Zwyrodnienia stawów
artykuł lek. med. Marcina Pustkowskiego, lekarza rodzinnego
Bóle stawów, ich obrzęki i zniekształcenia to typowe objawy choroby zwyrodnieniowej stawów. Cierpi na nią ponad 60% osób powyżej 60. roku życia, zwłaszcza kobiet.
Schorzenie jest związane z uszkodzeniem chrząstki stawowej (ochronnej warstwy pokrywającej kość w stawach) oraz leżącej pod spodem warstwy samej kości. Takie uszkodzenie wywołuje zapalenie okolicznych tkanek.
Stawy do wymiany
Chorobę zwyrodnieniową stawów uważa się za typowy stan "ze zużycia". Urazy mechaniczne powtarzające się w ciągu całego życia doprowadzają do ścierania się chrząstki. W przypadku nadwagi, wady postawy lub zaburzeń czucia naciski na powierzchnie stawowe są większe.
Swój udział w powstawaniu choroby ma także starzenie się chrząstki - rozluźnienie jej włóknistej struktury osłabia odporność na obciążenia.
Jak zwykle ważne są też czynniki genetyczne. Na przykład w chorobie zwyrodnieniowej dotyczącej stawów międzypaliczkowych dalszych i bliższych (stawy palców dłoni) udział tych czynników jest znaczny.
Chrząstka ulega również uszkodzeniu w przewlekłych stanach zapalnych stawów, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, a także przy odkładaniu się w niej złogów różnych substancji, np. kryształów moczanu sodu w dnie moczanowej (podagrze).
Organizm broni się przed uszkodzeniem chrząstki, dlatego równolegle obserwujemy zmiany zwyrodnieniowe oraz regenerację. Ostatecznie jednak dochodzi do rozmiękania i załamania się powierzchni stawu. Powstają nadżerki (ubytki w warstwie chrzęstnej) i torbiele pod tą warstwą. W dalszej kolejności zmianom zapalnym ulega błona maziowa, warstwa wyściełająca staw od wewnątrz. Procesy odtwórcze doprowadzają do powstania tkanki bliznowatej i nowej warstwy kości pod chrząstką. Na brzegu powierzchni stawowych pojawiają się charakterystyczne wyrośla kostne zwane osteofitami.
Nie tylko ból
Najważniejszym objawem choroby zwyrodnieniowej jest ból stawów. Występuje podczas ruchu, a maleje bądź ustępuje w spoczynku. Jednak ból i inne objawy nie pojawiają się od razu w przebiegu choroby. Okres bezobjawowy trwa dosyć długo, zmiany w stawach są już wówczas obecne, ale nie ma jeszcze zapalania wywołującego ból.
Innym objawem choroby jest także sztywność w stawach, szczególnie po okresie dłuższego bezruchu. Po rozruszaniu się, któremu może towarzyszyć tzw. trzeszczenie w kościach, to uczucie mija.
Dalsze objawy stwierdza lekarz podczas badania.
Stawy mogą być bolesne w dotyku, a ich okolica nadmiernie ocieplona i obrzęknięta. Wokół stawów palców rąk często stwierdza się guzki. Przy dużym zaawansowaniu zmian obserwuje się zniekształcenie stawów, kości skierowane są w stosunku do siebie pod nieprawidłowymi kątami. Mówimy wtedy, że stawy są szpotawe, koślawe bądź podwichnięte. Może dojść także do ograniczenia ruchomości zajętych stawów. Jest to spowodowane bólem, który towarzyszy ruchom, a później zniekształceniem stawów.
Reumatyzm niejedno ma imię
Chorzy określają terminem "reumatyzm" czy "bóle reumatyczne" wiele dolegliwości i chorób.
Należy pamiętać, że choroba zwyrodnieniowa nie jest tym samym co inne choroby reumatyczne stawów, np. reumatoidalne zapalenie stawów (rzs). W poszukiwaniu przyczyny dolegliwości stawów bierze się pod uwagę także: zmiany w tkankach okołostawowych (ścięgna, więzadła, kaletki), uraz stawu, zapalenie na tle zakaźnym czy spowodowane obecnością kryształów (np. w dnie moczanowej), a także wylew krwi (w hemofilii).
Dlatego zakres badań laboratoryjnych może ulec rozszerzeniu, w zależności od obrazu klinicznego i podejrzeń lekarza. Można tu uwzględnić na przykład odczyn lateksowy (popularnie - lateks), stosowany szeroko w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów.
Pierwotna czy wtórna
W rozróżnieniu postaci choroby zwyrodnieniowej stawów ważne jest, czy choroba powstaje niejako sama z siebie, jak w pierwotnych, uwarunkowanych genetycznie postaciach z tworzeniem guzków wokół stawów palców rąk, czy też jest skutkiem innych chorób układu ruchu. W postaci wtórnej schorzenia procesy zwyrodnieniowe towarzyszą takim chorobom, jak: dysplazja stawu biodrowego, martwica aseptyczna kości, zakażenia bakteryjne stawów, a także przewlekłym urazom czy wstrzyknięciom dostawowym sterydów (tzw. blokadom).
Typy choroby zwyrodnieniowej
Koksartroza
Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych (coxarthrosis) należą do najczęstszych i najważniejszych form choroby. Obciążenie stawu biodrowego jest bardzo duże - szyjka kości udowej działa jak dźwignia, przenosząc duży nacisk na panewkę (wgłębienie po stronie kości biodrowej). Jeśli dodatkowo staw uległ wrodzonemu podwichnięciu, to powstają warunki do rozwoju zmian zwyrodnieniowych.
Pacjenci skarżą się na ból w okolicy pachwiny, choć może on również promieniować do kolana, będąc przyczyną pomyłek diagnostycznych. Ból maleje podczas spoczynku. Później dołącza się także ograniczenie ruchów, co może doprowadzić do przykurczów i ciężkiego kalectwa uniemożliwiającego chodzenie. W tej postaci choroby zwyrodnieniowej wykorzystuje się najczęściej wstawianie w miejsce zniszczonego stawu sztucznej endoprotezy.
Gonartroza
To nic innego jak choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych (gonarthrosis). Prawie w 3/4 przypadków występuje u kobiet, a rozpoczyna się między 40. a 60. rokiem życia. Charakterystyczne są tutaj bóle w czasie wchodzenia po schodach lub podczas wstawania z krzesła. Rzadziej ból pojawia się podczas stania i chodzenia.
Nie leczona gonartroza doprowadza do przykurczów i zniekształceń stawów.
Guzki Heberdena i Boucharda
Innym częstym umiejscowieniem zmian zwyrodnieniowych są stawy międzypaliczkowe palców dłoni. Jak już wspomnieliśmy, duży udział w ich powstawaniu mają czynniki genetyczne. Charakterystyczne jest tutaj powstawanie guzków składających się z tkanki kostnej i chrzęstnej. Takie guzki przy stawach międzypaliczkowych dalszych (czyli bliżej paznokci) nazywamy guzkami Heberdena, a w okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych (bliżej nadgarstka) guzkami Boucharda. Ponieważ stawy te są często objęte inną, powszechną chorobą - reumatoidalnym zapaleniem stawów (rzs), mogą zdarzać się pomyłki diagnostyczne.
Zmiany w kręgosłupie
Kolejnym częstym umiejscowieniem zmian zwyrodnieniowych są stawy kręgosłupa w odcinku dolnym - lędźwiowo-krzyżowym i w górnym - szyjnym. Zwyrodnieniu ulegają krążki międzykręgowe, czyli struktury oddzielające kręgi od siebie oraz stawy międzykręgowe. Na zdjęciach rtg u ponad połowy badanych dorosłych widać zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, choć nie oznacza to automatycznie, że wywołują one objawy bólowe.
Ból pojawia się w ruchu, a ustępuje lub maleje w spoczynku, co różni go od innych przyczyn bólu pleców. Późniejszym objawem jest ograniczenie ruchomości odpowiednich odcinków kręgosłupa.
Zmiany zwyrodnieniowe (np. osteofity) mogą uciskać wychodzące z rdzenia kręgowego nerwy, będąc przyczyną rwy kulszowej bądź rwy ramieniowej. Chociaż są to choroby neurologiczne, to u ich podłoża leży powszechnie występująca choroba zwyrodnieniowa stawów.
Walka z bólem
W leczeniu choroby zwyrodnieniowej bardzo ważną rolę odgrywa postępowanie z bólem i zwalczanie istniejącego zwykle zapalenia. Stosuje się tutaj niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Środki te są skuteczne w zwalczaniu objawów choroby zwyrodnieniowej, choć ich używanie wiąże się z występowaniem objawów ubocznych. Obserwuje się m.in. nudności, wymioty, biegunkę, bóle brzucha, a w pewnej części przypadków owrzodzenia żołądka.
Niesteroidowe środki zapalne działają poprzez hamowanie enzymów produkujących prostaglandyny - substancje odpowiedzialne za rozwój objawów zapalenia. W 1989 r. odkryto, że istnieją dwa enzymy syntetyzujące prostaglandyny - cyklooksygenaza typu 1 i cyklooksygenaza typu 2 (w skrócie COX-1 i COX-2). Okazało się, że prostaglandyny pełnią także korzystną rolę w organizmie. Te produkowane przez COX-1 są czynnikami chroniącymi błonę śluzową przewodu pokarmowego przed działaniem różnych szkodliwych substancji. Z kolei prostaglandyny tworzone w procesie zapalnym przez COX-2 są przyczyną dokuczliwych objawów. Stało się więc jasne, że ideałem jest wyprodukowanie leków działających tylko na COX-2 i zostawiających w spokoju COX-1.
Takie leki niedawno zsyntetyzowano. Rofekoksyb i celekoksyb są dostępne również w Polsce. Środki te w większości nie wywołują działań ubocznych, które są związane z tradycyjnymi niesteroidowymi środkami przeciwzapalnymi.
Aby zminimalizować działania uboczne tych leków można je stosować w postaci zewnętrznej - maści, żele, kremy. Można tu wymienić na przykład Naproxen żel, Mobilat, Venożel, Reumpapai, Veral żel, Dicloratio, Voltaren Emugel.
Nowe nadzieje
Inhibitory metaloproteaz
Ostatnio bada się środki zapobiegające uszkodzeniu chrząstki i dalszemu postępowi zmian zwyrodnieniowych. Należą do nich m.in. tkankowe inhibitory metaloproteaz.
Inhibitory to substancje hamujące działanie innych substancji, w tym przypadku metaloproteaz - enzymów odpowiedzialnych za niszczenie chrząstki stawowej w chorobie zwyrodnieniowej. Źródłem metaloproteaz są chondrocyty - komórki wytwarzające chrząstkę. Wydaje się to paradoksalne, że niszczą one strukturę, w tworzeniu której same uczestniczą. Chondrocyty uaktywniają się w wyniku zapalenia towarzyszącego chorobie zwyrodnieniowej. Wydzielane metaloproteazy (szczególnie metaloproteaza-3) niszczą tzw. macierz chrzęstną. Zniszczenie chrząstki to początek zmian w procesie zwyrodnieniowym.
Dlatego szuka się środków hamujących szkodliwe enzymy (czyli metaloproteazy). Jednym z nich mogą być tetracykliny - szeroko stosowane antybiotyki. Trwają badania nad ich rolą w postępowaniu z chorobą zwyrodnieniową.
Kwas hialuronowy
Pewnym zabezpieczeniem chrząstki przed uszkodzeniem jest także wstrzykiwanie do stawów związków kwasu hialuronowego. Kwas hialuronowy produkowany jest przez błonę maziową - ważny składnik każdego stawu. Substancja ta jest bardzo lepka i służy do płynnych i przebiegających bez tarcia ruchów w stawie. Kwas hialuronowy jest także źródłem substancji odżywczych dla chrząstki. Niestety, podczas procesów niszczenia chrząstki obserwowanych we wczesnych etapach choroby zwyrodnieniowej oraz w czasie procesów zapalnych związanych z tym schorzeniem, kwas hialuronowy jest niszczony przez enzymy - proteazy (takie jak hialuronidaza).
Zrodziło to pomysł zastąpienia naturalnego kwasu hialuronowego przez substancje (hialan) wprowadzane do stawu za pomocą strzykawki. Taka terapia wymaga najczęściej kilku wstrzyknięć przeprowadzanych w odstępach tygodniowych. Duża zaletą tych środków jest brak efektów ubocznych. Istnieją potwierdzone dane, że stosowanie substancji zastępujących kwasu hialuronowy łagodzi ból, szczególnie w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego.
Ochrona chrząstki
Innym podejściem do terapii choroby zwyrodnieniowej są próby stosowania środków ochraniających chrząstkę - tzw. działanie chondroprotekcyjne. Należy do nich m.in. siarczan chondroityny. Rola tych środków w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów wymaga jednak dopiero ustalenia.
Endoprotezy
Chorobę zwyrodnieniową stawów trudno jest wyleczyć. "Zużyte" fragmenty można jednak wymienić na endoprotezy.
Najbardziej rozpowszechnione jest zastępowanie stawu biodrowego; w ostatnich latach coraz częściej wymienia się również stawy kolanowe. Corocznie na całym świecie wszczepia się prawie 400 tys. endoprotez biodra. Staw biodrowy składa się z panewki (rodzaj miseczki utworzonej przez kość biodrową) i głowy kości udowej, która porusza się w tejże miseczce. W miejsce naturalnej panewki jest wszczepiana sztuczna. W bliższym (położonym bliżej tułowia) końcu kości udowej mocuje się sztuczną głowę z długim trzpieniem. Zwykle panewka zbudowana jest z tworzywa, głowa jest ceramiczna, a trzpień metalowy. Spotyka się jednak inne kombinacje.
Panewkę i trzpień trzeba umieścić w utwardzalnym cemencie kostnym. Podobne materiały stosuje się w endoprotezach kolana (z cementem lub bez niego). W innych stawach endoprotezy wszczepia się bardzo rzadko.
Należy jednak podkreślić, że takie obarczone pewnym ryzykiem operacje wykonuje się w bardzo zaawansowanych zmianach doprowadzających do kalectwa.
Stosowane bardzo często tzw. blokady stawów, czyli wstrzyknięcia glikokortykoidów, są na dłuższą metę niebezpieczne. Przynoszą ulgę w objawach, ale ich stosowanie doprowadza do dodatkowego niszczenia chrząstki. Wstrzykiwanie leków do stawów wiąże się także z niebezpieczeństwem wprowadzenia infekcji.
Jak rozpoznać chorobę?
Najważniejsze jest badanie radiologiczne - na zdjęciach rentgenowskich obserwuje się: zwężenia szpar stawowych, ognisk sklerotyzacji (czyli stwardnienia) w warstwie podchrzęstnej, wyrośla kostne (osteofity) na brzegach stawów oraz widoczne zniekształcenie całego stawu.
Z badań laboratoryjnych konieczna jest analiza płynu stawowego pobranego podczas nakłucia chorego stawu. Można tam znaleźć fragmenty chrząstki czy złogów soli mineralnych, a także zmiany charakterystyczne dla stanów zapalnych - zwiększenie liczby komórek, wzrost stężenia białka, podwyższenie OB.