Mieczysław Wojciechowski
Od inicjacji do uzależnienia
Etapy kontaktu z narkotykiem
Przed i po inicjacji
Wydaje się oczywiste, że nieco odmiennych działań profilaktycznych potrzebują osoby, które nigdy nie próbowały narkotyków, te, które się z nimi zetknęły i te, które są na granicy uzależnienia. Wyróżnijmy zatem kilka poziomów intensywności kontaktu z narkotykami. Trzeba zaznaczyć, że poziomy te są czysto umowne, oparte na praktycznych kryteriach płynących z obserwacji rzeczywistości, nie zaś na kryteriach teoretycznych, opartych na miernikach ilościowych.
Na początek wyobraźmy sobie sytuację, gdy do używania narkotyków jeszcze nie doszło. I - co więcej - być może wcale nie dojdzie. Na tym przecież polega zasadniczy sens profilaktyki: uchronić przed patologią, zanim jeszcze do niej dojdzie. Ten etap jest łatwy do zidentyfikowania. Łatwo go dostrzec tak, jak stan przeciwny, to znaczy sytuację, w której dana osoba przekracza „granicę bezpieczeństwa” i dochodzi u niej do inicjacji narkotykowej.
Osoby mające za sobą taką inicjację to zatem kolejna grupa. Problem jednak w tym, że inicjację ma za sobą zarówno ten, kto raz czegoś spróbował, jak i ten, kto ma doświadczenia z „braniem” i właśnie znajduje się w środku terapii. Dlatego warto nieco dokładniej rozróżnić kolejne etapy kontaktu z narkotykami.
Etap eksperymentowania
Niektóry mogą poprzestać na jedno- lub kilkakrotnym spróbowaniu, a jeszcze inni mogą kontynuować swoje doświadczenia i wejść w fazę „eksperymentowania”. Zwróćmy uwagę, że nie określamy tu ani częstotliwości brania, ani czasu jej trwania. Chodzi raczej o określony stosunek do narkotyku u osoby, która go używa. Eksperymentowanie zawiera pewien motyw poznawczy: chcę sprawdzić jak coś działa, jak wygląda, jakie wywołuje skutki.
Taki motyw sam w sobie nie jest niczym niewłaściwym. Towarzyszy on każdej sytuacji poznawania czegoś nowego, także wielu osobom nie biorącym narkotyków, które są ciekawe wiedzy na ich temat. Jeśli jednak, mimo ciekawości, nie używają narkotyków, to ze względu na wiedzę o negatywnych skutkach takich zachowań. Jeśli ktoś nie potrafi sobie poradzić ze swoją ciekawością wbrew racjonalnym przesłankom i argumentom, oznacza to, iż ma kłopoty w sferze emocji i to one zyskują kontrolę nad jego postępowaniem.
Czy istnieje etap „używania” narkotyku?
Faza eksperymentowania dla wielu osób także może się zakończyć całkowitym zerwaniem kontaktu z narkotykami. Niektórzy wprost mówią o wyraźnym uświadomieniu sobie niebezpieczeństw różnego rodzaju, inni o niespełnieniu oczekiwań, jeszcze inni o jednym i drugim. Ci, którzy nie rezygnują, wchodzą w fazę, którą można nazwać fazą używania substancji.
Z określeniem tym wiąże się dość delikatna kwestia: w odniesieniu do alkoholu jest ono stosowane w celu nazwania umiarkowanego, nieproblemowego picia - w odróżnieniu od picia problemowego, które można określić jako nadużywanie. Używanie może przerodzić się w nadużywanie - choć nie musi. Wiele osób może do końca życia używać alkoholu, nie nadużywając go. Czy jednak wolno te same określenia zastosować w odniesieniu np. do heroiny i mówić o „zwykłym”, nieproblemowym „używaniu”, które dopiero później, być może, przerodzi się w nadużywanie?
Niektórzy są skłonni twierdzić, że tak. Są to jednak przeważnie osoby używające narkotyków jak uzależnione, bądź, według ich opinii, eksperymentujące. Bywają to także osoby, mające w swoim najbliższym otoczeniu osobę „biorącą”, stosujące mechanizmy obronne i próbujące bagatelizować ryzyko. Tak naprawdę z ust żadnego ze specjalistów kompetentnych w dziedzinie wiedzy o narkotykach i narkomanii nigdy raczej nie padło poważne oświadczenie, jakoby heroiny albo innych, tzw. twardych narkotyków można było używać, byle tylko „nie nadużywać”. Wielu specjalistów jest zdania, że np. co do heroiny w ogóle nie da się mówić o fazie używania, bo praktycznie każde jej „użycie” jest już nadużyciem.
Etap nadużywania
Inni są bardziej tolerancyjni, zakładając, że jednokrotne lub kilkakrotne użycie może nie być jeszcze określone jako nadużywanie. Podobny problem dotyczy wszelkich narkotyków, choć w odniesieniu do niektórych - np. marihuany - istnieje znacznie większa tolerancja i znacznie więcej zwolenników poglądu, iż rzeczywiście co do niej da się mówić o zwyczajnym, nieproblemowym używaniu. Nie należy jednak zapominać, że istnieje wielu przeciwników takiego poglądu utrzymujących, że faza „używania”, jeśli w ogóle istnieje, jest wysoce problematyczna, czym się jeszcze zajmiemy w dalszej części artykułu.
Tak więc najmniej wątpliwości wywołuje faza „nadużywania”, co do istnienia której prawie wszyscy się zgadzają, zaś różnice zdań dotyczą najczęściej momentu, w którym się zaczyna: czy wraz z pierwszym użyciem, czy zaraz po fazie eksperymentowania, czy trochę później. Tak czy inaczej istotne w fazie nadużywania jest to, że pociąga za sobą różnego rodzaju problemy: w pracy, w domu, w życiu osobistym, rodzinnym, w społecznym funkcjonowaniu itd.
Przy okazji warto zwrócić uwagę na fakt, że nie chodzi tu bynajmniej o „nadużycie” w sensie fizycznym, które trafnie określa się jako przedawkowanie, stanowiące zagrożenie dla życia. Chodzi raczej o ryzykowny styl używania substancji przynoszący szkody zarówno samemu bohaterowi, jak i jego otoczeniu. Elementem tego stylu używania jest oczywiście także aspekt ilościowy (dana osoba używa co najmniej „dużo” lub „za dużo” albo „często” bądź „za często”). Jednak przede wszystkim chodzi tu o taki styl używania, który bardziej zwraca uwagę, trudniej go ukryć i który przynosi coraz większą ilość negatywnych konsekwencji.
Etap uzależnienia
Faza nadużywania - o ile ktoś całkowicie nie zerwie kontaktu z narkotykiem - prędzej czy później musi zaowocować uzależnieniem. Według Komitetu Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
„uzależnienie lekowe to psychiczny, a niekiedy fizyczny stan wynikający z interakcji między żywym organizmem a lekiem, charakteryzujący się zmianami zachowania i innymi reakcjami, do których należy konieczność przyjmowania leku w sposób ciągły lub okresowy, w celu doświadczenia jego wpływu na psychikę, a niekiedy by uniknąć przykrych objawów towarzyszących brakowi leku. Tolerancja może wystąpić, ale nie musi. Osoba może być uzależniona od więcej niż jednej substancji”.
Uzależnienie to zatem dość poważny stan, różniący się znacznie od prostego faktu, że ktoś jednorazowo czy kilkakrotnie przyjął narkotyk. Oczywiście nie należy bagatelizować pojedynczych doświadczeń tego rodzaju, ponieważ sama inicjacja narkotykowa jest istotną zmianą w zakresie indywidualnego stosunku danej osoby do narkotyku. Nierzadkie są przypadki, że po jednokrotnym zażyciu - zwłaszcza heroiny - taka osoba nie miała ochoty wycofywać się z „brania”, które przyjmowało formę ciągu prowadzącego przez wszystkie wymienione fazy do uzależnienia. Rzecz jednak w tym, by nie utożsamiać każdego kontaktu z narkotykami z uzależnieniem.
Czy wszyscy przechodzą na kolejne etapy?
Jak już wspomnieliśmy, nie jest bynajmniej tak, że każdy, kto zacznie, opiera się na dopiero ostatnim etapie - uzależnienia. Ze stosunkowo najliczniejszej grupy tych, którzy kiedykolwiek próbują, tylko część pozostaje przy dalszym eksperymentowaniu. Z kolei spośród tych, którzy okazjonalnie eksperymentują, wyłania się mniejsza podgrupa tych, którzy przechodzą do bardziej regularnego używania substancji. Pozostali albo nadal utrzymują nieregularny, okazjonalny styl kontaktu z narkotykami, albo całkowicie się wycofują (podobnie, jak wycofuje się wielu po jednej czy kilku próbach - i jest to zapewne większość spośród tych, którzy kiedykolwiek czegoś próbowali).
Losy tych, którzy na pewnym etapie swojego życia systematycznie przyjmowali jakieś środki - czyli przeszli do etapu „używania” substancji - także mogą być różnorakie. Czyli znowu: część z nich może utrzymywać się nadal na tym etapie, część może się wycofać - zrezygnować - całkowicie albo cofnąć na poprzedni etap, zaś tylko pewna podgrupa będzie zwiększać częstotliwość i ilość przyjmowanego narkotyku, co może prowadzić także do wielodniowych „ciągów”, polegających na codziennym przyjmowaniu narkotyku. Uzależnienie pojawia się jako konsekwencja tego rodzaju „ciągów”. Po jakimś czasie przerwanie ciągu zaczyna skutkować bardzo przykrymi dolegliwościami natury zarówno fizycznej, jak i psychicznej, które noszą miano „objawów abstynencyjnych”. Jest to sygnał pojawienia się uzależnienia fizycznego.
Kto rezygnuje, kto idzie dalej?
Gdyby przy okazji szukać odpowiedzi na pytanie, kto się wycofuje, a kto przechodzi na kolejne etapy to - po pierwsze - odpowiedź nie wydaje się prosta. Bo wchodzą tu zapewne w grę także trudne do zaobserwowania i kontrolowania czynniki sprawiające, że jakiekolwiek rokowania są bardo trudne albo wręcz niemożliwe. Uzasadnionym wydaje się jednak przypuszczenie, że jednym z czynników znaczących jest głębokość - czy rozległość - osobistych deficytów kompetencji emocjonalnych (tj. umiejętności służących radzeniu sobie z emocjami). Im tych umiejętności mniej, tym większe prawdopodobieństwo przechodzenia na kolejne etapy, prowadzące do uzależnienia, czyli większa trudność wycofania się. Aby się bowiem wycofać z brania, trzeba mieć „do czego wrócić”. Im silniej dana osoba jest włączona w konstruktywne działania i silniejsze ma związki z otoczeniem (pozytywne więzi), tym większe prawdopodobieństwo uniknięcia problemów z braniem i uzależnieniem.
Ale własne kompetencje emocjonalne, leżące u podłoża tych pozytywnych relacji z otoczeniem, nie biorą się znikąd. Bo pierwszeństwo - inicjatywa - należy tutaj do otoczenia, które, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci i młodzieży, albo pomaga w kształtowaniu tych umiejętności, albo nie pomaga, bądź też wręcz szkodzi. Wynika z tego, że ogromne znaczenie mają warunki profilaktyczno-wychowawcze, z jakimi młoda osoba ma do czynienia. Jeśli warunki te sprzyjają zaspokajaniu potrzeb psychicznych (emocjonalnych), a także kształtowaniu osobistych kompetencji emocjonalnych - wtedy rokowania są zdecydowanie lepsze.
Potwierdzają to między innymi doświadczenia oryginalnego systemu terapeutycznego VAMA, którego istota polega na zdecydowanej intensyfikacji oddziaływań wychowawczych terapeutów ośrodka, współpracujących z rodzicami - bez wyłączania młodego człowieka z udziału w konstruktywnych aktywnościach poza ośrodkiem, przy jednoczesnej redukcji kontaktu z destrukcyjnym środowiskiem osób biorących (zob. Atrakcyjne życie narkomanów, Vadim Krzyżaniak, Marcin J. Sochocki, Warszawa 2005).
Kontakt z narkotykami „miękkimi” i „twardymi” - czy są różnice?
Przedstawiony wyżej przebieg wypadków dotyczy, ściśle rzecz biorąc, tzw. narkotyków „twardych”, których najbardziej klasycznym przedstawicielem jest heroina (biała lub brązowa, tzw. „brown sugar”). Zostały tak nazwane te narkotyki, które prowadzą do uzależnienia fizycznego. Są jednak i takie narkotyki, które fizycznego uzależnienia nie dają, i dlatego zostały przez niektórych nazwane „miękkimi” (należy do nich marihuana, haszysz, amfetamina, extasy). Praktycznie wyraża się to w ten sposób, że stosowanie narkotyku nie skutkuje pojawieniem się objawów abstynencyjnych, tj. całego zespołu licznych dolegliwości fizycznych i psychicznych.
Na pozór wyglądałoby więc na to, że osoba używająca „miękkich” narkotyków nie osiągnie nigdy etapu uzależnienia fizycznego, może więc sobie brać bezpiecznie. Nic bardziej błędnego. Dlaczego? Bowiem problem uzależnienia nie sprowadza się wyłącznie do uzależnienia fizycznego. Tak mogą myśleć osoby, znające problem tylko teoretycznie lub powierzchownie, albo też myślące tendencyjnie, czyli zwłaszcza te, które same biorą i szukają argumentów usprawiedliwiających ich działanie. Najbardziej problemowym aspektem uzależnienia - wbrew powyższym, naiwnym twierdzeniom - nie jest wcale uzależnienie fizyczne, lecz uzależnienie psychiczne.
Z uzależnieniem fizycznym można sobie poradzić w 1-2 tygodnie. Dopiero uzależnienie psychiczne to problem, z którym dana osoba walczy przez 1-2 lata w ośrodku dla narkomanów, a potem jeszcze przez kilka lub więcej lat po aktywnej terapii. To właśnie ze względu na uzależnienie psychiczne tuż po „odtruciu” w oddziale detoksykacyjnym osoba „wyleczona” z uzależnienia fizycznego pierwsze kroki kieruje najczęściej do handlarza narkotyków - o ile nie zdecyduje się pójść na rzeczywiste leczenie do ośrodka terapii.
Innym przykładem są uzależnienia nie-chemiczne, gdzie wcale nie wchodzi w grę jakakolwiek substancja, mogąca dawać uzależnienie fizyczne (np. hazard albo seksoholizm), a które radykalnie rujnują życie wielu osób uzależnionych ze względu na styl życia, zaburzający pozostałe, konstruktywne jego sfery.
Uzależnienie fizyczne i fizyczne szkody - to dwie różne rzeczy
I jeszcze jedno, istotne spostrzeżenie: objawy abstynencyjne, wynikające z pojawienia się uzależnienia fizycznego, to tylko jeden z aspektów fizycznego wpływu substancji na organizm. Bo niezależnie od tego, że marihuana czy amfetamina nie są włączane w metabolizm komórkowy organizmu (na tym polega uzależnienie fizyczne), to nie znaczy, że nie wywierają szkodliwych także i fizycznie skutków zdrowotnych. Istnieje wiele substancji, które mogą szkodzić organizmowi, a które wcale nie dają uzależnienia fizycznego, np. wszelkiego rodzaju trucizny, substancje niespożywcze czy nawet nieświeże jedzenie.
Toteż jeśli marihuana czy amfetamina nie wchodzą w metabolizm komórkowy organizmu (podobnie jak cyjanek potasu, benzyna lub zgniłe mięso), to niewątpliwie szkodzą one fizycznie - nie mówiąc już o rzeczy najważniejszej, tj. o uzależnieniu psychicznym. Rozstrzygającym zaś na to dowodem jest to, jak wyglądają (fizycznie), jak się zachowują i jak się przedstawia sfera psychiczna - zarówno emocjonalna jak i intelektualna - osoby używające regularnie tych substancji. Psychozy poamfetaminowe (czasem kończące się samobójstwem) dodają dodatkowego uroku „miękkim” narkotykom. Toteż gadanina o „miękkich” narkotykach jest po prostu niebezpiecznym, fałszywym mitem, wpędzającym wiele osób w groźną pułapkę.
Uzależnienie to tylko jeden z problemów
Widać więc teraz wyraźnie, że uzależnienie fizyczne nie jest wcale jedynym problemem: bo problemem jest zarówno uzależnienie, jak i eksperymentowanie, a także jednorazowa próba wzięcia narkotyku. Są to jednak problemy zupełnie innego rodzaju i rangi, nie należy ich zatem wrzucać do jednego worka. Nie można zwłaszcza popełniać błędu okrzyknięcia kogoś „narkomanem” tylko z tego powodu, że eksperymentował z narkotykami.
Eksperymentowanie, owszem, jest niewątpliwie sygnałem niepokojącym: sygnałem zagrożenia wejściem w uzależnienie, o ile dana osoba nie zaniecha kontaktu z tą substancją. Dlatego potrzebuje pomocy już na tym etapie. Istnieje bowiem ryzyko uzależnienia, a także niebezpieczeństwo ryzykownego stylu życia, pociągającego za sobą wiele szkód innego rodzaju (jak np. kontakt z patogennym środowiskiem, obniżenie poziomu aktywności rozwojowej, edukacyjnej czy zawodowej, naruszenie pozytywnych relacji z otoczeniem, zagrożenie zdrowia fizycznego i psychicznego itp.). Jak więc widać, jest się czym martwić. Uzależnienie to tylko jeden problem - jakkolwiek bardzo poważny, z całej gamy innych, związanych z używaniem narkotyków.
Etapy kontaktu z substancją a profilaktyka
Gdy więc widać, że problemy są różne, nasuwa się uzasadnione przypuszczenie, że postępowanie zaradcze powinno być zapewne także w każdym przypadku odmienne. Odmienność nie przekreśla jednak podobieństw: jeśli weźmie się pod uwagę psychologiczny mechanizm wchodzenia w używanie narkotyków, to można wyciągnąć słuszny wniosek, że główny kierunek działań merytorycznych powinien być ten sam, dotyczy bowiem uzupełniania deficytów w umiejętnościach radzenia sobie ze sferą własnych emocji. I rzeczywiście, od tego nie ma ucieczki, bez względu na fazę kontaktu z narkotykami. Zawsze i każdemu się to przyda, a dla wielu jest koniecznością. Ale w zależności od fazy, inne mogą być priorytety i proporcje pomiędzy wątkami niespecyficznymi, ogólnymi, o uniwersalnym znaczeniu oraz wątkami specyficznymi, odpowiednimi dla danej fazy. Konieczne jest dopasowanie oddziaływań profilaktycznych do każdego z wymienionych etapów. Co należy brać pod uwagę?
Ci spośród młodych ludzi, którzy nie zetknęli się z narkotykiem osobiście, znajdują się w ryzykownej sytuacji proporcjonalnie do stopnia własnych deficytów emocjonalnych. Właściwym oddziaływaniem będzie więc zajmowanie się wyłącznie sferą ich umiejętności społecznych i emocjonalnych, a także ich systemem norm i wartości. Działania te określa się mianem profilaktyki pierwszego stopnia (albo profilaktyki pierwszorzędowej).
O ile jednak osoby niebiorące doskonale obywają się bez wiedzy o braniu, to osoby biorące muszą mieć okazję - w ramach profilaktyki drugiego stopnia (drugorzędowej) - nie tylko nabywać umiejętności emocjonalne, ale także ustosunkować się do swojego brania narkotyków, do ich bliskich i odległych efektów, analizować czynniki psychologiczne i społeczne, które sprzyjają podtrzymywaniu ryzykownego stylu życia, a także szukać sposobów, jak pomóc sobie w zmianie tego stylu.
Zaznaczmy w tym miejscu, że określenie „osoby biorące” nie jest dostatecznie precyzyjne, bowiem wrzucamy wtedy do jednego worka i tych, którzy zaledwie eksperymentują, jak też tych, którzy już od dawna są głęboko uzależnieni. Czy „profilaktyka drugorzędowa” jest adresowana do nich wszystkich? Jeśli profilaktyka ma chronić przed wejściem w uzależnienie, to wygląda na to, że z definicji nie może dotyczyć już uzależnionych, a jedynie te wszystkie pozostałe kategorie osób używających narkotyków, którzy jeszcze się nie uzależnili. Co jednak z tymi, którzy już przekroczyli granicę uzależnienia?
Profilaktyka a terapia
Ci ostatni są adresatami oddziaływań terapeutycznych. Okazuje się jednak, że terapia w znacznej mierze obejmuje również i te oddziaływania, które profilaktyka adresuje do osób zagrożonych - nieuzależnionych. Jak to możliwe? Dzieje się tak z powodów, które zostały omówione w artykule pt. Do czego ludzie potrzebują narkotyków? Psychospołeczne mechanizmy używania substancji psychoaktywnych. Powiedzieliśmy tam, że u podłoża używania tych substancji (co na pewnym etapie może doprowadzić do powstania uzależnienia) leżą deficyty kompetencji emocjonalnych (osobistych i społecznych). Sprawiają one, że osoba obciążona negatywnymi emocjami pojawiającymi się często, długotrwale i uporczywie - poszukuje sposobu szybkiej redukcji emocjonalnego napięcia (psychicznego dyskomfortu, frustracji, niepokoju). Dla wielu osób w takiej sytuacji (choć nie wszystkich) takim sposobem okazuje się narkotyk (a do tej samej grupy substancji - powiedzmy przy okazji - należą też alkohol, nikotyna, środki uspokajające, nasenne i psychotropowe). A zatem zarówno profilaktyka, jak i terapia zmierzają do podobnego celu: uzupełnienia deficytów kompetencji emocjonalnych.
Pewne podobieństwo oddziaływań i efektów sprawia więc, że ta forma terapii bywa przez niektórych nazywana „profilaktyką trzeciorzędową”. Dlaczego? Bo chroni daną osobę przed dalszym braniem, a także chroni jej otoczenie przed „społecznym zarażeniem” jej stylem życia.