TM - 3 wykład (z Piątkiem)

Fizjoterapia i masaż po endoprotezoplastyce stawu biodrowego

Jednym z najbardziej obciążonych stawów człowieka jest staw biodrowy

Staw biodrowy ma największą swobodę ruchu

Staw ten spełnia dwie zasadnicze funkcje

1. Podporowa - staw biodrowy za pośrednictwem miednicy uczestniczy w przenoszeniu obciążenia z górnej części ciała na dolną

2. Lokomocyjna - staw biodrowy pozwala na przejęcie przez kończyny dolne dowolnej pozycji w przestrzeni

W Polsce szacunkowe dane (2002) szacują, że obecnie w Polsce wykonuje się 6 do 8 tysięcy wszczepień endoprotezy stawu biodrowego rocznie, a liczba ta ciągle wzrasta.

Zaburzenia funkcji

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze stawu biodrowego mogą być spowodowane:

• decentralizacją głowy kości udowej

• niedorozwojem dachu panewki

• dysproporcją wielkości głowy kości udowej i panewki

• wzmożona antetorsją oraz koślawością bliższego końca kości udowej

• wrodzonym zwichnięciem lub wrodzonym biodrem szpotawym

• zaburzenia w okresie wzrostowo-rozwojowym biodra, np.: choroba Perthesa

Wtórne zmiany zwyrodnieniowe mogą ujawnić się dopiero po dłuższym okresie, czasami nawet po kilkunastu latach od uszkodzenia stawu przez zasadniczą chorobę

Mniej poznany jest mechanizm powodujący pierwotne zmiany zwyrodnieniowe.

Jedna z koncepcji przedstawiona przez Rodina zakłada, że mikrourazy beleczek kostnych mają wpływ na pogorszenie elastyczności warstwy podchrzęstnej, co z czasem doprowadza do degeneracji chrząstki stawowej i zmian zwyrodnieniowych.

Grubość i elastyczność chrząstki zmniejsza się wraz z wiekiem. Na tempo tego procesu wpływ mają:

• predyspozycje osobnicze

• nieprawidłowa budowa stawu (wada wrodzona, choroba deformująca staw)

• procesy zapalne (reumatoidalne)

• urazy

• zaburzenia w ukrwieniu chrząstki

Z kolei teoria S.E.T. Opracowana przez norweskich badaczy zakłada, że główną przyczyną większości dysfunkcji ruchu jest dysbalans mięśniowy między tzw. globalnymi i lokalnymi systemami mięśniowymi.

Pozycją jaką przyjmujemy przez większość dnia jest siedzenie, pozycja ta wymusza:

• zbliżenie przyczepów mięśni zginaczy i przywodzicieli stawu biodrowego, co znacznie pogarsza trofikę mięśni prostowników

• rozluźnienie torebki stawowej i więzadeł, co daje nam swoistego rodzaju niestabilność stawową (szczególnie w pozycji siadu z założeniem nogi na nogę). W takiej pozycji zostaje zaburzona równowaga mięśniowa w płaszczyźnie strzałkowej (przewaga zginaczy) i czołowej (przewaga przywodzicieli), co powoduje nieprawidłowe obciążenie głowy kości udowej. Złe przestrzenne ustawienie miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a w rezultacie górnej części tułowia.

Jednak bez względu na przyczynę objawy choroby są podobne

1. Ograniczenie ruchomości - zgodnie ze wzorcem (rotacja zewnętrzna, odwodzenie, przeprost, rotacja wewnętrzna) Ruch zgięcia ulega pewnym ograniczeniom, ale pozostaje najdłużej zachowany, dalej pojawiają się przykurcze zgięciowo-przywiedzeniowe oraz zaniki mięśni uda i pośladka

2. Objawy bólowe - są zlokalizowane w okolicy krętarza pachwiny i w okolicy stawu biodrowego, mają one charakter promieniujący do kolana lub odcinka lędźwiowego. Ból nasila się po długotrwałym wysiłku fizycznym, jednak z czasem nawet niewielki wysiłek wywołuje dolegliwości bólowe

3. Zaburzenia funkcji lokomocyjnej - oraz przyjmowania pozycji statycznych związane z obciążaniem chorego stawu

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze rozpoczynają się:

1. Obrzękiem i wzmożeniem unaczynienia błony maziowej, która ulega przerostowi, pogrubieniu oraz zbliznowaceniu. Równocześnie chrząstka stawowa staje się cieńsza, mniej elastyczna i ulega zeszkliwieniu

2. Pod wpływem tarcia chrząstka stawowa powoli zanika i odsłania nie chronioną niczym powierzchnię stawową kości. W ten sposób w chrząstce stawowej powstają ubytki częściowo wypełnione ziarniną

3. W późniejszym czasie na granicy błony maziowej o chrząstki pojawiają się wyrośla chrzęstne, które z czasem kostnieją, tworzą tzw osteocyty. Niechroniona płaszczem chrzęstnym tkanka kostna obumiera

Następstwem tychże zmian są geody, które powstają w miejscu największego obciążenia. Geody może wypełniać płyn zapalny powodujący zaostrzenia objawów, tj.:

• wysiłek

• zwiększenie ucieplenia

• zaczerwienienie

• bolesność uciskowa

co prowadzi do znacznego upośledzenia czynności stawów.

Wczesne rozpoznanie rodzaju schorzenia oraz trafne leczenie przyczynowe często umożliwia zatrzymanie lub znaczne spowolnienie procesu chorobowego

Zniszczonego procesem zwyrodnieniowym stawu nie można wyleczyć postępowaniem zachowawczym:

• brak chrząstki

• deformacja głowy kości udowej i panewki

• patologiczne wyrośle chrzętno-kostne (osteofity)

• skostnienia torebki stawowej

NIE DA SIĘ ODWRÓCIĆ

Prowadzone w tych przypadkach leczenie objawowe, takie jak:

• farmakoterapia

• fizykoterapia

• kinezyterapia

Może jedynie przynieść krótkotrwałą poprawę, spowolnienie tempa destrukcji chorego stawu.

Okolice występowania bólu:

• pachwina

• pośladek

• przednia powierzchnia górnej części uda

• boczna powierzchnia górnej części uda

Najczęściej po odpoczynku mijają

W wielu przypadkach pierwsze dolegliwości lokalizują się początkowo w STAWIE KOLANOWYM

Podział całkowitych endoprotez stawu biodrowego

1. Cementowe

2. Bezcementowe

Mocowanie endoprotezy

1. za pomocą cementu

2. za pomocą miazgi kostnej

Endoprotezy cementowe - składają się najczęściej z 2 - 3 części. Zespala się z kością za pomocą cementu kostnego.

Stosuje się u ludzi:

• starszych

• ze znacznie zmniejszoną masą kostną (osteoporoza)

Endoprotezy bezcementowe - składają się najczęściej z 4 części. Część panewkowa ma dwie części. W czasy umocowuje się wkład wykonany z polietylenu, metalu lub ceramiki. Metalowa czasza umocowywana w panewce pokryta jest hydroksyapatytem.

Część udowa to najczęściej tytanowy trzpień, również pokryty hydroksyapatytem

Zabieg alloplastyki przynosi prawie całkowite zniesienie dolegliwości bólowych (80 - 90%). Pozwala znowu wykonywać wiele czynności życia codziennego. Możliwy jest powrót do pracy.

Powikłania po zabiegu operacyjnym:

1. Zakrzepy kończyn dolnych

2. Zator płuc

3. Zapalenia dróg oddechowych

4. Zakażenia dróg moczowych

5. Porażenie nerwu kulszowego, strzałkowego

Powikłania bezpośrednio związane z zabiegiem operacyjnym:

1. Pęknięcie trzonu kości udowej

2. Różnice w długości kończyn dolnych

3. Ograniczenie zakresu ruchu w operowanym stawie biodrowym

4. Zwichnięcie protezy

5. Zakażenie operowanego stawu biodrowego

Przyczyny zwichnięcia endoprotezy:

• złe ustawienie panewki

• zła antetorsja

• słaba siła mięśniowa

• nieprzestrzeganie zasad przemieszczania się

Obluzowanie panewki:

• 95% sztucznych bioder funkcjonuje nawet 10 lat. Po tym okresie 25% endoprotez wykazuje cechy obluzowania

• zużycie endoprotezy polega na mechanicznym wytarciu tworzywa z którego zrobiona jest panewka. Drobinki tworzywa mogą drażnić błonę maziową i wywoływać stan zapalny.

Zasady usprawniania po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego uzależnione jest od:

1. Stanu zdrowotnego przed zabiegiem osoby operowanej, np. wieku, współistniejących schorzeń, aktywności ruchowej, itp.

2. Przebiegu i stanu zdrowia po zabiegu operacyjnym, np. powikłania

3. Rodzaju schorzenia (np. choroba zwyrodnieniowa, martwica głowy kości udowej, biodro szpotawe, po urazie, itp.)

4. Rodzaju i techniki operacji

5. Rodzaju endoprotezy:

• częściowa - całkowita

• cementowa - bezcementowa

• pierwsza - wymiana

• proteza nowotworowa

6. Postępu w rehabilitacji

1 doba po zabiegu

1. kontrola nerwu udowego

2. pozycja ułożeniowa (derotacyjna i przeciwobrzękowa)

3. bandażowanie lub pończocha przeciwobrzękowa

4. ćwiczenia oddechowe

5. ćwiczenia aktywnego kaszlu

6. masaż wibracyjny - oklepywanie klatki piersiowej

7. sprężynowanie klatki piersiowej

8. ćwiczenia Burgera

9. pionizacja - pozycja półsiedząca

Cel:

• zapobieganie zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym

• postępowanie przeciwzakrzepowe, przeciwobrzękowe, przeciwbólowe

2 doba po zabiegu

1. ćwiczenia oddechowe

2. pionizacja - pozycja półsiedząca (kąt nie większy od 90%)

3. ćwiczenia izometryczne: mięśni brzucha, pośladków, ud, podudzi - 10 sekund w 10 - 15 cyklach co 2 godziny

4. ćwiczenia synergistyczne (ipsi- i kontralateralne)

3 - 5 doba po zabiegu

1. ćwiczenia oddechowe

2. pionizacja - pozycja półsiedząca - siedzenie na brzegu łóżka ze zgiętymi kkd w stawach kolanowych

3. ćwiczenia izometryczne mięśni: brzucha, pośladków, ud, podudzi - 10 sek. w 10 - 15 seriach co 2 godz

4. ćwiczenia synergistyczne ipsi- i kontralateralne

5. ćwiczenia czynne wolne zginania i prostowania kkd w stawach kolanowych w siadzie na brzegu łóżka

6. ćwiczenia czynno-bierne zgięcia i prostowania kkd w stawach kolanowych w czasie leżenia w łóżku

7. ćwiczenia samowspomagane zginania i prostowania kkd w stawach kolanowych w czasie leżenia w łóżku

8. ćwiczenia czynne wolne zginania i prostowania kkd w stawach kolanowych w czasie leżenia w łóżku, pięta kd chorej przemieszcza się po materacu. Kończyna w czasie ćwiczenia lekko odwiedziona, zrotowana w zależności od miejsca zabiegu

9. ćwiczenia ogólnousprawniające

10. poruszanie się na wózku inwalidzkim

11. korzystanie z WC tylko wtedy, kiedy sedes ma nakładkę

Podczas ćwiczeń nie przekraczać granicy bólu i kąta 90 stopni

Jeżeli któreś z ćwiczeń jest bolesne, należy przerwać jego wykonywanie

5 - 7 doba po zabiegu

Rozpoczynamy chodzenie o balkoniku lub kulach łokciowych

Uwaga

• przed zabiegiem operacyjnym nauka chodu o kulach

• poprawne siadanie i wstawanie z łóżka

• prawidłowe obuwie do chodzenia

• prawidłowa wysokość kul

• poprawne chodzenie (min. długość kroku, zwroty, obciążanie itp.)

• wyrównanie długości kończyn

• ćwiczenia równoważne

2 tydzień po zabiegu

1. rozpoczynamy ćwiczenia czynne w odciążeniu (np. UGUL)

2. masaż blizny

Należy pamiętać o zasadach wykonywania ćwiczeń leczniczych

Koniec 2 tygodnia po zabiegu

Rozpoczynamy chodzenie po schodach

Uwaga:

• poprawne wchodzenie i schodzenie po schodach poprzez asekurację za pomocą poręczy

• prawidłowe obciążanie kończyny operowanej w trakcie poruszania się po schodach

• umiejętność trzymania jednej kuli na schodach

Zasady chodzenia o kulach

Endoprotezy cementowe

chodzenie o dwóch kulach przez 6 tygodni osoby szczupłe, a przez 12 tygodni osoby otyłe

chodzenie o jednej kuli przez 12 tygodni osoby szczupłe, a przez 18 tygodni osoby otyłe

Endoprotezy bezcementowe (pokryte hydroksyapatytem)

chodzenie o dwóch kulach przez 6 tygodni

chodzenie o 1 kuli przez 12 tygodni

endoprotezy cezcementowe (powłoka porowata z tytanu)

chodzenie o dwóch kulach przez 12 tygodni

chodzenie o jednej kuli przez 24 tygodnie

Zasady chodzenia o kulach

Endoprotezy rewizyjne (po wymianie)

Zakaz bezwzględny obciążania kończyny operowanej może być przez kilka miesięcy

Zakaz względny obciążania kończyny operowanej może być do roku i dłużej

Zasady obciążania kończyny operowanej

1. Obciążanie kończyny operowanej zależy od techniki zabiegu i rodzaju endoprotezy

2. Pełne obciążenie kończyny operowanej zależnie od RTG

3. Podczas chodzenia o dwóch kulach kończyna operowana powinna być obciążana poprawnie

4. Nacisk na kończynę operowaną może wynosić 20 - 25 kilogramów (test wagi łazienkowej)

5. U osób z demencją nie mamy wpływu na obciążenie

6. Stosować ćwiczenia równoważne przed nauką chodzenia

Test Trendelenburga: funkcjonalny test mięśnia pośladkowego średniego

Poprawne chodzenie bez kul (odpowiedni moment odłożenia kul)

• sylwetka

• długość kroku

• tempo

• koordynacja

• zwroty

Uwagi i zasady

• dobór sprzętu ortopedycznego w domu

- toaleta (nasadka na sedes, uchwyty, fotelik na wannę, maty antypoślizgowe)

- odpowiednie meble i ich ustawienie (spanie, krzesło, fotel)

- chwytaki do zakładania pończoch, butów itp.

- wózki do zakupów

• zabezpieczenie dywanów przed zaczepieniem nogą lub kulami

• chodzenie o kulach w zimie ze specjalnymi nakładkami przeciwpoślizgowymi

Spanie

• pierwsze 3 miesiące na wznak kkd w rozkroku

• w 4 - 5 miesiącu spanie na boku nieoperowanym (zabezpieczenie poduszką między nogami)

• dowolna pozycja po roku od operacji

• schylanie się i podnoszenie z ziemi (np. kuli, przedmiotów)

• nauka poprawnego zakładania i zdejmowania ubrania

• odpowiednie obuwie

• jazda samochodem po 3 miesiącach od operacji - poprawne wsiadanie i wysiadanie z samochodu

• przemieszczanie się w środkach komunikacji miejskiej

• jak sprzątać w mieszkaniu (odkurzanie, zamiatanie podłogi, mycie podłogi, prasowanie, itp.)

• prace w ogrodzie

• jakie zabiegi można stosować, a jakie są przeciwwskazaniem z fizykoterapii i kinezyterapii

• jazda na rowerze stojącym od 2 - 3 miesiąca po zabiegu (jako ćwiczenie czynne w odciążeniu)

• jazda na rowerze w terenie - okres późniejszy

- poprawne ustawienie siodełka

- stosowanie przerzutki

- odpowiednia rama roweru

- unikanie nierównego terenu

• pływanie od 2 - 3 miesiąca

- wchodzenie i wychodzenie z basenu

- odpowiedni styl pływania

Pole magnetyczne:

Metodyka - zrzeszotnienie kości

Natężenie 10 - 50Hz

Intensywność 10 - 100%

Czas 20 - 60min.

Laseroterapia:

Cel - wspomożenie procesu gojenia

Natężenie - skaner 1500W w zależności od wielkości ilość J, punktowo 500W 10 - 15J

Zabiegi - codziennie w serii 12 - 15 razy

Ruch głowicy - wkoło rany, 1 - 2mm nad okolicą rany lub blizny

Uwaga - naświetlamy również tkanki w okolicy blizny, bliznę przed zabiegiem należy rozciągnąć ćwiczeniami, masażem, blizna w czaie zabiegu napięta przez rozciąganie

Nie wolno diatermii krótkofalowej

Masaż leczniczy

Po zabiegu mogą występować przeciwwskazania okresowe. Sytuacja alarmowa do 3 miesięcy

Zabronione jest stosowanie jakichkolwiek chwytów przez okres co najmniej 12 tygodni

Przez długi czas kierowano się zasadą „non noccere” (nie szkodzić) i nie masowano mięśni nad sztucznym stawem, ponieważ po usunięciu głowy kości udowej i wyfrezowaniu panewki stawu biodrowego, wycięciu torebki stawowej i odsunięciu lub przecięciu niektórych mięśni powstaje olbrzymia rana w postaci jamy. Organizowanie się krwiaka przez namnażające się fibrocyty i włókienka, a więc przejście w ruchomą tkankę bliznowatą, nie może być zaburzone przez bodźce mechaniczne.

Ważnym warunkiem przeprowadzenia masażu jest w tym przypadku brak cech zapalenia w leczonej okolicy. Już niewielkie podwyższenie temperatury jest sygnałem reakcji zapalnej.

Masaż blizny pooperacyjnej

• leczenie blizny można rozpocząć po całkowitym wygojeniu się rany, usunięciu szwów

• blizny po wstawieniu implantów mogą być masowane ze szczególną ostrożnością, powierzchownie, tak aby nie powodować odczynów zapalnych w tkankach

• celem stosowania masażu blizny jest oderwanie blizny od tkanek podłoża, uelastycznienia tkanki łącznej w okolicy blizny, zapobieżenie tworzenia się przykurczy bliznowatych, a tym samym poprawienie funkcji czynnościowych tkanek po zabiegu

• masaż blizny stanowi istotny środek wspomagający postępowanie kinezyterapeutyczne

Rodzaje masaży stosowanych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego

• masaż pneumatyczny

• masaż kontralateralny

• szczotkowanie

• drenaż limfatyczny

• masaż klasyczny

• masaż łącznotkankowy

• masaż segmentarny

• kąpiele naprzemienne stóp

• masaż wirowy po 16 - 17 dniach od operacji

• masaż podwodny

Metodyka masażu uciskowego

Dużą rolę odgrywa odpowiednia metodyka:

• czas trwania ucisku

• czas trwania przerwy

• wysokość ciśnienia

• czas zabiegu

Dostosowana do stadium obrzęku i tolerancji chorych

• czas ucisku jest kilkakrotnie dłuższy od czasu przerwy, a ciśnienie w komorach rękawa nie przekracza rozkurczowego ciśnienia krwi pacjenta

• im obrzęk jest twardszy, tym czas ucisku krótszy, a parametry ciśnienia niższe

Masaż podwodny - metodyka zabiegu

Temperatura wody 36 - 37 stopni

ciśnienie 1 - 2,5 atmosfery

odległość nasadki 10 - 30cm

rodzaj nasadki - w zależności od stanu

czas zabiegu 10 - 15 min.

seria 10 - 20 razy

zabiegi - codziennie lub co drugi dzień

---