Badanie za pomocą lampy szczelinowej

Claes Feinbaum

Professor Emeritus

Professional Services Director OKO-Medica

Część praktyczna

Wprowadzenie

Lampa szczelinowa jest urządzeniem zasadniczo prostym i na ogół za rzadko używanym. Składa się z systemu oświetlenia i dwuocznego systemu obserwacyjnego, który przy odpowiednim ustawieniu pozwala w jednym miejscu zogniskować szczelinę i mikroskop.

System oświetlenia

W zasadzie krótkoogniskowy projektor, rzucający obraz podświetlonej szczeliny na oko. Ta część systemu powinna być regulowana, pozwalać na uzyskanie wiązki światła różnych rozmiarów i kształtów. Zazwyczaj wbudowany jest potencjometr, a ramię lampy można obracać. Zwykle dostępne są filtry: szary, czerwony i kobaltowo-błękitny, a czasami także rozpraszacz i polaryzator.

System obserwacyjny

Składa się z dwuocznego mikroskopu z równoległymi lub zbieżnymi okularami (niektórzy mogą doświadczać diplopii, gdy używają okularów równoległych). Zmieniając soczewki w okularach i obiektywie mikroskopu można zazwyczaj uzyskać powiększenie od 6x do 40x.

Uwaga

System oświetlenia i system obserwacyjny normalnie są zogniskowane na tym samym punkcie - sprzężone. Mimo to w niektórych przypadkach lepiej jest zogniskować szczelinę na innym punkcie niż system obserwacyjny - rozprzężone.

Przed rozpoczęciem jakiejkolwiek pracy z lampą szczelinową należy upewnić się, że sprzęt jest poprawnie ustawiony:

1. Okulary powinny być zogniskowane odpowiednio dla obserwatora (jest to możliwe, jeśli obserwator zna swój błąd refrakcyjny i skorzysta ze skali dioptrycznej umieszczanej w większości lamp szczelinowych). Często potrzeba trochę więcej minusów niż błąd refrakcyjny obserwatora, ze względu na bliską akomodację i zbieżność (korzystając z tego rodzaju sprzętu, zawsze dobrze jest „myśleć daleko”). Przed badaniem pacjenta konieczne jest ustawienie okularów w sposób właściwy dla własnego stanu refrakcji. Ponieważ okulary zamontowane są zbieżnie, ustawione będą na punkt bardziej miopiczny [położony bliżej - przyp. tłum.] niż by się można spodziewać. Ponieważ wewnątrz mikroskopu nie ma żadnej tablicy do ustawiania ostrości, należy posłużyć się pałeczką do ustawiania ostrości, znajdującą się w szufladce stołu z lampą szczelinową. Pałeczkę tę, która ma płaski koniec, należy zamontować przed mikroskopem, zdejmując płaską, żłobioną płytkę z wyrytym napisem „Clement Clarke” i wkładając pałeczkę na jej miejsce. Wiązka szczelinowa powinna być skierowana na środek płaskiej powierzchni pałeczki i ustawiona na szerokość 1-2 mm. Okulary należy ustawiać niezależnie, skupiając wzrok na obrazie szczeliny, przesuwając skalę od strony dodatniej i zatrzymując się w punkcie, kiedy obraz po raz pierwszy staje się ostry, unikając w ten sposób pobudzenia akomodacji. Należy wtedy sprawdzić ustawienie skali okularu i zawsze używać lampy z tym właśnie ustawieniem. Później nie ma już potrzeby używania pałeczki do ustawiania ostrości. Jeżeli pałeczki nie ma, należy ustawić wiązkę szczelinową na górnej powiece badanego, a następnie przesuwać go z jednej strony w drugą i wypatrywać przesunięcia paralaksy. Trzeba tak ustawić system oświetlenia, aby przesunięcia paralaksy nie było i wtedy dopiero nastawić kolejno okulary (poprosić o demonstrację).

2. Ustawia się odległość między źrenicami (znowu odległość ta może być mniejsza niż zwykle obserwowana w pomiarach ze względu na bliską zbieżność).

3. Upewnić się, że lampa szczelinowa jest położona równolegle do prowadnic na stole.

4. Upewnić się, że systemy obserwacyjny i oświetlenia są sprzężone i że wiązka szczelinowa jest równa i ma ostre brzegi (w przeciwnym razie nieregularność wiązki może być fałszywie interpretowana jako nieregularność tkanek).

5. Położenie elementów sterujących jest znane.

6. Obserwator i pacjent znajdują się w połowie przesunięcia lampy szczelinowej. Połowa przesunięcia to położenie lampy szczelinowej, kiedy jest znajduje się ona w środku swojego zasięgu pionowego.

Korzystanie z lampy szczelinowej

Korzystając z lampy szczelinowej należy być świadomym różnych technik, które się stosuje, i kiedy je stosować. Jak przy każdej technice, powinno się ustalić rutynowy tok postępowania, przeważnie przy badaniu oka i przydatków regułą może być - początkowo używać dużego pola widzenia, a potem skupić się na szczegółach z większym powiększeniem, kiedy to koniecznie.

Rozpocząć badanie używając okularów o mocy 10x i słabszego obiektywu, tzn. 1x. Ustawić najniższe napięcie na transformatorze. Wybrać najdłuższą szczelinę przy pomocy odpowiedniej dźwigni (17). Ustawić podpórkę na podbródek przy pomocy pokrętła 27, aby oczy pacjenta były mniej więcej na wysokości czarnego znacznika z boku oparcia na głowę. Dostosować wysokość lampy szczelinowej, aby wiązka szczelinowa była ustawiona pionowo na środku oka pacjenta. Zogniskować wiązkę szczelinową poruszając wolantem (1) w stronę pacjenta, bądź przeciwną. Z grubsza można ustawić lampę bez mikroskopu, ale przy dokładnym ogniskowaniu powinno się patrzeć przez mikroskop.

Szerokość szczeliny zmienia się kręcąc śrubą 10 z lewej lub prawej strony. Aby zmienić kąt pomiędzy oświetleniem a mikroskopem, można wykorzystać którąś z tych śrub jako uchwyt.

Na początku należy ustawić szczelinę pionowo, ale dowolne nachylenie można uzyskać dzięki gałce 15 (ma ona stopnie przy 45°, 90° i 135°; zatrzymuje się na 0° i 180°). Przestawiając zasuwę 11 i przechylając kolumnę lampy szczelinowej, można skierować wiązkę pod kątem nawet 20° poniżej poziomu. Używa się tego głównie do gonioskopii.

Do obserwacji przez rozproszenie światła na twardówce lub innych rozproszonych form badania luzuje się śrubę centrującą 13, tak aby obraz szczeliny można było odsunąć poza środek pola obserwacji. Obraz ustawia się na ponownie środku dokręcając śrubę.

Metody obserwacji

Lampa szczelinowa umożliwia stosowanie wielu metod oświetlenia i obserwowania, z których nie wszystkie muszą być wykorzystane podczas rutynowego badania, ale należy je ćwiczyć. Nie każda lampa pozwoli zastosować każdą metodę.

Poniżej znajduje się sugestia, jak należy wykonywać rutynową technikę - nie jest to pod żadnym względem jedyny sposób rutynowego badania lampą szczelinową i nie każdy lekarz tak postępuje. Dobry tok postępowania to taki, przy którym czuje się swobodnie i który pozwala na wykrycie i zbadanie jakichkolwiek nieregularności oraz na zaobserwowanie normalnego stanu oka (dane stanu podstawowego).

Badający jedną ręką operuje wolantem, a drugą kontroluje powiększenie, położenie światła oraz typ i kąt oświetlenia, przechodząc z jednej metody do drugiej, aż do zakończenia badania. Ustawianie i używanie każde rodzaju oświetlenia musi być ćwiczone, aż związane z nim działania staną się automatyczne. UWAGA: niezależnie od używanego typu oświetlenia, aby zbadać całą rogówkę/twardówką/soczewkę, trzeba poprosić pacjenta, aby spojrzał w górę, w dół, w lewo i w prawo (w miarę potrzeby podtrzymując górną lub dolną powiekę).

Wyróżnia się następujące typy oświetlenia:

1) Światło rozproszone

2) Światło bezpośrednie (ogniskowe)

(a) wąska wiązka (przekrój optyczny)

(b) szeroka wiązka (równoległościan)

(c) wiązka stożkowata

3) Światło pośrednie

4) Podświetlenie

(a) bezpośrednie

(b)pośrednie

5) Odbicie kierunkowe

6) Rozproszenie na twardówce

7) Światło oscylacyjne

8) Oświetlenie po siecznej

Światło rozproszone

Jest to dobra metoda do ogólnej obserwacji oka i przydatków. Rozpraszacze są czasami dołączane do lamp szczelinowych i mogą zostać założone na system oświetleniowy. Rozpraszacze to z reguły płytki ze szlifowanego szkła, które zakrywają źródło światła, jeśli nie są dostępne, kawałek chusteczki może wystarczyć do rozproszenia światła, jednak ta metoda jest czasem ryzykowna, ponieważ chusteczka często spada! Szczelina powinna być szeroko rozwarta, a powiększenie ustawione na możliwie najniższe, aby uzyskać duże pole widzenia.

Oświetlenie bezpośrednie/ogniskowe

Jest to najczęściej używana metoda oglądania wszystkich tkanek przedniej części oka, zogniskowana szczelina jest bezpośrednio oglądana przez obserwatora przez mikroskop. Powiększenie można dość znacznie zwiększyć (10x do 40x i więcej), aby dokładniej obejrzeć poszczególne obszary.

Można używać dowolnego rozmiaru wiązki i należy być świadomym głównych opcji.

(a) szeroka wiązka (równoległościan)

Z reguły do badania powierzchni używa się bardzo szerokiej wiązki, podczas gdy bardzo wąska wiązka służy do przekrojów. Użyteczną kombinacją tych dwóch rodzajów wiązki jest prostopadłościenny przekrój rogówki, wykorzystujący szczelinę szerokości 2 mm, co pozwala na obserwacją zarówno powierzchni rogówki, jak i jej istoty właściwej. Pozwala to ustalić głębokość dowolnego interesującego obiektu, np. ciała obcego czy uszkodzenia rogówki. Bezpośrednie oświetlenie przedniej części soczewki ukazuje efekt „skórki pomarańczowej” (wywołany przez ciała komórek włókien soczewki zaraz pod przednią powierzchnią soczewki), a na tęczówce pozwala obejrzeć wzór tęczówki.

(b) Wąska wiązka (przekrój optyczny)

Tej techniki używa się tylko wtedy, gdy chce się coś zbadać. Nie należy jej stosować do poszukiwania anomalii. Jednakże po znalezieniu anomalii łatwiej jest dokładnie określić jej głębokość przy użyciu przekroju optycznego. Rozdzielczość przekroju może być poprawiona przez zmniejszenie szerokości szczeliny do minimum, natomiast zwiększając powiększenie można osiągnąć bardziej przejrzysty obraz. Z reguły kąt pomiędzy systemem oświetlającym, a obserwacyjnym powinien być ustawiony na około 45 do 60 stopni, jednak aby uzyskać większy przekrój, kąt ten może zostać rozszerzony do 90 stopni. Dobry przekrój rogówki pozwala zobaczyć przynajmniej cztery warstwy: łzy (zewnętrzną), nabłonek (i błonę Bowmana), istotę właściwą widzianą jako centralny, szary, ziarnisty obszar i delikatniejszą czarną linię, która stanowi śródbłonek (i błonę Descmenta).

Patrząc na soczewkę, można zobaczyć zmiany współczynnika załamania światła, co pozwala na obserwację szwów igrekowatych i jakichkolwiek zmętnień soczewki. Zmętnienia rozpraszają i odbijają więcej światła i dlatego ukazują się białe na szarym tle. Czasami, ze względu na pigmentację, zmętnienia mogą być niebieskie (stan wrodzony) lub brązowe.

Technika van Hericka

Kolejnym zastosowaniem przekroju optycznego jest ocena stopnia otwartości kąta komory przedniej. Metoda ta jest następująca:

Używa się małego powiększenia (6x do 10x), aby uzyskać odpowiednie pole widzenia. Ustawia się wiązkę 60 stopni na bok od mikroskopu i umieszcza wąską szczelinę jak najbliżej rąbka i normalnie do rogówki. Aby oszacować głębokość komory przedniej porównuje się szerokość rogówki widzianą w przekroju optycznym z ciemną częścią widzianą pomiędzy przednią powierzchnią tęczówki a tyłem rogówki. To, co można zobaczyć, klasyfikuje się według czterech stopni:

STOPIEŃ 4: stosunek cieczy wodnistej do rogówki wynosi 1:1 - kąt otwarty

STOPIEŃ 3: Stosunek cieczy wodnistej do rogówki wynosi 1: 2 - kąt otwarty

STOPIEŃ 2: Stosunek cieczy wodnistej do rogówki wynosi 1: 4 - wskazuje na wąski kąt, co należy obejrzeć przez gonioskopię.

STOPIEŃ 1: Stosunek jest mniejszy niż 1:4 - wskazuje na niebezpiecznie wąski kąt, który prawdopodobnie ulegnie zamknięciu.

(c) wiązka stożkowata

Jeżeli podejrzewa się obecność komórek zapalnych w komorze przedniej (jak w przypadku ostrego zapalenia naczyniówki części przedniej), stosuje się ważną modyfikację oświetlenia bezpośredniego. Komórki te będą wtedy widoczne jako wodniste zaczerwienienie, które można zaobserwować jedynie przy użyciu stożkowatej wiązki światła, ustawionej pod kątem 45 do 60 stopni i zogniskowanej na przednią powierzchnię rogówki. Wodniste zaczerwienienie można zobaczyć na czarnym tle źrenicy, w przestrzeni pomiędzy wiązką światła zogniskowaną na rogówce, a niezogniskowaną wiązką na soczewce. W normalnym oku przestrzeń ta jest doskonale przejrzysta. Aby można było używać tej techniki, pokój musi być zupełnie nieoświetlony.

Oświetlenie pośrednie

To oznacza po prostu patrzenie na tkankę poza bezpośrednio oświetlonym obszarem i może być stosowane w połączeniu z większością wyżej wymienionych technik. Struktury są często widoczne lepiej w oświetleniu pośrednim, ponieważ blask jest słabszy, np. w przypadku zmętnień, nerwów rogówki i naczyń rąbka. Przy korzystaniu z lampy szczelinowej oświetlenie pośrednie i bezpośrednie używane jest jednocześnie, struktury oglądane w oświetlonym polu widoczne są w oświetleniu bezpośrednim, ale ponieważ nie wypełnia ono całego pola widzenia, wszystko, co rozprasza lub odbija światło spoza obszar oświetlonego, jest oglądane w oświetleniu pośrednim. Ważne więc, aby patrzeć na całe pole widzenia, a nie tylko na jego oświetlony skrawek.

Jeśli chce się obejrzeć coś w oświetleniu pośrednim, trzeba najpierw zlokalizować ją w oświetleniu bezpośrednim i, utrzymując układ obserwacyjny bez zmian, przesunąć lampę w bok. Czasami konieczne jest rozprzężenie wiązki, aby móc odsunąć lampę na bok.

Podświetlenie

Jest kolejna forma oglądania pośredniego. Światło odbija się od głębszych struktur, takich jak tęczówka czy siatkówka, podczas gdy mikroskop zogniskowany jest na bardziej przednich strukturach w świetle odbitym. Najbardziej typowym zastosowaniem jest oglądanie rogówki w świetle odbitym od tęczówki lub soczewki w świetle odbitym od siatkówki. Obiekty nieprzezroczyste dla światła widoczne są ciemne na jasnym tle (np. blizny, pigment i naczynia zawierające krew). Obiekty, które rozpraszają światło, widoczne są jako jaśniejsze niż tło (np. obrzęk nabłonka, osady na rogówce). Należy zwrócić uwagę, że metoda ta jest użyteczna do ustalenia kształtu i gęstości zmętnień, ale nie ich położenia.

1) Używa się równoległościanu zogniskowanego (na przykład) na tęczówce.

2) Dla bezpośredniego podświetlenia: obserwowany obiekt na rogówce jest oglądany leży na bezpośredniej drodze odbitego światła. Kąt pomiędzy mikroskopem a ramieniem oświetlającym wynosi około 60°.

3) Dla podświetlenia pośredniego: kąt pomiędzy mikroskopem a ramionami lampy szczelinowej jest znacznie zmniejszany lub zwiększany tak, że obiekt na rogówce oglądany jest na ciemnym tle. Może wymagać rozprzężenia wiązki.

Odbicie Kierunkowe

Ta metoda wymaga takiego ustawienia wiązki światła i mikroskopu, że kąt padania jest równy kątowi odbicia. Światło może odbijać się albo od zewnętrznej powierzchni rogówki (tzn. łez lub nabłonka), albo od wewnętrznej (tzn. śródbłonka). Należy pamiętać, że światło powinno przechodzić przez tylko jeden okular, ta metoda jest więc jednooczna.

Metoda oglądania powierzchni przedniej

1) Kąt między światłem a ramionami mikroskopu powinien wynosić około 45°.

2) Używa się powiększenia około 25 razy i umiarkowanego równoległościanu.

3) Stopniowo zmienia się kąt źródła światła, aż pojawi się jasny obszar płynu przedrogówkowego. Wzniesienia i zagłębienia przedniej powierzchni widoczne są jako ciemne plamy na jasno odbitym obszarze. Można zobaczyć szczegóły błony przedrogówkowej, wydzielanie śluzu oraz korpuskularne elementy łez.

Metoda oglądania powierzchni tylnej

1) Kąt między światłem a ramionami mikroskopu powinien wynosić około 60°.

2) Używa się równoległościanu szerokości 2 mm i powiększenia 20-25x.

3) Należy odnaleźć obraz żarówki oświetlającej, następnie przesuwać wiązkę światła, aby obraz żarówki znajdował się zaraz za tylną powierzchnią równoległościanu. Padanie = odbicie, kiedy pojawi się odblask od płynu przedrogówkowego.

4) Należy zogniskować obraz z tyłu równoległościanu. Pojawi się mozaika sześciokątnych komórek śródbłonkowych. Można w ten sposób zbadać tylny śródbłonek i osady na rogówce.

Zastosowania

1) Do badania nabłonka i śródbłonka. Należy zwrócić uwagę, że jakość odbicia wskazuje na stan powierzchni, od której światło się odbija.

2) Badanie filmu łzowego.

3) Badanie soczewki.

Uwaga

Ogólnie jest to metoda oceny odbijających właściwości powierzchni oka, wskazuje na stan powierzchni. Cztery obrazy Purkinjego służą jako tła - pierwszy do obejrzenia łez/nabłonka, drugi do obejrzenia śródbłonka, trzeci - przedniej powierzchni torebki soczewki, a czwarty - tylnej powierzchni torebki soczewki.

Ten sposób oświetlenia jest szczególnie użyteczny do śródbłonkowej warstwy rogówki (np. pęcherzyki, polimegatyzm [zróżnicowanie rozmiarów komórek w warstwie śródbłonka - przyp. tłum.]), choć wymaga to bardzo dużego powiększenia, przynajmniej 40x, a żeby zobaczyć pojedyncze komórki - co najmniej 80x. W miarę jak oglądane są coraz głębsze warstwy, kąt pomiędzy dwoma układami trzeba zmniejszyć (do oglądania torebki rogówki potrzebne jest tylko 5 stopni).

Rozproszenie na twardówce

Ta metoda działa na zasadzie całkowitego wewnętrznego odbicia. Wąska, pionowa szczelina (1 - 1,5 mm szerokości) kierowana jest wzdłuż rąbka skroniowego (lub nosowego). Da się wtedy zaobserwować halo wokół rąbka, jako że światło jest wewnętrznie odbijane wewnątrz rogówki, ale rozpraszane na twardówce. Rozpraszające się światło uwidoczni wszelkie zmętnienia, obrzęki czy ciała obce w rogówce, pojawiające się jako jasne plamki na ciemnym tle tęczówki i źrenicy. Ważne jest, aby pokój oświetlenie pokoju było jak najciemniejsze.

Przy tej technice rogówka jest najczęściej oglądana nieuzbrojonym okiem obserwatora, z boku wokół mikroskopu, jednakże możliwe jest również obserwowanie rogówki przez mikroskop. W tym celu szczelina musi najpierw zostać zogniskowana przez oświetlenie bezpośrednie/ogniskowe (patrz niżej) na szczątkach filmu łzowego. Zapewnia to poprawne zogniskowanie na powierzchni rogówki. Następnie, nie poruszając układem obserwacyjnym ani całą lampą szczelinową, układ jest rozprzęgany i układ oświetlający kierowany jest na rąbek. To pozwoli na rozproszenie na rogówce przy jednoczesnym oglądaniu przedniej powierzchni przez mikroskop i pozwoli obserwatorowi użyć najbardziej odpowiedniego powiększenia.

Oświetlenie oscylacyjne

Wiązka światła jest potrząsana w przód i w tył w wyniku poruszania ramieniem oświetlającym lub obracaniem pryzmatu bądź lustra. Łatwiej wtedy zaobserwować sporadyczne wodniste męty. Można w ten sposób również ocenić stopień zmętnienia soczewki.

Oświetlenie po siecznej

Tęczówkę ogląda się pod bardzo ukośnym oświetleniem, podczas gdy mikroskop ustawiony jest dokładnie przed okiem oka. Przydatne do badania guzów i znamion w tęczówce.

Wskazania do rutynowego badania lampą szczelinową w prywatnej praktyce

Można z pewnością stwierdzić, że badanie lampą szczelinową jest najlepszą metodą badania zewnętrznej części oka i z tego względu każdy pacjent powinien być mu poddawany. Oto lista ocznych dolegliwości i stanów, które mogą wymagać badania lampą szczelinową:

1) Infekcja spojówki

2) Łzawienie

3) Swędzenie

4) Ziarnistość

5) Ból

6) Suche oczy

7) Światłowstręt

8) Hala wokół świateł

9) Wąski kąt komory przedniej

10) Odczucie ciała obcego trwające od niedawna

11) Wszyscy użytkownicy soczewek kontaktowych

12) Historia zapalenia przedniej części oka

13) Wrastające rzęsy

14) Skrzydlik

15) Zapalenie powiek

16) Cysty w gruczołach tarczkowych

17) Jęczmień (hordeloum)

18) Niewyjaśniony spadek ostrości widzenia

19) Zmętnienia soczewki (najlepiej widoczne przez rozszerzoną źrenicę)

20) Pigmentacja tęczówki

21) Nieregularne brzegi źrenicy

22) Ciśnienie w gałce ocznej powyżej 40 mmHg (możliwy obrzęk rogówki)

Dodatki do lampy szczelinowej

Tonometr Goldmanna - pomiar ciśnienia w gałce ocznej (tonometria aplanacyjna)

Pachymetr - mierzy grubość rogówki. Odczyty 0,60 mm i powyżej sugerują obecność obrzęku.

Gonioskop - używany do oceny kąta komory przedniej.

Pośrednia oftalmoskopia obuoczna - (soczewka Volka lub Hurby'ego)

Używana do oglądania dna oka.

Mocowanie na aparat fotograficzny - można sfotografować i opisać zewnętrzną cześć oka

Estiometria - do pomiaru wrażliwości rogówki.

Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
realizowany pod nadzorem Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości.

---