Gruźlica [tuberculosis]

a) obraz kliniczny

b) gruźlicy płuc i pozapłucna

d) gruźlica u zakażonych HIV

e) mykobakteriozy

tuberculosis

• Mycobacterium tuberculosis: 1882 Robert Koch

• M.tuberculosis complex: M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.microti, M.caneti

tuberculosis

• M.tuberculosis: Gram-dodatnie pałeczki, kwasooporne (zabarwione na gorąco fuksyną, oporne na odbarwienie alkoholem, kwasami), bez otoczki i rzęsek, nie tworzą zarodników, tlenowce

• 1.3-40.3-0.6 m

• T: 37-42 °C

• pH: 6.5-7.5

tuberculosis

• Lipidy (ściana komórkowa) 11-35% masy

• Wolne lipidy:gliko-, sulfo-, dimikolany trehalozy (cord factor: MCP1, MIP1, IL8, IL12, INF, TNF), woski

• Kwasy mykolowe – podjednostki pentaarabinozowe arabinogalaktanu – peptydoglikan, lipoarabinomannan LAM

• DNA

tuberculosis

• M.tuberculosis: powolny wzrost na podłożach sztucznych (do 8-10 tygodni)

• podziały 1/20-24 h

tuberculosis

• > 8 mln nowych zachorowań/rok

• 3 mln zgonów/rok

• 95% występuje w krajach rozwijających się (niepewne leczenie, infekcje HIV)

• zakażenie: 19-43% populacji (RP: 30%-40%, USA 15 mln)

• chorobowość: 16 mln

tuberculosis

• Zakażenie: wniknięcie i rozwój biologicznego czynnika chorobotwórczego w organizmie żywym

• Zachorowanie: objawy choroby

tuberculosis

• TBC: choroba zakaźna

• 1 chory: zakażenie 10-20 osób

• BK[+]

• BK[-]

tuberculosis

• Aktywne namnażanie pozakomórkowe w obojętnym pH, ściany jam gruźliczych [1 x 109]

• namnażanie wewnątrz makrofagów, w ogniskach świeżej martwicy serowatej (pH kwaśne; 1 x 106)

• stałe masy martwicy serowatej, zmiany włókniste

Grupy ryzyka tbc (3-5 x)

• Domowy kontakt z chorym

• Zawodowy kontakt z chorym

• Osoby ze zmianami bliznowatymi w płucach

• imigranci z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę

• alkoholicy, bezdomni, narkomani

Czynniki ryzyka

• Zakażenie HIV

• Choroba nowotworowa

• Przewlekła sterydoterapia, chemioterapia

• niewydolność nerek

• stan po resekcji żołądka

• przewlekły zespół złego wchłaniania

Drogi zakażenia

• Droga inhalacyjna

• Droga pokarmowa

• Droga kontaktowa

• gruźlica wrodzona: ujawnienie zmian w 1 tygodniu życia, brak kontaktu z chorym po urodzeniu, zmiany w łożysku lub układzie moczowym matki, zmiany gruźlicze w wątrobie

Zakażenie

• Odpowiedź immunologiczna miejscowa: makrofagi, limfocyty

• Odpowiedź immunologiczna ogólna: reakcja nadwrażliwości typu opóźnionego (6-8 tygodni)

Zakażenie: powietrze (cząstki 1-5 m/1-3 M.tb)

• liczba bakterii wydalona do otoczenia

• stężenie bakterii w otoczeniu

• długość ekspozycji

• stan immunologiczny pacjenta

• wietrzenie, UV, leczenie

tuberculosis

• Impalntacja w oskrzelikach oddechowych i pęcherzykach

• 2-12 tyg > 1000-10000 bakterii> odpowiedź immunologiczna> odczyn tuberkulinowy

tuberculosis

• Makrofagi:prezentacja, IL12, TNF

• NK: INF, zabijanie makrofagów z prątkami

• Limfocyty B

• Limfocyty T : γ/δ, NK, CD8

• CD4 Th1 – INF gamma, IL2, TNF

• Th2: IL4,5,6,10,13

tuberculosis

• Metoda konwencjonalna

• Bactec 460Tb

• MGIT

• Septi-Chek AFB

• Kolorymetryczny system MB/BacT

• Metody genetyczne (PCR, LCx, RFLP)

• Metody serologiczne (ELISA; A60, 38kD)

tuberculosis

• Plwocina

• Popłuczyny krtaniowe, żołądkowe, oskrzelowe

• BAL

• Płyn z jamy opłucnej, otrzewnej, m-r

• Mocz

• Bioptaty

• Szpik

• krew

tuberculosis

• Kryteria kliniczne

• Kryteria radiologiczne

• Kryteria bakteriologiczne

• Kryteria immunologiczne

Rozsiew wczesny (przed reakcją immunologiczną)

• Drogi limfatyczne - do węzłów chłonnych

• krew - narządy odległe

Tbc primaria

• Infectio tuberculosa asymptomatica

• tbc lymphadeno-pulmonalis : complexus primarius tbc, lymphadenitis tbc, lymphadenitis tbc cum perturbationes respiratoriae, disseminatio bronchiorum

• pneumonia caseosa

• tbc miliaris

• pleuritis tbc

Odpowiedź immunologiczna [Th1]

• Lokalizacja prątków w centrum gruzełka

• 5-10% zakażonych zachorowuje na TBC

• 50% zakażonych M.tb i HIV zachorowuje w ciągu 2 lat

• superinfectio egzogenes

• reinfectio endogenes

Objawy TBC

• T (37-80%)

• utrata apetytu i masy ciała (20%)

• osłabienie (20%)

• poty (14%)

• leukocytoza

• anemia (10%)

• pancytopenia

• hiponatremia (11%)

• inne choroby: alkoholizm, ch.metaboliczne, ch.nerek, uzależnienia, HIV

• Kaszel (30-90%)

• kaszel wilgotny (30%)

• krwioplucie (5-10%): bronchitis tbc, broniectases, fibrosis, aneurysma Rasmuseni, grzybica

• duszność (5%)

• bóle w klatce piersiowej (10-15%)

• przebieg bezobjawowy (50%)

• Tachycardia (5%)

• dolegliwości żołądkowo-jelitowe (2.5-8%)

• objawy grypopodobne

• zaburzenia miesiączkowania

• objawy przypominające chorobę Gravesa Basedova

• anemia

Badanie fizykalne

• niecharakterystyczne

• często bez istotnych zmian

• cechy nacieku

TBC primaria

• nacieki i rozsiewy w polach środkowych i dolnych

• adenopatia

• atelectasis

• jamy (progressive primary tuberculosis)

TBC (reactivatio endo- egzogenes)

• Nacieki i rozsiewy w polach górnych

• jamy

• zwłónienia

• gruźlica włóknisto-jamista przewlekła

TBC pozapłucna

• Pleuritis tbc

• tbc węzłów chłonnych

• tbc jamy brzusznej

• tbc osierdzia

• tbc narządów moczowo-płciowych

• tbc kości

• tbc OUN

Pleuritis tbc

• wysięk [kryteria Lighta]:

• stężenie białka w płynie/stężenie białka w surowicy > 0.5

• stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie/ stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie > 0.6

• stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie większa niż 2/3 górnej granicy normy dla surowicy

• W płynie pochodzenia gruźliczego stwierdza się obniżenie stężenia glukozy (poniżej 60 mg%), a cytoza wynosi zwykle 1000-2500 komórek/ml. W rozmazie dominują limfocyty, i tylko w początkowym, 24 h okresie choroby mogą przeważać neutrofile.

Powikłania pleuritis tbc

• zgrubienia i zrosty opłucnej

• marskość płuca opłucnopochodna

• przetoka oskrzelowo-opłucnowa

• ropniak opłucnej

tuberculosis

• Gruźlica krwio- i chłonkokrwiopochodna

• Gruźlica odoskrzelowa

• grużlica płuc

• gruźlica pozapłucna

• Gruźlicz ostra

• Gruźlica przewlekła

tuberculosis

• Gruźlica z dodatnim rozmazem plwociny (2+, 1+, 1+p+)

• gruźlica z ujemnym rozmazem plwociny (1-p+, -/-)

• gruźlica potwierdzona bakteriologicznie

• gruźlica niepotwierdzona bakteriologicznie

tuberculosis

• Nowy przypadek gruźlicy

• wznowa gruźlicy

• niepowodzenie leczenia

• leczenie po przerwaniu leczenia

• gruźlica przewlekła

Rozpoznanie tbc

• Wykrywanie bierne: objawy

• wykrywanie czynne: radiogram + badanie bakteriologiczne

Tuberculosis RTG

• Zmiany naczyniowo-pochodne

• Zmiany naciekowe

• Jamy

• płyn w jamie opłucnej

• marskość płuca

Zmiany RTG [>90%]

• Zacienienie rozlane

• zacienienie ograniczone: cienie plamiste (guzkowe)

• cienie pasmowate i smużaste

• zwapnienia

• Przejaśnienia

tuberculosis

• Gruźlica płuc

• Gruźlica rozsiana

• gruźlicze serowate zapalenie płuc

• gruźlica płuc włóknisto-jamista przewlekła i marskość płuc pogruźlicza

Różnicowanie

• Gruźlica

• choroba nowotworowa

• bakteryjne zapalenie płuc

• grzybica

• sarcoidoza

• inne

tbc

• obraz kliniczny typowy

• obraz kliniczny nietypowy

tuberculosis

• Nowy przypadek, rozmaz+ (schemat I)

• Wznowa, rozmaz+ (schemat II)

• Tbc płuc rozmaz+ (schemat III)

• TBC pozapłucna (schemat III)

tuberculosis

• I 2EHRZ lub SHRZ / 4HR

• II 2SHRZE/1HRZE / 5HRE

• III 2HRZ / 4HR

• H hydrazyd kwasu izonikotynowego

• R rifampicyna

• Z pyrazynamid

• E etambutol

• S streptomycyna

tuberculosis

• Zapalenie/ropniak opłucnej 6 mcy

• Tbc w.chłonnych 6 mcy

• Tbc miliaris 9 mcy (2+7)

• Pericarditis tbc 6 mcy

• Meningitis tbc 12 mcy

• Tbc kości i stawów 9 mcy (2+7)

• Tbc jamy brzusznej (6 mcy)

Kortykosteroidy:

• Meningitis tbc 60 mg/d

• Zapalenia osierdzia 60 mg/d

• Zapalenie opłucnej 40 mg/d

• Niedoczynność nadnerczy (substytucja)

• Zapalenie krtani

• Zapalenie dróg moczowych

TBC-zakażenie HIV

• Tbc pulmonum 85%

• gruźlica płuc i pozapłucna 15%

• Wśród pacjentów zakażonych HIV, którzy stanowią obecnie do 25% wszystkich chorych na gruźlicę, pozapłucne umiejscowienie zmian występuje u 30%, płucne u 38%, a obie lokalizacje u 32%.

• ryzyko zachorowania do 10% na rok.

AIDS

• zakażenie HIV + choroba wskaźnikowa {kategoria kliniczna C}

• CD4+ < 200 l

HIV

Kategoria A

• Bezobjawowe zakażenie

• przetrwała uogólniona limfadenopatia

• ostra pierwotna infekcja HIV

Kategoria B

• Gorączka >38.5 C >1 m-c

• biegunka > 1 m-c

• choroby zapalne miednicy

• kandydoza jamy ustnej lub pochwy

• dysplazja/rak szyjki macicy

• infekcja Herpes zoster

• Listerioza

• idopatyczna czerwienica trombopeniczna

• leukoplakia włochata jamy ustnej

• neuropatie obwodowe

Kategoria C

• Bakteryjne zapalenie płuc [2/rok]

• posocznica salmonellozowa

• gruźlica płuc lub pozapłucna

• zakażenie innymi mykobakteriami

• pneumocystoza

• zakażenie CMV

• kandydoza płuc, oskrzeli

• Mięsak Kaposiego

• toksoplazmoza mózgu

• inwazyjny rak szyjki macicy

• kandydoza przełyku

• grzybice

• encefalopatia

• chłoniak mózgu

CD4+ > 500

• Klinicznie przypomina tbc secundaria

• najczęściej przebieg przewlekły

• RTG: zmiany naciekowe oraz jamy w polach górnych

• rozmaz: BK+

• OT dodatni

CD4 < 200

• Klinicznie przypomina tbc primaria

• przebieg kliniczny zmienny, nietypowy

• częste rozsiewy naczyniowe

• często gruźlica pozapłucna

• RTG: zmiany rozsiane, nacieki w polach dolnych, adenopatia

• bakteriologia: plwocina, krew, szpik

• OT ujemny

Rozpoznanie

• Plwocina

• BAL

• krew

• szpik

• bioptaty narządowe

Różnicowanie

• Zapalenie płuc

• grzybica płuc

• mykobakterioza

• pneumocystoza

• CMV

• mięsak Kaposiego

• chłoniak

Leczenie

• Chemioprofilaktyka {OT+, kontakt}

• 6 m-cy INH, RMP, PZA, EMB

• objawy niepożądane

• interakcje lekowe

MOTT [mycobacterium other than tuberculosis]

• źródła zakażenia: gleba, rośliny, kurz, zbiorniki wodne

• zakażenie nie przenosi się z człowieka na człowieka

• osłabiona kwasooporność i tworzą barwne kolonie (barwnik pomarańczowy do czerwonego).

MOTT

• MOTT nie wytwarzają niacyny

• wykazują aktywność enzymatyczną

• wyróżnia je znaczna oporność na leki przeciwprątkowe

• AIDS: CD4+ < 100

MOTT: Podział Runyona

• prątki fotochromogenne M. Kansasi, M. marinum.

• prątki skotochromogenne M. xenopi, M. scrophulaceum, M. gordone

• prątki niechromogenne M. avium-intracellulare complex (MAC), M. xenopi, M. ulcerans, a z prątków niepatogennych M. terrae i M. Gastri

• prątki szybko rosnące (barwne): M. abscessus, M. fortuitum, M. chelone, M. smegmatis.

MOTT

• Wrota zakażenia: układ oddechowy, układ pokarmowy lub skóra

• płuca, węzły chłonne, skóra, lub charakter rozsiany, wielonarządowy

• klinicznie przypomina gruźlicę

• odczyn tuberkulinowy może być dodatni

MOTT rozpoznanie

• kryteria kliniczne

• kryteria radiologicznych

• kryteria bakteriologicznych.

MOTT rozpoznanie

• 3 dodatnie posiewy plwociny, popłuczyn oskrzelowych lub BAL lub 2 dodatnie posiewy i 1 dodatni rozmaz w ciągu roku

• 1 dodatni posiew bioptatów płuca lub oskrzela

• obecność ziarniny gruźliczopodobnej w bioptatach płuca lub oskrzela oraz dodatni posiew plwociny, popłuczyn oskrzelowych lub BAL

• obfity wzrost MOTT w pojedynczym badaniu popłuczyn oskrzelowych lub BAL

Rozpoznanie MOTT

• Podłoże Lowensteina-Jensena

• Bactec 460

• MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube). fluorescencyjny system wykrywania prątków, uruchamiany wraz ze wzrostem prątków i zmniejszaniem się zawartości tlenu w podłożu.

Rozpoznanie MOTT

• HPLC: analiza zawartości kwasów mykolowych

• sonda genetyczna: M. kansasii, M. avium, M. intracellulare i M. gordonae.

MAC

• Przebieg kliniczny przewlekły

• objawy toksemii

• kaszel i odksztuszanie ropnej plwociny, krwioplucie, duszność, bóle brzucha, biegunka

• RTG: zmiany naciekowe i jamy lub rozsiane zmiany drobno-plamiste

MAC

• MAC: wrażliwość na klarytromycynę, ofloksacynę, klofazyminę, cykloserynę, etionamid

• Leczenie: INH (izoniazyd), RMP (rifampicyna), EMB (etambutol) i SM (streptomycyna) 40 % odprątkowań

• leczenie: 24 miesiące lub co najmniej 1 rok od odprątkowania