PATOFIZJOLOGIA WĄTROBY
Główne objawy:
wodobrzusze
ginekomastia
„głowa Meduzy”
pajączki naczyniowe na powierzchni grzbietowej dłoni
zaczerwienienie kłębu
pałeczkowate palce
żółtaczka
Zrazik wątrobowy:
kształt wyznaczają przekroje przez terminalny odcinek żyły centralnej oraz przestrzenie wrotnożółciowe z gałązkami międzyzrazikowymi żyły wrotenj, tętnicy wątrobowej i przewodu żółciowego
biegun naczyniowy
biegun żółciowy
Funkcje:
metaboliczna
oczyszczająca i detoksykacyjna
żółć
magazyn żelaza, witamin: E, D,A ,K, B1, B2, B6, B12
Funcja metaboliczna:
glikogenna
synteza kwasów tłuszczowych
synteza cholesterolu i lipoprotein (HDL, LDL, VLDL)
w niedoborze glukozy rozkład glikogenu, synteza glukozy z aminokwasów, mleczanu, glicerolu
synteza białek:
albumina
globuliny ၡ i ၢ
angiotesynogen
składowe układu dopełniacza
czynniki krzepnięcia
Funkcja detoksykacyjna i oczyszczająca:
metabolizm amoniaku:
wychwyt z krążenia wrotnego przez hepatocyty
przetworzenie do mocznika lub glutaminy
wydzielanie substancji toksycznych do żółci lub ich inaktywacja - na 2 etapach:
utlenienie, redukcja lub hydroliza
koniugacja z kwasami organicznymi
czasem metabolity leków nabierają w ten sposób aktywności
Synteza żółci:
przemiana barwników żółciowych
wydzielanie do żółci:
wody
elektrolitów
cholesterolu
kwasów żółciowych (syntetyzowane z cholesterolu)
bilirubiny
fosfolipidów
Uszkodzenia wątroby:
Czynnik uszkadzający - hepatocyt - stłuszczenie i śmierć lub martwica - włóknienie
Typy uszkodzeń:
I - toksyczne - punkt uszkodzenia - błona komórki lub mitochondria - zależy od dawki czynnika toksycznego - zmiany zwyrodnieniowe, martwica
II - immunologiczne - punktem jest błona komórkowa: WZW, pierwotna marskość żółciowa, alkohol w późnej fazie, procesy autoimmunizacyjne
III - cholestatuczne - punktem jest ściana kanalika żółciowego: ciąża, leki antykoncepcyjne, glikokortykosterydy
IV - niedokrwienny - punktem jest biegun naczyniowy (śródbłonek): wstrząs, niewydolność prawokomorowa
Objawy:
ogólne:
osłabienie, zmęczenie (awitaminoza B, niedokrwistość)
grypodobne
dyspeptyczne: nudności, gniecenie w dołku, puste odbijania, pobolewanie w okolicy nadbrzusza, nietolerancja tłustych pokarmów
nieprzyjemny zapach z ust
powiększona wątroba lub bardzo twarda
splenomegalia
świąd skóry
wodobrzusze
obrzęki: okolica krzyżowa u chorych leżących lub podudzia, kostki u chorych chodzących
„głowa Meduzy”
atrofia jąder
odbarwiony stolec
żółtaczka, świąd skóry:
zaburzenia metabolizmu hormonów
zaburzenia homeostazy i krzepnięcia
objawy nadciśnienia wrotnego
niewydolność wątroby
Żółtaczka
żółtaczka - zabarwienie skóry, śluzówek, twardówek (2- 2,5 mg/100ml; przy 20- 25 mg - uszkodzenie OUN); u noworodków - bilirubina niezwiązana
fototerapia - naświatlanie UV skóry - rozpad bilirubiny w skórze
w ostateczności transfuzja wymienna krwi
Przyczyny wzrostu bilirubiny:
wzrost rozpadu erytrocytów
zaburzenia wychwytu bilirubiny przez wątrobę
upośledzenie koniugacji z glukuronianem
upośledzenie wydzielania
Żółtaczki:
przedwątrobowe - hemolityczne
wątrobowe - uszkodzenie hepatocyta
pozawątrobowe - utrudnione wydzielanie
Cholestaza:
wzrost wszystkich składników żółci we krwi, głównie kwasów żółciowych
odkładanie w naczyniach skóry - świąd
później spadek przepływu żółci doprowadza do hiperbilirubinemii i żółtaczki
Cholestaza:
wątrobowa: zapalenie wątroby, rak, ciąża, marskość, sarkoidoza
pozawątrobowa: nowotwór trzustki, atrezja dróg żółciowych, pasożyty
Tendencja do krwawień:
spadek syntezy czynników krzepnięcia, prekalikreiny, kininogenu, antyplazminy, antytrombiny III, plazminogenu, białka C i S
zmieniona biosynteza: anomalie I, VIII, nieaktywność II, VII, IX, X czynników krzepnięcia
upośledzenie oczyszczania krwi z monomerów fibryny, aktywnych czynników IX, X, XI, aktywatora plazminogenu, czynników pobudzających fibrynolizę
wzrost niszczenia czynników krzepnięcia (DIC, LIC)
zaburzona funkcja płytek - małopłytkowość
Niedokrwistość:
marskość - nieefektywna erytropoeza
z niedoboru żelaza - krwotok
hemochromatoza - nadmiar wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego
makrocytoza i megalocytoza: brak witaminy B12 i kwasu foliowego
autoimmunohemoliza - w wirusowym zapaleniu wątroby
Małopłytkowość:
splenomegalia, hipersplenizm
przebieg DIC
upośledzenie funkcji płytek: ostre i przewlekłe zatrucia etanolem, w azotemii
Zespół hipersplenizmu:
powiększona śledziona
spadek przesączania i wzrost fagocytozy morfotycznych elementów krwi obwodowej
nadciśnienie wrotne - najczęściej w przebiegu marskości
zakrzep żyły śledzionowej
Upośledzenie inaktywacji estrogenów:
naczyniaki pajączkowate
zaczerwienienie błony śluzowej
ginekomastia
łysienie
atrofia narządów płciowych
zaburzenia miesiączki
Upośledzenie inaktywacji ADH:
zaburzenia wodno - elektrolitowe: obrzęki, wodobrzusze
wzrost wytwarzania aldosteronu i upośledzenie jego inaktywacji
Nadciśnienie wrotne - następstwa:
krążenie oboczne: żylaki przełyku, powłok brzusznych, odbytu
wodobrzusze (puchlina wodna)
Wzrost przepuszczalności naczyń:
niski poziom albumin
spadek ciśnienia onkotycznego
spadek (wzrost ?)objętości krwi krążącej
hiperaldosteronizm wtórny
zaburzenia w inaktywacji ADH
hipoksja i endotoksykoza uszkodzonych naczyń
nadprodukcja chłonki
Ostra niewydolność wątroby:
szybka, rozlana martwica (80% śmietelności):
wirusowe zapalenie ątroby
toksyny, np.muchomor sromotnikowy
objawy:
zaburzenia krzepnięcia
wodobrzusze
śpiączka - encefalopatia wątrobowa
u 80% chorych:
błyskawiczna nasilona żółtaczka
szybki spadek wielkości wątroby
objawy skazy krwotocznej
fetor hepaticus
objawy neurotoksyczne
spadek stężenia osoczowych czynników krzepnięcia
spadek poprzednio podniesionych AsAT i AlAT
wzrost amonemii
Zespół zaburzenia OUN
Czynniki wywołujące:
metionina (do produkcji amoniaku)
tryptofan (skatol, indol - hamowanie procesów oddechowych)
FA - rozkojarzona fosforylacja oksydacyjna
Oktopamina i inne fałszywe przekaźniki
Amoniak
GABA - hamuje czynności neuronów
Czynniki usposabiające:
krwawienie do światła przewodu pokarmowego
nadmierne spożycie białka
zakażenia (bakterie, wirusy)
zaparcia
stosowanie diuretyków
zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej: biegunki, wymioty, odwodnienie
stosowanie leków działających depresyjnie na OUN
niewydolność nerek - wzrost nerkowego wytwarzania amoniaku
Badania:
wskaźnik protrombinowy - najszybciej o uszkodzeniu wątroby
Dodatkowe:
spadek albumin
spadek glukozy
spadek elektrolitów i mocznika
zasadowica oddechowa - kwasica metaboliczna (upośledzenie glukoneogenezy i wzrost mleczanów, niedotlenienie tkanek)
morfologia: anemia, leukocytoza, małopłytkowość
układ protrombinowy
Nadciśnienie wrotne:
przedwątrobowe:
okluzja żyły wrotnej lub śledzionowej
stan zapalny naczyń, zakrzepica
guzy (trzustka, żołądek)
powiększone węzły
wątrobowe:
okluzja gałązek żyły wrotnej lub wątrobowej
schistomatoza
zwyrodnienie soczewkowate wątroby
marskość
ponadwątrobowe:
proces zakrzepowy (zespół .......wewnętrznego wykrzepiania?..)
Marskość:
zwyrodnienie komórek do zmian martwiczych
guzkowata regeneracja miąższu
rozrost tkanki łącznej
deorganizacja struktur wątroby i przebudowa łożyska naczyniowego
upośledzenie kontaktu hepatocytów z krwią żylną i wrotną
Cechy:
przewlekłość
nieodwracalność
niewydolność hepatocytów
nadciśnienie wrotne
Rodzaje marskości:
wrotna lub zanikowa:
alkoholizm
głodzenie przebycie WZW
wrodzone wady metaboliczne
leki
pomartwicza:
ostre WZW
żółciowa:
pierwotna (następstwo przewlekłego zakażenia dróg żółciowych) lub wtórna (przewlekła cholestaza wewnątrzwątrobowa)
Objawy podmiotowe:
dyspepsja
zaburzenia orientacji
odbijania
brak łaknienia
osłabienie
senność
Objawy przedmiotowe:
objawy niewydolności i nadciśnienia wrotnego
Przyczyny:
wirusy: WZW A- E, CMV, EBV, wirus odry, herpes wirusy
bakterie
toksyny
WZW typu A - droga pokarmowa (brudne ręce)
WZW B i C - krew, kontakt seksualny, droga płodowa
Objawy:
osłabienie
objawy dyspeptyczne
zmęczenie
objawy grypodobne
żółtaczka
ciemny mocz
Nowotwory:
rak z hepatocytów (hepatoma)
cholangioma
angiosarkoma
rhabdomyosarcoma
leyomyosarcoma
marskość
WZW
głodzenie, brak związków lipotropowych
karcynogeny chemiczne
Początek:
skąpoobjawowy
objawy niewydolności wątroby
gorączka
nagłe objawy niewydolności wątrobowej
Badania laboratoryjne:
marker nowotworu: alfa - fetoproteina
Raki dające przerzuty do wątroby:
przewodu pokarmowego
płuca
gruczołu piersiowego