośrodkiem psychoterapii nerwic.

Należy do niego również filia rehabilitacyjna w Lobczi koło Mielnika, która jest społecznością terapeutyczną, złożoną z 30 pacjentów, i która inspirowała powstanie szeregu podobnych społeczności w innych ośrodkach na terenie Czechosłowacji i za granicą.

Dzienne sanatorium w Pradze stanowi nie tylko etap przygotowawczy i końcowy leczenia dla pacjentów Lobczi, lecz także ma swój własny dzienny program z grupową terapią, dla pacjentów nie hospitalizowanych.

Prowadzi też wieczorową psychoterapię grupową dla pacjentów, którzy w trakcie leczenia nie przerywają pracy zawodowej.

Organizuje również grupy skoncentrowane na specjalnych tematach, jakimi.

393.

są na'przykład problemy małżeńskie, problemy rodzicielskie itp.

Praca kolektywu opiera się na systemie ogniskowej psychoterapii grupowej, opracowanym w latach 1952-1969 przez E.

Knoblocha w Psychiatrycznym Oddziale Polikliniki Praskiej.

System ten został przedstawiony w zbiorowej monografii Psychoterapia (l 968) , wydanej pod redakcją J.

Knoblochovej.

W terapii grupowej szeroko wykorzystuje się psychodramę.

M.

Junovś rozwinęła natomiast metodę pantomimiczną, znaną pod nazwą "psychogimnastyka".

I (a Oddziale Psychiatrycznym FN w Sadskiej MilanHausner stworzył Oddział Psychoterapeutyczny z terapią grupową i społecznością terapeutyczną.

Rozwinął także systematyczne zastosowanie intoksykacji halucynogenami w celu dokonywania psycholizy.

Oprócz terapii grupowej dla pacjentów hospitalizowanych, przeprowadza ze swoimi współpracownikami M.

Kovśżową, T.

Rużićką i innymi również weekendową terapię maratonową dla pacjentów ambulatoryjnych.

Wspólnie z V.

Doleżałem dokonywał oceny rezultatów terapii.

V.

Doleżał zajmuje się m.in.wykorzystaniem metod socjometrycznych w terapii grupowej.

W swoim modelu psychoterapii Hausner podjął próbę potraktowania psychoterapii w sposób zintegrowany.

Poświęcił wiele uwagi funkcjonowaniu pacjenta na poziomie neurofizjologicznym, intrapsychicznym, interpersonalnym, psychosomatycznym, a takie jego systemowi wartości.

W Szpitalu Psychiatrycznym w Pradze-Bohnicach'J.

Rubeś zajmuje się psychoterapią oraz leczenie@pyehopatów i alkoholików według określonego reżimu.

Zajmuje się również możliwościami wykorzystania pychodramy w celu szerzenia higieny psychicznej.

Przez wiele lat był pełnym inicjatywy przewodniczącym komisji psychoterapeutycznej.

W Katedrze Psy.

394.

chiatmi UF wykłada psychoterapię K.

Zeman, który zajmuje się przede wszystkim podejściem fenornenoloĘlCZTlyTTJW Katedrze Psychologii w Pradze pracuje 8.

Syriśtmś, która zajmowała się teoretycznie i praktycznie indywidualną psychoterapią schizofrenii.

Po wydaniu kilku osobnych prac przedstawiła swoje osiągnięcia w monografiach J (ożnosti d meze psychoterapię sehizojrenniho onemocneni (l 96 N, Prispevek k psychopatologii, psychoterapii d preuerci schizojrermi psychozy (1973) i Jmcgindrni stet (l 974) .

E.

Urban zajmuje się psychoterapią toksykomanii, ostatnio skoncentrował swą uwagę na problemach terapii grupowej i grupowym szkoleniu pychoterapeutów.

Do aktywnych psychoterapeutów pracujących w Pradze należą także psychoanalitycy 8.

Dosużkow, 0.

Kućera i P.

Tautermarn.

Rodzinną psychoterapię roawijają J, i D.

Langmeier, 'a w lubi-P.

Boś: psychoterapię zaburzeń seksualnych-Hynie, Nedoma, Bartśk, Pondelmićkoyż.

Rabach, Mellan i\ipoyż.

Na Morenach rozwój psychoterapii jest związany z działalnością R.

Konećnego, który w latach 1950-1964 pracując jako psycholog w Szpitalu Psychiatrycznym w Brnie zajmował się różnymi formami psychoterapii, zwłaszcza psychoterapią racjonalną, kolektywną, hipnozą, a także zagadnieniem indywidualności psychoterapeuty i problematyką wartości.

Nieco później zainteresował się psychoterapią dzieci.

Podkreślał komeczmośćzindywidualizowanego podejścia psychoterapeutycznego.

Jego działalność wywarła duży wpływ na wiele osób, które współpracowały z nim na terenie kliniki albo odbywały u niego staż.

Ostatnio pracuje w Oddziale Psychologii brneńskiej filii Akademii Nauk.

Wraz z M.

Bouchalem wydał podręcznik Psychologię 1 lekażstti (2 wgd.

474) .

395.

W Klinice Psychiatrycznej w Brnie Oddział Psychoterapeutyczny prowadzi M.

Bouchal.

Cechuje go podejście syntetyczne, zajmuje się hipnozą, treningiem autogennym, psychoterapią grupową, stosuje różne sposoby manipulowania nastrojem w gruąpie terapeutycznej (psychoterapia podczas chodzenia, psychoterapia przy świecach) .

Do pracowników kliniki, którzy zajmują się psychoterapią, należą także: J.

Synkovś, 2.

Sekaninovż, D.

Dufkovż, T.

Boućek, D.

Bżrtoya, M, Kalużik, M.

Robeś.

L.

Piłat i inni.

Wśród ośrodków, które rozwijają aktywność w dziedzinie psychoterapii, należy wymienić lecznice psychiatryczne w Brnie-Czernowicach (J.

Gemy, J.

Soukali inni) , w Kromieryżu, w Opawie i Szternberku.

W Kromieryżu W.

Mikula zorganizował Oddział Rehabilitacyjny dla Psychotyków, gdzie w szerokim zakresie stosuje się terapię grupową, technikę niewerbalną, arteterapię i muzykoterapię (P.

Majek, 8.

Bouchaloyż i inni) .

S.

Kratochyil z M.\ćudlikiem i E.

Eari.

396.

M.

Bouchal.

0.

Kondżś.

luloyą stworzyli psychoterapeutyczny oddział dla neurotyków, oparty na zasadach społeczności terapeutycznej.

W Szternberku M.

Siroky (1933-1972) zajmował się systematycznie wykorzystaniem psychodramy, terapii grupowej, arteterapii i indywidualnej terapii w przypadkach nerwic i psychoz.

W Słowacji 0.

Kondżś, kierujący obecnie Katedrą Psychologii w Bratysławie, rozwinął w psychoterapii, metodę behawioralną, którą zajmował się intensywnie jako psycholog Lecznicy Psychiatrycznej w Wielkich Lewarach.

W monografii Podiel ućenid u psychoterapii (1964) opisał swoje doświadczenia związane z użyciem techniki cienia w leczeniu jąkania oraz wyniki eksperymentów w modelowym przećwiczaniu wadliwych związków skojarzeniowych u schizofreników.

Opracował również metody zastosowania techniki behawioralmejw przypadkach dysleksji i tików, wykorzystując ćwiczenia negatywne ze sztucznie wywołanym napięciem.

Pisał o awersyjnym leczeniu alkoholików i o sto 397.

sowaniu systematycznej desensybilizacji w warunkach klinicznych i eksperymentalnych.

Swoje podejście, które obok stosowania technik behawioralnych uwzględnia też związki przyczynowe i kontakty interpersonalne, nazwał psychoterapią discentną (uczącą) .

Przeglądu teorii i technik psychoterapii behawioralnej dokonał w monografii pt.

Discentni psychoterapia (1969 l 973) .

W Klinice Psychiatrycznej w'Bratysławie E.

Guensbergerzajmuje się hipnozą i narkoanalizą, stosuje system pawłowowski i terapię behawioralną.

-Rozwija koncepcję psychoterapii opartej na procesach uczenia się" podkreśla znaczenie teoretycznego przygotowania psychoterapeutów.

Koncepcję psychoterapii przyjętą w klinice bratysławskiej odzwierciedla dokładnie rozdział znajdujący się w skrypcie pt.

Vśeobecnd psgchidtriaa zakłady medicmke j psychologię, wydanym gad redakcją Guensbergera (l 963) .

Psychoterapią zajmują się także 0.

Zucha, M.

.Bśrdoś i inni.

W.

Zikmundz Zakładu Patofizjologii Słowackiej Akademii Nauk stosował hipnozę w leczeniu alkoholizmu oraz zaburzeń układu wydzielania wewnętrznego i wegetatywnych.

W.

Bednżrovż w Klinice Psychologiczna-Wychowawczej rozwija stosowanie treningu autogennego u dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi.

J.

Pogżdy w Lecznicy Psychiatrycznej w Pezinku rozwija syntetyczną psychoterapię rozumie jącą.

Zainteresowanie psychoterapią zaznacza się rów-.

nież w Klinice Psychiatrycznej w Kaszycach, kierowanej przez J.

Medweckiego.

Organizowana jest tam społeczność terapeutyczna i psychoterapia grupowa (Kafka, Blaśko) , dużo uwagi poświęca się hipnozie (Stanćśk) , a razem z lecznicą w Preszowie klinika prowadzi ćwiczenia psychoterateutyczne.

Organizacyjnym forum psychoterapeutów jest sek 398.

cła psychoterapeutyczna Czeskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (przewodniczący M.

Haasner, sekretarz VI.

Bort) , działająca w Pradze, komisja hipnozy przy Czeskim Towarzystwie Psychiatrycznym (M.

Bouchal, S.

Kratochwl) , działająca w Brnie, i psychoterapeutyczna sekcja Słowackiego Towarzystwa Psychiatrycznego (E.

Guensberger, M.

Bśrdoś) , działająca w Bratysławie.

Kształcenie w zakresie psrcboterwllW miarę rozwoju zainteresowania psychoterapią i uznania systematycznej psychoterapii za podstawową metodę w leczeniu nerwic i alkoholizmu oraz za metodę pomocniczą w leczeniu szeregu chorób psychicznych i somatycznych, ważnym zadaniem stało się zapewnienie systematycznego kształcenia w zakresie psychoterapii.

Już w latach pięćdziesiątych w Instytucie Doskonalenia Lekarzy i Farmaceutów-byĘ prowadzone okresowe, l 4-tygodniowe podyplomowe kursy psychoterapii: studium psychoterapii wprowadzono też na specjalistycznych kursach dla psychiatrów.

Jednak psychoterapia, a zwłaszcza psychoterapia o orientacji dynamicznej, wymaga, by terapeuta miał nie tylko teoretyczne przygotowanie w zakresie psychoterapii, lecz także, by orientował się również w swoich własnych postawach, reakcjach i motywacjach.

Nie może się tego nauczyć ani z książek, ani z wykładów, lecz tylko dzięki intensywnym doświadczeniom psychoterapeutycznym na samym sobie.

Nieco łatwiejsze jest stosowanie w terapii podtrzymującej metod relaksacyjnychoraz*sugestywnyeh i behawioralnych metod treningowych, których efekty nie są uzależnione od podejścia terapeuty i jego zdolności do empatii, ale raczej od jego rzeczowej wiedzy i umiejętności technicznych.

Jednakże i te metody wymagają od terapeuty praktycznego wyćwiczenia i osobistych doświadczeń.

399.

Odczuwano też brak tak bardzo potrzebnej, długotrwałej i systematycznej opieki i kontroli nad początkującymi psychoterapeutami.

W latach 1968 i l 9 ń 9 Kneblach i Knoblochovż zorganizowali dla wybranych psychoterapeutów tygodniowe eksperymentalne ćwiczenia w zakresie dynamicznej terapii grupowej z wykorzystaniem systemu społeczności psychoterapeutycznej w Lobczi.

Po odejściu Knobloehów, do ich koncepcji ćwiczeń grupowych nawiązali Mrżzek i Junova.

Równolegle od 1968 r.

Urban, Rubeś i Skala (1970) prowadzili kursy wstępne i tygodniowe ćwiczenia eksperymentalne, zorganizowane przy współpracy szeregu lektorów w Latawicach.

Czerwonym Dworze i Dobronicach Program tych kursów obejmuje łącznie ćwiczenia w zakresie metod interperso, nalnie korektywnych, sugestywnych, retaksacyjnych i innych.

Oba współpracujące zespołeksperymentalnepróbowały utworzyć z uczestników kursów długotrwale funkcjonujące grupy ćwiczebne, kierowane przez jednego lub dwóch doświadczonych lektorów.

Grupy te spotykają się także poza wyżej wymienionymi tygodniowymi zebraniami ćwiczebnymi kilka razy w roku.

Członkowie tych grup dążą do wzajemnego poznania siebie i doskonalenia się dzięki osobistym przeżyciom w grupowej interakcji quasiterapeutycznej.

Od roku 1970 Komisja Hipnozy wprowadziła też okresowe tygodniowe kursy psychoterapeutyczne dla początkujących i dla zaawansowanych.

Odbywają się one w lecznicy psychiatrycznej w Kromieryżu i polegają na praktycznym ćwiczeniu hipnozy i treningu autogennego, przy czym uczestnicy trenują metody również na sobie samych.

W czasie wspólnego tygodniowego pobytu w lecznicy, uczestnicy kursu tworzą quasi terapeutyczną społeczność z elementami psychoterapii 400.

dynamicznej, próbkami kontaktu typu encounter, psyehogimnastykąi psychodramą.

W ten sposób włączają ćwiczenia technik sugestywnych w szerszy kontekst psychoterapeutyczny (por.

Balcar, 1972: Kiivohlavy, 1973: Kratochwl, l 974) .

Stopniowo ćwiczenia te, łącznie z lektorami (Balcar, Bouchal, P.

Hżjek, Kratochvil, M.

Swoboda) , przejmuje pod swoje kierownictwo organizacyjne praski Instytut Doskonalenia Kadr Lekarskich i Farmaceutów.

W Słowacji od 1974 r.istnieje w Kyneku tradycja organizowania ćwiczebnych kursów w zakresie systematycznej desensybilizacji i innych technik treningo*wych (Kcmdżś.

Osadem.

Jak wynika z powyższych relacji, w zakresie kształcenia terapeutów osiągnięto w ostatmch latach pewien postęp.

Jednakże istnieje nadal potrzeba ekstensywnego i intensywnego ćwiczenia i opieki nad początkującymi psychoterapeutami.

Problem specjalistycznego przygotowania psychoterapeutów, warunkującego wysoki poziom psychoterapii, jej dostępność dla wszystkich pacjentów, którzy wymagają leczenia, pozostaje w czechosłowackiej psychoterapii nadal zadaniem pierwszej wagi.

3.

Psychoterapia w Niemieckiej Republice Demokratycznej.

W NRD wyłaniają się cztery zasadnicze kierunki działalności psychoterapeutycznej.

Pierwszy opiera się przede wszystkim na hipnozie i treningu autogennynt.

Kierunek ten rozwinął się najszerzej w Poliklinice Vaiwersyteckiej w Jenie pod kierownictwem G.

KlumWesa.

Drugim kierunkiem jest koncepcja dynamicana.

Zł s Psychoterapia..

401.

grupy Ho-oka, działającej w berlińskim Domu Zdrowia: stosowana jest tam przede wszystkim terapia o charakterze dynamicznym i społeczność terapeutyczna.

Trzecim wybitnym kierunkiem jest tzw.terapia indywidualna Leonharda wprowadzona w berlińskim szpitalu Charite, która opiera się przede wszystkim na dyrektywnym i ostrym treningu funkcjonalnym.

Czwarty kierunek stanowi, psychoterapia komunikatywna"Ob.

Kohler pracującej, w klinice psychiatrycznej w Lipsku, gdzie rozwija się szczególnie terapia ruchowa i muzykoterapia.

Działalność Polikliniki Uniwersyteckiej w Jenie Dyrektorem Poliklimki jest internista prof.

G.

Klumbies.

Klambies wraz z poprzednim dyrektorem M.

KleinsorgemY interesowali się zagadnieniem hipnozy i treningu autogennego.

Klumbies zajmował się hipnozą zarówno teoretycznie, jak i praktycznie.

Opracował metodę tzw.hipnozy ablacyjnej, którą stosuje się zwłaszcza przy ciężkich, trudnych do wytrzymania bolach, spowodowanych uszkodzeniami organicznymi.

Pac lenta ćwiczy się w umiejętności samodzielnego wprowadzenia się w stan hipnozy.

Konieczna jest wówczas hipnoza somnambuliczna: jeżeli pacjent nie zapada w taki stan przy pierwszych hipnozach, ćwiczy się go dalej, w celu pogłębienia hipnozy.

Spośród pacjentów, u których terapia ta jest wskazana, można wprowadzić w odpowiednio głęboką hipnozę co najmniej jedną trzecią przypadków.

Kleinsorge rozwinął szczególnie stosowanie treningu autogennego, jako treningu narządów, z uwzględnieniem naruszonej funkcji.

Ćwiczenia prowadzi się w grupach dla początkujących i*spe.

8 M.

Kleinsorge przeszedł później do Schwerina, a w 1968 r.wyjechał do Szwa jcarii.

402.

e j amie ukierunkowanych nych.

Kleinsorge i Klumbiesksiążkę pt.

Psychotherapie i opracowanie materiału.

grupach dla zaawansowawydaliw 1959 r.obszerną in Klinik ind'Prcais.

Układ skazują na proste, nie ob.

G.

Klumbiesciążone spekulatywnymi teoriami podejście doświadczonych internistów.

W książce, opartej zarówno na obszernej bibliografii, jak i na bogatych doświadczeniach popartych materiałami kazuistycznymi, są omówione wpływy psychogenne i możliwości oddziaływa@apsychoterapeutycznego przy zaburzeniach neurotycznych, psychosomatycznych i funkcjonalnych poszczególnych układów i narządów.

Książka jest szczególnie interesująca dzięki nietradycyjnemu ujęciu materiału według symptomatologii internistycznej, co czyni ją bardziej przystępną dla praktykującego lekarza i ułatwia przenikanie psychoterapii do medycyny sowatycznej.

Obaj autorzy wydali też wspólnie krótkie P 94 ręczniki dotyczące techniki hipnozy (l 96 lb) oraz.

ggv.

403.

techniki treningu autogennego (l 96 la) przeprowadzanego przy użyciu płyty gramofonowej.

Uniwersytecka Poliklinika Chorób Wewnętrznych i Rerwowych ma swój specjalny Oddalał Psychoterapeutyczny, na którym pracują internsta G.

S-chaeffer, psycholog P.

Bauer i inni.

Podstawowymi metodami psychoterapeutycmymd są: hipnoza, trening autogenny oraz indywidualna i zespołowa psychoterapia racjonalna, polegająca na analizie aktualnych problemów pac lenta.

Oddział Psrcboteratewrczoy w Berlinie Psychoterapeutyczny oddział berlińskiego Domu Zdrowia ma charakter amibulatorium, które ma swój oddział stacjonarny w Berlinie w Hirschgarten.

Oddział prowadzi internista dr K.

Hóck, z którym współpracują: psychiatrzy U.

Kesslmg.

W.

Kruska: pediatra G.lsrael oraz psychologowie E.

Wartegg, M.

Hess, G./eller i J.

Lmsener.

Pacjenci przebadani w ambulatorium zostają podzieleni na grupy, z którymi ma być przeprowadzana: a) ambulatoryjna terapia grupowa w Poliklinice, b) ambulatoryjny grupowy trening autogenny w Poliklinice, e) grupowa terapia i leczenie, reżimowe na oddziale stać jonarnym.

Ambulatoryjną terapię'grupową przeprowadza się jeden raz w tygodnlu w grupach 6-B-osobowych.

Psychoterapeuta tak kieruje grupą, żeby sprowokować pacjentów do prowadzenia otwartej dyskusji.

Pacjenci z początku oczekują rady, ale grupa stopniowo ukazuje im, że sami muszą przemyśleć swoje problemy, sami znaleźć rozwiązanie i sami dalej działać.

Pacjenci nie nadający się do intensywnej psychoterapii dynamicznej ćwiczą trening autogenny.

Ćwiczenia odbywają się zwykle w otwartych grupach o różnym stopniu zaawansowania, do których pacjenci są.

404.

przyjmowani i mogą pozostawać w nich tak długo, aż opanują zasady treningu autogennego.

Spotkania służą głównie kontroli opanowanych ćwiczeń i zadawaniu dalszych.

Kierunek pracy i organizacja zakładu całodobowego w Hirschgarten pod wieloma względami przypo.

K.

Hóckminają rehabilitacyjną filię w Lobczi, chociaż pewne szczegóły są tu odmienne.

Zakład mieści się w willi z ogrodem i budynkami pomocniczymi i nie ma charakteru szpitala.

Przebywa w nim 24-27 pacjentów obojga płci: wybiera się pacjentów w wieku poniżej W lat, zdolnych do pracy fizycznej.

Pacjenci zbierają się 5 razy na tydzień na jednogodzinne posiedzenia w trzech równoległych grupach 8-9-osobowych.

Każda grupa ma swojego kierownika, którym jest lekarz albo psycholog.

Wszystkich członków grupy przyjmuje się i zwalnia razem po 9-tygodniowym lub ó-tygodniowym okresie pobytu w zakładzie.

Terapia grupowa ma.

405.

że być na życzenie terapeuty lub pacjenta uzupełniana rozmowami indywidualnymi.

Psychoterapia jest oparta na orientacji dynamicznej, a pod wpływem koncepcji Schultza-Henckego ma ró-wnież aspekt psychospołeczny.

Punktem ciężkości jest przeżywanie przez pacjenta, tu i teraz".

Ueczenieopiera się na poznaniu osobowości pacjenta.

Dąży się do tego, żeby pacjenci dzięki wykorzystaniu procesów psyehodynamicznych i socjodynamicznych poznali i korygowali swoje neurotyczne zachowanie i żeby nauczyli się opanowywać swoje konflikty i załamania.

W terapii grupowej wykorzystuje się również rysunki oraz sny, które pacjenci obszernie notują w swoich dziennikach dodając do nich własne komentarze.

Grupy pacjentów i personel'tworzą razem społeczność terapeutyczną, która co dzień rano odbywa wspólne zebrania.

Na tych zebraniach każdy pacjent zostaje przez współuczestników oceniony, najpierw'w formie wypowiedzi ustnej, a na zakończenie leczenia-pisemnej.

Częścią codziennego reżimu jest terapia pracą praca fizyczna w ogra-dzie, przy sprzątaniu domu, modelowanie, artystyczne roboty rękodzielnicze.

Wiele czasu, poświęca się też terapii ruchowej i sportom.

W społeczności terapeutycznej zrezygnowano z treningu autogennego: intensywna terapia grupowa nie jest łączona z podawaniem leków.

W roku 1966 Hick zorganizował w Berlinie międzmarodowesympozjum na temat psychoterapii grupowej i wydał materiały z tego srmb-ozium w łsiążce Gruppenpsgcho (herdpie in Klinik und Praais (19671.

Razem z M.

Szewczykiem i M.

Wendtemzredagował książkę Weurosen, Atiopathogenose, Diagnostikund Therapie (l 9 l 2) , a z W.

Kónigiem wydał pracę Neurosenlehreund Psgchotherapie (19761.

Przygotował także koleiny zbiór prac na temat psychoterapii grupowej pod Gtułem Gruppenpsgchotherapie, Ninfiihrung und Aspekte (19161.

406.

kitelka Neuropsychiatryczna w B-erllnleKliniką Neuropsychiatryczną Umiwersytetu Humboldtaw berlińskim szpitalu Charite kierował od 1957 do 1971 r.profesor K.

Leonhard, który stworzył tu specjalny (na 50 łóżek) oddział psychoterapeutyczny dla dorosłych, z wydzielonymi częściami dla mężczyzn i dla kobiet.

Profesor Leonhard napisał i zredagował szereg książek: Psychologię biologiczną, monografię o psychozach endogennych, prace o zaburzeniach seksualnych, psychopatii i osobowościach z pewnymi cechami dominującymi.

Jego prace cechuje dążenie do precyzyjnego klasyfikowania zaburzeń.

Swoją koncepcję psychoterapii wraz ze swoimi współpracownikami przedstawił w książce lndicidudltherdpie der Neurosen li wyd.

1963, 2 wyd, l 965) , opisując poszczególne postacie nerwic i uzupełniając licznymi analizami przypadków.

Współpracownikami prof.

Ueonharda w dziedzinie psychoterapii byli prof.

8.Bergmann, S.

Trostorff oraz psycholodzy M.

Schmieschek, Kllena Sitte, M.

Berendt.

U.

Gutjahr i U.

Pasę.

Metoda Leonharda, którą autor nazywa, terapią indywidualną", jest na wskroś dyrektywna.

Podstawową jej część stanowi trening funkcjonalny, którego głównymi składnikami są: odrywanie uwagi, , obciążanie", przyzwyczajanie i reedukacja.

Warunkiem terapii jest dokładne diagnostyczne sklasyfikowanie nerwicy i ścisłe określenie osobowości według kategorii opisanych przez Leonharda w książce Normdle und dbnormdlePersónliehkeiten.

Jest to punkt wyjścia dla terapii, w której stosowane sposoby różnią się w zależności od poszczególnych postaci nerwic i typów osobowości pac leniów.

Podamy przykłady niektórych spsobów postępowania terapeutycznego.

W wypadku nerwicy anankastycznei należy eho.

407.

rego na nerwicę prchoterapeutrcznie "odprerwadzić'od jego subiektywnych trudności i skiero-wać jego uwagę na oś innego, co może mieć wartość emocjonalną.

W wypadlku nerwie hipochondrycznrsh z borwodzeniem stosuje się zasadę planowo stopniowanego, obciążania"pracą, gimnastyką, sportem.

Pacjent z fobią poddawany jest indywidualnie modyfikowanemu przyawyczajaniu do sytuacji, które wywołują u niego reakcje lękowe.

Histeryków poddaje się reedukacji w celu przekształcania ich niewłaściwych reakcji.

**czenia mające na celu usuwanie o-bjawów stosuje się bezkompromsowo.

Ponieważ jest to sp-osób Jedyny w swoim rodzaju, podajemy leszcze kitka przrkladów.

U pacjenta ze slurczem pisarskim ćwiczy się na przykład pisanie bez względu na skurcz, najpierw 2 razy dziennie po 10 minut, potem po 20 minut, stopniovo coraz dłużej, w końcu przsd zakończeniem leczenia pacjent mus pisać 4-5 godzin.

Pacjent musi pisać pod kontrolą personelu nawet Wedr, kiedy-pojawi się skurcz i chociaż twierdzi, że dłużej nie może pisać.

Podobnie w przypadku moreaic men (alis pacjentka otrzymuje bezwzględny rozkaz jedz-nią, a personelowi poleca się, aby zmuszał ją do jedzenia.

Nie otdbywa się to bez protestów, rozbijania talerzy pacjeatki próbują chować czy w: rzucać Jedzenie, ale są bardzo surowo pilnowane i muszą siedzieć nad talerzem tak długo aż wszystko zjedzą.

Pacjenci hipochondryczni są zmuszani do wykonywania różnych czynmości, chociaż bolą się, że mtożeto zaszkodzić ich organizmowi.

Pacjeaci z agorafobią są najpierw w towarzystwie psychologa lub innego pacjenta dotąrowadzanldo miejsc, klórych się boją, po czJm muszą tam chodzić sami.

W przypadku pacjentki z fobią, lękającej się, że może zrobić krzywdę swemu dziecku, jednocześnie hospitalizowano i dziecko, zebr matka mogła przyw**ąć do sytuacji, których się obawiała.

Psychoterapeutyczną istotą tych wszystkich ćwiczeń są indywidualnie modrRkowane sposoby uczenia się.

Profesor I, eonhardnie przypisuje większego znaczenia analizie dynamicznych uwarunkowań nerwicy, nie zgłębia przeżyć z okresu dzieciństwa, odrzuca hipolezr psychoanalityczne.

Istota terapii polega na tym, że bacieata**enuje się, stopniowo obciążając go ćwiczeniami w tel dziedzinie, w której ma trudności.

Od 1971 r.

Klinikę Psychiatryczną i jej oddział psychoterapeutyczny prowadził prof.

K.

Seidel, który.

408.

poprzednio pracował w Dreźnie i w Lipsku.

Podobnie jak w berlińskim Domu Zdrowia, stosował on wraz ze swymi współpracownikami (M.

Kulawik, J, 011 i in.) grupową psychoterapię o kierumku dynamicznym.

Ra'zem z K.

Boćkiem był reprezentantem NRD w roboczej grupie państw socjalistycznych do spraw psychoterapii i aktywnie uczestniczył w jej działalności.

Obecnie Oddziałem tym kieruje doc.

M.

Kulawik.

ud dział Psychoterapeutycz nyKlinika Psychiatryczna w Lipsku Oddział Psychoterapii i badania nerwic przy Klinice Psychiatrycznej w Cipsku, nueszczący się w oddzielnym domu o 34 łóżkach, został założony przez prof.

D.

Mullera-Hegemanca i prof.

M.

Wendta, a później kierowała nim prof.

Ob.

Kohler.

Własny system psychoterapii Ob.

Kohler opracowała wspólnie z psychologami M.

Bonttcherem i Ob.

Schwabe oraz gimnastyczką A.

Kiesel i przedstawiła w książce KommunikctitePsgchothercpie (l 968) , przeznaczonej dla praktykujątcychlekarzy.

System ten oparty jest na psychospołeczmeukierunkowanej terapii nerwic, a podstawowa czĘśćprogramu terapeutycznego stanowią różne rodzaje terapii zajęciowej, nastawionej na pobudzanie pacjenta do nawiązywania kontaktów społeczngych.

Wśród stosowanych metod jedną z ważniejszych jest terapia ruchowa, obejmująca ćwiczenia gimunastyczne różnych grip mięśni.

Wykorzystuje się w tym celu elementy rytmiczne i, tematyczne': chodzenie w takt wybijany Oa bębenku, zabawę w berka, gry z piłką oraz ruchy, kroki taneczne.

Kładzie się nacisk na te elementy tecapii, które prowadzą do rozruszania i rozluźnienia J@ęśni oraz do nawiązywania wzajemnych kontaktów i współpracy.

Następnym ważnym składnikiem terapii jest muzykoterapia bierna i aktywna.

Receptywna mu.

409.

zykoterapia, polegająca na słuchaniu muzyki w małych dobranych grupach, ma z jednej strony charakter retrospektywnie projekcyjny, pobudza bowiem wywołanie anamnestycznie ważnych przeżyć, a z drugiej charakter regulacyjny, polegający ma wprowadzaniu odprężenia psychicznego i fizycznego.

Oprócz tego wszyscy pacjenci słuchają codziennie wczesnym wieczorem, leżąc już w łóżkach, przez 25 minut wybranych klasycznych utworów muzycznych, nadawanych przez głośniki do wszystkich pokoi.

Aktywną muzykoterapią są lekcje śpiewu: każdy pacjent ma w tym celu do dyspozycji obszerny śpiewnik, na lekcjach dość często uprawia się śpiewanie kanonów.

Śpiew ma na celu ułatwienie kontaktów, wywoływanie pozytywnego pobudzenia emocjonalnego, zmniejszanie napięcia.

W programie jest także godzina terapii zajęciowej, kiedy to pacjenci malują i wykonują różne wyroby artystyczne.

Ważną rolę w programie terapeutycznym odgrywa trening autogenny.

Stosuje się równolegle dwa sposoby.

Pierwszym jest nadawanie wszystkich ćwiczeń z taśmy magnetofonowej, nagranych łagodnym, ale sugestywnym głosem.

Nadawanie odbywa się przez 20 minut po obiedzie i przez 30 minut wieczorem przed snem.

Tłem wieczornej audycji, która w swej ostatniej fazie sugeruje sen, jest muzyka NMcrzenie Schumana) .

Drugi sposób polega na tym, że właściwe ćwiczenia treningu autogennego pacjenci przeprowadzają samodzielnie kilka razy w ciągu dnia, w przerwach, które sami sobie indywidualnie wyznaczają: przebieg ćwiczeń zapisują szczegółowo.

Pacjenci są podzieleni na dwie mieszane grapy, każda grupa zajmuje jedno piętro budynku i ma swojego lekarza.

W każdej grupie oddzielnie przeprowadza się dwa razy na tydzień niekierowaną terapię gro.

410.

pową: oddzielnie też odbywają się codzienne spotkania grupowe i codzienna terapia ruchowa.

Kierujący Oddziałem prof.

K.

Weise i dr Starkę włączają element y terapii rogersowskiej.

Ob.

Schwabe opracował monografię metoirki muzykoterapii nerwic oraz zaburzeń czynnościowych (1969, 2 wyd.

19721.

Klinika zorganizowała również sympozjum (1969) na temat muzykoterapii, materiały z tego sympozjum zostały wydane pod redakcją Ob.

Kohler (19711.

Teorię i praktyczne ćwiczenia terapii ruchowej opracowała Ob.

Kohler wspólnie z A.

Kiesele książce Beuepunpstherapie bej Neurosen und funktionellenStórungen.

Książka została wydana w 1972 r., zawiera ilustracje i Jako załącznik-płytę gramofonową.

Inne ośrodki psychoterapeutyczne Oprócz wymienionych zakładów ró-wnież inne ośrodki w NRD przyczyniają się do rozwoju psychoterapii.

Profesor M.

Wendt, który założył oddział psychoterapeutyczny w Lipsku, zorganizował następnie oddział psychoterapeutyczny w Szpitalu Psychiatrycznym w Uchtspringe.

W jego społeczności terapeutycznej w leczeniu każdego pacjenta stosuje się trening autugenuny, relaksację za pomocą heterosugesłii, muzykoterapię, psychogimnastykę, terapię zajęciową, metody zeningowe, a w specjalnych przypadkach również hipnozę i terapię behawioramą.

Centralnym punktem programu są indywidualne rozmowy i terapia grupowa w różnych wariantach.

Prof.

Wendt prowadzi również szkolenie i nadzór nad psychoterapeutami.

Internista i psycholog W.

Kónig, dawniej współpracujący z Boćkiem w Domu Zdrowia i na terenie Hirsch@rtenu, stworzył oddział psychoterapeutyczny przy Szpitalu Psychiatrycznym E.

Griesmgera w Berlinie.

W oddziale utworzone zostały oddzielne grupy, w któych stosuje się psychoterapię podtrzymującą oraz psy.

411.

choterapię grupową typu dyskusyjnego, zorientowaną głębinowa.

Stosowane są też pomocnicze techniki grupo we, rozszerzające system społeczności terapeutycznej.

Na oddziale chorób serca i układu krwionośnego przy Akademii Nauk w Berlinie Bucht, pod kierunkiem prof.

A.

Baumana prowadzone są i badane różne formy psychoterapii, zwłaszcza sugestywne i relaksaeyjne.

Założenia pracy są podobne do przyjętych w Jenie i kładą nacisk na współpracę internistów i psychologów.

Znanym pracownikiem tej placówki jest psycholog prof.

A.

Katzenstein, który był redaktorem między innymi zbioru prac Ngpitose, Aktuelle Probleme in Klinik.

Ezperiment und Prczis (19713, a także przygotował do wydania dalszy zbiór prac na temat klinicznego zastosowania hipnozy.

Psychologowie kliniczni, skupieni w katedrze psychologii przy Uniwersytecie Humboldta w Berlinie, stosują praktycznie i opracowują naukowo pod kierunkiem doc.

J.

Helma psychoterapię rogersowską, syntezę tych doświadczeń zawarł prof.

Hełm w monografii Gesprdchsp sychotherdpie (191 W.

Praktycy zatrudnieni w dziedzinie psychoterapii są w NRD szczególnie aktywni, zarówno na terenie swej pracy, jak i w zakresie publikacji.

Każdy z wymienionych zespołów roboczych może poszczycić się opracowaniem monografii albo przygotowaniem zbioru prac i artykułów.

Od roku 1961 istnieje Towarzystwo Psychoterapii Uekarskiej: obecnie jego prezesem jest A.

Katzenstein.

Towarzystwo posiada kilka sekcji: hipnozy i treningu autogennego, terapii grupowej, muzykoterapii, psychoterapii dziecięcej i higienz psychicznej.

Organizuje zebramia robocze, kursy metod psychoterapeutycznych i częste sympozja tematyczne z udziałem psychoterapeutów zagranicznych.

Materiały z tych sympozjów są natychmiast publikowane.

412.

4.

Psychoterapia w Polsce

w drugiej wojnie światowej tradycje psychoterapii tyły kontynuowane głównie przez ruch higieny psychicznej, w Instytucie Higieny Psychicznej (1945-1950) przekształconym następnie w Poradnię Zdrowia Psychicznego w Warszawie.

Do najbardziej aktywnych i zasłużonych w tej dziedzinie psychiatrów należy zaliczyć: 1) K.

Dąbrowskiego, który zajmował się leczeniem nerwic dzieci i dorosłych w warunkach ambulatoryjnych i ośrodkach leczniczych w Zagórzu i w Warszawie.

Stworzył on teorię dezintegracji pozytywnej, na której opiera psychoterapię nerwic.

2) M.

Zajączkowskiego, który prowadził indywidualną psychoterapię nerwic w warunkach ambalatoryjnych oraz szeroko propagował i zajmował się leczeniem alkoholików grupową psychoterapią (wydał monografię Leczenie alkoholizmu przewlekłego, l 95 O) .

3) 1.

Mazura, który prowadził w warunnkaeh ambulatorytnych psychoterapię indywidualną nerwic opartą na orientacji psychoanalitycznej, 4) psychologa M.

Grzywak-Kaczyńską, która zajmowała się głównie teoretycznie problematyką pyehoterapiinerwic.

Należy tu również wymienić psychiatrę dziecięcego 2.

Szymańską, której działalność praktyczna obejmowała poradnictwo rodzinne i społeczno-wychowawcze jako ważny aspekt leczenia nerwic dziecięcych.

Obecnie istnieje w Warszawie więcej aktywnych ośrodków psychoterapii.

Dwa najważniejsze omówimy nieco szerzej.

Oba zajmują się intensywnie psychoterapią grupową, a ich koncepcje teoretyczne różnią się znacznie, co dodatkowo prowadzi do owocnej rywalizacji.

Warszawskie Sanatorium dla Nerwowo Chorych i jego Ośrodek Leczenia Nerwic w Rasztowie śtosute pod kierunkiem M.

Ł, apińskiego psychoterapię o nastawie 413.

mu dynamicznym.

Klinika Nerwic w Instytucie Psychoneurologicznymw Warszawie pod kierownictwem S.

Uedera stosuje metody kompleksowo-eklektyczne, w swej koncepcji teoretycznej kładąc nacisk na proces uczenia się oraz związane z nim zmiany postaw pacjentów.

Jednocześnie Klinika podejmuje liczne prace badawcze.

Klinika Nerwic Tbsirwdu Psrchoneurologicznego w Warszawie Kierownik Kliniki doc.

Stefan Ueder i jego współpracownicy: psychologowie 8, hgo.

A.

Kosewska, G.

CzakałsT.

Wysokińska.

A.

Pohorecka, lekarze D, Kultszkiewicz, K.

Kochańska, 8.

Wolniewicz, 1.

ZaręggąM.

Siwiak.

U.

Żok i in.oraz muzykoterapeuta E, Gąlińskai choreoterapeuta 2.

Aleszko, reprezentują kompleksowy i zróżnicowany systen pychoterapeutyczny.

Według Ledera, istotę nerwic stanowią niewłaściwe, nierealistyczne postawy, nieumiejętność rozwiązywania konfliktów, zdeformowane schematy poznawcze, nieadekwatne reakcje emocjonalne i zaburzenia w stosunkach międzyludzkich.

W przypadkach reakcji nerwicowych, na ogół pomocne jest oddziaływanie na pacjenta poprzez udzielanie informacji i podtrzymanie emocjonalne oraz wpływanie ina jego środowisko.

W przypadkach złożonych oraz przewlekłych zaburzeń nerwicowych potrzebne jest bardziej specyficzne oddziaływanie, pobudzające i nadające kierunek procesowi przeuczenia pacjenta.

Cały proces aktywnego przeoczania, w którym decydującą rolę odgrywa poznawcze uczenie się, społeczne wzmacnianie i modelowanie, przebiega przy współudziale emocji, które go organizują i wybiórczo ułatwiają lub hamują pewne procesy intelektualne.

W ten sposób Leder rozróżnia w przebiegu procesu psychoterapeutycznego dwie fazy: w pierwszej fazie zostają zaspokojone najistotniej.

414.

sze aktualne potrzeby i oczekiwania chorego, dotyczące informacji poznawczych i podtrzymania emocjonalnego.

Pacjent uczy się głównie biernie, w ramach stosunku terapeutycznego o dużym ładunku emoejonal.

S.

Lederrym zostaje mu przekazana gotowa wiedza: ten proces biernego uczenia się przebiega również w innych sytuacjach społecznych, w których niespecyficzne czynniki lecznicze przyczyniają się do zaspokojenia jego potrzeb, zaś jego wynikiem jest zjawisko zmianw organizmie-, efekt-placebo".

Druga natomiast faza polega głównie na aktywnym przeoczaniu przez problemowe nauczanie (określanie i nazywanie faktów, zadań i problemów, ich ocenę, formułowanie hipotez i rozwiązań, podejmowanie decyzji i eksperymentowanie w zakresie ich sprawdzania oraz wyciąganie wniosków z doświadczeń) : w trakcie tego procesu o charakterze społecznym pacjent czynnie i samodzielnie przekształca zarówno siebie, zdobywając nowe postawy i umie.

415.

jętności, jak i otoczenie i wzajemne z nim relacje.

W celu osiągnięcia tych zmian w zakresie spostrzegania, przeżywania, myślenia i zachowania psychoterapię prowadzi się na ogół w licznych różnorodnie ustrukturalizowanychsytuacjach uczenia się, zarówno diadycznych, jak i grupowych: celowe jest stosowanie szerokiego repertuaru metod psychoterapeutycznych w połączeniu z socjoterapią, indywidualdą rozmową, terapią treningową oraz sporadycznie stosowaną farmakoterapią.

W Klinice Nerwic Instytutu Psychoneurologicznego, kierowanej przez Ledera i zorganizowanej na zasadach społeczności terapeutycznej i samorządu pacjentów, prowadzi się terapię grupową i indywidualną.

Stosowane są różne rodzaje terapii łącznie z hipnozą i treningiem autogenmym.

W terapii grupowej (Leder, l 967) , polegającej przeważiite na nieprogramowanychdyskusjach, odbywających się trzy razy tygodniowo po półtorej godziny, biorą udział wszyscy pacjenci oddziału (33 osoby) , podzieleni na trzy li-osobowe grupy: każdą z nich prowadzi jeden psycholog.

Oprócz tego każda grupa ma raz na tydzień zebranie poświęcone psychodramie lub pantomimie, jedno-arteterapii, jedno-choreoterapii, jedno zebranie muzykoterapeutycmei jedno poświęcone problematyce roboczej oraz codziennie 2 godziny terapii zajęciowej.

Wieczorem pacjenci organizują wspólne imprezy (wycieczki, kino, teatr, wieczorki rozrywkowe, taneczne) bądź też mają czas wolny.

W sobotę przed południem spotykają się wszyscy pacjenci i cały persanel na zebraniu społeczności terapeutycznej.

Zespół terapeutyczny zapewnia też analogicznego typu terapię indywidualną i grupową w Ośrodku Dziennym dla 10-15 osób, w którym pacjenci przebywają codziennie w godzinach od 8 do 16 w ciągu dwóch miesięcy.

Oddział ma swoje ambulatorium, w którym 416.

pacjenci mogą pozostawać pod obserwacją lub kontynuować leczenie.

Zespół zajmuje się też intensywnie badaniami naukowymi.

Przeprowadzono m.in.badania nad, rodzajem werbalnych reakcji terapeutów w terapii grupowej, bada się wpływ oczekiwań pacjentów na przebieg terapii, problematykę spójności grupy terapeutycznej i wyniki różnych oddziaływań psychoterapeutycznych.

Ośrodek Leczenia Nerwic w RasztowlePracownicy ambulatorium przy Sanatorium dla Nerwowo Chorych w Warszawie przy ulicy Dolnej i jego Ośrodka Leczenia Nerwic w Rasztowie pod Warszawą-który w 1960 r.założył Jan Malewski, a obecnie prowadzą M.

Lapiński i J.

Pawlik-wzorowali się na systemie Knoblocha w Lobczi, do którego system w Rasztowie jest bardzo zbliżony.

Mieszana społeczność terapeutyczna dla 24 pacjentów, stosunkowo nieźle izolowana od Warszawy i od wpĘwów własnego środowiska pacjentów, jest nastawiona na projekcje, wykrycie nieprzystosowanego wzorca zachowania, na przedyskutowanie tego w grupie, ocenę, uzyskanie wglądu oraz na korektę emocjonalną.

Przed południem-od godziny 9 do 13-pacjenci pracują w gospodarstwie, po południu przez 3 godziny trwa psychoterapia grupowa, skierowana na problemy pacjentów i ich projekcję na życie społeczności.

Wykorzystuje się często psychodramę.

Wieczorem jest program, towarzyski lub terapeutyczne rysowanie albo psychogimnastyka.

Pacjenci mają swój samorząd, który zmienia się co**dzień, a przed zmianą opracowuje charakterystyki poszczególnych pac jentów.

Wszyscy terapeuci, w przeciwieństwie do przcowcikóww Lobezi, mają wyższe wykształcenie: lekarze i psychologowie pracują na zmianę, zawsze w ten spo.

er-Psychote (5514.

417.

M.

Łapiński.

A.

Tworska, J.

Pawlikspób, że każdy ma dyżur samodzielnie przez cały dzień i noc.

Ubrani są w zwykłe ubrania, a nie w fartuchy lekarskie.

Z pacjentami są na ty.

Jeden dzień w tygodmu, tzw.dzień społeczności, przeznaczony jest na spotkanie całego personelu razem z pacjentami.

Terapeuci są częściowo zatrudnieni w warszawskim ambulatorium, skąd kierują pacjentów na leczenie i gdzie mogą przed leczeniem i po leczeniu przeprowadzać z nimi przygotowawczą i kończącą ambulatoryjną psychoterapię gmi-418.

*'pową.

W ramach ambulatoryjnej terapii grupowej przeprowadza się też psychoterapię rodzinną, którą prowadzi psycholog A.

Tworska.

W jednej grupie spotykają się członkowie rodzin pajcentów w czasie, gdy pacjenci przebywają w Rasztowie, na spotkanie w drugiej grupie przychodzą po ukończeniu leczenia w Rasztowiepacjenci wraz ze swoimi partnerami (lub rodzicami) .

W Warszawie istnieje także Ośrodek Ueczenia Nerwic, gdzie obecnie prowadzi psychoterapię kilka psy, ehologów, a kieruje nimi 1.

Osuchowska.

Malewski, sapiński i inni przedstawili swoją koncepcję powstawania i terapii nerwic w szeregu artykułach oraz w popularnej książce, przeznaczonej głównie dla pacjentów, Neruice i psychoterapia (19711.

Książka ta została przełożona na język czeski.

Zespół opracowuje rćaznież ocenę rezultatów leczenia (Dubois, Łapiński, Osuchowska IOO) .

Prace innych ośrodków psychoterapeutycznych w Polsce Młodszym, lecz również bardzo aktywnym ośrodkiem jest Oddział Terapii i Rozwoju Osobowości w Warszawie pracujący pod kierownictwem 1.

Mieścickiej-Melibrudai J.

Melibrudy.

Jest on przeznaczony dla młodocianych pacjentów z nerwicami i zaburzeniami zachowania-od 18 roku życia.

W toku terapii kładzie się tu nacisk na przeżycia emocjonalne, tu i teraz", korzysta z koncepcji i technik typu eneounter, terapii GestJt oraz analizy transakcyjnej.

Ważne miejsce w rozwoju współczesnej psychoterapii polskiej zajmuje również zespół pracowników kliniki psychiatrycznej pod kierownictwem prof.

M.

Wardaszko-łęskowskiej, specjalizujący się w psychoterapii psychoz oraz stosowaniu założeń społeczności terapeutycznej.

Zespół lekarzy i psychologów, dr A.

Piotrowski, mgr A.

Kostecka (19731, dr Krzyżowski, dr M.

Zardecka, G.

Malatyńska.

419.

(1973) i inni, prowadzą grupową psychoterapię psychoz na oddziałach całodobowych oraz w ośrodku dziennym, którego funkcjonowanie oparte jest również na zasadach społeczności terapeutycznej.

Pod redakcją M.

Wardaszko-Łyskowskiej (1973) ukazała się też praca zbiorowa Terapie grupowe to psychiatrii, prezentująca koncepcje i doświadczania większości warszawskich ośrodków psychoterapeutycznych.

Również w Młodzieżowej Poradni Zdrowia Psychicznego w Warszawie, którą kieruje dr Piekarska-Ekiem, prowadzona jest od 1962 r.psychoterapia grupowa młodzieży szkolnej, zainicjowana przez mgr Wolską, a kontynuowana przez mgr A.

Tworską i dr G.

Czabałę.

W ośrodku dziennym Stołecznej Poradni Zdrowia Psychicznego stosuje się grupowe formy terapii dla pacjentów nerwicowych i psychotycznych (mgr M.

Wolska, dr J.

Sulgostowski) .

Psychiatra doc.

K.

Jankowski (1972, 1974, 1975) jest autorem popularnych książek, w których krytykował psychiatrię o orientacji biologicznej, propagająe jednocześnie metody psychoterapii humanistycznej.

Prace K.

Jankowskiego stały się zaczątkiem żarliwych dyskusli w środowisku polskich psychiatrów.

Jankowski uprawiał psychoterapię młodzieży dorastającej, najpierw w Młodzieżowym Ośrodku UeczeniaNerwic, który prowadził razem z 1.

Osuchowską.

Oprócz pacjentów z nerwicami, pacjentami Ośrodka była również młodzież z zaburzeniami zachowania i toksykomanią.

Następnie Jankowski zajmuje się ambulatoryjnym leczeniem psychoterapeutycznym pacjentów w wieku między 19 a 25 rokiem życia, cierpiących na psychozy schizofreniczne.

W związku z tym przeorganizowuje Ośrodek na Ośrodek Terapii Rodzinnej z nazwą, Synapsis"Mankowski, l 976) .

Obok indywidualnej, grupowej i rodzinnej terapii ambulatoryjnej oraz.

420.

działalności klubowej Ośrodek organizuje również zespoły pacjentów żyjących przez pewien czas razem w internatach albo w wynajętych na ten cel mieszkaniach.

Zespół roboczy Ośrodka opiera się na teorii wpływu czynników społecano-psychologicznych na powstawanie schizofrenii.

W toku terapii dąży się do tego, aby pacjent porzucił rolę małego dziecka w stosunku do swej pierwotnej rodziny i uzyskał nowe pozytywne doświadczenia społeczne w grupach rówieśników oraz nowe umiejętności w ważnych dla niego dziedzinach ŻjClB.

W Krakowie, w Klinice Psychiatrycznej idee psychoterapii wprowadził prof.

A.

Kępiński (1962, l 972) , który poświęcił szereg prac zagadnieniom psychoterapii nerwic.

Na utworzonym Oddziale Nerwicowym i Oddziale Młodzieżowym formy psychoterapii grupowej oraz indywidualnej prowadził zespół lekarzy: A.

Teutsch.

8.

Winid.

J.

W.

Aleksandrowicz, M.

Orwid i inni.

Oddziałami kierują obecnie M.

Dominik i J.

Bomba.

T.

W.

Aleksandrowicz (1971, 1974) zajmuje się hipnozą, ostatnio wraz ze swoimi współpracownikami zorganizował sanatorium dzienne, nastawione głównie na grupową pychoterapię nerwic.

Jest redaktorem polskiego periodyku.

Psychoterapia".

Profesor J.

Aleksandrowiczw III Klinice Internistycznej wydzielił oddział psychosomatyczny, w którym prowadzono psychoterapię.

Profesor T.

Bilikiewicz, były kierownik Kliniki Psychiatrycznej w Gdańsku, jest autorem książki Psgchotercpidw praktyce ogómolekarskiej 0964, l 91 W, przeznaczonej dla lekarzy praktyków.

Profesor S.

Cwynazz Kliniki Psychiatrycznej w Ładzi napisał krótki podręcznik Wstęp do psychoterapii (l 959) .

G.

Czapówi G.

Czepów wydali monografię pt.

Psychodrama (l 969) , w której przedstawiają zastosowanie psychodramy.

421.

w dziedzinie terapii, wychowania, roawoju umiejętności nawiązywania kontaktów międzyludzkich oraz w badaniach naukowych.

Praktycznie psychoterapią zajmują się także dr M.

Szydlik z Kliniki Psychiatrycznej we Wrocławiu, dr W.

Siezek i tinni z Kliniki Psychiatrycznej w Lublińcu, dr K.

Czerniejewski z Oddziału Rerwicowegow szpitalu ogólnym w Rajsku-Oświęcimiuoraz 2.

Sokolik z Warszawy.

W dziedzinie leczenia psychoz, obok lecznictwa ambulatoryjnego w poradniach zdrowia psychicznego, które istnieją w większych miastach, w Polsce rozbudowany jest ponadto system leczniczych warsztatów produkcyjnych, do których skierowuje się paejentówwcelu rehabilitacji.

Psychoterapeutyczne wykorzystanie terapii pracą realizowane jest w niektórych szpitalach, np.w szpitalu psychiatrycanym w Branicach istnieje niemal fabryczna organdzacja terapii pracą warsztaty tkackie, krawieckie, tapicerskie, stolarskie itd., w których jest zatrudnionych około 350 pacjentów.

Pacjenci za rzeczywistą pracę produkcyjną w tych warsztatach są wynagradzani bonami zakładowymi, które mogą wymieniać w przyzakładowych sklepach i kawiarni.

lNa niektórych wydziałach psychologii w uniwersytetach prowadzone są wykłady i ćwiczenia z zakresu-psychoterapii.

Przy Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym iatniejenaukowa Sekcja Psychoterapii, która skupia wiele osób aktualnie zajmujących się leczeniem psychoterapią (ostatnio powstały filie sekcji) .

Sekcja organizuje kursy szkoleniowe dla początkujących i zaawansowanych.

Jej wieloletnim prezesem był dr T.

Frąckowiakz Poznania, od 1972 roku godność tę piastuje doc.

S.

Leder, sekretarzem test dr G.

Czabała.

Pod redakcją J.

W.

Aleksandrowicza sekcja wy.

499.

daje w Krakowie czasopismo.

Psychoterapia", które również poza Polską nabiera coraz większego znaczenia jako forum dla publikacji z tej dziedziny.

Istnieje również Sekcja Psychoterapii Dzieci i Młodzieży przy Towarzystwie Higieny Psychicznej: jej prezes-em jest dr E.

Węgrzynowicz.

5.

Psychoterapia w Bułgarii, na Węgrzech, w Rumunii i Jugosławii

Bułgaria W psychoterapii bułgarskiej przeważa orientacja pawłowowska.

Wybitną postacią w tej daiedzinie był prof.

N.

Schipkorwensky (1906-1976) z Kliniki Psychiatrycznej w Sofii, znany w świecie ze swych licznych wystąpień na zjazdach i jako autor monograficznych publikacji w języku niemieckim.

Schipkowensky wydra kowal w wydawnictwie wiedeńskim dwutomową, starannie i przejrzyście opracowaną monografię PcthologischeRedktionen der Persónlichkeit (1960-19613, w której zanalizował ogólną problematykę osobowości, reakcji chorobowych, nerwic i psychoz reaktywnych.

Treść książki jest przedstawiona z pozycji pawłowowskich, opiera się na pawłowowskiei typologii osobowości, koncepcji stanów fazowych i ognisk zastoinowych, przy czym autor omawia także szereg innych poglądów i podaje dokumentację kazuistyczną (1960-19611.

Problematyce psychoterapii poświęcił Schipkowensky następną monografię latrogenie oder befreiende Psgchotherdpie (l 965) , wydaną w NRD.

Charakterystyczną jej cechą jest ostra krytyka psychoanalizy, która, zdaniem Schipkowensky'ego, przez podkreślanie roli kompleksu Edypa i wskutek innych niesłusznie generalizowanych poglądów może stać się, i często się staje, czynnikiem jatrogennym.

Schipkowensky przeciwstawia jej swoją.

423.

metodę, psychoterapii uwalniającej", opartej na pawłowowskiejteorii nerwic.

Podstawowrmi elementami psychoterapii uwalniającej są: t.

Uwalnianie od patogennej sytuacji: zakłada to wyjaśnienie etiologii, w nieklór: eh przrpedkach o-derw-nie od neurotyzującegośrodowiska, rozwiązanie sytuacji konfliktowych i zapobieganie astenizacii poprzez ćwiczenia i właściwy reżim dnia.

a.

Uwolnienie od lęku i obaw: autor m.in.doprowadza ao wytworzenia u pacjentów dystansu wobec objawów chorobowych.

a.

Uwolnienie od natrętnego obserwowania samego siebie: zamiast samoobserwacii ukierunkowuje się myśli pacjentów na obiektywne wartości egzystencji ludzkiej.

Podkreśla się również pozytywny wpływ treningu autogennego i pracy fizycznej.

4.

Uwolnienie od potrzeby omawiania, własnych i cudzych chorób: nieurotycy mają sobie uświadomić, że nieustanne uskarżanie się na dolegliwości pogarsza tylko ich stan, że powoduje jedynie, wymianę doświadczeń", zatruwa atmosferę rodzinną, hipochondryzuie dzieci, i że takie litowanie się nad samym sobą jest niegodne człowieka.

Zamiast tego wszystkiego autor zaleca, leczące milczenie".

E.

Szarankow, G.

Łzzanow, J.

Petów (1922-1965) i A.

Atanasow napisali bułgarski podręcznik psychoterapii Rokouodztwo po psichotiercpijc (l 963) , której trzy główne części wyraźnie uwyputklają podstawowe poglądy panujące w bułgarskiej psychoterapii, odmienne od psychoterapii racjonalnej: 1) sugestia, 2) hipnoza, 3) odreagowanie.

Wykład zasad sugestii i hipnozy zgodny jest z koncepcją pawłowowską.

Technika odreagowania w stanie relaksacji, bez stosowania środków farmakologicznych, nawiązuje do prac Nikoły Krestnikowana temat techniki, reprodukcji"i Kiryłła Czolakowana temat, dekapsulacji kortykodynamicznej".

Metoda, zeprodukcT'opublikowana w 1928 r.przez bułgarskiego psrchiatrę N.

Kres@ikowa (1880-1936) polega na wy***aniuodreagowania bez stosowania hipnozy i bezpośredniej sugestii.

Pacjent leży w cthrm pomieszczeniu i koncentruje się na odczuciach których źródłem test tego ciało: terapeuta.

424.

kładzie mu rękę na oczach i na czole.

Zwykle następują najpierw rozmaite odczucia cielone, potem emocje i w końcu odczucia i emocje łączą się w konkretną treść w formie halucynacyjnego przeżrwania wydarzeń psrchotraumatycznrch.

Zazwyczaj przeprowadza się od 10 do 15 posiedzeń.

Zachowanie terapeuty jest przeważnie bierne, zadaje on tylko pytania: .

Co panu te odczucia przypominają?

Krestnikow wyjaśnia patogenne działanie urazu psychicznego dysocjacją między trzema głównymi składnikami przeżycia-somatycznym, afektywnym i treściowym.

Celem leczenia Jest odnowienie zaburzonej jelnościprzeżycia.

Metoda, dekapsulacji kortykodmamkznei"0933) Czolakowapolega na hipnotyzowaniu pacjenta i wywoływaniu odreagowania za pomocą sugestii.

Ob.

Dimitrow (1931-1974) i A.

N.

Krestnikow (1968) z Kliniki Psychiatrycznej w Sofii opisali swoje eksperymenty z zastosowaniem metody, reprodukcji'u 120 pacjentów i uważają tę metodę za terapeutyczniccenną.

Podają oni, że podczas posiedzenia pacjent czasami na krótko zasypia, ale sny, które go nawiedzają, mają charakter psychokatartyczny albo wiążą się z sytuacją terapeutyczną, tak że prowadzą do wzbogacenia metody.

Ob.

Dimitrow w swoich pracach teoretycznych omawiał problem psychoterapii analitycznej z punktu widzenia materializmu dialektycznego i pawłowowskiejteorii nerwic.

Napisał serię krytycznych artykułów, w których rozpatrywał, jaki wpływ na teorię Freuda wywarły poglądy różnych filozofów.

A.

Atanasow z li Kliniki Psychiatrycznej w Sofii, który jest reprezentantem bułgarskiej psychoterapii w roboczej grupie psychoterapii krajów socjalistycznych, poświęcił również dużo uwagi technice reprodukcji.

Zaleca uzupełnianie tej techniki podawaniem dożylnie środków uspokajających i blokowaniem nad-wrażliwych okolic za pomocą znieczulenia nowokainą.

Przez działanie środków farmakologicznych na układ ośrodkowy i obwodowy osiąga się obniżenie napięcia.

425.

A.

Atanasowi progu wrażliwości, co ułatwia odtworzenie (Szarankowi inni, l 963) .

Następnie, w celu odreagowania, wykorzystuje inscenizację, tj.psychodramatyczne odgrywanie konkretnych sytuacji urazowych i odtworzenie z zapisów magnetofonowych opowiadania pacjenta O UNZIC.

A.

Alexiew (1975) z I Kliniki Psychiatrycznej w-atu jest-zwolnnikiem metod psychoterapii grupowej: jest również reprezentantem w roboczej grupie psychoterapii kra jów soc jalistycznych.

Ambulatory jne grupy prowadzi również G.

Kamenow.

Stosowanie hipnozy w celach wywołania analgezji u oho: ych poddawanych zabiegom chirurgicznym rozwija D.

Traikow.

Ośrodki psychoterapeutyczne istnieją także przy klinikach psychiatrycznych w Płowdiw i Warnie, jak również przy niektórych sanatoriach uzdrowiskowych, jak np.

Bankia (sugestywna terapia grupowa) , Warszec (hipnoterapia) , Nareczen i inne.

G.

Łozanow, autor rozdziału o sugestii w wyraje 426.

nionym wyżej podręczniku psychoterapii, przeprowadzał też eksperymenty nad sugestią i założył w Sofii Instytut Sugestologii, gdzie obecnie opracowuje się głównie, metodę sugestopedyczną"w nauce języków obcych.

Swoje doświadczenia, eksperymenty i koncepcje teoretyczne opisał w obszernej monografii Sugestolopia (19711.

Węgry Wśród psychoterapeutów węgierskich okresu powojennego na czoło wysunął się, dzięki swym częstym wystąpieniom za granicą, publikacjom i przekładom, znany hipnoterapeuta o orientacji pawłowowskiej, F'.

A.

Vólgyesi (1895-l 967) .

Vilgyesi nazwał swój system psychoterapią aktywna-kompleksową i połączył ją z koncepcją, szkoły chorych" (l 959) .

Psychoterapia aktywna-kompleksowa polega na aktywnym, świadomym swego celu i kierującym podejściu terapeuty, racjonalnym wyjaśnianiu trudności w terminologii pawłowowskiej, zastosowaniu perswazji, sugestii, hipnozy oraz kompleksu metod diagnostycznych i somatoterapeutycznych.

Zabiegi stosowane są w zależności od rodzaju choroby przy uwzględnieniu terapeutycznego oddziaływania na środowisko yacjenta.

Szkoła chorych"jest formą wychowywania obywateli z podkreśleniem zasad higieny psychicznej.

Vólgyei praktycznie zajmował się w szetokim zakroje hipnozą, którą pojmował, zgodnie z nauką Pawłowa, tako częściowe hamowanie.

Z punktu widzenia bodatności na hipnozę podzielił ludzi na typ, psychopasywny", łatwo ulegający sugestii i hipnozie, oraz typ, ąerehoaktrwar", u którego przeważają funkcje przedczołowych okolic nowel kory (neocortea) i który trudno ulega hipnozie.

Przeprowadzał liczne terapeutyczne hipnozy szybkie u pacjentów z rozmaitrmi diagnozami, także z rozpoznaniem pychozy: z upo-dobaniem używał sugestywnego.

-427.

ąęwęu, faradyzującej: ki" (zamknięcie pola elektrycznego przy po-cleraniu czoła pacjenta ęąkąj, jego prace są lXsane Oiezbyl sy*te*alycznie, lekst ma nie jęąąka charak (er lu@2 o'łączenia wrażeń i pomysłów twier-ąjajią są często-8 P 9 U'KGB: ne, @e 4 (ólAlecznie poparte rzeczą ąęy konsekwenłań Argumentacją.

Prace te zawierają jednak ąę (etc lnteresuJącJsh o'óewasJi i przedstawiają oslągnięetąąułora uzyskane P 988 ą tece boZalei praktyki w toku podgjjęwwanych p**b i@ąbej@elów.

Należy zwrócić uwagę nąjjęę bogato udoł 9@eaCwanych J 4 crafami eksperymentów y ątpnotyzowanie@"68 ó 8 h zwierząt, zawarte w książce ggpłiose bej Mensch Ind Tier Podczas gdy poza gT 8 oica@d Węgier bardziej znana Sęgą zgodna z teorią Paw (owa, zoriealowana hipnoteęąpeutycznieBOOcepsJa Vólgyesiego, na Węgrzeeh przewążaw kołach pąycholerapeutycznych kierunek psyehoanalityczoy 4 a 00 w psychoterapii węgierskiej gąwną tradycję, pochodzącą z czasów Austro-Węgier, pa (yehczas ałWne jesl grono psychoanalityków starązego pokolenia, z kWĘych do najwybitniejszych naleyj: Ratko 1.

Hollos, a zwłaszcza lmre Hermann.

j Ijerrnann napisał oprócz monografii na temat inęęęjjgówu człowieła i wyższych ssaków-monogragą 3 psychoanalzie (WW) , klórej uzupełnione wydanie wyszło w Jęzółu nieBJeckim w RFN (Psychoanrtgseais Metho 4 e, 185) Do znanych węgierskich psychoanalityków należał też M.

Balint, który w tgh ywyjechał do óoZlii, gdzie wydał znany podręcznik łeęhnik psycholerapeuGczBych, przeznaczony dla praktykujących lekarzy (IW tgąs (śę-tematycznie i w szerszym zakresie przeprowaąząsię obecnie psychoterapię ukierunkowaną analitycznie w Budapeszcie w dwu szpitalach, przeznacza jjęw dla hospita*iz**ji głównie pacjentów nerwico ęę-K.

Jeden z tych trzech szpitali pod nazwą, Psychołerapeutyczó Ośódek Metodyczny", położony przy.

428.

ulicy Palahnus i prowadzony przez ucznia Stekely, R.

Szinetara, ma 80 miejsc.

Początkowo był przeznaczony wyłącznie dla kobiet, obecnie przyjmuje pacjentów obu płci.

Drugi, o nazwie.

Męski Oddział Nerwie i Zaburzeń Tunkc (analnych", znajdający się przy.

G.

Midas.

ulicy Volgy, jest samodzielnym oddziałem budapeszteńskiejLacznicy Psychiatrycznej: ma 50 miejsc dla mężczyzn i kieruje nim uczeń 1.

Hermanna, R.

Pertorini, skłaniający się do poglądów Junga.

Oba zakłady są organizacyjnie zupełnie niezależne i nawet nie współpracują ze sobą, sposób postępowania jest jednak podobny.

Stosuje się tu zarówno psychoterapię indywidualną, jak i analogiczną terapię grupową.

Terapia grupowa odbywa się trzy razy tygodniowo w grupach liczących po 6-10 pacjentów.

Każda grupa ma swojego lekarza terapeutę, który nie pełni kierującej roli, przysłuchuje się on dyskusjom pacjentów i tylko czasem 429.

je interpretuje.

W małym zakresie przeprowadza się też trening auto-genny oraz muzykoterapię.

Psychoterapię łączy się z leczeniem farmakologicznym.

Nie sto sute się natomiast psychodramy, technik ruchowych i systemu społeczności terapeutycznej.

Pracownicy metodycznego ośrodka psychoterapeutycznego G.

Midas i 8.

Buda-opublikowali artykuły na temiat komunikacji i agresji (1970, 1973) oraz twórczości (1971) w terapii grupowej.

8.

Buda wydał też w 1971 r.obszerny węybór przełożonych na język węgierski pism dawniejszych i współczesnych psychoanalityków.

R.

Pertcrmi wydał w języku węgierskim kilka drobnych prac u nerwicach i o psychoterapii, a także przygotował monografię o zaburzeniach osobowości.

W trakcie ąrywatnej praktyki, prowadzonej po godzinach pracy w Ośrodku, ąsychoterapeuci o orientacji analitycznej zajmują się długofalową indywidualną terapią analityczną i tremngową.

W ostatnich latach w zrasta zainteresowanie różnego rodzaju seminariami, grupami treningowymi oraz grupowymi weekendami ćwiczebnymi, poświęconymi zapoznawaniu się zarówno z metodami u nastawieniu psychoanalitycznym, 3 ak z technikami z zakresu treningu wrażliwości interpersonalnej (J.

Harmatta, 1.

Laust 1975: J.

Szónyi, -l 975) .

Konferencja na temat psychoterapii grupowej zorganizowana w 1976 r.w Nyiregyhazie, na której zademonstrowano szereg różnych technik psychoterapii grupowej, ujawniła rosnące zainteresowanie tą dziedziną.

Sekcja psychoterapii powstała również przy Towarzystwie Neuropsychiatrycznym.

Przewodniczącym sekcji został G.

Midas, który reprezentuje węgierską psychoterapię również w grupie roboczej psychoterapii krajów socjalistycznych.

Znanym badaczem, którego prace mają charakter eklektyczny, jest psychiatra 1.

Hardi, kierownik am 43 O.

'tulatorium psychiatrycznego, intensywnie współpraco-jący ze szpitalem ogólnym.

W wyniku konsultacji pacjentów ze schorzeniami organicznymi, obserwacji w domach rencistów oraz udziału w seminariach dla służby zdrowia szpitala ogólnego zebrał on materiały do swej książki Psychologię cm Krmkenbett, która ukazała się także w przekładzie niemieckim i czeskim (l 972) .

Omawia w rłej problematykę psychologiczną zasady higieny psychicanej, ogólne postępowanie w pielęgnowaniu pacjenta oraz psychologiczne oddziaływania na pacjenta.

2.

Bószórmeanyi z budapeszteńskiej Cecznicy Psychiatrycznej oraz Moussorg-Kwacs z I Kliniki Psychiatrycznej są autorami węgierskiego podręcznika psychologii lekarskiej (l 967) .

W większości ośrodków łącznie z dwiema budapeszteńskimi klinikami psychiatrycznymi, przeważa w zasądzie origntacja biologiczna.

Rumunia W Rumunii psychoterapia jest stosunkowo mniej rozwinięta, w psychiatrii przeważa kierunek farnakoterapeutyczny.

Pod względem teoretycznym nawiązuje się do różnych kierunków, wykorzystując przede wszystkim źródła francuskie.

Sławryęneurolog prof.

Ob.

Marinescu, uczeń Charcofa, był świetnym hipnotyzerem.

Jego uczniowie zwłaszcza psychiatra M.

Lichter, kontynuowali jego eksperymenty i z powodzeniem stosowali hipnozę do celów terapeutycznych.

Obecnie, eksperymentami nad hipnozą zajmuje się psycholog W.

Gheorghiu z lnsty'tufu Psychologii Rumuńskiej Akademij Nauk w Bukaresżcie.

Badał on szczególnie problematykę amnezji i sugestii posthipnotycznej oraz formy podatności na sugestię na jawie.

W latach dwudziestych rozwinął się kierunek ana 431.

lityczny.

Wśród rumuńskith analityków najbardziej znani byli G.

Wad, autor studium psychoanalitycznego o rumuńskim poecie M.

Eminescu, oraz J.

Popescu-Si biu, który napisał Wstęp do psychoanalizy.

Obecnie ważnym ośrodkiem psychoterapii jest Klinika Psychiatryczna w Bukareszcie, mieszcząca się w jednym z pawilonów wielkiej Lecznicy Psychiatrycznej im.

Ob.

Marinescu.

Najintensywniej zajmował się psychoterapią 1.

Wianu.

Skoncentrował on swoje badania na metodach terapii grupowej, z którymi zapoznał się praktycznie w klinikach NRD i w Paryżu.

Określał on swoje poglądy jako dynamiczne, które nie wykluczają jednak inspiracji psychoanalitycznych.

Wianu przygotował pierwsze w języku rumuńskim.

Wprowadzenie u psychoterapię" (l 975) .

1.

Voinescu wprowadził w Klinice Psychiatrycznej trening autogenny, V.

Enachescu rozwija arteterapię.

Nla terenie Kliniki Psychiatrycznej w Timisoarzepsychoterapią zajmuje się prof.

E.

Parafii i P.

Arcan-który badał rolę treningu autogennego w terapii zaburzeń reaktywnych u dzieci.

W Klinice Psychiatrycznej w lassach pracuje prof.

Brinzei, autor prac dotyczących kompleksowej socjoterapii oraz psychoterapii połączonej z hipnozą.

W klinice w Cluj zajmuje się treningiem autogennym, a częściowo i hipnozą dr Bilcea.

W sanatorium Sayarsin pracowała w latach sześćdziesiątych grupa psychoterapeutów pod kierunkiem zmarłego niedawno.

A.

Dana.

Do jego uczniów należy 0.

Manganu, który pracuje jako psychoterapeuta w Sanatorium Ueczenia Nerwic w Predealu.

Jugosławia Psychoterapia w Jugosławii rozwijała się po drugiej wojnie światowej zapełnię inaczej niż w pozostałych krajach socjalistycznych.

W latach pięćdziesiątych, kie 432.

dy psychiatria i pychologia w krajach socjalistycznych oparta była na teorii Pawłowa, a w przypadkach nerwic-w myśl tej teorii-zalecano leczenie snem, podawanie kofeiny z bromem i stosowanie hipnozypołąezonejz autorytatywną eksplikacją, Jugosławia nawiązała kontakt ze Światową Organizacją Zdrowia WHO.

Ekspert WHO w dziedzinie zdrowia psychicznego, prof.

P.

Lemkau, został wysłany do JugosławC, gdzie wespół z dr.

Paykovićem opracował program, na podstawie którego realizowano plan rozwoju jugosłowiańskiej neurologii i psychiatrii, preferujący, w przeciwieństwie do pawłowowskiej neurofizjologii, orientację wyraźnie socjopsychiatryczpą i dynamiczną.

Do programu studiów medycznych zorały włączone odpowiednie wykłady i ćwiczenia, lekarzom specjalizują***się w neurologii i psychiatrii zapewniono możność przeprowadzania pod kontrolą psychoterapii pacjentów nerwicowych, a wielu młodych psychiatrów zostało wysłanych na dłuższy pobyt do Anglii, Francji i Stanów Zjednoczonych na studia w zakresie psychoterapii.

Pakt ten oczywiście przyczynił się w dużym stopniu do tego, że psychoanaliza wywarła wpływ na psychoterapię jugosłowiańską.

Obecny stan w tej dziedzinie jest odbiciem kierunków dominających na świecie, zwłaszcza psychoanalizy, psychoterapii dynamicznej, a w niektórych przypadkach również psychoterapii behawioralnej.

W Zcgrzebiu istnieją dwa główne ośrodki psychoterapii.

Pierwszy-Ośrodek Higieny Psychicznej, który jest częścią kliniki psychiatrycznej w Zagrzebiu.

Pracował w nim prof.

S.

Betlheim, znany jugosłowiański przedstawiciel klasycznej psychoanalizy.

Po jego śmierci kieruje ośrodkiem jego była współpracownica, prof.

D.

Blażević, która przypisuje większe znaczenie roli wpływów społecznych i stosunków międzyludzkich.

żii-Psychoterapia.

433.

Poza tym w Ośrodku pracują: dr M.

Berghofr i M.

Beek (specjalistka w zakresie psychoterapii dziecięcej) .

Ośrodek posiada ogółem 40 łóżek i własne ambulatoTlJTTl.

Drugi główny ośrodek psychoterapii w Zagrzebiumieś-ci się w klinice neuropsychiatrycznej, której kierownikiem jest prof.

V.

Hudolin, a jego zastępcą doc.

8.

Frazie, kierownik oddziału psychiatrycznego i psychoterapii.

Przeważa kierunek syntetyczny socjo-dynamiczny, wykorzystujący społeczność terapeutyczną.

Prof.

Hudolin (1967) utworzył wielką społeczność terapeutyczną dla alkoholików, w której praca przebiega w małych grupach (po 6 pacjentów) , oddziały waląc również terapeutycznie poprzez reżim zakładowy.

W Zagrzebiu również pracuje V.

Muacević, który rozwinął grupową psychoterapię pacjentów nerwicowych: grupę rozumie on jako symboliczne środowisko, w którym pacjent odświeża swoje aktualne konflikty.

Z pomocą terapeuty pacjent ma ukształtować nowe związki interpersonalne i w ten sposób porzucić dawniej utrwalone reakcje, cechujące jego dotychczasowe zachowanie i stanowiące wynik nieprawidłowych fiksacji z okresu dzieciństwa.

Obecnie Muaceyić koncentruje swoje zainteresowania na psychoterapii i rehabilitacji psychoz.

N.

Cwidini zajmuje się treningiem autogennym.

W Belgradzie głównym ośrodkiem jest Centrum Zdrowia Psychicznego, kierowane przez prof.

S.

Marie-Petrović: pracuje tu m.in.

M.

Popović.

Ośrodek ma kierunek dynamiczny.

Dr Jerotić z Zakładu Medycyny Pracy prowadzi analizę treningową: doc.

V.

Mafie, analityk o poglądach zbliżonych do klasycznego freudyzmu pracuje z dziećmi w poradni medyczna-pedagogicznej.

G.

Koper z Wojskowej Akademii Medycznej opiera psychoterapię na pojęciach refleksologiczno-inter.

personalnych: napisał on broszurę o higienie psychiczDBJW Lublanie, w Klinice Psychiatrycznej zajmują się psychoterapią prof.

T.

Karom i prof.

M.

Borśtnar.

Na ogół biorąc, pychoterapia jako mew-da rutynowa jest w Jugosławii bardzo rozpowszechniona.

Używa się rozmaitych technik, począwszy od psychoterapii racjonalnej, poprzez ukrytą sugestię i trening autogenny: w mniejszym stopniu stosowana jest hipnoza oraz narkohipnoza, w większym stopniu-terapia grupowa, skrócona psychoterapia analityczna aż po klasyczną psychoanalizę.

6.

Współpraca krajów socjalistycznych w zakresie psychoterapii

W rozwoju wzajemnych stosunków między psychoterapeutami krajów socjalistycznych poważne znaczenie miały, poza wspólnymi konferencjami dwustronnymi i międzynarodowymi, konferencjami z uczestnictwem przedstawicieli tych krajów, kongres czechosłowacki (z udziałem gości zagranicznych) poświęcony nerwicom, który odbył się w 1959 r.w Jeseniku, oraz międzynarodowe sympozjum na temat grupowej psychoterapii w Berlinie w 1966 r.

Zasadnicze znaczenie dla dalszego rozwoju współpracy ma I Sympozjum Psychoterapeutyczne Krajów Socjalistycznych, które odbyło się w Pradze w dniach 13-15 marca 1973 r.

Uczestniczyli w nim reprezentanci wszystkich krajów socjalistycznych, wymienionych w tym rozdziale (ogółem 35 osób) : przewodniczącym był M.

Hausner, sekretarzem-S.

Kratochvil.

Tematem sympozjum były przede wszystkim sprawy dotyczące znaczenia, perspektyw i zadań psychote.

435.

rapii w socjalistycznej służbie zdrowia.

Sympozjum służyło również wymianie szczegółowej informacji o problemach psychoterapii w poszczególnych krajach socjalistycznych.

Wygłoszono na nim szereg doniesień o doświadczeniach pracy z zastosowaniem przyjętych dotychczas systemów, metod i technik psychoterapii w socjalistycznej służbie zdrowia.

Wiele uwagi poświęcono również zagadnieniom szkolenia psychoterapeatów.

W dyskusji znalazły odbicie różnice w rozwoju pychoterapii w poszczególnych krajach, np.znaczny nacisk położono na rozwój dynamicznego kierunku, jakim jest społeczność terapeutyczna, w CSRS, NRD i Polsce, popularność technik odreagowujących w Bułgarii, wyraźniejszy wpływ analitycznej orientacji na Węgrzech, popularność koncepcji Miasiszczewa ujmującego nerwice jako zaburzenie postaw i stosunków międzyludzkich oraz większą dyrektywność interwencji terapeutycznych w ZSRR itp.

Podkreślano jednak również szereg wspólnych cech między poszczególnymi systemami psychoterapeutycznymi.

Ogólnie zaznaczała się wyraźniejsza akceptacja stosowania metod, które zapewniają krótszy przebieg leczenia, i celowej kombinacji metod w przemyślany system oddziaływania terapeutycznego.

W szeregu krajów rozwija się też sto-sowanie hipnozy i treningu autogennego.

W protokole końcowym, uchwalonym przez reprezentantów wszystkich uczestniczących państw, podkreślano, że ośrodkiem każdej działalności psychoterapeutycznej jest człowiek w swych wzajemnych związkach i stosunkach ze środowiskiem społecznym.

Teoretyczne podstawy i metody psychoterapii są dlatego w krajach socjalistycznych określone przez socjalistyczny ustrój społeczny i jego podstawową ideologię, jego normy, wymagania i stwarzane możliwości wszechstronnego rozwoju człowieka.

Psychoterapia, w zależności 436.

od stanu służby zdrowia w krajach socjalistycznych ma coraz większe znaczenie, przy czym ukierunkowanie, zakres i tempo rozwoju psychoterapii jest wyznaczone historycznymi i aktualnymi warunkami społecznymi.

Można oczekiwać, że w przyszłości systematyczny i ciągły rozwój psychoterapii w krajach socjalistycznych będzie czynnikiem warunkującym urzeczywistnienie rewolucji naukowo-technicznej, podwyższenie wydajności pracy człowieka i osiąganie przez niego zadowolenia z życia, jak również szersze stosowanie profilaktyki, terapii i rehabilitacji w wielu dziedzinach medycyny.

Uczestnicy sympozjum byli zgodni co do tego, że psychoterapia ma w znacznym stopniu charakter interdyscyplinarny i nie może być przypisana tylko do jednej dziedziny.

Przy czym należy jednocześnie oczekiwać, że jej systematycany rozwój doprowadzi do pewnej instytucjonalizacji, np.do tworzenia ośrodków psychoterapii, do scentralizowania organizacji badań naukowych, szkolenia itp.

Postanowiono również utworzyć międzynarodową grupę roboczą, składającą się z reprezentantów po-szczególnych krajów socjalistycznych, której żądaniem będzie podtrzymywanie kontaktów między organizacjami psychoterapeutycznymi różnych krajów, wymiana informacji, wspólne starania o rozwój badań naukowych w tej dziedzinie, szkolenie i dalsze doskonalenie psychoterapeutów oraz planowanie kolejności dalszych wspólnych sympozjów.

Przewodniczącym tego międzynarodowego zespołu będzie reprezentant kraju, w którym odbyło się ostatnie sympozjum.

Do międzynarodowej grupy roboczej psychoterapii należą reprezentanci ZSRR, NRD.

Polski, Czechosłowacji, Węgier i Bułgarii.

W latach 1973-1976 zespół pracował pod przewal.

437.

mctwem M.

Hausnera z CSRS.

W roku 1974 odbyły się dwie narady: wiosną w Luhaezowicach i na jesieni w Leningradzie.

Działalność grupy przyczyniła się do rozszerzenia wzajemnych kontaktów, 'obejmujących przede wszystkim wymienne staże, udział w spotkaniach szkoleniowych oraz konferencjach, sympozjacńi zjazdach, odbywających się w poszczególnych krajach uczestniczących w pracach grupy.

W ramach kontaktów prowadzone test także wzajemne recenzowanie publikacji i szersza współpraca naukowo-badawcza, która była przedmiotem dwustronnych umów.

Od 1976 r.sekretarzem grupy roboczej został reprezentant Polski, doc.

S.

Leder.

li Sympozjum krajów socjalistycznych na temat psychoterapii odbyło się 30, 5, -1, 6, 1976 w Warszawie Komorowie, *elem sympozjum było omówienie następu jących tematów: 1.

Psychoterapia a praktyka lekarska.

2.

Interdyscyplinarny charakter psychoterapii.

3.

Psychoterapia jako metoda specjalistyczna.

Wygłoszone referaty i głosy uczestników dyskusji, dotyczące pierwszego tematu wskazały na istnienie naglącej potrzeby takiego przygotowywania praktykujących lekarzy w zakresie psychoterapii, aby mogli oni w koniecznych przypadkach stosować prostą psychoterapię podtrzymującą, pomagającą pacjentowi aktywnie rozwiązać jego aktualne problemy życiowe i aby potrafili w porę skierować swoich pacjentów, p-otrzebującychfachowej psychoterapii, do właściwego ośrodka.

Specjalny nacisk położono na rozszerzenie i pogłębienie wiedzy z psychologii lekarskiej i psychoterapii w ramach studiów medycznych oraz na potrzebę dalszego rozwoju studiów podyplomowych.

Podkreślana potrzebę poznawania metod terapii poprzez odbywanie.

438.

ćwiczeń, w których uczący się jest zwykłym uczestnikiem i sprawdza ich działanie na samym sobie.

W dyskusji na temat interdyscyplinarnego charakteru psychoterapii podkreślano związek psychoterapii z teorią os-obowości.

Rozpatrywano również nearofizjologiczneuwarunkowania zachowania się ludzi i rolę czynników społeczno-psychologicznych.

Wskazano na potrzebę stosowania psychoterapii w ró-żnyeh dziedzinach medycyny i w poradnictwie psychologicznym.

W dyskusji o psychoterapii jako metodzie specjalistycznej pozytywnie oceniano wypróbowane w socjalistycznej służbie zdrowia metody patogenetyczne (dynamiczne) , behawioralne (oparte na teorii uczenia się) , psychoterapię grupową, hipnozę oraz trening autogenny, do których jako metody pomocnicze dołączono psychoterapię racjonalną, techniki odreagowania oraz psychoterapię medyrektywną.

W dyskusji oceniono również naukowy charakter psychoterapii na danym etapie jej rozwoju i podkreślono p-otrzebę prowadzenia dakzych badań naukowych.

Oba symp-ozja potwierdziły, że w krajach socjalistycznych istnieje i rozwija się cały szereg form i metod psychaterapii, które odpowiadają wymaganiom ustroju socjalistycznego.

Formy te powinny się stale coraz bardziej rozszerzać, przy czym należy respektować specyficzne warunki w poszczególnych krajach.

Materiały praskiego sympozjum za-stały wydane w języku niemieckim w zbiorze Psgchotherapie in sozialistischenŁ-ćndern (Hausner, Kratochvil, Hóck, l 915) .

Materiały sympozjum warszawskiego zostały opublikowane w czasopismie polskim.

Psychoterapia" (1976.

Nr 17 i 18) .

VI.

Podejście syntetyczne a system terapeutyczny.

W poprzednich rozdziałach usiłowałem podać, w miarę możności, obiektywny przegląd współczesnych kierunków i metod psychoterapeutycznych, na zakończenie zaś pragnę przedstawić moje własne stanowisko.

Jest tylko niewiele prawd uznanych przez wszystkie omawiane kierunki i systemy metodyczne.

Szkicowy przegląd aktualnego stanu w dziedzinie psychoterapii bez jakiegokolwiek komentarza mógłby wywołać wątpliwości i chaos.

Jeśli bowiem jeden z kierunków upatruje przyczyny zaburzenia w niezaspokojeniu tendencji popędowych, to inny-za przyczynę uważa brak celów wyższego rzędu.

Jeżeli jeden podkreśla konieczność jak najszybszego uwolnienia pacjenta od objawów, inny-uważa to za szkodliwe dla procesu psychoterapeutycznego.

Jeżeli jeden kierunek kładzie nacisk na aktywne, świadome kierowanie procesem terapeutycznym, inny zaleca, by w ogóle nie kierować jego przebiegiem.

Powiedzieliśmy już, że psychoterapeuta może bądź przyjąć któryś z istniejących kierunków psychoterapeutycznych, przyswoić sobie jego terminologię, specjalizować się w stosowaniu określonej meto 440.

dy, by stać się w niej dobrym i uznanym specjalistą, bądź też może zaznajomić się z wszystkimi kierunkami, wybierać je i łączyć, próbować różnych środków z pychoterapeutycznego wyposażenia i starać się dojść do własnego stanowiska.

I chociaż z powodu istnienia rozbieżności w zakresie teorii nie udaje się jeszcze dokonać zadowalającej syntezy wszystkich różnorodnych, poważnych koncepcji, to jednak mogą być one podstawą podejścia praktycznie zróżnicowanego, stosowane go w zależności od indywidualnych cech p-oszczególnych przypadków.

Osobiście bliższe mi jest drugie, kompleksowe, syntetyczne stanowisko, które przedstawiłem pokrótce'w zakończeniu przeglądu psychoterapii czechosłowackiej (1964) i formułuję je poniżej tak, jak sformułowaliśmy je z M.

Bouchalem (1966) w odniesieniu do psychoterapii nerwic, określając je jako podejście syntetyczne i zróżnicowane.

W wielu punktach nawiązuje ono do poglądów R.

Konećnego i można je uważać za stanowisko bliskie obecnie szczególnie grupie psyehoterapeutórwpołudniowomorawskich.

Wnaszym rozumieniu nie chodzi o zamknięty system myślowy, lecz o podejście całkowicie otwarte dla wszelkich osiągnięć, pochodzących z praktyki i literatury.

Teorię powstania zaburzeń i metodykę terapii dostsowujemydo poszczególnych przypadków.

Jeśli zaś chodzi o interpretację, przyyuszczamy, że mogą w tym zakresie znaleźć zastosowanie rozmaite podejścia interpretacyjne.

Radzimy użyć wyjaśnień o charakterze nieindoktrynacyjnym, zgodnych z tą koncepcją, która na podstawie szczegółowej analizy psychoanamnestyczncjokaże się najbardziej odpowiednia dla danego przypadku, albo też opierać się na kombinacji kilku koncepcji.

Jeśli chodzi o terapię, decydujemy się na wybór metody lub kombinacji metod, uwzględmając zarówno sym.

441.

ptomatolagię i etiopatogenezę danego przypadku nerwicy, jak i aspekty ekonomiczne: -czas potrzebny do*j ej przeprowadzenia.

1.

Zróżnicowane podejście z uwzględnieniem symptomatologii i etiopatogenezy

Jeżeli stwierdzone fakty będą świadczyć, że np.nerwica lękowa w danym przypadku mogła być-według klasycznej teorii Freuda dotyczącej powstawania nerwie aktualnych-wywołana nieza-pokoleniem seksualnym, to zgodnie z podejściem racjonalnym zajmiemy się raczej eksplikacją i spróbujemy aktywnie i dyrektywnieingerować w życie seksualne pacjenta.

Jeżeli natomiast nerwica lękowa będzie wynikiem przede wszystkim, niepewności i utraty poczucia bezpieczeństwa w stosunkach międzyludzkich, spróbujemy w sposób niedyrektywny doprowadzić pacjenta do poprawy emocjonalnej nieprawidłowości w toku zaprogramowanego związku terapeutycznego.

Jeżeli na podstawie danych będziemy mogli w określonym przypadku zozumieć okresowe stany lękowe pacjenta, zgodnie z koncepcją Pawłowa, np.jako przejaw patologicznego odruchu, który utrwalił się przy silnym jednorazowym przeżyciu strachu, zastosujemy przede wszystkim hipnozę z bezpośrednią sugestią albo z odreagowaniem przeżycia.

W przypadku, gdy podłożem nerwicy depresyjnej pacjenta będzie silna frustracja spowodowana przeżyciami natury egzystencjalnej, tzn.utrata sensu życia będziemy zajmować się w psychoterapii racjonalnej problematyką wartości i szukaniem nowych perspektyw.

Jeżeli depresja będzie wynikiem sytuacji możliwej do rozwiązania, możemy spróbować pomóc chore.

442.

*u w jej zmianie, jeżeli natomiast sytuacja będzie nie do rozwiązania, to przez zastosowanie technik relaksaeyjnych doprowadzimy go do biernej adaptacji, wskutek czego ta przykra sytuacja nie będzie już przyczyną silnego napięcia emocjonalnego.

Jeżeli przyczyny depresji będą raczej natury konstytucjonalnej (hypotymia) , spróbujemy stosować trening aktywacyjny.

Jeżeli symptom histeryczny powstał wskutek silnej, lecz stłumionej emocji, spróbujemy odreagować ją w narkoanalizie czy w rozmowie psychotonowej, opanować za pomocą autorytatywnej sugestii, w przypadkach wyjątkowo silnego utrwalenia-nawet twardej protreptyki: jeżeli ten sam symptom wypływa z konfliktów małżeńskich, spróbu jemy umożliwić pac jentowiwgląd i korektę za pomocą zbiorowej czy grupowej psychoterapii, zależnie od okoliczności, wykorzystując nawet elementy psychodramy.

W przypadku antropofobii i skopofobii u pacjenta z defektem somatycznym możemy sprób-ować bądź interpretacji adlerowskiej, połączonej z przebudową neurotycznego planu życiowego, bądź metody Wolpego desensybilizacji hierarchicznie ułożonych sytuacji wzbudzających lęk albo też wykorzystać dynamikę grupową w celu usunięcia nieprawidłowej generalizacji społecznej.

I wreszcie, w wyjątkowych przypadkach chętnie skierowalibyśmy danego pacjenta do doświadczonego psychoanalityka albo w innych wypadkach do daseinsanalityka w celu legę drNs przeprowadzonej, długotrwałe j analizy.

Przykłady te wskazują, że naszą myślą przewodnią jest indywidualizacja stosowanej interpretacji i metody, przy czym starany się stale rozszerzać zakres technik i sposobów podejścia.

Sądzimy, że sprowadzenia wszelkich problemów do intrapsychicznych konfliktów i fiksacji libido, jak to ma miejsce w psy.

443.

choanalizie, lub do stosunków interpersonalnych, jak to czynią niektóre szkoły dynamiczne, czy też do niewłaściwego uczenia się, jak w terapii behawioralnej, można dokonać za pomocą indoktrynacji we wszystkich przypadkach, którymi będzie opiekował się terapeuta, ale-naszym zdaniem-dzieje się to niezgodnie z rzeczywistością, której wymiar jest szerszy i nie można jej tak jednostronnie wyjaśniać.

Sądzimy, że poszczególne znane teorie mają swoją doniosłą wartość poznawczą i można je z pożytkiem wykorzystać przy syntetycznym sposobie podejścia.

2.

Zróżnicowane podejście w zależności od cech osobowości pacjenta

Przy wyjaśnianiu patogenezy nerwicy i przy zalecaniu stosowania w praktyce metod psychoterapeutycznych konieczna jest znajomość cech osobowości pacjenta.

Podłożem nerwicy jest z jednej strony sobowośćpacjenta-jego struktura psychiczna, a z drugiej konstytucja neurofizjologiczna.

Jedno i drugie ma znaczenie przy wyborze metod terapeutycznych.

Na przykład skuteczne zastosowanie hipnozy jest uzależnione od podatności pacjenta na hipnozę, którą to właściwość, na podstawie własnych doświadczeń i danych z literatury, uważamy za specyficzną dla danego osobnika, a o której istnieniu musimy się przekonać wykonując pro-bną, hipnozę.

Przy zróżnicowanym indywidualnym zastosowaniu treningu autogennego zalecamy tę metodę raczej wobec chorych charakteryzujących się konsekwencją działania i tendencjami do pracynad sobą dla utrzymania swego zdrowia, aby niepotrzebnie nie prowadzić tego typu terapii z pacjentami, którzy nie wytrwają do 444.

końca i zaprzestaną wykonywania ćwiczeń.

Staramy się niekiedy indywidualizować sam przebieg terapii i rodzaj ćwiczeń, stwarzając dla różnych chorych indywidualny system treningu, tzn.pozostawiać te formuły, na które dobrze reagują, a opuszczać te, na które nie reagują alb-o które sprawiają im trudności.

U osób o cechach nieco histeroidalnych, ze wzmożoną potrzebą wykazania własnej wartości, możemy wypróbować metodę w formie grupowego współzawodnictwa, kiedy osiągnięcie rezultatu jest sprawą prestiżu i wyróżnię DIB SIĘ.

Wydaje się, że nie ma sensu prowokować do odreagowania osoby skrajnie ekstrawertywnej i wielomównej, która i tak, wentyluje"swoje problemy natychmiast, zawsze i wszędzie: natomiast techniki odreagowujące mogą mieć dużą wartość dla zamkniętej w sobie intrawertywnej osobowości, którą cechują tendencje do tłumienia problemów i do wewnętrznego przeżywania ich.

Metody, których celem jest uzyskanie wglądu, wymagają od pacjenta pewnego poziomu intelektualnego.

Jeśli chodzi o metody psychodramatyczne, należałoby określić, w jakim stopniu można je stosować wobec osobników histerycznych, żeby niepotrzebnie nie pobudzać przy tym ich skłonnośgi do dramatyzowania i ujawniania siebie.

3.

Zróżnicowane podejście w zależności od cech osobowości terapeuty

Na tworzenie istniejących systemów psychoterapeutycznych duży wpływ miała bez wątpienia indywidualna struktura osobowości ich twórców.

Również i teraz akceptacja poszczególnych kierunków i prefereił.

445.

cła określonych metod są związane z cechami osobowości terapeuty.

Potrzeba panowania nad innymi i kierowania przebiegiem ich życia może skłaniać do preferowania hipnozy autorytatywnej czy psychagogiki, , podobnie jak dociekliwość, a przy tym niezdecydowanie, chęć eksperymentowania z ludźmi bez przyjmowaaiaodpowiedzialności za ich los, mogą odgrywać rolę w wyborze metod krańcowo niedyrektywnych.

Czynnika osobowości terapeuty i jego motywacji nie można nie uwzględniać w psychoterapii, nawet jeśli terapeuta stara się zachowywać neutralnie-być niejako białym ekranem czy niezapisaną kartą.

Jednemu terapeucie będą odpowiadać te, drugiemu inne rodzaje interpretacji i metod, przypuszczamy jednak, że przy realnym wglądzie we własne motywacje i przy pewnym zrównoważeniu psychicznym, dojrzałości emocjonalnej albo inaczej-przy pewnym poziomie rozwoju osobowości, psychoterapeuta może wszystkie swoje cechy wykorzystać dla dobra pacjentów.

Naszym zdaniem, w zakresie zróżnicowanych sposobów podejścia do terapii powinna istnieć nie tylko możność dopasowywania metod terapeutycznych do określonych diagnoz, lecz także dobór pacjentów w zależności od cech osobowości terapeutów.

Omawiając zróżnicowane podejście w terapii nerwie, nie możemy nie zająć stanowiska wobec podziału metod na przyczynowe i objawowe.

Wydaje nam się słuszne łączenie w poszczególnych przypadkach obu metod w myśl zasady dwutorowości psychoterapii, sprecyzowanej przez Ernsta Kretschmera: przeprowadzać analizę przyczynową, odreagowywanie, korekturę emocjonalną, usuwanie przyczyn i rozwiązywanie problemów rćwnolegle z usuwaniem objawów dolegliwości za pomocą treningu i hipnosugestii czy relaksacji.

4.

System terapeutyczny

Podany wyżej zarys podejścia terapeutycznego ujęliśmy razem z M.

Bouchalem w 1965 r.następująco: , Uz'nająć potrzebę syntetycznego i zróżnicowanego podejścia, zdajemy sobie sprawę, że zubażamy się o bardzo skuteczny czynnik, jakim jest wpływ entuzjazmu, rytuału, atmosfery jednostronnego zapału i wiary tych, którzy przychodzą się leczyć, w skuteczność propagowanego podejścia czy metody.

Uważamy to za brak, który należy kompensować uświadomieniem sobie potrzeby podejścia bardziej trzeźwego i bardziej odpowiada jącego zróżnicowane j rzeczywistości".

Po dłaższych doświadczeniach doszliśmy zgodnie do wniosku, że, przynajmniej w części procesu terapeutycznego można połączyć zalety obu sposobów.

Nie jest konieczne przyjęcie albo stworzenie zamkniętego systemu pojęciowego, aby można było wytwarzać rytuał, atmosferę i tradycję, bawiem również przy syntetycznym podejściu i zróżnicowaniu metod można wytworzyć system zwarty i konsekwentny organizacyjnie (por.

Rubeś, 19673.

Wydaje się, że jedną z najkorzystniejszych podstaw takiego systemu okazała się organizacyjna forma społeczności terapeutycznej, która umożliwia dodanie do indywidualnej terapii korzystnego czynnika: wpęwu małej grupy społecznej i jej dynamiki wewnętrznej.

Dlatego w waurunkach naszych ośrodków podjęliśmy próbę realizacji takich systemów.

Bouchal narwał swój swobodniejszy brneński system społecznoś-ci terapeutycznej, heteronomicznym", ponieważ na otwartym oddziale kliniki psychiatrycznej w dużym mieście trzeba wziąć pod uwagę dużą fluktuację pacjentów, ograniczone możliwości ich selekcji, a także izolacji pacjentów od ich środowiska zewnętrznego (Bouchal, Sekaninovś IOQ.

W kromieryżskirn.

447.

szpitalu psychiatrycznym na psychoterapeutycznym oddziale leczenia nerwic stworzyliśmy system stosunkowo dosyć autonomiczny, przy czym przejęliśmy liczne doświadczenia społeczności terapeutycznej w I-obczii w Sadskiej.

Podajemy dla ilustracji podstawowe cechy systemu kromieryżskiego stsowanego w latach 19711976 ć.

System opiera się na jednoczesnym stosowaniu przyczynowo i dynamicznie zorientowanej psychoterapii grupowej oraz ćwiczeń mających na celu leczenie objawowe, połączonych z treningiem autogennym.

Ćwiczenia te wraz z pracą, daiałalnością sportową i kulturalną stanowią stały, codzienny reżim.

Społeczność terapeutyczna obejmuje 28 pacjentów, połowę stanowią mężczyźni, połowę kobiety.

Przyjmuje się pacjentów z wszystkimi rodzajami nerwie, przede wszystkim o etiologii konfliktowej.

Pacjenci przebywają w zakładzie 6 tygodni.

Kontakt ze światem zewnętrznym jest ograniczony.

Przez pierwsze 2 tygod?

nie nie zezwala się na wizyty, później jedynie w niedzielę po południu.

Przepustkę na sobotę i niedzielę pacjent otrzymuje tylko Jeden raz w czasie całego pobytu.

Zespół terapeutyczny składa się z lekarza, psychologa, przeciętnie 7 pracowników służby zdrowia, pracujących na trzy zmiany, i I artaterapeuty zatrudnionego na dziennej zmianie.

8 Dziękuję ordynatorom dr.

M.

Sćudlikoyi i dr.

Zliśce Fanżulovei, psychologom Wierze Machi) i dr.

Peterowi Haikowi, a zwłaszcza zespołowi pielęgniarskiemu: Lidii Formżnkoyej.

Majce Holubżfovei.

Matce Pospiśil, Aniczce Vośahlik, CibiePavlinek, Pepowi Kabśtkowi, Vladimirowi Zapletalowi, Jerzemu Lisy i arteterapeutce Janie Horżćkoyei, którzy aczestniczrli w realizacji tego systemu.

448.

*Od chwili rozpoczęcia kuracji pacjenci są włączani w in.

ŃŚłensywny całodzienny program, który jest następujący: .

6, 00 trening autogenny.

6, 16 gimnastyka 6, 30 mycie, sprzątanie, pisanie dziennika 1, 45 śniadanie 8, 15 poranne zebranie społeczności terapeiatycznejWW-IZJW praca w ogrodzie**b*aatJOtrening autogenny 13, 15-14, 45 terapia grupowa lM@-l@O sport, arteterapia lub muzykoterapia tóoO czas wolny 18, 0 kolacja 18, 45 specyficzny trening w małych grupach 19, 15-21, 00 klub 21, 55 trening autogenny 22, 00 cisza nocna W środę, zamiast pracy w ogrodzie, odbywa się ogólne zebranilespołeczności, w sobotę generalne sprzątanie na oddziale, w niedzielę przed południem zajęcia sp-octowe.

W niedzielę po południu wspólma przechadzka.

Wieczorny ĘCRID.

pan i cd datek wtór ekśród a c zwartek.

piątek sobota n iedziela.

klub ma w poszczególne dni następujący pro odczyt na temat nerwic i lekcje tańca psychodrama psyche-gimnastyka wieczór towarzysbi przygotowany przez pacjentów (na pożegnanie oso-b wychodzących po zakończeniu kura c ji) wieczór przy świecy, śpiew wyjście do kina albo oglądanie telewizji wieczór przy świecy lrAstawRny na pacjentów wracających z przepustki) .

Poranne zebranie społeczności terapeutycznej to spotkanie pacjentów z pers-onelem.

Sp-otkarie prowadzi samorząd pacjentów: omawia się na nim krótko organizacyjne problemy życia na oddziale, a także wykroczenia przeciw regulaminowi.

W każdą środę zamiast zajęć przedpołudniowych odbywa się, wielkie ze.

żs-Psychoterapia.

449.

branie społeczności", na którym samorząd omawia indywidualnie wszystkich pacjentór z punktu widzenia respektowania przez nich systemu, pracy nad sobą, postaw i postęprw w zachowaniu: w dyskusji bierze udział również personel, wnosząc swoje uwagi, zwłaszcza w sprawie propozycji form indywidualnego ćwiczenia w czasie półgodzinnego ćwiczenia wieczornego oraz ąropozycje indywidualnej formuły treningu autogennego.

Podczas "wielkiego zebrania społeczności"ocenia się pracę ustępującego samorządu i wybiera nowy samorząd.

Treścią terapii grupowej są wypowiedzi pacjentów o sobie i komentarze do ruch wypowiadane przez pozostałych pacjentów, którzy zwracają zwłaszcza uwagę na to, jak omawiane problemy wpływają na życie na oddziale.

Według wzoru stosowanego w Labczi, każdy pacjent w ciągu 14 dni opracowuje i odczytuje swój ży.

450.

Ryc.

14.Poranne zebranie społeczności terapeutcznej.

Ryć.

15.Terapia grupowa: pod*sunnowanie.

ciorys, a w terminie do 5 tygodni wybrani przez niego współpacjenci opracowują przy pomocy grupy resvmeobejmujące też propozycje, jak powinien nadal nad sobą pracować.

Spotkanie grupy rozpoczyna się w milczeniu i napięciu, kiedy indziej przejawia się ożywienie ruchowe, a dyskusja prowadzona jest w sposób niekierowany.

Często jednak ze względu na brak czasu samorząd saum planuje, kto powinien być-, ma cenzuro WBOyTO'.

Zawsze, ilekroć jest to możliwe, odtwarza się różne wersje sytuacji minionych, aktualnych i przyszłych za pomocą technik psychodramatycznych, a widzowie mówią o swoich wrażeniach.

CzĘsto po kilku tygodniachpobytu pacjentów w zakładzie zaprasza się na zebranie grupy członków ich rodzin.

Odbywa się wówczas dyskusja lub-psychodramatyczne odegranie konfli 45 l.

kłowej tematyki alb-o trenowanie umiejętnoś-ci rozwiązywania przyszłych problemów, np.w toku, konstruktywnego sporu"według Bacha.

Życiorysy i resume są wywieszane na oddziale.

W arteterapii wykorzystuje się do dyskusji tematyczne rysunki pacjentów, w muzykoterapii-wyobrażeniowe przeżycia przy słuchaniu muzyki.

Wśród źródeł materiału do dyskusji grupowej, ułatwiającej samopoznanie, empatię, konfrontację i wgląd, wyróżniamy: a) problemy osobiste, życiorysy i resume opracowane przez poszczególnych pacjentów, przy czym dyskusja grupowa koncentruje się, na Jednej osóbce: b) tematy związane z przeżyciami intratsrchicznrmi i problemy dotyczące kontaktów interpersonalnych, proponowane do dyskusji przez pacjentów lub terapeutów: przr tym pacjenci opowiadają i korygują swoje doświadczenia, doznania i postawy wobec dyskutowanego zagadnienia (np.sens życia, opanowywanie nastrojów, obawy, niepokój i trema, dyscyplina wewnętrzna, alkohol, szczerość i takt w postępowaniu z ludźmi stosunek do autorytetów, potrzeba wykazania się, zaufanie do ludzi itp X ej przeżycia, wvp-owiedzi i zachowanie o charakterze projekcyjnym, uzyskane w toku kierowanej akl: wności o charakterze interakcji albo fantazjowania bezpośrednio na posiedzeniu grupy (zwrkle w części wstępneinaa) przeżycia, wypowiedzi i zachowania uzyskane za pomocą metod ruchowo-in.

452.

Ryć.

16.Posiedzenie w małej grupie.

śledzą i komentują wytwarzające się związki i trwające interakcje.

Jako metody pomocnicze wykorzystuje się kodowanie.

interakcji i relacji socjometrycznych.

W tym kontekście nazrwamrto grupowym wsiedzeniem a nastawieniu interakcymym.

Codzienne posiedzenia grup-owe przeprowadzaliśmy najpierw z wszystkimi członkami społeczności jednocześnie, później rozdzielaliśmy pacjentów na dwie osobne grupy.

Każdy z tych sposobów ma swoje wady i zalety.

Od roku 1975 pracujemy przez większą część roku dzieląc pacjentów na trzy równoległe małe i zamknięte grupy (8-10 pacjentów) , które mają swoich terapeutów przydzielonych na stałe.

Nowe zamknięte grupy tworzy się w dwutygodniowych odstępach czasu, tak że społeczność składa się ciągle z pacjentów znajdujących się w różnych fazach terapii.

Porównywanie różnych form organizacji pracy grupowej jest przedmiotem stałych badań.

453.

Trening autogenny prowadzi się trzy razy dziennie, częściowo w grupie, w pozycji siedzącej, częściowo indywidualnie, gdy pacjent leży na łóżku.

Przy nadawaniu formułek przez głośnik do sypialni stsuje się elementy heterosugestywnie, przy tym do ćwiczeń formułek standardowych nawiązują formułki zindywidu.

454.

fig'mi: (ag. (virjć n a enitn (esl łztr***h**a.

re.

Ryć.

17.

Konstruktrwny spór: zakończenie, dostrzec w innym coś miłego"atizowane, opracowane dla każdego pacjenta na podstawie opinii uzyskanej w czasie terapii grupowej.

Podczas ćwiczeń wieczornych niektórzy pacjenci w asyście mniejszych grup wspó (pacjentów ćwiczą brakujące umiejętności w zakresie kontaktów interpersonalnych, wykonują ćwiczenia desensybilizacyjne i inne, których celem jest usunięcie objawów.

Każdy pacjent prowadzi dziennik, w którym codziennie zapisuje swoje myśli i uczucia, odnoszące się zarówno do niego samego, jak i do tego, co dzieje się w zespole i w całej grupie.

Prowadzenie dziennika ma.

na celu inrwentaryzację własnych myśli i uczuć pacjent i codzienne komunikowanie się z innymi pacjenta ind i członkami zespołu terapeutycznego, którzy odczytują dzienniki przed południem podczas dyżurów.

Pacjenci oddają dzienniki na zebraniu porannym i odbierają w czasie południowego spotkania grupy.

Każdy pacjent prowadzi także codzienny zapis swoich postępów w treningu autogennym.

Pacjenci zwracają się do siebie po imlaniu.

Główne zasady leczenia są ujęte w ta punktach: Przestrzegał ściśle proprarnu dnia Nie milcz jak rgbd.

Mów o wszystkim otwarcie i szczerze w zespole.

Wyleż ze skorupy.

Nie izoluj się, nie uciekaj ze swoimi problemami od zes-ću.

Pomóż uspółpdcjentom włączyć się do zespołu, poznać i zmienić sposób zachowania, który test przyczyną ich ner'WLC.

Nie trać czasu na dyskutowanie o ogólnych problemach, skoncentruj natomiast uwagę na konkretnych problemach, które są zarówno twoimi problemami, jak i innych.

Nie móu ogólnikami, ale wypowiadał, co czujesz ty, tutaj i teraz.

We ugnoś wiadomości o osobistych problemach współpacjentówpoza zespół.

/misuJ u dzienniku codziennie swoje myśli Ćwicz relaksację 3 razy dziennie, każdego tygodnia jedno odczucie i w końcu stwórz swoją własną formułę.

Poruszaj się przy rozgrzewce, przy pracy i sporcie.

Nie pij ani Jednej kropli alkoholu podczas leczenia.

Napisz swój życiorys i odczytaj go nie później niż 14 dnie po rozpoczęciu kuracji.

Bierz udział w psychodramie i pantomimie, aby wyrazić, co czujesz i jak zachowujesz się ty sam oraz inni, i aby wypróbować inne sposoby zachowania.

WgJłuchdJ poglqdóu i rad innych osób i myśl o nieb, ale decyduj som.

455.

258.

QNIZSktórset i okreWar***.

Ryć.

18.Psychodrama: Syn przedstawia rodzicom swoją dziewczynę.

i napięcia: w miarę potrzeby z autosugestywnym wykorzystaniem indywidualnych formułek lub systematyczne j desensybilizac li.

3.

Ćwiczenie nastawione na beapośredde usuwanie objawów np.trening mowy, trening motoryki, trening w pokonywaniu natręctw i fobii, trening w samopotwierdzeniu (self cssertiae) ogólny trening fizyczny, trening woli itp.

Głównym czynnikiem terapeutycznej zmiany jest grupa.

Grupa terapeutyczna służy za ma-del realnych stosunków interpersonalnych, dzięki temu umożliwia projekcję, jednocześnie jednak stanowi model innych, idealniejszych stounków i dzięki temu umożliwia korekturę.

Dla wzmocnienia wglądu, przeżycia emocjonalnego, a także w celu wyćwiczenia nowych form zachowania, stosuje się psychodramę, psychogimnastykę, 458.

Ryć.

19.

Rysunki projekcyjne rysowanie, przeżycia wyobrażeniowe, śpiew, taniec, ćwiczenia specjalne, wykłady, całodzienny program, dyskusje grupowe dające możliwość zrozumienia sprzężenia zwrotnego, a przede wszystkim dynamikę grupy.

Grupa jest prowadzona w ten sposób, aby istniała w niej stałe napięcie, ale jednocześnie, żeby to napięcie było równoważone przez silną spójność grupy.

Napięcie grupowe oznacza możliwość dokonywania konfrontacji w grupie-o-kazywania antypatii, nienawiści, krytykowania sposobu bycia pozostałych członków, sukania przyempowstawania konfliktów.

Jest ono rezultatem neurotrcza: eh generalizacji dokonrwearch przz czlonlków grupy, a Jednocześnie prowadzi do ujawnienia tych generalizacji.

Zmuązado ujawnienia problemów, przynosi materiał stanowiący P+8 oże sprzężenia zwro!aego i w porGwnjm przypadku, przy dostatecznej spójności grupy-ułatwia zrozamienie niewłaściwego sposobu zachowania się, uzrskanie wglądu i zmianę.

Jeżeli napięcie jest zbyt silne i nie kompensowane bo-dtrzymaniememocjonalnym i spójnością grupy, wywołuje u pacjentów chęć wycofania się z grupy: wzmaga się wówczas opór wobec szczę.

459.

Ryc, aO.

Ćwiczenie sprawności interpersonalnych: Nieśmiały pacjent w małej grupie uczy się uzasadniać swoje zapatrywania rej rozmowy w grupie i przyjmowania uwag krytycznych, pacjenci kaneentruią się na konkretnym konflikcie, odczuwają grupę jako coś wrogiego i pogarszającego ich nerwicowe dolegliwości i domagają się, żeby ich wypuścić do domu.

Spójność grupowa Ćrohezja) oznacza atrakcyjność grupy dla jej członków: w kontekście terapii grupowej oznacza to tendencję członków do utrzymania grupy i uczestnictwa w nici, jak również potrzebę akceptacji przez grupę i pracy nad realizacją wspólnego celu terabeuGcznego.

Grupa zaspokaja potrzebę bezpieczeństwa i potrzebę akceptacji.

Uczucie solidarności umacnia się dzięki wspólnym przyjemnym przeżyciom, np.przy wspólnym wieczornym śpiewie w intymnej atmosferze, dzięki niektórym technikom-psychogimnastyce i encoun (er uak np, tworzenie koła przez kładzenie sobie wzajemnie rąk na ramionach) , dzięki wspólnym akcjom rekreacyjnym, jak np ognisko, wycieczki, gry.

W solidarnej grupie jej członkowie odczuwają oparcie emocjonalne, są podatniejsi na wpływy innych członków grupr, skłonni przyjąć nawet ich wrogie reakcje, są aktywniejszymi uczestnikami dyskusji grupowych, obniża się stopień odczuwanego przez nich niepokoju i tremy, powstają warunki odpowiednie nie tylko do projekcji, ale i do oczekiwanej korekcji emocjonalnej.

460.

1 Społeczność w Kromieryżu wytworzyła sobie stopniowo zwyczaje, normy i rytuały o pewnym ładunku emocjonalnym, które podtrzymują spójność.

Należą do nich na przykład: witanie nowych pacjentów, połączone z uroczystym zobowiązaniem do, pracy nad sobą"i przekazywaniem medalu z, połamaną mrówką", żegnanie odchodzących pacjentów za pomocą kołysania i symbolicznego pochowania "poprzedniego człowieka"itp Po-dałem szereg szczegółów dotyczących kromieryżskiejspołeczności terapeutycznej nie dlatego, że jest ona jakimś oryginalnym systemem albo że uważam ją za model najwłaściwszy do naśladowania, ale głównie dlatego, że stanowi ilustrację rozbieżności miedzy zróżnicowanym spsobem podejścia a systemem terapeutycznym.

System ma swój stały plan.

I nie jest ważne, czy grupa zbiera się od wpół do drugiej do trzeciej, czy od trzeciej do szóstej, i czy psychogimnastyka odbywa się w poniedziałek czy w piątek.

Ważne jest to, że jeśli grupa ma spotkanie o wpół do drugiej, to wszyscy członkowie spotykają się o wpół do drugiej, nawet gdyby ktoś wolał o tej porze zażywać popołudniowego odpoczynku, i jeśli psychogimnastyka jest częścią systemu, to jest nią dla wszystkich i nikt nie może powiedzieć, że nie chce robić z siebie błazna i że woli hipnozę.

Skuteczność systemu polega na tym, że regulamin obowiązuje wszystkich i że nie można w nim dowolnie wybierać: każdy musi się podporządkować temu, co system narzuca w całości.

Poddanie się systemowi jest połączone z pewną niewygodą, z pewną, regułą zakonną", ale właśnie przez to zwiększa się częściowo jego skuteczność i atrakcyjność.

Stwarza tradycje, specyficzną atmosferę, , imię".

Nie proponuje szerokiego i subtelnego zróżnicowania, a tylko szablon, regulamin.

461.

Ryć.

CZSIform auto stopi g.

St*zktóry ści i określ Waru.

258.

Ryć.

21.

Rytuał społeczności: symboliczne pogrzebanie etarego człowieka-neurćka"przed powrotem do domu.

i rytuał.

Na tym polega jego siła, i to wzbudza zarazem największe wątpliwości.

Niemniej jednak podejście tego rodzaju może być częścią zróżnicowanego sposobu w tym sensie, że uznajemy, iż nie nadaje się on ani dla wszystkich terapeutów, ani dla wszystkich pacjentów.

Skierowanie pacjenta do systemu społeczności terapeutycznej traktujemy jedynie jako jeden z możliwych sposobów leczenia psychoterapeutycznego.

462.

Część druga

Badania w dziedzinie psychoterapii.

I.

Metodologiczne problemy badań psychoterapeutycznych.

Psychoterapia traktowana dawniej jako rodzaj psychologicznego oddziaływania mającego na celu leczenie stopniowo ukonstytuowała się jako samodzielna dziedzina zainteresowań zarówno praktycznych, jak i naukowych.

Większość klasycznych sposobów leczenia wywodziła się z empirii, a działanie ich potwierdzały nowe doświadczenia empiryczne.

Pacjenci poddającysię psychoanalizie powierzali psychoanalitykowi wspomnienia z okresu dzieciństwa o charakterze seksualnym, pacjenci leczeni metodą dąsem-analizy relacjo nają problemy egzystencjalne.

Opisuje się takie same rezultaty przy stosowaniu diametralnie różnych koncepcji leczenia.

Przeprowadzanie w tej dziedzipfe precyzyjnie zaprojektowanych badań naukowych jest niezwykle potrzebne, ale jednocześnie niełatwe i natrafia na szereg trudności.

Jedną z nich jest trudność tworzenia grup kontrolnych, które otrzymywałyby jakieś placebo podobne do psychoterapii, odpowiednio do placebo-farmakoterapii w badaniach farmakologicznych.

Wpływ czynników psychicznych jest tak złożony, a dotychcza 46-4.

sowę rezultaty badań na razie tak nieproporcjonalne to związanego z nimi wysiłku, że powstała tendencja to rozwijania psychoterapii mimo niemożności rozwiązania podstawowych problemów jej skuteczności.

A.

Astin (1961) w krytycznym artykule nazwał to funkcjanalnąautonomią psychoterapii.

"Była kiedyś pewna metoda leczenia procesów psychicznych, nazwana psychoterapią.

Ci, którzy byli obecni przy jej narodzinach, : uniętają zapewne, że jej zasadniczym celem byłe pomagać ludziom, którzy mieli jakieś trudności i o tę pomoc prosili.

Funkcja ta była rmson* etre psychoterapii.

Jak tylko ludzie zaczęli stosować tę metodę, okazało się, że jej skuteczność wcale nie jest tak oczywista, co wzbudziło sceptycyzm, czy ta metoda w ogóle spełnia swoje zadanie.

Jak to zwykle bywa z metodami leczgnia o podobnie wątpliwej wartości, psychoterapia jako metoda powinna była się skończyć.

Nie skończyła się jednak ani nawet nie podważono jej wartości.

Wydaje się, że psychoterapia osiągnęła autonomię funkcjonalną.

Pakt ten miał szczególne znaczenie dla praktyków, którzy, będąc uwolnieni od nakazów służenia pacjentom, mogli teraz pogrążyć się w żarlwychsporach na temat tego, jak należy uprawiać psychoterapię i w jeszcze żarliwszych dysputach na temat tego, kto ma ją uprawiać".

Uważamy, że w tej sytdacji jest ważne, aby praktycy uprawiający psychoterapię znali metody badawcze i umieli je stosować, aby znali także wyniki dotychczasowych badań oraz błędy najczęściej popełniane w takich badaniach.

Z dydaktycznych względów problematykę psychoterapii można podzielić na cztery działy: a) metodologiczne zagadnienia badań psychoterapeutycznych: b) badanie wyników psychoterapii: rozwiązanie zagadnienia, czy psychoterapia jest skuteczna oraz, jaki re.

30-Psychoterapia...

465.

Jt yc.

cżeform auto SŁop*, .

*WŻŻSggKlóryeŚci j yyokre.

-Waruri***.

dzaj psychoterapii, w jakich okolicznściach, dla jakich pacjentów i z jakimi terapeutami jest skuteczny: jakie czynniki wpływają na jej skuteczność: c) badanie procesu psychoterapii: ustalanie, na czym polega proces psychoterapii, jak poszczególne czynniki wzajemnie na siebie wpływają, bez względu na ostateczny wynik leczenia: i d) badania modelowe: próby stworzenia sytuacji, laboratoryjnej", podobnej do sytuacji psychoterapeutycznej, w której można badać istotne zjawiska w łatwiejszej do manipulowania, czystszej formie.

1.

Zmienne występujące w psychoterapii.

W badamiach różnych procesów, zjawiska, które podlegają obserwacji, nazywamy zmienmymi.

Zależnie od charakteru obserwacji, istnieją zmienne jakościowe bądź zmienne ilościowe.

Zmienne jakościowe można klasyfikować i liczyć, ilościowe można mierzyć.

Za zmienune niezależne uznajemy te zjawiska, którymi możemy w badaniu manipulować, albo które możemy zmieniać.

Jako zmienne zależne określamy te zjawiska, których zmiauny w zależności od odporiedrich manipulacji interesają nas i które zatem uważamy za ostateczny skutek podj ętych manipulacji.

Według klasycznego schematu psychologii eksperymentalnej, bodziec-organizm (osobowość) -reakcja" (S-O-R) , możemy podzielić badane zmienne na bodźcowe czy sytuacyjne, zmienne dotyczące organizmu czy osobowości i zmienne związane z reakcją czy zachowaniem.

Zwróćmy teraz uwagę na to, jakiego rodzaju zmienne-według koncepcji'Edwardsai Cronbacha (1960) -występują w procesie psychoterapeutycznym.

466.

zmienne bodźcowe (sruacvme) Podslawowymi kompleksami zmiennych bodźcowych w pychoterapii są: metoda pyehoterapeuyczna i osobowość pychoterapeuty.

Metoda psychoterapeutyczna.

Metoda psychoterapeutyczna obejmuje szereg technik i pro-cedur.

Podczas gdy przy praktycznym postępowaniu syntetycznym oddziałujemy jednocześnie lub kolejno za pomocą wszystkich sposobów, o których sądzimy, że magąbyć skuteczne, a nie wykluczają się wzajemnie, w badaniu należy zwykle rozdzielić kompleks-owo działające czynniki i badać działanie każdej cząstkowej zmiennej oddzielnie bądź w interakcji z inną zmienną cząstkową po to, żeby przekonać się, co właściwie jest skuteczne i w jakim kierunku działa.

Paracelsus, renesansowy lekarz i alchemik, zalecał następujący balsam na oparzenie: .

Maść składa się z łoju bardzo starych dziko-w i niedźwiedzi, podgrzewanego przez pół godziny w czerwonym winie.

Potem należy to wlać do zimnej woły, wodę zlać i łój rozetrzeć z uprażonymi czerwiaml i z mchem z czaszki wisielca, zekrobearm w okreie przybywania księżyca.

Do tego trzeba dodać trochę żelaziaka czerwonego, ususzony mózg dzika, czerwone sandałowe drzewo i kawałek mumii" (Meltzofż i Kornreich, l 97 O) .

LJteratura psychoterapeutyczna podaje wiele podobnych recept, w których wszystko, co możliwe, zmieszano razem, i nikt nie wie.

Jaki składnik jst skuteczny, a jaki jest zupełnie zb 38 ecz 5 rm doda (kiem.

Jeżeli chcemy wiedzieć, jakie składniki są skuteczne, efekt musi być obserwowany przy systematycznej zmianie poszczezólrrhskładników.

istotnymi zmiennymi są zatem techniki, mówiąc inaczej, bodźce pochodzące od terapeuty, grupy czy środowiska, którym przypisuje się znaczenie specyficznego działania terapeutycznego i których działanie chcemy sprawdzić.

Zestaw przewidywanych znaczą.

j (je.

467.

Wyg.

CZenjJorny 80 toga 99 Pfeń.

98 zegX 8 (óręj-je śCć j j-ęyę..

*oj?

FPWkjcj.

łych zmiennych w tej dziedzinie odpowiada spisowi metod i technik psychaterapeutycznych, które opisaliśmy w poprzedniej części książki.

W badaniu wyników psychoterapii interesuje nas jaki wpływ ma zastosowanie określonej techniki na ostateczną zmianę symptomów chorobowych, nieadekwatnych postaw lub zachowania będącego przejawem nieprzystosowania.

W badaniach procesów psychoterapii interesują nas również rozmaite częściowe efekty działania bodźców stosowanych w przebiegu psychoterapii, np: w jaki sposób w następstwie określonej wypowiedzi terapeuty zmieniają się wypowiedzi pacjenta, czy sposób przeprowadzania ćwiczeń treningu autogennego wpływa na szybkość ich przyswojenia, w jakim stopniu zastosowanie psychodramy wpływa na uzyskanie wglądu, czy stosowanie określonego ćwiczenia psychogimnastycznego podtrzymuje spójność grupy itp.

Obok bodźców, których wpływ nas interesuje, na osoby badane działają również jednocześnie inmebodźce, które mogą mieć znaczenie w odniesieniu do badanej reakcji i których wpływ trzeba bądź wykluczyć, bądź kontrolować.

Skutecznym sposobem sprawdzania, czy zmiany obserwowane u pacjenta są wywołane przez stosowaną terapię czy też przez inne czynniki, jest porównywanie ich ze zmianami występującymi w równoważnej grupie pacjentów nie poddawanych terapii.

Adekwatna, nieterapia"powinna trwać równie długo jak terapia właściwa, aby w równym stopniu mogły zadziałać wszystkie wpływy pozaterapeutyczne lub sp-ontaniczniepojawiające się zmiany.

Wiele podejść terapeutycznych zakłada, że terapia musi trwać co najmniej 6 miesięcy.

Jednakże pacjenci, którzy pragną się leczyć, chcą jednocześnie, żeby się z nimi coś działo.

Trudno im więc wytłumaczyć, że powinni poczekać na leczenie kilka.

468.

miesięcy.

Mogłoby to niekorzystnie wpłynąć nPich stosunek do zakładu leczniczego.

Możliwe jest utworzenie grupyskontrolnej na podstawie spisu osab czekających na leczenie w tych pmypadkach, gdy klinika nie może ąrzyjąć wszystkich zgłaszających się pacjentów.

Doświadczenie wykazaje jednak, że pacjenci, którzy na takich właśnie warunkach znaleźli się w grupie kontrolnej, różnili się od tych, których od razu kierowano na leczenie.

Na natychmiastowe leczenie bywają bowiem wyznaczani ci pacjenci, którzy wydają się bardziej potrzebować terapii, albo ci, którzy budzą większe zainteresowanie terapeuty: są jednak i tacy, którzy otrzymują pierwszeństwo dzięki protekcji.

Następna trudność polega na tym, że większość pacjentów, których odesłano do domu, prsząc, żeby zgłosili się za kitka miesięcy, już więcej się nie zjawia.

Można by oczywiście temu zapobiec, gdyby klinika utrzymywała kontakt z owymi pacjemtami.

Każdy kontakt może jednak zawierać komponenty terapeutyczne i w ten sposób grupa kontrolna mogłaby znaleźć się pod pewnym wpływem.

Pacjenci mogą również szukać pomocy gdzie indziej.

Odmowa natychmiastowego leczenia może też wpłynąć na nastawienie pacjenta.

Psychoterapia jest określoną formą kontaktu interpersonalnego, odmowa psychoterapii-inną formą, która nie może być uważana za neutralną.

Grupa kontrolna w pychoterapii, podobnie jak nie leczona grupa w badania działania środków farmakologicznych, powinna być utrzymywana w przeświadczeniu, że jest leczona, oczywiście bez zastosowania owego, środka leczniczego".

Jeżeli jednak w badaniu psychofarmakologicznym łatwo spełnić postulat podawania analogicznej nieaktywnej substancji, to znacznie trudniej jest znaleźć uniwersalne, psychoterapeu 469.

Wyg.

CZegjy'.

PłOeślajj*'*25.

tyczne placebo", , pinceto-psychoterapię", jakąś nieaktywną namiastkę psychoterapii.

Można jednak zaproponować grupie kontrolnej formę pseudopsyehoterapii, która w pewnych zasadniczych rysach różni się od tej formy terapii, którą przeprowadza się z grupą eksperymentalną.

Ponieważ pacjenci w obu grupach są przekonani, że stosuje się wobec nich terapię, eliminuje się problem stosunXu do zakładu leczniczego i tendencję do szukania pomocy gdzie indziej.

Ważniejszą sprawą jest zdefiniowanie, na czym p-olegają różnice między tymi dwoma rodzajami terapii.

Mogą to być różnice w podejściu teoretycznym, w stosorwanych technikach, w intensywności, częstości i czasie trwania terapii.

Jeżeli grupa kontrolna (bez stosowania terapii) przebywa poza kliniką, to, chociaż nie jest objęta formalną psychoterapią, jej członkowie mogą szukać pomocy u przyjaciół, krewnych, nauczycieh, księży, znajomych, przy czym w kontaktach tego typu mogą oddziaływać czynniki analogiczne do czynników terapeutycznych (odreagowanie, podtrzymanie emocjonalne, wyjaśnianie, desensybilizacja itp) .

Może to spowodować w grupie kontrolnej zmiany podobne do zmian w grupie leczonej i obniżyć stopień oczekiwanej różOlCyó.

Terapeuta.

Osobowość terapeuty jest drugą główną zmienną bodźcową.

Dla przebiegu terapii znaczenie ma jego zawód, wiek, płeć, sprawność, doświadczenie, jego zainteresowania, orientacja teoretyczna, system wartości, cechy charakteru i temperamentu, sposó-b mówienia, jego przystosowanie społeczne, dojrzałość emocjonalna, jego rzetelność, serdeczność, zdolność do empatii.

Poszczególne kierunki terapeutyczne stawiają terapeatomróżne wymagania.

Według jednych autorów, 470.

terapeuto powinien być raczej nieokreślony i bezosobowy, według innych-pewny siebie, zdecydowany i sugestywny: jedni uważają, że powinien być projekcyjnym ekranem, inni zaś, że instruktorem, modelem do naśladowania lub też zwycza jnym żywym człowiekiem, mającym poczucie rzeczywistości, wady i zalety.

Skąpe rezultaty badań w tej dziedzinie są przeważnie sporne, zarówno jeśli chodzi o znaezettie zawodu, sprawności, prywatnej praktyki w zakresie terapii, jak i szerzej badanych podobieństw między terapeutą a pacjentem.

Niektórzy np.uważają istniejące podabieństwo za czynnik pozytywny, inni uznają za taki brak podobieństwa, jeszcze inni stwierdzają zależność nieliniową, wyrażającą się tym, że krańcowe podobieństwo i krańcowy brak podobieństwa oddziaływają w sposób zakłócający.

Pozornie słuszne jest przewidywane pozytywne znacaenie doświadczenia, chociaż mniej doświadczeni terapeuci mogą mieć czasem więej zapału i odwagi i mogą być mniej sztywm.

Najwięcej badań poświęcono empatii, serdeczności i aztentyczności, które-wydaje się-zwłaszcza w związku z pewnymi metodami mogą mieć zasadnicze znaczenie.

Cechy osobowości o działaniu terapeutycznym mogą również charakteryzować osobowości laików.

Zdarza się, że pacjenci z grup kontrolnych, u których zauważono poprawę, mimo że są w grupie kontrolnej, szukają pomocy i ulegają wpływom ludzi mających takie same cechy osobowości jak terapeuci i dzięki temu wywołujących u tych pacjentów pozytywne zmiany.

Jeżeli chodzi o zuiqzek pomiędzy terapeutą a metodą czy techniką terapeutyczną, okazuje się, że często nie można ich od siebie zupełnie oddzielić, że istnieje pomiędzy nimi określona współzależność.

Stanowi to określony problem metodologiczny przy porównywaniu skuteczności technik, terapeutycznych, np.trę.

471.

9 F 8 DfąŻerny 99 (ogęjy śŻOjgjęsyę.

WlŻsygBiorę-ej.

WOŹ-t.jjąę.

8 łCl 1?: (jcjcjpę********.

ningowych i wglądowych.

Jeżeli każdą badaną meto dę stosuje inny terapeuta, może się uwidocznić różni ca powstała nie wskutek różnej skuteczności metod ale wskutek różnych osobowości terapeutów.

Jeżeliobiemetody stosuje ten sam terapeuta, pozostaje wprawdzie ta sama osobowość, ale może mieć znaczę nie odmienne stanowisko terapeuty wobec poszczególnych metod oraz techniczna umiejętność ich stosawama.

Trudno np.spodziewać się, żeby terapeuta reprezentujący orientację behawioralną z takim samym.

przekonaniem i powodzeniem stosował terapię analtyczną, jak np.systematyczną desensibilizację.

Różnice w wynikach mogą wtedy odzwierciedlać raczej różnice w nastawieniu i umiejętnościach terapeuty w odniesieniu do metod, niż różnice w skuteczności samych metod.

Rozwiązanie tego problemu metoiologicznegowymaga zastosowania analizy czynnikowej wyników badania, w którym uczestniczą terapeuci o różnej orientacji, a każdy z nich stosuje wszystkie badani metody.

Zuiqzek między pac jentent a terepeutą bądź interakcje między nimi wytacza się niekiedy jako samodzielną grupę zmienunyeh (Graupe, l 975) .

Obejmuje ona m.in.podobieństwo między pacjentem a terapeutą, atrakcyjność terapeuty dla pacjenta, wzajemne sympatie i antypatie, oczekiwanie w zależności od roli, identyfikację i reakcję protestu, zapewnianie warunków empatii, gorącej serdeczności i prawdziwości oraz czynniki: przeniesienie i przeciwprzeniesienie.

W psychoterapii grupawej opró-cz terapeuty i związku pacjent-terapeuta zmienną o wielkim znaczeniu jest vpłgw grupy i procesów grupowych, a ponadto wpływ takich czynników, jak atmosfera, skład i organizacja grupy, spójność i napięcie w grupie, faza rozwoju grupy itp.

W niektórych formach psychoterapii grupowej 472.

grupa nabiera większego znaczenia niż osoba terapeuty, a grupo-wa spójność i napięcie uzyskują analogiczne znaczenie, jak związek terapeutyczny w pychoterapiiindywidualnej.

Zmienne dotyczące pacjenta Piemvotne behawiorystyczne założenie, że reakcja jest protym wynikiem zadziałania bodźca (S-R) musiało zostać szybko odrzucone.

Między bodziec a reakcję włącza się jako zmienna pośrednicząca sam organizm i jego indywidualne cechy, w zakresie zaś reakcji psychicznych-osobouość, obejmująca zarówno temperament, jak i ukształtowane w ontogenezie postawy i sposoby zachowania, a w przypadkach patologicznych-również zaburzenie, jego typ, stopień i okres trwarda.

Wszystkie te zmienne mogą odgrywać rolę przy oddziaływaniu terapeutycznym, mogą je wzmacniać albo z nimi interferować.

Rodzaj zaburzeń.

Sa przebieg procesu terapeutycznego i jego efekty ma niewątpliwie zasadniczy wpłgywrodzaj i głębokość zaburzenia.

Psychoterapia przybiera inne formy w zależności od tego, czy chodzi o nerwicę, zaburzenia psychosomatyczne, psychozy, alkoholizm, psychopatię czy przestępczość.

W obrębie wymienionych wielkich grup diagnostycznych zależy też od szczegółowego typu zaburzeń: w nerwicach na przykład od tego, czy chodzi o nerwicę histeryczną, czy fobiezną, lękową czy psychasteniczną, o neurastenię czy nerwicę natręctw.

Jeżeli mary do czynienia z diagnozą kliniczną, trzeba sobie zdawać sprawę, że często oparta jest ona na niezbyt precyzyjnych kryteriach, w różnych zakładach rozmaicie pojmowanych.

Ważne jest również stwierdzenie, czy zaburzenie jest ostre, czy też utrwalone i chroniczne, czy jest zdecy.

473.

4 iycj.

*e*Warny 89 żnjyW ŻQjjjjs 4*sKąWlZsgsłvjórę-ę-je*.

*'*Płręcjj: -cjcj*25: .

dawanie monosymptomatyczne, czy też jego symptomatykajest uogólniona i złożona, czy i jak pacjent był już na tę dolegliwość leczony, jaką funkcję spełniają jej symptomy w jego życiu, czy obecny jest w niej składnik psychopatyczny.

Zastosowanie określonej metody psychoterapii może być uzależnione od stwierdzanych symptomów.

Na przykład w wypadkach monosymptomatycznych fobii i nawyków najskuteczniejsze-czy choćby najekonomiczniejsze-wydają się techniki behawioralne, po (czas gdy w złożonych problemach złego przystosowania i objawach o uogólnionym charakterze zastosowanie takich technik nie jest skuteczne i należy raczej doprowadzić do reorientacji pacjenta, wykorzystując w tym celu głębsze podejście psychodynamiezne.

Opracow anie psychoterapeutycznych metod i technik najwłaściwszych w odniesieniu do określonego zaburzenia jest przedmiotem specjalnego działu psychoterapii (yor.

Hammer, 1972: Rożnów, l 974) .

Iłowe osiągnięcia tsrchiatrii społecznej domdzą, że choroba nie zawsze musi być tylko właściwością pacjenta, lecz także jest częścią składową tego interakcji zachodzących w pewnym określonym stosunku interpersonalnym albo w określonym środowisku.

Pacjent, który sam zgłasza się na leczenie bądź jest na nie skierowany, zostaje określony mianem, pacjenta zidentyfikowanego", ale za naprawdę chorą można uważać komórkę społeczną, do której on należy.

Tak więc w przypadkach ćunkcionalnych zaburzeń seksualnych może chodzić raczej o zaburzenia współdziałania seksualnego partnierów niż o chorobę jednostki i wtedy trzeba leczyć parę, ponieważ leczenie jednostki nie odniosłoby żadnego skutku.

Bywa i tak, że jakieś zaburzenie neurotycsne spełnia społeczną funkcję homeostatyczną, a jego usunięcie oznaczałoby naruszenie równowagi w danym środowisku społecznym i powstanie nowych problemów.

Jeśli chodzi o rodzinę, zaleca się stosowanie różnych form terapii, skierowanych przede wszystkim na całą rodzinę, jako na swoisty organizm społeczny.

474.

Osobowość pacjenta.

Wśró-d podstawowych cech charakteryzujących pacjenta dużą rolę odgrywa jego płeć, wiek i odporność układu nerwowego na obciążenia, czy tolerancja na frustrację.

W literaturze analitycznej mówi się w związku z tym o sile, ego", o zdolności aktywnego rozwiązywania kmfliktaw.

Dalszymi ważnymi cechami są inteligencja, poziom wykształcenia i pozycja społeczna, a ze względu na cechy temperamentu m.in.aktywność-pasywność, akstra-introwersja, dominacja-podporządkowanie, sugestywność, wrogość-afiliacja.

Znaczenie ma także ogólny sympatyczny wygląd i atrakcyjność pacjeinta, która wpływa na wytworzenie związku terapeutycznego.

Okazuje się, że wielu psychołerapeu?, wybierając pacjentów do systematycznej psychoterapii, nawet grupowej, woli pac j entów młodych, atrakcy mych, pociągających, e!okwentinych, inteligentnych i osiągających porwodzerk.

W literaturze angielskiej mówi się o tzw.YAVIS syndromie (Young, Attrdcthe, Verbal, lntelligent, Suecessful) .

Pewien wpływ na wybór pacjentów i na intensywność uwagi poświęconej pacjentowi może wywierać także protekcja w prak 13 ce prywatnej-wysokość honorarium, a nawet łapówki albo korzyści, które pacjent bądź projektor może z tytułu swego stanowiska zap-ewnić w z-m@@terapeucie lub zakładowi leczniczemu.

W literaturze angielskiej mówi się w takich wypadkach o syndromie VIP (VergJmportant Person) .

W charakterystykach grup leczonych pacjentów zwykle brak tego rodzaju danych.

Duże znaczenie mają czynniki motgwccgme, określające stosunek pacjenta do leczenia.

Dotyczy to także dążenia pacjenta do wyleczenia się, które niekiedy jest znacznie osłabiane na przykład przez wtórne korzyści wynikające z choroby (utrzymanie przy sobie partnera, który w przeciwnym wypadku opuściłby pacjenta, perspektywa renty inwalidzkiej itp.) , specyficzną motywację do leczenia danym rodzajem terapii, .

475.

oczekiwanie poprawy i oczekiwanie na to, co się będzie działo podczas terapii i jak się będzie zachowywać terapeuta.

Motywacja do leczenia określonym sposobem terapii jeZbardzo ważna, ale okazuje się, że pacjenci mogą o-dresie korzyści również z metod, które zastosowano wobec nich bez ich specjalnego życzenia.

Świadczą o tym wyniki badań nad efektami terapii prowadzonej w grupach pacjentów do-branym losowo.

W celu badania roli zmiennej, taką jest to, czego oczekuje pacjent, Hoehn-Saric i inni (1964) w terapii indywiaualnei.

a Yalom i inni (1176) w terapii grupowej wprowadzili rozmową przedterapeutyczną, podczas której wyjaśniali pacjentowi czego w toku terapii oczekuje się od niego i o-d terapeuty.

Pacjent na ąrzykład z góry jest przygotowany na takie zjawiska.

Jak medyrektrwna rola terapeuty czy opór i przyjmuje, reguły gry" (Orne, Weuder, l 9%) .

W niektórych eksperymentach przedmiotem badań są zmienne dotyczące pacjenta.

W innych przypadkach staramy się wyłączyć upłgu zmiemgeh dotyczących pacjenta, ponieważ interferują one z innymi badanymi zmiennymi.

Usiłujemy osiągnąć to przez ekstensywność projektu badawczego i dostateczną reprezentatywność badanej populacji.

Stosowane w badaniu grupy eksperymentalna i kontrolna muszą być ró-wnoważne.

Stosując podział losowy, przydzielamy pacjentów w kolejności zgłaszania na leczenie-jednego do grupy leczonej, drugiego-do kontrolnej według schematu a-b-b-a.

Porównując wybrane cechy obu populacji możemy skontrolować, czy dokonany wybór był istotnie przypadkowy.

Często przeprowadza się podział pacjentów na podstawie wyboru stratyfikowanego, polegającego ma tym.

że grupy są tworzone z zachowaniem jednakowej proporcji osób o określonych cechach.

Korzystny pod względem możliwości dokonywania.

476.

oceny statystycznej jest dobór parami.

Najpierw uzyskuje się najważniejsze dane, dotyczące wszystkich potencjalnych osób badanych, a następnie tworzy się pary z osób, których cechy są najbardziej do siebie zbliżone (np.ośoby te uzyskują zgodne lub bliskie wyniki w badaniu testowym) .

Z kolei losowo (np.na podstawie rzutu monetą-orzeł czy reszka) jedną osobę z każdej grupy kieruje się do grupy eksperymentalnej a drugą-do kontrolnej.

Problemy związane z doborem pacjentów do grup rozstrzygane są niekiedy w ten sposób, że wykorzystuje się każdego pacjenta jako jego własną kontrole.

Przy pierwszym kontakcie ocenia się stan pacjenta, następnie przez określony czas nie poddaje się go żadnej terapii, aby po upływie tego czasu dokonać ponownej oceny.

Z kolei pacjent zostaje poddany przewidzianej terapii, po której znowu następuje obserwacja i badania.

Zmiany, jakie wystąpiły między pierwszym a drugim badaniem, porównuje się ze zmianami obserwowanymi w okresie między drugim a trzecim badamem, zakładając, że są one wywołane działaniem terapii.

Nie ma tu zatem potrzeby tworzenia oddzielnej grupy kontrolnej, odpada też konieczność stosowania grup rawnoważnych.

Jednakże przy takim, szeregowaniu zmiennych"problemem pozostaje nadal możliwość, iż na chorego mogą'oddziaływać w ciągu tych dwu okresów, trudne do zaobserwowania czynniki, z których obecności badacz nie zdaje sobie sprawy.

Zmienne dotyczące efektów psychoterapii W badaniach nad efektami psychoterapii zmienną jest poprawa stanu pacjenta.

W związku z tym ponownie wyłania się pytanie, co właściwie w psychoterapii rozumiemy jako poprawę stanu pacjenta.

Istnieje różni.

477.

ca między oceną zmiany dotyczącej objawów, zmiany w przystosowaniu społecznym czy zmiany dotyczącej reorganizacji osobowości, wartości i postaw.

Z kolei punktem wyjścia może być samoocena pacjenta bądź obserwacja dokonywana podczas leczenia, bądź też oce'na uzyskanych informacji.

Informacje można zaczerpnąć z kwestionariusza wypełnionego przez pacjentów poddanych terapii bądź z kart choroby: oceny może też dokonać eksperymentator, terapeuta czy obserwator na podstawie skali ocen lub kweshonariusza.

Jeżeli wykorzystuje się informacje udzielane przez pacjentów w formie kwestionariusza albo skali smoocemy, należy pamiętać, że pacjent może powiedzieć obserwatorowi to, co obserwator chce usłyszeć, i że uwidaczniające się zmiany mogą być wyrazem jedynie zmian w stosunku pacjenta ao obserwatora czy do leczenia, a nie rzeczywistej poprawy jego stanu.

Oceny na skali objawów czy subiektywnie odczuwane zadowolenie mogą być w pewnym stopniu deklaracją ze strony pacjenta, czy życzy sobie dalszego leczenia, czy nie.

Zachowanie pacjentów w grupach terapeutycznych daje pod tym względem więcej informacji, pameważ grupa zbliża się swym charakterem do interpersonalnych sytuacji codziennego życia.

Aby uniknąć błędnej oceny na podstawie obserwacji, używamy danych pochxlzących od kilku niezależnych obserwatorów.

Niektórzy autorzy opierają się przy analizie wyników psychoterapii na większej liczbie różnych kryteriaw, aby móc określić w ten sposób, jakiego rodzaju poprawę czy zmianę osiągnuęto w danym przypadku.

Konieczne jest zastosowanie testó-w standaryzowanych, w których znana jest trafność, rzetelność i normy, istniejące testy mają tę wadę, że zwykle niezbyt dokładnie mierzą to, co chcemy za pomocą nich sprawdzać.

Badanie przypomina wtedy taką sy.

478.

tuację, jak w dowcipie o pijaku, który zgubionego klucza szuka pod latarnią, , ponieważ tam jest najjaśniej".

Badania, w których stosowane są specjalne pomoce, a więc kwestionariusze czy skale ocen, stworzone ad hec do celów'określonego badania, bywają poddawane krytyce za to, że użyto w nich metod, których trafność i rzetelność nie jest zmierzona i znana.

Przeprowadzenie idealnego badania wymagałoby zatem opracowania i sprawdzenia najpierw metod badawczych i dopiero potem badania właściwej problematyki.

2.

Modele czynnikowe w badaniach psychoterapeutycznych

Klasyczny model eksperymentu operuje jedną zmienną niezależną.

Staramy się wówczas zachować wszystkie pozostałe zmienune w stałej postaci, manipulujemy natomiast jedną zmienną niezależną i w zależności od niej obserwujemy zmiany zmiennej zależnej.

Zmiany w wartościach zmiennej zależnej są potem traktowane-ze statystycznie sprawdzonym stopniem prawdopodobieństwa-jako rezultat wpływu odpo'wiedniej zmiennej niezależnej.

Model czynnikowy pozwala natomiast badać jednocześnie wpływ większej liczby czynników.

Bierze się pod uwagę dwie lub więcej zmiennych niezależnych, z których każdą zmienia się kilkakrotnie badając ich wpływ we wszystkich możliwych kombinacjach.

Można bądź manipulować obiema zmiennymi niezależnymi, bądź jedna z nich może być uzależniona od doboru osób.

Model czynnikowyporwała ocenić za pomocą techniki statystycznej analizy rozkładu lub analizy kowariancyjnej-działanie poszczególnych zmiennych niezależnych i jednocześnie ocenić efekt ich wzajemnej interakcji.

Podajemy kilka najbardziej znanych przykładów.

479.

zastosowania modeli czynnikowgych w dziedzinie psyęehoterapii: ław, projekt baltimorski, pensyl, wański, nn (chigański i kalifornijski.

Badania baltimorskieW badaniu tym, zrealizowanym w Klinice Psychiatrycznej Phippsa przy Ulniwersytecie J.

Hopkinsa*wBaltimore (J.

D.

Frank, 19591, o-bserwowano jedno-, cześnue wpływ technik psychoterapeutycznych i wąływ'osoby terapeuty na przebieg i skuteczność terapii.

Zmienne sgtuacgme: pierwszą zmienną niezależną'była stosowana metoda terapii.

Zastosowano trzy różne metody, a mianowicie terapię głupawą, terapię indywidualną i jako kontrolę-terapię, minimalną" (minimalny kontakQ.

Koncepcja terapeutyczna była w obu wypadkach leczenia jednakowa, charakteryzowało ją dążetie do poznania i korygowania zniekształceń w spostrzeganiu i w relacjach z ludźmi.

W terapii indywidualnej oznaczało to większe akcentowanie teraźniejszości niż przeszłości, a w terapii grupowej większe akcentowanie grupowej interakcji'niż wydarzeń zachodzących poza posiedzeniami terapeutyczynymi.

Wykrywanie pierwszych przejawó-w nieprzystosowanego zachowania traktowano jako środek do wyjaśnienia aktualnego zachowania pacjenta, a nie jako cel sam w sobie.

Psychoterapia grupowa odbywała się jeden raz w tygodniu przez półtorej godziny, terapia indywidualna obejmowała jedną godzinę tygodniowo.

Terapia, minimalna"polegała na przeprowadzanidkrótkich rozmów, trwających nie więcej niż pół godziny i odbywających się co dwa tygodnie.

Rozmowy te dotyczyły trudności pacjenta i możliwości ich usuTllĘClR.

Druga zmienną niezależną był tzrcpeutc.

Terapeutami byli trzej psychiatrzy, będący na drugim roku.

-4 bO.

stażu w zakresie psychoterapii.

Każdy z ruch miał doświadczenia w prowadzeniu terapii indywidualnej i grupowej.

Każdy z psychiatrów przeprowadzał wszystkie trzy formy terapii, wszyscy mieli też jednakową liczbę pacjentów, laczenie trwało w zasadzie 6 miesięcy, wyjątkowo-kro-cel, gdy psychiatra był przekonany, że pacjent skorzystał maksimum z terapii przed upływem tego terminu.

Zmienne dotyczące pacjentów nie były ta badane i, aby wykluczyć jakikolwiek ich wpływ na przebieg eksperymentu, zastosowano metodę loowego doboru grup.

Pacjentów wybrano na podstawie pierwszego badania dokonanego w ambulatorium.

Byli to mężczyźni i kobiety w.wieku od 18 do 55 lat, przeważnie z nerwicami albo stanami granicznymi: wykluczono pacjentów z organicznymi uszkodzeniami mózgu, psychopatów aspołecznych, alkoholików, a także pacjentów z ostrą psychozą i oligofrenią.

Na podstawie losowego doboru zostali oni oddani pod opiekę poszczególnych psychiatrów.

Ogółem w eksperymencie uczestniczyła 54 pacjentaw, po sześciu w każdej z możliwych form leczenia (tabela I) .

Zmienne dotyczące reakcji: oceniano a) zmiany w uświadamianiu sobie przez pacjenta własnego subiektywnego niezadowolenia oraz b) zmiany w poziomie nieprzystosowania społecznego.

Niezadowolenie było operacyjnie zdefiniowane na podstawie wyników w kwestionariuszu obejmującym 41 objawów.

Społeczne nieprzystosowanie zdefiniowano na podstawie 15 typów zachowania, które awykle uważa się za społecznie niepożądane.

Zachowanie to było oceniane na skali nieprzystosowania przez obserwatorów na podstawie informacji uzyskanych od pacjenta oraz od informatora pochodzącego z grona jego rodziny albo bliskich współpracowników.

Pomiar ten przeprowadzano trzy.

31-Psychoterapia...

481.

1 (.

krotnic-przed terapią, po terapii i na podstawie katammezypo rocznej przerwie.

Wielkość poprawy była określana za pomocą algebraicznej różnicy między wynikiem pomiaru dokonywanego przed terapią i po terapii.

Różnice w wynikach analizowano w celu stwierdzenia skuteczności użytych.

Ta bel a 1.

Badania baltirnorskie.

Terapia grupowa.

Terapia indywidualna.

Minimalny kontakt.

4 b 2.

Metoda.

Razem.

Terapeuta.

Ra z zła.

metod terapeutycznych, wpływu osobowości psychoterapeuty oraz współzależności między skutecznością metody a typem osobowości i zachowaniem terapeuty.

Obliczenia przepraw adzono metodą analizy kowariancji.

W tabelce (yor, tabela 1) przy obliczeniach zamiast liczby leczonych pacjentów podaje się uzyskane dane o zmiennych zależnych-w jednym przypadku prze-ciętne wielkości różnie w ocenach subiektywnego niezadowolenia, w drugim przypadku-różnice w poziomie społecznego nieprzystosowania przed i po terapii.

Rezultaty są podane na str.

526.

Badania pcnsylwańskieW eksperymencie tym, zrealizowanym w stanowym Uniwersytecie Pensylwańskim (D.

M.

F'ord, l 959) , również badano wpływ różnych technik psychoterapii i indywidualności terapeuty.

Zmienne sytuacyjne: zmiennymi niezależnymi były: a) werbalne zachowanie się terapeutów, b) indywidualne cechy terapeutów.

Zastosowano dwie techniki: techmikę niedyrektywną, w której dokonywano przeformułowania treści przekazywanych przez pacjenta, i technikę dyrektywną, która polegała na interpretacji wypowiedzi pacjenta, ich akceptacji albo odrzuceniu, pobudzaniu podawaniu informacji, oddziaływaniu przez perswazję i sugetię.

Do posługiwania się obu technikami przygotowano 10 terapeutów (tabela Zł.

I Ta b e la 2.

Badania pens: lwańs@e.

Metoda.

(terapia niedsrektrwnal 2 I 2 I 2 I 2 I 9.

Yerapiadyrebtywna i 2 I*i?

I 4 i 4.

1 (4.

Razem.

terapeuta.

AIB (GIDIĘ.

Razem.

Zmienne dotyczące pdcjentc: Podobnie jak w poprzednim badaniu nie były one przedmiotem obserwacji i pozstawiono je przypadkowi.

Ogółem 40 pacjentów rozdzielono w sposób losowy, tak aby każdy z terapeuto-w otrzymał dwóch klientów do terapii niedyrektywneji dwó-eh do terapii dyrektywnej.

Zmienne dotyczące reakcji (zmienne zależnej: Zmiany oceniano za pomocą metod testowych MMPI, testu Rorschacha, TAT.

Skali Edwardsa, listy Mooneya, a także skali ocen dla terapeuty i dla oceniającego oraz kodowanego zapisu o przebiegu terapii.

Wnioskowanie statystyczne przeprowadzono na podstawie wyników analizy wariancyjnej.

Sposób ten umożliwił jednoczesne porównanie działania: a) dwóch.

483.

rodzajów leczenia, b) dziesięciu terapeutów oraz c) interakcji zachodzących między osobowością tenapeuty f'a skutecznością określonego rodzaju leczenia.

Wyniki podajemy na str.

523.

Badania mlchigańskleW badaniu zrealizowanym przez li Loreto (l 97 M: .

*w Uniwersytecie w Michigan badano wpływ trzech rodzajów metody ysychoterapii grupowej oraz wpływ indywidualnych cech pacjentów (ekstra-i introwersja) na zmniejszenie uczucia lęku w sytuacjach społecznych.

Zmienne sytuacyjne: w badaniu poro-wnywano trzy metody psychoterapii grupowej: terapię rogersowska, terapię racjonalną Ellisa i terapię behawioralną (systematyczna desensybilizacja) .

Obok tych grup eksperymentalnych stworzono dwie grupy kontrolne, jedną, w której realizowano towarzyski kontakt z pacjentami (autor spotkał się z nimi trzy razy w celu nawiązania nieformalnej, podtrzymującej rozmowy podczas obiadu) i jedną-bez żadnego kontaktu z terapeatą.

Psychoterapia grupowa odbywała się w 5-osobowych grupach i obejmowała 9 posiedzeń.

Terapię przeprowadzało 6 terapeutów rekrutujących się spośród absolwentów psychologii klinicznej i doradztwa psychologicznego.

Każda technika była stosowana przez 2 terapeutów.

Każdy terapeuta miał dwie 5-osobowe grupy terapeutyczne.

W przedstawianym badania nie interesowano się wpływem cech terapeutów na przebieg leCZTMB.

Zmienne dotyczące pacjevtów: Drugą zmienna nie aależną była ekstra-introwersja pacjentów (por.tabe la 3) 8.

Y Tabela 3 została zestawiona przez autora ną podstawie.

484.

Podział na ekstrawertyków i introwertyków został przeprowadzony za pomocą testu Meyrs-Bmggsa.

Pacjentami było 100 studentów, którzy podali w kwestio.

1 a b e la 3.

Badanie michigańskie.

Metoda.

terapia cogersowska.

rerapla racjonalnie-emotywna.

systematyczna deser-sybitiza cła.

Grupa kontrolna z kontaktem.

órupa kontrolna bez kontaktu.

Razem.

Parł encl.

ekstrawer (rcr.

Introwertycy.

Razem.

nariusza, że odczuwają lęk w sytuacjach społecznych i zadeklarowali chęć poddania się bezpłatnemu leczę RIO.

Zmienne dotyczące reakcji: Zmierzono i porównano zmiany w skalach niepokoju interpersonalnego (ocena samego badanego oraz oceny obserwatora) oraz w kwestionariuszu lęku.

Wyniki są podane na s.

545.

B-a danie kalifornijskie Badanie przeprowadzone przez zespół pod kierunkiem R.

8.Słoma i P.

R.

Staplesa (1975) z Kliniki Psychiatrycznej Uniwersytetu Południowej Kalifornii nad pa.

niepełnych informacji o projekcie Di L-oreta, pochodzących, z drugiej ręki" (Sloane i inni, 1915: recenzja L.

S.

Abramsonaw Gont.

Psychol.

1972, 17, 596) .Pracy oryginalnej nie udało nam się zdobyć.

485.

eleatami Przychodni Psychiatrycznej Uniwersytetu Tempie w Filadelfii miało na celu porównanie skuteczności terapii behawioralnej i zorientowanej analitycznie w zestawieniu z wpływem minimalnego kontaktu terapeuty z osobami czekającymi na leczenie.

Badano również wpływ doświadczenia posiadanego przez terapeutów i cech pacjenta na szybkość poprawy w zakresie kluczowych objawów i ogólnej adaptacji u pacjentów z nerwicami i zaburzeniami osobowości.

Zmienne sytuacyjne: Przeprowadzono indywidualną terapię behawioralną i indywidualną terapię psychoanalityczną.

Terapia obejmowała 13-14 posiedzeń, realizowanych w warankach ambulatoryjnych przez okres ś miesięcy.

Każde posiedzenie trwało godzinę i odbywało się raz na tydzień.

Pacjenci stanowiący grupę kontrolną-z minimalnym kontaktem-mieli czekać na leczenie 4 miesiące, rzekomo z powodu braku terapeutów.

W ciągu tego okresu czekania raz na kitka tygodni byli oni zapraszani przez asystentkę pracującą przy badaniach, oeobę serdeczną i przyjazną, na podtrzymującą rozmowę kontrolną.

Sposób postępowania terapeutów w obu leczonych grupach nie był ograniczony do użycia Jednej tylko techniki terapeutycanej, jednakże określono jasno na piśnie, co stanowi terapię behawioralną, a co terapię o nastawieniu analitycznym.

W leczeniu uczestniczyło sześciu terapeutów-trzech behawioralnyeh i trzech psychoanalityków ma jąeych wysokie przygotowanie zawodowe.

Ze względu na zakres doświadczeń terapeu-6 tycznych zostali oni podzieleni na kałegorie o dużym, średnim i małym doświadczeniu, co umożliwiło traktowanie doświadczenia jako zmiennej niezależnej.

Zmienne dotyczące pccjentóu: Pacjenci uznani za nadających się do leczenia psychoterapeutycznego zo.

486.

stali lsowo rozdzielni do dwu grup poddanych leczeniu i do grupy kontrolnej, tak żeby w każdej grupie było 30 osób.

Grupy były równoważne pod wzglęiempłci i głębokości neurotycznej symptomatologii (poziom neurotyzmu) , która również była traktowana jako zmienna niezależna.

W eksperyrnencie uczestniczyło ogółem 90 pacjentów w wieku od 18-45 lat, z wyraźnie określonymi dolegliwościami subiektywnymi, którzy sani zwrócili się o pomoc psychiatryczną i byli gotowi uczestniczyć przez 4 miesiące w rozmowach psychoterapeutycznych bez stosowania leków i dla których terapia-zdaniem badających-była rzeczywiście wskazana.

Pacjentami były w większości oeoby młode: 60%stanowiły kobiety: u 2/3 przypadkaw występowały nerwice, u 1/3 zaburzenia oobowości.

W diagnozach natczęściejstwierdzano nerwicę lękową.

Zmienne dotyczące reakcji: Trzy kluczowe s**ptułmyoceniano na pięciopunktowej skali SSIAM (por.s.

492) .

Ocenie podlegała ogólna zdolność adaptacji w środowisku pracy, w kontaktach społecznych, w sferze seksualnej i w relacjach z pierwotną rodziną oraz własną rodziną.

Ocenę przed leczeniem, po leczeniu (tzn.po 4 miesiącach) , a następnie po upływie roku i dwu lat od zakończema leczenia przeprowadzało trzech niezależnych sędziów.

W modelu czynnikowym dzięki analizie roaproszenia 2 X 382 (por.tabela 4) można było sprawdzić jednocześnie wpływ trzech czynników oraz ich wza.

'Przy obliczaniu wpływu trzech niezależnych zmiennych i ich interakcji nie uwzględniono grupy kontrolnej bez terapii.

Mimo to jednak przeprowadzono oddzielne obliczenia metodą prostej analizy rozpraszania dla porównania skuteczności obu metod terap*i w zestawieniu ze zmianami w grupie kontrolnej.

Tabela 4.

Badania kalifornijskie.

Metoda.

Ierapia behawioralna.

Terapia analityczna*o*grupa czekAfącychm mima lny kontakt.

Razem.

duże.

ćerape ufa: doświadczenie.

neurotyznr u.

*ar*kowany.

*e*e.

ncurotyzmu.

wysoki.

małe.

ncurotyznr u.

*'*******r*ow**y***********.

jemne interakcje: metody (behawioralna i analityczna) , doświadczenia terapeuty (duże, średnie, niskie) i po, złomu neurotyzmu (umiarkowany i wysoki) .

3.

Metody pomiaru

Jednym z ważnych zagadnień przy planowaniu badań jest pomiar zmiennych, zarówno Iotyczących techniki, terapeuty i kontaktu terapeutycznego, jak i szczególnie rezultatów terapii w odniesieniu do pacjenta.

Ogólne określenie, jest poprawa"i, nie ma poprawy"jest bardzo niedokładne.

Stardaryzowane pomoce rutynowej psychodiagnostyki przeważnie nie mierzą tych zmiennych, które w związku z naszymi badaniami chcielibyśmy mierzyć.

Do oceny efektu terapeutycznego w przypadkach psychoz opracowano szereg skal, które znalazły zastc 488.

'sowanie zwłaszcza w badaniach farmakologicznych (Engelsmann, l 968) .

Przy ocenie poprawy stanu w przypadkach nerwic dobre wyniki uzyskano używając Kwestionariusza Neurotycmości Nr 5 oraz KwestionamuszaZadowolenia z Życia ZIN/ZIS, opracowanego przez Knoblocha i Hausnera.

Kwestionariusze te były poddane dokładnej analizie statystycznej i korelowana z kwestionariuszami Eysencka MMQ, MPI i EPI.

Podatny kweshonariusz dotyczący zaburzeń nerwicowych, pod nazwą BPB Weschuerdefragebogen) , ułożyli i sprawdzili jego trafność w NRD Hóck i Hess (I 975) .

Opiszemy tu również inne metody zastosowane w różnych badaniach nad skutecznością psychoterapii.

Mogą one zostać użyte przy planowaniu nowych badań bądź w swej pierwotnej formie, bądź jako inspiracje przy tworzeniu ad hoc własnych technik.

Szczegółowo omówił je również Engelsmann (l 966) .

Opiszemy tu pewne techniki nie stosowane na ogół w codziennej diagnostyce psychologicznej: posłużono się nimi w niektórych badaniach zagranicznych.

Metody służące do oceny pacjenta i zmian spowodowanych (crawla 1.

POMS (Psychiatrię Outpatiert Mood Sedles) -Skald Nastroju obejmuje 60 przymiotników, z których osoba badana dokonując samooceny musi wybrać przymiotnik określający jeden z 4 stopni intensywności każdej z podanych cech.

Stwierdzono istnienie korelacji między poszczególnymi przymiotnikami.

Skala została opracowana metodą analizy czynnikowej: wyodrębniono 5 czynników, które można mierzyć za pomocą tej skali: napięcie-złość, wrogość, depresja, bojowość-aktywność, zmęczenie-inercja (Uorr, MeNair, l 966) , 2.181 (lnterpersonat Behamor lnoentorg) -lanca.

489.

tara Zachowań lnterpersonamyeh wychodzi z ksytytęznanej skali Ceary'ego, na której pozycje-zdaniem pewnych autorów-wywiera zbyt duży wpływ czynnik presji społecznej, 181 zawiera 140 pozycji, charakteryzujących zachowanie interpersonalne i umożliwiających zdobycie punktów w 15 kategoriach: dominacja potrzeba zainteresowania własną osobą, potrzeba uznania, szacunek, agresja, gotowość do zgadzania się, brak zaufania, troskliwość, powściągliwość, przyjacielskość, zahamowanie, towarzyskość, pokora, chęć popisywania się i uległość (Uorr, McNair, l 966) .

3.

Skald Dojrzałości Emocjonalnej Willoughbg ego została zastosowana przez Rogersa (1961) do oceny zmian zachodzących w wyniku psychoterapii.

Składa się z 60 twierdzeń opisujących różne poziomy dojrzałości.

Poziomy te zostały wyznaczone przez 100 pracowników klinicznych, którzy klasyfikowali dużą liczbę takich twierdzeń na 9-stopniowej skali, 60 wybranych pozycji skali było reprezentatywnych dla 9 poziomów dojrzałości: i w tej mierze zaznaczała się duża zgodność między oceniającymi.

W kalaniu Rogersa każdy pacjent oceniał sam siebie, a następnie oceniali go dwaj jego przyjaciele, których on wybrał.

4.

PIL- (Purpose-m-Łaje Test) -KuestionariuszSznsu Życic ułożony przez Crumbaugha i Maholicka (l 9 H) .

Punktem wyjścia jest tu koncepcja frustracji egzystencjalnej i noogennych nerwic Frankla.

Kwestionariusz ma na celu mierzenie stopnia zaspokojenia potrzeby sensu życia.

W ostatniej wersji zawiera 20 pozycji, przy każdej znajdują się dwa ekstremalne sformułowania, a badana osoba ma się umieścić na 7-stopniowej skali, na przykład: 2.

Żrcie wydaje mi siętz a*sz*interesujące 7654321 całkiembanalne.

490.

zO.

W życiu: ***e znalazłem znalazłem jasny żadnego celu cel i zadowala antsensu 1214567 jącysensIm wyższy wynik, tym wyższe zaspokojenie potrzeby sensu życia, im niższy wynik, tym silniejsza frustracja egzystencjalna.

Kwestionariusz ten przetłumaczyliśmy i wydaje się nam odpowiedni do użycia w badaniu, które apró-cz kryteria-w poprawy brałoby też pod uwagę egzystencjalny aspekt problemów nerwicowych (Dufkovż, Kratochvil l 967) .

5.

SIS (Socjał lnejjectaitg Secie) -SkJd Nieprzystosowania Społecznego, użyta przy ocenianiu efektów psychoterapii w licznych badaniach kliniki PhippsaN.

D.

Frank, 1959: lmber, Erank, Nash, 1957 i inni) , ocenia zachowanie pacjenta na ó-punktowej skali w 15 kategoriach: nadmiernie niezależny, pozornie towarzyski, ekstrapunitywny, służalczy, impukywny, hiperreaktywny, nadmiernie systematyczny, nadmiernie zależny, zamknięty, intrapunitywny, nieodpowiedzialny, nadmiernie ostrożny, niezdecydowany, niesystematyczny i seksualnie nieprzystsowany.

6.

Fourteen Behdmordl Adeąudcg Scdles-CzterrażcieSkat Przystosowanego Zachowmia.

Cartwrigm, Kirtner i Fiske (1963) opracowali i zastosowali system, który mierzy 14 cech charakteryzujących zachowanie, uzupełniony bardzo szczegółowym apisem, wskazującym, jaką liczbą punktów należy oznaczać na poszczególnych skalach akreślone zachowanie, 14 pojęć kategoryzujących, które zostały wprowadzone na podstawie analizy wyników różnych prac badawczych, obejmuje: 1) zadowolenie z samego siebie, 2) zadowolenie z kontaktów z innymi, 3) ocenę własnych zdolności, 4) ocenę własnego zachowania, 5) ocenę innych, 6) zakres antycypacji, 7) proces decydowania w działaniu, 8) raz.

491.

ważanie celu działania, 9) rozwijanie energii w działa.

Tlił, .

zł**.

4 (ĘZ.

10) uwagi, 11) interpretację źródła odczuwanych, * *Ś.

trudności, 12) różnicowanie własnych uczuć, 13) spostrzeganie innych ludzi, 14) liczbę i zakres reakcji emoc j analnych.

Każda skala jest IO-punktowa i ma 5, zakotwiczonych"pozycji, każda z tych pozycji obejmuje 2 punkty skali.

Zakotwiczenie"pozycji rozumiane jest jako szczegółowe słowne zdefiniowanie określonego zachowania lub odczuć, podane w podręczniku łącznie z przykładami.

Pozycje obejmują od krańcowo niskiego poziomu określonego zachowania (1, 2) do jego najlepszej formy (9, IO) .

Jako przykład podany w skrócie próbki instrukcji ekstremalnego punktowania zadowolenia z kontaktów z innymi ludźmi: Punkty 1, 2: osoba jest skrajnie niezadowolona, wyczuwa rezerwę w kontaktach innych ludzi z nią i jest to źródłem jej dużego niezadowolenia.

Na przykład: .

Czuję się bardzo zdenerwowana w towarzystwie': .

Po prostu nie wiem, co robić między ludźmi".

Pumkt 9, 10: osoba badana wyraża zdecydowane zadowolenie z kontaktów z ludźmi.

Oeólnie czuję się wśród ludzi swobodna i zadowolona".

i, SSIAM (Strukturouang i Skołowały Wguiad 41 Oceny Nieprzystosowania) -został skonstruowany i zwalidowany przez Gurlanda i współpracowników (1972) i z powodzeniem zastosowany w badaniach Sloanai współpracowniików (l 975) .

Ocenia się w nim pięć dziedzin adaptacji jednostki: adaptację do pracy, społeczną, seksualną, adaptację w rodzinie rodziców oraz we własnej rodzinie.

Dla każdej dziedziny przewidziano 9 pytań, które dotyczą zarawno zachowania się, jak i konfliktów interpersonalnych i zadowolenia.

Na przykład, jeśli chodzi o dziedzinę prac, pytania brzmią: Czy sprawia panu ludność utrzymanie się w miejscu pracy?

Czy dobrze pan pracuje?

Czy robi pan postępy w swej pracy?

Czy pracuje pan zbyt ciężko?

Czy potrafi pan być w pracy samodzielny?

Czy ma pan tendencje do kló@i i do kodlirórw stosunkach z kolegami w pracy?

Czy interesuje pana pańska praca?

Czy czuje się pan w pracy mezadbwoloor?

Czy ma pan kompleks niższości?

Każdą pozycję ocenia się na li-punktowej skali.

Pięć punktów skali jest jasno zdefiniowanych (zakotwiczonych) : Skalę-na podstawie informacji od pacjenta albo od członka rodziny czy przyjaciela-wypełnia badający.

Rozmowa mająca na celu dokarmię oceny trwa około pół godziny.

8.

Postterdpeutgcznd Skald Ocen, ułożona przez Ashbyóego.

Forda i zespół (l 957) , składa się z 27 pozycji, które wyrażają zmiany oczekiwane w wyniku terapii.

Terapeuta ma określić, jak pacjent zmieni się po zakończeniu terapii w porównaniu ze stanem przed terapią.

Niektóre pozycje dotyczą sposobu zachowania w sytuacji psychoterapeutycznej, większość jednak dotyczy sytuacji z codziennego życia.

Przy każdej p-ozycjijest uwzględnionych 5 stopni, z których jeden należy podkreślić, na przykład: 1.

Pojmowanie przez pacjenta problemu jako konsekwencji Jego własnego zachowania: a) stało się mniej realsyczne, b) po-zostało bez zmian, c) stało się tro-che bardziej realistyczne, 4) stało się bardziej realistyczne, e) siało się zdecydowanie bardziej realistyczne 24.

Podejmowane przez pacjenta próby pominięcia'trudniejszych dziedzin w dyskusji: a) wzrosĘ, b) pozostały bez zmian, c) nieco się zmniejszyły, d) bardziej się zmniejszyły, e) istotnie się zmniejszyły.

Pozycje tej skali dotyczą przede wszystkim tych zmian, których oczekuje się w wyniku terapii opartej na teorii Rogersa.

9.

DRQ (Diacomfort-Relief-Quotiem-Iloraz Napięcia) .

Metodę tę opracowali Dollard i Mowrer (l 947) .

Discomfort znaczy zaniepokojenie, smutek, niepokój.

493.

natomiast relief oznacza rozluźnienie.

Można więc określić tę metodę jako miarę napięcia.

Polega ona na klasyfikowaniu słów albo zdań, które pojawiała się w wypowiedziach lub w materiałach pisanych, pod względem ich napięcia, rozluźnienia czy neutralności emocjonalnej.

Wzór ilorazu: .

DRQ 8.

słowa określające napięcie.

s ława określa łące napięcie: F słowa ołeślai ą c e rozlu ż*ieńie.

umożliwia uczynieme wyniku niezależnym od długości rozpatrywanej razmowy.

Iloraz może wynosić od O aż do 1, przy czym wyniki bliższe zera oznaczała większe rozluźnienie, natomiast wyniki zbliżające się do jedności-większe napięcie.

Zamiast słów wygodniejsze okazało się ażywanie zdań lub-jeszcze lepiej całych ciągów myślowych.

Metoda przeprowadzona przez uprzednio wyćwiczonych pracownikórw wykazała dostateczną rzetelność nawet przy używaniu całych ciągów myślowych, kiedy grozi dorwolność w określeniu tego, co stanowi całość.

Iloraz nie określa, jaki rodzaj motywacji wywołuje napięcie, czy chodzi np.o głód, seks, lęk przed utratą pozycji itp.

Dłollard i Mowrer.

publikując tę nietodę, nie próbowali twierdzić, że za pomocą DRQ można byłoby mierzyć efekt leczenia.

Metodę tę stosowało później wielu badaczy, niektórzy podkreślali związek DRQ z pozytywnym efektem terapii, inni tego związku nie potwierdzili (por.

Mowrer, 1953: Zax i Kiem, l 96 O) .

10.

Q-Nart.

Istnieje szereg technik typu Q-sort, kto re pozostają w związku ze specjalnymi matematycznymi sposobami obliczania wyników oraz z analizą czynnikową (por.

Wittenborn, 1961: Kerlinger, l 972) .

Będziemy tu mówić jedynie o technice zwanej Q-sort, która rozpowszechniła się znacznie w badaniu psychoterapii.

Rezultaty jej mogą być w różny sposób korę.

494.

lowane, przy czym najbardziej rozpowszechnione jest zwłaszcza przez Rogersa, obliczanie korelacji między samooceną Ego a.

Ja idealnym".

Wielkość współczynnika korelacji traktuje się jako miarę stopnia przystosowania jednostki.

Zasada polega na tym, że określoną ticabę kartek zawierających proste twierdzenia rozkłada się na określoną liczbę grup.

Kartek stosuje się 50-150, grupek 5, 7, 9 albo Il.

Na jedną stronę odkłada się kartki z twierdzeniami określającymi daną osobę w stopniu najmniejszym, a na drugą stronę-te, które ją określają najbardziej.

Przy rozdzielaniu na poszczególne grupki stosuje się tzw.wymuszony roakład normalny liczebności-w każdej grupce musi być przepisowa liczba kartek.

W skład ostatniej rogersowskiej wersji segregowania wchodzi 80 pozycji, które należy podzielić na grupki z następującą liczbą kartek: Grupka 123456789 Przepisowa liczba kartekw grupce 398444444?

99 Oto przykładowe pozyc j e: Otwarcie okazu 3 ę swoje uczucia.

Większść moich trudności powslAło nie z mojej wiry.

Na ogół czuję się szczęśliwy.

Jestem pełen rezerwy, zwrkle trzrmam się na aboczu.

Często mam poczucie wlóJetem uczciwy i sumiennr, możaa na mnie polegać.

Technikę Q-sort można udoskonalić przez sporządzenie pochyłej tablicy z odpowiednią liczbą nacięć w rzędach pionowych i poziomych, w których kartki umieszcza się tak, aby podczas układania były stale widocane i aby można było nimi manipulować tak długo, aż osiągnie się w poszczególnych rzędach właściwą liczebność, zgodną z samooceną danej osoby.

(Przy.

495.

zwykłej procedurze osoba badana musi stale manipu-*lować kartkami w poszczególnych grupkach i liezye*.

ikartki) .

Po wykonaniu segregowania wpisuje się da formularza numer grupki, w jakiej została umieszcza na każda z 80 pozycji.

Następnie segreguje się kartki jeszcze raz, uwzględniając to, jaką osoba badana chciałaby być, a w formularzu oceniającym przy każdej pozycji dopisuje się numer grupy, do jakiej kartka została zaszeregewana przy tym segregowaniu.

W związku z wymuszonym rozkładem normalnym liczebności, korelacje między Ego a.

Ja idealnym"możemy obliczyć za pomocą prostego wzoru, jaki stosuje się do oblicza ma współczynnika korelacji Pearsona.

Korelacja wskazuje na poziom zadowolenia osoby badanej z samej siebie, samoakceptację, bez względu na rzeczywista treść poszczególnych twierdzeń.

Rogers i Jego współpracownicy dowodzą, że na początku leczenia współzależność między samooceną pacjenta a jego.

Ja idealnym"jest niska, a dopiero w czasie leczenia korelacja ta staje się wyższa.

W koncepcji Rogersa zmiany te są traktowane jako konsekwencje zmian raczej w spostrzeganiu samego siebie niż zmian dotyczących idealnego.

Ja".

Można się o tym przekonać obliczając współczynnik korelacji pomiędzy samooceną pacjanta przed terapią i po zakończeniu terapii oraz współczynnik korelacji między.

Ja idealnym przed i po terapii.

Niski współczynnik korelacji wskazuje, oczywiście, na większe zmiany w badanej sferze.

11.

SIS (Skdla lwdguiduamgch Symptomów) i SKT (Skala Kluczonych Trudności/.

Obok kwestionariuszy i skal, w których wobec wszystkich pacjentów badanej populacji stosowane są jednakowe pytania czy pozycje traktowane jako jednolite wskaźniki sukce: u, istnieje również tendencja do dokonywania takiej oceny, która brałaby pod uwagę specyficzne trudności 496.

i problemy każdego pacjenta.

Metoda taka pozwalałaby stwierdzić, czy po przeprowadzeniu leczenia pacjent zmienił się w przewidywanym kierunku (na przykład Pascal i Zax, l 978) .

Podejmując ten rodzaj oceny, możemy próbować analizować wszystkie indywidualne objawy lub tylko objawy kluczowe: możemy ograniczyć sę tylko do objawów lub objąć analizą również problemy pacjenta.

Opierając się na tej zasadzie, opracowaliśmy w Kromieryżuformularz nazywany Skalą Indywidualnych Symptomó-w, który służy do oceny wyników terapii grupowej.

Na karcie znajduje się 10 ponumerowanych wolnych rubryk, przy każdej jest wydrukowana skala obejmająca pozycje od O do 5.

Na począbku leczenia pacjent wpisuje w wolne rubryki objawy nerwicowe, z którymi zgłasza się do leczenia: może zapisać tyle z W rubryk, ile potrzebuje.

Lekarz lub psycholog badający pacjenta sprawdza razem z nim zapis i dokonuje dokładniejszej kategoryzacji.

Sporządzoną w ten sposób ostateczną wersję skali indywidualnych objawów przepisuje na maszynie w kilku egzemplarzach.

Oryginał wręcza pacjentowi, który na skalach (O-5) okrela intensywność poszczególnych objawów przed leczeniem.

Ogólny wynik jest sumą punktów wypisanych przez pacjenta przy poszczególnych pozycjach.

Kopię skali otrzymuje pacjent w celu skontrolowania intenywności swoich objawów po zakończeniu leczenia, a dalsze kopie otrzymuje kolejno pocztą do wypełnienia przy badaniu katamnerycznym.

Wielkość zmiany określa różnica liczby punktów przed leczeniem i po leczeniu.

Podobne skale, ale z dziesięciopunktową podziałką dla każdej pozycji, stoują też niezależnie od nas Hocki Hess w NRD.

Battle i inni (1966) zaproponowali sposób oceny, .

32-Psychoterapia.

497.

który można byłoby nazwać Skalą Kluczowych Trudności (taręet complcius) .

W oryginalnej wersji pod koniec wstępnej rozmowy, pacjenta prosi się, aby po dał trzy najważniejsze trudnośoi, z powodu których potrzebuje pomocy.

Pod koniec terapii odczytuje się pacjentowi podane przez niego główne trudności, prosząc go, aby na pięciostopniowej skali-cent zmianę w zakresie każdego problemu.

W skali, przynajmniej w wersji stosowanej przez Battle a, mieszczą się objawy i problemy: trudności mogą obejmować zarówno objawy psychiczne i somatyczne, jak i problemy interpersona-Inc (w rodzinie, w miejscu pracy) , z powodu których pacjent oczekuje pomocy.

SLoane, Staples i inmi (1975) zastosowali skalę pod nazwą, Target Symptoms"w ten sposób, że terapeuci formułowali razem z pacjentem na podstawie wstępnego badania jego trzy zasadnicze problemy czy objawy i na pięciopunktowych skalach oceniali ich wagę przed terapią, bezpośrednio po jej ukończeniu oraz po dłuższych przerwach.

Dokonując kolejnych ocen terapeuta nie dysponuje swoimi poprzednimi ocenami.

Ponieważ przy ocenie efektów w różnych ośrodkach używane są różne mełod: , nie iast możliwe porównywanie wyników terapii prowadzonej w tych ośrodkach.

Dlatego też 1.

S.

Waskow i M.

Parloff w pracy Psgchotherapg change measures (1975) proponują powszechne stosowanie następującej słrategii: niezależny obserwator przeprowadzi ocenę stanu psychicznego pacjenta, opigrając się na schemacie PSS Spitzera.

Następnie pacjent wskaże swoje obławy na formularzu HojkinsSgmptoms Checklist oraz wypełni Skalę Kluczonych Trudności (SKT) .

Również terapeuta wypełni SKT, wskazując obławy charakterystyczne dla pacjenta, a także na podstawie rozmowy z osobami znaczącymi ze śro-łowiska pacjenta-dokona oceny bądź na Skalach Przgstosotmia Katza (KAS) , bądź na Skalachi Przystosowania i Umiejętności Pełnienia Ról Ellswortha (FARS) .

Postępowanie to zostanie powtórzone przy końcu leczenia.

498.

Metody oceniania reakcji terapeuty, reabcR pacjenta, sytuacji terapeutycznej i kontaktu terapeutycznego I.

TPRQ (Therapist Personel Redction Questionndire) lruemarz Osobistych Reakcji Terapeuty, ułożony przez Ashbyóego i innych (1957) ma dwie skale zawierające po 35 pozycji.

Jedna skala służy do sprawdzenia negatywnych reakcji terapeuty wobec terapii i pacjenta.

Zawiera pozycje, w których odzwierciedla się wrogość, krytycyzm, uczucie wyższości wobec pacjenta, niepewność, poczucie nieskuteczności terapii, poczucie niedoslatecznej kompetencji, brak zrozumienia pacjemaitp.

Skala pozytywna odzwierciedla poczucie skuteczności terapii, identyfikację z pacjentem, uczucie spokoju, zadowolenia i przyjemnego oczekiwania na kontakt podczas terapii, a także posta*wę pełną szacunku i sympatii dla pacjenta.

2.

CPRQ (Client Personel Redction Questionndire) Inwentarz Osobistych Redkc li Klienta, ułożony przez Ashb* ego i współpracowników na uniwersytecie w Pensylwanii składa się z dwu skal zawierających po T pozycji.

Jedna skala mierzy reakcje obronne pacjenta, druga-pozytywne reakcje ujawniane w kontaktach terapeutycznych.

Do pozycji obronnych należy np.stwierdzenie: .

Wątpię, czy ludziom mogą coś pomóc takie rozmowy", .

Starannie przygotowuję sobie to, co powiem na następnym posiedzeniu".

Do pozytywnych stwierdzeń należą: .

Cieszy mnie zainteresowanie mojego psychoterapeuty", .

Chciałbym, żeby inni ludzie lubili i szanowali mnie tak jak mój terapeuta"itp.

O każdej pozycji nacćmt ma się wypowiedzieć na I punktowe j skali.

3.

Skala Wymiarów Zdehouawd Terapeuty, opracowana przez Corra, pozwala pacjentowi ocenić za pomocą 65 twierdzeń zachowanie terapeuty.

Twierdzenia są np.takie: dyrektywność, troskliwość, zrozumienia, .

194.

499.

akceptacja, równorzędność, wzmacnianie niezależność (krytyczna powściągliwość i wrogie odrzucenie (Lor: (l 965) .

4, QD-Skala Oceny Technik Terapeuty zawie-Ę.

ra 49 pytań, ustalonych na podstawie analizy czynni-łkowej.

Umożliwia ona ocenę trzech czynników: czynnik A, analityczny, wywodzący się z podejścia psychoanalitycznego: czynnik I (impersow (1, charakteryzujący brak zaangażowania lub osobiste zaangażowanie w podejściu terapeuty oraz czynnik D, określający stopień dyrektywności (Lorr, MeNair.

I 966) .

5, GSI (Goal Swtemem lnuentorg) -Skala Oceny Celóur Terapeuty umożliwia ocenę trojakiego rodzaju celów: cele rekonstruktywne jap, powiązanie dawnych doświadczeń z aktualnymi problemami, usuwanie wyparcia, wyzwalanie energii, wrogości, doświadczenia korektywne itp) : cele stabilizacyjne (zapobiec hospitalizacli, zapobiec pogorszeniu, akceptować rzeczywistość, zaspokoić w trakcie terapii ujawnioną przez pacjenta potrzebę zależności) oraz cele sytuacyjne (poprawić przystosowamie do pracy, zredukować aktualny konflikt, nauczyć lepszego opanowywania się) .

6.

Nkcla A-N.

Betz i Whitehorn (1963, 1965) w szeregu swoich prac omawiali rezultaty analizy cech terapeutów, którzy osiągali wyniki lub ich nie osiągali w terapii pacjentów ze schizofrenią.

Na podstawie tej analizy dokonano podziału terapeutów na dwie grupy: terapeutów typu A, którzy mieli bardzo pozytywne wyniki, i terapeutów typu 8, którzy mieli wyniki słabe.

Badacze stwierdzili, że te dwie grupy terapeutów wyraźnie różnią się pod względem wyników badania Kwestionariuszem Zainteresowań Zawodowych Stronga (Stroag Vocatiortal lnterest Blank) .

Kwestionariusz zawiera 400 twierdzeń.

Przy porównywaniu terapeutów z grupy A i B mają znaczenie przede wszystkim 23 po.

500.

zycje, do których należy np.zainteresowanie następu pojącymi zawodami lub czynnościami: cieśla, rytownik, inżynier morski, inżynier mechanik, oficer marynarki, prace ręczne, kreślenie techniczne, naprawianie karburatora itp.

Terapeuci typu B przejawiają wymienione wyżej zainteresowania, terapeuci typu A-nie.

Okazuje się przy tym, ze terapeuci typu A maja punktację podobną jak grupy prawników i księgowych, natomiast terapeuci typu B otrzymują punktację podobną jak grupy typografaw oraz nauczycieli dziedzin technicznych i przyrodniczych.

Lorr, McNair i inni (1962) wykorzystali ten podział do badania terapeutów pracujących z osobami cierpiącymi na nerwicę i stwierdzili, że skala (zwłaszcza 15 z pozycji podanych przez Betz i Whitehorna) rzeczywiście różnicuje terapeutów, tym razem jednak odwrotnie: w leczeniu pacjentów nerwicowych, mieli zdecydowanie losze wyniki terapeuci typu 8.

Nasuwa się zatem hipoteza, że terapeuci typu A i typu B mogą mieć różne wyniki w pycho terapii z różnymi diagnostycznymi grupami pacjentów.

Zadziwiające jest, jełką popularność w literaturze dotyczącej badań psychoterapeutycznych zdobyła ta sprawa, która począkkowo wydawała się zupełnie bezpodstawna (por.

Garson, l 967) .

Nowe badania (Chartier, 1971: Razin, 1971) świadczą o tym, że terapeuci typu A są bardziej intrapunitywni, mają więcej zaufania i więcej tolerancji dla wewnętrznych przeżyć i spontaniczności, są bardziej zaangażowani w stosunku dn pacjenta i bardziej nastawiani na rozwiązywanie jego problemów niż terapeuci typu 8.

Problematyka ta nadal pozostaje interesująca I 3003) 3.

R.TCJ (Test oj Clmtcal Judgement) -Test Oceną Klinicznej, stw orzony przez Ashbyóego i w spółpracowóOl.

ników (1957) ma nazwę zakodowaną.

W rzeczywistą.

ści chodzi o test do wykrywania u terapeuty zdolności akceptowania innych Składa się z 69 pozycji, które w instrukcji są określone jako poglądy i opinie bliżej nieznanych osobników.

W 57 pozycjach są zawarte poglądy, które rćżnią się od ogólnie przyJęych w danej kulturze, a zwłaszcza od poglądów psychologaw.

Pozycje te nie zawierają jednak poglądów tak dalece odmiennych, żeby trzeba je było uważać za patologiczne.

Na przykład: 1.

Moje życie było z góry zacałowane i nie mogę robić nic innego, jak żyć tak, jak mi jest przeznaczcie.

Bagaci ludzie zwykle uprawiają wolną miłość albo perwers je seksualne.

Tylko kobiety mogą naprawdę przeżyć miłość, mężczyźni to niewrażliwi proslacr.

Jeżeli przekonam się, że Jakiś człowiek zachował*i*raz ndeuczciwie, już nigdy niie będę mu ufać Niebezpiecznie Jest zoslawiać samych chłopców i Jziewczęta.

Pierwszą rzeczą, jaką zrobią, to zaczną zabawiać się ze sobą.

Rodzice zawsze wiedzą, co Jest słuszne, i dlatego nie należy nie robić bez uprzedniego naradzenia się z nimi.

Myślę, że niesłuszne jest posyłanie IB-letnich chłopców do wojska, wrócą jako mordercy, cynicy, homoseksualiści albo leszcze coś gorszego.

Terapeutów prosi się, aby wskazali, które opinie były wypowiedziane przez osobników przystosowanych, a które przez nieprzystosowanych.

Między pozycjami znajduje się 6 stwierdzeń wyraźnie normalnych i 6 wyraźnie patologicznych, które służą do sprawdzenia trafności testu.

Test zakłada, że terapeuci, którzy wśród spornych pozycji mniejszą liczbę klasyfikują jako stwierdzenia patologiczne, są bardziej zdolni do akceptowania wartości uznawanych przez innych.

8.

RQ (Relctioasłiip Questionwire) -Kwestionariusz Stosunku Terapeutycznego" opracowany przez.

502.

Iruaxa, nawiązuje do analogicznego kwestionariusza Barreta-Lennarda i zawiera 141 pozycji.

Poszczególne pozycje charakteryzują stosunek między terapeutą a pacjentam, tak jak go odbiera i przeżywa pacjent.

Podany przykłady sbwierdzeń, nią które pacjent odpowiada tak albo nie.

9343434108.

WoH raczej nie wyrażać swojego zdania niż powiedzieć mi, co naprawdę myśli.

Roaumie moje słowa, ale nie wie, co naprawdę czuję.

Rozumie mnie Często sprawiam mu zaw 64.

Che@4 e mnie widzi.

Myślę, że utożsamia się ze mną.

Używa ciągle tych samych słów, jestem tym zmęczony.

Wydaje mi się, że sprawy, o których mu opowiadam, przeważnie go męczą.

Kwestionariusz bada przede wszystkim istnienie trzech czynników omsyw anych w koncapcjach Rogersajako najbardziej znaczące zmienne osobowości terapeuty: 1) empatia (absolutna zdolność wczucia się w przeżycia pacjenta) , 2) nieegdstyczna serdeczność i 3) autentyczność (genuiness-pojęcie to chyba najłatwiej wyrazić opisowo jako, być sobą') .

Następnie do zmiennych, badanych tym kwestionariuszem, należy globalna ocena, wszechobepmującego awiązku terapeutycznego", ocena intensywności i zaufania w kontakcie terapeuntycznym, a wreszcie konkretność, przez którą rozumie się specyficzny, charakter wypowiedzi terapeuty.

Pełny spis pozycji oraz klucz do obliczania i interpretacji wyników jest drukowany w monografii Ob.

8.Truaxa i R.

R.

Carkhuffa (19671.

W Kromieryżu opracowaliśmy wraz z P.

Vayfikiem (1976) skróconą czeską wersję kwestionariusza o 95 pozycjach i zastosowaliśmy ją do mierzenia właściwości terapeutów przeprowadza jących terapię grupową.

503.

9.

Skale ocen z Wisconsin.

W tym czasie, kiedy G.

R.

Rogers (1967) i grupa badaczy o podobnej orientacji opracowywali projekt mający na celu badanie wynikawpsychoterapii u pacjentów schizofrenicznych, stworzyli oni również oparte na założeniach ich własnej teomi skale, których kryteria zostały szczegółowo określone.

Część skal służy do oceny warunków, jakie powinien spełniać terapeuta.

Chodzi w zasadzie o te same trzy podstawowe czynniki, które występują w kwestionariuszu Truaxa, są one tu tylko określone za pomocą innych pojęć.

Istnieje więc skala do oceny wczuwania się, skala oceny zdolności terapeuty do akceptowania pacjenta t (pozytywny stosunek oparty na szacunku bez stawiania warunków) i skala kongruencji, tj.zgodności zachowaaia się terapeuty z jego myśleniem I jTZCZyWBTl: TQDruga część skal służy do oceny właściwego procesu terapeutycznego: zawiera skalę do oceny stopnia zdolności przeżywania w trakcie terapii, skalę zdolności krytycznego mówienia o sobie, skalę do oceny zdolna-ci wypowiadania się o problemach mających znaczenie i skalę do oceny reakcji występujących przy wytwarzaniu związku terapeutycznego.

Skale są zwykle 7-stopniowe, każdy stopień jest szczegółowo określony słownie i ilustrowany przykładami: układ stopni jest oparty na teoretycznym założeniu o postępach w procesie terapeutycznym (np.w skali stopnia przeżywania: od całkowicie bezosobowych wypowiedzi przez zajmowanie się własymi uczuciami i próby badania tych aczuć, aż do zdolności szybkiej orientacji w swych uczuciach i mówienia o nich) .

Skale reprezentują zatem kontinuum, w którym na jednym krańcu najniższymi punktami oanacza się takie pozycje, jak satywna, statyczna, niezróżnicowana i bez-osób-owa forma aktywności psychicznej, a na drugim 504.

krańcu-prężność, dynamiczność, plastyczność i pełne bezpośrednie przeżywanie uczuć, które określona osoba uważa za własne i które akceptuje.

10.

JVSP, (lruentdż uzdjemne socjalni percepce) Jnuentarz Wzajemnej Percepcji Społecznej.

Do przed stawionego rejestru metod dołączamy metodę opracowaną w Czechosłowacji (Wolt i inni, 1964) w trakcie jednego z dokładnie projektowanych badań w dziedzinie psychoterapii (Kubićka, Dytrych.

Grot, Srnec, 1955, lW@.

Jako punkt wyjścia wybrano koncepcję Wolta dotyczącą ciągłości w stosunkach międzyludzkich u osób z zaburzeniami nerwicowymi.

IVSP jest narzędziem służącym do syatematycznego sprawdzania percepcji społecznego zachowania osób, w sytuacji kantak tu między dwiema osobami.

Przyjmuje się założenie że jeżeli między osobą A i B istnieje wielokrotna interakcja społeczna, to w jakimś czasie potem osoba A w pewien określony sposób spostrzega zachowanie oso by B wobec siebie.

Jednocześnie obie osoby mają pewien pogląd na swoje własne zachowanie wobec drugiej osoby, możemy więc zakładać istnienie czterech wzorców percepcji.

Pierwetna wersja inwemtarza jest zbiorem 300 prostych zdań używanych do określenia społecznego zachowania badanych, np: .

Szuka we mnie wad", .

Chętnie mi pomaga", .

Niechętnie nuprzebacza", .

Poucza mnie", .

Szuka u mnie pomocy"" Nie znosi moich rad", .

Mówi mi o sobie wszystko"@p.

Zdania te są tu podane w formie odpxwiedniej dla drugiej osoby: dla określenia własnego zachowania interpersonalnego wszystkie zdania są podane w pierwszej osobie, np.

, Szukam w nim wad"itd.

Zdania te były wstępnie sklasyfikowane w 18 kategoriach, wyodrębnionych a priori z teoretycznego i empirycznego punktu widzenia.

W przeciwieństwie do metody Learsóego, badającej ogólne dyspozycje danej osoby do in-.

505.

terpersonalnego zachowania wobec nieokreślonego partnera, w IVSP umieszczone są wypowiedzi o zachowaniu się w kontaktach z wyraźnie określoną osobą.

W przeprowadzanych badaniach badacze użyli skróconej, adaptowanej wersji IVSP z zestawem 33 pytań.

Osoba badatna, ma dla określonej cechy wybrać dowolną liczbę osób ze spisu obejmującego wszystkich członków małej grupy, w której żyje (mieszany zespół pacjentów) , a więc: .

W kim doszukuję się błędów', jeśli chodzi o ujawniane zachowanie, i.

Kto we mnie szuka błędów"w odniesieniu do spstrzeganego zachowania.

Liczbę punktowanych cech obniżono do li i na podstawie empirycznych korelacji ułożono je koliście, -tzn.każda cecha ma z reguły najwyższe pozytywne korelacje z cechami amieszczonymi najbliżej: 1) dominacja, 3) ochrona, 3) sympatia, 4) szczerość, 5) domaganie się opieki, 6) zależność, 7) uległość, 8) współzawodnictwo, 9) brak zaufania, 10) antypatia, 11) agresja.

Po obliczeniu wszystkich odpowiedzi członków zespołu, dla każdej osoby można uzyskać wyniki dotyczące poszczególnychi cech, zarówno gdy chodzi o zachowanie ujawniane, jak i spostrzegane.

Metoda ta została zastosowana w badaniach stosunków między pacjentami w grupie, zarówno w zależności od ich trudności nerwicowych, jak i od ich podstawowej anamnezy interpersonalnej (stosunek do ojca, matki itp.) .

Można by jeszcze wymienić szereg innych metod.

R.

E.

Mogar (1966) opracował np.krótkie informacje o testach ze sprawdzoną rzetelnością, które mogłyby być użyte w badaniu psychodelicznym.

Zwłaszcza niektóre z testów dotyczących nastawienia i poglądó-w, jak Skala Anemii Elmora Wrightsmana.

Test Opinii o Lu.

506.

, dziach (Philosophies of Human Naturę) oraz Test Qsort dotyczący wartości i przakanań (Walne BeliejQ-Sort) mogłyby mieć nawet szersze znaczenie.

Interesujący jest też Shostroma KuestiondriusOrientacji Osobowościowej-POI (Personel Orientu tion buentorg) , nastawiony na poznanie indywidualnych cech osobowości, związanych z samoaktualizaejąw rozumieniu Masłowa.

(Kwestionariusz ten został przetłumaczony na język czeski przez Bakalafa) .

Interesujący jest także kwestionariusz SchutzaFIRO-8, który w Czechosłowacji został wystandaryzowanyprzez T.

Bożeny (l 973) .

Bada on trzy potrzeby interpersonalne: potrzabę afiliacji, władzy i kontaktu uczuciowego oraz stopień ich zgodnoś-ci u jednostek w kontaktach w diadzie lub w grupie.

Kwestionariusz taki może zatem służyć również przy analizie dynamiki ZTUDOW: ) .

W licznych badaniach stosuje się łączenie większej liczby metod.

Ze znanych metod najczęściej używa się MMPI, którego wartości dla badania psychoterapeutycznego broni szczególnie W.

S-chofield (194, następnie testy projekcyjne, zwłaszcza test Rorschacha (Beck) i TAT.

Wreszcie przeprowadza się licane badania dotyczące fizjologicznych reakcji towarzyszących emocjom, zwłaszcza pomiary odruchu skórna-galwanicznego, częstotliwości oddechu, tętna i zapisów elektroencefalograficznych.

Niektóre metody stosowane w psychoterapii, jak np.metoda chronografu interakcyjnego i metoda analizy treści, ze względu na ich specyficzne właściwości odnoszą się do procesu psychoterapii, będziemy więc omawiać je w odpowiednim roadziale.

W skryptach autora Vgzkum v jsgchwempił (1568) jeden z rozdziałów Jest poświęcony ogólnarn iroblemom metoóologicznym.

W wydaniu książkowym ograniczyliśmy się jedynie.

507.

do uwag odnoszących sie bezpośrednio do szczegółowej problematyki badań w psychoterapii.

Czrtelmków zainteresowanych podstawowymi zasadami planowania badań odsyłamy do podręcznika E.

Mitteneckera Planota@f a statisticke hodnocenieaperimentń (19681.

Z literatury angielskiej polecamy zwłaszcza monografię W.

A ScolJa i M.

Wertheimera In (roduction to psuchologicd research (l 962 joraz książkę A, 1.

EdwarlsaElaperimental design in psgchological resecrch (l 96 O) .

Badaniom w psrcho 4 er-ił poświęcone są: monografia E, Berlina Resedrch strc (egies in psgcło (her@u (l 974) , M.

HarGgaProblente und Methoden der Psgchotherdpiejorschung (1975) i artykuł D.

Kieslera żarnerimer (al desim ja psgchothercpy resedrch (tttj, .

Il.

Badanie wyników psychoterapii.

1.

Wyniki psychoterapii w procentowych wskaźnikach powodzenia.

Wiele opublikowanych prac dotyczących wyników psychoterapii do dziś jeszcze ogranicza się do przedstawienia-jako faktycznego dowodu-liczby pacjentów, których leczenie dało pozytywny rezultat.

Opublikowano jednak także liczne prace omawiające wyniki leczenia większej liczby pacjentów w ciągu dłuższego czasu.

Podawane w nich rezultaty dotyczą procentu pacjentów wyleczonych, a także pacjentów, u których w wyniku stosowania określonej formy terapii uzyskano w większym lub mniejszym stopniu poprawę stanu zdrowia.

Bardziej szczegółowe prace uwzględniają również i katamnezę, a więc badanie trwałości osiągniętego rezultatu.

Warto zaznaczyć, że zgodnie z zasadami metodologii-badania katamnestycznemają wartość tylko wtedy, gdy ustalenia katamnestycznedokonywane są przynajmniej w 90%leczonych przypadków.

509.

Przedstawimy kilka różnych przykładów takich wyników.

Możemy je podzielić uwzględniając z jednej strony rodzaj leczonych zaburzeń, a z drugiej-za stosowaną formę terapii.

Jako punkt wyjścia przyjmiemy analizę dokonaną przez Stokvisa (l 958) , który ujmuje rezultaty według tego, czy stosowano terapię, zakrywającą", czy, od-krywającą".

Biorąc pod uwagę krytemum przystosowania społecznego, Swkyis porównał rezultaty terapii u 75 pacjentów, przeprowadzonej przez niego techniką, zakrywającą"z rezultatami terapii, odkrywającej", przeprowadzonej przez jego kolegę E.

Carpa w klinice leydeńskiej.

Liczba posiedzeń u Stokvisa wynosiła średnio 25, przeciętna liczba gadam-13, 3, przeciętny czas trwania terapii 5, 3 miesiąca.

Metoda Carpa osiągnęła przeciętnie prawie 10 godzin w okresie 4, 5 miesiąca (patrz tabela 5) .

Około Vr przypadków w obu formach terapii nie osiągnęła żadnej poprawy, w 40%poprawa była umiarkowana, a w 5-10%przypadków bardzo duża.

T a b e I a 5.

Wyniki terapii, zakrywającej"i, odkrywającej".

Bardzo dobre przystosos.

warte społeczne.

j Dobre przystosowanie.

społeczne Dostateczne przystosowanie społeczne Słabe przystosowanie społeczne Brak poprawy lub DO@OTSZ 8 Dle.

Rezultat.

Ocena.

44+.

Procent pacjentów z terapią zakrywającą (grupa Stokyisa) .

10, 7.

21.

3.

17.

3.

26.

7.

24.

0.

Procent pacjentów z terapią odkrywał ącą (grupa carpa) .

20.

0.

16.

7.

36.

8.

23.

2.

T a b e la 6.

Procent osób odczuwających poprawę po zakończeniu psychoterapii (prace z lat 1952-1969, według Bergira) .

(Hej (brana.

I 966.

Heilbrunn I 966.

ArorsonWein-trżub****.

Wali ach WogAn I 964.

Sager, RiessGrendlach i 964.

Uhlenh u tbD u read 1968 Junckhere 1965.

*o*e*, 1966.

AppełMeyers*, *DT@O.

Harris.

I 94 S.

TruasWargo FrAnk 1966.

Zł 8 ę@l (Rodzai***e*w**rapiiet śł* *@et fV.

127.

I 03.

128.

4790.

niepsycho-*pc**bulatorininiepsycho-tscy arnbu*a*o*jn*.

neurotycy i*o*.

osoby ara-bulłt ogiD@.

neurotycy arab ula*o*i*i.

niep: rch o-*ycy a*tbulat oryini.

neurotycy arnbul a-*oryj*i.

neuro tycyarnbu I aIOTVjDl.

*eur* (y*ambulatoryjni neurotycy hosp*zo*a*t.

neurotryarab ula-to rsini.

neurotycy amb ul a*o*j ni.

psycho-mai łza.

krótko-*anal łza.

psyche-wal Iza.

analiza*i*zaD 3.

analiza*t*03.

eklek**cz**.

eklek-1 yczna.

eklek-ty czat.

eklek.

eklek*cz*a.

eklektyczna.

210 godzin.

30 godzin.

2-3 lata.

166 poste-dzeń.

107 posiedzeń.

6 posiedzeń.

27 posied zeń.

nie poda-.

nie poda.

4 rnieSJ' (CO.

Kryterium DODTBW) .

globalna oce*ap*terapeutę.

globalna oee-113 (iZXZ*e*u*globalna oee-D@TTZZ terapeutę.

globalna oce-na*z*e*rapeutę, oceD 3 plZ%pdCsleniów w ark jecie globalna oee-03 DTZCZ*er*peu*globalna OQ 9 O 8 Q TZXZ*acie**w.

o*na ob*WOW DTXZ pacj e**.

globalna oee-D 8 DTZZterapeutę różne.

globalaa oceRB 71292 terapeutę kd*ankiety.

globalna oee-*a*a*eu*Ocenaprzez pacjenta i****.

***p*a**j.

*e.

*e.

*ie.

*ie.

globalna oce-I nie 08 DTZ%terapeutę.

Dl@.

jak.

57-84.

70-80.

słabo 25-59 acza*e 37-60.

26-27.

511.

Bergin (1971) zestawił 48 prac op-ublikowwych w) latach 1952-1969, biorąc pod uwagę procent przypal-Z'kaw poprawy stanu pacjedtów po przeprowadzonej terapii.

Podajemy wybćr tych prac, które dotyczą pacjentów nerwicowych i stanowią analizę danych ze branych w grupach liczących przynajmniej 40 pacjentów (tabela ó) .

Z danych zamieszczonych w tabeli 6 wynika, że procent poprawy może się wahać od 20 do 89.

Dane procentowe na temat własnych rezultatów psychoterapii nerwic z uwzględnieniem różnego stopnia poprawy, różnych rolzajów nerwicy i katamnezopublikowali też Cremerius (19621, Strotzka (1964) i A.

Diihrssen (19721.

W'Czechosłowacji dane o rezultatach psychoterapii, oparte na badaniu większej liczby pacjentów, publikował Knobloch i współpracownicy (l 964) , 125 pacjentów w badaniu A oraz 95 w badaniu B scharakteryzowało ogólnie poprawę swego stanu w kwestionariuszu kaiamnestycznym, wypełnianym po 8 i 24 miesiącach od momentu zakończenia leczenia.

Dane z badań Knobloehaprzedstawione są w tabeli 7.

Znaczna poprawę, zarówno trwałą, jak chwilową, stwierdzono w około 308, poprawę umiarkowaną w około OO%, brak poprawy w około 10%przypadków.

Ta bela 7.

Procent pacjentów, u których stwierdzono poprawę stanu zdrowia po leczeniu w Lobczi.

512.

Poprawa.

Trwała znaczna poprawa Chwilowa znaczna pogra WSPoprawa trwała Pogra tya chwilowa Bez zmian Pogorszenie.

Badanie A lzs pacjentów.

ZOJĆś* *42.

4112.

8%OJĘX.

Badanie B 85 pacjentów.

12.

6%32.

61.35.83.

Różnice między pierwszym badaniem a drugim (w drugim procent przypadków wykazujących poprawę jest większy) są interpretowane zgodnie z założeniem, że większy procent poprawy osiąga się przez stopniowe udoskonalanie i rozszerzanie metod leczenia.

2.

Spór o skuteczność psychoterapii

W roku 1952 M.

J.

Eysenck napisał artykuł, klóry wywołał duże wzburzenie.

Porównał w nim wyniki psychoterapii ogłaszane w niektórych pracach z wynikami dwóch również publikowanych badań, padających w procentach przypadki neurotyków, u których stwierdzono poprawę po pewnym ozasie, bez formalnej interwencji psychoterapeutycznej.

Podkreślił on, że skuteczność psychoterapii można udawodnić jedynie przez poro-wnanie stanu zdrowia pacjentów leczonych za pomocą psychoterapii ze stanem zdrowia pacjentów nie leczonych tą metodą, oraz że działaniu psychoterapii można przypisać ewenbualną stwierdzoną różnicę między tymi grupami.

Analizując 5 prac padających wyniki psychoterapii analitycznej (F'enichel, Kessel i Hymen, E.

Jones, P.

Alexander i R.

0.

KnighQ Eysenckdoszedł do wniosku, że wyzdrowienie lub znaczną poprawę stanu zdrowia osiąga się w tego rodzaju terapii w około 44%przypadków.

Na podstawie analizy 19 prac przedstawiających rezultaty psychoterapii eklektycznej można było stwierdzić wyzdrowienie lub poprawę stanu zdrowia w oś%przypadków.

Do grupy kontrolnej, tzn.bez psychoterapii, zaliczył Eysenck dane pochodzące z dwóch badań, mianowicie dane Landisa (1938) o procencie przypadków poprawy zdrowia pacjentów corocznie wypisywanych ze szpitali nowojorskich i innych amerykańskich szpitali stanowych.

49 ss Psychoterapia.

513.

oraz dane Denkera (1946) dotyczące 500 pacjentów nerwicowych, którzy pozostawali pod niespecjalistyczną opieką lekarzy domowych.

Zakładał bowiem, że za-równo pacjenci leczeni w szpitalach, jak i pacjenci leczeni przez lekarzy domowych, byli pozbawieni prawdziwej fachowej psychoterapii.

Badania wykazały, że w ciągu 2 lat d 72%tych pacjentów stwierdzono dużą poprawę.

Kryteria poprawy, które zastosował Eysenckprzy ocenie wyników publikowanych badań, przyjął on od Denkera.

Były to następujące kryteria: a) powrót do pracy i adekwatne zachowanie rozumiane jako utrzymanie statusu ekonomicznego: b) brak skarg na trddności albo też uskarżanie się na lekkie trudności: c) właściwe przystosowanie społeczne.

Porównanie tych wyników wykazało, że najwięcej ppypadków poprawy było w grupach poddawanych jedynie minimalnemu leczeniu, a porównanie wyników psychoterapii analityczej i eklektycznej wydawało się paradoksalnie świadczyć o tym, że intensywniejsza i dłuższa kuracja prowadziła do mniejszych efektów niż leczenie krótsze i bardziej powierzchowne.

Dane te nieomal zgodnie wskazywały na istnienie ujemnej korelacji między stopniem poprawy a długością i intensywnością terapii.

W każdym razie Eysenck w zakończeniu swojej pracy konkladuje, że nie można uważać leczniczego działania psychoterapii za udowodnione.

Artykuł ten wywołał duże wzburzenie i ostrą polemikę, tak że w następnych artykułach Eysenck musiał bronić swojego stanowiska.

W roku 1960 wyraził swój sceptycyzm dotyczący efektó-w psychoterapii parafrazując w ironiczny sposób wypowiedzi Galena na temat psychoterapii: .

Wszyscy, którzy zażyją to lekarstwo, wkrótce będą zdrowi, oprócz oczywiście tych, którym ono nie pomoże: ci umrą, ponieważ nie pomo.

514.

'że im żaden'inny środek.

Widać więc z tego wyraźnie, że lekarstwo to zawodzi jedynie w nieuleczalnych przypadkach" (I 9@) .

Przedstawimy teraz niektóre z polemicznych poglądów.

S.

Rosenzweig (1954) zarauca, że grupy opisane przez Eysencka jako kontrolne mogły stykać się również z oddziaływaniem o charakterze psychoterapeutycznym, a także, iż wymagania przy ocenie efektu psychoterapii były sformułowane ostrzej niż zwykle.

D.

S.

Cartwright (1955) zwrócił uwagę na materiał, który Eysenck potraktował jako kontrolny, zwłaszcza na badanie 9 enkera p-ochodzące z 1946 roku.

Badanie to było oparte na wykazie osab niezdolnych do pracy sporządzonym przez'Amerykańskie Towarzystwo Ubezpieczeń.

Wykaz obejmował ludzi, którzy byli niezdolni do pracy z powodu nerwicy i którzy powinni otrzymać ubezpieczenie chorobowe.

Denker obserwował ich przez 5 lat, w ciągu 2 lat stwierdził wyraźne wyzdrowienie u 72%chorych.

Kryterium wyzdrowienia było zniknie me lub zmniejszenie subiektywnych trudności i podje cle pracy.

Materiał pochodził z lat 1934-1940.

Cartwrightzwrócił uwagę na ówczesne warunki ekonomiczne i przedrukował na podstawie rocznika statystycznego tabele zatrudnienia.

W roku 1933 trwał kryzys ekonomiczny, który stopniowo zaczął astępować.

Nasurwa się zatem pytanie, czy wyniki stwierdzone przez Denkera nie mogą być raczej efektem zauważalnego wówczas w całym kraju ustępowania kryzysu niż rezultatem wyzdrowienia z nerwicy?

Z autorów europejskich Diihrssen i E.

Jorswieek (1962) zaatakowali Eyseneka, zarzucając mu umyślne podawanie fałszywej interpretacji danych psychoanalitycznych.

515.

M.

M.

Strugę (1963) w amerykańskim czasopismie, Psychotherapy"podkreślił przede wszystkim, że badania, które Eysenck porównywał, nie dadzą się w ogóle porównywać ze względu na przyjęte w nich różne kryteria wyzdrowienia.

Kryteria, na podstawie których wypisuje się chorych ze szpitala psychiatrycznego, są inne niż kryteria poprawy przyjęte w leczeniu psychoanalitycznym.

Strugę zarzucił również Eysenckowi, że katatymicznie przeinaczył dane wymienione w oryginalnych pracach psychoanalitycznych.

Eysenek w swojej krótkiej odpowiedzi w tymże czasopismie nazwał artykuł Struppa bezpodstawnym, niekompetentnym i bezprzedmiotowym, obstając jednocześnie przy tym, że nie istnieją dane, które obalałyby hipotezę zerową.

Jeśli chodzi o krytykę danych, na których opierają się jego wnioski, Eysenck pisał, że zdaje sobie sprawę z braków cytowanych prac.

Jeżeli jednak ich założenia teoretyczne i metodologiczne nie są prawidłowe, tym bardziej nie miogą one dostarczyć dowodów skuteczności psychoterapii.

Stanowisko Eysencka zostało poparte w mniej znanej pracy E.

E..

Cevitta (l 957) , który dokonał analizy badań dotyczących wpływu czasu i wyników psychoterapii u dzieci.

Uzyskał on wyniki w zasadzie zgodne we wskaźnikach liczbowych z wynikami, jakie zgromadził Eysenck w odniesieniu do dorosłych.

Znane międzynarodowe czasopismo.

International Journal of Psychiatry"dało Eysenckowi (1965) okazję do zrekapitulowania swojej krytyki, co Eysenck wykorzystał do tego, by poprzeć ją przytoczeniem kilku następnych prac i sformułować jeszcze ostrzej, a także wezwało 14 wybitnych terapeutów (J.

D.

Frank, Astrup, Zubin, Mehl, Gloyer.

Strugę, Wolpe, Kubie i inni) , aby wypowiedzieli się na temat poglądów Eysencka.

516.

Dyskusję kontrauowano na łamach czasopisma.

International Journal of Psychiatry" (Ersenck i inni, 1965) , PsrcholegicalBulletin" (uuborsky, 1971, 1912: Eysenck, 1912) oraz w osoibnyeh publikacjach i artykułach (Ersenck: l 96 k: Raehman, 1971, 1973: Bergin, 1970.

Bergin (1971) dokładnie przeanalizował dane, na których Eysenck oparł swoje wnioski.

Zwrócił uwagę, że Fysenek do kategorii pacjentów nie wykazujących poprawy włączył pacjentów z nieznaczną poprawą oraz pacjentów, którzy z różnych przyczyn nie dokończyli leczenia.

Gdyby pacjenci z nieznaczną poprawą zostali włączeni do kategorii wykazujących poprawę.

a pacjenci z niedokończonym leczeniem zostali skreśleni, procent pazypadków poprawy w terapii psychoanalitycznej wzrósłby z 44%ąą ka%.

Jeśli chodzi o terapię eklektyczną, to obliczenia Bergina prawie się nie różnią od danych Eysencka (65%poprawy na 64%Eysencka) .

W artykułach, których autorzy podawali swoje rezultaty jedynie w kategoriach: wyleczony, poprawa, brak poprawy, Eysenckarbitralnie podzielił grupę, poprawy"na dwie połowy.

Jedną określił jako, znaczna poprawa"i włączył ją do, poprawy", drugą-, nieznaczna poprawa"-włączył do grupy, brak poprawy'.

Analizując na podstawie artykułu Landisa dane o spontanicznych remisjach, które są również określane w trzech kategoriach (wyleczenie, nieznaczna poprawa, brak poprawy) , Eysencknie trzyma się tej zasady: grupy, poprawa"nie podzielił na dwie połowy, lecz całą włączył do kategorii poprawy.

Gdyby zachował konsekwentnie swój poprzedni sposób podziału, wówczas procent spontanicznych remisji spaliłby z 72%do 41.

Podsumowując dotychczasową polemikę, możemy stwierdzić, że prace Eysencka i Leyitta nie dowodzą w.

517.

sposób dostatecznie uzasadniony, iż psychoterapia nie jest skuteczna.

Zwracają one jednak uwagę na to, że procentowe wskaźniki "poprawy po psychoterapii"same w sobie nic jeszcze nie znaczą.

Polemika ta wskazuje na konieczność podjęcia planowych badań naukowych, zmierzających do udowodnienia skuteczności psychoterapii.

3.

Badania naukowe dotyczące wyników psychoterapii

Badania dotyczące rezultatów psychoterapii, oparte na metodologicznie poprawnych założeniach badawczych, możemy podzielić na: 1) badania, w których tworzy się grupę kontrolną bez stosowania terapii, 2) badania z jednoczesną kontrolą w obrębie jednej grupy, 3) badania, w których się porównuje różne rodzaje, różną intensywność lub różną częstotliwość terapii.

Grupa kontrolna bez stosowania terapii Punktem wyjścia omawianych badań jest podział osób badanych na goapę terapeutyczną i kontrolną, tak żeby zmienne, które nie są poddawane badaniu, były w każdej grupie reprezentowane jednakowo (dobór grup równoważnych) lub by miały przynajmniej jednakową możliwość, żeby być w nich reprezentowane (dobór lsowy) .

Większość badań, które opisujemy, przeprowadzona została przez badaczy amerykańskich i niektóre z nich dotyczą raczej skuteczności poradnictwa niż psychoterapii w ściślejszym znaczeniu.

Jednakże mają one anaczenie dla naszej problematyki, ponieważ poradnictwo i psychoterapia w dużym stopniu łączą się ze sobą.

518.

I Teuber, Powers i Witmer (1951) przeprowadzili obserwację 650 chłopców w wieku od 6 do 10 roku życia, którym-zdaniem pracownic społecznych-zagrażało wykolejenie i prawdopodobieństwo wejścia na drogę przestępstwa.

Chłopców dobranych według wieku, ilorazu inteligencji, wyników szkolnych, narodowości, statusu społeczno-ekonomicznego oraz stopnia ujawnianych trudności wychowawczych po-dzielono na dwie grupy po 325 oseb.

Jedna grupa stanowiła grupę eksperymentalną-poddaną psychoterapii: druga kontrolną, nie poddaną żadnym zaplanowanym oddziaływaniom terapeutycznym.

Grupa eksperymentalna została, poddana leczeniu w formie psychoterapii psychoanalitycznej lub skoncentrowanej na pacjencie.

Badania prowadzono przez 8 lat, a obserwacje katamnestycane jeszcze przez następne 2 lata.

Porównanie rezultatów opierało się na liczbie przestępstw popełnionych w tym czasie przez obie grupy.

Wynik był zdecydowanie negatywny.

Po zakończeniu eksperymentów grupa kontrolna była nieco lepsza niż eksperymentalna: chłopcy, którzy nie byli poddani żadnej terapii, rzadziej stawali przed sądem.

W krytyce eksperymentu podano w wątpliwość, czy zabiegi przeprowadzone z grupą eksperymentalną można rzeczywiście nazwać psychoterapią, a poza tym, czy grupa kontrolna była rzeczywiście kontrolna.

Rodzice lub inne osoby z otocaenia czy nawet inne środki lecznicze mogły być bowiem źródłem kontaktów terapeutycznych.

I chociaż istnieje niebezpieczeństwo papę (mienia błędu drugiego typu (niesłuszne przyjęcie zerowej hipotezy) , można stwierdzić, że badania nie wykazały pozytywnych wyników psychoterapii.

2.

Barron i Leary (1955) oceniali zmiany w profilach MMPI.

W jednej grupie pacjentów przeprowadzano terapię grupową, a w drugiej terapię indywidualną: .

519.

grupę kontrolną utworzono z 25 pacjentów, którzy również chcieli poddać się psychoterapii, musieli jednak czekać na nią 3 miesiące.

W rozkładzie wyników MMPI przed i po upływie akresu leczenia czy baćańkontrolnych nie stwierdzono bardziej znaczących róż nic.

Badanie, w którym uczestniczyło ogółem 150 pacjentów, nie wykazało zatem istotnego wpływu psychoterapii, jeśli chodzi o zmiany w profilach MMPI.

Pozytywne zmiany stwierdzone w grupie kontrolnej można traktować jako konsekwaneje zgłoszenia się n: psychoterapię i oczekiwania na leczenie.

Zwracano już zresatą uwagę, że szereg stwierdzeń w skali MMPI jest sformułowangych w czasie ąprzeszłym, tak więc w odniesieniu do tych pozycji nie mleżyoczekiwać żadnych zmian przy porównywaniu stanu w okresie przed i po terapii.

Obniża to wartość metody przy ocenianiu skuteczności psychoterapii, 3.

Marten (1955) posłużył się 40 studentami, którzy chcieli poddać się psychoterapii.

Wypełnili oni inwentarz Mooneya i test zdań niedokończonych Rottera.

Dobrane pary według stopnia nieprzystosowamia, a następnie jedna osoba z każdej pary została włączona w sposób losowy do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej.

Terapia w grupie eksperymentalnej składała sie z 4 posiedzeń, na pierwszym przeprowadzono badanie za pomocą TAT, pacjent zapisywał swoje odpowiedzi, a następnie zabierał je do domu w celu przeanalizowania ich.

Podczas drugiego posiedzenia omawiano problemy, które pojawiły się przy analizie oapowiedziw TAT.

Terapia kończyła się na kolejnym posiedzeniu, po czym znowd pozaprowadzano testy zastosowane na początku.

W grupie kontrolnej odbywało się tylko wstępne i końcowe badanie testowe.

Stwierdzono statystycznie istotne obniżenie poziomu nieprzystosowania w grupie terapeutycznej.

Wartość tego eks.

520.

perymentu jest ograniczona wskutek niedostatecznego zdefiniowania pojęcia psychoterapii (szereg terapeutów nie uważałoby przeprowadzonych zabiegów za psychoterapię) oraz braku stwierdzonej trafności metod użytych do pomiarów.

W teoretycznych ramach kierunku reprezentowanego przez autorów wykazuje jednak pozytywny efekt psychoterapii.

4.

Merenda i Rothney (1956) ocenili rezultaty po-radmctwa prowadzonego przez 3 lata wśród studenta-w szkół wyżsaych, 685 studentów podzielono na dwie grupy, w jednej prawadzono poradnictwo, w drugiej-nie.

W 5 lat po uzyskaniu dyplomu wszystkim uczestnikoim badania polecono wypełnić kwestionariusz, na podstawie którego określono ich przystosowanie, zadowolenie, optymizm oraz stosunek do uczelni.

Studenci z grupy, w której stosowano poradnictwo, mieli wyższy węynik na skalach, z wyjątkiem niezamężnych pracujących kobiet.

Wartość tego eksperymentu jest ograniczona z powodu mestwierdzonej trafności technik zastosowanych do pomiaru zmian.

5.

Williams użył grupy eksperymentalnej i kontrolnej do oceny indywidualnych zmian w wyniku krótkiego, składającego się z dwóch rozmów poradnictwa dotyczącego wyboru zawodu.

Oceniano 90 studentów za pomocą testa Q-sort po udzieleniu porady.

Połowę liczby studentów oceniano ponownie po udzieleniu drugiej porady, druga połowa czekała w ustalonym okresie czasu i była ponownie oceniona bez udzielenia porady, autor stwierdził, że grupa, w której stosowania poradnictwo, wykazała w porównaniu z grupą kontrolną dużą poprawę.

6.

W wyniku eksperymentu przeprowadzonego w Wisconsin z grupą pacjentów cierpiących na schizofronię (Gendlin, 1962: Truax, 1967: Rogers, l 967) , w którym utworzono 2 równoważne grupy-ekspery 52 l.

mentalną i kontrolną-i w którym zastosowano szereg metod oceny rezultatów psychoterapii, nie wykazano żadnych znaczących różnic między grupami.

Jeżeli jednak osoby badane są przydzielane do różnych terapeutów, okazuje się, że ró-żnica jest znacząca i że w związku z tą zmienną dochodzi do istotnej poprawy lub pogorszenia, co przy globalnej ocenie efektów zakłó-ca ostateczny wynik.

Kontrola w obrębie JedneJ grupy W badamiach tego typu stosuje się tylko jedną grupę (wybrana grupa jest więc jednocześnie grupą eksperymentalną i kontrolną-przyp, tłum.

Grupa pozostaje przez pewien czas bez terapii, po czym, na podstawie kryteriów testowych, stwierdza się zmiany, jakie wystąpiły po upływie określonego czasu.

Grupę poddaje się następnie leczeniu, a zmiany, które wystąpią dodatkowo, są interpretowane jako wynik oddziaływania terapeutycznego.

1.

Badanie tego rodzaju zostało przeprowadzone w związku z szerszymi badaniami Rogersa i Dymond (l 954) .

Za pomocą metody Q-sort stwierdzono prze: I rozpoczęciem terapii korelację pomiędzy samooceną a idealnym obrazem stolic, to samo badanie wykonywano po Z-miesięcznym okresie czekania, a wreszcie na zakończenie terapii.

Roger dowodził, że u neurotyków nie stwierdza się spontanicznych zmian w okresie, kiedy oczekują na terapię.

W porównaniu ze zmianami w tym okresie, zmiana osiągnięta w trakcie terapii jest wyraźna.

Badanie to krytykowano głównie dlatego, że nie spełniało warunku jednakowego okresu oczekiwama na terapię i okresu właściwej terapii.

2.

W badaniu Cartwright i Vogela (1960) zachowa no warunek jednakowego okresu czekania i okresu terapii.

Użyto również metody Q-sort.

Pacjenci byli ba.

522.

dani w momencie, gdy zgłaszali się na terapię, następnie, gdy zaczynano terapię, a także w jakiś czas po rozpoczęciu leczenia, okres ten był zgodny z okresem czekania.

Przystosowanie było mierzone za pomocą testu Q-sort i TAT.

Zmiany w trakcie terapii były większe niż w czasie czekania: poziom istotności statystycznej, osiągnięty w wynikach badania testem Q-sort wynosił prawie 0.

05.

Według kryteriów testu TAT, nie osiągnięto wyraźnych zmian.

Niedogodnością badań tego typu jest to, że w okresie czekania na pacjenta mogą wywierać wpływ także inne zmienne niezależne i że okres czekania może się charakteryzewaćspecyficzną, chociaż w projekcie niezamierzoną forma, np.jako okres przygotowujący pacjenta do oddziaływania późniejszej terapii.

P orównywanie rezultatów różnych rodaaJów tecapii I różnej intensywności lub częstotliwości posiedzeń terapeutycznych 1.

W omónionych już w części metodologicznej eksperymentach przeprowadzonych na uniwersytecie w Pensylwanii (Snyder, 1957: Ford, 1959) porównywano efekty terapii dyrektywnej i ruedyrektywnej w modelu czynnikowym jednocześnie z wpływem zmiennych, zależnych od osobowości terapeatów.

Pacjentów było 40, 20 leczono jedną metodą, 20-drugą.

Każdemu z 10 terapeatów przydzielano zawsze po dwóch pacjentów w celu zastosowania wobec nich każdej z tych metod.

Ani porównanie obu podejść terapeutycznych, ani porównanie terapeutów nie miało większego wpływu na wyniki badań.

Model czynnikowy pozwolił jednak dowieść, że-operując pojęciami analizy rozkładu--wyraźny wpływ na rezultat terapii ma łączne oddziaływanie terapeuty i metody.

Praktycznie zna.

523.

ezyłoby'to, że terapeuci osiągną więcej za pomocą metody, która im bardziej odpowiada.

2.

Fairweather i współpracownicy (1960) porównywali cztery rodzaje metod terapeutycznych w 3 grupach pacjentów, przy czym rezultaty oceniali wedłuzszeregu krytemów.

Pacjentów szpitala dla weteranów podzielono na następujące grupy: , życie grupowe", terapia grupowa, terapia indywidualna i grupa kontrolna.

Pacjenci z grupy kontrolnej indywidualnie uczestniczyli w terapii pracą.

Do mierzenia wyników użyto testu MMPI, TAT i skat ocen.

Większość wskażnikóy.

nie potwierdziła żadnego istotnego efaktu leczenia, jedynie kryterium, którym był procent osób zatrudnionych po 6 miesiącach od momentu wypisania ze szpitala, różniło wyraźnie grupy terapeutyczne od grupy kontrolnej.

Obserwacja katamnestyczna wykazała jednak, że i te różnice zatknęły po 18 miesiącach.

Eksperyment ten zatem należy również uważać za całkowicie nieudany, jeśli chodzi o stwierdzenie wyraźnego efektu pychoterapii.

3.

Shlien, Mosak i.

Dreikurs (1962) porewnywali terapię adlerowską i rogersowską, a w obrębie terapii rogersowskiejjeszcze wpływ ograniczenia czasu trwania terapii.

Jako kryterium efaktu przyjęto współczynnik korelacji między samooceną (S) i idealnym obrazem Ego (Q, ustalonymi na podstawie testu Q-sort.

Utworzono trzy grupy, w tym dwie leczone według zasad terapii skoncentrowanej na pacjencie: w jednej grupie zakończono terapię po 20 posiedzeniach, w drugiej kontynuowano terapię.

W trzeciej grupie zastosowano terapię adlerowską (prowadzili ją Dreikurs i jego współpracownicy z chicagowskiego Instytutu Adlera) , ograniczoną do 20 posiedzeń.

Test Q-sort był przeprowadzony przed terapią, po 7 rozmowach, na zakończenie terapii oraz po okresie 12 miesięcy, jako badanie ka.

524.

tamnestyczne.

Formy terapii były porównywane naj'pierw między sobą i następnie z uwzględnieniem zmian w dwu grupach kontrolnych.

Jedną grupę stanowili Tabela 8.

Wpływ trzech rodzajów terapii na przeciętne współczynniki korelacji między samooceną (S) a obrazem idealnego.

Ja"0) 0, 90.

0, 60 ł.

O 50.

0.

40-0, 35 i 0.

30*.

XXX--XXXXXB X.

*Ż.

0.

05-4 óJjO, z z z-0, 05 ć.

-0.

75.

*o o o.

Ł ŁLŁŁLZZŁ.

Liczba posiedzeń.

Katernneza.

ja terapia rogersowska nieograniczona czasowo ej ew terapia (sQwss 6 rrsh 998: 998-99688-88-88-terapia adlerowska ograniczona czasowo x x x-osobynormalne z z z-nieleczeni neurotycy.

-0.

75.

pacjenci z nerwicą czekający na leczenie, dragą zaś osoby normalne, które zgodziły się wziąć udział w ba daniu osobowości.

Badanie testowe odbyło się powtórnie po upływie 3 miesięcy.

RezultaĘ ilustruje tabe.

525.

la 8: podano na niej przeciętne współczynniki korelacji.

W poszczególnych grupach było 20-30 osób.

Dane wykazują bardzo podobne i statystycznie istotne zmiany w postaci wzrostu współczynnika korelacji S-I dla wszystkich grup terapeutycznych, nie wykazują natomiast żadnych zmian w grupach kontrolnych, które, oczywiście, różnią się między sobą poziomem przeciętnych współczynników korelacji S-1: są one niskie u osób z nerwicą, a wysokie u osób normalnych.

4.

W badaniach przeprowadzonych w baltinorskiejklinice Phippsa, opisanych również w części ntetodologicznejN.

D.

Frank, 1959: lmber.

Frank i inni, 1957.

porównywano trzy grupy pacjentów, których poddano psychoterapii jednakowej pod względem koncepcji teoretycznej, lecz różniącej się liczbą i intensywnością kontaktów terapeutycznych.

W pierwszej grupie kontakt grupowy trwał 1, 5 godziny tygodniowo, w drugiej konntakt indywidualny-I godzinę tygodniowo, w trzeciej grupie z minimalnym kontaktem przeprowadzano powierzchowne rozmowy trwające nie dłużej niż 30 minut i odbywające się raz nią 14 dni.

Rezultaty oceniano uwzględniając poziom nieprzystosow anta społecznego, mierzony przez dwóch niezależnych opimodawcówna podstawie skali ocen.

Drugim kryterium były subiektywne trudności, stwierdzane za pomocą inwentarza, wypełnianego przez badanych.

Badanie przeprowadzone z 54 pacjentami miała dostarczyć materiał do analizy czynnikowej, w któnrejdodatkowo brano pod uwagę osobowość psychiatrów przeprowadzających psychoterapię.

W ciągu ó-miesięcznego okresu trwania eksperymentu, grupa z ograniczonymi kontaktami psychoterapeutycznymi wykazała zdecydowanie niniejszą poprawę, na poziomie istotności równym lkO 5.

526.

Wyniki eksperymentu potwierdzają założenie, że'liczba kontaktów terapeutycznych ma zdecydowany wpływ na efekt psychoterapii.

Rezultaty świadczą również na korzyść twierdzenia, że obniżenie poaiomu nieprzystosowania społecznego jest zależne w większym stopniu od liczby i zakresu kondaklów między terapedtąa pacjentem niż od zastosowanej w badaniu techniikiterapeutyczne j.

5.

Uorr, McNair i inni (1962) badali wpływ często Streści posiedzeń terapeutycznych na efektywność ąsychoterapii.

Pacjentórw z różnych ośrodków higieny psychicznej podzielono w sposób losowy na trzy grapy.

W piarwszej grupie leczono pacjentów 2 razy tygodniowo, w drugiej grupie-I raz tygodniowo, w trzeciej-t.raz na 2 tygodnie.

Badanie objęło 133 pacjentów, uczestniczyło w nim 55 terapeutów o różnej orientacji teoretycznej.

Efekt sprawdzano po 4 miesiącach od rozpoczęcia terapii, a następnie po 8 miesiącach.

Przy ocenianiu rezultatów terapii wzięto pod uwagę szereg kryteriów: użyto 10 kwestionariuszy, wśród nich listę symptomów, skalę siły Ego, niektóre skale z inwentarza Guilforda-Zimmermanna, listę learyóegoItp.

Następnie zastosowano 3 skale ocen wypełniane przez terapeutów.

Porównywano rezultaty w wymienionych kryteriach po 4, 8 i 12 miesiącach intensywnej terapii.

Stosowano przede wszystkim metody psychoanalityczne, ewentualnie sullwanowskiai rogersowskie.

W omawianym badaniu nie uzyskano dowodu, że czętotliwość posiedzeń terapeutycznych istotnie wpływa na rezultat terapii.

Uwzględniając zmiany związane z czasem trwania terapii, autorzy formułują hipotezę, że wpływ na rezultaty wywiera raczej globalny czas trwania terapii, a nie częstotliwość poszczególnych posiedzeń.

527.

Dyskusja Z 13 omówionych badań, w 8 uzyskano pozytywne, statystycznie udokumentowane wyniki, potwierdza łące słuszność hipotezy o skuteczności leczenia psychoterapeutycznego.

Trzy z tych eksperymentów były oparte na materiale zebranym w toku poradnictwa, niektóre nie spełniają wymagań metodologicznych w spasóbaapełnie idealny.

Na przykład, w badaniu Rogersai Dymond zastosowana metoda kontroli budzi wątpliwości, w innych badaniach w celu stwierdzenia sukcesu psychoterapii użyto metod o spormej lub mesprawdzonejtrafności.

Pozytywny efekt bywa najczęściej potwierdzany wtedy, gdy jako ikryterium przyjęto zmiany w poziomie samoakceptacji (podwyższenie współczynnika korelacji między samooceną a idaałemwłasnego.

Ja", mierzonych za pomocą specyficznej metody Q-sort) , co jest wyraźnymi celem w psychoterapii rogersowskiej przyjmowanym nie bez zastrzeżeń przez inne kierunki, i na ogół biorąc, na pewno sporllylll.

Stopień zadowolenia z siebie jako wskaźnik powodzenia psychoterapii jest zbyt prosty i może bżć mjlący.

J.

Blocki Thomas (1955) podają np., że pacjent przychodzi na terapię przejawiając uczucie silnego-niezadowolenia z siebie.

Spotyka się z terapeutą, który stosuje, zakrywające"techniki pomocadcze.

Dzięki tym technikom u pacjenta wzmacnia się poczucie własnej wartości, ale jednocześnie wzmaciia się proces wypierania.

W innrm pizypadku po-d wpływem terapeuty może awiększyćsie lęk odczuwany przez pecieala, tak że dołrowadzi go do, uóieczki w zdrowie"oraz do tego, że sam przed sobą wyprze się uczucia beżnadziemści i patologicznych objawów.

W takich przypadkach pozytywny efekt mógłby być osiągnięty za pomącą procesów, które z punktu widzenia psychoterapii dynamicznej są niepożądane.

W czterech badaniach nie można było na podstawie uzyskanych wyników odrzucić hipotezy zerowej.

528.

W związku z negatywnymi wynikami niektórych badań wyrażono przypuszczenie, że jeśli nawet nie stwierdzi się istotnych różnic między grupą leczoną i nieleczoną, różnica może dotyczyć rozkładu wyników.

Analizując ponownie z tego punktu widzenia niektóre badania, Bergin (1963) skonstatował, że w grupie leczonej w porównaniu z grupą nieleczoną zwiększa się po leczeniu rozrzut wskaźników oceny.

Znaczyłoby to.

że w takich przypadkach wskutek stosowania psychoterapii rzeczywiście nastąpuje zmiana, ale w dwćchprzeciwnych kierunkach-poprawy i pagorszenia.

Podobnie Cartwright i Vogel na podstawie analizy jakościowej swoich danych wysuwają hipotezę, że efekt oddziaływań psychoterapeutycznych może być uzależniony od doświadczenia terapeutów: doświadczeni mają dodatni wpływ, niedoświadczeni-ujemny.

Według teorii Rogersa, kierunek oddziaływania terapeutycznego jest uwarunkowany głównie tym, w jakim stopniu terapeuta jest zdolny do empatii, serdeczności i autentyczności (Truax, Carkhuff, l 967) .

W każdym razie stwierdzenie, że psychoterapia mogłaby nie być pożyteczna czy bez znaczenia, lecz nawet szkodliwa, należy uważać za poważne i alarmujące.

Omówione tu wybrane badania są tylko małą próbką licznych eksperymentów z grupami kontrolnymi, jakie przeprowadzono w ostatnim dwudziestoleciu.

Godny zastanowienia jest fakt, że nawet autorzy, którzy zajmowali się analizą publikowanych rezultatów różnych badań (Truax i Carkhuff, 1967: Strugę i Bergin, 1969: Meltzoff i Kornreich, l 97 O) , nie doszli do jednakowego wniosku, jeśli chodzi o udowodnioną skuteczność psychoterapii.

Truax i Carkhuff, którzy ocenili 37 prac, potwierdzają słuszność stanowiska Eysencka utrzymującego, że na ogół psychoterapia nie prowadzi do większej po.

3 a-Psychoterapia...

prawy, co można wykazać porównując zmiany osiągnięte u pacjenta leczonego ze zmianami obserwowanymi u pacjenta nie poddanego żadnej psychoterapii.

Strupp i Berem (1969) przyjmują analogiczny punkt widzenia i proponują podjęcie badań eksperymentalnych, w których można byłoby ustalić efekt psychoterapii pozaprowadzanej przez specjalnie wybranych, doświadczonych pychoterapeutów.

Meltzoff i Kormreich (1970) twierdzą natomiast, że dotychczasowe badania w zupełności wystarczają do definitywnego odrzucenia hipotezy zerowej.

W obszernej monografii, zawierającej krytyczną analizę ponad HO opublikowanych badań, dokonują ich podziału, starannie go uzasadniając, na zadawalające i niezadowalająeepod wzglądem metodologicznym, a także określają, czy dostarczają one negatywnych czy pozytywnych wyników o marginesawym czy podstawowym znaczeniu.

Oprócz badań nad nerwicami włączają także do swojej analizy badania dotyczące efektu psychoterapii w przypadkach chorób psychsomatycznyeh, psychoz, alkoholizmu i przestępczości: obok technik psychoterapii dynamicznej i rogersowskiej biorą pod uwagę także techniki racjonalne, hipnotyczne oraz behawioralne.

Dochodzą do wniosku, że na ogólną liczbę badań 80%przynosi rezultaty pozytywne, a jeśli chodzi o badania zadowalające pod względem metodologicznym, stosunek ten wynosi 48: 9 (H%) .

Uwidocznione różnice stanowisk między badaczami wynikają po pierwsze stąd, że opierają się oni na wyborze różnych badań, po drugie stąd, że wyniki niektórych badań są różnie interpretowane, a wreszcie stąd, że poszczególni aatorzy przyjmują odmienne kryteria podziału badań na zadowalające i niezadowalają.

ee pod względem metodologicznym.

Paktem jest, .

apinie zarówno beakrytycznych obrońców teorii, jak.

530.

i krytycznych badaczy różnią się nadal i że dla uzgodnienia ich potrzebne będą dalsze badania.

Wydaje się jednak, że zamiast rozstrzygania ogólnego problemu skuteczności psychoterapii, pożyteczniej będzie szukać odpowiedzi na bardziej szczegółowe pytanie, którym zajmowali się Kiesler (1966) i Paul (1967) 1.

Jakie leczenie i przez kogo przeprowadzone jest najskuteczniejsze, w jakich warunkach ma się odbywać, jakiej osoby i jakich jej problemów ma dotyczyć?

4.

Spór o skuteczność terapii behawioralnej

Eysenck skierował swoje uwagi krytyczne przeciw tzw.tradycyjnej psychoterapii.

Prace, które przedstawiliśmy w poprzednim rozdziale jako mające podstawowe znaczenie dla rozstrzygnięcia zastrzeżeń wysuniętych przez Eysencka, zajmowały się tym, co Eysenck nazywa psychoterapią, tradycyjną.

Eysenck, oczywiście, nie poprzestał na krytyce, lecz wspólnie z grupą współpracowników zaproponował alternatywną formę terapii, którą nazywa terapią behawioralną.

Sam Eysenekwyklucza określenie jej za pomocą pojęcia, psychoterapii", którą uważa za raz na zawsze skażoną-zanieczyszczoną psychoanalizą (w przeciwieństwie do swoich amerykańskich kolegów, wśród nich Wolpego, którzy podejście behawioralne traktują jako psychoterapeutyczne) .

W poprzednim rozdziale przedstawiliśmy zasady psychoterapii behawioralnej jako jednego ze współczesnych kierunków psychoterapeutycznych.

Wprawdzie w pracach Eysencka i w ostrych polemicanyehartykułach innych zwolennikaw terapii behewioralnej (Rachman, Wolpe i inni) znajdujemy twierdzenie, że jedynie terapia behawioralna jest oparta na bezbłędnych podstawach teoretycznych i rnetodologicz.

Q-cj.

531.

nych, to jednak wiele z jej reprezentatywnych badań i s-tudiów krytykowano, zarzucając im brak takich właśnie podstaw.

Krytyka sprawozdań o wynikach terapii behawloralnejDwaj badacze, 1.

Breger i McGaugh (1966) wysunęli zastrzeżenie co do rezultatów terapii behawioralne: , podobnie jak to uczynił Eysenek krytykując inne metody psychoterapeutyczne.

Ponieważ ich krytykę rwnież należy traktować jako wartościową pod względem metodologicznym i instruktywną, przedstawiamy tu w skrócie stosowane przez nich argumetnĘ.

Część z nich używano w polemice z teoriami uczenia się.

Jednakże w związku z onawianią problematyką zasadnicze znaczenie majz zaurzuty tych badaczy dotyczące twierdzeń o iakcesach terapii behawioralnej.

Wolpe (1960) np.podaje następujące dane: spośród 122 przypadkórw pacjcntew leczonych za pomocą technik behawicralnych 44%zostało wyleczonych, 46%uzyskało dużą poprawę, 7%nieznaczną poprawę, a 3%nie wykazało ąoprawy.

Ogółem w wyodrębnionych wyżej kategoriach 9 O'%było wyraźnie wyleczonych albo znacznie podleczonych, a 10%podleczonych nieznaczmealbo wozie.

Kryterium póprawęy stanowi osłabienie objawów, podniesienie produktywności, łatwiejsze przystosowanie, osiąganie zadowolenia z kontaktów seksualnych, poąrawa stosunków międzyludzkich, zdolność rozwiązywania konfliktów w życiu codziennym i przezwyciężanie stressów psychicznych.

Wolpe porównało te dane z rezaltatami berlińskiego Instytutu Psychoanalitycznego (Kniight) , które wykazują poprawę w 40 do 62%przypadków w pienwszej kategorii i w 38 do 60%przypadków w drugiej.

Sądzi on, że jest to wy starczający dowód wyższości behawioralnych metod te.

532.

rapeutycznych.

Eakt, że za pomocą metody psychoanalitycznej udało się w ogóle osiągać 62%poprawy, Wolpewyjaśnia w pojęciach swojej koncepcji hamowania wzajemnego.

Jego zdaniem-metody behawioralneyozwalają na azyskarie lepszych rezultatów prawdo*podobnie dlatego, że wymagała bardziej jednoznacznego wykorzystaniia zasad hamowania wzajemnego.

Trzeba pawiedzieć, że gdyby te wyniki były dostatecznie uzasadnione, stanowiłyby ważny argument przemawiający na korzyść technik behawioralnych.

Należy też jednak zastanowić się, czy twierdzenia te są lepiej uzasadnione niż twierdzenia wysuwane przez zwolenmikw innych metod psychoterapii.

Ponieważ twierdzenia Wolpego są oparte na przypadkach nie dających się skontrolować, mogą być w równym stopniiuwyrazem entuzjazmu autora jak wyniikiem działania ąropagawanej przez niego metody.

Historia wykazuje, że nowe metody terapii bywały zawsze przeceniane przez swych pierwszych zwolennikaw.

Krytycy oąierająswoje informacje o terapii behawioralnej z jednej strony na podstawowych monografiach Wolpego (1974.

i Eyseneka (l 964) , a z drugiej-na dwu nowszycł.

przeglądach badań o orientacji behawioralnej, które zebrali Bandura (1969) i Grossberg (l 964) .

Za najbardziej charakterystyczny krytycy uważają fakt, że prawie wszystkie aane p-ochodzące z kliniki dotyczą pojedynczych przypadków.

Dokładna analiza źródeł dowodzi, że tyiko jedno badanie, mianowicie Larga i Laznika (1963) było w tym czasie przeprowadzone jako eksperyment kontrolowany: udział w eksperymencie brali nie paojenei z nerwicą, lecz normalni studenci.

A zatem większość twierdzeń, łącznie z twierdzeniami Wolpego, należy traktować jako wcale nie lepiej uzasadnione niż twierdzenia innych kle-runków psychoterapeutycznych, których zwolennicy 533.

stwierdzają, że stan ich pacjentów poprawił się.

Mniemano, że terapia behawioralna różni się od tych kierunków, ponieważ identyfikowała się z psychologią eksperymentalną i podstawowymi prawami uczenia się.

Prablemy, które jednak w dalszym ciągu pozostały nie wyjaśnione, dotyczą przede wszystkim kontroli warunków przebiegu badań oraz zniekształceń powstającyehw wyniku braku takiej kontroli.

Następstwa braku kontroli warunków eksperymentu mogą być trojakiego rodzą jut a) zniekształcenia w doborze grup pacjentów, b) zniekształcenie wyniku spowodowane prze: obserwatora, e) oddziaływanie nieustalonych czynników.

Ze względu na to, że badania w dziedzinie p-ychoterapiinatrafiają na szczególne trudności w zakresie kontrolowania "eksperymentalnego wejścia", doświadczeni badacze, jak np.

Frank (l 959) , podjęli próbę eksperymentalnego badania przynajmniej problemów doboru pacjentów i problemów dotyczących obserwatora.

Z tym bowiem wiąże się zaskakujący fakt, że zwolennicy terapii behawioralnej, mimo że powołują się na psychologię eksperymentalną, opierają swoje twierdzenia na danych, uzyskanych w większości w warumkach niemal zupełnie niekontrolowanych.

d.

Zaiekszwłcenie u doborze grup pacjentów.

Twierdzenie Wolpego o 90%przypadków sukcesu miałoby znaczenie, gdybyśny znali populację, z której wzięta jest jego próbka pacjentów, i sposób, w jaki dokonano wyboru.

W idealnym przypadku p-orównywanie technik leczenia polegałoby na losowym wyborze pacjentów ze wspólnej populacji, poddamych alternatywnym formom leczenia.

Ponieważ w praktyce byłoby to trud.

534.

ne, dla każdego, kto porównuje różne metody leczenia iważne jest ustalenie równoważności populacji i metod dokonywania wyboru próbek z tych populacji.

Wypowiedzi Wolpego i Lazarusa (1966) nie zawierają tych danych.

Wolpe np.mówi, że, obie grupy, 70 pacjentów z 1952 r.i 52 pacjentów z 1954 r., na wynikach których oparte jest twierdzenie o 9 O-procentowym sukcesie, obejmują tylko pacjentów, którzy zakończyli leczenie dopiero wtedy, kiedy osiągnęli dostateczna umiejętność stosowania dostępnych metod, tzn.kiedy przeszli przynajmniej kurs instruujący o tym, jak zmienić zachowanie w sytuacjach życiowych oraz odpowiedni wstępny kurs relaksacji i desensybilizacji.

To minimum obejmowało 15 wywiadów (rozmów) , łącznie z wywiadami anamnestycznymi, a przy ocenianiu nie pominięto żadnego pacjenta, który miał 15 lub więcej rozmów" (cyt, wolny) .

Można z tego wywnioskować, że niektórzy pacjenci (a nie wiemy ilu) , mający nawet 14 rozmów, byli wykluczeni z badań, co jest oczywiście bardzo wygodne dla określenia sukcesu, ale jednocześnie jest sprzeczne z polstawowymi zasadami dokonywania doboru.

Ostatecznie grupa Wolpego, awych 122 pacjentów.

składa się z tych chorych, których stan najprawdopodobniej ulegnie poprawie, panieważ i oni i autor byli na tyle zadowoleni z pierwszych 14 rozmów, że chcieli je kontynuować.

Pacjenci, co do których prawdopodobieństwo poprawy było mniejsze, przerwali leczenie wcześniej i nie są włączeni do ogólnej oceny.

Pakt, że duża licaba pacjentów ze złą prognozą była najprawdopodobniej wyeliminowana w trakcie tych początkowych posiedzeń, jest potwierdzony niektórymi wyru kand badań.

Na przykład Strickland i Crowne (1963) wykazują, że większość przypadków nieuleczalnych albo trudnych do wyleczenia przerywa leczenie w trak 535.

cle pierwszych 10 posiedzeń.

Tak więc wyraźne zniekształcenia doboru pacjentów dewaluują dane Waipegoo rezultatach terapii.

b.

Zniekształcenie uegnikóu spouodouane przez obserumorc.

Psycholodzy dawno już zdają sobie sprawę z tego, że ludzie są nieodpowiedzialnymi obserwatorami, zwłaszcza wted*, gdy są zaangażowani emocjonalnie w rozwiązywanie danego problemu.

W badaniach kontrolnych staramy się uchronić obserwatorów przed ich własnymi uprzedzeniami w ten sposób, że nue zaznajamiamy ich z hipotezami czy z charakterystyką badanych grup, które ocemają, oraz że używamy, prób ślepych lub podwójniie ślepych.

Problem ten jest szczególnie ważny w odniesieniu do psychoterapii waż zarówno terapeuta, jak i pacjent inwestują ta czas, zainteresowanie, kompetencję i repurtację.

Z tego też porwodu badacze zajmujący się tą dziedziną są skrajnie sceptyczni wońee twierdzeń opartych na nie kontrolowanej obserwacji, wykonywanej przez osoby które same przeprowadzają leczenie.

Jako minimum obiektywności oczekuje się tu przynajmniej jakiegoś rodzaju zewnętrznego dowodu.

Przez to minimum rozumie się możność porównywania przez niezależnego obserwatora grup leczonych różnymi metodami, przy czym obserwator nie wie, która grupa była leczona daną metodą.

Następny problem dotyczy, swobody"pacjenta w ocenie efektów: , swoboda"ta może być ograniczona przez wpływ osaby, kloca leczy pacjenta, jeżeli relacje o stanie zdrowia są podawane bezpośrednio tej osobie.

Przegląd 26 badań o orientacji behawioralnej, omawianych przez Bandurę, wykazuje zadziwiający brak zainteresowania badaczy tymi problemami.

Spośród 26 prac tylko 12 wspomina o ocenie wyników przez inną osobę, a nie przez prowadzącego leczenie.

536.

*erapeutę.

Kontrola jednak nie była oparta na próbie ślepej.

I chociaż nie można twierdzić, że omawianie rezultaty są wynikiem nastawienia terapeuty czy obserwatora, nie można jednak roli tych nastawień całkowicie wykluczyć.

c.

Oddziałgianie meustcloageh czgrmikótc.

Podczas gdy kontrola wpływu doboru grupy i typu oceniającego mia zasadnicze znaczenie dla całości badań, łącznie z badaniami terenowymi i klinicznymi, przy stosowaruulaboratoryjnych metod psychologii eksperymenutalnejnieabędna jest parazo ścisła kontrola warunków eksperymentu.

Ponieważ psychoterapia nie jest ekspeĘyDlenlećiIkółINOloWa!

ĘTD.

Tle z 3 WsZe IIOTA oczekiwać tego tyyu kontroli, należy natomiast domagać sie dokładnego opisu tego, co dzieje się podczas terapii.

Wprawdzie jesteśmy utrzymywani w przekonaniu, że takie metody, jak odwarunkowywaniie, wygaszanie reakcji nieprzystosowanych, metody nagradzania itp.są stosowane w sposób analogiczny jak w laboratorium, to jednak analiza tego, co w rzeczywistości dzieje się w trakcie terapii behawioralnej, w okazuje, że stosów anie technik uczenda się jest p-ołączone w dużej mierze z działaniem rozmaitych tradycyjnych form terapii, a także techniki wywiadu, co uniemożliwia dokładną ocenę istotnego wkładu technik uczenia się.

Autorzy cytują tu przykład z pracy Wolpego (l 969) , w której pisze on, że większa część rozmów terapeutycznych była poświęcona dyskasjom z pacjentem na temat kontaktów mterpers-analnych, jak stać się samodzielnym itp.

Podobne przykłady podają autorzy z prac Rachmana i innych.

Okazuje się, że szereg czynności wykonywanych na posiedzeniach terapeutycznych jest długi i obejmuje dyskusje, wyjaśnianie zasad stosowanych technik, wyjaśnianie objawów nieprzystosowania, 537.

łęku, hipnozę, relaksację, niedyrekiywną katartyeznąąyskusję, zrozumienie osobowości pacjenta itp.

Opisy przypadków są krótkie, niepełne i trudno powiedzieć czy działo się jeszcze coś więcej oprócz wymienionych YZBCZVZ przeglądu tych badań wynika, co podkreślają tęrytycy, że terapia behawioralna nie może rościć sobie prawa do pierwszeństwa wśród innych form psychoterapii pod względem wartości naukowej.

Przedstawiliśmy skrótowo zarzuĘ wysuwane przez Bregera i McGaugha, żeby na przykładzie tej krytyki wykazać trudną sytuację psychoterapii jako nauki.

Wszystkie twierdzenia uważane dotychczas za pewne staną się problematyczne, gdy tylko zastosuje się wobec nich surowe kryteria metodologiczne.

Krytyka terapii behawioralnej, podobnie jak krytyka przez Eysenckapsychoterapii przedbehawioralnej, wywołała obronną polemikę ze strony zwolenników tego kierungu (łachman, Eysenck, 19661, w której krytycy obronili swoje stanowiska (Breger, McGaugh, l 966) .

Niemniej jednak, niektóre badania tej szkoły zaczynają spełniać wymagane kryteria metodologiczne, .

Badania naukowe Na poparcie fazy o wyższości terapii behawioralnejprzedstawimy tu badanie Langa i Lazoyika (l 963) , któremu Breger i McGaugh przyznają wartość naukowa.

Mimo że jest to badanie laboratoryjne, które należałoby umieścić raczej w rozdziale o badaniach modelowych opisujemy je tutaj, ponieważ zbliża się ono barązodo sytuacji klinicznej.

To sarno odnosi się do badania G.

I-.

Paula (1967) i di Uorety (19711.

Poniżej omówimy trzy ważne prace porównawcze, które wywodzą się wprost z praktyki klinicznej, i kto.

re można uważać za metodologicznie poprawny dowód skuteczności nie tylko terapii behawioralnej, psycho'terapii ukierunkowanej analitycznie, lecz także psychoterapii rogersowskiej, z którymi terapia behawioralnabyła porównywana w poszczególnych badaniach.

1.

Larg i Lazovik (1963) spróbowali wykazać skuteczność terapii desensybilizacyjnej Wolpego, polegającej na stosowaniu hamowania wzajemnego w grupiosób z fobią przed gadami.

Za pomocą ankiety (uzupełnionej dodatkowym wywiadem z osobami mającymi wysokie wyniki w ankiecie) , wybrali oni spośród większej liczby studentów 24 osoby, które bały się panicznie wszelkich, nawet nie jadowitych węży, i to w takim stopniu, że omijały terraria w ogrodach zoologicznych i odczuwały lęk nawet na widok węża w filmie, telewizji, czy na fotografii.

Zdaniem autorów, liczba takich osób wyroi 2-3 na 100.

Wybrani studenci zostali w sposób losowy podzieleni na dwie grupy, grupa eksperymentalna składała się z 13, a grupa kontrolna z li osób.

Przyjęto kilka kryteriów strachu jako zmiennej zależnej, najważniejsze jednak polegało na określaniu poziomu strachu w realnej sytuacji: osoba badana miała przejść do sąsiedniego pomieszczenia, gdzie w odległości około 5 m od wejścia znajdował się w szklanym terrarium czarny niejadowity wąż długości półtora metra.

Pacjenta zapewniano, że wąż jest niejadowity, po czym polecano mu, aby wszedł do pomieszczenia i naśladując eksperymentatora wziął węża w rękę albo podszedł do terramum, możliwie jak najbliżej.

W takim wypadku mierzono odległość, na jaką pacjent przybliżył się do terrarium.

Sposób ten umożliwił stosunkowo obiektywną ocenę na skali, gdzie punkt I oznacza wzięcie węża w rękę, a punkt 19-odmowę wejścia do pomieszczenia.

Po wykonaniu tej próby osoba badana.

539.

miała na IO-punktowej skali określić swój sobie'ztywnystrach w trakcie obiektywnej próby.

Osoby badane z grupy eksperymentalnej zostały poddane systematycznej desensybilizacji, polegającej zazwyczaj na lrenungu wstępnym i właściwej de: easybilizacji.

Trening w stępny obejmował i poaiedzeń trwających po 45 minut i polegał na ćwiczeniu relaąsacji, z jednoczesnym sporządzaniem hierarchicznego sąis 1 indywidualnych obaw: spis miał zawierać 20 sytuacpzwiązanych z wężaumi, od najmniej niepokojących (np.napisać słowo wąż) , aż po najbardziej niepokojące (np.niespodziewanie nadepnąć na węża) .

Na zakończenie tych posiedzeń wprowaazano osoby badane w stan hipnozy i eksperymentator starał się nau-czyć je wyobrażać sobie żywe pewne sceny.

Z kolei li posiedzeń 45-mmutowyeh przeznaczano na przeproradzanie właściwej desensybilizacji, a osoba badana uczyła stę reagować spokojem, riie zaś strachem na kolejno wywoływane lękotwórcze wyobrażenia.

Następnie w obu grapach przeprowadzono ponownie próbę wejścia do pomieszczenia, w którym znajdował się wąż.

Osobz badane, które poddawano desensybilizacji, wykazywały w porównaniu z grupą kontrolną statystycznie istotne obmżenie poziomd zachowań lękowych, ujawniające sie zarówno w.wynikach obiektywnej próby, jak i w subiektywnej ocenie własnego lęku.

Efekt był trwały, co stwierdzono w badaniu kontrolnzm przepraw adzoaympo upływie pół roku.

Eksperyment dowodzi większej skuteczności tego sposobu w grupie eksperymentalnej w porównaniu z grypą kontrolną, której nie poddawano żadnym próbom.

Nie może być jednak uważany za dowćd, że ezynmikiem decydującym o skuteczności metody jest właśnie specyficzność, a więc zastosowanie systematycznej desensybilizacji.

W grupie eksperymentalnej 540.

istniała możność intensywnńejszego zajmowania się jedną osobą, eksperymentator mó-gł więc z powodzeniem oddziaływać przez osobisty kontakt z pacjentem sugestię itp.

Badacze spróbowali ostatnio nawiązać do ąodstawowego eksperymentu następne badame (Larg Lazoyik, Reynolds, l 965) , w którym utworzyli jeszcze.

grupę placebo, poddaną oddziaływaniu, które.

*c.

dług nich-było pseudoterapią i nie miało wpływu na specyficzny efekt terapeutyczny.

Tę kontrolną grupę, pseudoterapeutyczną"składającą się z 10 osób poddano wszystkim zabiegom stosowanym w grupie eksperymentalnej-z wyjątkiem tylko de-sensybilizacji.

W czasie 5 posiedzeń ćwiczono więc relaksację, wąprowadzamew stan hipnozy i ułożono hierarchię obasW ciągu li nastpnych posiedzeń, pseudoterapeutycznych"każda z osób należących do tej grupy została poddana ćwiczeniom relaksacyjnym, po czym kazano jej wyobrażać sobie różne sceny, które przedtem opisywała jako przyjemne-starano się jednak, aby sytuacja nie dotyczyła w najmniejszym stopniu tematu fobii.

Rezultaty porównano z wynikami w grupie eksperymentalnej (terapeutycznej) , której liczba członków wzrosła tymczasem z 13 w stadium początkowym do 23 (ponieważ technika jest standardowa, badacze dołączają następne osoby badane do osób uczeskniczacych w pierwszym badaniu) .

U osób poddawanych desensybilizacji stwierdzono wyraźne obniżenie lęku w porównaniu z osobami gry py kontrolnej, zarówno tymi, z którymi nie przeąrowadzano terapii, jak i tymi, wobec których zastosowano pseudoterapię.

Osoby, których doświadczenie terapeutyczne zostało ograniczone do pseudoterapii (a wiec zgodnie z przyjętą teorią, do psychoterapeutycznego placebo) , nie wykazały większych pozytywinych zmian niż grupa w ogóle nie le-czara.

W eksperymencie usta.

541.

loro jeszcze więcej zmiennych, np.za pomocą Stan fordzkiej Skali Podatności na Hipnozę wykazano, że miedzy grupami nie ma znaczącej różnicy w podatności na sugestię.

Interpretując te rezultaty badacze twierdzą, że takie zabiegi jak hipnotyzacja czy ćwiczenia relaksacji mięśniowej i ich wielokrotne stosowanie w kontekście terapeutycznym same w sobie nie doprowadzają do zmiany w zachowaniu lękowym oraz, że ani kontakt wytworzony w trakcie 16 posiedzeń między eksperymentatorem a pacjentem, ani wypływające stąd możliwości przekazu nie są, yehioulum"terapeutycznej zmiany.

Specyficznym czynnikiem jest w tym wypadku jedynie systematyczna desensybilizacja, zgodna z koncepcją Wolpego.

Zdumiewa fakt, że są to stwierdzenia oparte na trafnym podejściu metodologicznym, które byłyby nie do przyjęcia dla większości psychoterapeutów, z wyjątkiem przedstawicieli terapii behawioralnej.

Zresztą sami autorzy, którym stamowczo nie można odmówić zaró-wno bystrości umysłu i wytrwałości, jak i solidności, również zawahali się nieco przed konsekwencjami wyników swej pracy, skoro piszą: ..., nigdy nie można całkowicie wąkluczyć błędu w meto-dzie i najlepszą droga do ujawmenia go jest niezależna próba powtórzemiabadań".

I jeszcze: w przeciwieństwie do grupy pseudoterapeutycznej u osób desensybilizowanyeh występowało regularnie sprzężenie zwrotme, jeśli chodzi o zmianę w hierarchiach obaw, tak więc widoczne odczucie sukcesu mogło również stać się częścią terapeutycznej interakcji.

W tym kontekście dobry skutek mógł mieć zatem taki kontakt psychoterapeutyczny, w którym wpĘw terapeuty stał się czynnikiem wzmacniającym, a przecież ta właściwość jest elementem specyficznego programu terapii behawioralne t.

542.

2.

Drugim z dobrze zaprojektowanych badań z dziedziny terapii behawioralnej jest badanie G.

G.

Paula (1969) z uniwersytetu w Illinois.

Porównywał on rezultaty metody systematycznej desensybilizacji z dwiema innymi metodami i wynikami grupy kontrolnej bez terapii w badaniu osób cierpiących na obawę przed występami p oblicz nynd.

Spośród 700 słuchaczy akademickich kursów retoryki Paul wybrał 96 pacjentów, którzy chcieli wyleczyć się z silnej tremy związanej z występowaniem przed publicznością i stworzył z nich 4 grupy.

Jedna grupa była leczona metodą systematycznej desensybilizacji według Wolpego, druga-za pomocą psychoterapii dynamicznej, która miała pomóc w uzyskaniu wglądu, trzecia-psychoterapią placebo (osobom tym miano poświęcić w czasie posiedzeń specjalną uwagę i udzielić wsparcia werbalnego) .

W każdej grupie było 15 osób, czwarta grupa złożona z 29 osób nie otrzymywała żadnej terapii.

Oryginalnością eksperymentu jest to, że trzy metody terapeutyczne były stosowane przez 5 wysoko kwalifikowanych psychoterapeutów (płacono im za każde posiedzenie) , których cechą wspólną była orientacja dynamiczna (od freudowskiej aż po sulliya-.

nowską) .

Każdy pacjent miał 5 posiedzeń terapeutycznych.

Każdemu terapeucie przydzielono po 9 pacjentów, z 3 osobami miał przeprowadzić terapię dynamiczną, zgodną z własną orientacją teoretyczną, w celu uzyskania przez nie wgląda, wobec 3 osób miał zastosować, terapię placebo", a u 3 miał przeprowadzić systematyczną desensybilizację.

Terapeaci zostali przeszkoleni w zakresie stosowania standardowej metody systematycznej desensybilizacji, klórej dotychczas nie stosowali.

Sukces terapii (zmienna zależna) został oceniony w ślepej próbie przez niezależnych sędziów, którzy.

543.

oceniali każdego pacjenta jako mówcę podczas publicznego wystcpu.

Dla orientacji przedstawiainy następującą skróconą tabelę (9) , sporządzoną na podstawie większego zbioru danych.

Ia bela 9.

Skuteczność różnych rodzajów terapii w leczę.

niu tremy.

rodzaj terapii.

'Desensybilizacja Mgłą ił Indywidualna uwaga psychoterapia placebo'Grupa kontrolna bez terapii.

544.

i Liczba) osób.

Bez z*a*.

OJ.

*Nie-.

znaczna I Poprawa.

j romawa.

Znaczri z**.

Dane przedstawione w tabeli 9 wykazują zatem wyżczość terapii desensybilizacyjnej nad terapią placebo i nad terapią wglądową.

Jakkolwiek terapia wglądowanie była zdecydowanie skuteczniejsza niż terapia pRcebo, oba rodzaje terapii były zdecydowanie skuteczniejsze i poprawa osiągnięta w tych grupach była wyższa niż spontaniczna poprawa, jaka wystąpiła w grupie kontrolnej, jadanie to jest również w dużym stopniu modelawe i dotyczy lęku podstawowego, liczba ąosiedzeń węydaje się-zwłaszcza z punktu widzenia zastosowania elenientów terapii dynamicznej-zbyt mała.

Jeżeli jednak za gonoreą wybranej formy terapii osiągnie się w tym czasie wyniki, przemawia to również na jej korzyść.

W dwa lata po zakończeniu terapii Paul (1967) zebrał ka (amnestyczne informacje od wszystkich leczonych osób oraz od 70%osób z grupy kontrolnej.

W wie.

kszości przypadków katamneza ujawniła, że poprawa utrzymała się lub nawet nastąpiła dalsza poprawa stamabadanych osób.

Nie stwierdzono różnic między grupą placebo a grupą poddaną terapii wglądowej (znaczne polepszenie stwierdzono u 50%osób.

W'obu grupach stwierdzono polepszenie w porównaniu ze stanem przed terapią, yrzy tym było ono islamie wyższe niż w grupie kontrolnej (ZP%) i istotnie niższe niż w grupie poddanej systematycznej desensybilizacji (k 5%) , 3.

Di Loreto (1971) z Uniwersytetu w Michigan przeprowadził p-orównanie trzech form terapii-systenatyczne j desensybilizacji, terapii racjonalnie-emotywnej (według Ellisa) i terapii rcgersowskiej.

Grupa 100 studentów cierpiących na różnego rodzaju leki w sytuacjach społecznych i deklarujących zgodę na bezpłatne leczenie została losowo przydzielona po 20 osób do każdej z form terapii i po 20 osób do dwu grup kontrolnych-jednej z towarzyskim kontaktem (placebo-terapia) i drugiej-bez żadnego kontaktu z terapeutą (por.s.

4843.

Teraąię prowadzili absolwenci psychologii, będący zwolennikami okreśienej motody i mający w zakresie jej stosowania przynajmniej roczną praktykę.

Terapia tajała formę grupową i przebieęała w pięcioosobowych zespołach: każdy zespół odbył 9 posiedzeń.

Efekt oceniany był zarówno przez osoby biorące udział w terapii, jak i, przez niezależnych obserwatorów.

Dane z katamnezybyły zbierane po upływie trzech miesięcy cdzakończenia leczenia.

We wszystkich grupach poddanych terapii nastąpiła istotna poprawa w porównaniiu z obiema grupami kontrolnymi.

Systematyczna de: -ensybilizacja prowadziła przy tym do większego, statystycznie istotnego polepszenia stanu pacjentów niż dwie pozostałe turmy Terapii.

Jeśli idzie o wpływ terapii na interpersonalną.

45-Psychoterapia.

545.

aktywność badanych poza posiedzeniami terapeutycznymi, najskuteczniejsza okazała się terapia racjonalnie emotywna, mnie j skuteczna-systematyczna desensybilizacja, a najmniej skuteczna-terapia rogersowakai placebo-terapia.

Różnice we wszystkich przypadkach były statystycznie istotne.

Opisane cechy charakteryzujące poprawę wykazały trwałość w badaniu katarmnestycznym, wykonanym po upływie trzech miesięcy od zakończenia terapii.

Grupa poddana placebo-terapii, którą zajmowano się jedynie podczas kilku towarzyskich spotkań przy obiedzie, wykazała poważną poprawę w kwestionariuszu lęku w porównaniu z grupą pozostająca bez kontaktu z terapeutą.

Potwierdza to wpływ czynników niespecyfi cznych.

Zastosowane metody terapii oddziaływały odmiennie na pacjenta-w introwertyrwnych i ekstrawertywnych.

Stany lękowe ekstrawertyków bardziej słabły przy zastsowamu psychoterapii rogersowskiej i przy systematycznej desensybilizacji niż przy terapii racjonalnie-emotywnej, której efekt nie różnił sie u tych sób od efektu w grupie-placebo.

U pacjedtów introwertycznych skuteczniejsza była terapia racjonalnie-emotywna i systematyczna desensybilizacja niż psychoterapia rogersowska, której efekt również nie różnił się od grupy-pldcebo.

Systematyczna desensybilizacja powodowała dobre i statystycznie istotne zmiany u obu typów pacjentów.

Pewien metodologicany problem w pracy Di Loreto, skądinąd bardzo dokładnej, wiąże się z tym terapeuci byli stosunkowo mało doświadczeni, co zwłaszcza w terapii rogersowskiej i racjonalnie-emotywnej mogło odgrywać dużą rolę.

4.

W badaniu przeprowadzonym przez M.

G.

Geldera, T.

M.

Marksa, M.

M.

Wolta i M.

Clarka (1967) .

5-46.

z londyńskiego Instytutu w Maudsley przyjęto za punkt wyjśia rzeczywistą sytuację terapeutyczną.

Pac jenot z ambulatorium psychiatrycznego, cierpiący na jedną lub więcej fobii, zostali podzieleni na 3 grupy: 16 pacjentów leczono za pomocą systematycznej desensybilizacji, następnych 16-psychoterapią grupową, 10 poddano pychoterapii indywidualnej.

Wykluczono pacjentów z depresją oraz pecjendó-w z abjawamiobsesji, u których fobia była sprawą wtórną.

Grupy były równoważne poi względem wieku, ilorazu inteligencji w skali słownej, początkowej intensywności fobii i obecności innych symptomów.

Pewne różnice zaznaczały się tylko w tym, że pacjenci, których poddano terapii grupowej, chorowali stsunkowo dłużej niż pacjenci w pozotałyeh grupach, a w grupie terapii indywidualnej było mniej mężczyzn niż'w innych gruaach.

We wszystkich trzech grupach byli pacjenci z agorafobią i z innymi fobiami.

Terapię indywidualną stosowano raz na tydzień przez I godainę.

W rozmowach szczegółowo analizowano myśli pacjenta, fantazje, uczucia i zachowanie, uwzględniając aktualne i dawne doświadczenia.

Kładziono nacisk na to, żeby pacjenci uświadomili sobie stłumione imp-ulsy, żeby zrozumieli i starali się zmienić swoje postępowanie z rodzicami, małżonkiem, dziećmi czy innymi osobami z otoczenia.

Specjalną uwagę zwrócono na zjawiska przeniesienia w związku terapeutycznym.

Okres trwania terapii ograniczono do jednego roku.

Terapię grupową stosowano przez 1, 5 godziny tygodniowo, 16 pacjentów z fobią rozdzielono do 4 grup terapeutycznych: w każdej gruqpie było b pacjentów nerwicowych, 4 z fobiami i 4 z irmegc typu nerwicą.

Terapia grupowa przebiegała, zgodnie z orientacją amaliyczną przy użyciu metod opisanych przez Foulkesa.

Ą 7 j e.

547.

(l 964) .

Terapeuta odgrywał dość abtyw, ną rolę i dokoinywałinterpretacji zachowań indywidualnych, procesory zachodzących w grupie oraz abjawów przeniesienia.

Terapię grupową stosowano przez 18 miesięcy.

Terapię grupową i indywidualną przeprowadzało 6 psygjjjgfj ćrąrIndywidualną systematyczną desensybilizac je stosowano raz na tydzień w ciągu I godziny.

W czasie posiedzenia przeprowadzano racjonalne rozmowy, typowe dla techniki Wolpego.

Środkami farmakologicznymi leczono niektórych pacjentów we wszystkich grupach na początku tarapii, ale bardzo szybko przerwano yodawanie leków.

Symptomy oceniano za pomocą i-punktowych skal do obliczania odpowiedzi na zwykłe pytania nieprogramowanej rozmowy klinicznej, dotyczącej fobii, niepokoju, depresji, obsesji i depersonalizacji.

W ocenie przystosowania s-połecznego za punkt wyjścia przyjęto przebieg postępowania opisany ąrzezMilesa, B-arrabee i Pinesingera (l 95 l) .

Symptomy były badane co 6 tygodni, a przystosowanie społeczne co 6 miesięcy.

Oceny za pomaca skal dokonywali niezależnie od siebie zarwno terapeuta, jak i pacjent, a ponadto jeszcze jeden psychiatra, który w samym leczeniu nie brał udziału.

Zgodność dokonanych ocen była sprawdzana przez obliczenie współczynnika korelacji Pearsona między każdą para sędziów w tym okresie ala każdego symptomu i dla elementów przystosow anta społecznego.

Wysoką zgodność uzyskano przy ocen*e fobii tterapeuta-niezależny opiniodawca-0, 82, terapeuta pacjent-0, 74, pacjent-miezależny opiniodawca 0, 811, zadowalającą przy ocenie lęku i mniej zadowala tacą w przypadku depresji i obsesji, które były ctosunkawo mniej ważne w klinicznym obrazie wybranycń pacjentów.

Wysoką rzetelność wykazały oceny przy.

stsowania do pracy, przysttsowania w czasie wolnym i przystsowania seksualnego, mniej zadowalającą oceny innych dziedzin przystosowania społecznego.

Badanie katamnestyczne pracownik społeczny przeprowadził po 7 miesiącach.

Wyniki były opracowane statysęoznie metoią analizy rozkładu.

Oceniano oddzielnie każdy symptom, również oddzielnie ocemanto samoocenę i ocenę psychiatry.

Ponieważ dane nie były całkowicie niezależne, zastosowano test Baza, który umożliwia skorygowanie istnie j ącyeh interkorelac j i.

Wszystkie oceny były zgodne co do tego, że przy leczeniu metodą systematycznej desensybilizacji nr wielu pacjendaw nastąpiła poprawa w sferze objawów, widoczna zarówno pod koniec leczenda, jak i przy obserwacji katamnestycznej.

Symptomy, a zw (aszcza fobie, dzięki desensybilizacji ustępowały szybciej.

Po 6 miesiącach pacjenci w grupie leczonej systematyczna desensybilizacją wykazali znacznie większą poprawę niż pacjenci w pozostałych grupach, później jeanakróżnica zmniejszyła się: stan pacjentów w pozostałych grupach też ulegał poprawie, ale wolniej.

Tylko u 2 pacjentów symptomy znikły zupełnie: w obu wppadkachbyli to pacjenci z grupy poddanej desansybilizacji.

Przy katamnezie stopień poprawy był zawsze wyższy u pacjentów desensybilizowanych, różnice jednak me były statystycznie istotne.

Oceny przystsowama społecznego były mniej czułe i mniej zgodne niż oceny symptomów.

Niemniej j edna*można z całą pewnością bwierdzić, że również w zakresie przystosowania do pracy i w zakresie spędzania czasu wolnego grupa desensybilizowana wyikazała znacznie szybciej większą poprawę.

Za pomaca desensybilizacji i terapii grupowej osiągalna jednakowe zmiany W sferze kontaktów interpersonalnych pacjenta, jed-.

549.

nasze w przypadkach zastosowania terapii desensybilizacyjnejpozytywna zmiana następowała dopiero po złagodzeniu objawów, natomiast w wypadku stosowania terapii grupowej stosunek do ludzi poprawił się nawet bez zmiany w symptomach.

Nie stwierdzono, żadnego zastępowania jednego symptomu przez inny.

Autorzy konstatują, że zarówmo systematyczna desensybilizacja, jak i inne formy psychoterapii indywidualnej i grupowej mogą przyczynić się do leczenia fobii i to w sposób zupełnie odmienny.

Żadna z badanych metod nie jest zbawienna dla wszyslkkh pacjentów, a dla niaktórych pacjentów może być nawet po, trzebne zastsowanie jednocześnie różnych form psychoterapii.

5.

Zespół badaczy pod kierownictwem R.

Sloanai P.

Staplesa (1975) z Uniwersytetu Południowej Kalifornii przeprowadził obszerne badanie porównawcze dotyczące terapii behawioralnej i krókkotrwałej psychoterapii o nastawieniu psychoanalitycznym.

Badania odbywały się w zwykłych warunkach ambulatoryjnych i były prowadzone przez reprezentantów obu szkół trzech analitykaw oraz trzech terapeurtów behawioralanych.

Leczenie przebiegało indywidualnie raz na ty-dzień przez 4 miesiące i obejmowało przeciętnie 14 posiedzeń.

Pacjentom w grupie kontrolnej po wstępnym badaniu obiecano terapię za 4 miesiące, przy czym asystenutl-a zespołu badawczego utrzymywała z nimi w tym okresie przyjacielski kontakt podtrzymujący.

Do każ-dej grupy przydzielono 30 pacjentów z nerwicą albo zaburzeniem osobowości.

Grupy zostały zrawnoważoneąod względem płci i głębokości neurotycznej symywmatologii (por.s.

485) .

Obie badane formy terapii nie ograniczałgy się do użycia jednej techniki, określały je raczej podstawowe cechy terapeutycznego p-odejścia obu.

szkół (zwrócenie uwagi na zmianę zachowania-na wgląd i związek terapeutyczny) .

Badano wpływ na kluczowe objawy i na ogólne przystosowanie w ważnych dziedzinach życia (skala SSIAM, por.

492) .

W ciągu 4 miesięy wszystkie trzy grupy wykazywały wyraźną poprawę w zakresie kluczowych objawów.

Obie leczone grupy miały większy procemt poprawy (BO%) niż grupa me leczona (5 O%) .

Nie było różnicy między grupą leczoną terapią behawioralną a grupą leczoną terapią analityczną.

W skali przystosowania społecznego i przystsrwama do pracy wyraźną poprawę wykazywała grupa leczona psychoterapią beławioralną, w skali przystosowania społecznego poprawa nastąpiła nawet w grupie kontrolnej.

W toku analizy wyników nie stwierdzono wpływu płci pacjenta, głębokości neurotycznej symptomatologiiani doświadczenia terapeuty na skuteczność terapii.

Należy jednak zaznaczyć, że nawet tli, najmniej doświadczeni"terapeuci mieli już wieloletnie kliniczne doświadczenie.

Katamneza wykonana po upływie rokdujawniła u większości pacjentów atrzymywanie się poDTBWyó.

Grupa leczona terapią behawioralną wykazywała stale statystycznie isatną poprawę w zakresie zasadniczych objawów oraz w zakresie przystosowania do pracy i przystsowania społecznego.

Grupa leczona psychoterapią anahtyczną przejawiała przy katammezierównież poprawę we wszystkich trzech kryteriach, z czego wynika, że poprawa w adaptacji w okresie po leczeniu postępowała nadal.

W ciągu dwóch lat poprawa przeważnie się utrzymywała: nie udało się jednak zdobyć danych od wszystkich pacjentów, żeby nożna byio dokonać dokładnego porównania.

Bardzo precyzyjnie przeprowadzone studiunm stanowi dowód, że psychotarapia jest skuteczna i że zmiany.

551.

nie są jedynie następstwem działania niespecyficznychczynników.

Wynika z tego, że terapia, behawioralnai krótkotrwała psychoterapia analityczna są mniej więcej jednakowo skuteczne przy leczeniu średnio ciężkich nerwic i zaburzeń osobowości, które są typowe w praktyce ambulatoryjnej.

Autorzy uważają uzyskane rezultaty za poparcie dla swojej tezy, zgodnie z którą terapia behawioralra jest, skuteczna nie tylko w wypadkach fobii i wybranych prostych zaburzeni mono symptomatycznych, ale i w wypadkach reprezentatywnych dla populacji pacjentów leczonych w ambulatoriach psychiatrycznych, powoduje bowiem obmżenieneurotycznej symptomatclogii i poprawę aktywniegoprzystosowania do warunkćw życiowych.

ó.

--K.

Grawe (1976) i U.

Plag (1976) porównywali w klinice psychiatrycznej w Hamburgu działanie psychoterapii behawioralnej i rogersowskiej w wypadkach fobii.

Terapia trwała pół roku przy jednym posiedzeniu tygodniowo, grupę kontrolną tworzyli pacjenci z półrocznym terminem oczekiwania, klórzy na razie pozostawali pod opieką swoich lekarzy zapisujących im leki.

W eksperymencie uczestniczyło 14 niezbyt doświadczonych terapeutów (zaawansowanych studentów i studentek wydziału psychologii) , 7-o ukierunkowaniu behawioralnym i 7-o ukierunkowaniu rogersowskmn.

Każdy z nich przeprowadzał terapię zgodną jeayniez własną oriemtacją.

Terapia behawioralna miała charakter behawioralnej terapii szerokospektralnej (Cazarus, 1971, l 976) , rogersowska terapia była przeprowadzana według zasad szkoły hamburskiej (Tauschl 973) .

Pacjemtów przydzielano do poszczególnych grup losując rzutem kostką.

W każdej grupie miało być 18 pacjentów, w grupie kontrolnej wskutek błędu technicznego znalazło się tylko 17.

W eksperymencie uczę.

552.

Z stniczyło zatem 53 pacjentów.

Zastosowano serię testórprzed, terapią: bezpośrednio ąo diet (tzn.po upływie roku) i badanie katamnestyczne po następnych, śmiesiącach.

Pacjenci grupy kontrolnej po skończeniu półrocznego terminu oczekiwmia zostali przyjęci na leczenie i nie mogli tuż przy katamnezie służyć za gruąękontrolną.

Terapia behawioralna i rogersowska w porównaniu z grupą kontrolną wykazały duże zmniejszenie objawów fobii, zarówno w opinii samych pacjentów, jak i w ocenie psychiatrów i krewnych.

Poprawa była w obu grupach jednakowa.

Jeśli chodzi o zmiany osobowości, wbrew oczekiwaniom stwierdzono statystycznie istatne zmiany jedynie u pacjentów poddanych terapii behawioralnej.

Pozytywne zmiany osiągnięte w wyniku terapii utrzymywały się po upływie 4 miesięcy w zasadzie w obuł grupach.

Większe rozproszenie w grupie poddanej psychoterapii rogersowskiej wskazuje na to, że u niektórych pacjentaw z tej grupy poprawa postępowała nadal, natomiast u innych następowało pa*o*szenie.

Autorzy obliczyli szereg korelacji mnędzy liczbowymi wynikami w różnych testach i, podobnie jak Sloane i współpracownicy (l 975) , podkreślają, że obie terapie, nawet przy uzyskaniu zgodnych wyników nie działają jednakowo, lecz na po-dstawie odmienmyeh mteehanizmaw.

Terapia behawioralna jest bardziej skutezanau pacjentów z wyraźnymi fobiami i z ich silnym negatywnym przeżywanien emocjonalnym.

Pacjenci z nerwicą lękową, którzy nie są tak bardzo skoncentrowani na symptomach fobii, mogą mieć większą korzyść z terapii rogersowskie j.

Jeżeli podsumujemy sześć opisanych prac stanowiących najlepiej zrealizowane modele badania skuteczna.

553.

ści psychoterapii w odniesieniu do objawów nerwicowych i jednocześnie wzory planowania dalszych badań możemy stwiordzić, że: a) wykazują terap-eutyczne działanie psychoterapii behawioralnejb) wpkazują jednocześnie działanie również innych form pycboteraii, takich jak psychoterapia analityczna, dynamiczna, rogersowska i racjonalnie-emotywną c) ujawniają zróżnicowane działanie różnych form psychoterapii, z uwzględnieniem typu pacjentów i ich problemów oraz odmienne mechanizmy, dzięki którym osiąga się rezultaty: d) wykazują wpływ mspecyficznycb czynników w psychoterapii, zauważmy w grupach placebo, który jednak jst istotnie statystycznie niższy niż działanie specyficznych metod terapeutycznych.

5.

Samoistna remisja oraz oddziaływanie czynników pozaterapeutycznych

Specyficznym procesom psychoterapeutycznym w grupie terapeutycznej przeciwstawia się niekiedy samoistną poprawę stanu w gruqpie kontrolnej.

Nasuwa się pytanie, czy w takim wypadku uzdrowienie jest prostą funkcją czasu, rezultatem homeostazy organizmu, czy też tylko wynikiem oddziaływania czynników występujących w sytuacji pozaterapeutycznej?

W takim wypadku remisja nie byłaby procesem samoistnym, a również funkcją działania możliwych do zidentyfikowania, podstawowych czymników.

Niektórzy badacze próbowali ustalić, które czynniki czy procesy pozaterapeutycznemogą ułatwić leczenie nerwicy.

Terapeuci o orientacj*i behawioralnej uważają takie wyleczenie za rezultat nowych doświadczeń, które są użyteczne przy.

554.

uczeniu nowego zachowania.

Niektóre z nich badał Steyenson (l 96 l) , inne Rachman (1963) i inni.

Oto orientacyjny przegląd niektórych takich czynników.

1.

Dodawanie odwagi i okazywanie ZTOZUTD I 811118.

Człowiek, który nie daje sobie rady w pracy i w niązku z tym pojawiają się u niego dolegliwści Ierwieowe" osiąga sukcesy i pokonuje swoje niewłaściwe nerwicowe nastawienie do życia, jeżeli jego otoczenie pomaga mu i zachęca do tego.

2.

Doświadczenia korektywne.

W nowym spontanicznie powstałym kontakcie człowiek przeżywa doświadczenie, które umożliwia mu zmianę i poprawę niewłaściwego spsobu bycia.

Stevensonpodaje jako przykład studenta, który w wyniku przebywania ze swoją dominującą matką bał się dziewcząt.

Dzięki przypadkowo zawartej znajomości z dziewczyną o bardzo przyjacielskim usposobieniu, uległą, a jednocześnie przejawiającą umiarkowaną inicjatywę w sferze seksualnej, całkowicie zmieniło się jego nastawienie, umożliwiając mu ciąganie zadowolenia w związkach uczuciowych i przystosowanie seksualne.

3.

Wpływ nowych wzorców zachawaniauzmawanych w otoczeniu.

Steyerson podaje przykład 3 O-le!niej kobiety, która wskutek nieprzychylnych warunków roBzinnych nie umiała radzić sobie w towarzystwie mężczyzn.

Zapisała się do pewnego klubu towarzyskiego, co umożliwiło jej oberwowame i naśladowanie sposobu bycia osób będących w jej wieku.

Wkrótce dokonała się w niej wyraźna zmiana, stała się bardziej kobieca-przystosowała się.

4.

Wpływ nowych sytuacji w życiu pacjenta, wymagających odmiennych reakc li.

555-.

Śmierć osób, które pełniły wobec pacjenta opiekuńczą rolę, albo innego rodzaju rozstanie może przyczynić się do wyleczenia z nerwicy dzięki temu, że pacjent zmutszony jest samodzielnie rozstrzygać różne sytuacje.

Przyspiesza to oaiąganie jego własnej dojrzałości.

5.

Modyfikacj e w zakresie motywac j i spowodowane strachem albo poczuciem zawodu.

Steyenson podaje przykład pacjentki, która przez 6 lat nałogowo piła alkohol.

Musiała się poddać operacji worecaka żółciowego.

Jej mąż poprosił chirurga operującego pacjentkę, żeby powiedział jej, iż przy operacji stwierdzone zostały objawy marskości wątroby.

Strach wywołany tym oświadczeniem spowodował, że pacjentka zachowała całkowitą abstynencję (powstaje td zresztą problem możliwości urazu jatrogennego) .

6.

Werbalizacja i asymilacja minionych doświadczeń.

Stevenson opisuje przypadek kobiety, która cierpiała na lęki nocne.

Gdy była już mężatką, mąż zaczął ją kiedyś przyjaźnie wypytywać, czy przypadkiem nie przeżyła czegoś, co mogłoby mieć z tym jakiś związek.

Pacjentka przypomniała sobie, że kiedyś w dzieciństwie będąc z matką w dużym domu handlowym zgubiła się.

Życzliwe zainteresowanie męża przyczyniło się do przywołania z pamięci tego wspomnienia i lęki nocne znikły.

7.

Hamowanie w za j emne.

J.

Wolpe spróbował włączyć zjawisko samoistnej remisji do swejogólnej teorii psychoterapii opartej na hamowaniu wzajemnym.

Jeżeli reakcja nerwicowa może być zahamowana w procesie tarapeutyczńym przez połączenie z reakcjami antagonistycznymi, należy się spodziewać, że w normalnym życiu mogą także zaistnieć stany emocjonalne powodujące zahamowanie reakcji.

556.

nerwicowych.

Wiele takich sposobów używają rodzice kiedy starają sie oduczyć dziecko strachu.

Przykładem może być dziecko, które boi się być samo w domu i któremu rodzice na czas swej nieobecności pozostawiają ulubionie słodycze.

Steyenson mówi o desensybilizacji, kiedy nieprzyjemne przeżycie łączy się z przeżyciami ąrzyjemnymi, jak w przypadku dokonania czegoś pomimo odczuwanego lęku.

Podaje przykład młodego medyka, który bał się wyjechać z pogotowiem na iniejsce wypadku.

A kiedy wreszcie okoliczności zrmusiłygo do tego i wszystko dobrze się skańczyło, jego strach się zmniejszył.

Sukces pomógł mu zdobyć wiarę w siebie.

W sytuacjach, których człowiek sie boi, powszechnie stosuje się stopniowe oswajarde z nimi.

8.

W'ygasz anie.

Eysenck podaje, że krzywa samoistnej remisji jest podobna do typowej krzywej wygaszania, którą obserwuje się w eksperymenitach z uczeniem się.

Reakcja wyuczona słabnie, jeżeli jest wielokrotnie wywołana*przez bodziec warunkowy, a nie jest przy tym połączona ze wzmacnianiem.

Eysenck twierdzi, że wszystkie objawy nerwicowe ulegają węygaszaniu i że właśnie ten proces wygaszania ujawnia się w zaehawaniuw formie samoistnych remisji.

Zwraca jednak uwagę, że jeśli pacjentawi zabroni się styczności z bodzcem warunkowym, (a więc usunie się jedynie określony bodziec z otoczenia pacjenta, -pnrzyp, tłum, ) , reakcje nerwicawe nie mogą wygasnąć.

9.

Uczenie się ufa jone.

Raehman uzupełnia model Eysencka i Wobpegowpływem procesu uczenia się utajonego, który może przyczynić się do poprawy zaburzeń polegających na braku włażciwej reakcji (np.enuresis, dysleksja itp) .

Przy uczeniu się utajonym, przez dłuższy czas w trakcie ćwiczeń nie obserwuje się żadnych zmian, potem.

557.

jednak nagle jakaś właściwa odmiana postępowania wywołuje gwałtowny wzrost poziomu wykonania.

Te wyniki ekserymentalnych badań laboratory pych Raehmanwykorzystuje do interpretacji eksperymentów klinicznych, w których nagła poprawa po dłuższym bezskutecznym ćwiczeniu występuje na ogół wtedy, kiedy zostanie wprowadzony nowy motyw.

10.

Oczekiwamie poprawy.

Goldstein (1960) z kolei zwraca uwagę na szczególny problem, który powstaje w grupach kontrolnych podczas badań psychoterapeutycznych.

Podkreśla, iż w eksperymentach, którym poddaje się grupy kontrolne i eksperymentalne, można stwierdzić, że również grupy kontrolne, chociaż nie biorą udziału w formalnej psychoterapii, otoczone są opieką zawodową: np.przed przydzieleniem pacjentów do grupy przeprowadza się z nimi rozmowę, testy psychologiczne, rozmowę z krewnymi itp.

Goldstein dowodzi w swoich pracach, że działanie psychoterapii, zwłaszcza gdy chodzi o poprawę w symptomach, może być funkcją potencjalnego i aaktywnionegow ten sposób oczekiwania pacjenta na spodziewaną poprawę.

Zawodowa troskliwość, jaką otacza się pacjenta w postaci wstępnej rozmowy, testu psychologicznego itd., chociaż w zasadzie nie ma charakteru terapii, może zaktywizować to oczekiwanie i przyczynić się do wywołania u pacjenta wrażenia, że coś się robi dla rozwiązania jego problemów.

Autor przypuszcza zatem, że poprawa, którą daje się stwierdzić u osób z grup kontrolnych, może być w tych okolicznościach uważa, na za efekt analogiczny do efektu placebo, ponieważ jest funkcją niespecyficznych konsultatywnych zabiegów stosowanych za pośrednictwem osób określanych jako terapeuci, przy czym pacjent może spostrzegać te zabiegi jako aktywność'terapeutyczną.

W takich wypad*kach autor proponuje, aby nie.

558.

nazywać tego zjawiska remląią semoistną, lecz remisją spowodowaną terapią niespecyficzną.

Goldstein przeprowadził eksperyment z 15 pacjentami z grupy kontrolnej, klórzy nie brali udziału w terapii.

Obserwował ich oczekiwania dotyczące poprawy w psychoterapii, następnie stwierdzał.

Jak oceniają poprawę w trakcie okresu oczekiwania.

Porównywał poprawę oczekiwaną z poprawą rzeczywistą w akresie 7.

5 tygolnia, i to zawsze w olstępach 2, 5 tygodnia.

Osoby te me otrzymyiwały żadnej formalnej psychoterapii, ale były otoczone opieką zawodową, polegającą na uwzględnianiu podanych wyżej czyaników.

Wszystkie stwierdzone korelacje były na wysokim poziomie istotności.

Można zatem zreasumować, że cha-ciąż nie zastosowano tu formalnej psychoterapii, istnieje istotna zależność między stapniem poprawy oczekiwanej przez pacjenta a stopniem remisji związanej z działaniem terapii niespec/icznej.

Realność ugzdrouieaid u sytuacji pozaterupeutgcznej, zwłaszcza gdy chodzi o identyczność wyniku z efektem stsowama zabiegu psychoterapeutycznego, nebędzie do przyjęcia dla wszystkich kierunków psychotempeutycznych.

Z punktu widzenia psychoanalitycznego będzie to paprawa w sferze objawów bez podania przyczyny, co stwarza warunki do powtórnego zachorowania bądź zamiany jednych symptemów przez inne.

Jeśli chodzi o spwitaniczne zmiany w przystosowaniu społecznym, które według teomi rogersowskiejsą stwierdzone przez ustalenie współczynnika korelacji między samooceną a ideałem własnego.

Ja", Dymond (1960) twierdzi, że zmiany te nie są identyczne z tymi, które następują po terapii.

Zbadała ona grupę 6 osób, które wydawały się być spontanicznie uzdrowione, tzn.po okresie oczekiwania na terapię zdecydowały, że terapia nie jest im już potrzebna, Stwier.

559.

dzono u nich ąoprawę w przystosowaniu społecznym mierzoną wskaźnikiem samooceny, zgodną ze wskaźnikiem poprawy u tych pacjentów, którzy byli poddani terapii.

Grupę tę porównano metodą grup równoważnych z osobamii, które przeszły terapię i przy mierzeniu za pomocą metody Q-Sort stwierdzono, że u tych osób, które odrzuciły terapię po okresie czekania, smoocemamiała silniejsze elementy obronne i kompulsywne.

W przypadku tych osób nie nastąpiła głęboka reorganizacja osobowości.

Według Dymond, osiągnięta ąrzez nie paprawę cechuje podwy ższenie kontroli o charakterze neurotycznym, a wyparcie potrzeby pomocy.

Wyniki przedstawionej analizy wskazują, że to, co było uważane za samoistną remisję, , może być wywołane przez wiele dających się ustalić czynmików.

Pacjenci mają wiało okazji drtego, żeby zdobyć poza terapią doświadczenia, które mogą stymulować lub ułatwiać wystąpienie nowych reakcji niezbędnych do uzdrowienia.

Dcświadczema te mogą zdobywać dzięki innym osobom albo i bez ich udziału.

Z punktu widzenia terapii behawioralnej potwierdza to znaczenie pozaierapeutyczrych sytuacji życiowych dla zdobycia doświadczeń, cenunych przy oduczaniu się nieprzystosowanego zachowania i uczeniu się nowego, właściwego sposobu zachowania.

Z panktu widzenia koncepcji dynamicznych pozostaje otwarty problem, czy wyzdrowienie lub poprawa tego rodzaju jest równie wartościowa i trwała, jak poprawa uzyskana pod wpływem fachowe prowadzonej psychoterapii.

Na zakończenie wróćmy jeszcze do procentu, spon-tanicznych"remisji, przy czym obejmiemy tym pojęciem wszystkie przypadki poprawy stanu zdrowia, uzyskanej bez fachowej terapii stosowanej przez profesjonalistów.

Eysenck (1952) spopularyzował wskażruk 7 Pń uzyskany w badaniu Denkera i Candisa, i właśnie ten.

569.

wskaźnik, bez względu na uzasadniwą syiykę.

Jest do dziś nierzadko uważany za pewną normę, którą na leży w sposób istotny przekroczyć, aby badana meto da mogła być uznana za terapeutycznie'skuteczna.

Jednakże podany wskaźnik nie może być uważany za taką normę.

Jak przekanywająco wykazał Bergin (l 97 l) , wynik będący rzeczywistą podstawą porównania jest znacznie niiższy.

W 14 nowszych pracach procent poprawy stanu zdrowia pacjentów z rozpoznaniem nerwicy bez fachowej terapii przy kilkuletniej obserwacji wahał się między O a 46%.

Średnia wartość tego rezultatu wynosi 3 O%, jest więc wielkością, która jako globalny wynik, spontanicznych"remisji okazuje się znacznie bardziej wiarygodna, niż liczby podane przez Eysencka.

Nadal jednak liczby tej nie można uważać za obiektywną podstawęporównań.

Po pierwsze dlatego że obliczono ją na podstawie analizy materiału znacznie zróżnicowanego, a po drugie dlatego, że procendpoprawy stanu zdrowia pacjentów bez leczenia ąrawdopodobniebardzo się różni w przypadkach różnych typów nerwicy.

Rachman (1971) ze szkoły Sysencka oczywiście zakwestionował obliczenia Seryjna i dokonał ponownej analizy materiałów podanych w jego pracy.

Jeżeli zreasumujemy wszystkie dotychczasowe dyskusje na ten temat, wydaje się, że najbardziej realnym wskaźnikiem średniej wartości spontanicznych reioJsji będzie liczba 45%, .

Jś-Psychoterapia.

111.

Badanie procesu psychoterapeutycznego.

Terminu, badanie procesu"używa się w pracach badwczychzajmujących się tym, co dzieje się w toku psychoterapii.

W badaniach tych nie próbuje się ustalać, jaki jest ogólny rezultat terapii, lecz tylko, jaki jest wpływ jednych zmiennych na inne zmienne wtrakeieinterakcji terapeutyczinej.

Podstawowyi materiałem dla takich badań jest zwykle indywidualna rozmowa psychoterapeutyczna.

Często używa się przesłony jednokierunkowej i zapisu na taśmie magnetofonowej.

Głównym problemem jest wielka złożoność danycht.

Badaniami dotyczącymi procesu psychoterapii ma'ażytej w nich strategii, a z drugiej-z punktu widzenia badanych zmiennych.

z tymi, które opisaliśmy w części metodologicznej i które na ogół odnoszą się również do badań w psychoterapii.

W związku z badamami procesu pychoterapii zostały opracowane specjalne metody, które tu scharakteryzujemy.

Są to zwłaszcza analiza treś 562.

i chronograf interakcji.

Przy analizie treści opis prze biegu posiedzeń Jest podzielony na poszczególne częśej, które są z kolei sklasyfikowane według ustalonych kategomi treściowych.

Chronograf interakcji jet jedną z metod, która zajmuje się formalnymi, zwłaszcza czasowymi wymiarami interakcji podczas@wama rozmowy, a więc np., ile razy i jak długo pacjent mówił, jak długo trwało jego milczenie itp.

Treść wypowiedzi jest przy tym obojętna.

PoBeJmuje się też badania, w których łączy się obydwa problemy bądź też próbuje ustalić związek między formalną i treżciową strona produkcji werbalnej podczas posiedzenia psychoterapeutycznego.

Spośród innych częś-ciel używanych sposobów można wymienić jszcze analizę reakcji fizjologicznych, wywołanych sytuacją terap-ontyczną, a takie porównywanie zachowania się terapeutów, reprezentujących różne omentacje teoretyczne.

Porównawcze ba-dania procesu terapii miałyna celu ustalenie cech wspólnych dla wszystkich systemów i technik.

DBrugie możliwe kryterium podziału badań zajmujących się procesem psychoterapii stanowią bcdmezmienne.

Pierwsza grupa zmienunych dotyczy zachowania się terapeuty, druga-zachowaaia się pacjenta, Irzecia-interakcji między terapeutą a pacjentem, związku terapeutycznego.

W zasadzie zawsze chodzi o zbadanie interakcji, a p-odział jest jedynie odzwier@edlememnacisku położonego na określone zmienne.

Niektóre inne specyficzne zmienne występują w psychoterapii grupowej, zwłaszcza uwzględniającej również dynamikę grupową, tj.imterakcje poszczególnych jej członków między sobą.

Trzeba jeszcze zwrócić uwagę na stosaunek między OJennymi zależnymi i niezależnymi.

W badaniu reWWtów psychoterapii zmienną zależną był zawsze.

563.

efekt terapii, mimo że mógł być różnie definiowany czy mierzony.

W badaniu procesu psychoterapii zmienną zależną stają się rozmaite zjawiska i zwiąaki, przy czym to samo zjawisko może być w jednym eksperymentciezmienną zależną, a w innym-zmienną niezależną.

Tak np.bada się wpływ wypowiedzi terapeuty na wypowiedzi pacjenta i odwrotnie-wpływ wypowiedzi pacjenta na wypowiedzi terapeuty.

Badając proces pyehoterapii poszukujemy odpowiedzi nie tylko na pytanie, co się dzieje w trakcie jej przeprowadzania, lecz również na pytanie, dlaczego się to dzieje?

Dlatego obok dążenia do opisu i ustalenia kmrelacji czy różnic istniejących w sytuacji, wzrasta też dążenie do świadomego manipulowaniazmiennymiw realnej sytuac li psychoterapeutycznej.

W kolejnych dwu rozdziałach tej części książki omówimy dwie szczegółowe strategie badawcze: analizę treści i pomiar za pomocą chronografu interakcyj nego.

W trzech następnych rozdziałach przedstawimy wyniki niektórych badań procesu psychoterapii.

Omówimy je kolejnio według badanych zmiennych.

1.

Analiza treści

Analiza treści jest techniką badawczą mającą na celu systematyczne porządkowanie treści komunikacji.

Obejmuje proces podziału treści na jednostki, zaszeregowanie każdej jednostki do kategorii lub pozycji na skali i obliczenie sum w paszczególnych zakodowanych wtensposób grupach.

Zaproponowano kilka systemówanatzztreści mając na względzie badanie procesu pyełoterapeutycznego.

Niektóre z nich wychodzą z założeń określonej teorii psychoterapeutycznej i stosują kategorie wchodzące w zakres tej teorii, inne próbuJ 4 t.

564.

operować kategoriami bardziej-ogólnymi, które umożliwiłyby porównanie ze sobą różnych kierunków.

Oto aiektóre z na j*ważn, ejszych systemów.

System SnyderaSystem Snydera (1957) nawiązuje do badań Forteca (1943) i został użyty przez swego twórcę do badania treści rozmów w niedyrektywnej psychoterapii Rogersa.

Kategorie dotyczą treści zachowania werbalnego zarówno terapeuty, jak i pacjenta.

Wypowiedzi terapeuty klasyfikuje się na: 1) formułowanie treści, 2) klasyfikacje utczuć, 3) interpretację, 4) strukturalizacjg treści, 5) kierowanie, 6) proponowanie, 7) wypytywanie, 8) akceptowanie, 9) nieakceptorwanie.

Reakcje pacjemasą klasyfikowane zgodnie z następującymi kategoriami: 1) problemy, 2) proste reakcje (pytania, odpowiedzi, zgada, brak zgody) , 3) wgląd, 4) planowanie perspektywiczne.

W przypadkach pomyślnych rezultatówierapiiprzeważają-zdaniem Snydera-na początku ąroblenny, pod koniec terapii wgląd i planowanie.

System.

Ashbyóego.

Forda i Guerne 3 ówSystem ten został opracowangy przez wymienionycńautorów (1957) w związku z przygotowaniem metodologicznych podstaw czterech wzajemnie powiązanych dysertacji doktorskich na umiwersytecie w Pensylwanii w przeprowadzeniu których ńrał też udział W.

U.

Snyder.

Werbalne zachowanie pacjenta jest ujęte w 6 nastspujacych kategoriach: 1.

Zależność: pacjent prof terapeutę o wyrażenie poglądu, o radę czy informację.

2.

Szczerość: pacjent szczerze dyskutuje o swoich problemach, odchyleniach od normy i o własnych motywacjach i zachowaniu, które w danej kulturze jest ocenia n e negatywnie.

565.

3.

Ostrożność: pacjent okazuje powściągliwość, gdy chodzi o wyrażenie poglądów i rozmowę o zachowaniu, za które mógłby być krytykowany albo które wymagałoby zmiany stanowiska.

4.

Ukryty opór: pacjent pośrednio wyraża krytykę terapii alb-o, terapeuty: jest to milczenie, taktyka odkładania, niezdolność przywmnienia sobie wydarzeń, zmiana tematu w rozmowie, przerywanie terapeucie: opór nie jest jednak wyrażany słowmie.

5.

Wyraźny opór: pacjent otwarcie krytykuje terapeutę lub metody terapeutyczne, jest w apozycji.

6.

Defensywność: ta szósta kategoria jest w omawianym systemie sumą ostrożności, ukrytego i jawnego oporu, czyli kategorii 3, 4, 5.

Werbalne reakcje klienta lub też milczenie, zapisane na taśmie magnetofonowej, są podzielone na li-sekundowe odcinki i zaklasyfikowane-do wymienionych 5 kategorii, każda jednostka może być zaszeregowana tylko do jednej z nich.

System BalesaSystem Balesa, naawary analizą procesu intarakcjii opublikowany przez autora w formie monografii (l 95 O) , dotyczy zadaniowej pracy grupy i opiera się na założeniu, że rozstrzygnięcie problemu obejmuje 3 stadia: uzyskanie informacji, azy-kanie oceny i podjęcie decyzji.

W każdym stadium uczestnicy znajdują się w interakcji.

Jeden uczestnik np.prosi o informacje, drugi podaje informacje.

Inny uczestnik grupy może zaproponować korektę informacji, informujący może bramę swojego stanowiska itp.

System ma 12 kategorii, które określają wymiar zachowania instrumentalna-łprzystosowawczego: społeczno-emocjonalnego.

Jednostką pomiaru jest, akt".

określony jako najmniejszy wyróżniający się'element zachowania werbalnego lub niewerbalnego, który maże być zakodowany.

Każly akt może być zaszeregowany tylko do jednej kategorii.

Bales sloował pierwotnie tę metodę tylko w małych grupach eksperymentalnych, następni badacze (Talland, Psathas i inoi) użyli jej jako punktu wyjścia w swych pracach z grupami terapeutycznymi (pm.

Mardsen, 1965) .

Mimo że kategorie nie dotyczą bezpośrednio samej psychoterapii, lecz raczej społecznej interakcji zachodzącej w trakcie rozwiązywania problemu, system teajest popularny zwłaszcza w pychoterapii grupowej (obecnie np.używany przez zespół Uedera w Polsce) .

Kategorie są następu łące: 1.

Przejawia solidarność, podnosi status innych, udziela pomocy, nagradza.

2.

Przejawia odprężenie, żartuje, śmieje się, okazu j e azdowolenie.

3.

Wyraża zgodę, bierną akceptację, rozumienie, uleganie.

4.

Wysuwa sugestie, zakłada samodzielność innych, wskazu je kierunek.

5.

W.yraża opinie, dokonuje oceny, analizuje, wyraŻBUCZUCIB I ŻyCZBlĆB.

6.

Podaje orientację, udziela informacji, wyjaśnia powtarza, klasyfikuj e, potwierdza.

i.

Prosi o informację, wskazanie orientacji, powtórzeni e, potwierdzenie.

8.

Prosi o ocenę, o opinię, analizę, wyrażenie uczuć.

9.

Prtsi o sugestie, o pokierowanie, o możliwe sposoby działania.

10.

Nie zgadze się, biernie odrzuca, nie przyjmuje p*y.

Il.

Ujawnia napięcie emoajonalnie, zwraca się o po*oc, wycofuje się.

567.

12.

Ujawnia antagonizm, obniża status innych, broni siebie, domaga się uznania.

Cennard i Bernstein (1960) zmodyfikowali kategorie Balesa i podzielili je na trzy rodzaje: a) deskryptywny: żądanie albo udzielanie irformab) oceniający: żądanie albo udzielanie ocen wartościujących, e) zalecający: żądanie albo udzielanie rad i-propożyCjl.

System MurrayaE.

J.

Murray (1956) stworzył systemt operujący ąojciamizaczerpniętymi z psychoanalizy i teorii uczenia się, ukierunkowany na badanie procesó-w emocjonalnych.

Posługując się tą metodą, usiłował wnios towaćo potrzebach, motywacjach i konfliktach pacjenta na podstawie świadomego i jawnego znaczenia jego wypowiedzi.

Jednostką pomiaru jest dla niego zdanie.

W systemie istnieją 4 główne kategorie, dotyczące potrzeb pacjenta: seks, upodobania, zależność i rtezależność.

Każda z nich ma 3 podkdegorie: przybliżanie się niepokój i frustracja, lategome dotyczące terapeuty rozróżniają przede wszysbkim uwagi aktywne i bierne.

Murray zastosował swój system w opublikowanym opisie przypadku terapii rogersowskiej i potwierdził hipotezę, że w trakcie terapii częstotliwość występowania u pacjenta kategorii akceptowanych przez terapeutę wzrasta, natomiast znnmiejsza się występowanie kategorii nieakceptowanych.

System Dollarda i AuldaSystem opisanz w odrębnej monografii, (1959) i streszczony w podręczniku Gottschalka i Auerbacha (1960) nawiązuje do systemu Murrayą.

Kategorie obejmują.

568.

zewnętrzne zarchowanie paejenita, symptomy oraz aspekty procesu terapeutycanego.

Jednakże głównym przed miotem zainteresowania są moĘwy dynamiczne.

Rozróżnia się motywy uświadamiane sobie przez pacjenta i nieuświadamiiame.

Zasadniczym problemem jest wnioskowanie na podstawie motywów nieuświadamianycłAutorzy wychodzą z założenia, iż aktywność psychiczna podlega zasadom logiki i jest możliwa do zrozumie nią.

Jeżeli w świadomej aktywności są wyraźne luki albo nie harmonizuje ona z pozostałymi procesami psy chiczrxmń, można wnioskować o istnieniu nieświadomej motywacji, która stanowi brakujące ogniwo yłańcuchaprzyczyn i skutków.

Pacjent nie potrafi właściwie odgadnąć nieświadomych motywów, ale doświadczony terapeuta nią ogół nie ma z tym trudności.

Dla tego badacze aważają, iż motywy rieauświadomioneró-wnież nadają się do kodowania.

W zachowaniu werbalnym kodowaną jednostką jest jedno twierdzenie, zdanie, a w zachowaniu riewerńalnyn: 5-sekundowe odcinki czasu.

Kategorie, wedłuektórych koduje się wypowiedzi pacjenta, sa następujące: 1) aiepokój, 2) potwierdzenie interpretacji, 3) zależność, 4) opowiadanie snu, 5) wrogość, 6) samokrytyka.

7) nieszczęśliwa miłość, 8) śmiech, 9) dążenie do aktyw*ości społecznej, 10) niezgodność, 11) natrętna myśl albo czynność, 12) relacja o objawie psychosomatycznym, 13) przyjemne przeżycie, 14) wgląd, 15) opór, 16) set, 17) westchnieniie, 18) płacz, 19) niezgodność.

30) wypowiedzi niemożliwe du skategoryzowania.

Do zakodorwania każdej kategorii używa się ustalonych skrotów, przy czym skrót pisany duża literą oznacza motyw świadomy, a skrót pisany małą literą-maty.

nieświadomy.

Że taki motyw istnieje, terapeuta domyśla**e jedyme ze sposobu zachowania pacjenta, i, każde punktowanej w ten sposób osoby możliwe jest.

ss tym systemie jednoczesne występowanie wielu kategorii i łączenie matywó-w świadomych i nieświadomych.

Wypowiedzi terapeuty są zaliczane do 6 kategorii: 1) interpretacja: 2) twierdzenie pobudzające matywaeję, np.krytyka pacjenta: żądanie, żeby pacjeat coś zrobił albo coś sobie pomyślał: 3) wyporiedzi nagradzające, np.przychylne uwagi, akazanie zainteresowania: 4) oznaki uważnego słuchania, np., mhm': 5) błąd terapeutyczny: 6) wypówiedzi nie nadające się do skategoryzowacja.

Przedstawiona metoda analizy treści wymaga dokonywania ocen przez terapeutę dokładnie obeznanego z teorią psycbodynandczną.

W takich warunkach autorzy wykazali zadowalającą rzetelność ocen (zgodność między ocenia j ącymi) .

System StruppaM.

M.

Strupp opublikował system kategoryzacji aktywności terapeuty, opracowany w ten sposób, by był dostatecznie szeroki i umożliwił trafne porównanie terapeutów o różnej orientacji.

System zawiera 5 głównych wymiarów, z których każdy składa się z podkategoriilub ze skali ocen: 1.

Typ aktywnośoi terapeuty: ułatwienie komunikacji, czynności eksploracyjne, klasyfikacja, interpretacja, strukturalizacja wypowiedzi, bezpośrednie kierowanie, czynność nie mająca wyraźnego związku z zadaniem terapii, czynność nie dająca się sklasyfikować.

2.

Zależności dynamiczne: rozróżniła się A, -czy terapeuta jedynie towarzyszy pacjentowi w tym pacjenta interesuje: 8, -czy wytwarza inne ognisko dynamiczne, a więc 81-żąda dalszych informacji, 82-kieruje uwagę, na dynamiczne zależności w przeszłości, 83-kieruje uwagę na aktualne zależności.

570.

dynamiczne, 84-analizuje stosunek pacjemta do terapeuty w terminach przeniesienia, 85-zwraca uwagę na realny stosunek pacjenta do terapeuty.

3.

Wnioskowanie: było oceniane na skali 5-punktoWCj.

4.

Inicjatywa: była oceniana na skali 4-punktowej.

5.

Atmosfera terapeutyczna była oceniana na skali 5-punktowej, gdzie O oznacza stosunek neutralny, -2 znaczna oziębłość, a FZ wyraźną serdeczność.

Punktowano wszystkie wypowiedzi terapeuty, ograniczone dwiema wypowiedziami pacjenta.

Jedna': w przypadku zbyt długiej wypowieazi terapeuty Strugę arbitralnie dzielił ją na 2-3 jednostki.

Każda jednostka była punktowana z uwzględnieniem wszy stkich 5 dymensji.

Strupp (1957) wykazał użyteczność swojego systemu na podstawie analizy kilku rozmów pochodzących z psychoanalitycznej kazuistyki opublikowanej przez Wolberga i analogicznych rozmów z kazuistyki opublikowanej przez Rogersa.

Jak można było oczekiwać na podstawie różnic stanowisk teoretycznych między terapeutami, których systemy były analizowane stwierdzono, iż terapeuta reprezentujący system Rogersaprzeważnie odzwierciedla uczucia pacjenta, podczas gdy terapeuta o orientacji psychoanalitycznej miał zwłaszcza w późniejszych fazach terapii-więcej inicjatywy i wyciągał więcej wniosków.

System S fru ppa-Chassa na-Ewing a System stworzony później, stanowiący element badań podjętych na uniwersytecie w Północnej-Karolinie, me nawiązuje do omówionego wyżej systemu Struppa, lecz do systemu analizy treści Bellaka i Smitha, który dotyczy przede wszystkim jakości związku uczuciowego, .

571.

tabela R.

System analizy treści Struppa-Chassana-Ewing a.

zmienna.

przeżywanego zarówno przez terapeutę, jak i przez pacjenta w toku seansu psychoanalitycznego.

W zmodyfikowanym systemie (1963) jednoetką jeetocena jednego pełnego posiedzenia terapeutycznegoi.

Ocenie podlega 21 zmiennych wyodrębnionych w zarhwaniupacjenta, 7 zmiermych dotyczących techmńiterapeuty i 7 zmiennych dotyczących postawy terapeuty i uczuć wobec pacjenta w czasie jednej godziny teratpeutycznej.

Zamiast oceny, tak-nie"wyróżniono 5 stopni intensywności lub częstotliwości pojawiania się określonej zmiennej.

W celu lepszego wyjaśnię.

572.

572 (Dominacja Zależność Opór Nie po bój*e*s a*y**a s o*h*Wrogość, złość Defensywność P o zytywae pr żeni esie nie Negafwne przeniesienie współzawodnictwo rywalizae ja D-epres j a Dobry nastrófWgląd "Przepracowanie*a*e*a*u Tendencje oralne Tendencje analne Tendencje falliczne Yendenc je Edypa Ierdenc je genitalne.

Pacjent.

czł.tabeli III.

Nr.

Zmienna.

terapeuta.

interwencja Interpretacja Zakres interpretac li lnici atywaSerdeczność Oziębłość Podtrzymanie Motywac ja, zaangażowani e.

Postawa pozytywna.

I Postawa negatywna.

Problemy przeciwpr zeniesie rJaProduktywność posiedzeń Zadowolenie z postępu.

Uwa gi.

nią tych kategorii i systemu punktowania, podajemy wzór arkusza, w którym przy każdej pozycji stawia się krzyżyk w odpowiedniej rubryce, oznaczającej intensywność (tabela IO) .

Liczne pozycje, takie jak tendencje analne, tendencje oralne itp., wywodzą się wyraźnie z technik psychoanializyi zaszeregowanie do nich wypowiedzi jest raczej sprawą oceny.

Są też trudne do zauważeriia w obserwowanym zachowaniu pacjenta.

Przedstawione systemy wskazują różne kryteria podstawowej jednostki kodu.

W zasadzie istnieją tu.

573.

dwie możliwości: a) zdecydawać się na jednostkę wybraną arbitralnie, jak np.akreślona jednostka czasu, zdanie itp., którą łatwo można akreślić, która jednak nie posiada znaczenia psychologicznego, albo b) wybrać jednstki uzasadnione psychologicznie, jak np.tematy które się wyłaniają w trakcie jednego posiedzenia: jednostki te mają wprawdzie znaczenie, ale w praktyce trudno zakreślić ich granice.

Dlatego większość prac na ten temat obiera pierwszą drogę i materiał wypowiedzi rozdziela czysto mechanicznie na 5-lub'li-sekundowe okresy bądź zdania.

Jedynie zmodyfikowany system Struppa ocenia globalnie całe posiedzenie.

Z kolei systemyte wykazują różnice w zakresie wyboru podstaworwych kategorii.

Wybór zaś jest określony przez badane problemy i założenia teoretyczne.

Systemem analizy treści interesują się głó-wnie praktycy o orientacji psychoanalitycznej i rogersowskiej, a także ci, dla których punktem wyjścia jest psychologia społeczna.

Scharakteryzowane tu systemy są jedynie przykładem systemów opisanych w literaturze.

3 Niektórzybadacze usiłujący dokonać przeglądu całej tej dziedziny, np.

Mardsen (1964) twierdzą, że systemów tych jest stanowczo za dużo: wielu z nich przestali używać nawet ich twórcy, każdy bowiem badacz zainteresowany ta dziedziną badań tworzy sobie swój własny system.

Uniemożliwia to, oczywiście, porównywanie reauBatów poszczególnych badań.

Ponieważ w toku naszych własnych badań nad procesem swhoterapii grupowej ntie znaleźliśmy systemu, który mógłby być przydatny dla naszych potrzeb, stworzyliśmy wspelniez P, VavNkiem następujące kategorie, służące do analizy przebiegu posiedzeń grupowych: 1) prania, 2) imformac (e, 3) poglądy i uczucia, 4) wyrażenie empatii, 5) rady, propozycje rozwiązania, @pozytywna p-ostawa akceptująca, 7) krytyka, 8) postawa negatywna, 9) wyrażanie napięcia.

Zakładamy, że.

574.

kategorie 4-6 są wyrazem pozytywnych związków z grupą czy z członkiem grupy i podtrzr@uią spóiaść grupową: kategorie 7-9 wyrażają postawy negdrwae i są odbiciem napięcia w grupie.

Kategorie I-3 oznaczają wymianę informacji.

(Kratochvil, Vayfik l 97 łi) .

2.

Strategie badające czasowe wymiary interakcji

Grupa robocza z Oregonu N.

D.

Matarazzo, 1965: RuthG.

Matarazzo, G.

Saslow, J.

Phillips i inni, 1956) od szeregu lat rozwijała badania dotyczące formalnych stron interakcji występujących w rozmowie terapeutycznej.

Badamia te mają charakter zaećwno eksperymentó-w, jak i obserwacji interakcji psychoterapeutycznej.

Wykoczystywany jest przy tym przede wszystkim instrument skonstruowany przez J.

D.

Chapplai nazwany chronografem mterakcyjnym.

Instrument ten umożliwia zapisywanie i jednoczesne sumowanie różnych form zachowania i ich charakterystykę czasową, jak np.liczba i czas trwania posaczególnych wypowiedzi, czas trwama milczenia itp.

Obsługuje go obserwator siedzący zwykle za przesłoną jednokierunkową i obserwujący rozmowę.

Badacze wykazali wysoką rzetelność i trafność formalnych charakterystyk czasowych rozmowy u poszczególnych osób.

Z każdym z 20 nowych pacjentów rp, przeprowadzono tego samego dnia w krótkim odstępie czasu dwie jednabowo długie rozmowęy, z których jedną przeprowadzał psychiatra, a drugą internista.

Treść każdej z tych rozmów była zupełnie inna w zależności od specjalności lekarzy, obaj zostali jednak p-oinstruowauni, żeby podczas rozmowy ograniczali czas swoich własnych wypowiedzi mniej więcej do 5 sekund.

Obliczono przeciętny czas trwaniawypowiedzi każdego pacjenta w pierwszej i drugiej rozmowie.

575.

a następnie obliczono współczynniki korelacji między czasem trwania rozmów.

Wysoki współczynnik korelacji (r s 0, 91) wskazuje, że czas trwania wypowiedzi, jest etałą indywidualną cechą osobowości.

Zostało to potwierdzone w pawlarnych badaniach, w których te same osoby przeprowadzały z pacjentami rozmowę po I tygodniu, 3 tygodniach i 8 miesiącach.

W badaniu mającym na celu ustalenie trafności metody zastosowano podział 45-minutowej rozmowy na trzy równe części.

W pierwszej części osoba prowadząca rozmowę ograniczała się do 5-sekundowych wypraiedzi, w drugiej-do IO-sekundowych, a wtrzeeej znowu do 5-sekundowych.

W drugim eksperymencie kolejność była odwrotna, najpierw wypowiedzi były IO-sekundowe, potem 5 iznowu IO-sekundowe.

W eksperymencie kontrolnym wypowiedzi terapeuty były we wszystkich trzech częściach jednakawo długie.

Okazało się, że przedłużenie wypowiedzi terapeuty powoduje zawsze statystycznie istotne wydłużenie wypowiedzi pacjenta, podczas gdy w grupie kontrolnej nie dochodzi do żadnej zmiany.

Okazało się również, że podobny efekt jak przedłużenie wypowiedzi rozmówcy wywołuje potakiwanie głową albo mruczenie, yhm, mhm"w czasie wywiadu.

W licznych następnych eksperymentach Matarazzoi jego zespół używali inaczej ustrukturalizowanegostandaryzowanego zapisu werbalnego zachowania osoby prowadzącej rozmowę 8.

W określonej części rozmowy osoba przeprowadzająca rozmowę reagowała słownie tylko wtedy, gdy następowały przerwy w wypowiedziach pacjenta, w innej.

8 Chodzi zawsze o standaryzację jędrnie formalnej charąjnterystykimow: ', Ireść wypowielzi nie jest'w tych eksperymertach brana pod uwagę.

576.

części rozmows przeryowała pacjenlowi w pół zdania.

Obserwowano szereg innych zmiennych, które zostały określone techniką chronografu interakcyjnego (patrz tabela li) .

Niektóre badania były przeprowadzone w realnej sytuacji teraqpeutycznej, inne przeprowadzono np.z roamówcami ubiegającymi się o uzyskanie pracy i te miały charakter raczej modelowy.

Prace zespołu oregońskiego, zbliżone do koncepcji behawiralnych, były krytykowane przez zwolenmikówanalizy treści, awłaszcza przez psychoanalityków.

Zarzucano im, że, sumowanie liczby słów i milczenia oznacza skierowanie uwagi na meisw!ne aspekty psychoterapii i że uzyskane dane są wprawdzie rzetelne.

Tabela Il.

Zmienne określane za pomocą chronografu interakcyinego.

Jednostki.

Tery pęy.

Milczenie PTzystosowa ni p.

Inicjatywa.

Szybkość.

Domin ac j a.

17-PsMeltoJe*'apta..

Liczba poszczególnych form aktywności paci enta.

Przeciętny czas trwania każdej reakc 3 i+następująeypo mej brak aktywności (rnilcz****j.

Przeciętny czas trwania milczenia pacjenta czas trwania przerw w wypowiedziach pa-cjenta minus Jego czas latencji, dzielony przez jednostki (patrz pozycja 1 tabeli przyp, tłum, ) pacjenta W Jakim procencie pacjent wykorzystał w ciągu 15 sekund w drugiej fazie rozmowy okazję do tego, aby znowu zacząć*c.

Przeciętna długość czasu oczekiwania w dru-gie 3-fazie, zanim po swej ostatniej wypowiedzi pacjent znowu przejął inicjatywę.

Liczba momentów, w kłórych pacjent w czwartej fazie rozmowy, przegadał terapeutę, minus liczba momentów, w kto-rych terapeuta, przegadał"pacjenta, dzielona przez liczbę Jednostek w danym czas SIC.

571.

i doskonale opracowane statystycznie, ale są mało przydatne dla praktyki psychoterapeutycznej.

Autorzy natomiast uważają za swój zasadniczy wkład udowolmenie, na podstawie materiału statystycznego, że formalne aspekty zachowania terapeuty, takie jak szybkość jego reakcji, przerwy oraz długość jego wypowiedzi, są ważnymi jednstkami zachowania, które terapeuta może wykorzystać.

W ostatnich latach ten sposób analizy formalnych stron zachowania werbalnego terapeuty zastosowano przy ćwiczeniu początkujących terapeutów (R.

G.

Matarazzo.

A.

N.

Wiens, G.

Saslow, l 965) .

Doniosłe znaczenie ma badanie Phillip-sa, Matarazzoi współpracowników (l 96 l) , w którym badacze podjęli próbę ustalenia związku miedzy formalną a treściową stroną wypowiedzi.

Opracowali własny system analizy treści, który wywodzi się z interpersonalnego systemu Freedmana, Uearyóego (1951) i innych.

Treść wypowiedzi jest podzielona na kategorie uwzględniające osoby, które występują w wypowiedzi, a także teraźniejszość, przeszłość i przyszłość oraz to, czy opisywane są uczucia lub aktywności o charakterze interpersonalnym czy nieinterpersonalryrn (interpersonalny: zachowanie wobec ludzi, nieimterpersonalny: jedzenie, kąpiel, myślenie, odcauwanie itp.

System ma ponadto szereg dalszych kategorii i podkategorii.

U 40 losowo wybramych pacjentów badanych ambulatoryjnie ustalono współczynnik korelacji między poszczególnymi czasowymi zmiennymi, badanymi metodą chronografu interakcyjnego, a częstością występowania w wypowiedziach wyodrębnionych kategorii treściowych.

Wiele współczynników korelacji było oczwwiście statystycznie nieistotnych, wiele jednakże było istotnych i wykazaĘ one, że pacjenci, którzy mówią rzadziej i dłużej, odp-owiadaja szybciej i w raz.

578.

mowie są bardziej dominującyć, kierują treść rozmowy na innych ludzi i na aktywność interpersonalna: ich własna rola opisywaoa w treści wypowiedzi ma również charakter dominujący.

Natomiast, im częściej pacjent pozwala, żeby mu przerywano, sarn mówi, z wahaniem i w ogóle Js!mało aktywny werbalme, tym częściej w treści jego wypowiedzi przejawia się aktywność o charakterze nieinterpersonalnym, a w aktywności inuterpers-oralnej-jeżeli w ogóle ona występuje-pacjent przyjmuje role ulegająca-wrogie.

Pomimo, że reaultaty osiągnięte przez tych badaczy wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach, stanowią one po-dstawę do opracowania bardziej kompleksowego podejścia do badań dotyczących psychoterapii i osobowości.

Podejście takie powinno w równym stopniu pozwalać na badanie zmiennych treściawych i zmienmych czasawych.

3.

Osobowość terapeuty a osobowość pacjenta.

W'rozdziale tym przedstawimy kilka badanych zakre-ów problemowych i prób badań, w których główną zmienną są terapeuta alb-o pacjent bądź też wzajemny wpływ niektórych właściwości czy sposobu zachowania jednego z nich na zachowanie drugiego.

Wobw wypowiedzi terapeuty na wypowiedzi pacjenta G.

M.

Frank i A.

Sweetland (1962) badali w swej pracy wpływ wypowiedzi terapeuty na nastgpujące po iich wypowiedzi pacjenta.

Metodą, za pomocą której.

Y W terminologii tabeli chronografu interakcrmego są to ej, ktćrzy mają w danym czasie malej.

Jednostek", a zatem aaią jednostki dłuższe, charakteryzują się więc**z!rm "przystosowaniem', a większą "dominacją".

579.

ustalano zmienne, była analiza treściowa.

Autorzy przyjęli za punkt wyjścia opisany wyżej system Sny dera, klasyfikujący według różnych kategomi zarówno wypowiedzi terapeuty, jak i pacjenta.

Dla swoich potrzeb zmodyfikowali jednak systemy kategorii.

Jednostką miary była sekwencja, kolejno po sobie następujące wypowiedzi pacjent-terapeuta-pacjent: 1) pacjent wypowiada zdanie lub kitka zdań, z) terapeuta daje odpowiedź, którą aważa za na jwłaśc'wszą, 3) pacjent wyx-włada kolejne zdande lub kilka zdań: Przy kład s ekwencJiPacjent: Boję sięożenić.

Terapeuta: Ciekaw jestem, co jest przyczyną tych Pana ęyjgyęąr 7 Pacjent: Wiem, że powinienem się ożenić, ale b-cię się.

Chyba dlatego, że moi rodzice wciąż się kló-cą.

Boję się, że i rwie małżeństwo mogłoby być takie.

Kategorrzac j a sekwenc j i Podana sekwencja obejmuje następujące kategorie: Pacjent-Negatywna emocja w chwili obecnej.

Terapeuta-Wywoływanie wglądu tron 1.

Pacjent-Negatywna emocja w chwili obecnej, wyrażenie hipotezy, negatrwna emo-cJa w chwili obecnej.

Badenie przeprowadzono z 40 pacjentami uniwersyteckiego ośrodka higieny psychicznej, ich przeciętny iloraz inteligencji wynosił 115, wiek 18-35 lat.

Nagrano na taśmę magnetofonową pierwsze cztery posiedzenia z każdym pacjentem i poddano je analizie.

Kategorie, do których zaszeregowano wypowiedzi terapeutów i pacjentów, są uwidocznione w tabeli 12.

Narzucanie tematu jest rozdzielane na IN, tzn.niedyrektywne, np.

Nie zechciałby pan powiedzieć mi o tym coś więcej?"i na D-dyraktywne: .

Proszę mi p-wiedzieć coś więcej o swej matce".

Jako pobudzanie wglą.

580.

du typu I potraktowano zdania albo serie zdań, które koncentrują uwagę pacjenta na możliwym nastąpstwieprzyczyny i skutku, ale ich wyraźnie nie podają, jak np, pytanie.

Ciekaw jestem, co jest przyczyną tych jyjyą (ty 7'ćDo kategorii pobudzania wglądu typu li zaszeregowano wypowiedzi, które dają pacjentowi oba ogniwa łańcucha, np: .

Czy jest jakiś związek między pańskimi bolami głowy a lękiem przed ludźmi?

"Różnica między tą kategorią a kategorią nazwaną.

Interpretacja"polega na tym, że przy.

Interpretacji"terapeuta przypuszczalny związek wyjaśnia pacjentowi wprost natomiast przy pobudzaniu wglądu inicjatywa pozostaje po stronie pacjenta.

Pełna wartość obliczona metodą chi-kwadrat wynosi 35.

406.

Przy 104 stopniach swobody na poziomie istotności 0, 01 nieistotna jest wartość 61.

9.

Zatem uzyskana wartość jest statystycznie istotna.

W naszej tabeli podajemy jedynie wartości, które w jednym lub drugim kierunku przekraczają wartość 100 i które najbardziej przyczyniają się do ogólnej istotności.

, +"i "-"dotyczy kierunku odchylenia obserwowanej frekwencji od frekwencji aczekiwanej przy hipotezie zeTOWBj.

Rezultaty dotyczące wpływu wypowiedzi terapeuty nią wypowiedzi pacjenta analizowano metodą chi-kwadrat (patrz tabela IZ) .

Wykazują one konieczność odrzucenia hipotezy zerowej.

Można więc uważać za dowiedzione, iż w ramach użytych kategorii treść wypowiedzi pacjenta jest modyfikowana przez treść wypowiedzi terapeuty.

Wyjaśnienie wrażeń, pobudzanie Wglądu obu rodzajów (wgląd I i li-przyp, tłum.

) oraz interpretacja spowodowały znaczący wzrost liczby reakcji, w których przejawiało się zrozumienie J wgląd.

Bezpośrednie pytania wywołały natomiast.

581.

6 Q ś 4.

es BŁ?

S 4 ż.

żer 4 ż s 8?

4+Zł Ę 7 seęć: 4 j-j Fr O Rł.

ęQ t-Y'-4.

44 c (rśjj.

582.

łłQ 4 ł.

QQ es.

*ru*r*nzo*z.

*u*sn.

nd-tsod teuat eu.

fas oizsazada (aoura auaŻieg au.

auteruąe alaotua au*egau.

autertłe afaoma.

łłX 34+.

Qśł es.

*u*a*u* (****n.

u*do o.

*r*a******.

śt 84 BY.

s 47 ę%zcsX 13 ł!

IjV j 44 jĘZŚ f: !

Ś!

'Ę'ĘĘQ%eĘĘgPjłĘQgĘqełĘĘlyśęłęĘj-jcj ąyąygyłŚŚjgcjŻĘłĘĘćłĘ'ĘĘĘĘcj@Jg 4 gĘ gcj.

R ĘĘśfĘg (fjĘĘĄXgŻŻajłddi g 5 Q 5 ŻX 2 ĘjiXS.

wzrost liczby wypowiedzi o problemach.

Jak więc wynika z tabeli 12, za pomocą pytań bezpośrednich i interpretacji uzyskano przeciwstawne efekty.

Wpływ wypowiedzi pacjenta na wypowiedzi terapeuty Bandura i inni (1960) badali, jak reaguje terapeuta na wypowielzi pacjenta, w których przejawia się różnego rodzaju wrogość.

Analizowano 110 rozmów przeprowadzonych przez 17 paujentów i przez 12 terapeutów.

Zmienną niezależną była indywidualna charakterystyka terapeuty.

Cechy osobowości terapeutów były oceniane przez 4 pychologaw, którzy znali ich oeobiście.

Każdy terapeuta był oceniany przez 3: sychologów na 8 skalach 5-punktowych.

Brano przede wszystkim pod uwagę to, czy terapeuta przejawia lęk przed wrogością pacjentów, a także, czy łatwo się złości i w jakm stopniu potrafi swoją złość opanować, w jakiej mierze pragnie uzyskać apołeczną akceptację swojego zachowania itp.

Rzetelność oceny cech osób-waści terapeuty określano za pomocą specjalnej techniki analizy raz kładu: wahała się ona dla poszczególnych cech między r s 0, 70 do r-9.

86.

Zmienną zależną była reakcja terapeuty na przejawy wrogości pacjenta poiczas rozmowy.

Przeprowadzono analizę treści zapisów.

Podobnie jak w eksperymentach Franka i Sweetlanda, analizowano i kodowano sekwencje interakcji, tzn.jednostki, które zawierają twierdzenia pacjenta, reakcję terapeuty i bezpośrednio następującą po niej reakcję pacjenta.

Oto kolejny przykład takiej sekwencji: Pacjent-.

Miałem więcej pracy niż myślałem, że powinie nera zrobić, i to pracy, o której sądziłem, że nie jest ani ważna, ani konieczna.

Powiedziano mi, żebym to-zrobił.

Ale myślę, że to nie było słuszne ani konieczne".

583.

Terapeuta-.

Jak pan to przerwa.

Kiedy musi robić cośnaco nie na ochoty z Pacjent-.

Nie padała mi się to, ale robię to".

W wypowiedziach pacjentów była punktowana wrogość, zdefiniowana jako każdy przejaw niezadowolenia, oporu, opozycji, antagonizmu czy postawy krytycznej.

Kategoria ta została podzielona na podkategome według tego, jakiej osoby dotyczyła przejawiana wrogość.

Słowne reakcje terapeuty dzielono na: zajmowanie się wrogością (approaeh) i na unikanie tematu związanego z wrogością (dto@@ice) .

Jako zajmowanie się wrogoś-cią były punktowane odpowiedzi zawierające akceptację wrogości pacjenta, dalszą eksplorację tej wrogości, powtarzanie wypowiedzi pacjenta na temat wrogości albo wproist określanie wypowiedzi pacjenta jako wrogie.

Reakcje typu unikania wrogości obejmowały nieakcaptowanie wrogości, zmianę tematu w rozmowie, ignorowanie wrogości albo wyraźne traktowanie wrogich wypowiedzi tak, jakby nie zawierały wrogoś-ci.

Z 4734 punktowanych sekwencji interakcji ogoleni 34%zawierało wyrażenie wrogości przez pacjenta.

Terapeuci reagowali na nią w ponad połowie przypadka-w reakcją zbliżania, w nieco mniej niż połowie przypadków reakc ją unikania.

W celu ustalenia różnic w indywidualnych charakterystykach terapeutów podzielano ich na grupę uzyskującą wysokie wyniki i grupę uzyskującą, niskie wyniki w każdej z indywidualnych skal, poziom istotności różnic był ustalany za pomocą testu U Manna-Whitneya.

Rezultaty wykazały, że: 1.

Terąpeuci, którzy są przyzwyczajeni do otwartego i bezpośredniego przejawiania własnej wrogości i którzy nie mają wzmożonej potrzeby akceptacji społecznej, w czasie posiedzeń terapeutycznych pozwalają.

584.

pacjgntowi przejawiać znacznie więcej wrogości, a nawet pobadzają go do tego, niż terapeuci o osobowości przeciwstawnego typu (charakteryzujący się tendencją do mniej otwartego przejawiania wrogości i wykazujący wzmożoną potrzebę akceptacji społecznej-przyp.

tłum.

2.

Na ogół terapeuci mieli większą skłonność do pomijania tematu wrogości wtedy, gdy była skierowana wobec nich, niż wtedy gdy była skierowana wobec innych ludzi.

3.

Pacjenci mieli tendencję do rezygnowania w rozmowie z tematu wrogości lub do zmiany przedmiotu wrogości, jeśli reakcje terapeuty oznaczaĘ tendencję do unikania tematu wrogości.

Reakcje terapeuty, które oznaczały zajmowanie się wrogością, powodowały zwiększenie się u pacjenta liczby reakcji związanych Z WTOĘOSCIĘ.

Spostrzeganie przez terapeutę sytuacji terapeutyczne i R.

U.

Uutler (1958) próbował badać eksperymentalnie niektóre czynniki mające związek z koncepcją przeciwprzeniesienia: zajmował się zagadnieniem, czy spostrzeganie przez terapeutę sytuacji terapeutycznej może ulec deformacji pod wpływem niedostatecznego wglądu we własną osobowość.

Do samego eksperymentu zostali wybrani dwaj terapeuci, u których stwierdzono poważne różnice w pewnych wymiarach osobowości.

Zmienną zależną był wgląd terapeuty.

Wgląd był oceniany metodą, która polegała ńa porównaniu samooceny terapeuty ze względu na określone cechy osobowości z oceną tych cech przez opiniodawców z zewnątrz.

Wyodrębniono 16 cech osobowości według testu.

585.

Learyóego (osobowość dominująca, powściągliwa, zależna itp.

Każdy terapeuta miał dokonać oceny tych 16 cech na l 9-punktowej skali.

Następnie każdego terapeutę oceniało 10 lub nawet większa liczba opiniodawców, którzy osobiście znali go bardzo dobrze.

Jako spor nie uznano te cechy, w zwiąaku z klórymi zaznączyłasię wyraźna niezgodność międzysamooceną a ocenami dokonanymi przez opiniodawców.

Dla określenia poziomu statystycznej istotności tej niezgxlnści użyto testu znaków.

Do właściwego eksperymentu wybrano dwóch terapeutów, których osobowości różniły sie w sposób istotny.

Zmienną zależną była ocena przebiegu terapii.

Dwaj wybrani terapeuci rejestrowali na taśmie magnetofonowej przebieg 4 kolejnych posiedzeń z 2 pacjentami.

Po zakończeniu tych 4 posiedzeń, każdy z nich dokonał szczegółowej oceny tego, co-jego zdaniem-działo się w trakcie tych caterech posiedzeń psychaterapeutycznych.

W zapisie brano pod'uwagę zarówno zachowanie pacjenta, jak i terapeuty.

Treść zapisów magnetofonowych została dosłownie przepisana, a przebieg terapii poddano analizie uwzględniając wypowiedzi związane z 16 wyodrębnionymi kategoriami.

Dzięki temu uzyskano obiektywny obraz badanych rodzajów zaehawania się w trakcie posiedzeń terapeutycznych.

Taką samą analizę zapisu przebiegu terapii wykonanego przez terapeutę przeprowadzili opiniodawcy.

Pozwoliło to stwierdzić.

Jak terapeuta spostrzega przebieg posiedzeń psychoterapeutycznych: co jego zdaniem-działo się podczas tych posiedzeń.

Można było zatem porównać obiaktywny obraz zachowania się zarównio terapeuty, jak i pacjenta w trakcie serii rozmaw z tym, jak jest ono spostrzegane przez terapeutą.

Wyniki wykazały, że terapeuta ma tendencję dn.

586.

przeceniania w toku posiedzenia terapeutycznego przejawu takiego swego zachowania, które przy samoocenie punktował zbyt wysoko, a niedoceniania takiego zachowania, które punkłował zbyt nisko (w porównaniu z obiektywnymi sędziami) .

W badanych, konfliktowych dziedzinach", w których brak jest adekwatnego wglądu terapeuty we własne zachowanie i motywację, bardzo często dochodzi do wyraźnego zdeformowania przez terapeutę oceny jego reakcji w sytuacji teraąeutycznej.

W dalszej części badania próbowano ustalić, w jakim stopnia, konfliktowa dziedzina"terapeuty ma wpływ na adekwatność czy skuteczność jego reakcji podczas posiedzenia ysychoterapeutycznego.

Reakcje terapeuty były k-dawane z uwzględnieniem tego, czy były one skierowane na zadanie, czy na jego własne.

Ja".

Jako reakcję skierowaną na zadanie traktowano takie zachowanie, które wywołuje albo ułatwia pacjentowi przebieg terapeutycznie ważnej rozmowy, podczas gdy przy reakcji skierowanej, na własne Ja"zachowanie terapeuty nie służy spełnieniu tego zadania, lecz raczej wyrażeniu własnych potrzeb.

Tabela 13.

Wgląd terapeuty a typ jego nastawienia y przebiegu posiedzenia terapeutycznego.

Dziedzin a konfliktowa (bez wglądu) .

230.

*ed zina nickon (lilio-.

Chi-kwadrat e 6, 29: p-gOJlZ przy I stopniu swobody.

254.

361123484.

587.

Tęga rodzaju mechanizmy obronme wyraźnie wpływają na zwalnianie tempa oddziaływania terapeutycznego Podajemy dla ilustracji tabelę wielodzielczą, ilu strojącą te zależności u terapeuty nr 1.

Liczby wskazują częstotliwość reakcji określonego typu (tabela 13) Wyniki terapeuty 1, podobnie jak terapeuty 2 wskazują, że w rozmowie na tematy związane z, dziedzinami konfliktowymi"ujawniają się mechanizmy obronne, które zakłócają proces terapeutyczny.

Wyniki sa przez autora interpretowane jako potwierdzeni trafności freudowskiej koncepcji przeciwprzeniesienia.

Głębokość interpretacji a opór 3.

O, Speisman (1959) badał wąpływ głębokości interpretacji na wywołanie oporu w znaczeniu psychoanalitycznym.

Punktem wyjścia była analiza posiedzeń na pod stawie zapisu na taśmie magnetofonowej: zarówno analiza intensywna (5 kolejnych posiedzeń z jednym pacjentem) , jak ekstensywna-z 21 pacjentaumi, leczony mi przez terapeutów o rozmaitych orientacjach teoretycznych.

Z zapisów wybrano w spoeób losowy li kolejnych reakcji.

Interpretacje p-odzielono, w zależności od ich głębi, na trzy grupy: a) powierzchorne, kiedy terapeuta jedynie p-owtarza to, czego pacjent jest świadomy: b) średnio głębokie, tzn.przeformułowanie lub komentowanie czynników, z istnienia których pacjent niezupełnie zdawał sobie sprawę: c) głębokie, należą tu uwagi o całkowicie ni-uświadamianych sobie przez pac j enta współzależnościach.

Werbalne aspekty oporu były podzielone na trzy kategorie pozytywne i trzy negatywne.

Kategorie te obejmowały apis stanu komunikacji między pacjentem a terapeutą.

Pozytywne były wypowiedzi sprzyjające zadaniom terapeutycznym, negatywne-różne sposoby pominie.

588.

eia tego, do czego dążono w lderpratacji.

Zadanie terapeutyczne polega na tym, żeby pacjent mówił jak najswob-odniej i najszczerzej.

W badaniu analizwanojedynie tzw.jawnyoopór, który przejawia się w słowach.

Do kategorii pozytywoych zaliczano aktywność eksploracyjną, kiedy pacjent zajmuje się nowym materiałem, rozważania na temat tego materiału i mówienie o własnych uczuciach w awiązku z tym materiałem.

Negatywne kategorie są określane jako opozycja w stosunku do wypowiedzi terapeuty, powierzchowność wypowiedzi pacjenta, unikanie interpretacji mających głębszy sens i blokowanie produkcji werbalnej za pomocą pauz, zakłapotania, wahania, jąkania albo powtarzania zdań, a przede wszystkim skierowania rozmowy na inny temat.

Zmiennymi niezależnymi były zatem trzy poziomy interpretacji, zmienną zależną-werbalne aspekty agaru, podzielone na dwie kategorie: pozytywną i negatywną.

Rzetelnoć obu metod klasyfikacji była starannie określona przez obliczenie korelacji mięlzyocenami opiniodawców.

Przy porównywaniu pszczególnychkategorii poziom istotności statystycznej obltczamoza pomocą testu Kendalla.

Wyniki wskazują, ze największy opór powstaje przy interpretacjach głębokich, najmniejszy-przy interpretacjach o śrelniej głębokości.

Przy interpretacjąch powierzchownych opór wahał się miedzy tymi dwiema wartościami.

Na podstawie wyników autor wmokuje, że interpretacja o śrelnmipoziomie głębokości jet dla terapii najskuteczniejsza.

Autor omawia swaje wyniki w świetle badań F'emchela, którego prace psłużyły mu za polstawę do stworzenia własnych hipotez: interpretacje o średnim poziomie głębokości pobudzają pacjenta do wypowiadania się dzięki temu, że stwarzają nowe ramy albo nowe.

589.

sposoby ujawnienia treści znajdujących się blisko warstw świadomości.

Głębakie interpretacje nie pobudzają do ujawniania treści, ponieważ nie stwarzająjeszczebezpośredniego kontaktu ze świadomym.

Ja Powierzchowne interpretacje wyrażają tylko to, euświadomości jest już znane i dlatego też nie mają stymulującego znaczenia dla wydobycia dalszych treści.

Kolejność wypowiedzi pacjenta Auld i Wbite (1959) badali wzajemne zależności między poszczególnymi wypowiedziami pac) enta.

Utrwalone na taśmie magnetofonowej zapisy werbalnaj produkcji pacjentów zostały rozdzielone na zdania, a każde zdanie sklasyfikowane według kategorii analizy treści opracowanej przez Dollarda i Aulda (patrz str.

568) .

Zbadano prawdopodobieństwo występowania kolejnych zdań o pewnej określonej kategorii treściowej.

Tendencja do utrzymania określonych kategorii treściowych załata potwierdzona.

Jeżeli np.zdanie punktowano w analizie treści jako przejaw wrogości, można było oczekiwać z prawdopodobieństwem 71: 100, że następne zdanie ró-wnież będzie wyrażać wrogość.

Jeżeli natomiast punktowane zdanie nie wyraża wrogości, istnieje tylko 3%prawdopodobieńswa, że następne zdanie będzie ją wyrażać.

Milczenie traktowane przez badaczy jako przejaw owru było bardzo często poprzedzane zdaniami, w których wyrażany był opór.

Podatność na sugesUę i rochodzenie społeczne pacjenta a jego wytrwałość w terapii S, 1, lmber, T.

D.

Erank i inni (1956) badali niektóre czynniki, skłaniające pacjantów do tego, żeby dłużej poddawali się psychoterapii.

Zmiennymi niezależnymi były w tym eksperymencie podatność na sugestię i po.

590.

ęhodzenie społeczne, zmienną zależną poddawanie sie psychoterapii dłużej niż na 4 posiedzeniach.

Badanie przeprowadzono z 57 pacjentami neurotycznymi.

Ich podatność na sugestię stwierdzono za pomocą próby Romberga.

Na podstawie tej próby przeprowadzono dychotomiczny podział pacjentów na takich, którzynie*zaehowują równowagi (chwieją się) , a więc są podatni na sagestię, oraz na takich, którzy zachowują równowagę, a zatem nie są*podatni na sugestie.

Rezultaty przedstawiono na tabeli wielodzielczej, służącej do obliczania chi-kwadrat (tabela l 4) .

T a bela 14.

Podatność na sugestię a okres poddawania się terapii.

Liczba ąosiedzeń.

O-3*-i*i*cej*g*e*.

Próba podatności na sugestię.

pozytywni (negatywni.

Chi-kwadrat e Gt, p-o oś.

Rezultaty przedstawione w tabeli 14 wskazują, że pacjenci podatniejsi nią sugestię utrzymują się w terapii dłużej.

Autorzy przypuszczają, że na pacjentów tycńw większym stopniu wpływa autorytet pyehoterapeutyjako aksperta, powszechny prestiż tpychoterapeutycanegoseansu i opinia danego zakładu leczniczego.

Jeśli chodzi o drugi z badanych czynników, stwierdzono, że pacjenci pochodzący ze średnich warstw społecznych lepiej akceptują psychoterapię i dłażej pod dają się zabiegom.

Autorzy wyjaśniają to tym, że pacjenci ci zwykle lepiej rozumieją metody i cele psycho 591.

terapii, a ich oczekiwania wobec terapii są zgodne z postępowaniem psychoterapeutycznym.

Pacjenci pocbxlzący z niższych warstw-polecz anyeh na ogół nie są świadomi istoty psychoterapii, a wielu z nich ma negatywny stosunek do leczenia bez zastosowaunia środków farmakologicznych, odnoszą bowiem wrażenie jak gdyby ich dolegliwości nie były traktowane dość poważnie.

Z różnic między warstwami społecznymi wypływają też poniekąd trudności w porozumieniu się pacjentów z terapeutą, który jest przedstawicielem warsbwy średniej.

Jeżeli ta okoliczność łączy się jeszcze z niedostateczną podatnością pacjenta na sugestię, wzrasta prawdopodobieństwo, że pacjent przed czasem zrezygnuje z psychoterapii.

4.

Zmienne w związku terapeutycznym

Związek terapeutyczny staje się coraz bardziej obiektem zainteresowania, a wiele*kierunków uważa go za centralny problem psychoterapii: dlatego w tym rozdziale zatrzymamgy się na chwilę przy tej sprawie, dokonując jednocześnie małej rekapitulacji teorii.

Teoria psychoanalityczna kładzie nacisk na związek terapeutyczny rozumiany jako przeniesienie: terapeuta ma być neutralnym białym płótnem, na które pacjent może przenieść swoje nie rozstrzygnięte problemy z okresu dzieciństwa, może utożsamiać go z ojcem, matką, czy innymi osobami z wczesnego dzieciństwa: wytworzyć związek przeniesiemowy i nerwicę przemcsieniowąi dzięki temu zrozumieć swoje fiksacje czy mezałatwione konflikty, a, także za pomocą interpretacji dokonanej przez terapeutę może uzyskać wgląd.

Neoanalityczne szkoły mterpers-analne kładą nacisk na rekapitulację wzorców nieprzystosowanego zachowania.

592.

rozmaitego rodzaju i na przażycie emocjonalnie kory gojącego doświadczenia w sytuacji, gdy terapeuta reaguje inaczej niż oczekuje pacjent ze względu na swoje złe przystosowame.

Według koncept li daseinsanalitycznej związek terapeutyczny jest przede wszyskkim jedynym w swoim rodzaju spotkaniemi dwech istot ludakich, dzięki któremu wzbogaca się duchowe życie obu partnerów.

Dla badaczy radzieckich związek terapeutyczny jest przede wszystkim kantakiem opartym na autorytecie terapeatyjako człowieka posiadającego wiedzę, doświadczonego, zajmującego wyższe tpozycje społeczne, wykorzystującego momenty sugestywne i prestiż, do niagozwraca się pacjentpotrzebujący pomocy.

Jedynie w terapii behawioralnej kontakt ustępuje na drugi ąlarprzed technikami oduczania, douczania i przeoczania, klóre automatycznie usuwają symptomy bez uwzględniania wzajemnych sympatii czy antypatii obu par: nerów.

Koncepcja przeniesienia jest tu uważana za całkowicie sztuczną i zgubną, a empatia wprawdzie za nieszkodliwą, ale w zasadzie nieistotną.

U bardziej eklektycznie nastawionych twórców terapii behawioralnejnie brak jednak wzmianek o tym, że pozytywne emocjonalnie cechy związku mogłyby być czynnikiem wspomagającym, utrwalającym prawidłowe reakcje w toku uczenia się.

Atrakcyjność terapeuty dla pacjenta Neller iGoldstein (1961) zajmowali się czynnikami sprzyja jacymi podtrzymaniu związku terapeutycznego.

Badali oni zależność pacjemta i oczekiwanie teraąeutyna efekt terapii.

W cytowanym badaniu usiłowali sprawdzić słuszność łup-otezy, że ciążenie ku terapeucie na początku terapii pozytywnie koreluje z zależnością pa.

W-Psychoterapia...

593.

eleata i oczekiwaniem terapeuty na pozytywny efekt leczenia.

Badanie przeprowadzono z 30 pacjentami, którzy zgłosili się do 10 terapeutów: byli to studenci uniwarsytetu, prosili oni o psychoterapię w uniwersytsckiejporadni psychologicznej.

Paojenci zasiali w spsób losowy podzieleni na dwie grupy, leczoną i kontrolną: 15 pacjentów z leczonej grupy zostało również w sposób losowy przydzielonych do terapeutów.

Każdy terapeuta miał że swoimi pacjentami indywidualne posiedzenia 2 razy tygodniowo po 5 Ominut, pacjenci z grupy kontrolnej zstali wpisani na listę czekających i nie brali udziału w psychoterapii przez cały czas badań, które trwały 8 tygodni.

Badanie testowe za pomocą metod stworzonych lub zmodyfikowanych dla potrzeb tego badania przeprowadzono przed i po terapii u wszystkich klientów.

Terapeuci byli badani po każdym piątym seansie.

Głó-wną metodą, jaką zastosowano, była projekcyjna technika obrazkowa, podobna do Testu Apercepcji Tematycznej, która pobudzała pacjenta do wypowiedzi dotyczących jego uczuć w zwiąaku z terapeutą i procesem terape utycznym.

Na podstawie analizy treści obliczono punktację charakteryzującą atrakcyjność terapeuty dla pacjenta.

Do oceny zależności pacjenta użyto odpowieanich skal z kwestionariuszem Edwardsa (Nducrds Personel PrejerenceNchedule) oraz sytuacyjnego testu zależności opartego na założeniach testu Rosenzweiga.

Oczekiwanie terapeuty, że nastąpi pozytywna zmiana w osobo.

waści pacjenta zostało operacyjnie zdefiniowane za po.

mocą próby Q-sort: terapeuta najpierw segregował po.

zycje według tego, jak spostrzegał osobowość pacjenta i jego problemy obecnie, a potem według jego oczekiwań, jaki ma być po skończeniu terapii.

594.

Rezultaty wykazały istatną pozytywną korelację ęiędzy zależnością pacjenla a jego ciążeniem ku terapeucie na początku terapii Przy Ę@w trakcie terapii stopień zależności pacjentów zależnych obniżał sie, podczas gdy u pacjentów kontrolnych, nieleczonyeh, stopień zależności pozostawał bez zmian.

Wyniki te częściowo potwierdzają także drugą hipotezę, że pozytywne oczekiwanie terapeuty, zwłaszcza we wczesnych fazach terapii, ma również wpływ na atrakcyjność teraąeuty dla pacjenta.

Przejmowanie przez pacjenta właściwości terapeuty R.

E.

Farsom (1961) badał introjekcję, tzn.stopień zmian następujących wskutek psychoterapii, które są wywołane tym, że pacjent z konieczności przyjmuje takie postawy, jakie ma terapeuta.

Jańo metodę użyto próbę Q-sort.

Uzyskano w ten sposób podstawowa samoocenę od terapeuty, a następnie trzy samooceny od pacjentów: przed terapią, po terapii i po upływie pewnego czasu.

Badanie opiera się na wynikach 18 pacjentów i 6 terapeutów.

Wyniki te wykazały, że jedni terapeuci mieli pacjentów, którzy p-o leczeniu stali się bardzo do nich podobni, inni natomiast-nie.

Dążąc do wyjaśnienia tych różnic.

Fars-on uszeregawał terapeutów według tego, w jakim stopniu pacjenci upodobnili się do-nich.

Potem poprosił kolegów tych 6 terapeutów, żeby ocenili ich zdolności przystosowawcze i ich kompetencje terapeutyczne.

Kolejność tych ocen została następnie skorelowana z kolejnością w zakresie introjekcji.

Współczynnik korelacji obliczono metodą Spearmana.

Rezultaty potwierdzają hipotezę, że jeżeli pacjent dpodobnia się do terapeuty, dzieje się tak z reguły w trakcie terapii przeprowadzanej przez terapeutów gorzej przystosowanych i mniej kompetentnych.

RR.

595.

Upodabnianie terapeuty do osób z rodziny pacjenta 1.

Sechrest (1962) zajmował się zagadnieniem przeniesienia w znaczeniu freudowskim.

Badał, czy w trakcie terapii pacjent rzeczywiście przypisuje terapeucie podobieństwo do swego ojca, matki albo do innej osoby znanej w okresie wczesnego dzieciństwa.

Badanie obejmowało 35 pacjentów leczonych przez li terapeutów mężczyzn.

Do oceny tendencji pacjenta nadawania terap-eucie cech podobieństwa do kogoś ze swej rodziny użyto odpowiednio przystosowanego testu Kellyćego.

Pacjent miał za zadanie określić w spisie imion 17 różnych bliskich osób, wśródktórych było też imię terapeuty, właściwości podobne u poszczególnych osób.

Na ogół terapeuci byli opisywani jako podobni do tychrosób, do których rzeczywiście upodabniali się wiekiem, płcią i zawodem.

Podobieństwo do członków rodziny pacjenta nie było wskazywane ani na początku terapii, ani po li rozmowach terapeutycznych.

Na zakończenie autor konkluduje, że rezultaty badań nie potwierdzają żreudowskiej hipotezy dotyczącej.

DTZBDICSICDIB.

Kontakt łeraieułrczor w terapii niedrreklrwneii interpretacyjnej W obszernym badaniu, opisanym w 4 nawiązujących do siebie pracach doktorskich Ashb* ego.

Forda, Guerneyi Guerney (l 957) , przeprowadzonym na uniwersytecie w Pensylwanii pod kierunkiem W.

U.

Snyderaporównywano niedyrektywną metodę leczenia z metodą interpretacyjną.

Celem badania było stwierdzenie, czy któryś ze sposobów podejścia wywołuje u pacjenta większy opór, czy powoduje większą jego zależność od terapeuty i czy stosunek pacjentów mających pewne określone cechy osobowości do terapeutów zmienia.

596.

się w wypadku zastosowania jednej czy drugiej metody leczenią 6 Aby w ogale było możliwe porównanie wspomnianych metod wyćwiczono 10 terapeutów w stosowaniu metod leczenia obu rodzajaw.

Następnie w ciągu jednego semestru akademickiego pacjenci, którzy prosili o psychoterapię w ośrodku psychologicznym Uniwersytetu Pensylwańskiego, zostali w sposób losowy przydzieleni do tych 10 terapeutów na leczenie jednego lub drugiego rodzaju.

Każdy terapeuta zajmował się 4 pacjentami, przy czym wabec dwóch miał tużyć metody medyrektywnej, a wobec 2 interpretacyjnej.

Niestety, tylko 6 terapeutów spełniło p-stawione im wymagania, dlatego do ana*iz*statystycznej zostali włączeni tylko ci terapeuci ze swoimi 24 pacjentami, 4 terapeuci, mimo początkowo wyrażanej chęci uczestniczenia w badaniu, w trakcie terapii nie podporządkowywali się ustalonym wymaganiom, ilekroć wydawało im sie, że nie jest to w interesie pacjenta.

Jakkolwiek uprzednio nauczyli się zupełnie dabrze odgrywać role niezbędne w obu meto-dach leczenia, intelektualna percepcja tego, czego od ruch wymagano, nie zdołała pokonać ich własnej potrzeby robienia tego, co uważali za najlepsze.

Trzej terapeuci byli w kantaktach z pacjentami zbyt autorytatywni, czwarty natomiast miał silną potrzebę ustępowania im w każdym wypadku.

W eksperymencie użyto niektórych testów i skal opisanych w rozdziale o metodologii: do akreśleniazmiennych dotyczących pacjenta użyto CPRQ (s.499) , postterapeutycznej skali klasyfikującej (s.493) , syste.

8 Podajemy w tym miejscu te cele badawcze, które są związane z badaniami procesu psychoterapii.

Część obszernego badania dotyczyła też wyników psychoterapii.

Zajmowali się nimi dalej Ford i Snyder.

Rezultaty zoslaq podane w rozdzale e badaniach wyników psychoterapii.

597.

muni analizy treści stworzonego przez autorów (s.565) , następnie MMPI, listy problemów, kwestionariusza Edwardsa i inunych.

Do oceny zmiennych związanych z terapeutą zastosowano TPRQ (s.499) , test oceny klinicznej (str.501) oraz kwestionariusz Edwardsa i inne.

Korelacje między stwierdzanymi cechami osobowości pacjentów i ich defensywnym zachowaniem w obu rodzajach terapii wykazały statystycznie istotną zależność jedynie w wypadku agresywności.

Im bardziej pacjent jest agresywny, tym więcej zachowań defensywnych będzie przejawiać w terapii interpretacyjnej, a tym mniej w terapii niedyrektywnej.

(Operacyjna definicja defensywności, patrz s.

566) .

Przy sprawdzaniu na podstawie analizy rozkładu wpływu obu rodzajów terapii na zmienne dotyczące werbalnego zachowania pacjenta i na zmienne związane z kontaktem terapeuty-i pacjenta, rmerzone kwestionariuszami CPRQ i TPRQ oraz innymi metodami, ustalono 21 wskaźników.

Tylko dwa wskaźniki są statystycznie istotne, w tym jeden dotyczy treściowej kategorii ostrożności: słowne wypowiedzi pacjenta w trakcie 4 piemvszych-Yrozmów były w terapii interpretacyjnej ostrożniiejszeniż w niedyrektywnej.

Drugi wskaźnik nie dotyczy procesu, lecz rezultatu terapii: na postterapeutycznej skali ocen terapeuci określali jako bardzigj podleczonych tych pacjentów, z którymi przeprowadzali terapię typu interpretacyjnego, a jako mniej podleczonych tych, których poddawali terapii niedyrektywnej.

Na ocenę mogło jednak wpłynąć to, że większość terapeutów miała większe zaufanie do terapii interpretacyjnej niż do terapii niedyrektywnej.

Jeśli weźmiemy pod uwagę, że tylko mała część z wielu obliczanych wskaźników była statystycznie.

598.

istotna, możemy przypuścić, że oba rodzaje terapii dają zupełnie podobne wyniki.

Oczywiście trzeba, jak zawsze przy negatywnych rezultatach, uwzględnić ewentualniość, że różnice między skutecznością metod nie ujawniły się z powodu niedostatków w samym badaniu, np.z powodu maĘch możliwości rozróżniania skuteczności zastosowanych metod.

Empatia, serdeczność I auten (rozgość Grupa pracowników pod kierunkiem Rcgersa (1967) przeprowadziła w latach 1958-1963 intensywne badania nad procesem i rezultatami psychoterapii u schizofreników.

Pary osób badanych dobierano pod względem wieku, pochodzenia społecznego, płci, nasilenia zaburzeń.

Było to li schizofreników, z którymi przeprowadzono psychoterapię, i 16 schizofreników, z którymi tej nie przeprowadzono, a poddawano ich jedynie, bez leczenia środkami farmakologicznymi, normalnemu reżimowi na oddziale szpitala psychiatrycznego.

Pacjentów z grupy eksperymentalnej poddawano intensywnej psychoterapii przez okres od 6 miesięcy do 5 lat.

Przy ocenianiu magnetofonowych zapisów przebiegu posiedzeń zachowano anonimowość: oceniający me wiedzieli, czy chodzi o ocenę grupy leczonej czy nie leczonej, o wczesne czy póżmejsze stadium terapii itp.

W większości analiz statystycanych wykorzystywano dane tylko dla 14 par, ponieważ dla 2 par dane były niekompletne.

W celu mierzenia zdolności empatii, serdeczności i autentyczności terapeuty stworzono i wy standaryzowano skale ocen i kwestionariusz (por.s.

5023.Wstępne rezultaty tych badań opisał Truax (l 963) .

Podał on, że zdolność empatii cechowała w różnym stopniu badanych terapeutów: jedni posiadają tę zdolność i potrafią się adekwatnie wczuwać, u innych zdolność ta jest rozwinięta w mniejszym stopniu.

Stan zdrowia.

599.

schizofreników leczonych przez terapeutów mających wysoki stopień zdolności empatii, według oceny dokonanej na podstawie niezależnych kryteriów psychoterapii, wyraźnie się poprawiał, natomiast stan pacjentów leczonych przez terapeutów z niskim stopniem zdolności do empahi-pogarszał się.

Pacjenci z grupy kontrolnej-jeśli cha-dzi o poprawę-znajdowali się pomiędzy tymi dwiema grupami.

Ogółemwyniki były w każdym wypadku negatywne, grupa pacjentów leczonych psychoterapią w ostatecznym wyniku nie róż mła się od grupy kontrolnej.

Truax cytuje z tych badań wiele danych tezo rodzaju, podaje je również w monografii na temat skuteczności yoradnietwa i psychoterapii, napisanej wspólnie z Carkhuffem (19673.

Ale Rogers (1967) w książce, w której omawia opracowane przez zespół w Wisconsin badania dotyczące psychoterapii w leczeniu schizofrenii, podaje, że obliczenia, na których opierała się całe sprawozdanie Truaxa, zginęły w sposób zagadkowy i dane musiały być na nowo praeanalizowane.

Wyniki analizy statystycznej, dokonanej przez innych członków zesp-cłu pod kierunkiem D.

J.

Kieslera, nie potwierdziły słuszności hipotezy o wpływie empatii, kongruencji i serdeczności terapeuty na pro-ces terapeutyczny u schizofreników.

Cartwright i Lerner (1963) podają rezultaty badań świadczące o tym, że empatia jest ważną zmienną w psychoterątii nerwic.

Opisują one 28 przypadków leczonych wośro-dku poradnictwa przy Uniwersytecie Chicagowskim.

W celu mierzenia empath przyjęły one dla każdego pacjenta krytema różniące się pod względem treści i oparte na teście Kelly'ego-Role ĆonstructRepertorg.

Sp-ośród cech osobowości, które pacjent wymienił w tym teście jako najbardziej charakterystyczne dla o-kreślenia podobieństwa między nim.

600.

ą osobami z jego otoczenia, wybrano pierwszych 10 i ułożono dla nich 5-punklową skalę ocen.

Przy pierwszym badaniu pacjent miał określić na skonstruowanej z 10 pozycji skali (każda pozycja jest skalą z punktami od I do 51, jaki jest obecnie i jakim chciałby być pod kamee terapii.

Suma różnic między tymi dwoma opisami podaiskna do kwadratu została użyta jako miara potrzeby zmiany.

Pacjent wypełniał tę samą skalę po zakończeniu terapii.

Skala posłużyła też jako miara empatycznego zrozumienia pacjenta przez terapeutę: jego obowiązkiem było określić pacjenta na jego skali tak, jak przypaszcza, że pacjent sam się określa.

Miarą stopnia empatii była podniesiona do kwadratu różnica między samooceną pacjenta a próbą odgadnięcia tej oceny przez terapeutę.

To samo zostało powtórzone po zakończeniu terapii, poprawa spowodowana leczeniem była określona za pomocą następnych 4 skal.

Zespół był mały, ale badaczki użyły pomysłowej strategii i analizy danych.

Pacjenci uczestniczyli przeciętnie w 40 posiedzeniach.

Stan zdrowia 14 pacjentów poprawił się, a 14-nie.

Badaczki dowiodły, że poprawa była funkcją: a) empatii terapeuty, b) odczuwanej potrzeby własnej zmiany i c) kompleksowej interakcji między tymi dwiema zmienunymi.

Pacjenci, którzy sa@odczuwają silną potrzebę zmiany i są leczeni przez terapeutę zdolnego do empatii, szybko osiągają poprawę, pacjenci z niskimi wartościami w zakresie obu łych zmiennych-nie wykazują poprawy i szybka przerywają terapię: pacjenci o-dożuwający silną potrzebę zmiany, leczący się u terapeutów z małą zdolnością Co empatii osiągają poprawę, ale wymaga to znacznie wiece j posiedzeń.

Badanie węykazało również, że zdolność wczuwania Sę i zrozurntienia nnta związek-ąrzynaj*niej w po.

601.

ezątkowej fazie terapii-z płcią terapeuty i pacjenta.

Terapeuci mają z początku większą zdolność do empatii w trakcie psychoterapii pacjentów odmiennej płci.

Według badaczek, może to wynikać z tego, że terapeuta ma tendencję do uważania pacjentów tej samej płci za podobnych do siebie, przy różnicy płci zdolność wczuwania się aktywizuje się w większym stopniu.

Liczne przykłady znaczenia zarówno empatii, jak i serdeczności i autentyczności terapeuty dla przebiegu terapii rozmaitych grup neurotyków, przestępców i psychotyków, stwierdzonego nie tylko w badaniach przeprowadzonych w Wisconsin, podają w cytowanej już książce Truax i Carkhuff (l 967) .

Udowodniony w badaniach pojedynczych ąrzypadków przyczynowy związek tych zmiennych np.z przejawami szczerej samooceny pacjenta potwierdzają także badania eksperymentalne, w których badacze próbują manipulować stopniem empatii terapeuty w różnych odcinkach czasowych w trakcie posiedzenia.

Uważają, że są to cechy możliwe do nauczenia się i opracowują metody ćwiczenia w tym zakresie dla początkujących terapeutów.

Meltzoff i Kornreich (1970) w krytyczmym przeglądzie wyników psychoterapii słusznie zwracają uwagę, że pomimo szeregu opublikowanych badań nie można uważać za udowodnione interesującego twierdzenia szkoły rogersowskiej o empatii, serdeczności i autentyczności jako koniecznych warunkach efektu terapeutycznego.

Niektórzy badacze sądzą, że wystarczy wykazać, iż terapeuta posiadający te cechy ułatwia proces autoeksploracjiu pacjenta.

Związek między autoeksploracjąa efektem terapeutycznym nie został jednak dostatecznie udowodniony i jest zdecydowanie odrzucany np.przez terapeutów behawioralnych.

Wartość omawiane.

602.

'*ąX ęałejścia polega więc raczej na wskazaniu potrze*fę ąokładniejszych analiz niż na udowodnieniu, że ąkreślcne właściwości Ierapeuly stanowią podstawę skuteczne j psychoterapii.

5.

Zmienne występujące w grupie

Z sytuacją pacjentów w grupie związane są pewne specyficzne zmienne, daĘczQe kontaktów interpersonalnych.

Niektóre koncapcje dynamiczne zakładają, że pacjent przenosi na kmtakĘ z członkami grupy swa je poprzednie doświadczenia interpersonalne.

Inna hipoteza głosi, że pozycja, jaką jednastka zajmuje w grupie, i sposób, w Jaki Jes!lrektowana przez pozostałych członkórw grupy, wywiera wpływ na liczbę i Intensywność jej aktualnie odcz***dolegliwoóci nierwicowych.

Te i inne zagadnienia badał zespół pracowników Naukowego Instytutu Psychiatrycznego w Pradze.

Badania te, którym poświęcioy w tym rozdziale szczególną awagę, stanowią jednocześnie ilustrację (nielicznych jeszcze w Czechosłowacji) dobrze przeprowadzonych badań pychoterapeutycznych.

Wprawdzie dotychczas nie badano bezp-ośrednio problemów terapii grupowej, prabowano jednak badać te problemy związane z grupą, które mają zsadnicze znaczenie dla planowania potępowania terap ontycznego.

llastępnie przedstawimy wybrane badania amerykańskie dotyczące dwu szczegółowych prablemów terapii grupowej: wpływu abecności i nieobecności terapeuty oraz wpływu nieklórych aspektórw zachowania się terapeuły w dyskusji grupowej na to, co się dzieje w grupie.

Omówimy również przeprowadzone przez J, lurbną badanie porównawcze kilku technik psychoterapii grupowej w schizofrenii przewlekłej.

Mimo.

603.

pewnych brakó-w metodologicznych, jest ono na terenie Czechosłowacji pionierskie, jeśli chodzi o badanie grupowe j psychoterapii psychoz.

Zwolennicy terapii grupowej podkreślają nie tclkoczasową i ekonomiczną dogodność leczenia kilkunastu pacjentów jednocześnie, lecz także możność szybszego i intensywniejszego osiągania celów terapeutycznych dzięki wykorzystaniu dynamiki grupowej ze spacyficznymidziałającymi w mej czynmikami.

Do udowodnienia tyclh twierdzeń nie wystarczy, oczywiście, podanie procentów określających ilościowo poprawę, konieczne jest natomiast badanie oparte na adekwatnej strategii.

Pewnym ułatwieniem jest tu nawiązanie do dobrza już rozwimętzch badań małych grap, prowadzonych w psychologii społeczne j.

Interpersonalna srłuacia pacjenta w grupie a zaburzebia*co*ei..

Kubićka, 2.

Dytrych, S.

Grot i J.

Srnec (1966) badali grupę lb pacjentów nerwicowych.

W skład tej grupy wchodziło 9 mężczyzn i 9 kobiet, którzy zostali zgodme z planem jednocześnie przyjęci określonego dnia na oddział nerwic.

Warunkiem przyjęcia był brak orgamteznego uszkodzenia mózgu i poważniejszej cha-raby somatycznej, aktywna praca zayodowa i chęć pozasłania na oddziale przez 5 tygodni.

Wybrano tylko takich pacjentów, którzy przedtem wcale się nie zniali.

Dla wszystkich stworzono, w miarę możności jednakowe warunki, połączone z reżimową terapią, do której należała terapia pracą i arteterapia oraz grupowe posiedzenia treningu autogennego.

W małej grupie społecznej, która powstała w ten sposób, przebadano kilka dziedzin problemowęych, a węyniki sukcesywnie publikowano.

Jedna z pacjentek w trakcie pobytu na oddziale zachorowała somatycznie i trzeba ją było przenieść.

Ę (JĄ.

na inuay oddział, dlatego dane obejmują tylko 17 przypadków.

W pracy opublikowanej w 1963 r.autorzy zajmują się zagadnieniem, czy na intensywność zaburzeń nerwicowych pacjenta ma wpływ zachowanie innych osób w grupie.

Wzajemne zachowanie interpersonalne w grupie było badane za pomocą kryteriuum adaptacji socjometrycznej, określanej w opracowanym przez autorów.

Inwentarza Wzajemnej Percepcji Społecznej" (opisanym na s.

5051.

Od każdego pacjenta otrzymano informacje o tym, jak wobec danego członka grupy zachowują się inni członkowie (, odbiór"zachowania interpersonalnego) oraz, jak on sam zachowuje się wobec nieb (, dystrybucja"zachowania inderpersonalnego) .

Dane były sprawdzane po 1, 3 i 5 tygodniach pobytu na oddziale.

Jednocześnie pacjenci wypełniali kwestionariusze neurotyczne N 5, w ktcych wypowiadali się u swoich dolegliwościach.

Kwestionariusze te wypełniali też przed przyjęciem na oddział.

Obliczono wspć (czynnik korelacji według wzoru Spearmana miedzy kolejnością pacjentów jako odbiorców pewnego typu zachowania interpersonalnego od pozostałych członkócgrupy a ich kolejnością według intensywności odczuwanych dolegliwości.

Po upływie 3 i 5 tygodni od przybycia na oddział, intensywność zaburzeń istotnie korelowała z szeregiem cech charakteryzujących, odbiór"zachowania interpersonalnego.

Intensywność zaburzeń była wyższa u osób, wobec których ujawniano agresję i ogólnie wrogie zachowania, a niższa u osób, w stosunku do których pozostali pacjenci ujawniali dużo sympatii szczerości, zależności, uległości i tandencję do ogólmeprzyjaznego zachowenia, a sami domagali się od nich, by okazywali im zainteresowanie, \prawdzanie korelacji między odbiorem zachowania interpersonalnego.

605.

a zmniejszeniemzaburzeń (poprawą) w ciągu całego okrea pobytu pacjentów na oddziale wykazało analogiczne wsółzależności.

Porównanie tych korelacji u mężczyzn i u kobiet wskazuje na pewne różnice: u kobiet korelacja między zmniejszeniem dolegliwości i odbiorem form zachowania zależnego jest wysoka, a u mężczyzn nie uwidocznią s**w takim stopniu.

Zaburzenia u mężczyzn nie zmniejszają się wówczas, gdy inni przejawiają wobec nich brak zaufania i antypatię.

Ze względu jednak na mała liczbę oso-b w grupach stwierdzone różnice mają tylko znaczenie orientacyjne.

Ogólnie można powiedzieć, że w badaniu tym ustalćno, iż zmniejszenie zaburzeń nerwicowych wykazuje statna dodatnią korelację z przejawianiem wobec pacjenta przyjaznego i uległego zachowania przez wspó (pacjentów, a ujemną korelację z przejawianiem wrogich form zachowania.

Wpływ poprzednich doświadczeń Interpersonalnych pacjentów na stosunki w grupie W kolejnym badaniu wymienieni wyżej autorzy (Kubićka, Dytrych.

Grot i Srnec, 1966) zajmowali się ustaleniem zależności między sytuacją interpersonalną pacjentów w grupie stworzonej na oddziale a ich wypowiedziami na temat dawniajszych kontaktów interpersonalnych.

Punktem wyjścia do formułowania hipotez było podejście E.

Wolta (1960) dotyczące charakteru kontaktów interpersonalnych u osób z zaburzeniami ąsychogenrymi.

Wolt przypuszcza, że chory nawiązujący nowe kontakty interpersanalne swoim stereotypowym zachowaniem powoduje, że inne osoby zachowują się wobec niego podobnie jak oeoby, z którymi zetknął się w przeszłości.

606.

z poprzedniego badania wykorzystano uzyskane od pacjentów dane dotyczące ich obecnego odbioru interpersonalnego przez grupę (w cytowanych poprzednio tadaniach pacjenci określali, czy-ich zdaniem-pozostali członkowie grupy są lubiani, czy nielubiartprzez grupę-przyp, tłum.

Najbardziej istotne dla tej pracy było stwierdzenie charakteru dawniejszych kontaktów interpersonalnych.

Oba-dziło o spostrzeganie przez pacjenta jego kontaktów z ojcem, matką, z kolegami w okreie dojrzewania i z aktualnymi współtowarzyszami z miejsca pracy.

W tym celu użyto 80 pytań (w formie ó-punktowych skal) i na podstawie otrzymanych odpowiedzi obliczono, według klucza, punkty dla 12 cech zachowania interpersonalnego, zgodnych z cechami określanymi metodą socjometryczną w grupie pacjentów na oddziale.

Dla każdej z 12 cech ustalono korelacje miedzy aktualnym a dawniejszym odbiorem zachowania interpersonalnego przez wymienione osoby znaczące.

Równolegle badano też ciągłość dystrybucji: jak się pacjent dawniej zachowywał w stounku do sób znaczących i jak zachowuje się obecnie w stosunku do pac jedów w grupie.

Jeśli chodzi o odbiór interpersonalny, na 154 obliczone współczynniki korelacji-19 przekracza 5-procentową krytyczną wartość dla jednostronnego testu istotności.

Okazuje się, że odbiór socjometryczny pacjenta przez pacjentów odmiennej płci jet podobny 46 tego, czego pacjent według swojego wyobrażenia doświadczył od rodzica odmiennej płci, czyli socjometryczny odbiór mężczyzn przez Jłobiety koreluje z odbiorem przez matkę, a socjometryczny odbiór kobiet przez mężczyzn koreluje w sposób istotny z odbiorenłychkobiet przez ojca.

Ciągłość między odbiorem przez todzinę a odbiorem przez pacjentów przejawia się ty (607.

ko w stosunku do odmiennej płci.

Najwyraźniejsze, ną'ogół biorąc, są korelaoje mieczy odbiorem kobiet przez ojców a socjometrycznie stwierdzonym odbiorem tych kobiet przez mężczyan-współpacj entów.

Jeśli chodzi o kontakty ze współpracownikami, ponownie najwyższe korelacje występują dla odbioru kobiet przez mężczyzn.

Pacjenci płci męskiej zachowują się w stosunku do pacjentek podobnie jak zachowywali się wobec niej mężczyźni w miejscu pracy (zależność, sympatia, uprzejmość) .

Istnieje także widoczna ciągłość między odbiorem pacjenta-mężczyzny przez współpacjenfki a zachowaniem się współpraeownie wobec niego.

Jeśli chodzi o charakter kontaktów z kolegami szkolnymi, korelacje są mniej istotne.

Ciągłość dystrybucji interpersonalnej na ogół przejawia się wyraźniej niż ciągłość odbioru.

Najwyraźniejsza jest tu anowu zgodność zachowania w stosunku do rodziców i współpacjentów odmiennej płci.

Jeśli jedna: weźmiemy pod uwagę ogólny kontakt ze współpacjentami, niezależnie od różnicy płci, to jest on zgodny przede wszystkim z charakterem stosunków pacjenta z mabką.

Szczególnie wys-oka jest korelacja między stwierdzonym w kwestionariuszu brakiem zaufania do matki a sprawdzoną w badaniu socjometrycznym nieufnością okazywaną grupie.

Ciągłość dystrybucji jest zgodna z ogólną koncepcją bardziej trwałych cech asobowości, pacjent bowiem zachowuje się podobnie w sytuacjach, które w pewnych szczegołach są dc*iełxe podobne.

W związku ze sprawdzoną hipotezą najważniejsze są stwierdzenia dotyczące ciągłości odbioru.

Eksperyment wykazał, że przejawia się ona najwęyrażniejw stosuniku pacjenta do osób płci odmiennej.

Wyniki te nie są sprzeczne z hipotezą Wolta i dopuszczają możliwość, że zmienną pośredniczącą jest tu stereoty.

608.

powę interpersonalae zachowanie pacjenita.

Potwier-gzaja one jednak tylko istnienie zależności, natomiast nie wykazują ich przyczyn.

Kontakty quasi- (erapeuGcznc miedzy członkami grupy t.

, Kubićka (1966) zajmowała się zagadnieniemt związków powstających między członkami grupy, które są podobne do związków między terapeutą a pacjentem.

Obserwowała kontakty zarówno w grupie wyżej opisanej, jak i w innej grupie złożonej z 12 pacjentek z nerw: eami, hospitalizowanych przez 6 tygodni.

Pacjentki obu grupach miały odpowiedzieć na pytanie: , Ko: nią z grupy niożesz się zwierzyć ze swoich osobistych złoąotów?

"W pierwszej grupie stosowano inwentarz-ocjoaetryczay, w drugiej grupie 3 psychiatrów ocen: ale indywidaalne cechy pacjenta według kwestionar.

asza Edwardsa, opartego na liście potrzeb Murraya.

Rezultaty obu grup wykazały, że laicki, terapeuta-współpacjent"był w stosunku do swego, współtowarzysza-pacjenta"z reguły dyrektywny i opiekuńczy, a przy tyrał skłonny zwłaszcza do udzielania rad.

W pierwszej grupie jako, terapeuci"najczęściej wybierane były osoby z tendencjami do zachowania dy: eklywaegu i opiekuńczego.

W drugiej wyłącznie kobiecej grupie wybierane, terapeutki"były ocenuaaewedług kwestionariusza Edwardsa jako osoby z silną eolrzebą wczuwania się, a także z potrzebą domino Wanta i opiekowania się innymi.

Obecność terapeuty jako zmienna 6 terapii grupowej 4 S.

Exner (1966) podzielił 30 pacjentek kliniki, znajdujących się na liście czekających na leczenie w związku z nerwicą lub zaburzenianii w zachowaniu, na pląc.

Xc-e Fc 7 CŻtQlA: TA (3 lżt...

609.

ó-osobowych grup.

Grupy podzielono w ten sposób, że dwu grupom przydzielono terapeutę mężczyznę, dwu terapeutkę kobietę, zaś piąta grupa nie otrzymała żadnego terapeuty.

Grupy zbierały się przez 42 tygodnie na cotygodniowe, trwające półtorej godziny posiedzenia.

Grupa była otwarta i na miejsce każdej pacjentki, która zakończyła leczenie albo przestała przychodzić, przyjmowno następną.

Jeden terapeuta i jedna terapeutkaprzychodzili do swych grup regularnie, drugi terapeuta i druga terapeutka nieregularnie, przy czym w przypadkach nieregulowanej obecności terapeuta uczestniczył w połowie wszystkich posiedzeń grupy.

Pacjenci zostali przed leczeniem ocenieni na l 5-punktowej skali, rejestrującej symptomy, po czym sformułowano prognozę.

Oprócz procesu psychoterapii kalano również wyniki i jej wpływ na symptomatologię.

Rev-86 zultaty zostaĘ ocenione metodą analizy rozkładu.

Rezultaty nie potwierdzają hipotezy, że poprawa jest funkcją regularności uczestnictwa terapeuty w grupie.

Okazuje się bowiem, że poprawa następuje, a liczba potrzebnych posiedzeń terapeatycznych maleje jako funkcja obecności terapeuty w ogóle (w porównaniu z grupą kontrolną bez uczestnictwa terapeuty) , nie jest jednak wyraźnie funkcją regularności jego uczestniczenia w posiedzeniach grupy.

Chociaż użyto małych zespołów, autor sadzi, iż nieregularna obecność terapeuty w grupie jest zmienną korzystniejszą dla poprawy stanu zdrowia pacjentów, niż jego regularna obecność lub stała nieobecność.

Można by zastanawiać się nad tym, czy tego rezultatu nie da się wyjaśnić zasadą nieregularnego wzmocnienia.

Jednakże na podstawie analizy treści tego, co się dzieje na posiedzeniach, Exner sądzi, że nie jest to w pełni uzasadnione.

Również pogląd Luchinsa, że pacjenci wykorzystują nieobecność terapeuty na posiedzeniach, .

610.

, ją sobie wzajemnie wgyjaśnlać włsne uczucia i stosunek do terapeuty, nie zasiał potwierdzony w anali'złe zapisów z tych posiedzeń.

Przeciwnie, treść zapisów świadczyła o tynf, że na psiedzerżaeh bez adria lu terapeuty omawiano więcej aklualnych problemów pacjentów niż na posiedzeniach, na których terapeuta tył obecny.

Porównanie obu grup zbierających się na posiedzenia z terapeutą i bez terapeuy wykazało, że w obecności terapeuty pacjenci przejawiali nieco większą powściągliwość i zależność od niego nawet wtedy, gdy starał się on być tylko biernym abserwatorem.

Exner przypuszcza, że nieregularna obecność obniża, a nawet uniemożliwia wytwarzanie stosunku przeniesieniowegowobec terapeuty, zmusza natomiast pacjentów do większej niezależności emocjonalnej.

To właśnie autor uważa za czynnik pozytywny i decydujący o szybkim efekcie terapeutycznym w terapii grup-owej z nieregularnym uczestnictwem terapeuty na posiedzeniach.

Bilczenie i "przeadresowrwanie"komunikacji w grupach terapeutycznych M.

G.

Salzberg (1962) przyjmuje za punkt wyjścia koncepcję Krasnera dotyczącą wzmacniania werbalnego i roli terapeuty jako źródła wzmocnień.

Podczas gdy w większości badań datyczących wzmocnienia werbal@ego (niektóre są opisane w następnym rozdziale) bierze się pod uwagę wzmacniający wpływ pewnych określonych kategorii treściowych czy formalnych na treść lub długość wypowiedzi pacjenta, Salzberg w swym badaniu usiłuje ustalić wpływ milczenia terapeuty i "przeadresowywania"komunikacji na interakcję i typ reakcji w grupie psychoterapeutycznej.

Grupa złożona z 7-12 bliżej niescharakteryzowanych, hospitalizowanych pacjentów pychiatrycznych była obserwowana.

przez przesłonę jednokierunkową.

Eksperyment przeprowadzono w ciągut 20 posiedzeń, odbywających się 3 razy w tygodniu po jednej godzinie.

Terapeuta, który brał udział w posiedzeniach, stosował kolejno, według ustalonego programu, 4 rodzaje własnych reakcji: a) milczenie, które przerywał tylko wtedy, kiedy cisza była zbyt kłopotliwa i nienaturalna: b) rozmowę: mćwił, ilekroć zapadła cisza: e) , przeadresowanie" (redirecting) : ilekroć kto-ś z grupy pytał go o coś, terapeuta w odpowiedzi wymieniał kogoś innego z grupy, albo zwracając się do kogoś innego z grupz, mówił o tym, kto pytał: d) adresowanie wprost: terapeuta mówił wprost do jednego pacjenta, nie wspominając o nikiriDMYyDl.

Zmienną zależną były reakcje słowne ąaejenta.

Reakcje te były podzielone, zależnie od treści, na: A rczm-owe o środowisku, kiedy pacjent mówił o czymś albo o kimś poza sobą i swoją grupa: B-osobistą wypowiedź, kiedy pacjent mówił o sobie: O-wypowiedź dotyczącą grupy albo kogoś z członków grupy.

Słowne reakcje pacjenta były klasyfikowane na reakcje interakcyjne, kiedy pacjent w grypie zwracał się do innej o-soby, a nie do terapeuty, i na reakcje nieinterakcyjne, kiedy pacjent mówił tylko do terapeuty.

Pacjenci nie zdawali sobie sprawęy z tego, że w różnych momentach terapeuta celowo reaguje w rozmaity sposób.

Różnica w pływu wymienionych rodzajów zachowania terapeuty na reakcje pacjentów w grupie była oceniana metodą analizy rozkładu.

Milczenie terapeuty wywoływało znacząco większą interakcję niż jego wy-gawiedzi.

, Przeadresowame"nie prowokowało zdecydowanie większej interakcji, wywoływało jednak znacząco większą liczbę reakcji słownych, dotyczących członka-w grypy.

Wydaje się zatem, że dla dynamiki.

1) 9.

''**wej najkorzystniejsze jest połączenie przez tera.

egtę milczenia i, przeadrsowania"Początkowo nie-podziewanym odkryciem było stwierdzenie, że milczenie terapeuty wywoływało yzoożenie reakcji typu rozjaowyo śroiowisku.

(Kategoria A) .

Można to wyjaśnić tym że milczenie terapeuty stwarza mniej zaprogramowaną sytuację niż jego wypowiedź.

W sytuacji niezaprogranwwaaej-jak to udowodniono w innym badaniu (Dinoff i inni, 1900) -najpowszechniejsza akcją jest rozmowa o środowisku (w znaczeniu określonym wyżej) .

Ponieważ tę reakcję autor uważa za najmniej pożądaną w terapii grupowej, byłoby niewłaściwe, gdyby terapeuta tylko milczał przez cały czas.

Analiza jakościowa wykazała ponadto, że reakcje pacjenta skierowane do grupy będą miały właściwe znaczenie, jeśli najpierw skłoni się go do osobistej wyąowiedzi, co umożliwiłoby członkom grupy dostateczne poznanie się nawzajem.

Ten typ wypowiedzi najsku: eczniej wywołuje rozmowa i wypowiedzi terapeuty adresowane do poszczególnych osób.

Wydaje się zatem, że kiedy grupa zaczyna swoją działalność i członkowie jeszcze nie znają się wzajemnie, terapeuta powinien bardziej programować sytuację, tj.więcej mówić i zwracać się wprost do poszczególnych pacjentów, żeby poznali nawzajem swoje problemy.

Następnie teapeutapowinien redukować liczbę swoich reakcji, to znaczy częściej milczeć, a spośród pozostałych reakcji częściej używać "przeadresorwania".

Techniki grupowej terapii w przewlekłej schizofrenii 4 Turboyż (1971) porównywała w Kromieryżu skuteczność trzech sposobów pracy z grupami-dyskusyjną, psyehodramatyczną i psychopartomimiczaązłożonymi z pacjentów schizofrenicznych w wieku od*d*****.

613.

Kazia grupa liczyła 9 członków, pacjenci byli przydzieleni do grup drogą losowania z trójek równoważnych pod względem wieku, intersywności symptomów, czasu trwania choroby oraz płd.

Oceniono 17 posiedzeń, które odbywały się dla każdej grupy eolziennieprzez jedną godzinę, oprócz sobót i niedziel.

Objawy psychotyczne były punktowane przed i po zakończeniu terapii przez obiektywnego apiniodawcę na skali MalamudaSwdsa.

Na każdym kolejnym posiedzeniu zapisujący oceniał zachowanie każdego pacjenta na skalach obejmujących ocenę dynamicznoci, zdolności reagowania, przystosowania, motoryki i uspołecznienia.

Grupa dyskusyjna oparta była na zasadzie niedyrektywności, zainteresowania i udziału terapeuty w posiedzeniach, wytworzenia atmosfery przy jaźni, poczucia pewności oraz tolerancji wobec poglądów i tematów poruszanych.

Terapeuta nawiązywał do wypowiedzi pacjentów, które przeważnie dotyczyły ich sytuacji i ich problemów na oddziale, stosunków z personelem i innymi pacjentami oraz zainteresowań sprawami spoza zakładu.

Terapeuta czasem sam wysuwał tematy do dyskusji w grupie, ale nie brał aktywnego udziału w ich omawianiu.

W grupie psychodramatycznej tematy były odgrywane, a nie dyskutowanie.

Do każiej scenki dodawano komenarz.

Terapeuta reżyserował grę, przerywełmoóyfikował.

Oprócz tematów podawanych przez pacjentów grano psychodramatyczne etiudy z prostymi scenkami, tematy bajkowe i ćwiczono sytuacje interąer-analne.

Dla grupy psychopantomimicznej Turboyżopracowała serię ćwiczeń od prostych ruchów i ćwiczeń relak-acyjnych poprzez wtprowadzanie nastrojów mimiką i ruchem, aż do schematów pantomimicznych, połączonych z odgrywaniem nieskomplikowanych sytuacji życiowych, nawiązywaniem komunikacji i prze.

614.

ą-ęwniem własqych prablemćw przez pacjentów, ywat położono na kreację pantomimiczną i oełeytyęąniepantomimicOZe wy@w i pantomimicznej kąrnuniswikyystkie grupy zaczynały 64 rozgrzewki i końęzylyzajęcia krótkiii ćwiSe 4 ami ruchowymi, Prcwałziłaje sama autorka, obecoa była również protołotantka, która Jednak i 4 e 8 czes@iczyła aktywnie w czynnościach grupy.

przeł terapią grupy nie różoBy się pod wzgldemprzeciętnych wyników na skali Malamuda Sandsg, po zakończeniu trzytygodniowej psychoterapii oąągnęłatstyeznie istotną poprawę w grupie pyehopantommicmej (1-2, 48, p%9.

251.

W końcowej ocenie intensywności symptomów grupa psychopantomimicznamiała statystycznie istotnie niższe przeciętne wskaźniki natężenia symptomów niż pozostałe dwie grupy.

Metoda psyehopantomimiczna miała również największy pozytywny wpływ 04 przejawy zachowania w procesie psychoterapii.

Metoda dyskusyjna prowadziła do nieznacznej p-oprawy, a pychodrama do pogorszenia.

Przy obliczeniu meto-dą anelizy rozkładu (porównanie przeciętnych waBżilsw zachowania w trakcie poszczególnych posiedzeń z uwzględnieniem jen trendu na podstawie zasady mniejszych kwadratów) różnica między grupami była sldystycznie istotna.

Rezultaty wydają się poWier 48 ć tezę, że systematyczne stosowanie pantominy w grupowej terapii schizofrenii przewlekłej ma pozytywny wpływ na dynaunnikęgrup i złagodzenie psycholycznjch symptomów oraz że jest skuteczniejsze niż stosowanie psychodramy lub dyskusji niedyreklywnych Psychodramatyczneodgrywanie ról, łączące w sobie składniki werbalny imlmiczno-ruchowy, wydawało się dla pacjentów psychotycznych zbyt trudne, przyaaJmniej w tej for.

615.

mie psychodramy, kiedy była ona prowadzona przez jednego terapeutę i pacjentowi nie ułakwiano gry przez wprowadzenie pomocniczego, ja"z grona psychoterapeutycznego teamu, jak np.u Moreno przy stosowaniu psychodramy w terapii psychoz.

5'stosunku do tego badania można mieć szereg zastrzeżeń metodoilogicznych, dotyczących: a) rzetelrzścioceny efektu opiniowanego tylko przez jedną osoibę: b) niewątpliwego entuzjazmu badaczki dla metody psychopantomimicznej, co mogło wpłynąć na większą skuteczność tej formy terapii: oraz c) niedostatecznego urwzgiędnienia tego, co działo się z pacjentami poza posiedzeniami grupowymi na ich oddziałach, zwłaszcza gdy chodzi o różnice w podawanych dawkach śrażkówvspokajających, które tu przejściowo stosowano.

Mimo to jednak badanie i wyniki są interesujące i zasługują na powtórzenie.

si.

IV.

Badania modelowe.

Badanie modelowe, nazywane w literaturze angielskiej badaniem analogowym, ma stosunkowo niedługą histo-me.

Z początku baaacze starali się stworzyć w laboratorium sytnację podobną do terapii.

Chodziło o sytuację, która pozwoliłaby badać skuteczność podobnych technik terapii w usuwaniu podobnych symptomów, wywołanych u zdrowych osobników.

Adekwatność modelu była oceniana według jego podobieństwa do istniejących technik psychoterapii.

Definicja badania modelowego była stopniowo rozszerzana, tak że objęła róraież szereg innych badańi, których celem było badanie warunków koniecznych do wywołania zmian W zachowaniu.

Czy określone badanie-może być nazwane "badaniem modelowęym"zależy obecnie od tego, jakie uogólnienia pragnie badacz wyprowadzić.

Pewne badania dotyczące werbalnego warunkowania operacyjnego są np.nazywane psychoterapeutycznymi badaniami analogowymi, podczas gdy inne, niemal takie same, nie są tak nazywane.

Od początku powstania metody modelowej wielu łliniicystrw wysuwało zastrzeżenia, że podmiotem.

w badaniu modelowym nie są pacjenci, że osiągnięte zmiany w zachowaniu nie są przejawem zasadniczych procesów patologicznych, że procesy, które wywołują zmiany, są'odrębne i że wobec tego wyniki badania modelowego nie mogą być uogólniane na psychoterapię.

Jakkolwiek istnieje prawdopodobieństwo, że zachowanie, którym zajmuje się psychoterapeuta, jest bardziej oporne na zmianę, ma odmienną historię i jego skutecana armata może nawet wymagać bardziej kompleksowego działania niż "zachowanie modelowe", założenie, iż, leczenie"jest jakimś mistycznym rytuałem, nie ma żadnego uzasadnienia.

Goldstem i Deaa (1966) podkreślają, że, klinicysta powinien zajmować się warunkami koniecznymi do zmiany zachowania, zamiast ograniczać się do badania istniejących technik psychoterapii.

W koncepcji Cowena (1966) badanie modelowe, którym będziemy zajmować się w pierwszej części tego rozdziału, wymaga, żeby badacz jak naj*bardziej przy bliżał się do pychoterapii i prowadził badania uznanych technik terapeutycznych.

Definicja ta ogranicza badacza do stosowania metod tradycyjnych i zawiera założenie, że badame musi się wywodzić z przyjętej już teorii i praktyki psychoterapii.

Goldstein i Deannatomiast twierdzą, że techniki psychotarapeutycznepowinny wywodzić się z rezultatów ogólnych badań psychologicznych i że między badaniem a stosowaniem metod powinna istnieć ciągła interakcja.

Jedną z alternatyw byłoby nazywanie badaniem modelowym każdego badania dotyczącego zmiany w zachowaniu: można by tu wówczas włączyć większość, badań psychologicznych.

Wyklucza to jednak użyteczność pojęcia analogii.

Autorzy są przekonani, że liczne badania nad zmianami w zachowania zwierząt i ludzi mają ważne implikacje dla psychoterapii, nie sądzą jednak, że na.

618.

leżałoby bezpośrednio przenosić techniki z zakresu eksperymentalnego na zakres terapeutyczny.

Analo-gia powinna być tak zaplanowana, aby służyła za pomost między ogólnym badaniem pychologieznym a jego zastosowaniem w badaniu klinicznym.

Badania modelowe przedstawione w pierwszym rozdziale tej części są oparte przeważnie na różnych formach tradycyjnej psychoterapii werbalnej i badają zmienne, które przeważnie wywodzą się z klinicznej teorii i praktyki.

Zwłaszcza dwie pierwsze prace Wie nera i Gordona są wzorami tego typu badania modelowego, zalecanego przez Cowena.

W drugim rozdziale będziemy się zajmować specyficzną i roawijającą się abecnie dziedziną badaj nad warunkowaniem werbalnym, zapoczątkowanych przez eksperymenty Skinnera dotyczące warunkowania instrumentalnego u zwierząt.

Przedstawiciele behawioryzmu uważają, że dla psychoterapii szczególnie ważne jest badanie procesu uczenia się.

Warunkowanie werbalne jest jednym ze sposobów uczenia.

Nie proponują oni prostego wyjaśniania mechanizmu psychoterapii przez warankowanie werbalne, ale jego zastosowanie jet okazją do badań wielu zmiennych, które w pychoterapii są uważane za ważne.

Zastosowanie w psychoterapii werbalnego warunkowania instrumentalnego prowadzi-zdaniem niebtórych krytyków do powstania bardzo uproszczonych, naiwnych modelipsychoterapeutycznycl" mimo to jednak wiążą się z tym możliwości podejmocania dalszych badań.

Badanie warunkowania, znaczenia i wartości wzmocnienia słownego oraz badanie warunków, w których różnorodne reakcje werbalne powodują inne ważne zmiany w zachowaniu, to dwie z możliwych dróg pozukiwańbadawczych, które mogą tu przynieść pożyteczne rezultaty.

619.

Trzecim typem modelowania w psychoterapii jest modeloudnie zd pomocd kompateróu, samoczynnych maszyn liczących, maszyn cybernetycznych.

Z jednej strony, możliwe jest opracowywanie programów, które modelują rozmaite typy zaburzeń, i zastosowanie do tych modeli różnych metod terapeutycznych, natoamiastz drugiej strony-zgodnie z koncepcjami niektórych badaczy-możliwe jest zaprogramowanie maszyny cybernetycznej jako cybernietyezniego terapeutydlainterakcji werbalnej.

I wreszcie, do badań modelowęych można zaliczyć te, 'itćre wykorzystują eksmpowje z bcddń psychologii oąólnej lub psgchtologii społecznej.

W badaniach tych za puakt wyjścia ąrzyjęto prace, eksperymentzktóre pierwoltCe nie były zaplanowane jako modelowe w psychoterapii.

1.

Modele technik psychoterapeutycznych

Podamy nająierw szczegółowa definicję badania modelowego, sformułowaną przez Cowena (l 966) .

Dksperymentalnymmodclem psychoterapii może być kontrolowana sytuacja laboratoryjna, obejmująca dwie osoby albo więcej, w której zachowanie jednej osoby (eksperymentatora) jest zaplanowanie tak, żebyw pewnych określonych wymiarach symulowało (naśladowało) za-chowanie psychoterapeuty.

Druga osoba (podmiot) natomiast przeżywa stan stressu alb-o wywołuje się u nici niezadowolenie czy określony, symptom", zbliżony do tego, z klórym pacjent wchodzi w rzeczywistą sytuację terapeutyczną.

Eksperymentator stara się następnie usunąć zaburzenie pacjenta.

Badania można rozpocząć od eksperymentalnego wywołania u osób badanych stressu albo węzkorzysta.

620.

eee: se: : .

nia w tym celu rzeczyBwistcj aytuacji stressowej.

Można spróbować ewentualnie porównać tę grupę z grupą**ie poddawaną stressowi dla udowodnienia, że u grupy przeżywającej stress wystąpiły określone objawy alba pewnego rodzaju, nueyrzystosowanie".

Z grupy poddawanej stres-owi wydziela się podgrupę, na którą oddziałjesię w toku określonego procesu psychoterapeutycznego, oraz podgrupę kontrolną, którą przez analogiczny okres czasu pozostawia się bez żadnych oddziaiywańalbo dyskutuje się z nią na tematy nie mające znaczenia dla terapii.

Po poddaniu obu podgrup działaniu różnych wpływów, sprawdza się nasilenie obja***za pomaca tego samego albo równoważnego kry zmian zachowania lub funkcji.

Wyraźne obniżenie objawów lub redukcja nieprzystosowania w podgrupie terapeutycznej Jest uważana za dowód, że badacna metoda jest skuteczna.

Procedura miodelowa umożliwia szereg odmian w zakresie badania podstawowych zmienunych.

Tak np.gdy chodzi o zmienne dotyczące, pacjenta", można badać wpływ wieku, płci, pozycji społecz, no-ekonomicznej i indywidualnych cech osobowości na proces terapeutyczny i jego wynik.

Gdy chodzi o zmienne dotyczące terapeuty, można porównywać nip, terapeutów liberalnych i konserwatywnych, a także łączyć różnych terapeutów z, pacjentami".

Gdyby udało się za pomocą dobierania par terapeutów i, pacjentów"ustalić wpływ zmiennych na proces czy jego rezultat, moglibyśmy to praktycznie wykorzystać w realnej sytuacji terapeutycznej przy przydzielaniu pacjentów do terapeutów.

I wreszcie, procedura modelowa pozwala na badanie zmiennych zawartych w metodzie, czyli porównywanie sposobów i technik używanych przez terapeuówo różnej orientacji.

Potrzeba badania modelowego**odzi się stąd, że badanie oparte na realnej sytuacji.

621.

psychoterapeutycznej jest znacznie bardziej ograniczone ze względu na złożoność pocesu psychoterapii oraz ze względu na to, że chodzi w niej przede wszystkim o pomoc pacjentom.

Metoda modelowa daje możność ściślejszej kontroli zewnętrznych zmiennych, większej dokładności badania eksperymentalnego, zapewnia większą precyzję w mierzeniu istotnych funkcji.

Główną trudnością związaną z tym podejściem jest transformacja kompleksowej interakcji ludzkiej na model laborataryjny.

Dlatego też np.

Cowen zwraca uwagę, że takie postępowanie nie może zastąpić badań w realnej sytuacji terapeutycznej, może jedynie uzupełnić je.

Łksperyme mai ne poradnictwo w przypadku zaburzebia crmnościwywołanego stresem M.

Wiener (1955) badał skuteczność dwóch technik eksperymentalnego poradnictwa w przypadku zalburzema poziomu wykonania zadania wywołanego aksporymentalnie przez działanie stresem, 90 studentne po dzielono na óO-osobową grupę poddaną stresowi i na 3 O-osobową grupę kontrolną.

Technika wprowadzania w stan stresu polegała na oznajmieniu badanym ważnej, ale przykrej wiadomości.

Autorzy wykorzystali wykonane uprzednio w grupie eksperymentalnej badanie testem Rorschacha.

Stres wyowolano w ten sposób, że oznajmiono tym os-obora, iż ich wyniki testowe wykazały oznaki aieprzystosowani a.

Badanie zmiennej zależnej, tj.zmian w poziomie wykonania, przeprowadzono za pomocą TAT, aąracowanegow Wisconsin testu Card-Sorting, rysunku lustrzanego i skonstruowanej ud koc krótkiej skali postaw.

Grupa poddana stresowi wykazała w większości ty eh testów rzeczywiste pogorszenie poziomu wykona.

622.

(*Kia.

Nastęunie grupę poddaną stresowi podzielono na ą ęałgrupy: dwie pierwsze zostały poddane różnym technikom poradnictwa.

W pierwszej grupie użyto interpretacji z wielokrotnym dodawaniem odwagi.

W drugiej grupie eksperymentator jedynie niedyrektywniekomentował wypowiedzi pacjenta i umożliwiał rozładowanie emocjonalne.

W trzeciej grupie przeprowadzono rozmowę na nieistotne tematy, a w czwartej umożliwiono odpoczynek.

Na zakończenie znowu przeprowadzono badanie testowe.

Podstawową jednostką analizy był wynik różnicowy (tj.różnica między wynikiem pierwszego i drugiego badania testowego) .

Grupy, wobec których stosowano poradnictwo: wykazywały stałą, chociaż nie zawsze znaczącą poprawę w zakresie wy konania, ujawniającą się w drugim badaniu.

Nie ustalono, by któraś z dwóch zastosowanych technik poradnictwa miała wpływ na poprawę poziomu wykonania.

Stworzenie modelu za pomocą bipnozrJako drugie przedstawimy badanie J.

E.

Gardom (l 957) , który wywoływał reakcje nerwicowe za pomocą hiąnozy i badał wpływ rozmaitych technik na usuwanie symptomów.

Zastosowano standaryzowane, wywołujące niepokój przeżycie.

Osobie zahipnotyzowanej sugerawano, że potrącił ją nauczyciel gimnastyki i niesprawielliwieją za to ukarał.

Następnie sugerowano że terapeuta, który ma rozmawiać z nią po jej obudzeniu się, jest w czymś podobny do tego nauczyciela.

Zasugerowano jej amnezję.

To instruowanie w stame hipnotycznym jest oparte na modelu narwicy, dla którego charakterystyczne jest zachowanie nerwicowe jako rezultat nieświadomej identyfikacji aktualnej sytuacji pacjenta z przykrym i nieuświadomionym przeżyciem z przeszłości.

623.

Zmienną niezależną było w tym eksperymencie werbalne zachowanie się terapeuty, porównywano skuteczność jego dwóch technik.

W pierwszej technice, której celem było usunięcie tłumienia, terapeuta wypytywał i proponował interpretację: Goraon nazwał ja, prowadzenie" (lecdmg) .

Przy vżyciu drugiej techniki terapeuta jedynie "odzwierciedlał", przeformułowywał ailbo wyjaśniał to, co mówiła osoba badana, śledził i tak jak w lustrze odzwierciedlał jej własny tok myślaną.

Technikę tę Gordon nazwał, iść śladem" (fzi (oaing) .

Wybór dwóch podanych rodzajów werbalnego zaehowama się terapeuty badacz uzasadnia tym, za re prezentują one niektóre z podstawowęych różnie miedzy kierunkami psychoterapii.

Ci, którzy stosują technikę, prowadzenia', starała się usunąć tłumieriiełzą w tym cel terapii.

Ci, którzy używają te-chniśladem", zwykle nie interesują się geneza zaburzenia i dążą do popravy aktualnej sytuacji interpersonalnej pacjenta, jego zachowania interpersonalnego, w tym widząc cel terapii.

62 studentów dobrowolnie uczestniczyło w eksperymencie z hipnozą.

Zastosowano dwa ćwiczenia grupowe, a potem jedno ćwiczenie indywidualne i na tej podstawie wybrano 26 osób w takim stopniu podatnych na hipnozę, że mogły mieć amnezję na to, co sie dzieje w stanie hipnozy.

Z powodu błędu w zapisie magnetofonowym pominięto dane dotyczące 8 osób, przy opracowywaniu wyników można więc było uwzględnić tylko 18 osób.

W trakcie trzeciego posiedzenia osoby badane poinstruowano w toku hipnozy, żeby sobie wyobraziłzsytuację na wyższej aczelni, kiedynia korytarzu nagle wpada na nie nauczyciel gimnastyki, który im potem wymyśla i grozi.

Badani otrzymali rozkaz, by po obudzeniu się nie pamiętali o tym incydencie i następnie.

624.

jjy na określony sygnał mieli o nim sen (śnili o n: m) na jawie.

Miało to posłużyć do sprawdzenia, czy sugestia hipnotyczna zasiała przyjęta i czy pod jej wpływem osoba badana znajdowała się rzeczywiście w roli Ęniesłusznie sKa (onego Słudenla.

Po tej próbie studen**owiprżedslawiono "terapeutę".

finiował jako, prowadzenie", była skuteczniejsza przy.

usuwaniu zahamowań.

Jeśli chodzi o wszystkie trzy formy wrogości oceniane przez kilku niezależnych opiniodawców na podstawie analizy zapisów magnetofonowych, me zanotowano dużej różnicy w przejawach wrogości w obu różnych warunkach terapeutycznych (ułożono kolejność przejawów wragościi użyto testu U Maruna-Whitneya) .

Esktrapunitywność, rozumiana przez Gorgona jaku jawna wrogość, korelowała znacząco z momentem, kiedy pacjent uświadomił sobie, że terapeurtę, skądś zna" (recomition time, szeregowa korelacja r-0, 44, p śOJl 5) : im wcześniej pacjent, poznał"podobieństwo terapeuty do kogoś z przeszłości, tym więcej miał okazji do zareagowania w rozmowie jawną wrogością.

W eksperymencie dokonano systematycznej analzylicznych dalszych zależności, np.skuteczności terapeutów w ich pierwszej i drugiej rozmowie.

Wbreyoczekiwaniom okazało się, że terapeuci uzyskiwali ańcższe powodzenie w pierwszej rozmowie niż w drugiej.

Gordon interpretuje to w ten spoeób, że doświadczenie terapeuty, w wyniku którego mogą powstać niesłuszne opinie o pacjencie, ma negatywny wpływ na usuwaniie tłumienia i jest jednocześnie połączone z silniejszym przejarwiariem się wrogości przeniesieniow ej.

Modelowanie za pomocą techniki swobodmch skojarzeń W trakcie badania psychoanalitycznego Colby (1960) pnsił normalnych mężczyzn biorących udział w ek-perymencie, aby wypowiadali swobodne skojarzenia w serii półgodzirunych posiedzeń (4 posiedzenia tygodniowo przez 3 tygodnie) .

Na niektórych posiedzeniach obecny był obserwator zachowujący milczenie, a podczas innych w pomieszczeniu nie było żadnej obce) .

626.

'j-jąy.

Analiza zapisów magnetofonowych wykazała ęąggęstycznie istołny wzrost aktywności "systemu imają 1, intrapycbicznych reprezentacji osób znaczą ęyąh w życiu klienta, i częściej zdarzające się wypowiedzi o oobach płci nękiej.

Jeżeli na psiedzeniu był wecny terapeuta.

Colby przypuszcza, że i w rzeczywistej sątuacJi pychoanaliycznej sama obecnść tzrapeutymoże mieć podobny skutek.

W przeciwieństwie dc Colbyóego, E.

S.

Bordin (1966) łączył podobne półgodzinne psiedzenia ze swobodnymiskojarzeniami i z innymi sposobami badania tal że ba-średni związek z psychoanalitycznym typem psychoterapii nie był tak wyraźny: podobnie jak w eksperymentach Colbyóego, badanymi były osoby opłacane za udział w eksperymencie.

Bordin żądał, by osoby badane przez 30 minut mówiły wszystko, co im przyjdzie na myśl.

Sksperymentator był zawsze obecny i pobudzał badanego da mówienia po 3-5 minutach milczenia.

Dla oceny treści swobodnych skojarzeń stworzono szerag skal, z których jedne dotyczą stopnia blokramiaczy spontaniczności kojarzenia, inne stopnia zaangażowania emocjonalnego, jszcze inne planowania czy spontanicznści skojarzeń, następne treścioaychkategorii produkowanego materiału.

Opiniodawcami byli studenci psychologii klinicznej mający doświadczenie w dziedzinie psychodiagnostyki i psychoterapii, którzy byli uprzednio ćwiczeni w poługiwaBusię skalami tak długo, aż ich opinie osiągnęły w: po (czynnik korelacji r ss 0.

75.Posłużono się trzema opilodawcani.

Badanie miało charakter wyłącznie metodologiczny i Gordon proponuje wykorzystanie opracowanego modelu przede wszystkim do zbadania trzech problemów mających związek z terapią psychoanalityczą: 1) związku między swobodnymi skojarzeniami J cechami osobowości: 2) analizy psychicznych kompo.

Ą (j+.

627.

nentów procesu kojarzenia oraz 3) wpływu interwehcjize strony terapeuty, tpodobnie jak to zaczął badać Colby.

Na podobnych zasadach apiera się metoga opracowana przez 8.

G.

Guerneya i G.

8.

Stollaka, jako tzw.metoda autoaralityczna (19651.

Przez kilka miesięcy 3 razy w tygodniu*badany, siedząc sam*w fotelu w pustym pomieszczeniu, przez pół godziny mó-wi do magnetofonu.

Instrukcja polega tylko na przekazardu uwagi, żeby osoba badana myślała głośno, żeby mówiła wszystko, co jej przychodzi na myśl, zwłaszcza o swoich uczuciach i stresach emocjonalnych, doznawanych przez nią w ańtualnym życiu albo tych, których przyczyną są jej przeżycia z przeszłości: żeby mówiła o swoich kontaktach interpersonalnych, o zadowoleniu czy niezadowoleniu z samej siebie, albo o rzeczach, które mogą pomóc jej w lepszym zrozumieniu samej siebie i umożliwią zmianę na lepsze zgodnie z jej własnynipragnieniem.

Po tych uwagach wstępnych osoba badana jest pozostawiona samej sobie.

Różnica między tą metodą a metodą swobodnych skojarzeń polega na tym, że osobie badanej wyznacza się określone granice dla jej skojarzeń i ich ukierunkowania.

Ponadto nie miatuła j żadnego sprzężenia zwrotnego.

W badaniu Guerneya i Stollaka osoby biorące dobrowolnie udział w badaniu były zapraszane na określoną godzinę i telefonowano do nich, jeżeli nie przeszły.

Poza tym nie miały one z badaczami żadnej smecjalnej styczności.

W wymienionych warunkach eksperyment przeprowadzany w ciągu 20 posiedzeń uńończyło 17 mężczyzn i 18 kobiet.

Kiedy powiedziano badanym, że eksperyment jest zakończony, ale że mogą, jeśli chcą, nadal przychodzić na posiedzenia, jedna trzecia oso-b wyraziła chęć uczestniczenia w nich.

Badacze przeprowadzili analizę treści materiału.

ĄZR.

z poszczególnych poiedzeń, przy czyn do kodowania używamo l 5-s@j 8 dowych odcinków zapisu z taśmy jwagnetofonowej.

Badanie ma datychczas jedynie chayąktermetodologiczny.

Zdaniem badaczy, badanej metodzie można przypisywać znaczenie, zwłaszcza przy.

Z żtSlO: O 5 V cli IUDR ZlGiBlly V oeobry badane.

jej jako techniki kontrolnej.

Pozwala ona treści skojarzeń, również doświadczenie noże być wtrakcie posiedzenia syste.

matycznie zmieniane przez wprowadzenie różnych rołzajórsprzężenia zwrotnego, np.pnrzez to, że osoby badaae słacbałyby swojej własnej produkcji słownej albo aomenutarzy inunych osób.

1 płr, modelowych"pacjentów na terapeutę O-precz zagadnienia, w jakim stopniu zachowanie pacjen: a ulega wpływom terapeuty, rozstrzygano również mroblemy dotyczące zachowania terapeuty.

Przeprowadzono badania, które przyczyniły się do sąrawdzeria, w jaj: 'm stopniu wiek, doświadczenie, orientacja teoreikcnfli, : ty indywidaalae de-ternimują reakcję ty.

Czy na zachowanie terapeuty mają również bodźce pochodzące od pacjenta?

W rozdziale deaach procesu psychoieraąii przedstawialiśmy menty Bandury (str.

583) .K.

Heller R.

Mycrś 5, ', KHis (1963) uciłowali rozstrzygnąć to zavbadaniu modelowym, nazwanym, Zachurapeutyjako funkcja standaryzowanych ról pa Sformułowano hipo-tezę, że terapeuci w koń.

ćK 3 Te.

"Ol'ł*Y 8.

taeji z przyjaznymi uczuciami pacjenta będą rez.

***********i********.

zachowaniem akcentującym i że terapeuci rontacji z wrogością pacjenta będą reagować eniem obronnym i niepokojem: -dominujące za.

sbranie pacjenta wywoła zachowanie bierne, zależne: hawanie pobudzi aktywność i nadmierną odpowie I z: z: Ć.

OŚĆ VCVł+ (89343: 6-.

W celu sprawdzenia hipoez wyćwiczono 4 aktorów, którzy grali pacjentów, i-skonfrontowano ich z 3+te-rapeutami na półgodzinnych rozmowach.

Cztery wyuczone role pacjentów były następujące: dominująca przyjazna, dominująca wroga, zależnie przyjazna i zależnie wroga.

Każdy terapeuta widział wszystkich czterech pacjentów-aktorów w ciągu 24 godzin.

Cel eksperymentu wyjaśniono im po jego zakończeniu, byli bowiem ąprzekonam, że chodzi o pacjentów weawanychna podstawie zapisu.

Każdy aktor miał zademonstrować specyficzny, ńrytycznyincydent w 20 minut od roapoczęcia rozmowy.

? (a przytkład, dominująca przyjazny pacjent usilawałzmusić terapeutę, żeby intemveniował w jego sprawie i przekonał inne osoby, że jego plany są słuszne.

Dominująca*wrogi pacjent chciał zmuurć terapeutę, że-by potwierdził słuszność jego poglądów i jego sposobu życia i powiedział wprost, że jako pacjent nie potrzebuje żadnej pomocy.

Zależnie przyjazny pacjent żądał od terapeuty po 20 minutach rozmowy oceny i pomtocy.

Starał się skłonić terapeutę, żeby dawał konkretne rady.

I wreszcie, zależnie wrogi pacjent zmuszał terapeutę, żeby mu radził, ale odrzucał wszelkie konstruktywne projekty, ldóre terapeuta mu proponował.

Analiza rozkładu potwierdziła słuszność polanych wyżej hipotez, z wyjąbkiem hipotezy o niepokoju.

Rezultaty zatem tego badania modelowego potwierdzają pogląd, że psychoterapia polega na wzajemnej interakcji.

W przeciwieństwie do freudowskiego rozumienia reakcji terapeuty jako przejawu przeciwprzeriesieniamożna uważać zachowanie terapeuty za żunkcję rzeczywistych bodźców charakteryzujących interakcję terapeutyczną.

630.

2.

Motele z warunkowaniem werbalnym

W werbalnym warunkowaniu instrumentalnym pacjent otrzymuje jał 4 ś rolę wyo@agającą werbalizacji i eksperymentator*ściśle kontrolowanych warunkach za ęonnocą bodźców werbalnych i niewerbalnych wzmacnia obrany z góry rodzaj Jego werbalnego zachowania-ją.

Na przykład, jeżeli egzaminator chce, żeby badany w erbalizawał breści dotyczące uczuć, mówi-tylko, hm, hm", , dobrze"lub kiwa głową czy uśmiecha się, ilekroć badany powie coś, co wyraża uczucie, np.

Czuję się szczęśliwy".

Bada się, czy wtych okolicznościach zwiększa się częstatliwość werbatizacji badanego, wyrażającej stany aczuciowe.

Wybitnym reprezentantem prac badawczych z tej aziedziny jest profefsor psychologii L.

Krasner, który poświęcił szereg badań problematyce warunkowania werbalnego: w ostatnich czasach ukazał się pod jego redakcją oraz L.

P.

Ullmana abiór artykułów na temat badań dotyczących modyfikacji zachowania (l 965) .

W aspekcie historycznym warunkowanie werbalne jest techniką eksperymentalną, która wyrosła ze związku między warunikowaniem instrumendalnym, dokonywanym w tako aksperymentów (Skinner) , a klinicznym zainteresowaniem zachowaniem werbalnym, zwłaszcza tym, które wywołuje się w trakcie psychoterapii.

Warunkorwaniewerbalne jest systematycznym stosowaniem wzmocnienia społecznego w celu wpływania na prawdopodobieństwo, że inna osoba będzie przejawiać specyłiczne zachowanie słowne.

Badacz wykorzystuje systematycznie swoje zachowanie, aby dawać osobie badanej pewne znaki (sygnały) .

Znaki te wskazują, że egzaminator słucha, uważa albo przejawia w inny sposób, że pochwala to, co badany mówi.

Eksperymenty z warunkowaniem werbalnym mają przeważnie dwa.

rodzaje sytuacji zadaniowych.

W jednej stosuje się zadania z ograniczonym wyborem reakcji, (a przykład, badanemu pokazuje się kartę z 6 zaimkami i poleca, aby ułożył zdanie z tych 6 zaimków.

Podobne zadania obejmują układanie zdań z do-borem czasowników itp.

Ten typ zadań, nazwany typem Taffela, stał się najpopularniejszą techniką warunkowania werbalnego, zwłaszcza ze względu na ograniczoną liczbę możliwych reakcji i łatwość oceniania.

Do ceMw ekstrapolacji na bardziej ogólną sytuację, zadanie to ma jednak zbyt ograniczony reąertuar zachowań.

Drugim typem sytuacji zadaniowej, pozostawiającej badanemu w: ększaswobodę węyboru reakcji, jest rozmowa, swobodne skojarzenia lub opowiadanie historii.

Badany może raagowaćna to zadanie szerszym repertuarem zachowań.

Przykładem mogą być instrakcje.

Proszę powiedzieć wszystkie słowa, takie pata sobie prz*pomal", .

Proszę opowiedzieć jakaś historię", albo po prostu.

Niech pan oąowie coś o sobie'.

Jako wzmacniany przejaw należy w eksperymentach izolować klasę reakcji werbalnych, która ma pewne określone cechy.

Ma to być realna klasa zjawisk.

Musi mieć dostatecznie wysoki poziom operacyjny, tzn.dostateczną częstotliwość, ale nie tak wysoką, aby nie mogła już być bardziej podwyższona.

Musi nadawać się do wzmacniania i do zmian.

Przy opowiadaniu ńistnritnajpierw zbadano, jakie osoby w niej występują, np.matka, ojciec, dziecko, zwierzę.

Następnie jedną z tych osób, np.matkę, wybrano do wzmacniania.

Następnym zadaniem było określenie skutecznego wzmacniania, którym jest jakiś aspekt zachowania wzmacniającego.

Wybrany aspekt zostaje użyły jako wzmacniający sygnał.

Sygnał poninien być łatwy do zdefimowania i powtórzenia.

W wielu eksperymentach używa się takiego minimalnego bodźca werbalnego, jak, hm", lub.

632.

'ęgnięeia głową, wychodząc z założenia, że bodźce te, azgaczają przejaw uwagi i zainteresowania.

Bodźce te cło-uje się systetuatycznie, ilelroć w treści wypowie ąz*z*a*and.

XXpgw wzmocnienia werbalnego na wywołanie, wspomnień z dzieciństwa Dla dziedziny psychoterapii zasadnicze znaczenie ntabadanie 1.

Quaya (1959) nad wpływem werbalnego warunkowania na wywoływanie wspcnunień z dzieciństwa.

Dobrze ilustruje ono model z werbalnym warumkowaniem, a jednocześnie daje pewną możność zinterpretowania rzeczywistego Jasłu, że pacjenci swoimi wypowiedziami często potwierdzają teoretyczne poglądy swoich terapeutów.

Hipoteza Quayąg jŁst sformiałowananastępująco: po zastosowaniu jako wzmocnienia bodźca werbalnego zwiększa się częstotliwość określonego typu wspamnień z wczesnego dzieciństwa w porównaniu z ich częstotliwością w okresie, kiedy wzmacnianie werbalne nie jest s!osowane.

Metodą użytą w tym badaniu była analiza treści wypowiedzi śtudentów na temat wczesnego dziecin-twa.

Po stwierdzeniu węyjściowej liczby wspomnień w okresie bez wzmacniania, wprowadzona minimalne wzmacnianie, przy którym pytający mówił, hm", co miało być sygnałem do wzmiacniania wybranych treści przywołanych z pamięci.

Dksperyment przeprowadzono ze studentami z uniwersytetu w Illinois.

Grupa eksperymentalna składała się z 16 osób.

Wzmacniano d nichtwspomnienia dotyczące rodziny, 18 osób tworzyło grupę kontrolną: wzmacniano u nich wspomnienua spoza rodziny.

Wzmacniającym sygnałem było nieobowiązujące, nhm", wyącwiedziane niskim głosem.

Wybrano to minimalne wznnacnienie, ponieważ jest zgodne z ty.

pern reakcji stsowanym obecnie na posiedzeniach psychoterapeutycznych.

Osoby badane proszono, aby wywoływały z pamięci wspomnienia z wczesnego dzieciństwa w takiej kolejności, jak przychodzą im one na myśl.

Osoby te siedziały wygodnie na krzesłach i nie patrzyły na eksperymentatora.

Reakcje zapisywano na taśmie magnetofonowej.

Zastosowano dwa półgodzinne posizdzeniaw odstępie jednego tygodnia.

Pierwszych 10 minut wykorzystano do stwierdzenia względnej częstotliwości pojawiania się kategorii, która miała być wzmacniana.

Stworzyło to własną kontrolę dla każdej osoby badanej.

Po upływie pół godziny przerwano posiedzenie i proszono badanego, aby przyszedł znowu za tydzień napoi go-dżiny.

Po drugim posiedzeniu każdy badany otrzymał ankietę, w której miał wykazać, czy zdaje sobie sprawę ze związku między jego wspomnieniami a działaniem wzmacniającego sygnału.

Ankietę posyłano każdemu do domu w zaklejonej kopercie, żeby zapobiec ewentualnemu wywieraniu wpływu na te osoby, które jeszcze nie brały udziału w eksperymencie.

W celu sprawdzenia hipotezy, że dzięki zastoowaniuwzmacniającego sygnału zwiększy się stosunek liczby wspomnień na korzyść wzmacnianej kategorii u obu grup (rołzmnej contra rierodzirnej) , porównano względną częstotliwość wspomnień w okresie ap-erasy jnymz waględną ich częstotliwś-cią w okresie, kiedstosowano wzmocnienie.

Ten drugi okres został zdefiniowany jako ta część całego okresu eksperymentalnego, która następowała po urzeczywistnieniu drugiego wzmocnienia.

Tabela 15 przedstawia względną liczebność we wzmacnianej kategorii (tzn.wzmacniane wspomnienia dzielone przez liczbę wszystkich wspomnień) w okresie niewzmacniania i w okresie, w którym stosowano wzmacnianie dla każdej osoby badanej.

634.

wzmd*ane**.

Grupa, , rodzinna.

**r**c*XPPY.

******a**** ***s*o, **.

0.

33 O 530.

530, 38.

okres*a cn*dn**.

n 430.

410.

29 O 480, 120.

580, 56.

0.

470.

6 (0.

700.

430.48.

4-0.

02-0.

08*-0.

13*o***o a**o**a* *a.

Grupa "nierodzinna.

onres**cy*n*.

okres w z*ac*n*an**.

O 47 li 32*.

****O, 70* *a 0, 74 O **0.

700, 64 o, ***, *1 K 5 d 0.

80**0, 54* ** (*i.

u, ***-iKOb*-* o***ą 024-0, 1780.

0380.

01*o, *b--0.

07--o 23-0.

08*o as**z*--6.

15-O 91.

W "grupie rodzinnej'nią 16 osób 13 miało wyższą, liczbę rodzinnych wspomnień po wzmocnieniu.

Poziom istotności odpowiada przy użyciu*es*u znaków poz*om**.

W "grupie nierodzmnej"'na 18 osób u 15 stosunelliczby wspomnień nierodzinnyah był wyższy (p s OJW 3) .

przy połączeniu abu grup i obliczeniu wyników me*odą*-k*a*ra*wa*ć*żni*by*a*s*o*d*a poziormep s 0.

001.

Wyniki zatem wyraźnie wskazują, że wywoływanie osobistych ważnych treści podlega rnan*p*acjiprzy*ż*ci**d*nej werba*a*ji*z*a*niającej.

Okazuje się, że częstotliwość rodzinnych wspomoeń jest zarówno funkcją zachowania się terapeuty, jak i pacjenta.

Możemy zatem przychylić się do ąoglądu, że terapeuci mogą potwierdzać swoje własne b 35.

teorie przez selekj produkcji pac jentów.

lnteresuJące jest jeszcze zagadnienie zdawania sole sprawy z tego, co się dzieje w kontakcie n.ędzypacjentem i terapeutą.

Tylko jedna z 30 osób wypełniających ankietę podała, że zdawała sobie sprawę ze związku między swoimi reakcjami a wzmacniającym bodzcem.

U wszystkich pozostałych wystąpiła mijani w zachowaniu werbalnym, mimo że nie zdawał sobie wcale sprawy z tego, że manipulowano ich zachowa IIICIRProblemem świadomości przy węytwarzamu eksperymentalnych mcdeli postępowania psychoterapeutycznego zajmował się też P.

M.

Kamer (l 964) .

Na podsta.

wie analogicznych rezultatów doszedł on do wnże uświadomienie sobie nie jest w psychoterapii ne i że jaejent może się zmienić, nie uzyskutjąc.

i) 'ę.

ku.

stotglą.

du".

G.

R.

Bach (1952) węykazał, że i terapeuta może reagować selektywnie, nie zdając sobie z tego sp: awy.

Większość teorii psychoterapeutycznych opie: a się na analizie materiału zebranego od pacjentów i broni swego stanowiska na podstawie dalszych psychatcrapeutycznychkontaktów z pacjentami.

Z badań Quayai innych węynika jednak, że może wytworzy ć sie zależność kołowa, ponieważ tercpeutd może przez seieRty: c 1 ł 8.

TłłBZTł.

OCZRB 1 Tli.

CUŚUłQlOTOłOTłC T 8@QOU 6@TÓ 8102310 nice u uerbdlńej produkcji pacjenta te treści, 3 któremieszczą się uc kategoriacht vzncudwej przez ndego teorii.

Gdyby teoria miała być sprawdzana na podstawie werbalnej produkcji pacjentów, należałoby mieć absolutną pewność, że produkcja ta nie znajdowała się poi ypływem terapeuty.

ĘQy?

ląmacnianie werbalne a reakcje emocjonalne*ejąerymencie Quaya chodziło o wzmacnianie pewjejkategorii treściowej.

1.

Waskow (1962) zajmowała się zagadnienieru, czy selektywne reakcje eksperymanłatorabędą też oddziaływać jako wzmacniający czynnik emocjonalny albo też jako aspekt treściowy w komunikacji pacjenta.

W swoim miodelu usiłuje ona przy bliżyć sytuację laboratoryjną do sytuacji psychoterapeutycznej również i tym, że klasa objawów jest wzmacniana nie za pomocą prostego, mhm", lecz za ąomocą postępowania bardziej kompleksowego, tzw., odbicia"*, komentowania określonych aspektów wypowiedzi pacjenta.

Wychodzi ona z założenia, że i takie "odbicie"odpowiada wymaganiom stawianym przez Skimnera wobec bodźców wzmacniających.

W badamuprzeprowadza się alternatywne wzmacnianie kompleksowych kategorii: emocji lub treści.

Terapeuta w każdej z trzech grup eksperymentalnych selektywnie reagował na różne rodzaje materiału.

W pierwszej grupie (, uczucia') reagował na wypowiedzi o uczuciach: , postawach pacjenta, w drugiej grupie (, treść') na opisc.

therdpg of the rejlec (itz (gpe sprawia pewne trudności.

Dosłowny przekład, odbicie"może mJeć iieco Inne znaczenie, pojęcie, odzwierciadlenie"nie test bardzo szczęśliwe.

Chodzi po prostu o to, że terapeuta nie jest do tego swpnia bierny żeby w ogóle nic nie mówił albo t: lko, ho) ", lecz dale do tozumienia, że rozumie problemy pacjenta: zatem uczestniczy y rozmowie, ale nie wnosi do niej swoich własnych poglądów najwyżej ściślej przeformułowuje to, co mówił pacjent żeby umożliwić ma dalsze opowiadanie, uwagi i inwentaryzację myśli.

Ta forma, kiedy inicjały: , rozwiązanie i interpre*ac 3 ępozostawia się całkowicie pecicawwi, różni się zarórno od bezpośrednich racjonalnych lub sugestywnych, autorytatywnych rad terapeutów w terapii dyrektrwnej, jak i od interpretacji Dodsuwanych przez analityków (Przrp, autora) .

wą i intelektualną treść wypowiedzi, a w trzeciej gro-'pic (, uczucia-treść') na konibinację treści i uczuć.

Osobami badanymi było 36 studentów, po 12 w każdej z grup eksperymentalnych.

We wstępnej rozmowie polecono im, aby sobie wyobrazili, że są na pierwszej wizycie, w poradni i że mają dyskutować o sprawach o których myślą, że należałoby dyskutować, gdyby się do tej poradni zwrócili o pomoc: że mają powiedzieć coś o sobie i o sprawach, któnre'ich w jakiś sposób dręczą.

Studentom polecono, by mówili do mikrofonu, po czym eksperymentator opuścił pomieszczenie.

Utmvalona na taśmie magnetofonowej rozmowę oceniano za pomocą 7-punktowej skali tak, że I punkt przcznawan-o za rozmowę, w której były maksymalnie podkreślone uczucia, 7 punktów za roamowę z maksymalnie podkreśloną treścią, a 4 punkty za rozmowę w której położono jednakowy nacisk na uczucia i na treść.

W zależności od liczby uzyskanych punktów osoby badane zostały uporządkowane w szereg, ąo czym dokonano ich podziału na 12 trójek (od pierwszej osoby do trzeciej--pierwsza trójka, od czwartej do szóstej osoby-druga itd) .

W każdej trójce poszczególne osoby poddano trzem różnym rodzajom oddziaływania.

Tak więc osoby w ttrzech grupach były wyrównane według początkowego poziomu wyrażania uczuć i treści, a zwmcono też uwagę na to, żeby we wszyskichgrupach była jednakowa liczba mężczyzn i kobiet.

Można się była spoiziewać, że ewentualne różnice między grupami w związku z odmiennym wzmacnianiem dadzą się potem wyjaśnić na podstawie tego wzmacnia 1318.

Każda osoba uczestniczyła w czterech posiedzeniach eksperymentalnych w ciągu 14 dni.

Eksperymentator pełnił funkcję terapeunty i przeprowadził wszystkie.

638.

I!jjąnnutowe rozmowy, które zostały nagrane.

Po skoń*zeniuczwartej rozmowy badani otrzymali ankietę agorą po wyąełnieniu mieli zwrócić pocztą.

Celem anjęwybyło sprawdzenie, czy badany zdaje sobie gpraŃwęz selektywnego reagowania terapeuty.

Do badania zmian profilu, uczucia tersus treść'-w rozmowie przy porównywaniu trzech rozmaicie wzmacnianych grup użyto analizy rozkładu.

Ponieważ lane sjżnią się nieco od rozkładu normalnego, za konieczny do uznania wyników jako statystycznie znaczące uznano poziom istotności p-0.

01.

Główna hiąotezabadania została częściowo potwierdzona.

Selektywne Bazmacniame treściowych aspaktów komunikacji pacjenta powodowało wystąpienie wyższego procentu treściowych reakcji, "odbicie"treści funkcjonowało zatem jako pozytywny czynnik wzmacniający.

Selektywne wzmacnianie wyrażania uczuć nie powodowało większego wzrostu "kategorii uczuciowej".

Inni autorzy, jak np.

Salzinger i Pisani (1958, 1269) mieli osiągnięcia także w eksperymentach ze wzmacmeniemwyrażania uczuć: z powodzeniem wzmacniali wyp-owiedzi o uczuciach za pomocą prostych wzmacniających bodźców, typu, mhm"i, rozumiem".

Weków rozpatruje możliwe przyczyny odmiennych wyników.

Powiedzenie, mhm"i* r*zumiem"może mieć proste pozytywne znaczenie dla osoby badanej i może zatem łatwiej dawać w wyniku automatyczne wzmocnienie poprzemiej werbalizac li.

"Odbicie''uczuć może sprawić, że osoba badana uświadomi sobie swoje uczucie i zorientuje się, że druga osoba też sobie z tego ziaje sprawę.

Wtakim kontekście przebieg eksperymentu może być raczej nieprzyjemny.

W eksparymertachrzeczywiście wydawało się, że osoby badane wolą, rozmowę"niż zajmonanie się nieprzyjemr: ymi emocjami.

Wten sposób zniechęcający skutek, odbi.

639.

cia'r komentowania uczuć mógł interferować z prze-) widywaną funkcją odbicia, jako czynnika pozytywnie-Śwzmacniającego.

W innych warunkach komentowanie' (uczuć może jednak pełnić funkcję czynnika wzmacniającego wyrażanie uczuć.

Wzmacnianie werbalne a zmienne osoby badanej i eksperymentatora Podobnie jak w innych dziedżnach baaań, tak i w dziedzinie warunkowania werbalnego, co wykazaliśmy na ąrzykładzie omówionych badań, nie wszy stkie wyniki eksperymentów są ze sobą zgodne.

Niewątpliwie odgrywają tu rolę cechy zespołu osób badanych.

Widzi liśmy, że Waskow przy interpretacjiwzięła pod uwagę możliwość zaistnienia specyficznej motywacji u sWoich osób badanych.

Z pewnością można byłoby w związku z tym badać najrozmaitsze cechy.

CiekaWy jest eksperyment D.

Marlowe a (l 962) , który badał, w jakim stopniu warunkowanie zachov anta werbalnego ulega w pływom potrzeby akceptac ji społecznej.

Potrzeba akceptacji społecznej była operacyjnie zdefiniowana za pomocą skali Marlowa-Crowna (Mar lotce-Croune Socw (Desirubilią Secie) , która na 3 pozycje z odpowiedziami, tak-nie"i mierzy indywidualne różnice w sile potrzeby aprobaty społecznej W ekmerymencie wzięło udział 76 studentów z ndż.

ci***G.

Jl.

cy do udziału w eksperymencie badającym poglądy studentów.

Najpierw wypełnili onitest Marlowa-Crowna, a potem przeprowadzono z nimi l 5-minutowa indywidualną rozmowę w warunikach ńadż eksperymentalnych, bądź kontrolnych.

Wyjaśniono im, ze eksperymentatora interesuje to, co studenci-przeastawieieiewspółczesnego pokolenia-czują i co myślą o abie, i poproszono ich, żeby opisyBwali sw-ole indy.

640.

h roczników, którzy byli zaproszeni jako ochotni.

jadalne cechy i piały Na wypadek milczenia dłużę-eęa niż 20 sekund przygotowano kilka standardowych ąąń, które miały pobudzić do dalszych skojarzeń.

grupie eksperymentalnej każda pozytywna wypo*i*żbadanego o sobie była wzmocniona monotonnym ęgn eksperymentatora.

Treść tych rozmów rejestro?

z Ę wana na taśmie magnetofoaowej była analizowana, ***a pozytywne wypowiedzi o sobie punktowano.

Rzetel*, ność ocen była zapewniona przez skorelowanie próbktocen ekspsymentatora z takimi samyni ocenami nie'zależnego sędziego, który miał do dysp-ozycji odpis rozmowy z opuszczonymi reakcjami eksperymentatora: , przy ocenie 15 przypadkowo wybranych rozmów uzyskano współczynnik korelacji według Pearsona między obu oceniającymi r-0.

89.

Grupa eksperymentalna i kontrolna zostały podzielone w zależnści od wysokiej lub mskiej potrzeby akceptacji społecznej.

Przy analizie wyników obliczona stosunek liczby ąozytywnych wypowiedzi o sobie do ogólnej liczby wypowiedzi.

Rozmowa trwająca 15 minut została podzielona ar trzy 5-minutowe odcinki, obliczono wartości przeciętne i ich odchylenia dla każdych 5 minut i dla całetliaminutowej rozmowy.

Z wyjątkiem jednej nieznacznej różnicy, której nie będziemytu bliżej opisywać wszystkie różnice w drugim i trzecim odcinku 5-minutowym oraz w całej lóaminutowej rozmowie, -obliczane za pomocą testu 1, są statystycznie istotne dla tel części grupy eksperymentalnej, która miała wysoką mrtrzebęakceptacji społeczne j.

Rezultaty dowodzą, że liczba pozytywnych uwag, wypowiedziarych o sobie w sytuacji rozmowy, może być zmieniona za pomocą warunkowania instrumentalnego.

Badani z silną potrzebą akceptacji społecznej produkują większą liczbę pozytywncch wypowiedzi.

g-Psychoterapia..

641.

o sobie przy pozytywnym warunkowaniu niż porównawcza grupa z niską potrzebą akceptacji społecznej Jeśli chodzi o uświadomienie sobie procesu warumkowanta, to na 38 badanych osób 27 podało, że zauważyło, iż eksperymentator mówi, mhm", ale na ogół owa żali to za zachętę do kontynuowania opowieści i nie guświadomili sobie wpływu tego powiedzenia na pozytywne węypowiedzi o sobie.

Na marginesie rozważańi na temat problematylroli osoby badanej podamy jeszcze rezultaty badań Sałzingerai Pisani (l 958) , którzy wzmacniali reakcje emocjonalne u normalnych oso-b badanych i porównywali rezultaty z podobnymi procesami u schizofreników.

Stwierdzili, że podczas gdy w występowaniu reakcji nie było różnic, u normalnych osób badanych przejawiał się większy opór wobec ich wygaszania.

W odniesieniu do teraąii badacze formułują na tej podstawie wniosek, że u osób psychotycznych dla utrwalenia wy wołanych reakcji konieczna jest większa liczba wzrnorTllSl.

A.

Sapolsky (1960) zwrócił uwagę, że na skuteczność warunkowania werbalnego może również wywierać wpływ stosunek między badanym a eksperymentatorem.

Sapolsky polecił swoim osobom badanym, aby ułożyły zdania z podanych słów, przy czym przy układaniu każdego zdania miały one wybrać jeden spośrćłzaimków (ja, my, on, ona, oni, wy) , napisanycń na kartce pod słowem stanowiącym bodziec.

Kartek było łój Eksperymentator wzmacniał zaimki, ja"i, my".

Osobami badanymi było 30 studentek pierwszego roki U każdej z nich za pomocą badania specjalną skala stwierdzono, jakie właściwości pragnęłaby widzieiu osoby, z którą'chciałaby pracować.

Połowie badanych powiedziano, że będą przydzielone do eksperymentator ki, mającej dokładnie te cechy, które wymieniły jaka.

Xązągane i atrakcyJ@e, drugiej p-otawie oświadczono, że Śąteetety, nie udało się zOależć takiej oeoby i poprósza%3 je, by po 44 ał 6*i*ełs (eryientowi, choćby nawet łęętowały je nieco cechy ełsperymentatorki.

Rksperyąentatorkąbyła we wszystkich przypadkach ta sanny osoba, studenlka wyglądająca-młodo i kończąca studia.

Rezultaty wyleżały, że w grupie, dla której na podstawie sztucznie wywołanego oczekiwania eksperymentatorkawydawała się sympatyczna i atrakcyjna, wzmacniająca wartość, mhm"okazała się znacznie wyższa.

W grupie, w której sympahe dla eksperymen.

tatarki były małe, nie nastąpiło statystycznie istotne podwyższenie częstotliwości wzmacnianej kategorii.

Drugi eksperyment był bardziej skomplikowany: większą liczbę eksperymentatorów zbadano ze względy na ich rzeczywiste cechy indywidualne, a następnie eksperymentatorów przydzielono studenlkom tak, żeby wytworzyły się zarówno pary mające całkowicie zgodne cechy, jak i pary z całkowicie niezgodnymi cechami.

Wyniki były identyczne: zgodność cech pacjenta z cechami eksperymentatora ułatwia wystąpienie reakcji, niezgodność-utrudnia uczenie się.

3.

Modele cybernetyczne.

Duże nadzieje, jeśli chodzi o przyszłość badań psyche-terapeutycznych, wzbudza wykorzystanie komputerów i skomplikowanych maszyn cybernetycznych.

Jedna z metod polega na wykorzystaniu systemu komputerowego w celu udoskonalenia analizy treści wypowiedzi terapeutycznych albo terapeutycznego działania analogicznseh rozmów.

W rozdziale poświęconym badaniu procesu psychoterapii mówiliśmy już o analizie treści.

OŚ o.

Istniejące systemy są uzależnione od klasyfikacji przyjętej a pricrc-rozpowszechnione podejście polega na?

stworzeniu systemu albo, schematu, następnie wyko-ęrzystaniu określonej liczby oceniających, którzy zastosują ten schemat przy ocenie ogólnej rozmowy terapeutycznej, podanej im bądź z taśmy magnetofonowej, bądź w maszynopisie.

Harway i lker (1964) spróbowali zastosować analizę czynnikową i wytwarzać interkorelacjemiędzy każdym słowem wypowiedzianym w określonym odcinku czasu a każdym innym słowem z tego samego odcinka czasu, biorąc pod uwagę wszystkie odcinki całej wypowiedzi werbalnej.

Można tego dokonać za pomocą serii programów komputerowych.

Badacze obiecują sobie po tym nieaprioryczne czynmikowe określenie głównych tematów w analizowanych rozmowach.

Psathas, Cleeland i Heller (1966) mówią o zastosowaniu metody analizy*treści, opracowanej przez P.

1.

Słona imnych pod nazwą, Genaral lnquier"dla rozmów w terapii analogowej.

Zaprogramowany komputer klasyfikuje każde słowo użyte w rozmowie do odpowiedniej kategorii, porównuje jego pojawianie sie w każdej określonej jednostce czasu i todaje z grubsza częstotliwości i ogólną liczbę określongych kategorii węystepującychw ogólnej liczbie słów danego tekstu.

Współczesny słownik systemu zawiera w przybliżeniu 350) słów, zaczerpniętych ze spisu najczęściej pojawiających się WjTZDóN.

Drugą metodą jest bezpośrednie no-dołowanie zaburzeń psychicznych i podejścia psychoterapeutycznego.

Według K.

M.

Colb* ego (1964) chodzi o to, że program maszyny usiłuje uchwycić istotę określonej problemowej lub przykrej, czy nie dającej się znieść sytuacji i reprezentować ją w formie symbolicznej, nadającej się do eksperymentalnego marupulowainia.

644.

644 jyGł@cybernetyczny nie symuluje sytuacji realwegoświata, lecz tylko pojęcia o realnym świecie, lojalność polega więc na tym, że może uchwycie komwetsowośćprablemów.

Przy tym do systemu można ęneić w różnych warunkach zmienne niezależne i maadpulowaćelementami programu w stopniu, jaki nie jaogłby być urzeczywistniony w sytuacjach realnego ŻWIR-Colby próbował stworzyć dla komputera program, który reprezentuje pewien określony proces naurotyczny, mianowicie lęk i niezdecydowanie w koniaktacatz ludźmi.

Dane pochodziły z zapisu o pacjentce, którą Colby leczył od wielu lat.

Na wyjściu systemu (użyto komputera IBM 7090) pojawiają się uproszczone zdania.

Program był tak ułożony, że każde zdanie było podobne do prostego twierdzenia pacjentki.

Na wyjściu zatem pojawiają się zdania takie.

Jak np.

Ojciec jest mi obojętny.

Ojciec woli sistrę.

Unikam ojca.

Siostra podziwia ojca.

Odczuwamnapięcie".

Terapeuta podaje na wejściu: .

Pani podziwia ojca".

Program reaguje: "Nie.

Nie podziwiam ojca".

Wszystkie słowa, które pojawiają się na, wyjściu", są zawarte w słowniku, który ma dwuwymiarowy układ i umożliwia zaszeregowanie konkretnych pojęć do ogólniejszych kategorii, np., ojciec"pod, mężczyzna".

Podstawową jednostką dla tworzenia programu jest, pogląd"zdefiniowany jako twierdzenie, które jest zaakceptowane przez program i uważane za prawdziwe.

Włączone są jedynie poglądy dotyczące znaczących rzeczy i osób.

Colby usiłuje jednak eksperymentować z tak wytworzonym programem neurotycznym w ten sposób, że daje na wej*ściu informacje terapeutyczne, kloce mają modyfikować zachowanie całego systemu.

W ten sposób naśladuje terapeutyczną próbę wywarcia wpływu na pacjenta.

Wygodą jest możność gawro.

645.

centa w którymkolwiek momeocie do punktu wyjścia i zaczęcia od nowa.

Colby wyobraża sobie, że dalszy rozwój tego robo-czego systemu urzeczywistni się w trzech fazach.

Przede wszystkim trzeba zebrać podstawowe dane o interakcjach psychoteraąeutycznych.

Następnie uzyskane dane przekształcić w formę programnu komputerowego, z którym można przoąrowadzać eksperymenty.

Dane tj.w przyjętej terminologii, poglądy", są, indywidualne dla każdego pacjenta, ale procesy, takie jak unika me, tłumienie, przekręcanie itd., można uważać za powszechne.

Trzecią fazą, którą zakłada autor, byłby powrót da sytuacji realnej i przeniesienie tego, czego nauczyliśmy siew sztucznej sytuacji eksperymentalnej, go terapii praktycznej.

Oprócz wykorzystania maszyn cybernetycznych do modelowania procesów psychopatologicznych, neurotycznych i psychoterapeutycznych, zarysowuje się jeszcze jedna, na razie dosyć fantastyczna możliwość ich wykorzystania: bezpośrednie użycie maszyny cybernetycznej jako terapeuty.

K.

M.

Colby, J.

8.

WaUi J.

P.

Gilbert (1966) piszą o próbie stworzenia teraąeautycznejrozmowy między człowiekiem a maszyną cybernetyczną.

Warunkiem jest opracowanie odpowiedniego programa-komputerowego.

Pierwszy program tego typu ułożył J.

Weizenbaum z Instytutu Technologicznego w Massachusetts.

Rozmowa obejmuje pisanie przez osobę leczoną na klawiaturze z literami, połączonej z komputerem PDP-1: jest on podłączony do IBM 7090.

Osobę tę prosi się, aby wyrażała pisenmie swoje problemy, tak jakby to robiła w rozmowie z terapeutą, i żeby reagowała na odpowiedzi, które pojawią się na, wyjściu"maszyny.

Może ona pisać wszystko, co tylko jej się podoba.

646.

( (fłjgęęnąlizuje koniec swoje) wypowiedzi i otrzymuje od* *i gjyiedżw języku petoczęio.

Odpowiada z kolei na to**wk rozwija się dialog.

Jakkolwiek dialog przebiega* (armie pisanej, ma liczne właściwości rozmowy pro-wadzonej na żywo, jest dynamiczny i wymaga natyełiągąstodpowiedzi.

W cytowanej pracy jest podana obszerna próbka rozmowy rmędzy maszyną i człowiekiem: dla ilustracji przestawimy tu krótki wyjątek z tej rozrnowycj.

*so ba*Program: Osoba: Program: Osoba: Program: Osoba: .

1336 Tli.

Moim obecnym problemem są samochody.

-Proszę mówić dalej.

Jaką markę samochodu ąowinienem sobie kupić?

Czy to jest pytanie?

Tak, to jest pytanie?

-A o pan mrśR?

W rzeczywistości samochody nie sa moJrn grafie.

rzeczywistości test airn móc ojciec.

P: ćgram: ijsobąchód.

Program: pd*nu**Osoba: Progr a Osoba: .

-Mówi pan, pański ojciec.

Moi ojciec nie życzy sobie, żebym kupił sarno.

Dlaczego pański ojciec nie życzy sobie, zebr.

yyypr ją ępj 7 Mówi że nie mogę sobie na to pozwolić.

-Co jeszcze mówi?

Mówi, że potrzebxwałbym więcej pieniędzy.

iYogr ara: .

-Hm, hm.

Badacze przypuszczają, że będą nagli zaąewnićwielu pacjemtom**p indywidualnej psychoterapii, wykorzystujący rozmowę między osobą a komputerem, i rozwiązać wten sposób problem licznych ośro-dkówpsyehiatrycznych, które odczuwają brak terapeutów.

Zastanawiając się niad pszedstawionyrn urywkiem rozmowy między kora, puterem a człowiekiem, dochodzimy do wniosku, że w końcu taka rozmowa z maszyną, która mówi sobie, hm, hm", mrożę człowieka zirytować.

W pracy K.

M.

Colb* ego i zespołu (l 96 b) .

647.

podana jest próbka rozmowy, która to wrażenie po-ftwierdza: Osoba: -Nie rozumiem.

Program: -Chce pan zrozumieć?

Osoba: -Nienawidzę cię, ty głupia maszyno..

Komputer jednak bardzo szybko opanowuje kont Program: -Co się panu we mnie nie podoba?

Osoba: -Nie masz żadnych uczuć.

Program: -Jak pan to sobie wyobraża?

Osoba: -Myślę, że nie możesz przeżywać tego, co ja przeżywam, bo jesteś trlko maszyną.

Program: --Niech mi pan powie coś więcej o tych uczuciacht.

I po chwili znórw wszystko przebiega, według pragTBTDlJ.

4.

Ekstrapolacja z psychologicznych badań eksperymentalnych

W rozdziale tym chcemy wspomnieć o możliwościach, które oferują pewne badania z dziedziny psychologii ogólnej i psychologii społecznej, pierwotnie nie planowane jako modele psychoterapii, na podstawie których można by jednak wyciągnąć wnioski przydatne alapsychoterapii.

Przegląd szeregu takich publikowanych badań psychologicznych z ekstrapolacją na psychoterapię przynosi dzieło A.

P.

Goldsteina, K.

Hellerai 1.

8.Secbsesta pt.

Psgchotherepg cnd the Psgchologyof Behctior Chmge (l 966) .

Nie będziemy tu opisywać podstawowych'eksperymentów psychologicznych, przedstawimy tylko przykładowo niektóre tezy wysuwane przez tych autorów.

Terapia indywidualna Jeśli chodzi o kontakt terapeutyczny, atrakcyjność terapeuty dla pacjenta może być wzmocniona za pomocą.

tli.

648.

ąęęonansu poznawczego, który w ujęciu Festingera jest jgpięeiem wywołanym wskutek sprzeczności między ąwoma rodzajami poznania.

Dysonans poznawczy możemy wywołać przez dostarczenie pacjentowi informacji, które kolidują z jego agarem wobec terapii, alba przez skłonienie go do zachowania, które jest sprzeczne z jego opornyq zachowaniem.

Opór wobec zmiany w zachowaniu można obniżyć przez manipulowanie zachowaniem, , z którego pacjent ma jakąś korzyść, i doprowadzenie pacjenta do tego, żeby traktował terapeutę jako pozytywny, ale dyskryminacyjny czynnik wzmacniający.

Następnie opór zmniejsza się dzięki stworzeniu warunków do uczenia się przez naśladownictwo.

Transfer z sytuacji terapeutycznej na pozaterapeutycznąjest większy, jeżeli b-odżce stosowane w terapii są reprezentatywne dla bodźców oddziałujących w sytuacji poza terapią oraz jeżeli terapię przeprowadza nie jeden, lecz kilku terapeutów, a akcent jest położony na wywoływanie reakcji pożądanych poza terapią.

Terapia grupowa Struktura grupowa jest korzystniejsza, jeżeli dobór do grupy opiera się raczej na cechach zachowania pacjentów, niż na ich wieku, płci i diagnozie.

Wysiłek, jaki kzndydat musi uczynić, żeby stać się członkiem grupy, wpływa pozytywnie na atrakcyjność przynależności do ZTUDj.

Grupa, w której terapeuta gra centralną, wiodącą rolę, we wczesnych stadiach terapii węywołuje mniejszą wrogość, a podnosi atrakcyjność terapeuty dla pacjentów.

W późniejszych stadiach taka forma grupy jest połączona z większą wrogością-korzystniejsza jest wówczas orientacja skierowana na grupę.

Spójność grupy podnosi rywalizacja między grupa.

649.

mi, włączenie do grupy jednostki, która zagraża grupie albo swoim zachowaniem wyróżnia się w grupie, a także to, że terapeuta rozmaicie wzmacnia wy ąowiedzi odnoszące się do grupy w odróżnieniu od wypowiedzi dotyczących j ednostek.

Po każdym z wymiemonych'rotkich stw: erdzenmożna znaleźć w cytowanej książce przykłady eksperymentów, które potwierdzają daną tezę na materiale pozaklinicznym.

Z pewnością w tej książce ric są podane wszystkie osiągnięcia, pełtny ich przegląd jest bowiem ograniczony dostępnością materału i teoretyczmorientacją autorów.

Ostatecznie każdy psycholog w trakcie swoich prac styka się z mnóstwem innych badań i osiągnięć, które mogłyby być wykorzystane w dziedzinie psychoterapii.

Oczyw: ście, nie należy przy tym zapomiinać, że dane udowodnione w jednej dziedzinie, jeśli zostaną przeniesione do*innej dziedziny, zmieniają się w twierdzenie hipotetyczne.

Co można p-owiedzieć ogółem o lSteraturze na temat badań psychoterapii?

Opisy i rezultaty cząstXowych prac są rozproszone w wielu fachowych czasopismach.

Mazną jednak znaleźć szereg książek, które sa zbiorami najważniejszych w pewnych etapach prac, ?tulą je, ewentualnie komientują i formułują syntezy.

Do takich należą na przykład, czytanki'A.

Goldsteinai S.

Deana Tite intei*igaNont oj p: ychotńeapg (l 966) , G.

Stoi laka 8, Guerneya i M.

Rotłberga Psgchothterapg research (l 9 ó 6) , R.

Carkhuifa i 8.

Berensona, iources of gam in coimcelmp andps-ychotheraag (19671, a x dziedzinie terapii behawioralnej od sd 103 r.roczniki, Annaal Reyiew of Behavior Therapy", wydawane przez G.

Franksa i G.

T.

Wilsonia.

Następnie przydatne są zb: ary prac przygotowane na koafereacje Amerykańskiego Stowarzyszenia Psycńologicznegc na temat kadań psychoterapii pod tytułem Resed: eh in psychoiherdoy, tom I (E.

Rubiitsteint, M.

Parloff, l 959) , tom li (M.

Strugę.

1.

Luborsky l 96 ż) ten Ul (Shlien, l 9 bł) , Pawstaja róyznież dzieła, które mają na celu systematyczne podsumowywanie dotychczasowch badań.

I (zleży do nich prze.

65 (1.

ą wązystkim doskonała mowgrafia J.

MeltzoYa i M, KornrełjjąResedrch in psgcho (her@Dg (1979) i obszerne zesąpołoweziela, wydane przez A Bergina i S.

Garfielda Hmdbook ot ąęjehnherapg and behauior charge (l 9 H) .

Wreszcie można pogeeićmonografie, kwęe podał: szczegółowe informacje o pewąyrnokreślonóm molelu b+4 awszym i@wgą służyć, za instrukprototypybadań.

Należy do nich na przykład: L.

Hor, wtz Clinical prediction of psgcho (herapg UO 4) , obejmujące**el badawczy fundacji Mennlngera, dotyczący terapii psychoanalitycznej: D.

Bliński i K.

Howard Varieties oj psgchoihzrapeuticeaperience (1975) opisujące badania nad przeżyciami pacjentów i terapeutów na posiedzeniach teraąeutycznych: G.

Rogers i współpracownicy Therapeu (je rela (wnship and Rs-imjcct (19671, relacjonujące badania nad rogersowską psychoterapią u'schizofreników oraz studia porównawcze nad różnymi metodami terapeutycznymi, jak na przykład: D.

Di Loreto Compcratite psgchothterdpg (l 9 H) , K.

Grawe Dłfferentielle psgchotheropie (l 976) , a przede wszystkim wzorcowe studium zespołu badawczego pod kierunkiem R.

8.Sloana i P, R.

Staplesa Psychotberdpy versus behcrior therdpg (t@1 S) , .

V.

Uwagi końcowe.

1.

W rozdziale książki o badaniu psychoterapeutycznym przeważa wzgląd na werbalne aspekty interakcji, na terapię dorosłych, terapię nerwic i terapię indywidualną, w których to dziedzinach wykonano czy opublikowamostosunkowo najwięcej prac badawczych.

Istnieje szereg metod użyWanych w psychoterapii, w których badanie metody i procesu tworzy względnie samodzielną dziedzinę badań, jak to jest np.z hipnozą i dynamiką małych grup społecznych.

Istnieje także szereg działów problemowych, wchodzących w zakres psychoterapii specjalnej, jak problemy i badanie psychoterapii alkoholików psychoterapii dzieci, psychoz, chorób psychosomatycznych, chorób organicznych, zaburzeń seksualnych itp.

Należy, również podsumować problematykę psychoterapii spec jalne j.

2.

Trudno objąć wszystkie systemy i techniki jednym wspólnym mianem i znaleźć jeaen prosty czynnik czy kompleks czynników, które byłyby odpowiedzialne za podobne efekty psychoterapeutyczne różnych metod i szkół, istnieje prawdopodobnie więcej alternatywnych 652.

w sobie, częściej Jednak gdy występują w połączeniu z techniką i doświadczeniem terapeuty, rodzajem i stopniem zaburzenia, oczekiwaniem i cechami pacjenta oraz ich wza j emnym stosunkiem.

3.

W pierwszej części tej pracy prezentowałem szereg teorii i metod autorów o znanych nazwiskach, w drugiej natomiast przedstawiłem znacznie mniej przejrzystą mozaikę najróżniejszych eksperymentów, przeprowadzanych przez różne zespoły badaczy, w których giną poszczególne nazwiska.

Kierunki i metody były często dziełem genialnych jednostek.

Równie ważne sprawdzenie skuteczności matod jest zasługą zespole-w uzbrojonych przede wsząstkim w doskonałą metodologię.

Po przejrzeniu całości materiału Czytelnik może skonfrontować go ze sprzecznym materiałem, ruepozwalającym na dokonanie podsumowania dowodzonych twierdzeń, których można byłoby się po prostu, nauczyć: zmusza to raczej do zastanawiania się.

Niczego na razie nie można twierdzić z beawzględną yewnością, chyba że z pewnością subiektywną.

4.

Po przeczytaniu pierwszej części pracy Czytelnik zainteresowany psychoterapią musiał dokonać wyboru: czy przyłączyć się do pewnej określonej szkoły, oferującej poczucie bezpieczeństwa, które daje konformizm wobec grupy, czy też starać się dokonać własnego eklektycznego wyboru z nadzieją na przyszła integrację?

Po przeczytaniu i porównaniu obu części okazuje sie, że konieczny jest dalszy wybór: narzuca sie tu rola psychoterapeuty, który wierzy że usuwa dokuczliwe symptomy czy problemy i, być może, wzbogaca życie osób, wobec których zastosował wyuczoną technikę albo z którymi, spotkał"się w intensywnym psychoterapeutycznym związku: narzuca sie również rola psychoterapeuty-naukowca, który klasyfikuje, ob.

653.

liczą, trwa bezlitośnie przy metodologicznej precyzyjności badania i traktuje ludzi jako przypadki, dzięki którym bądź potwierdza się, bądź nie potwierdza sprawdzana hipoteza i dochodzi się do poszukiwane) prawdy.

5.

W pierwszej części tej pracy węyraziłem pogiąć.

że w praktycznej psychoterapii jest stale dość miejsca dla jednostronnej teorii i jednostronnej metody, które mają często wielkie heurystyczne znaczenie i dzięk*swej sugestywnej, uniwersalnej atmosferze mają, bz.

może, bardziej skuteczne działanie niż przedwczesne próby integracji.

Myślę, że przy rozpatrywaniu aspektu, naukowości"można równie dobrze powiedzieć, że wciąż jeszcze jest dość miejsca zarówno dla obło-dnegoi jasniego intelektualnie podejścia naukowego, jak i dla serdecznego kontaktu interpersonalnego, który trudno jest określić precyzyjnie, i w tym wypadku użycie tylko jednego sposobu może łatwiej doprowadzić do pozytywnego wyniiku niż próba przeprowadzenia obu sposobów naraz.

6.

W pierwszej części pracy wyraziłem-uznającważność poszczególnych kierunków-jednocześnie wiarę w przyszłą ich integrację.

Chciałbym i tu wyrazie wiarę w możność integracji, i to integracji podejścia naukowego i emocjonalnego stośunku do ludzi w jednej osobowości-osobowości psychoterapeuty.

Wiarę w możność ukształtowania osobowości psychoterapeuty-naukowca, który jest jednocześnie ludzki, osobisty, entuzjastyczny i nieprofesjonalnie serdeczny, i psychoterapeuty-praktyka, który potrafi jednocześnie z obiektywnym dystansem spojrzeć na to, co robi, oddać do dyspozycji swoje wyniki dla obiektywnego badania i dalej szukać drogi, kiedy się okaże, że Wniki nie są statystycznie istotne''.

7.Badanie psychoterapii uważam za niezbędny wa.

j-unek istnenA i dalszego rozwoju teorii i praktyki*e*o*e*d*eu*czne*, *ada*e**cho*e*ap**ą*e*s**e ważne*dk bdda*e p*esu psye*erap*.

*ą*z**e*ndk, ze**s*b*s*z*c*u*sy-praktyka i psychoterapeuty-naukowca YYYWWgggg', 'gąęąąjją innym i póss W.