PODSTAWOWE BADANIA W OKULISTYCE

Jeśli obraz obserwowanego przedmiotu zostanie utworzony w plamce, mówimy o widzeniu centralnym lub plamkowym.

Ostrość wzroku

Oko jest w stanie rozróżnić dwa punkty oddzielnie, jeśli ich odległość kątowa wyniesie co najmniej 1’ (1 min. kątowa).

Dwie pobudzone komórki receptorowe dadzą wrażenie dwóch oddzielnych punktów, jeśli między nimi znajdzie się co najmniej jedna komórka receptorowa niepobudzona.

Badając ostrość wzroku, sprawdza się widzenie centralne, tzn. czynność dołka środkowego plamki.

Ostrość wzroku innych okolic siatkówki jest niejednakowa i spada gwałtownie poza plamką.
Na brzegu plamki wynosi ½ a w częściach obwodowych siatkówki wynosi tylko 1/40 wartości plamkowej.

Metodą pozwalającą na oznaczenie i zmierzenie tego widzenia jest badanie ostrości wzroku.

Kliniczne pomiary ostrości wzroku przeprowadza się za pomocą testów subiektywnych z literami, cyframi, pierścieniami lub obrazkami.

Tablice Snellena do mierzenia ostrości wzroku składają się z kilku rzędów znaków różnej wielkości. Skonstruowane są w ten sposób, że kąt widzenia całej litery wynosi 5 min, a każdej jej części lub kreski
1 min.

Przy każdym rzędzie – określenie odległości, z której litery są widziane przy kącie 5 min.

Promienie światła z odległości 6 m uważać można praktycznie za równoległe.

W Polsce najczęściej bada się ostrość wzroku na tablicach próbnych obliczonych na 5 m, bardziej przystosowanych do systemu dziesiętnego.

Ostrość wzroku

Siła ostrości wzroku

Metody pomiaru ostrości wzroku przy V<0,1

• Liczenie palców (zbliżanie tablic)

• Ruchy ręki (r.r.p.o.)

• Poczucie światła ( )

• Lokalizacja światła ( )

Oko jest miarowe jeśli promienie równoległe do osi głównej bez akomodacji zogniskowane są na siatkówce

Przy badaniu ostrości wzroku należy uwzględnić wiele czynników:

• Dobre oświetlenie optotypów

• Szerokość źrenicy

• Adaptację oka

• Inteligencję chorego

• Koordynację mięśni zewnątrzgałkowych potrzebną do fiksacji każdej litery na tablicy.

U dzieci ostrość wzroku zależy między innymi
od wieku i rozwoju psychicznego:

• do 6 mies. życia - ok. 5/50

• do 2 r.ż. ok. 5/15

• w wieku 4-5 lat osiąga 5/5.

Punktem dali wzrokowej nazywamy najdalej położony punkt, z którego wychodząca wiązka promieni po załamaniu przez układ optyczny oka zostaje zebrana na siatkówce przy całkowicie wyłączonym napięciu akomodacyjnym.

Punktem bliży wzrokowej nazywamy najbliżej przed okiem położony punkt, z którego wychodzące promienie po załamaniu przez układ optyczny oka zostają jeszcze zebrane na siatkówce przy maksymalnym napięciu akomodacyjnym.

Punkt bliży wzrokowej w oku miarowym znajduje się w pewnej, określonej odległości od oka.
Położenie punktu bliży zależne jest od wieku osoby badanej.

Odległość, z jakiej zwykle czytamy i piszemy wynosi około 30 cm.

Badanie ostrości wzroku do bliży:

1. zasady pomiaru

2. konstrukcja tablic

POMIAR CIŚNIENIA WEWNĄTRZGAŁKOWEGO

O ciśnieniu panującym w gałce ocznej sądzimy pośrednio sprawdzając naprężenie (napięcie) gałki ocznej przez uciskanie jej ściany z zewnątrz.

Ciśnienie śródgałkowe bada się za pomocą:

• Metody palpacyjnej – orientacyjna, prosta, wymaga dużego doświadczenia, stosowana w oczach, w których istnieją przeciwwskazania do wykonania tonometrii (półpasiec twarzy i powiek, ostre stany zapalne spojówek, zapalenia rogówki, urazy rogówki, znaczny oczopląs)

• Tonometrii impresyjnej – ciśn. śródgałkowe oblicza się z głębokości wgłobienia wywołanego przez stempel tonometru

- przebieg badania

- zapis (np.5,0/I)

lub w mmHg wg tablic

• Tonometrii aplanacyjnej – pole spłaszczenia rogówki jest stałe, a wysokość ciśnienia śródgałkowego określa siła użyta do wywołania tego spłaszczenia.

Przebieg badania

• Przeprowadzane w pozycji siedzącej

• Znieczulenie miejscowe

• Barwienie rogówki fluoresceiną

• Cylinder tonometru przysunięty do rogówki

• W mikroskopie widoczne dwa półkoliste pola

• Zwiększenie nacisku na tyle, aby pierścienie zeszły się ze sobą wewnętrznymi częściami

• Odczytanie wyniku

Pierścienie spowodowane uciskiem tonometru aplanacyjnego Goldmana

Tonometria bezkontaktowa eliminuje możliwość powstania zakażenia gałki w czasie wykonywania pomiaru. Opiera się ona na zasadzie skierowania krótkiego impulsu powietrza na powierzchnię rogówki i na mierzeniu siły potrzebnej do spłaszczenia ściśle określonego obszaru rogówki.

Pomiar następuje przez elektroniczną ocenę zachowania się refleksów rogówkowych, których zmiana występuje po uderzeniu fali powietrza o przednią powierzchnię rogówki badanego oka.

BADANIE PRZEDNIEGO ODCINKA OKA

Badanie w świetle bocznym zogniskowanym

• Służy do podstawowej oceny odcinka przedniego gałki ocznej.

• Jest metodą bardzo prostą i nie wymaga specjalnej aparatury.

• Źródło światła ustawione jest z boku, na wysokości oczu badanego.

• Za pomocą soczewki skupiającej o sile +13,0 dptr, umieszczonej w odległości 8 cm od oka, ogniskuje się snop światła na powierzchnię gałki ocznej.

• Aby obejrzeć poszczególne warstwy oka, należy skupić wierzchołek stożka promieni najpierw na powierzchownych, a następnie na głębszych częściach oka.

Badanie biomikroskopem

Do badania przedniego odcinka oka służy lampa szczelinowa (biomikroskop). Lampa szczelinowa składa się z dwóch zasadniczych części:

• oświetlającej przedmiot badany

• powiększającej obraz - mikroskop

Badanie biomikroskopem przeprowadza się w ciemni.

Pacjent siada przy lampie szczelinowej, która stoi na stoliku. Głowa pacjenta musi być unieruchomiona, gdyż minimalne ruchy zmieniają ostrość obrazu. W tym celu ustawione są odpowiednie podpórki na brodę i czoło. Lekarz nastawia odpowiednimi pokrętłami źródło światła, sprzężone z układem optycznym, na oko badanego i ogląda żądaną część oka. W razie potrzeby można zmienić kąt padania oświetlenia, powiększenie, przesłony lub kolorowe filtry.

Metody oświetlania

• Badanie w oświetleniu rozproszonym

- szeroka, niezogniskowana wiązka promieni świetlnych

- przy badaniu powiek i spojówki.

• Badanie w oświetleniu ogniskowym

- ustawienie promieni świetlnych tak, aby otrzymać przekrój optyczny tkanek

- szer. i wys. przekroju optycznego można regulować

- umożliwia zbadanie tkanek, cieczy wodnistej, ułatwia pomiar głębokości obserwowanych zmian

• Badanie w oświetleniu przyogniskowym

- badanie w półcieniu tkanek położonych najbliżej miejsca oświetlonego ogniskowo

- można zaobserwować szczegóły niewidoczne w bezpośrednim, silnym świetle.

• Badanie w oświetleniu odbitym

- obserwacja zogniskowanej wiązki światła odbitej od przedniej i tylnej powierzchni rogówki i soczewki

- mikroskop ustawiony na wprost badanego oka,

kierunek padania wiązki światła odchylony ok. 30^o.

• Badanie w oświetleniu przepuszczonym

- zogniskowanie światła poza okolicą badaną na tkankach nieprzezroczystych (tęczówka, zmętniała soczewka)

- zmiany chorobowe obserwuje się w oświetleniu odbitym od tych powierzchni.

• Badanie w oświetleniu rozproszonym w twardówce

- zogniskowanie promieni świetlnych na granicy rogówkowo-twardówkowej

- pozwala na bardzo dokładne zlokalizowanie zmian patologicznych w rogówce, w szczególności ciał obcych.

BADANIE
TYLNEGO ODCINKA OKA
– DNO OKA

BADANIE DNA OKA OKREŚLA NIE TYLKO ZMIANY MIEJSCOWE, ALE RÓWNIEŻ W DUŻYM STOPNIU POZWALA NA OCENĘ STANU OGÓLNEGO CHOREGO

WZIERNIKOWANIE MOŻNA PRZEPROWADZIĆ W OBRAZIE:

• ODWRÓCONYM

• PROSTYM

• STEREOSKOPOWYM

Wziernikowanie w obrazie odwróconym

• Promienie ze źródła światła ustawionego z boku i nieco z tyłu chorego są przenoszone do jego oka za pomocą lusterka wklęsłego.

• Soczewka +13,0 dptr jest ustawiona w odległości 8 cm przed badanym okiem.

• Otrzymuje się 6-krotne powiększenie.

• Przy użyciu silniejszych soczewek powiększenie jest mniejsze, widoczny jest natomiast większy obszar dna oka.

Wziernikowanie
w obrazie prostym

• Powiększenie 12-16 razy

• Dokładna ocena dna oka do równika – obwód dna oka widoczny gorzej

• Przeprowadzenie badania:

• wziernik tuż przed okiem badającego

• oświetlony obraz ogląda się przez źrenicę badanego oka

• w przypadku wady refrakcji (badanego i/lub badającego) badanie przy użyciu soczewki korekcyjnej wziernika

Wziernikowanie
w obrazie stereoskopowym

• Umożliwia szczegółowe, panoramiczne badanie całego dna oka, a przy równoczesnym wgłobieniu twardówki pozwala na oglądanie również skrajnego obwodu siatkówki.

• Wziernik umieszczony na głowie badającego

• Badanie przeprowadza się zazwyczaj u chorych w pozycji leżącej

• Soczewkę skupiającą (o mocy +18,0; +20,0; +30,0 dptr)

ustawia się w odległości ok. 5 cm od badanego oka

• Obraz ok. 4-krotnie powiększony

• Obejmuje pole widzenia ponad 30^o

• Dla uwidocznienia poszczególnych obszarów dna oka chory powinien poruszać oczami w różnych kierunkach

• Umożliwia podczas badania rysowanie obrazu dna oka na schematach

Badanie dna oka
za pomocą soczewki trójlusterkowej

• Umożliwia badanie obwodu dna oka

• Daje powiększenie większe niż podczas badania wziernikiem

• Badanie przeprowadza się przy użyciu soczewek nagałkowych oraz biomikroskopu

• Część środkowa służy do badania bieguna tylnego

• Lusterko ustawione pod kątem 66^{o –} obraz od równika do rąbka zębatego

• Lusterko ustawione pod kątem 76^{o –} obraz w obszarze równika

• Lusterko ustawione pod kątem 60^{o –} do badania kąta tęczówkowo-rogówkowego

Przebieg badania

• źrenica badanego oka rozszerzona

• znieczulenie rogówki

• wypełnienie wklęsłej powierzchni soczewki metylocelulozą

• założenie soczewki na gałkę oczną

POLE WIDZENIA

POLEM WIDZENIA NAZYWAMY PRZESTRZEŃ, KTÓRĄ OKO NIERUCHOME OGARNIA WZROKIEM

Badanie pola widzenia jest wyrazem czynności całej siatkówki, a także nerwu wzrokowego i wyżej położonych odcinków drogi wzrokowej (skrzyżowania, pasma wzrokowego, promienistości wzrokowej oraz korowego ośrodka wzrokowego).

Podstawowe metody badania
pola widzenia

• Metoda konfrontacyjna

• Perymetria

• Kampimetria

Metoda konfrontacyjna

• Służy do orientacyjnego badania pola widzenia i daje pojęcie tylko o większych ubytkach.

• U chorych unieruchomionych, w ciężkim stanie ogólnym jest jedynym sposobem badania.

• Podczas badania oko badane wpatruje się nieruchomo w przeciwległe oko badającego z odległości 0,5 m (oko nie badane – zasłonięte)

• Podczas badania badający pokazuje palce z odległości równej od oczu i powoli porusza je od obwodu ku środkowi w czterech zasadniczych południkach.

• Perymetria jest badaniem projekcji siatkówki na wewnętrzną powierzchnię łuku lub kuli, przy zastosowaniu światła białego i barw.

Perymetria

KINETYCZNA

• Poruszanie się testu badającego

• Badany po ufiksowaniu oka obserwuje znaczek świetlny o określonej wielkości i jasności poruszający się wzdłuż kolejnych południków na wewnętrznej stronie, oświetlonej równomiernie powierzchni kuli

• Miejsce spostrzeżenia przez badanego poruszanego punktu zaznaczane jest na wykresie.

• Badanie polega na określeniu granic pola widzenia – przez połączenie punktów zaznaczonych na kolejnych południkach wykreślana jest linia zwana izopterą.

STATYCZNA

• Zmiana intensywności testu w każdym miejscu

• Polega na prezentacji nieruchomych bodźców o stałej wielkości i zmieniającej się luminacji w ściśle określonych punktach pola widzenia.

• Najczęściej badanie przeprowadza się w południkach 45, 90, 135 i 180^o

• Pozwala na wykrycie ubytków bezwzględnych i względnych

• Określenie w każdym z badanych punktów granicznej wartości luminacji bodźca, powyżej której wszystkie bodźce są widziane, a poniżej której siatkówka nie jest w stanie ich spostrzegać.

Kampimetria

• Projekcja siatkówki na płaszczyznę

• Służy do badania pola widzenia w zasięgu do 30^o od punktu fiksacji

• Czarny ekran 2x2 m, na którym zaznaczone są linie rozchodzące się promieniście od punktu środkowego oraz stopnie od 0 do 30, oznaczone liniami koncentrycznymi jak równoleżniki

• Badanie chorego z odległości 1-2 m znaczkami białymi o średnicy 2-6 mm

• Pozwala na ujawnienie najsłabszych, ledwie zaczynających się ubytków na obszarze do 30^o od punktu fiksacji.

Ultrasonografia

Ultradźwięki są to drgania akustyczne występujące w ośrodkach stałych, ciekłych i gazowych, których częstotliwość jest większa niż górny próg słyszalności ucha ludzkiego
tzn. powyżej 16000 Hz.
W diagnostyce medycznej używa się częstotliwości od 1,5 MHz do 50 MHz.

W diagnostyce okulistycznej praktyczne zastosowanie znalazła

• Prezentacja A – dająca echa odbite od struktur leżących wzdłuż jednej prostej

• Na ekranie monitora obrazowane są echa w postaci pionowych impulsów na poziomej osi czasu

• Badanie wykonuje się po znieczuleniu gałki ocznej przykładając głowicę w części centralnej rogówki, w okolicy ciała rzęskowego oraz w okolicy równika

• Prezentacja B – dająca echa odbite od struktur leżących w jednej płaszczyźnie

• Obrazowane na monitorze echa odpowiadają przekrojowi gałki ocznej i oczodołu (przedstawione są w postaci jasnych punktów odpowiadających usytuowaniu granic tkanek)

• Badanie wykonuje się przy zamkniętych powiekach, w dowolnej osi, używając żelu jako substancji pośredniej

Wskazania okulistyczne
do diagnostycznych badań ultrasonograficznych

• Nieprzezierne ośrodki optyczne (bielmo rogówki, wylew krwi lub wysięk ropny w komorze przedniej oraz do ciała szklistego, zmętniała soczewka, bardzo wąskie źrenice uniemożliwiające wgląd na dno oka)

• Wykonywanie pomiarów struktur gałki ocznej i oczodołu (obliczanie mocy implantu przed operacją zaćmy)

• Ocena struktur anatomicznych gałki ocznej (kształtu gałki ocznej: w krótkowzrocznosci, zaniku gałki ocznej, małooczu, jaskrze wrodzonej, zniekształcenie gałki ocznej przez guzy lub torbiele)

• Ocena patologii ciała szklistego (zmętnienia ciała szklistego, rozpływ skrzący, odłączenie tylne, wylewy krwi, zapalenie wnętrza gałki ocznej, zwyrodnienia, pasożyty)

• Schorzenia siatkówki (rozwarstwienia, proliferacje przedsiatkówkowe, różnicowanie odwarstwień siatkówki, zmian zwyrodnieniowych) i błony naczyniowej (odłączenie, obrzęk, guzy)

• Diagnostyka guzów wewnątrzgałkowych pierwotnych i przerzutowych

• Lokalizacja i ocena wielkości ciał obcych wewnątrzgałkowych i oczodołowych oraz ocena zmian pourazowych

• Schorzenia oczodołu (ocena struktur anatomicznych oczodołu, guzy pierwotne i przerzutowe, różnicowanie wytrzeszczu prawdziwego z rzekomym, schorzenia mięśni okoruchowych – guzy, stany zapalne, patologie nerwu wzrokowego – guzy stany zapalne, stany zapalne tkanek oczodołu)

Topografia rogówki

• Przy pomocy tego badania uzyskiwania jest „mapa rogówki”. Za pomocą map i parametrów liczbowych przedstawiony jest kształt rogówki. Badanie wykorzystywane m.in. przy doborze soczewek kontaktowych korygujących duży astygmatyzm, stożku rogówki, przed zabiegiem laserowej korekcji wad wzroku