Jad pszczół

Przypadek 1.

Lekarz, lat 36. Kiedy miał 16 lat, podczas pobytu w Japonii został użądlony przez nierozpoznanego owada; poza miejscową bolesnością nie wystąpiły żadne inne objawy. 20 lat później znalazł się na Mazurach w pobliżu pasieki. W duszny, gorący dzień, spocony, ubrany w bordowy kombinezon - został zaatakowany przez pszczoły. Chcąc je odpędzić, wykonywał gwałtowne ruchy. Został użądlony dwukrotnie, w krótkich odstępach czasu. Po kilku minutach prawie jednocześnie miał wysiew pokrzywki, zasłabł (towarzysząca mu pielęgniarka nie mogła wyczuć tętna) i zaczął wymiotować. Osłabienie i wymioty trwały nie dłużej niż kwadrans, a wysiew pokrzywki utrzymywał się przez około 3 godziny. Następnego dnia nie widział żadnego odczynu w miejscu użądlenia.

Przypadek 2.

Krawcowa, żona pszczelarza, lat 29. W dzieciństwie przechodziła "skazę białkową". Nie pomagała mężowi w pracy zawodowej, ale pasieka była oddalona o 200 m od ich domu. Pierwsze dwa użądlenia nie spowodowały żadnych objawów. Po trzecim (w ramię) wystąpiły: 1) utrzymujący się przez tydzień silny obrzęk tkanki podskórnej, utrudniający ruchy całej kończyny i 2) krótkotrwały wysiew pokrzywki. Narażona na następne użądlenia, ogromnie się ich bojąc - rozpoczęła immunoterapię i stale miała przy sobie zestaw przeciwwstrząsowy. Przestała też w miesiącach letnich używać perfum i nosić jaskrawe sukienki.

Komentarz

W przypadku 1. jad pszczoły spowodował typową reakcję anafilaktyczną o średnim nasileniu. Chorego uczuliło prawdopodobnie wcześniejsze użądlenie nierozpoznanego owada. W przypadku 2. na podkreślenie zasługuje ostrożne postępowanie chorej, zmuszonej do stałego przebywania w pobliżu pasieki.

Przez wiele tysiącleci, przed wyprodukowaniem leków, jady owadów błonkoskrzydłych (Hymenoptera) były prawie jedyną przyczyną wstrząsów anafilaktycznych. Obecnie obserwuje się je u ponad 1% populacji ogólnej. Jedynie wśród pszczelarzy są one znacznie (kilkanaście lub kilkadziesiąt razy) częstsze. W USA rocznie zgłaszanych jest przeciętnie 40 zgonów z tego powodu, a w Danii - średnio 1,3, ale alergolodzy w obu krajach uważają te liczby za bardzo zaniżone.

Do innych niż wstrząs objawów alergii na jad Hymenoptera należą: duszność, rhinitis, wysiewy pokrzywki i biegunki. Czasami (rzadko) obserwuje się też zawał serca lub udar mózgu. Bardzo często u jednej osoby występują dwie, a niekiedy nawet i więcej tych dolegliwości. Odmienny charakter mają duże odczyny miejscowe(large local reaction - LLR), polegające na utrzymującym się ponad dobę obrzęku, rumieniu i nacieku, będące być może wyrazem nadwrażliwości opóźnionej. Jeżeli prawie jednoczesnych użądleń jest dużo (według jednych autorów ponad 50, według innych - ponad 150), to dochodzi do odczynów toksycznych, powodujących m.in. uszkodzenie nerek. Być może przejściowe objawy neurologiczne również mają charakter toksyczny. Ból odczuwany przez wszystkich użądlonych w miejscu ukłucia jest następstwem działania peptydów i enzymów.

Spośród jadów przedstawicieli rzędu błonkoskrzydłych najczęściej uczulają jady pszczół i os. Jad pszczoły miodowej zawiera wiele antygenów; uodporniając króliki stwierdzono ich ponad 20. Jednak tylko kilka posiada znaczenie kliniczne. Najważniejszym jest fosfolipaza A₂ (PhA₂). Pozostałymi niewątpliwymi alergenami są: enzymy hialuronidaza i fosfataza kwaśna (Acid P) oraz peptyd mellityna. W grupie chorych z odczynami natychmiastowymi na jad pszczeli, na PhA₂ uczulonych było 91% badanych, na Acid P - 60%, na hialuronidazę - 51%, a na mellitynę - 31%. Większość badanych była nadwrażliwa na kilka substancji, ale prawie 10% nie reagowało na żaden z wyliczonych alergenów, a więc było uczulonych na jakieś inne składowe jadu pszczelego. W innych ośrodkach w analogicznych badaniach uzyskiwano odmienne odsetki, ale zawsze najczęściej alergizowała fosfolipaza, a najrzadziej - mellityna.

U części chorych - zwłaszcza u dzieci - następuje z czasem "samoistna utrata alergii". U ogromnej większości nadwrażliwość utrzymuje się długo, a ponowne użądlenie grozi nawet zgonem. Żeby temu zapobiec, lekarz powinien doraźnie zlecić pacjentom noszenie ze sobą zestawu przeciwwstrząsowego, ale leczeniem przyczynowym jest tylko immunoterapia. Wszystkie aspekty tego postępowania zostały dokładnie omówione w wydaniu specjalnym "Medycyny Praktycznej" (WS 2/94). Poza tym, należy pouczyć chorego, żeby nieświadomie "nie drażnił" owadów. Stają się one bardziej agresywne, gdy osoba atakowana wykonuje gwałtowne ruchy i jest ubrana jaskrawo lub na czarno. Przynętą dla Hymenoptera są perfumy, lakiery do włosów i inne pachnące kosmetyki. Prawdopodobieństwo użądleń jest większe w dni gorące i parne. Owady unikają ludzi zażywających witaminę B₁ (dawka pro die 150 mg).

Dawniej sądzono, że u osób, u których pierwsze użądlenie spowodowało objawy anafilaksji, po drugim użądleniu zmiany są bardziej nasilone i częściej zagrażają zgonem. Obecnie wiadomo, że dotyczy to tylko części chorych; u większości przeciwnie - druga dawka jadu powoduje objawy przebiegające łagodniej (nastąpiła "naturalna immunizacja"). Spostrzeżono poza tym, że u pszczelarzy liczba użądleń wyraźnie zmienia zagrożenie anafilaksją. U pracowników, u których rocznie stwierdzano ponad 200 ukłuć, rzadko występowała klinicznie jawna alergia i dodatnie próby skórne z jadem. Natomiast w grupie pszczelarzy użądlanych rocznie mniej niż 50 razy wstrząsy anafilaktyczne obserwowano u prawie połowy badanych. Zagrożenie hodowcy było więc odwrotnie proporcjonalne do liczby użądleń w ciągu roku.