Choroba wieńcowa

• najczęstsza przyczyna zgonów

• niewydolność naczyń wieńcowych - dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem, a ilością tlenu dostarczanego do mięśnia sercowego

• brak ścisłej korelacji pomiędzy natężeniem i częstością bólów dławicowych, a zaawansowaniem zmian w naczyniach wieńcowych ( z wyjątkiem bólów spoczynkowych i nocnych )

• pierwszy objaw kliniczny:

• dławica piersiowa 55 %

• zawał mięśnia sercowego 25 %

• nagła śmierć sercowa 20 %

Etiologia choroby wieńcowej

• zwiększony opór naczyń wieńcowych

• makroangiopatia 90 % (miażdżyca tętnic wieńcowych nasierdziowych)

• skurcz tętnicy wieńcowej

• mikroangiopatia 10 % (małych śródściennych tętnic wieńcowych)

DODATKOWE

• przerost mięśnia serca, podwyższenie ciśnienia końcowo rozkurczowego w lewej komorze, nadciśnienie, tachykardia (= wzrost pracy serca)

Etiologia choroby wieńcowej

CZYNNIKI DODATKOWE POZAWIEŃCOWE

• sercowe (wada zastawki aortalnej, zaburzenia rytmu)

• pozasercowe

• zwiększone zapotrzebowanie na tlen (gorączka, nadczynność tarczycy)

• zmniejszona podaż tlenu (niedokrwistość, choroby płuc)

• zwiększona lepkość krwi (nadkrwistość, ↑ fibrynogen)

• zatrucie tlenkiem węgla

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej

• wiek

• płeć męska

• wywiady rodzinne (K < 60 r.ż., M < 55 r.ż.)

• palenie papierosów

• nadciśnienie tętnicze

• zaburzenia gospodarki lipidowej

• cukrzyca

• nadwaga

• brak ruchu

• stres emocjonalny

Ból dławicowy (wieńcowy)

KRYTERIA BÓLU DŁAWICOWEGO:

• lokalizacja za mostkiem i promieniowanie do ramienia lewego lub żuchwy

• pojawianie się w trakcie wysiłku

• ustępowanie < 10 minut spoczynku lub po przyjęciu azotanów

BÓL Liczba spełnionych kryteriów

Typowy dławicowy 3

Nietypowy dławicowy 2

Niedławicowy 1

Klasyfikacja dolegliwości dławicowych (CCS)

KLASA OPIS

I Bez dolegliwości przy typowych wysiłkach. Bóle jedynie przy nagłym, ciężkim, długotrwałym wysiłku

II Niewielkie ograniczenie wydolności. Bóle przy szybkim wchodzeniu pod górę w szczególnych sytuacjach

III Znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku. Dolegliwości przy marszu < 200 m lub wchodzenia na I piętro

IV Skrajne ograniczenie tolerancji wysiłku.

Bóle spoczynkowe

Postacie choroby wieńcowej

1. UTAJONA CHOROBA WIEŃCOWA - nieme niedokrwienie

2. JAWNA (OBJAWOWA) CHOROBA WIEŃCOWA :

• dławica piersiowa

• zawał serca - niedokrwienna martwica mięśnia serca

• niedokrwienne uszkodzenia mięśnia serca

• zaburzenia rytmu serca (komorowe !)

• nagła śmierć sercowa

Postacie dławicy piersiowej

1. DŁAWICA PIERSIOWA STABILNA ( I → IV)

• napady wywoływane regularnie przez stały bodziec

2. DŁAWICA PIERSIOWA NIESTABILNA

• każdy pierwszy napad dławicowy

• początkowy okres dławicy (2 miesiące - III lub IV CCS)

• narastająca (o co najmniej I CCS do co najmniej III CCS)

• spoczynkowa

• naczynioskurczowa

• zawał bez załamka Q

• pozawałowa (poza 1 dobą)

Rozpoznawanie choroby wieńcowej

• objawy kliniczne

• EKG

• spoczynkowe (w trakcie bólu !!!)

• wysiłkowe

• 24 h zapis metodą Holtera

• ECHOKARDIOGRAFIA

• spoczynkowa

• obciążeniowa

• KORONAROGRAFIA

• BADANIA IZOTOPOWE, PET

Leczenie choroby wieńcowej

• zmniejszenie objawów niedokrwienia

(azotany, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia)

• zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego

(leki antyagregacyjne, beta-adrenolityki, statyny inhibitory konwertazy)

• zahamowanie progresji miażdżycy tetnic

(statyny)

• rewaskularyzacja

(angioplastyka, stenty, pomostowanie aortalno-wieńcowe)

• modyfikacja stylu życia

Definicja zawału mięśnia sercowego

• martwica kardiomiocytów spowodowana długotrwałym niedokrwieniem wynikającym (z zależnej od perfuzji) nierównowagi pomiędzy zaopatrzeniem w krew a zapotrzebowaniem

• zakrzep na pękniętej, niestabilnej blaszce miażdżycowej

DENIFICJA KLASYCZNA (WHO):

• wystąpienie dwóch z trzech cech:

• typowy ból dławicowy

• wzrost aktywności określonych enzymów w osoczu

• typowe zmiany w EKG obejmujące pojawienie się załamków Q.

Enzymy sercowe (TN, CK-MB)

Zawał: A - mioglobina, izoformy CK-MB; B - troponina; C - CK-MB

Niestabilna choroba wieńcowa: D - troponina

Klasyfikacja ostrych zespołów wieńcowych

załamek Q w V₁ - V₃,

• załamek Q >=30 ms (0,03 s) w I, II, aVL, aVF, V₄, V₅ lub V₆. (załamek Q, o głębokości ≥1 mm,musi być obecny w 2 sąsiednich odprowadzeniach).

Nowe kryteria zawału

OBECNOŚĆ JEDNEGO Z DWÓCH KRYTERIÓW:

• zmiany anatomopatologiczne

• typowy wzrost i stopniowy spadek troponiny, szybszy wzrost i spadek CK-MB

• oraz co najmniej jeden z poniższych:

• objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego

• rozwój patologicznych załamków Q w EKG

• zmiany EKG wskazujące na niedokrwienie (uniesienie lub obniżenie odcinków ST)

• interwencja na tętnicach wieńcowych

Leczenie zawału

• FAZA PRZEDSZPITALNA (szybki transport, leki i.v., tlenoterapia, aspiryna, azotany, leki sedatywne, leczenie bólu)

• FAZA SZPITALNA

• postępowanie ogólne

• Leczenie bólu zawałowego

• leczenie reperfuzyjne

• fibrynoliza

• angioplastyka

• pomostowanie aortalno-wieńcowe

• WTÓRNA PROFILAKTYKA

Nadciśnienie tętnicze

PODSTAWOWE INFORMACJE:

• ~ 1 000 000 000 chorych

• rozpoznawane ≥ 140/90 mmHg

• choroba ogólnoustrojowa, nie wywołująca subiektywnych dolegliwości ale skutkująca wieloma ciężkimi powikłaniami

• pomimo wielu dostępnych leków zalecaną kontrolę ciśnienia uzyskuję się jedynie u 30 % chorych

• pomiaru ciśnienia tętniczego należy dokonać u każdej osoby zgłaszającej się z dowolnego powodu po poradę lekarską.

Nadciśnienie tętnicze - JCN 7 (2003)

FAKTY:

• ciśnienie skurczowe > 140 mmHg u osób po 50 r.ż. Jest ważniejszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego niż ciśnienie rozkurczowe

• ryzyko chorób sercowo-naczyniowych zaczyna rosnąć od wartości ciśnienia 115/75 mmHg

• ryzyko chorób sercowo-naczyniowych podwaja się z każdym wzrostem ciśnienia o 20/10 mmHg, aż do wartości 185/115 mmHg

• osoby w wieku 55 lat bez nadciśnienia obciążone są 90% ryzykiem jego wystąpienia w przyszłości

Nadciśnienie tętnicze

POWIKŁANIA:

• zawał serca

• niewydolność serca

• udar mózgu

• otępienie

• niewydolność nerek

• pogorszenie ostrości widzenia / ślepota

• tętniaki

• schorzenia naczyń obwodowych

Nadciśnienie tętnicze

INNE CZYNNIKI RYZYKA POWIKŁAŃ:

• palenie tytoniu

• otyłość (BMI > 30 kg/m²)

• mała aktywność fizyczna

• zaburzenia gospodarki lipidowej

• cukrzyca

• mikroalbuminuria lub GFR < 60 ml/min.

• wiek (kobiety > 65 lat, mężczyźni > 55 lat)

• wywiad rodzinny (kobiety < 65 lat, mężczyźni < 55 lat)

• rasa (Afro-Amerykanie)

• uszkodzenie narządowe

Nadciśnienie tętnicze

POMIARY:

• W GABINECIE LEKARSKIM: za pomocą wykalibrowanego aparatu; co najmniej dwa pomiary; w pozycji siedzącej; po 5 minutowym odpoczynku; stopy oparte na podłodze; ramiona wsparte na poziomie serca; mankiet obejmujący co najmniej 80 % ramienia

• AUTOMATYCZNE: w ciągu dnia > 135/85 mmHg, podczas snu > 120/75 mmHg; ocena rytmu dobowego (10 - 20 % fizjologiczne obniżenie w nocy)

• SAMODZIELNY

Nadciśnienie tętnicze - JCN 7 (2003)

Nadciśnienie tętnicze 1976 - 1980 1988 - 19 91 1991 - 1994 1999 - 2000

Rozpoznane 51 % 73 % 68 % 70 %

Leczone 31 % 55 % 54 % 59 %

Kontrolowane 10 % 29 % 27 % 34 %

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego JCN 7 (2003)

Kategoria nadciśnienia (NT) Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe

Prawidłowe < 120 mmHg i < 80 mmHg

przednadciśnienie ♣ 120 - 139 mmHg lub 80 - 89 mmHg

stadium 1 NT 140 - 159 mmHg lub 90 - 99 mmHg

stadium 2 NT≥ 160 mmHg lub ≥ 100 mmHg

♣ dwukrotnie wyższe ryzyko rozwoju nadciśnienia

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego ESH (2003)

Kategoria nadciśnienia (NT) Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe

Optymalne < 120 mmHg i < 80 mmHg

Normalne 120-129 mmHg lub 80 - 84 mmHg

normalne wysokie 130 - 139 mmHg lub 85 - 89 mmHg

łagodne 140 - 159 mmHg lub 90 - 99 mmHg

umiarkowane NT 160 - 179 mmHg lub 100 - 109 mmHg

cieżkie NT ≥ 180 mmHg lub ≥ 110 mmHg

Skurczowe NT ≥ 140 mmHg i < 90 mmHg

Cele i efekty leczenia nadciśnienia tętniczego

DOCELOWE WARTOŚCI CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

(WHO / ISH / ESH / JCN 7) :

• < 140/90 mmHg

• < 130/80 mmHg (cukrzyca, niewydolność nerek)

KORZYŚCI Z LECZENIA NADCIŚNIENIA (JCN 7):

• zmniejszenie częstości udaru mózgu o 35 - 40 %

• zmniejszenie częstości zawału serca o 20 - 25 %

• zmniejszenie częstości niewydolności serca o > 50 %

Zmiana stylu życia

Zmiana Zalecenie ↓ RR skurczowego

↓ masy ciała BMI 18.5 - 24.9 kg/m² 5 - 10 mmHg / 10 kg

dieta DASH owoce, warzywa, produkty mleczne odtłuszczone 8 - 14 mmHg

↓ spożycia Na ≤ 2.4 g Na; ≤ 6 g NaC l2 - 8 mmHg

↑ ruchu aerobowe - 30 min. Dziennie 4 - 9 mmHg

↓ alkoholu M < 28 g; K < 14 g etanolu 2 - 4 mmHg

Definicja niewydolności serca (WHO)

• Niemożność zapewnienia przez serce potrzebnej organizmowi objętości minutowej przy zachowaniu prawidłowego ciśnienia późnorozkurczowego:

• niedostateczna objętość wyrzutowa ze zmniejszeniem objętości minutowej

• zwiększona objętość minutowa (niedokrwistość, nadczynność tarczycy = zwiększone zapotrzebowanie)

• lewokomorowa

• prawokomorowa

• obukomorowa

Niewydolność serca

• zespół chorobowy przebiegający z upośledzeniem czynności serca jako pompy

• niewydolność skurczowa lewej komory (zmniejszenie frakcji wyrzucania lewej komory)

• niewydolność rozkurczowa lewej komory (upośledzenie podatności lewej komory)

ZASTÓJ KRWI W KRĄŻENIU PŁUCNYM I UKŁADZIE ŻYLNYM

I / LUB

NIEDOSTATECZNE UKRWIENIE NARZĄDÓW I TKANEK

Podziały niewydolności serca

• ostra lewokomorowa niewydolność serca

(zawał serca, przełom nadciśnieniowy)

• ostra prawokomorowa niewydolność serca

(zatorowość płucna)

• przewlekła niewydolność serca

• choroba wieńcowa

• nadciśnienie tętnicze

• wady serca

• kardiomiopatie

Objawy niewydolności serca

• niewydolność lewokomorowa

(duszność, orthopnoe, dychawica sercowa, sinica, zmniejszenie sprawności fizycznej, uczucie słabości, zaburzenia czynności mózgu)

• niewydolność prawokomorowa

(zastój żylny, przyrost masy ciała, obrzęki, powiększenie wątroby, nieżyt żołądka, białkomocz)

• wspólne

(nykturia, nadczynność układu współczulnego - zaburzenia rytmu, tachykardia - powiększenie sylwetki serca przesięki w jamach ciała)

Klasyfikacja NYHA

Powikłania niewydolności serca

• zaburzenia rytmu

• obrzęk płuc

• wstrząs sercopochodny (kardiogenny)

• zakrzepy

• zatory

zgon 20 - 40% chorych w klasie III i IV NYHA w ciągu roku

Rozpoznanie niewydolności serca

• WYWIADY

• EKG

• RTG KLATKI PIERSIOWEJ

• ECHOKARDIOGRAFIA

• SCYNTYRAFIA JAM SERCA I MIĘŚNIA SERCOWEGO

• REZONANS MAGNETYCZNY

• PET

• DIAGNOSTYKA INWAZYJNA

Leczenie niewydolności serca

• PRZYCZYNOWE: nadciśnienia tętniczego, płucnego, choroby wieńcowej, zapalenia mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu, wad serca ...

• FARMAKOLOGICZNE:

• odciążenie serca (diuretyki, azotany, leki rozszerzające naczynia tętnicze, inhibitory konwertazy)

• zwiększenie siły skurczowej (naparstnica, dopamina, dobutamina, inhibitory fosfodiesterazy - amrinon)

• normalizacja częstości serca

• ZABIEGOWE

• PRZESZCZEPIENIE SERCA

---