Medycyna manualna
Medycyna manualna
-Nauka o diagnozowaniu i leczeniu odwracalnych zaburzeń czynnościowych narządu ruchu (Schlid-Rudloff)
-Zaburzenia te mogą być przyczyną różnych dolegliwości i objawów występujących w narządzie ruchu
Diagnostyka manualna
Zadaniem jest wykrywanie i określanie przyczyn zaburzeń czynnościowych w poszczególnych elementach narządu ruchu. Obejmuje problematykę dotyczącą ruchomości stawów kręgosłupa i całych jego segmentów ruchowych, ruchomości stawów obwodowych oraz tkanek miękkich związanych z narządem ruchu mięśni, powięzi, ścięgien, skóry, tkanki podskórnej, więzadeł i torebek stawowych
Pozycje i ustawienia stawów
W terapii manualnej rozróżniamy trzy podstawowe pozycje stawów których znajomość jest niezbędna dla właściwej diagnostyki a następnie leczenia.
Pozycja zerowa to ściśle określona dla każdego stawu pozycja, która jest jednocześnie pozycją wyjściową do pomiarów goniometrycznych zakresów ruchu.
Pozycja spoczynkowa to pozycja w której tkanki miękkie otaczające staw, a w szczególności torebka stawowa są maksymalnie rozluźnione.
W pozycji spoczynkowej powierzchnie stawowe mają ze sobą najmniejszy kontakt
a przestrzeń śródstawowa jest największa.
W rehabilitacji ustawienie spoczynkowe wykorzystuje się przy unieruchomieniach stawów, a także w mobilizacji stawów, które w początkowym okresie terapii przeprowadza się zazwyczaj właśnie w tej pozycji.
Aktualna pozycja spoczynkowa
w dysfunkcji stawu, w sytuacji gdy fizjologiczna (naturalna) pozycja spoczynkowa nie jest osiągalna, początkowe mobilizacje przeprowadza się w ustawieniu stawu w którym rozluźnienie torebki stawowej i tkanek otaczających staw jest jak największe.
Pozycja ta jest modyfikowana w miarę poprawy mobilności stawu i aż do uzyskania naturalnej pozycji spoczynkowej.
Trakcja
Zabieg wykonywany z siłą działającą wzdłuż osi długiej ciała lub kończyny (kręgosłupa, grupy mięśniowej) mający na celu rozluźnienie tkanek miękkich okołostawowych, oddalenie powierzchni stawowych, odbarczenie korzeni nerwowych, zakleszczonych tkanek.
W terapii manualnej wykonuje się trakcje wyłącznie rękami terapeuty. Pozwala to na lepsze czucie ruchu oraz wprowadzanie dodatkowo technik jak stymulacja oddechowa, pulsacja
Kompresja
Zabieg wykonywany z siłą działającą wzdłuż osi długiej ciała lub kończyny (kręgosłupa, grupy mięśniowej) mający na celu dociśnięcie tkanek miękkich okołostawowych, przybliżenie powierzchni stawowych - diagnostyka
Mobilizacja
-To ruchy translatoryczne w stawach prowadzone biernie do granicy ruchu fizjologicznego
-niewielka prędkość, duża amplituda
-cel: zwiększenie ograniczonego zakresu ruchu
Manipulacja
-„Szybkie rękoczyny” ruchy bierne w stawie zwiększającym jego ruchomość poprzez przekroczenie fizjologicznej granicy ruchu
-Bez przekroczenia granicy anatomicznej stawu
-Zwane nagłymi pchnięciami jednego elementu stawu przy stabilizacji pozostałych
-duża prędkość i mała amplituda ruchu
Pozycja zaryglowana
to takie ustawienie stawu w którym powierzchnie stawowe (wklęsła oraz wypukła) mają największy kontakt, torebka stawowa i więzadła są mocno napięte a dalsze kontynuowanie ruchu jest niemożliwe.
W stawach obwodowych kończyn pozycje zaryglowane to pozycje w krańcowym zakresie ruchu biernego w jednym z kierunków ruchu.
Ból stawowy i jego rodzaje
- najczęstszym powodem wizyty pacjenta
-Ocena bólu w rehabilitacji przydatna jest przede wszystkim do właściwego dawkowania siły terapeutycznej podczas zabiegów oraz oceny efektów i postępów terapii.
Ze względu na topografię bólu wyróżnia się trzy zasadnicze jego odmiany
-miejscowy
-promieniujący (korzeniowy)
-rzutowany (segmentarny)
Ze względu na czas trwania
-ostre ( 48 - do 7 dni )
-podostre ( 6 - 8 tygodni )
-przewlekłe ( 8 tygodni i więcej )
Ból miejscowy
dotyczy ściśle ograniczonej okolicy ciała, jest łatwym do zlokalizowania punktem lub niewielkim obszarem, a źródłem dolegliwości jest lokalne uszkodzenie lub stan zapalny tkanek.
Ból promieniujący
jego dystrybucja oraz odczuwanie przez pacjenta jest zgodna z przebiegiem podrażnionego nerwu (np. nerw kulszowy, udowy itp.) lub podrażnionych korzeni rdzeniowych, stąd inne określenie - ból korzeniowy
Ból rzutowany
to ból odczuwany w miejscu odległym (innym) od rzeczywistego miejsca uszkodzenia tkanek. Jest wynikiem reakcji odruchowej w tzw. mechanizmie konwergencji (łączenia) informacji bólowych z uszkodzonych tkanek w rogach tylnych rdzenia kręgowego.
Badanie ruchomości czynnej stawu
to ocena swobodnego ruchu, czynnie wykonywanego przez pacjenta przeciwko sile ciężkości.
trzy główne przyczyny ograniczenia ruchu:
-osłabienie siły mięśniowej np. jako deficyt neurologiczny (np. po udarze mózgu);
-zmiany strukturalne tkanek: przykurcze mięśniowe, obkurczenie, zbliznowacenie mięśni, więzadeł, torebki stawowej itp.;
-niewłaściwa biomechanika stawu;
-ból;
-kombinacje powyższych;
Badanie manualne ruchu
Ilość ruchu:
-Badanie goniometryczne z pozycji zerowej
-Manualny test ruchomości :
0=brak ruchomości
Hypomobilność 1=ruchomość bardzo
ograniczona
2=ruchomość mało
ograniczona
Stan prawidłowy 3=ruchomość prawidłowa
4=ruchomość nadmierna,
Bez bólu
Hipermobilność 5=ruchomość nadmierna z
bólem
6=pełna niestabilność
Badanie hipermobilności konstytucjonalnej narządu ruchu
(za Beighton 1989, Cherpel, Marks 1999 z modyfikacjami)
1. bierne prostowanie piątych palców ręki powyżej kąta 90st.
2. bierne przyłożenie kciuka do przednich powierzchni przedramion
3. bierny przeprost łokcia powyżej 10st.
4. bierny przeprost kolana powyżej 10st.
5. skłon tułowia w przód przy całkowicie wyprostowanych kolanach i dłoniach opartych na podłodze.
Jakościowe badanie ruchu
Miękki-elastyczny, typowy dla stawów w których ruch ograniczony jest przez bezpośredni ucisk tkanki mięśniowej (np. zginanie w stawie łokciowym lub kolanowym) lub w wyniku jej rozciągania (np. zginanie grzbietowe w stawie skokowym)
Mocny-elastyczny, ruch ograniczony jest przez napiętą torebkę stawową i/lub więzadła (np. wyprost w stawie kolanowym, rotacje w stawie ramiennym
i biodrowym)
Twardy, opór końcowy ruchu stawiany przez ucisk elementów chrzęstno-kostnych (np. prostowanie w stawie łokciowym)
Pojęcie bariery czynnościowej
Stawy - bariera ruchomości biernej (zablokowania czynnościowe)
Mięśnie - ograniczenie rozciągliwości przykurczonych włókien mięśniowych
Więzadła, powięzi i tkanka podskórna - napięte przykurczone struktury łącznotkankowe
Nerwy - ograniczenie przesuwalności struktur nerwowych względem otaczających tkanek
Punkty maksymalnej bolesności, punkty spustowe - ograniczenia, bariery przepływu płynów tkankowych
Zablokowanie czynnościowe stawu
jest to w pełni odwracalne ograniczenie - dysfunkcja stawowa - objawiające się zmniejszoną ruchomością w obrębie zakresu ruchu z ograniczoną, lub nieprawidłową grą stawową
Objawy prawdziwego zablokowania czynnościowego stawu:
-Ograniczona ruchomość z lokalnym bólem w trakcie ruchu lub bez bólu (jedyny stały objaw zablokowania);
-Lokalna tkliwość podczas palpacji miejsca zablokowania (bardzo częsty objaw zablokowania);
-Możliwe objawy wegetatywne (zawroty głowy, nudności, zmęczenie, potliwość i inne);
-Możliwy ból rzutowany (odczuwany w miejscu odległym od miejsca dysfunkcji stawu) lub ból promieniujący (wzdłuż nerwu);
Możliwe przyczyny zablokowania czynnościowego stawu:
- wolne ciało wewnątrz stawu (wolny element chrzęstny - tzw. myszka stawowa, grudka tłuszczu, strzępek struktury kolagenowej, cząstki gazu jako produkt przemiany materii (azot) i inne;
- zakleszczenie błony maziowej torebki stawowej;
- zaklinowane się przylegających elementów powierzchni stawowych
- niewłaściwie ustawiony staw (często w wyniku dystonii mięśniowej niewłaściwe napięcie antagonistycznych mięśni stawu) - niefizjologiczna biomechanika stawu
Zakres ruchu kontowego tworzą:
-W przypadku zmian czynnościowych (zablokowania) zakres ruchu czynnego (bariera fizjologiczna) może być prawidłowy. Ograniczony zostaje zakres ruchu biernego co wyznacza bariera czynnościowa
-Fizjologiczny ruch bierny, wykonywany za pomocą sił zewnętrznych. Przekracza on zakres ruchu fizjologicznego ale nie sięga granicy uszkodzenia stawu. Jest zakres anatomiczny, bariera anatomiczna
Zakres ruchu w stawie prawidłowym
W przypadku zmian czynnościowych (zablokowania) zakres ruchu czynnego (bariera fizjologiczna) może być prawidłowy. Ograniczony zostaje zakres ruchu biernego co wyznacza bariera czynnościowa
Zakres ruchu w stawie z zablokowaniem czynnościowym
Istota zaburzeń czynnościowych polega na nieprawidłowościach mieszczących się pomiędzy barierą fizjologiczną a anatomiczną, uniemożliwiających uzyskanie biernego pogłębienia zakresu ruchu z granicy fizjologicznej do anatomicznej.
-Ocena zakresu ruchu biernego i jakości oporu końcowego w badanym stawie jest jednym z najważniejszych elementów badania manualnego
-W warunkach prawidłowych bariera końcowa narasta miękko, jest sprężynująca i elastyczna
-W warunkach nieprawidłowych zatrzymanie zakresu następuje znacznie wcześniej i kończy się nagłym twardym oporem
Rodzaje oporu końcowego
Opór fizjologiczny (prawidłowy)
-Miękki - elastyczny = opór mięśni, ścięgien
-Silny / Mocny - elastyczny = opór więzadeł, torebki stawowej
-Twardy - elastyczny = opór chrząstki
-Twardy - nieelastyczny = opór kości
Opór końcowy nieprawidłowy (patologiczny)
to opór końcowy różniący się od stanu fizjologicznego - gdy zmienia się jego jakość, ale także gdy pojawia się w innym miejscu np. zbyt wcześnie / późno
Np. Blizny - opór mocniejszy, ale mniej elastyczny. Skrócona tkanka łączna - opór bardziej elastyczny, ale mniej miękki
Zmieniony opór końcowy jest podstawowym wskazaniem do mobilizacji manualnych stawów!
Ustalenie kierunku ograniczenia ślizgu
Badanie ślizgu w stawie to zabieg manualny polegający na przeprowadzeniu ruchów translatorycznych - ślizgu, we wszystkich możliwych kierunkach badanego stawu
Przyczyny powstawania zablokowań czynnościowych stawów
Teoria maniskoidów Emmingera, Kosa i Wolfa - zakleszczenie się pomiędzy powierzchniami stawowymi fragmentów torebki stawowej lub mikrozafałdowań błony maziowej czy tez innych ciał wewnątrz stawowych
Czynniki prowadzące do zablokowań w stawach kręgosłupa i stawach obwodowych
-Asymetria napięć mięśniowych i spowodowane nią wadliwe obciążenie stawów między wyrostkowych kręgosłupa
-Przebyte urazowe przeciążenia stawów kręgosłupa
-Powtarzające się mikrourazy
-Przeciążenia związane z praca zawodową
-Przeciążenia sportowe
-Asymetria długości kończyn
-Reflektoryczne oddziaływanie schorzeń narządów wewnętrznych (serce, żołądek, pęcherzyk żółciowy)
-Hipermobilność konstytucjonalna
-Długotrwałe unieruchomienia
-Przebyte choroby szczególnie zapalenia stawowe
W badaniu o potwierdzeniu zablokowania decyduje
-Potwierdzenie w badaniu manualnym z techniką badania, odpowiednią dla danego stawu ograniczenia gry stawowej
-Powiedzenie zaburzeń odruchowych w tkankach miękkich danego segmentu ruchowego lub segmentów sąsiednich (bolesne punkty uciskowe, punkty spustowe mięśni ścięgien i powięzi , bolesne napięcie więzadeł, bolesne zgrubienia tkanki podskórnej, wzmożony dermografizm, zmiana potliwości, gry naczyniowej (zblednięcie lub zaczerwienienie skory)
-Bolesne przykurcze mięśni obwodowych związanych funkcjonalnie z danym segmentem (tzw. Mięśnie wskaźnikowe)
-Zaburzenia pochodzące z narządów wewnętrznych lub narządów zmysłu (zaburzenia słuchowe, wzrokowe, zmysłu równowagi)
Skutki długotrwałych zablokowań
-Przeciążenia i zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego w danym segmencie
-Zaburzeń odżywczych i w ich następstwie zmian zwyrodnieniowych w zablokowanym stawie
-Wyrównawczej nadmiernej ruchomości sąsiednich segmentów i tym samym przeciążenie stawów sąsiadujących z zablokowanym
-Zaburzenie ruchomości całego odcinka kręgosłupa z przykurczami i bolesnym napięciem mięśni przykręgosłupowych
-Wywołanie odruchowych dolegliwości w innych narządach
-Wytwarzanie się nieprawidłowych stereotypów ruchowych wtórnie przeciążających aparat więzadłowo- stawowy i mięśnie
Punkty maksymalnej bolesności
-Miejsce zwiększonego odczuwania bólu samoistnego i prowokowanego w obrębie tkanek. Podrażnienie punktu powoduje niewspółmierne do bodźca (ucisk lub ukłucie) odczucie bólu ale ból nie na charakteru promieniującego. Umiejscowione są zazwyczaj w tych okolicach gdzie chory podaje ból.
-Po wyleczeniu zaburzenia czynnościowego lub morfologicznego dolegliwości ustępują samoczynnie
Skórna strefa nadmiernej bolesności
-Dotyk prowokuje ból lub przeczulicę. Fałd skórny podczas rolowania jest wyraźnie bolesny i grubszy
-Zmniejszona jest przesuwalności tkanek i nadmierna potliwość
Test fałdu skóry Kiblera
Wykonanie: Pacjent leży na brzuchu z rozluźnionymi ułożonymi wzdłuż tułowia kończynami górnymi.
Badający unosi między kciukiem i palcem wskazującym fałd skórny w przebiegu prostownika grzbietu i „zwija go w rolkę„.
Interpretacja: Test pozwala ocenić miejscowe zróżnicowanie możliwości uniesienia i konsystencję fałdu skóry oraz ograniczenie przesuwania skóry. Badanie palpacyjne umożliwia także wyczucie regionalnego powierzchownego i głębokiego wzmożonego napięcia mięśni oraz zaburzeń autonomicznych (nadmierne ocieplenie lub potliwość).
W strefie skóry charakteryzującej się nadmierną wrażliwością na ból jej fałd jest twardszy, słabo pozwala się unieść oraz stawia opór przy przemieszczaniu.
U chorych z bólami w miejscu przeczulicy, wzmożone napięcie mięśniowe i zmiany autonomiczne świadczą o zaburzeniach pochodzących z okolicy stawów międzykręgowych lub żeber
Zaburzenia stereotypów ruchowych
Prawidłowy wzorzec ruchowy to sposób wykonania określonego ruchu lub czynności z największą potrzebną w danej chwili i sytuacji precyzją, szybkością i bezpieczeństwem przy jak najmniejszym wydatku energetycznym. Pozwala to na wykonanie skutecznego ruchu z użyciem jak najmniejszej liczbie potrzebnych mięśni, najmniejszej niezbędnej sile i maksymalnym bezpieczeństwie tkanek
Stereotypy ruchowe I rzędowe - czynności ruchowe właściwe gatunkowi ludzkiemu do których został on przystosowany przez ewolucję (pionowa postawa, chód, bieg, sposób chwytu itd.)
Stereotypy ruchowe II rzędowe - ruchy i czynności nabywane indywidualnie i doskonalone przez człowieka w trakcie jego rozwoju ruchowego, kształtuje je i odpowiednio dostosowuje pod wpływem obserwacji otoczenia, wymogów środowiska i uwarunkowań życiowych
Leczenie manualne zaburzeń czynnościowych
Wskazania do stosowania zabiegów manualnych - zaburzenia czynnościowe występujące w strukturach związanych z narządem ruchu od zablokowań stawowych poprzez zaburzenia w tkankach miękkich aż do zaburzeń funkcjonalnych
Zasady techniczne wykonania zabiegu
-Ułożenie pacjenta w pozycji zabiegowej najbardziej właściwej do leczenia dana techniką określonej części ciała
-Przyjęcie odpowiedniej pozycji zabiegowej terapeuty
-Wyboru odpowiedniego punktu kontaktowego dłoni (opuszki palców, kłąb kciuka, nasada reki) odpowiedniego do przeprowadzenia i wykonania wybranej techniki
-Wybór odpowiedniej techniki stabilizacji leczonej części ciała lub ryglowanie segmentów kręgosłupa
Techniki leczenia przykurczy mięśniowych
PIR
1.Umiejscowić mięsień i przyjąć odpowiednią pozycję wyjściową
2.Delikatnie rozciągnąć do wyczuwalnego ograniczenia (bez przekraczania granicy bólu)
3.7-15 sekund trwające napięcie mięśni przeciw oporowi terapeuty
4.Czynne rozluźnienie
5.Delikatne bierne rozciąganie do nowej granicy (bez bólu)
6.3-5 razy dla jednego zespołu
7.1-2 razy dziennie 5-7 razy w tygodniu
Reguła Kaltenborna
Przy ograniczeniu ruchu w określonym kierunku ruch terapeutyczny w przypadku kości o powierzchni stawowej wypukłej powinien być wykonywany w kierunku przeciwnym do kierunku ograniczenia, a kości o powierzchni stawowej wklęsłej w kierunku zgodnym z kierunkiem ograniczenia.
Reguła powierzchni wklęsło wypukłych i wypukło wklęsłych w mobilizacji stawów wg Kaltenborna
Przeciwwskazania bezwzględne do terapii manualnej:
-Brak wskazań do zabiegów manualnych.
-Nowotwory - pierwotne i wtórne
-Ostre stany zapalne
-Choroby reumatoidalne w okresie zaostrzeń
-Kliniczne objawy uszkodzenia CUN - kompresja rdzenia kręgowego, ogona końskiego
-Znaczne osłabienie struktury kostnej - zaawansowana osteoporoza
-Złamania, zwichnięcia, uszkodzenie tkanek miękkich (faza ostra)
-Niestabilność stawowa (przeciwwskazanie do mobilizacji stawu)
-Anomalie naczyniowe - szczególnie w odcinku szyjnym kręgosłupa
-Zaawansowana cukrzyca
-Narastające objawy neurologiczne
-Infekcje i zmiany skórne w miejscu lub bliskiej okolicy leczenia.
Przeciwwskazania względne do terapii manualnej:
-Średniozaawansowana osteoporoza
-Schorzenia reumatoidalne w okresie remisji
-Hipermobilność uogólniona (konstytucjonalna)
-Ciąża na samym początku oraz w ostatnich dwóch trymestrach (dotyczy głownie kręgosłupa)
-Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny
-Pacjenci przewlekle leczeni środkami przeciwkrzepliwymi, sterydami oraz przeciwbólowymi
-Bardzo silny ból
-Zaburzenia krzepnięcia krwi.