Ankieta

1. aktualny stan zdrowia

bardzo dobry dobry dostateczny zły bardzo zły

2. aktualne dolegliwości (skala VAS)

Proszę ocenić stopień nasilenia bólu ze strony kręgosłupa oraz stawów biodrowych i kolanowych, wskazując określoną liczbę na skali od 0 do 10, gdzie „0” oznacza „brak bólu”, a „10” — „największy ból, jaki można sobie wyobrazić

Kręgosłup szyjny

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Kręgosłup piersiowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Kręgosłup lędźwiowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Prawy staw barkowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lewy staw barkowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Prawy staw łokciowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lewy staw łokciowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Prawy staw nadgarstkowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lewy staw nadgarstkowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Prawy staw biodrowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lewy staw biodrowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Prawy staw kolanowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lewy staw kolanowy

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Prawy staw skokowy / kostka

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lewy staw skokowy / kostka

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Dziękuję za udział w ankiecie!