Leczenie wybranych zakażeń (zapalenie płuc i dróg moczowych).

Stany zagrożenia życia u dzieci.

Leki a ciąża.

1. Leczenie zapalenia płuc

2. Leczenie zapalenia dróg moczowych

1. Postępowanie nieswoiste:

odpoczynek w łóżku (górny odcinek dróg moczowych o średnio ciężkim lub ciężkim

zakażeniu)

płynoterapia p.o. lub i.v.

leki przeciwgorączkowe i p/bólowe

leki p/wymiotne

fenazopirydyna 200 mg 3 x dziennie przez < 3 dni (nasilone dolegliwości dyzuryczne)

B. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe.

• Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego:

Leczenie 3 – dniowe p.o.

• Trimetoprim 100 mg 2 x dz. ; lub

• Kotrimoksazol 960 mg 2 x dz. ; lub

• Fluorochinolon np. cyprofloksacyna 250 mg 2 x dz.

Leki II-ego rzutu:

• Amoksycylina z klawulonianem 375 mg 3 x dz. (7 dni)

• Nitrofurantoina 100 mg 4 x dz. (7 dni)

• Amoksycylina 500 mg 3 x dz. (7-10 dni)

• Fosfomycyna 3,0 g jednorazowo

Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek:

• Posiew moczu

• Leczenie 10 – 14 dni

• Do czasu wyniku antybiogramu: leczenie empiryczne

  • Flourochinolony p.o. = leki I-ego rzutu

    • Cyprofloksacyna 500 mg 2 x dziennie

    • Ofloksacyna

    • Norfloksacyna

  • Kotrimoksazol 960 mg 2 x dz.

  • Amoksycylina + klawulonian 1,0 g 2 x dz.

Bezobjawowy bakteriomocz leczymy tylko u:

• Kobiet w ciąży

• Mężczyzn przed planową resekcją przezcewkową gruczołu krokowego

• Osób przed zabiegami urologicznymi , w trakcie których może dojść do krwawienia z błony śluzowej

3. Postępy 2011 w Osteoporozie

• Czynniki ryzyka złamań:

  • wiek

  • płeć

  • podłoże genetyczne

  • GKS

  • przebyte złamania

  • palenie papierosów

  • alkohol

  • niski wzrost

  • zwiększone ryzyko upadków

  • zła współpraca chorego i brak akceptacji leczenia

  • osteopenia na RTG kości

• Denozumab

  • monoklonalne ludzkie przeciwciało

  • bloker receptora RANKL (receptor activator of NF-kB ligand) głównego czynnika pobudzającego dojrzewanie i czynność osteoklastów

  • alternatywa dla bisfosfonianów

  • może być stosowany niezależnie od wydolności nerek

  • dawka: 60 mg s.c. co 6 miesięcy

• Bisfosfoniany

• Suplementacja wapnia i wit. D

  • profilaktyka : 800 – 1000 IU/d p.o. wit. D

  • leczniczo: 5000 – 7000 IU/d p.o. wit. D

  • Kontrola stężenia wit. D we krwi po 3-6 miesiącach – zalecana wartość: 30-100 ng/mL

  • Największa bezpieczna dawka wit. D: 4000 IU/d

  • Spożycia wapnia > 500mg/d zwiększa ryzyko zawału serca nie uwzględniono jednoczesnego podawania z wapniem wit. D (kontrowersyjne)

3. Farmakologia wybranych stanów nagłych w pediatrii

Aspiracja ciała obcego

Zatrzymanie krążenia

Zatrzymanie krążenia rytm nie do defibrylacji

Zatrzymanie krążenia rytm do defibrylacji :

Dostępy naczyniowe

• Dożylny

• Doszpikowy

• Dotchawiczy

Leki i płyny

Płyny:

• Gdy ogólnoustrojowa perfuzja niewystarczająca (ABP prawidłowe) podać bolus izotonicznych krystaloidów 20 mL/kg

• Po każdym bolusie płynów ponownie ocenić stan kliniczny dziecka

Adrenalina

• i.v. lub i.o.: 10 µg/kg m.c. dziecka

• maksymalna pojedyncza dawka : 1 mg

• kolejne dawki podawać co 3–5 minut.

• podaż do rurki intubacyjnej niezalecana (100 µg/kg)

• po przywróceniu krążenia - ciągły wlew

• inaktywacja przez roztwory zasadowe

• nigdy nie mieszać z wodorowęglanem sodu

Atropina (0.02 mg/kg iv )

• zwiększa automatyzm węzła zatokowego i AV

• zwiększa szybkość przewodzenia w węźle AV

• małe dawki (<100 µg) – paradoksalna bradykardia

• zalecenia:

  • bradykardia spowodowana zwiększonym napięciem n. X

  • zatrucie lekami cholinergicznymi

• W bradykardii wynikającej z upośledzonej perfuzji lekiem pierwszego rzutu jest adrenalina a nie atropina

Amiodaron

• niekompetycyjny inhibitor rec. adrenergicznych,

• hamuje przewodnictwo w węźle AV,

• wydłuża odstęp QT i okres refrakcji

• wskazania:

  • oporne na defibrylację VF lub VT bez tętna,

  • komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu

• podawać powoli (przez 10–20 min), pod kontrolą RR i EKG

• skutki uboczne:

  • bradykardia

  • spadek RR

  • wielokształtny VT

8,4% NaHCO₃

Wskazania:

• przedłużające się zatrzymanie krążenia

• ciężka kwasica metaboliczna

• niestabilność hemodynamiczna

• współistniejąca hiperkaliemia

• zatrucie TLPD

Nadmierna podaż:

• Gorsze dostarczanie tlenu do tkanek

• Hipokaliemia

• Hipernatremia

• Hiperosmia

• Inaktywacja katecholamin

Wapń

• Nie zwiększa przeżywalności w NZK

• Wskazania:

  • Hipokalcemia

  • Hipermagnezemia

  • Hiperkaliemia

  • Przedawkowanie antagonistów kanałów wapniowych

Pozostałe leki:

Lidokaina – mniej skuteczna od amiodaronu w leczeniu opornego na defibrylację VF/VT bez tętna

Prokainamid – zwalnia przewodnictwo wewnątrzprzedsionkowe, wydłuża QRS i odstęp QT; zalecany w leczeniu SVT lub częstoskurczu komorowego; silne działanie naczyniorozszerzające

Wazopresyna = terlipresyna – poprawia hemodynamikę u dzieci ze wstrząsem septycznym z wazodilatacją

Magnez – u dziecka z hipomagnezemią lub Torsades de pointes

KRUP = laryngotracheobronchitis virusalis

Leczenie:

1. Stan lekki:

nawilżanie powietrza

dostęp świeżego, chłodnego powietrza

podaż płynów, jeśli to możliwe = doustnie

• steroidy wziewnie (?):

- Budesonid 3 x 1-2 dawki wziewnie/24h

- Encorton 1-2 mg/kg m.c./24 h

STAN CIĘŻKI - leczenie dużymi dawkami steroidów:

HYDROKORTYZON 10 mg/kg m.c./dawkę

FENICORT 3-4 mg/kg m.c./dawkę

METYLPREDNIZOLON 2 mg/kg m.c./dawkę

+ KONTAKT Z ODDZIAŁEM INTENSYWNEJ TERAPII DZIECIĘCEJ

Bronchiolitis = Ostre zapalenie oskrzelików

Przede wszystkim dzieci poniżej < 2 r. ż.

OBRAZ KLINICZNY

• Poprzedzone zakażeniem górnych dróg oddechowych:

  • 1-3 dniowy nieżyt nosa, gardła

• Pełnoobjawowy obraz choroby:

  • męczący kaszel, świsty, przyspieszenie oddechów (40/min i więcej!)

  • bladość, niepokój, duszność

• RTG :

  • wzmożenie rysunku naczyniowo-oskrzelowego,

  • rozdęcie obwodowe płuc

Leczenie

1. Podstawą leczenia w pierwszym kontakcie jest przekazanie dziecka do oddziału specjalistycznego

2. Postępowanie :

• tlen

• antybiotyk dożylnie

• glikokortykosteroid

• salbutamol w inhalacji

Różnicowanie zakażeń nad i podgłośniowych

Zapalenie płuc

Rozpoznanie – szczególną uwagę zwróć na:

1. kaszel, niepokój, gorączkę

2. przyspieszenie oddychania

3. odprowadzanie plwociny

Badanie fizykalne:

1. zabarwienie skóry

2. zachowanie dziecka (postękiwania, zaciąganie klatki piersiowej, przestrzeni mędzyżebrowych)

3. osłuchowo: świsty, furczenia, rzężenia, trzeszczenia

Analiza RTG

Farmakoterapia

Podstawa leczenia (również ambulatoryjnego) : ANTYBIOTYKI o szerokim spektrum, i.v.; i.m.:

• ampicylina

• cefalosporyny (ceftriakson, cefuroksym)

• penicyliny

• u noworodków + aminoglikozyd

Gdy dziecko nie reaguje na terapię – pomyśl o zakażeniu chlamydiami lub mykoplazmami:

• Makrolidy (Klarytromycyna, Azytromycyna), a dzieci > 9 r. ż. = tetracykliny

Nawodnienie

Dziecko musi przyjmować płyny by mogło być leczone ambulatoryjnie !

Leki mukolityczne:

Mucosolvan p.o. w syropie (30 mg/5 ml)

• dzieci 1-2 lat = 2,5 ml / 2x24 h

• dzieci 2-4 lata = 3,75 ml/ 2x24 h

• dzieci 5-12 lat = 7,5 ml/2x24 h

• dzieci > 12 lat = 10 ml/ 2x24 h

Stan astmatyczny u dzieci

Wstępna ocena

1. Wywiad:

• dotychczasowa kontrola astmy

• czynniki wyzwalające (alergen, zakażenie, czynniki drażniące)

• leki

  • stosowane doraźnie (czas podania beta-mimetyku?)

  • stosowane przewlekle

Leczenie

Selektywne β₂-adrenomimetyki

• Salbutamol :

- inhalacje 0,15 mg/kg co 20 min. 3x, potem 0,15- 0,3 mg/kg co 1-4 godz.

- inhalacja ciągła 0,5 mg/kg/godz.

• wprowadzają potas do komórek

Kortykosteroidy

• prednison/metypred 0,5 – 1 mg/kg m.c.

• dexametazon 0,6 mg/kg m.c.

Cholinolityki

• bromek ipratroprium - 0,25 mg co 20 min. 3x,

- potem co 2-4 godziny wziewnie

Dodatkowe możliwości

• siarczan magnezu 25 mg/kg m. c. max. 2 g

• hel

• β₂-adrenomimetyki i.v.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Przyczyny:

• bakteryjne [G(-), enterokoki, gronkowce, meningokoki

• wirusowe (łączące się z zapaleniem mózgu !)

• grzybicze

Antybiotyki stosuje się jeśli to możliwe w sposób celowany lub bierze się pod uwagę bakterie przeważające w danej grupie wiekowej

Drgawki gorączkowe

• drgawki, którym towarzyszy wysoka temperatura ciała

• występują zwykle między 6 miesiącem – 5 rokiem życia

Leczenie drgawek gorączkowych

Obniżenie temperatury ciała :

- Paracetamol 15 mg/kg m.c. doodbytniczo/doustnie

- Ibuprofen 10 mg/kg m.c. doustnie

Leczenie choroby podstawowej

Powtarzające się lub przedłużające się drgawki:

- DIAZEPAM 0,5 mg/kg m.c. i.v.

WSTRZĄS

1. Krwotoczny

2. Septyczny

3. Kardiogenny

4. Neurogenny

5. Anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny

Sprzęt do leczenia reakcji anafilaktycznej

• Leki :
  - adrenalina - roztwór 1 : 1000 (do wstrzykiwania s.c., i.m)
  - adrenalina - roztwór 1 : 10 000 (do wstrzykiwania i.v.)
  - kortykosteroidy (metyloprednizolon, hydrokortyzon)
  - H₁-blokery (klemastyna, hydroksyzyna)
  - H₂-blokery (cymetydyna, ranitydyna)
  - β₂-mimetyki (salbutamol)
  - aminofilina
  - glukagon
  - dopamina
  - noradrenalina

• tlen, maska twarzowa, kaniule donosowe ("wąsy tlenowe")

• płyny infuzyjne (0,9% NaCl, albuminy)

• zestaw do intubacji, worek samorozprężalny typu Ambu, laryngoskop, skalpel i igła 11G do krikotyroidotomii

• aparat do EKG

• ciśnieniomierz i stetoskopy

• opaski uciskowe

Wstępne leczenie reakcji anafilaktycznej

• pozycja leżącej z uniesionymi nogami.

• drożność dróg oddechowych (tlen 4-6 l/min)

• w przypadku zagrażającej życiu niedrożności dróg oddechowych - intubacja dotchawicza, a jeśli jest niemożliwa - krikotyroidotomię

• adrenalina s.c. (roztwór 1 : 1000) - 0,01 ml/kg (maks. 0,3 ml) w razie potrzeby co 15 min.

• opaska uciskowa proksymalnie do miejsca wstrzyknięcia i dodatkowo ostrzyknąć to miejsce adrenaliną s.c. (r-r 1 : 1000) - 0,01 ml/kg (maks. 0,1-0,2 ml); co 10 min zwalniać opaskę na 5 min.

• H₁-bloker (klemastyna 0,2-0,75 mg i.m. lub i.v. jednorazowo).

• GKS (hydrokortyzon 5-10 mg/kg [maks. 500 mg] i.v. co 4-6 h).

• H₂-bloker (ranitydyna - 12,5-50 mg i.v. co 6-8 h).

• Częsta ocena parametrów życiowych

Uzupełniające leczenie reakcji anafilaktycznej

• utrzymująca się hipotonia pomimo stosowania adrenaliny - 0,9% NaCl lub koloidy i.v. (30 mL/kg)

• utrzymująca się hipotonia pomimo ww. leczenia: i.v. noradrenalina (2-4 µg/min) lub dopamina (2-10 µg/min)

• hipotonia będąca wynikiem leczenia β-blokerami: 1-5 mg glukagonu i.v. w ciągu 1 min a następnie wlew ciągły z prędkością 1-5 mg/h

• Leki arytmiczne w razie konieczności

• skurcz oskrzeli – wziewny β₂-mimetyk co 2-4 h; jeżeli brak poprawy i.v. aminofilina w dawce 6 mg/kg w ciągu 20 min., a następnie ciągły i.v. wlew 0,9 mg/kg/h

• obserwacja chorego przynajmniej przez 24 h w razie przedłużania się objawów

1. Leki a ciąża

• Kategoria A

Definicja :

W badaniach na zwierzętach oraz w odpowiednio liczebnych i kontrolowanych obserwacjach u ludzi

nie wykazały działania szkodliwego dla płodu, lek może być stosowany bez przeszkód w czasie ciąży.

Należą tu głównie preparaty roślinne.

Leki uznawane za bezpieczne:

• preparaty uspokajające: melisa, Neospasmina;

• preparaty ziołowe o działaniu przeciwgorączkowym: Pyrosal, kwiat lipy, kwiat bzu czarnego;

• preparaty odkażające drogi moczowe: Fitolizyna, Urosept;

• preparaty magnezowe;

• preparaty wapniowe;

• witaminy: większość witamin z grupy B, witamina C (należy unikać wysokich dawek), kwas foliowy;

• preparaty czosnku: Tabletki z czosnku, Alitol,

• preparaty zobojętniające kwasy żołądkowe: wapniowo-magnezowe (np. Rennie);

• leki homeopatyczne;

• Preparation H (czopki i maść) stosowany przeciw hemoroidom;

• niektóre ziołowe syropy, stosowane w leczeniu kaszlu, np. Syrop Prawoślazowy, Hedelix, syrop z babki lancetowatej

• Kategoria B

Definicja :

Badania na zwierzętach wykazały szkodliwe działanie na płód, chociaż obserwacje u ludzi nie wykazują zagrożenia dla płodu ludzkiego. Takie leki mogą być stosowane w ciąży tylko w wypadku zdecydowanej konieczności.

• leki przeciwbólowe i przeciwzapalne:

ibuprofen, naproksen ,diklofenak i piroksykam - w okresie okołoporodowym - kategoria D, ketoprofen

• leki stosowane w zakażeniach:

amoksycylina, amoksycylina + kwas klawulanowy - nie należy stosować w okresie okołoporodowym,

ampicylina, azytromycyna, cefaklor, cefaleksyna, cefradyna - nie należy stosować u kobiet w ciąży z niewydolnością wątroby i nerek,

azlocylina - nie stosować w I trymestrze ciąży, erytromycyna, karbenicylina, klindamycyna, penicylina, piperacylina, spiramycyna, metronidazol - nie stosować w I trymestrze ciąży, klotrimazol, cefuroksym, furazydyna

• leki stosowane w schorzeniach układu oddechowego:

ambroksol, bromheksyna, acetylocysteina

• Leki przeciwalergiczne:

cetyryzyna - nie zalecana, szczególnie w I trymestrze ciąży

klemastyna, loratadyna, nedokromil, kromoglikan - nie stosować w I trymestrze ciąży

• Leki stosowane w chorobach układu sercowo-naczyniowego oraz przeciwzakrzepowe:

metyldopa, acebutolol, sotalol - nie zalecany w I trymestrze ciąży

• Leki stosowane w schorzeniach przewodu pokarmowego:

cymetydyna, famotydyna, ranitydyna

metoklopramid, ondansetron,

mesalazyna i sulfasalazyna - w okresie okołoporodowym kategoria D, sukralfat, loperamid

• Kategoria C

Do grupy tej należą głównie nowo wprowadzone na rynek leki, co do których nie ma jeszcze pewności, czy mają negatywny wpływ na płód czy też nie. Z reguły badania na zwierzętach też nie dają jednoznacznych wyników bądź jeszcze nie przeprowadzono takich badań. Lekarze rzadko przepisują ciężarnym leki z tej grupy, a jeśli nawet to tylko w podbramkowych sytuacjach (gdy np. zagrożone jest życie matki).

• Kategoria D

Zarówno testy na zwierzętach, jak i obserwacje u ludzi wykazują oddziaływanie zagrażające płodowi. Podobnie jak leki z kategorii C, także te z kategorii D przepisywane są tylko i wyłącznie wtedy, gdy ich działanie terapeutyczne przewyższa potencjalne ryzyko uszkodzenia płodu.

• Kategoria X

Do tej kategorii zaliczamy wyłącznie leki zdecydowanie niebezpieczne dla płodu, co wykazały zarówno testy na zwierzętach, jak i obserwacje u ludzi. Podawanie tych leków ciężarnym jest niedopuszczalne