Śledziona.
Śledziona jest narządem chłonnym, należącym do układu krążenia. Leży ona w jamie brzusznej, w podżebrzu lewym, wewnątrzotrzewnowo. Kształtem przypomina połączone cząstki pomarańczy. Jej oś długa w pozycji leżącej ciała biegnie wzdłuż X żebra. W pozycji stojącej oś ta ustawia się bardziej pionowo. Powierzchnia wypukła śledziony tzn. przeponowa przylega do przepony. Natomiast powierzchnie płaskie wciskają się między żołądek a nerkę. Koniec dolny ma również wycisk w miejscu przylegania zagięcia lewego okrężnicy. Stąd też na powierzchni trzewnej śledziony wyróżniamy: powierzchnię żołądkową, nerkową i okrężniczą. Wyróżniamy też biegun górny i dolny śledziony oraz brzeg górny i dolny. Brzeg górny z powodu wycięć był też nazywany brzegiem karbowanym. Na powierzchni trzewnej jest zagłębienie stanowiące wnękę śledziony gdzie mieszczą się rozgałęzienia tętnicy i żyły śledzionowej. Śledziona jest miękka i krucha. Jej kształty są zmienne w zależności od stanu sąsiednich narządów. Wielkość i masa śledziony poza zmiennością indywidualną zależą też od wypełnienia jej krwią. Śledziona zazwyczaj nie wychodzi spod łuku żebrowego i nie daje się wyczuć dotykiem. Stłumienie śledzionowe można stwierdzić opukiwaniem w linii pachowej lewej między IX a XI żebrem
Śledzona powstaje z licznych skupisk mezenchymy w grzbietowej części krezki żołądka. W miarę wzrastania zarodka skupiska te łączą się i przesuwają się w lewo. W końcu trzeciego miesiąca ciąży można ją wyodrębnić jako narząd. W miejscu połączenia śledziony z grzbietowym odcinkiem krezki żołądka powstaje więzadło żołądkowo- śledzionowe. Wyróżniamy też więzadło przeponowo- śledzionowe i okrężniczo- śledzionowe. Narząd składa się z zewnętrznej torebki i beleczek, między którymi jest zawarta miazga śledziony. Miazga dzieli się na trzy strefy:
miazgę białą nie różniącą się strukturą od węzłów chłonnych zawierającą limfocyty, makrofagi, komórki plazmatyczne i siateczkę.
miazgę czerwoną składającą się ze sznurów komórek siateczki i zatok.
strefę brzeżną stanowiącą słabo odgraniczoną przestrzeń naczyniową między miazgami.
Śledzionę odżywia tętnica śledzionowa, gałąź pnia trzewnego, która dochodzi do wnęki śledziony przez więzadło przeponowo- śledzionowe. Przechodzi ona wzdłuż górnego brzegu trzustki. We wnęce tętnica rozgałęzia się na 6 lub więcej gałęzi śledzionowych, które wchodzą do narządu i tworzą tętnice beleczkowe kończące się małymi tętniczkami w miazdze. Każda z gałęzi zaopatruje mniej więcej oddzielne obszary. Naczynia przebiegają zazwyczaj w płaszczyźnie poziomej i taka jest najczęściej płaszczyzna rozerwania śledziony. Otrzymuje ona również wtórne ukrwienie z naczyń żołądkowych krótkich. Żyła śledzionowa powstaje w więzadle śledzionowo- przeponowym z połączenia 6 lub więcej gałęzi, które wychodzą z wnętrza śledziony. Biegnie ona z tyłu na dolnym brzegiem trzustki, dochodzi do żyły krezkowej górnej, z którą tworzy żyłę wrotną. Naczynia chłonne śledziony są nieliczne i występują w torebce i beleczkach. Uchodzą do węzłów chłonnych w okolicy wnęki śledziony- w więzadle żołądkowo- śledzionowym ( węzły śledzionowe) i do węzłów chłonnych trzustkowo- śledzionowych. Nerwy śledziony głównie bezrdzenne, pochodzą ze splotu trzewnego i dochodzą splotem śledzionowym oplatającym tętnicę śledzionową, towarzysząc jej rozgałęzieniom w narządzie.
Fizjologia:
Śledziona pełni wiele funkcji. Do najważniejszych zalicza się filtrowanie krwi oraz udział w procesach immunologicznych i jako narząd spichrzający. Filtrowanie krwi polega na:
usuwaniu starych lub nieprawidłowych krwinek czerwonych
usuwaniu nieprawidłowych krwinek białych,
prawidłowych i nieprawidłowych płytek krwi
fragmentów komórek.
Funkcje immunologiczne to:
produkcja opsonin
synteza przeciwciał
ochrona przed zakażeniem
Funkcja spichrzająca: około 1/3 ustrojowych krwinek czerwonych jest gromadzona w śledzionie. W stanach chorobowych ten odsetek wzrasta.
Wskazania do splenektomii:
Wskazania do splenektomii mogą być bezwzględne i względne. Przed zabiegiem należy zadbać o właściwe przygotowanie dziecka do operacji: dobry stan ogólny, wyrównanie parametrów biochemicznych, odpowiednie parametry hematologiczne w tym wydolny układ krzepnięcia, dokładna diagnostyka obrazowa. Dość często śledziona była usuwana z powodu urazów. Obecnie wiele przypadków urazu śledziony z krwawieniem podtrorebkowym leczy się zachowawczo. Polega ono na ocenie stanu ogólnego dziecka i jego ciągłym monitorowaniu, ocenie radiologicznej i hematologicznej. W przypadku dużych urazów, z rozerwaniem torebki śledziony preferuje się leczenie zachowawcze, czyli pozostawienie całości lub części śledziony( szwy hemostatyczne, kleje fibrynowe).
Rodzaj Schorzenia |
Wskazania bezwzględne |
Wskazania względne |
Pierwotne schorzenia śledziony |
|
-pierwotny hipersplenizm -torbiel śledziony |
Zaburzenia krążenia w śledzionie |
-krwawiące żylaki żołądkowo- przełykowe z zakrzepem żyły śledzionowej |
-nadciśnienie wrotne z dużym hipersplenizmem -tętniak tętnicy śledzionowej |
Zaburzenia hematopoezy |
-wrodzona sferocytoza |
-wrodzona eliptocytoza -thalassemia maior -niedokrwistość sierpowatokrwinkowa -wrodzona porfiria erytropoetyczna |
Zaburzenia immunologiczne |
|
-Samoistna niedokrwistość hemolityczna -samoistna plamica małopłytkowa -zakrzepowa plamica małopłytkowa -zespół Felty |
Choroby naciekające |
|
-toczeń rumieniowy trzewny -metaplazja szpikowa -sarkoidoza - choroba Gauchera |
Choroby infekcyjne |
-ropień śledziony -torbiel bąblowcowa |
|
Choroby nowotworowe |
-pierwotny guz śledziony |
-laparotomia klasyfikacyjna w chorobie Hodgkina i chłoniakach nieziarniczych -przewlekła białaczka limfatyczna -przewlekła białaczka szpikowa -białaczka włochatokomórkowa |
Inne stany |
-masywny uraz śledziony - samoistne pęknięcie |
|
Technika zabiegu.
Gdy śledziona jest umiarkowanie powiększona można się posłużyć cięciem poniżej lewego łuku żebrowego, natomiast, gdy jest ona bardzo duża, wykonuje się cięcie podłużne przez całą długość brzucha. Po otwarciu należy zbadać jamę brzuszną w celu wykrycia ewentualnych nieprawidłowości. Po ocenie możemy przystąpić do właściwego zabiegu. Na początku podwiązujemy i przecinamy więzadło okrężniczo- śledzionowe ( może to być jedwab 2-0). Po odsunięciu okrężnicy wypreparowujemy więzadło żołądkowo- śledzionowe. W miarę możliwości uważa się za celowe podwiązanie i przecięcie wszystkich naczyń żołądkowych krótkich i wszystkich naczyń dodatkowych. Następnie przystępujemy do preparowania tętnicy i żyły śledzionowej. Jeśli to nie jest niezbędne nie należy rutynowo wyłaniać śledziony na zewnątrz jamy brzusznej, celem zaopatrzenia jej naczyń. Mimo, że manewr ten może przyśpieszyć schwycenie naczyń śledzionowych, łączy się z koniecznością uniesienia trzustki z jej loży zaotrzewnowej, co może powodować wypływ chłonki po operacji. Opisane powyżej postępowanie ma na celu uniknięcie takiego powikłania, może jednak sprawiać trudności. W takim wypadku należy wyłonić śledzionę i dopiero wtedy zaopatrywać jej naczynia. Jeśli z jakiejkolwiek przyczyny dojdzie do obfitego krwotoku z naczyń śledzionowych lub z samej śledziony, należy nałożyć zacisk naczyniowy na całą jej wnękę i narząd amputować. Wtedy można bez problemu podwiązać naczynia. Na dalszych etapach należy unikać uszkodzenia ogona trzustki. Tętnicę śledzionową najpierw się podwiązuje jedwabiem 2-0. Po odczekaniu kilku chwil, by umożliwić powrót do krążenia krwi zawartej w śledzionie, podwiązuje się także jedwabiem 2-0 żyłę śledzionową i przecina się ją. Krótkie naczynia śledzionowe zaopatrzono już wcześniej. Jeżeli nie trzeba to zrobić teraz. Pozbawioną unaczynienia śledzionę można już usunąć, a w jej loży umieścić kilka suchych serwet pod umiarkowanym uciskiem. Następny ważny krok to skoagulowanie wszystkich krwawiących punktów, nawet najmniejszych. W tej okolicy inne narządy wywołują minimalne działanie tamponujące, więc nawet małe sączenie może się stać przyczyną dużego krwiaka pooperacyjnego. Niekiedy śledziona i naczynia jej wnęki są tak duże, że preparowanie staje się niebezpieczne bez uprzedniego ich zamknięcia. Trzeba wtedy tymczasowo zacisnąć tętnicę śledzionową na krzywiźnie mniejszej żołądka i ostrożnie wypreparować wnękę. Takie duże naczynie najlepiej zabezpieczyć szwem ciągłym z jednej nici typu naczyniowego. Jeśli chirurg woli rozpoczynać operację od uruchomienia śledziony, by dotrzeć do jej naczyń, trzeba ją odsunąć dośrodkowo i naciąć otrzewną ścienną nożem elektrycznym. Po pełnym wypreparowaniu naczyń śledzionowych najpierw podwiązuje się tętnicę. Narząd trzeba unieść, przez co zyskuje się dostęp do trzech lub czterech krótkich naczyń żołądkowych, które podwiązuje się cienkim jedwabiem i przecina. Bez względu na technikę nie zostawia się drenu w loży po śledzionie, lecz wykonuje się bardzo dokładną hemostazę. Powłoki zamyka się w sposób typowy.
Operację w przypadku połączonym z uszkodzeniem śledziony rozpoczyna się od dostatecznego jej uruchomienia. Śledzionę uruchamia się w kierunku dośrodkowym przez nacięcie jej połączeń bocznych. Chwilowo zaciska się tętnicę śledzionową we wnęce. Usuwa się skrzep w miejscu pęknięcia i wycina wyraźnie zniszczone i obumarłe tkanki. Wszystkie krwawiące punkty zaopatruje się przez podwiązanie cienką nicią. Czasami stwierdza się tylko niewielkie, wyraźnie nie zlokalizowane krwawienie, które można przed zaszyciem narządu opanować miejscowo zastosowaną gąbką hemostatyczną. Śledzionę zamyka się poziomymi szwami materacowymi z nici naczyniowej, na którą nakłada się rureczki teflonowe, chroniące przed przecięciem miąższu przez szwy. Przy pojedynczym pionowy rozdarciu przed jego zaszyciem umieszcza się na nim fragment sieci. Przy niedostatecznym ukrwieniu dolnego bieguna śledziony amputuje się go nakładając na zeszytą powierzchnię fragment sieci.
Powikłania po splenektommi.
Niedodma płuca lewego w jego dolnych segmentach jest najczęstszym powikłaniem.
Uszkodzenie okolicznych narządów:
ściany żołądka- może zostać uszkodzona podczas zatrzymywania krwawienia z krótkich naczyń żołądkowych. W skrajnych przypadkach dochodzi do martwicy ściany żołądka z jej przebiciem.
ogon trzustki- może zostać uszkodzony podczas hemostazy w obrębie szypuły śledziony. Uraz może doprowadzić do zapalenia trzustki, ropnia lub ropowicy.
Krwotok pooperacyjny- może być skutkiem niedostatecznej hemostazy w obrębie szypuły śledzionowej lub krótkich naczyń żołądkowych.
Ropień podprzeponowy może powstać wraz z towarzyszącym mu wysiękiem w lewej jamie opłucnowej.
Trombocytoza występuje często po operacji. Jeżeli liczba płytek przekracza 1000000, aby zapobiec samoistnej zakrzepicy, jest wskazane leczenie lekami zmniejszającymi krzepliwość krwi ( antykoagulantami).
Posocznica po usunięciu śledziony. Niektórzy chorzy po usunięciu śledziony są podatni na rozwinięcie piorunującej posocznicy. Zespół rozpoczyna się nieswoistymi objawami rzekomo grypowymi, następnie gwałtownie wzrasta temperatura ciała i dochodzi do wstrząsu kończącego się śmiercią. Stwierdzono, że im młodsi pacjenci i im groźniejsza przyczyna pierwotna wykonania splenektomii tym istnieje większe ryzyko rozwinięcia się posocznicy. Jest ono największe, jeśli splenektomia jest wykonywana między 2 a 4 rokiem życia, zwłaszcza, gdy przyczyną jest choroba układu siateczkowo- śródbłonkowego. Około 80% przypadków posocznicy stwierdza się w ciągu dwóch lat od wykonania splenektomii. W leczeniu stosuje się wieloważną szczepionkę pneumokokową oraz podawanie profilaktyczne penicyliny.
Artur Weremijewicz Klinika Chirurgii Dziecięcej SP DSK w Białymstoku.