LASER REWOLUCJONIZUJE STOMATOLOGIĘ
Współcześnie trudno wyobrazić sobie nowoczesny gabinet stomatologiczny, bez choćby jednego z kilku typów laserów dentystycznych. W polskich warunkach przede wszystkim stosowane są lasery terapeutyczne zaliczane do laserów małej i średniej mocy.
Wykorzystywane są one jako wspaniały środek przeciwzapalny i przeciwbólowy. Również od kilku lat wśród stomatologów obserwuje się coraz szersze zainteresowanie laserami dużej mocy. Ta grupa laserów stosowana jest do wywołania kontrolowanych procesów destrukcyjnych tkanki, do których zalicza się: cięcie, odparowanie, koagulację i fotoablację.
Skuteczność wywoływania tych procesów w tkankach biologicznych zależy od właściwego doboru takich parametrów jak: energia lub moc promieniowania, szerokość impulsu lub czas oddziaływania z tkanką, właściwości absorpcyjnych tkanki oraz gęstości energii lasera. Korzyści płynące z zastosowania tych urządzeń w praktyce tworzą długą i imponującą listę. Zabiegi wykonywane techniką laserową są niebolesne i bezkrwawe, co zapewnia dobre samopoczucie pacjenta oraz lepszą widoczność pola operacyjnego. Rany goją się szybko, nie pozostawiając blizn. W aseptycznej terapii laserowej nie grożą również żadne powikłania, co skraca znacznie czas leczenia i sprawia, że nie ma potrzeby dokonywania żadnych korekt.
MEDYCZNO-BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA LASERAMI MAŁEJ MOCY
Promieniowanie światła laserowego wywołuje szereg zmian zachodzących wewnątrz komórki. Energia laserowa pochłaniana przez enzymy mitochondrialne daje miejscowy wzrost temperatury, który powoduje zwiększenie przepuszczalności i przewodności błony mitochondrium. Prowadzi to do ułatwionego napływu do mitochondriów składników cyklu Krebsa i zwiększenia produkcji wysokoenergetycznych cząsteczek ATP. Poza tym stwierdzono wzrost syntezy DNA, RNA i liczby mitochondriów prowadzący do proliferacji komórek. Wykazano także, że pod wpływem niskoenergetycznej wiązki wzrasta populacja limfocytów T, które poprzez miejscowe uwalnianie czynników wzrostu oraz limfokin, i interleukin, odgrywają istotną rolę w regeneracji tkanki zapalnej. Wzrasta także aktywność monocytów, makrofagów i neutrofilów co prowadzi do zwiększenia miejscowej odporności. Jak wynika z doświadczeń lasery biostymulacyjne zwiększają okresowo poziom przeciwciał, przyspieszając w ten sposób proces gojenia i wydłużają okres remisji tych schorzeń.
Efekt przeciwzapalny, uzyskany po zastosowaniu lasera biostymulacyjnego zawdzięczamy także miejscowemu wzrostowi serotoniny uwalnianej z płytek krwi, która powoduje obkurczenie naczyń krwionośnych. Zaobserwowano także zmianę stężenia histaminy i heparyny, która umożliwia poprawę mikrokrążenia, przez co obrzęki pourazowe ulegają wchłonięciu. Światło lasera powoduje także hamowanie wzrostu przepuszczalności naczyń krwionośnych, narastania obrzęku w ostrej fazie zapalenia, oraz formowania się ziarniny.
ZAKRES ZASTOSOWAŃ STOMATOLOGICZNYCH LASERÓW BIOSTYMULACYJNYCH
Światło typowych laserów biostymulacyjnych ma moc od 1 do 500mW. W stomatologii znajdują one zastosowanie głównie w nieinwazyjnym leczeniu chorób błony śluzowej, znieczulaniu i zatrzymywaniu krwawienia. Promieniowanie laserowe poprzez swoje właściwości sterylizujące działa przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo. Skutecznie aktywizuje regenerację komórek. Dzięki zwiększeniu produkcji przeciwciał pobudza system immunologiczny. Promieniowanie tego lasera powoduje zanik objawów szczękościsku.
Zastosowanie lasera biostymulacyjnego przed rozpoczęciem opracowywania ubytku próchnicowego podnosi próg bólu i czyni zabieg znacznie mniej bolesnym. Lasery te są bardzo użyteczne w zabiegach przeciwbólowych przy stomatopatiach protetycznych, ropniach przyzębia, paradontopatiach, obrzękach, opryszczce wargowej, zapaleniach miazgi. Działanie lasera powoduje przyspieszenie gojenia się ran po zabiegach ekstracji, przecinania wędzidełka i resekcji, a ponadto przy przewlekłych zapaleniach tkanki okołozębowej. Użycie lasera zapobiega stanom zapalnym i jest bardzo przydatne w leczeniu nerwobólów. Dzięki tym aparatom zmniejszyć można krwawienie i przyspieszyć gojenie po zabiegu, a także likwidować ogniska zapalne. Zastosowanie lasera poprawia terapeutyczne skutki zabiegów, zmniejsza ryzyko infekcji, przyspiesza regenerację uszkodzonych tkanek.
Wskazania:
stany zapalne miazgi, zatok, zębodołu,
neuralgie,
choroby dziąseł, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej
grzybica jamy ustnej
neuralgia nerwu trójdzielnego,
bóle w stawach skroniowo-żuchwowych,
odczulanie odsłoniętej zębiny
ból i obrzęk pozabiegowy,
opryszczka, afty,
zapalenie ślinianek,
likwidacja szczękościsku,
gojenie zębodołu po ekstrakcji,
ból i obrzęk po złamaniach szczęki
przyspieszanie gojenia po tradycyjnych zabiegach chirurgicznych w jamie ustnej (np. po plastyce wędzidełek, resekcji, sterowanej regeneracji kości, zabiegach płatowych, gingiwektomiach, przeszczepach i implantach)
LASERY DUŻEJ MOCY
Drugą grupę laserów stosowanych w stomatologii stanowią lasery dużej mocy. Do najbardziej rozpowszechnionych należą trzy najważniejsze:
laser chirurgiczno-zabiegowy na dwutlenku węgla, tzw.laser CO2
laser do zabiegów endodontycznych i mikrochirurgii kontaktowej, tzw. laser jagowo-neodymowy (YAG:Nd)
laser do opracowywania twardych tkanek zęba między innymi ubytków próchnicowych, tzw. laser jagowo-erbowy (YAG:Er)
Laser gazowy CO2 jest wyróżniającym się jakościowo narzędziem w stomatologii i chirurgii jamy ustnej. Promieniowanie laserowe jest dobrze absorbowane przez wodę, a tym samym przez dobrze uwodnione tkanki miękkie. W tkankach twardych promieniowanie to wyróżnia się także efektywną absorpcją, ale jego działanie ogranicza się tu głównie do procesów nadtapiania i rekrystalizacji powierzchniowych warstw szkliwa i zębiny. Zastosowanie tego lasera w zbiegach kanałowych jest ograniczone ze względu na zwierciadlany, a nie na światłowodowy sposób prowadzenia wiązki.
Najszersze więc pole zastosowań lasera CO2 to zabiegi na tkankach miękkich jamy ustnej. Zmieniająca się w ciepło zogniskowana energia promieniowania wywołuje kontrolowany efekt cięcia. Głębokość i szybkość cięcia oraz obszar martwicy wzrastają proporcjonalnie do mocy promieniowania. Pojedyncze nacięcie tkanki promieniowaniem o mocy ok. 6W realizuje się na głębokość od 0,2 do 0,5mm. Większą głębokość realizuje się albo mniejszą szybkością cięcia albo większą mocą promieniowania.
W zabiegach bezkontaktowego cięcia laserem CO2 uzyskuje się działanie hemostatyczne i sterylizujące. Zmniejsza się także miejscowy odczyn zapalny. Aplikator zabiegowy jest oddalony od pola operacyjnego, co umożliwia wygodny dostęp i dobrą widoczność. Urządzenie to podczas cięcia koaguluje naczynia krwionośne w trakcie zabiegu chirurgicznego, a zatem jest nieocenione przy usuwaniu zmian chorobowych wysoce ukrwionych narządów, np. języka. Możliwość ciągłej hemostazy eliminuje konieczność zakładania szwów, a absolutnie sterylną ranę można pozostawić bez zabezpieczenia opatrunkiem. Pooperacyjne bliznowacenie i skurcz tkanek jest ograniczony. Wyniki procesu zdrowienia są zwykle doskonałe. Laser CO2 jest szczególnie efektywny w usuwaniu wczesnych zmian chorobowych takich jak nadziąślaki, włókniaki, i brodawczaki, w przecinaniu wędzidełek warg i języka, w pogłębieniu przedsionka, w wycinaniu przerośniętych dziąseł, w usuwaniu naczyniowych zmian chorobowych, w przygotowywaniu jamy ustnej do protezowania itp.
W leczeniu zmian okołowierzchołkowych, laser CO2 znacznie ułatwia przeprowadzenie zabiegu przez całkowite odparowanie patologicznie zmienionych tkanek okołowierzchołkowych. Zabieg jest bezkrwawy, a rana goi się bez powikłań. Zwęglona warstwa pokrywająca operowaną powierzchnię stanowi naturalny opatrunek. Oddziaływanie promieniowania laserowego na twardą tkankę wierzchołka zęba powoduje zatopienie bocznych kanalików korzenia zęba i niszczy przetrwałe w nich drobnoustroje.
Należy podkreślić, że działanie hemostatyczne lasera CO2 ma szczególne znaczenie w zabiegach:
rozległych, związanych z dużą utratą krwi
w obficie unaczynionych tkankach
u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia
usuwania zmian naczyniowych
w chirurgii onkologicznej, dla zmniejszenia niebezpieczeństwa rozsiewu komórek nowotworowych poprzez naczynia krwionośne
Natomiast działanie koagulacyjne lasera CO2 w zabiegach na silnie zainfekowanej tkance sterylizuje brzegi rany.
|
|
Laser jagowo-neodymowy Nd:YAG emituje falę o długości 1064nm, która do pola operacyjnego doprowadzana jest za pomocą giętkiego światłowodu o grubości 0,2mm, 0,3mm lub 0,4mm. Światłowody są niezwykle elastyczne, lekkie i wygodne w obsłudze dla lekarza. Dzięki temu urządzenia te wykorzystuje się przede wszystkim do leczenia endodontycznego zębów - do sterylizacji i poszerzania światła kanałów. Promieniowanie tego lasera działa silnie sterylizująco, przez co ogranicza ewentualne wystąpienie ponownej infekcji. Leczenie kanałowe wykonuje się w ciągu jednego zabiegu co także zapewnia pacjentom większy komfort.
Jednym z częstszych zastosowań lasera Nd:YAG jest leczenie nadwrażliwości zębów. Zaledwie jeden zabieg eliminuje to uciążliwe schorzenie poprzez zeszkliwienie powierzchni zęba i zamknięcie kanalików zębiny. Innym przykładem jest leczenie zmian początkowych w szczelinach i bruzdach, gdyż promieniowanie laserowe, utwardzając szkliwo jednocześnie niszczy bakterie. Laser ten jest także bardzo dobrym narzędziem do leczenia próchnicy, gdyż w mechanizmie fotoablacji wybiórczo likwiduje próchniczo zmienione tkanki, nie naruszając zdrowej zębiny. Ponadto laser ten jest stosowany do przygotowania ubytku bezpośrednio przed założeniem wypełnienia poprzez zwiększenie powierzchni wiązania dla żywic pośrednich, co skutecznie eliminuje potrzebę wytrawiania ubytku kwasem fosforowym. Naświetlanie promieniowaniem lasera Nd:YAG powierzchni korzenia niszczy kamień i usuwa resztki osadów.
Zabiegi wykonywane tym laserem, podobnie jak laserem CO2, są bezkrwawe i bezbolesne, a bardzo cienki światłowód umożliwia dotarcie do miejsc, do których trudno byłoby dotrzeć za pomocą konwencjonalnych metod.
Tkanki miękkie |
Laser jagowo-erbowy stanowi przełom w stomatologii zachowawczej. Najszerszym polem jego zastosowań klinicznych jest obróbka twardych tkanek zęba, gdzie z powodzeniem zastępuje wiertarki turbinowe. Emituje falę o długości 2940nm najsilniej ze znanych fal laserowych absorbowaną przez wszystkie składniki twardej tkanki zęba.
Z powodu bardzo krótkich impulsów i relatywnie długiego czasu przerwy między nimi, tkanki sąsiadujące z miejscem oddziaływania promieniowania laserowego nie odczuwają prawie wcale efektu termicznego. Laser ten pracuje w sposób impulsowy z częstotliwością w zakresie (1-10)Hz i już przy 5 impulsach na sekundę (5Hz) można usunąć warstwę zębiny grubości 0,3mm lub warstwę szkliwa o grubości 0,2mm. Średnica powstałego przy tym krateru wynosi typowo 0,5mm. Mechanizm oddziaływania promieniowania tego lasera na tkankę, jednakowo skuteczny na szkliwo, zębinę czy cement, jest ściśle fotoablacyjny tzn. usuwanie twardych tkanek ma formę "mikrowybuchów", przez co zabieg jest praktycznie bezbolesny nawet w przypadku odsłonięcia miazgi.
|
FOTODYNAMICZNA METODA TERAPII LASEROWEJ
Metoda fotodynamiczna (ang. PhotoDynamic Therapy - PDT) jest wielce obiecującą metodą leczenia chorób nowotworowych. Oparta jest na prostej zasadzie. Pierwszym etapem jest wprowadzenie do organizmu pacjenta preparatu - fotouczulacza, tzw. sensybilitazora. Powoduje on uczulenie tkanki biologicznej na światło o określonej długości fali. Preparat wydalany jest przez zdrowe komórki i gromadzi się głównie w komórkach nowotworowych. Po upływie 12-24 godzin, zależnie od rodzaju sensybilitazora, w guzie nowotworowym znajduje się wielokrotnie więcej fotouczulacza niż w zdrowej tkance.
Diagnostykę zmian nowotworowych realizuje się poprzez wzbudzenie sensybilitazora światłem laserowym i wywołanie świecenia fluorescencyjnego w zakresie widzialnym. Przykładowo naświetlanie sensybilitazora hematoporfirynowego (HpD) promieniowaniem o długości fali 405nm wywołuje fluorescencję o barwie czerwonej, łatwo widoczną nieuzbrojonym okiem.
W terapii chorób nowotworowych wykorzystuje się fakt, że światło laserowe o określonej barwie (dla HpD jest to 632nm) wywołuje rozpad cząsteczek tlenu na formę atomową. Tlen atomowy jest bardzo reaktywny i cytotoksyczny. Jego obecność w obszarze zajętym przez komórki nowotworowe powoduje ich niszczenie, nie uszkadzając jednocześnie komórek zdrowych. W związku z tym, że dla znanych obecnie fotouczulaczy stosuje się promieniowanie laserowe od 630nm do 690nm, które wnika w tkankę na głębokość do kilku centymetrów, metoda PDT jest najskuteczniejsza w walce z guzami nowotworowymi o takich właśnie wymiarach.
Zalety fotodynamicznej metody PDT:
- wysoka efektywność
- nietoksyczność
- nieinwazyjność
- możliwość wielokrotnego powtarzania terapii
- wspomaganie leczenia chirurgicznego
- możliwość prowadzenia wiązki giętkim światłowodem wprowadzonym do organizmu poprzez urządzenia endoskopowe
LASER DIODOWY W DIAGNOSTYCE PRÓCHNICY
O ile w stomatologii terapeutycznej obserwujemy stały postęp manifestujący się na przykład pojawianiem się nowych materiałów wypełniających i nowych narzędzi, o tyle diagnostyka zmian próchniczych w zasadzie nadal opiera się na oku lekarza i próbniku dentystycznym.
Tradycyjnymi metodami wykrywa się ogniska próchnicze, kiedy są już poważnie zaawansowane. Nawet diagnostyka radiologiczna, która ze względu na jonizacyjny charakter stosowanego promieniowania, nie może być zbyt często stosowana, niewiele tu zmienia.
Nowa, laserowa metoda diagnostyki próchnicy zęba wykorzystuje fizyczne zjawisko fluorescencji indukowanej promieniowaniem oświetlającym tkankę zmienioną patologicznie. Zwykle źródłem promieniowania jest dioda laserowa generująca długość fali 650 lub 670nm (w spektrum barwy czerwonej), zaś świecenie fluorescencyjne od zdemineralizowanej tkanki jest promieniowaniem podczerwonym detekowanym za pomocą fotodiody.
Działanie aparatu jest proste, szybkie, nieinwazyjne i bardzo czułe. Pozwala odróżnić silniejszy sygnał światła fluorescencyjnego tkanek chorych od słabszej fluorescencji tkanek zdrowych, przy czym natężenie fluorescencji wzrasta wraz ze wzrostem stopnia demineralizacji tkanki. Elektroniczna analiza natężenia i widma promieniowania fluorescencyjnego pozwala określić zasięg i rozmiary toczącego się w zębie procesu patologicznego. Wyniki pomiaru podawane są na pulpicie sterowniczym zarówno w formie sygnału ilościowego, jak i w formie sygnału świetlnego i akustycznego.
Zalety laserowej diagnostyki zmian próchniczych:
- określenie zasięgu, w tym głębokości zmiany związanej z demineralizacją szkliwa lub zlokalizowanie nawet wczesnych zmian próchniczych
- zbadanie skali procesu patologicznego w trudno dostępnych miejscach (np. w bruzdach, ścianach dolnodziąsłowych)
- nieobciążanie pacjenta szkodliwym działaniem promieniowania rentgenowskiego
- profilaktyka wczesnych i niewidocznych gołym okiem zmian próchniczych, co jest szczególnie ważne przy badaniach stanu uzębienia dzieci w wieku szkolnym
LASEROWA DIAGNOSTYKA NIESWOISTYCH
STANÓW ZAPALNYCH MIAZGI
Często stomatolodzy zadają sobie pytanie: co zrobić, jeżeli nawet czuły aparat laserowy nie wykazuje zmian próchnicowych, a pacjent uskarża się na ból zęba, którego to bólu na nieszczęście nie można właściwie zlokalizować? Najczęstszą i najtrudniejszą w identyfikacji przyczyną bólu jest zapalenie miazgi. Jest to proces chorobowy tkanki miazgowej i przylegających do niej tkanek przyzębia, zwłaszcza okolic otworu wierzchołkowego korzenia zębowego. Ponieważ miazga jest mocno unerwiona i unaczyniona, pojawiła się nowa i dosyć prosta metoda laserowej diagnostyki bólu miazgowego.
Metoda ta polega na czasowym zwiększeniu odczuwanego bólu przez podniesienie ciśnienia krwi w chorej, bardziej niż zwykle przekrwionej miazdze przez naświetlanie podejrzanego zęba niskointensywnym promieniowaniem podczerwonym. Do wywołania tego efektu wystarczy kilkusekundowe naświetlanie za pomocą promieniowania o mocy 20-30mW i długości 820-830nm. Wiązką prowadzoną przez aplikator światłowodowy należy naświetlać każdy wierzchołek zęba przed- i trzonowego. W przypadku chorej miazgi pacjent niemal natychmiast odczuje intensywny ból w postaci kłucia, a nawet ostry ból w zależności od stanu zaawansowania choroby.
W przypadku zlokalizowania źródła nieswoistego dotychczas bólu natychmiast przerywamy naświetlanie, po czym możemy przystąpić do leczenia stanu zapalnego miazgi.
LASEROWE SPAWANIE MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH
Najbardziej nowatorskim osiągnięciem w dziedzinie technologii laserowej jest zastosowanie lasera w gabinetach protetycznych. Laser stał się bardzo pomocnym urządzeniem w procesach spawania protez zębowych i aparatów ortodontycznych. Do tej pory przy łączeniu protez i aparatów wykorzystywano techniki lutowania bądź klejenia. Niedoskonałość tych metod jest związana głównie z negatywnym oddziaływaniem składników lutowia lub kleju na jamę ustną oraz przewód pokarmowy. Nie bez znaczenia są również inne wady tych metod, takie jak: niewystarczająca wytrzymałość łączenia; możliwość deformacji cieplnej łączonych detali; obniżenie własności mechanicznych elementów przy nagrzewaniu dużych powierzchni; mała odporność na korozję. Wad tych w dużej mierze pozbawiona jest technika spawania elementów protetycznych z wykorzystaniem promieniowania laserowego. Wnosi poza tym szereg zalet, które gwarantują solidne i trwałe wykonanie prac protetycznych.
Spawanie laserowe (materiałów ceramicznych i metalowych) zapewnia bezkontaktową, aseptyczną obróbkę materiałów stomatologicznych. Możliwość zogniskowania wiązki promieniowania laserowego do małych rozmiarów (poniżej 0,5mm), zapewnia uzyskanie wysokiej precyzji łączenia materiałów, a także znaczącą redukcję naprężeń termicznych i ograniczenie stref wpływu ciepła na materiały. Poza tym promieniowanie laserowe umożliwia łączenie różnorodnych materiałów stomatologicznych, o różnych grubościach (w tym trudnotopliwego tytanu).
Kolejnym, niewątpliwie korzystnym efektem spawania laserowego jest znacznie wyższa wytrzymałość spoin i wyższa odporność na korozję, co gwarantuje lepszą homeostazę środowiska jamy ustnej. Zwraca także uwagę szybsze i bardziej precyzyjne łączenie materiałów stomatologicznych oraz niewątpliwa oszczędność czasu pracy.
8