PATOFIZJOLOGIA WĄTROBY

Główne objawy:

• wodobrzusze

• ginekomastia

• „głowa Meduzy”

• pajączki naczyniowe na powierzchni grzbietowej dłoni

• zaczerwienienie kłębu

• pałeczkowate palce

• żółtaczka

Zrazik wątrobowy:

• kształt wyznaczają przekroje przez terminalny odcinek żyły centralnej oraz przestrzenie wrotnożółciowe z gałązkami międzyzrazikowymi żyły wrotenj, tętnicy wątrobowej i przewodu żółciowego

• biegun naczyniowy

• biegun żółciowy

Funkcje:

• metaboliczna

• oczyszczająca i detoksykacyjna

• żółć

• magazyn żelaza, witamin: E, D,A ,K, B1, B2, B6, B12

Funcja metaboliczna:

• glikogenna

• synteza kwasów tłuszczowych

• synteza cholesterolu i lipoprotein (HDL, LDL, VLDL)

• w niedoborze glukozy rozkład glikogenu, synteza glukozy z aminokwasów, mleczanu, glicerolu

• synteza białek:

• albumina

• globuliny ၡ i ၢ

• angiotesynogen

• składowe układu dopełniacza

• czynniki krzepnięcia

Funkcja detoksykacyjna i oczyszczająca:

• metabolizm amoniaku:

• wychwyt z krążenia wrotnego przez hepatocyty

• przetworzenie do mocznika lub glutaminy

• wydzielanie substancji toksycznych do żółci lub ich inaktywacja - na 2 etapach:

• utlenienie, redukcja lub hydroliza

• koniugacja z kwasami organicznymi

• czasem metabolity leków nabierają w ten sposób aktywności

Synteza żółci:

• przemiana barwników żółciowych

• wydzielanie do żółci:

• wody

• elektrolitów

• cholesterolu

• kwasów żółciowych (syntetyzowane z cholesterolu)

• bilirubiny

• fosfolipidów

Uszkodzenia wątroby:

Czynnik uszkadzający - hepatocyt - stłuszczenie i śmierć lub martwica - włóknienie

Typy uszkodzeń:

I - toksyczne - punkt uszkodzenia - błona komórki lub mitochondria - zależy od dawki czynnika toksycznego - zmiany zwyrodnieniowe, martwica

II - immunologiczne - punktem jest błona komórkowa: WZW, pierwotna marskość żółciowa, alkohol w późnej fazie, procesy autoimmunizacyjne

III - cholestatuczne - punktem jest ściana kanalika żółciowego: ciąża, leki antykoncepcyjne, glikokortykosterydy

IV - niedokrwienny - punktem jest biegun naczyniowy (śródbłonek): wstrząs, niewydolność prawokomorowa

Objawy:

1. ogólne:

• osłabienie, zmęczenie (awitaminoza B, niedokrwistość)

• grypodobne

• dyspeptyczne: nudności, gniecenie w dołku, puste odbijania, pobolewanie w okolicy nadbrzusza, nietolerancja tłustych pokarmów

• nieprzyjemny zapach z ust

• powiększona wątroba lub bardzo twarda

• splenomegalia

• świąd skóry

• wodobrzusze

• obrzęki: okolica krzyżowa u chorych leżących lub podudzia, kostki u chorych chodzących

• „głowa Meduzy”

• atrofia jąder

• odbarwiony stolec

2. żółtaczka, świąd skóry:

3. zaburzenia metabolizmu hormonów

4. zaburzenia homeostazy i krzepnięcia

5. objawy nadciśnienia wrotnego

6. niewydolność wątroby

Żółtaczka

• żółtaczka - zabarwienie skóry, śluzówek, twardówek (2- 2,5 mg/100ml; przy 20- 25 mg - uszkodzenie OUN); u noworodków - bilirubina niezwiązana

• fototerapia - naświatlanie UV skóry - rozpad bilirubiny w skórze

• w ostateczności transfuzja wymienna krwi

Przyczyny wzrostu bilirubiny:

• wzrost rozpadu erytrocytów

• zaburzenia wychwytu bilirubiny przez wątrobę

• upośledzenie koniugacji z glukuronianem

• upośledzenie wydzielania

Żółtaczki:

• przedwątrobowe - hemolityczne

• wątrobowe - uszkodzenie hepatocyta

• pozawątrobowe - utrudnione wydzielanie

Cholestaza:

• wzrost wszystkich składników żółci we krwi, głównie kwasów żółciowych

• odkładanie w naczyniach skóry - świąd

• później spadek przepływu żółci doprowadza do hiperbilirubinemii i żółtaczki

Cholestaza:

• wątrobowa: zapalenie wątroby, rak, ciąża, marskość, sarkoidoza

• pozawątrobowa: nowotwór trzustki, atrezja dróg żółciowych, pasożyty

Tendencja do krwawień:

• spadek syntezy czynników krzepnięcia, prekalikreiny, kininogenu, antyplazminy, antytrombiny III, plazminogenu, białka C i S

• zmieniona biosynteza: anomalie I, VIII, nieaktywność II, VII, IX, X czynników krzepnięcia

• upośledzenie oczyszczania krwi z monomerów fibryny, aktywnych czynników IX, X, XI, aktywatora plazminogenu, czynników pobudzających fibrynolizę

• wzrost niszczenia czynników krzepnięcia (DIC, LIC)

• zaburzona funkcja płytek - małopłytkowość

Niedokrwistość:

• marskość - nieefektywna erytropoeza

• z niedoboru żelaza - krwotok

• hemochromatoza - nadmiar wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego

• makrocytoza i megalocytoza: brak witaminy B12 i kwasu foliowego

• autoimmunohemoliza - w wirusowym zapaleniu wątroby

Małopłytkowość:

• splenomegalia, hipersplenizm

• przebieg DIC

• upośledzenie funkcji płytek: ostre i przewlekłe zatrucia etanolem, w azotemii

Zespół hipersplenizmu:

• powiększona śledziona

• spadek przesączania i wzrost fagocytozy morfotycznych elementów krwi obwodowej

• nadciśnienie wrotne - najczęściej w przebiegu marskości

• zakrzep żyły śledzionowej

Upośledzenie inaktywacji estrogenów:

• naczyniaki pajączkowate

• zaczerwienienie błony śluzowej

• ginekomastia

• łysienie

• atrofia narządów płciowych

• zaburzenia miesiączki

Upośledzenie inaktywacji ADH:

• zaburzenia wodno - elektrolitowe: obrzęki, wodobrzusze

• wzrost wytwarzania aldosteronu i upośledzenie jego inaktywacji

Nadciśnienie wrotne - następstwa:

• krążenie oboczne: żylaki przełyku, powłok brzusznych, odbytu

• wodobrzusze (puchlina wodna)

Wzrost przepuszczalności naczyń:

• niski poziom albumin

• spadek ciśnienia onkotycznego

• spadek (wzrost ?)objętości krwi krążącej

• hiperaldosteronizm wtórny

• zaburzenia w inaktywacji ADH

• hipoksja i endotoksykoza uszkodzonych naczyń

• nadprodukcja chłonki

Ostra niewydolność wątroby:

• szybka, rozlana martwica (80% śmietelności):

• wirusowe zapalenie ątroby

• toksyny, np.muchomor sromotnikowy

• objawy:

• zaburzenia krzepnięcia

• wodobrzusze

• śpiączka - encefalopatia wątrobowa

• u 80% chorych:

• błyskawiczna nasilona żółtaczka

• szybki spadek wielkości wątroby

• objawy skazy krwotocznej

• fetor hepaticus

• objawy neurotoksyczne

• spadek stężenia osoczowych czynników krzepnięcia

• spadek poprzednio podniesionych AsAT i AlAT

• wzrost amonemii

Zespół zaburzenia OUN

Czynniki wywołujące:

• metionina (do produkcji amoniaku)

• tryptofan (skatol, indol - hamowanie procesów oddechowych)

• FA - rozkojarzona fosforylacja oksydacyjna

• Oktopamina i inne fałszywe przekaźniki

• Amoniak

• GABA - hamuje czynności neuronów

Czynniki usposabiające:

• krwawienie do światła przewodu pokarmowego

• nadmierne spożycie białka

• zakażenia (bakterie, wirusy)

• zaparcia

• stosowanie diuretyków

• zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej: biegunki, wymioty, odwodnienie

• stosowanie leków działających depresyjnie na OUN

• niewydolność nerek - wzrost nerkowego wytwarzania amoniaku

Badania:

• wskaźnik protrombinowy - najszybciej o uszkodzeniu wątroby

Dodatkowe:

• spadek albumin

• spadek glukozy

• spadek elektrolitów i mocznika

• zasadowica oddechowa - kwasica metaboliczna (upośledzenie glukoneogenezy i wzrost mleczanów, niedotlenienie tkanek)

• morfologia: anemia, leukocytoza, małopłytkowość

• układ protrombinowy

Nadciśnienie wrotne:

• przedwątrobowe:

• okluzja żyły wrotnej lub śledzionowej

• stan zapalny naczyń, zakrzepica

• guzy (trzustka, żołądek)

• powiększone węzły

• wątrobowe:

• okluzja gałązek żyły wrotnej lub wątrobowej

• schistomatoza

• zwyrodnienie soczewkowate wątroby

• marskość

• ponadwątrobowe:

• proces zakrzepowy (zespół .......wewnętrznego wykrzepiania?..)

Marskość:

• zwyrodnienie komórek do zmian martwiczych

• guzkowata regeneracja miąższu

• rozrost tkanki łącznej

• deorganizacja struktur wątroby i przebudowa łożyska naczyniowego

• upośledzenie kontaktu hepatocytów z krwią żylną i wrotną

Cechy:

• przewlekłość

• nieodwracalność

• niewydolność hepatocytów

• nadciśnienie wrotne

Rodzaje marskości:

1. wrotna lub zanikowa:

• alkoholizm

• głodzenie przebycie WZW

• wrodzone wady metaboliczne

• leki

2. pomartwicza:

• ostre WZW

3. żółciowa:

• pierwotna (następstwo przewlekłego zakażenia dróg żółciowych) lub wtórna (przewlekła cholestaza wewnątrzwątrobowa)

Objawy podmiotowe:

• dyspepsja

• zaburzenia orientacji

• odbijania

• brak łaknienia

• osłabienie

• senność

Objawy przedmiotowe:

• objawy niewydolności i nadciśnienia wrotnego

Przyczyny:

• wirusy: WZW A- E, CMV, EBV, wirus odry, herpes wirusy

• bakterie

• toksyny

WZW typu A - droga pokarmowa (brudne ręce)

WZW B i C - krew, kontakt seksualny, droga płodowa

Objawy:

• osłabienie

• objawy dyspeptyczne

• zmęczenie

• objawy grypodobne

• żółtaczka

• ciemny mocz

Nowotwory:

• rak z hepatocytów (hepatoma)

• cholangioma

• angiosarkoma

• rhabdomyosarcoma

• leyomyosarcoma

• marskość

• WZW

• głodzenie, brak związków lipotropowych

• karcynogeny chemiczne

Początek:

• skąpoobjawowy

• objawy niewydolności wątroby

• gorączka

• nagłe objawy niewydolności wątrobowej

Badania laboratoryjne:

• marker nowotworu: alfa - fetoproteina

Raki dające przerzuty do wątroby:

• przewodu pokarmowego

• płuca

gruczołu piersiowego

---