Jane Veys ٭ John Meyler ٭ Ian Davies

Praktyczne podstawy stosowania soczewek kontaktowych

Osoby noszące soczewki kontaktowe podczas badania wstępnego wymagają dwóch podstawowych metod diagnostycznych:

• obserwacji

• pomiarów

Kluczowe przyrządy, lampa szczelinowa oraz oftalmometr zostaną szczegółowo omówione.

Najlepiej, gdyby lampa szczelinowa była wyposażona
w okular z siatką lub przynajmniej miała regulowaną wysokość szczeliny.

Pomiary wyjściowe oraz wstępna ocena wyglądu tkanek oka mogą być opisane w sposób bardziej dokładny i powtarzalny przy użyciu skal stopniujących takich jak skala CCLRU.

Fotograficzne skale stopniujące CCLRU.

Należy także uwzględnić oftalmometr jako coś więcej niż tylko przyrząd służący do pomiaru promienia krzywizny rogówki. Oftalmometr może być stosowany do nieinwazyjnego pomiaru czasu zerwania filmu łzowego (NIBUT), dobrze znanego jako bardziej dokładna metoda rejestracji w porównaniu z pomiarem przy użyciu fluoresceiny.

Rozmowa z pacjentem

Wstępne rozmowy z pacjentem stanowią być może najprostszy
i najważniejszy aspekt badania wstępnego. Ważne jest właściwe poznanie środowiska pracy i trybu życia pacjenta, jak również rozmowa na temat wymagań i oczekiwań pacjenta dotyczących widzenia.

Przed uwzględnieniem indywidualnych aspektów dotyczących wywiadu
i występujących objawów należy podkreślić znaczenie techniki zadawanych pytań.

Pytania można określić jako „otwarte” lub „zamknięte”. Pytania zamknięte - np.
„Czy Pani/Pana ogólny stan zdrowia jest dobry?” - ma mniejsze prawdopodobieństwo uzyskania obszernej odpowiedzi niż pytanie otwarte, takie jak: „Proszę mi opowiedzieć o Pani/Pana ogólnym stanie zdrowia”. To drugie pytanie zaprasza pacjenta do podzielenia się informacjami, podczas gdy negatywna odpowiedź na pierwsze z pytań wymaga dalszego sondowania przez badającego .

Zawód

Zawód

Soczewki kontaktowe mogą być przeciwwskazane u pacjentów pracujących w środowisku o dużym zapyleniu lub obecności toksycznych dymów i oparów.

Należy także uwzględnić pacjentów pracujących przez długi czas przy urządzeniach posiadających ekrany lub monitory. Badania wykazują spadek częstości mrugania w czasie pracy z monitorami, co może prowadzić do wysuszenia rogówki.

Wypoczynek i rekreacja - Potrzeba noszenia soczewek kontaktowych w celu uprawiania sportu może stanowić istotna motywację dla ich potencjalnych użytkowników.

Wiek pacjenta - chociaż nie istnieje maksymalny wiek,
do którego pacjent może nosić soczewki kontaktowe, dobierający musi uwzględnić zmiany zachodzące w starzejącym się oku.

Wpływ starzenia się na oko (za Woods)

Zmiany oczne	Ocena widzenia
Obniżone napięcie górnej i dolnej powieki	Zmniejszenie ostrości wzroku (większe zmniejszenie dla obiektówo małym kontraście oraz przy małej luminancji)
Zmniejszony otwór powiekowy	Zmniejszenie wrażliwości na kontrast przy wyższych przestrzennych i czasowych częstotliwościach
Zmniejszone wydzielanie łez	Potencjalne zmniejszenie widzenia przestrzennego
Zmniejszona trwałość łzawienia	Zwiększona wrażliwość na olśnieniepękanie
Zmiany rogówki - zmniejszona wrażliwość - zwiększone pękanie
Zmiany środowiska oka
Zmniejszona średnica źrenicy
Wpływ zwiększonego przyjmowania leków ogólnoustrojowych
Zwiększona częstość występowania zaburzeń rogówki związanych z wiekiem

Możliwy wpływ stosowania leków ogólnoustrojowych i ogólnego stanu zdrowia na noszenie soczewek kontaktowych

Choroba	Potencjalny problem	Leki	Potencjalny problem	Zalecenie
Alergie	Reakcje na środki konserwujące Reakcja atopowa na podstawie osadów	Antyhistaminowe	Atopowe zapalenie spojówek, brodawkowe zapalenie spojówek związane z soczewkami kontaktowymi, zmniejszona tolerancja soczewek	Soczewki jednodniowej wymiany lub środki do pielęgnacji bez konserwantów połączone są często wymianą soczewek, monitorowanie - kontrola suchości oka
Choroby skóry (np. wypryski)	Duże osady, Podrażnienie powiek, Zapalenie powiek, Punkcikowate zapalenie rogówki			Soczewki jednodniowej wymiany lub systematycznej wymiany. Soczewki o cienkich krawędziach. Unikać noszenia soczewek kontaktowych do chwili ustąpienia zmian Monitorowanie - nie dobieraj do czasu ustąpienia klinicznie znaczących objawów
Cukrzyca	Upośledzone gojenie nabłonka			Ścisłe monitorowanie

Możliwy wpływ stosowania leków ogólnoustrojowych i ogólnego stanu zdrowia na noszenie soczewek kontaktowych

Choroba	Potencjalny problem	Leki	Potencjalny problem	Zalecenie
Zaburzenia tarczycowe	Niedobór łez i zła jakość mrugania			Unikać noszenia soczewek kontaktowych
Niedobór witaminy A	Niedobór śluzu, powstawanie osadów			Monitorowanie - możliwe stosowanie soczewek miękkich systematycznej wymiany
Nadciśnienie tętnicze		ß- blokery, moczopędne	Suchość oczu	Monitorowanie
Psychoza	Adaptacja do soczewek kontaktowych	Antypsychotyczne	Suchość oczu	Monitorowanie - noszenie soczewek kontaktowych przypuszczalnie przeciwwskazane
Zmiany hormonalne, np. kontrola urodzin ciąża menopauza	Suchość oczu Zmiany kształtu rogówki Zmiany wrażliwości rogówki	Doustne środki antykoncepcyjne	Suchość oczu	Monitorowanie

Ogólny stan zdrowia oraz przyjmowane leki - uwzględniając ogólny stan zdrowia oraz wpływ leków ogólnoustrojowych na ogólną zdolność widzenia, dobierający powinni znać choroby oraz leki mogące mieć bezpośredni wpływ na możliwość noszenia soczewek kontaktowych przez pacjenta.

Wywiad dotyczący narządu wzroku - należy w pełni uwzględnić wywiad w zakresie narządu wzroku pacjenta obejmujący patologię, suchość oczu i wadę refrakcji.

Badanie pacjenta

Przed zbadaniem przedniego odcinka oka badający musi uzyskać wyjściową wartość refrakcji oraz przeprowadzić ocenę widzenia obuocznego
i badanie okulistyczne pacjenta.

Refrakcję należy zapisać jako refrakcję oka obliczoną z refrakcji
w płaszczyźnie okularów skompensowanej o odległość wierzchołkową.

Ważne jest to by w korekcji astygmatyzmu oba przekroje były traktowane niezależnie i zapisane zapisem 2 - cylindrycznym.

Na przykład:
-5,00/-2,00*180@10 mm
zapisane jako:
-5,00*90/-7,00*180@10 mm
po skompensowaniu o wartości wynikające z tabel przeliczeniowych odległości wierzchołkowej:
-4,76/*90/-6,54*180
a następnie
-4,75/-1,75*180

Pomiary przedniego odcinka oka

Pozioma widoczna średnica tęczówki (HVID)
Pozioma widoczna średnica tęczówki jest mniejsza od poziomego wymiaru rogówki o nieco mniej niż
1 mm.

Wielkość źrenicy
Pomiar wielkości źrenicy umożliwia badającemu przywidywanie
i postępowanie we wszystkich przypadkach prawdopodobnego olśnienia wynikającego
z niewspółosiowości źrenicy z tylną strefą optyczną sztywnej soczewki.

Wysokość menisku łez
Wysokość dolnego menisku łzowego stanowi przydatną wskazówkę oceny objętości łez. Do oceny wysokości menisku łzowego powstałego na brzegu dolnej powieki może być stosowana siatka lampy szczelinowej lub wysokość szczeliny. Wartość prawidłowa wynosi 0,2-0,3mm.

Oftalmometria
Chociaż wartość odczytu oftalmometrycznego (pomiaru krzywizny rogówki) nie wykazują żadnej korelacji
z parametrami dopasowanych miękkich soczewek, niemniej jednak są one ważne
i należy je odnotować niezależnie od typu dopasowywanych soczewek.

Czas nieinwazyjnego zerwania filmu łzowego (NIBUT)/czas scieńczenia łez (TTT)
Podobnie do zastosowania przy pomiarze promienia rogówki oraz oceny jej kształtu, oftalmometria może także służyć do pomiaru trwałości filmu łzowego.
Metoda obejmuje odnotowanie czasu potrzebnego do zniekształcenia pierwszego odbitego obrazu (TTT), i/lub zerwania filmu łzowego po mrugnięciu (NIBUT). Nieprawidłowe wartości wynoszą poniżej 10 sekund.

Schemat badania wstępnego kandydatów do noszenia soczewek kontaktowych.

Rozmowa z pacjentem			Badanie pacjenta
Dane osobowe 1.Imię, nazwisko, adres 4. Wiek 2.Sprawność manualna 5.Cera 3.Zawód, wypoczynek			Pełne badanie oka 1.Ocena widzenia obuocznego 3.Widzenie 2.Oftalmoskopia 4.Refrakcja
Wybór soczewek kontaktowych 1.Oczekiwania 2.Motywacja			Pomiary 1.Krzywizna rogówki 3.Wielkość źrenicy 2.Średnica rogówki 4.Szpara powiekowa
Wywiad ogólny 1.Przebyte choroby ogólnoustrojowe 2.Choroby rodzinne 3.Motywacja			Badanie przedniego odcinka oka 1.Powieki i rzęsy 4.Rogówka 2.Spojówki a. Nabłonek 3.Łzy b. Zrąb c. Śródbłonek
Wywiad dot. narządu wzroku 1.Przeszła i aktualna korekcja wady refrakcji 2.Przebyte choroby oczu 3.Objawy oczne
Ocena przydatności

Badanie za pomocą lampy szczelinowej

Lampa szczelinowa, czyli biomikroskop, jest prawdopodobnie jednym z najważniejszych przyrządów w praktyce soczewek kontaktowych. Biomikroskop służy do wykonywania badań obiektywnych, pozwalających na szczegółową ocenę przedniego odcinka oka.

Lampy szczelinowe mogą być wyposażone w dodatkowe elementy specjalistyczne. Obejmują one tonometr do pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego, soczewkę 60, 78 lub 90 D do badania dna oka, gonioskop do pomiaru kąta przesączania, pachometr do pomiaru grubości rogówki i estezjometr do pomiaru czucia rogówki.

Należy też uwzględnić duży postęp techniki obrazowania w ostatnich latach oraz rozwój aparatów i kamer cyfrowych.

Ogniskowanie przyrządu
Zastosowanie pręta do ogniskowania (dostarczonego wraz z lampą szczelinową) pozwala na upewnienia się, że wąska szczelina światła jest ogniskowana prawidłowo poprzez każdy okular oddzielnie, a potem obuocznie po ustawieniu rozstawienia źrenic
w przyrządzie.

Zestawienie struktur i występujących zmian obserwowanych podczas każdego etapu badania za pomocą lampy szczelinowej

Oświetlenie	Powiększenie	Filtry	Szerokość szczeliny	Badanie struktury	Ocenianie zmiany
Bezpośrednie	Małe	Nie ma	Duża	Rzęsy	Zapalenie powiek
								Spojówka gałkowa	Przekrwienie Skrzydlik Tłuszczyk Grudki Brodawki Przekrwienie
								Spojówka powiek
		Średnie/duże	Nie ma	Duża	Brzegi powiek Soczewki kontaktowe	Gruczoły Meibona Drożność dróg łzowych Dopasowanie
			Nie ma Bez czerwienny	Duża	Rogówka Tęczówka Soczewki kontaktowe Obwódka	Zmętnienie Znamiona Jakość powierzchni Znaczniki stron Zwilżanie Unaczynienie

Zestawienie struktur i występujących zmian obserwowanych podczas każdego etapu badania za pomocą lampy szczelinowej c.d.

Oświetlenie	Powiększenie	Filtry	Szerokość szczeliny	Badanie struktury	Ocenianie zmiany
Bezpośrednie	Duże	Nie ma	Mała	Rogówka Film łzowy	Wgłębienia brzegowe Prążki Fałdy Głębokość zmian patologicznych Morfologia śródbłonka Zanieczyszczenia
		Średnie/duże	Niebieski	Średnia	Rogówka Spojówka	Barwienie Barwienie
	Pośrednie	Małe	Nie ma	Średnia	Rogówki	Zmętnienia rogówki Centralne przymglenie
		Duże	Nie ma	Mała	Nabłonek rogówki Obwódka	Mikrocysty Wakuole Unaczynienie

Obserwacje ogólne

• małe powiększenie

• szeroka szczelina

• rozproszone światło

Badanie rogówki i rąbka

• średnie powiększenie

• szczelina 2 mm

Badanie rogówki

• duże powiększenie

• wąska szczelina

Badanie fluoresceinowe

Fluoresceina jest barwnikiem przyżyciowym barwiącym uszkodzoną tkankę nabłonkową.

Jest to najlepszy sposób oceny integralności tkankowej rogówki

i spojówki.

1

---