Chirurgia sutka

Małgorzata Polańska

Choroby sutka

• Zapalenie sutka i ropnie, zmiany mastopatyczne

• Guzy niezłośliwe:

1. włókniakogruczolak

2. brodawczak

3. tłuszczak

• Guzy potencjalnie złośliwe: guz liściasty

• Nowotwory złośliwe:

1. rak

2. mięsak

Anatomia sutka i pachy

• Dojrzały gruczoł sięga od góry II żebra do VI-VII żebra, i od brzegu mostka do fałdu pachowego środkowego.

• Sutek: skóra, tłuszczowa tkanka podskórna i gruczoł.

• Gruczoł sutkowy położony jest w obrębie powięzi piersiowej powierzchownej, która tworzy jego torebkę pod tkanką podskórną.

• Ogon Spence'a- jest wydłużeniem kwadrantu górnego zewnętrznego w kierunku pachy. Przebija on powięż pachową i leży w bezpośrednim sąsiedztwie węzłów chłonnych.

• Gruczoł sutkowy: miąższ gruczołowy i zrąb łącznotkankowy.

Anatomia sutka i pachy

• Miąższ gruczołowy składa się z 15-20 stożkowatych płatów ułożonych promieniście wokół otoczki sutkowej.

• Każdy płat składa się z 2-40 płacików

• Każdy płacik składa się z 10-100 jednostek pęcharzykowo-kanalikowych

• Przewody mleczne średnicy około 2mm tworzą pod brodawką zatoki mlecne szerokości ok.. 6mm. Na brodawce uchodzi 5-10 duzych wspólnych przewodów mlecznych

• Zrąb gruczołu utworzony jest z tkanki łącznej. Stanowią go odgałęzienia pasm powięzi piersiowej, które oddzielają płaty i płaciki, nadając sutkowi kształt. Z przegród łącznotkankowych przechodzą do skóry łącznotkankowe wypustki- więzadełka wieszadłowe Coopera.

Ukrwienie sutka

Tętnice:

• Około 60% gruczołu, głównie kwadranty przyśrodkowe i część centralna, zaopatrzone jest przez gałęzie sutkowe wewnętrzne tętnicy piersiowej wewnętrznej

• Około 30% ( kwadrant górny zewnętrzny) zaopatrywany jest przez gałęzie sutkowe boczne ( od tętnicy piersiowej bocznej)

Żyły:

• Żylny splot podotoczkowy,

• Układ żyły piersiowej wewnętrznej,

• Układ żyły pachowej,

• Żyły międzyżebrowe.

Drenaż chłonny sutka

• 97% chłonki spływa do węzłów pachy

• 3% do węzłów piersiowych wewnętrznych

Układ chłonny pachy

• Pierwsza droga spływu chłonki z sutka prowadzi prawie wyłącznie do węzłów chłonnych pachy

• Węzły żyły pachowej

• Węzły piersiowe zewnętrzne

• Węzły podłopatkowe

• Węzły centralne

• Węzły podobojczykowe

• węzły międzypiersiowe Rottera

• Obecność przerzutów raka w węzłach chłonnych pachy prawie zawsze przemawia za obecnością ogniska pierwotnego w sutku

Najważniejsze węzły chłonne pachy

Badanie Kliniczne:

Badanie profilaktyczne:

• Profilaktyczne badanie sutków 1xna 3lata u kobiet przed 40 rokiem życia.

• 1xna rok u kobiet po 40 roku życia

• Kobietę należy nauczyć samobadania 1x w miesiącu pomiędzy 1 a 10 dniem cyklu.

Klasyczne badanie fizykalne pozostaje zasadniczą drogą do rozpoznania raka, określenia jego zaawansowania i ustalenia postępowania z chorą. Badania obrazowe są badaniami uzupełniającymi.

Badanie obrazowe w diagnostyce raka utka

Mammografia- ma podstawowe znaczenie w wykrywaniu wczesnego raka sutka. Badanie usg stanowi uzupełnienie oceny klinicznej i MGR. Obydwu metod nie powinno się stosować zamiennie.

USG-

• u młodych kobiet,

• W diagnostyce zmian łagodnych, rozlanych, ogniskowych (torbiele, włókniakogruczolaki, brodawczaki i ropień)

• Przy weryfikacji i oznaczeniu zmian ogniskowych niebadalnych klinicznie.

Wskazania do wykonania USG sutka

• MGR przeciwskazana, niemożliwa technicznie lub brak zgody pacjentki,

• MGR nieczytelna ( ,,gęsty sutek”),

• Rozbierzność między oceną klinicną i MGR,

• Sutek wydzielający,

• Mastodynia,

• Stan po implantacji protezy,

• Biopsja celowana z zastosowaniem tzw. Kotwiczki,

• Ocena przebiegu leczenia oraz stanu miejscowego po operacji,

• Kontrola po napromienianiu.

Biopsja sutka

• BAC- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa- bez znieczulenia.

• Biopsja gruboigłowa- w znieczuleniu miejcowy.

• Biopsja chirurgiczna

Biopsja ma wartość wtedy gdy potwierdza rozpoznanie nowotworu- nigdy jednak negatywny wynik biopsji nie wyklucza nowotworu.

Zaburzenia rozwojowe sutka

• Dodatkowe sutki

• Ektopowo położona tkanka gruczołowa.

Ektopowe gruczoły mogą występować u obydwu płci.

Dodatkowe sutki, hypoplasia

Hyperplasia

Ginekomastia

• Łagodny przerost gruczołu sutkowego u mężczyzn.

• Fizjologiczne powiększenie sutka u niemowląt jako wyra reakcji na estrogeny matki.

• Bezobjawowe powiększenie jednego sutka zdarza się u chłopców w okresie pokwitania.

• U dorosłych mężczyzn do przerostu sutka dochodzi obustronnie, najczęściej w podeszłym wieku.

• Ginekomastię rozpoznaje się , jeśli przed otoczką wyczuwa ię gruczoł o średnicy co najmniej 2cm.

• U chorych na ginekomastię należy: wyjaśnić jej przyczynę, zróżnicować ją z rakiem, większość przypadków obserwować.

Ginekomastia obustronna

Mlekotok

Zapalenie i ropień sutka:

Połogowe zapalenie sutka: 2-3 tydzień od rozpoczęcia laktacji

• Objawy: bóle i stwardnienie sutka, zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie skóry ( możliwy objaw skórki pomarańczy), bolesne powiększenie węzłów chłonnych pachy i objawy ogólne ( gorączka, złe samopoczucie)

Niepołogowe zapalenie sutka- bolesność sutka niezwiązana z cyklem, wciąganie brodawki, wyciek z brodawek, guz wyczuwalny pod otoczką, ropień pod otoczką lub przetoka ropna.

Rak zapalny sutka może występować u młodych kobiet, także ciężarnych, i nie różnić się w badaniach obrazowych od banalnego zapalenia sutka.

Ropień

• Konsekwencja nieleczonego ropnia sutka może być powstanie przetoki

Ropień podbrodawkowy

Zwyrodnienie włóknisto-torbielowate

• Mastopathia fibro-cystica: najczęstszy proces patologiczny w obrębie sutka, polega na rozroście tkanki łącznej podścieliska gruczołu i nadmiernej proliferacji komórek nabłonka pęcherzyków.

Cechy kliniczne mastopatii

• Pojedynczy guzek

• Mnogie guzki

• Zmiany torbielowate

• Bolesność sutka związana z cyklem miesiączkowym

• Rozlane stwardnienie

• Wydzielina z brodawki surowicza lub zielonkawa

Brodawczaki sutka

• Z nabłonka przewodów mlecznych

• Wyciek krwistej wydzieliny z brodawki

• Florid papillomatosis of the nipple- krwisty wyciek z brodawki wraz z jej pogrubieniem, powierzchnia brodawki jest zaczerwieniona, może ulegać owrzodzeniu, objawy mogą sugerować raka Pageta- leczenie wycięcie brodawki

Blizna promienista

• Gwiaździsta konfiguracja zmiany przypominającej bliznę w mammogramie i badaniu histologicznym

• Wycięcie zmiany konieczne do postawienia ostatecznego rozpoznania

Włókniakogruczolak

• Z nabłonka i podścieliska

• Niebolesny, dobrze odgraniczony, ruchomy guz niepowodujacy wciągania skóry

Łagodny guz sutka

Guz liściasty

• Tumor phyllodes- 0.2-1% wszystkich guzow sutka

• Dobrze odgraniczony policykliczny guz, może rosnac szybko i osiągać duże rozmiary

• Postać niezłośliwa, graniczna i złośliwa

• Przerzuty - droga krwiopochodna

• Rozpoznanie oparte jest na badaniu histologicznym

Rak sutka

• Pierwsza przyczyna zgonow

• Czynnik ryzyka: wiek, wczesna pierwsza miesiaczka, pozne porody, ekspozycja na promieniowanie jonizujace, genetyka, pozna menopauza, otylosc, antykoncepcja hormonalna, HTZ, rak drugiego sutka, atypowa hiperplazja.

• Geny BRCA1 i BRCA2

• Leczenie: chirurgia, radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia

Widoczne oznaki raka sutka

Odwrócenie brodawki

Zaciąganie brodawki

Skórka pomarańczy

Zaciąganie sutka

Guz sutka widoczny prze skórę

Owrzodziały rak piersi

Zmiana unaczynienia nad guzem sutka

Zaawansowany rak sutka

Owrzodziały rak sutka naciekający pachę

Mięsak piersi

Rak Pageta

Obustronny rak piersi

Ufiksowany rak piersi

Guz sutka zmieniający kształt piersi

Leczenie operacyjne

• Mastektomia

• BCT- breast conserving therapy (WLE,WWLE)

• Leczenie oszczędzające pachę u chorych na wczesnego raka sutka

Mastektomia radykalna- preparat histologiczny

Czynniki prognostyczne

• Wielkość guza pierwotnego

• Stan węzłów chłonnych pachowych

• Typ histologiczny i stopień zróżnicowania raka

• Obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych

Rak sutka in situ

• Rak przedinwazyjny

• Powstaje w nabłonku zrazikow - LCIS lub przewodów -DCIS i oddzielone jest od naczyń chłonnych i krwionośnych błoną podstawowa, która uniemożliwia przedostawanie się komórek nowotworowych poza nabłonek i dalsze szerzenie się raka.

• Wykrywany w mammogramach zwykle przypadkowo

• Leczenie w wyspecjalizowanych osrodkach

Rak sutka u mężczyzny

Zmiany po radioterapii

Choroba Mondora

• Zapalenie żył piersiowo- nabrzusznych

• Leczenie jak w zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych

Chirurgia śledziony

Małgorzata Polańska

Topografia śledziony

Anatomia śledziony

Anatomia Śledziony

Fizjologiczna rola śledziony

• Filtrowanie krwi

• Udział w procesach immunologicznych ustroju

• Magazynowanie elementów komórkowych krwi

Wskazania do splenektomii w przebiegu chorób hematologicznych

• Małopłytkowość samoistna

• Wrodzona sferocytoza

• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

• Talasemia

• Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

• Mielofibroza

• Chłoniaki nieziarnicze, białaczki, ziarnica złośliwa

Wskazania do splenektomii w przebiegu innych chorób

• Urazy śledziony

• Hipersplenizm

• Pierwotne guzy śledziony

• Torbiele prawdziwe i rzekome śledziony

• Torbiel bąblowcowa

• Zawał śledziony

• Ropień śledziony

• Tętniak tętnicy śledzionowej

• Samoistne pęknięcie śledziony

• Radykalizm onkologiczny rozległych operacji

Uraz śledziony

Krwiak podtorebkowy śledziony

Torbiel pierwotna śledziony

Torbiel bąblowcowa

Tętniak rzekomy t.śledzionowej

Tętniak t. śledzionowej

Inne rzadkie wskazania do splenektomii

• Choroba Gauchera

• Zespół Felty'ego

Przygotowanie przedoperacyjne

• Czynne uodpornienie przeciwko wirusowi HBV, zakażeniu S.pneumoniae, dzieci- H.influenzae

• Zabezpieczenie 2 jednostek krwi

• Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Zabezpieczenie preparatów krwiopochodnych u chorych ze skazami krwotocznymi

• Rozważenie embolizacji t.śledzionowej

Embolizacja t.śledzionowej

Klasyczna splenektomia

Klasyczna splenektomia

Klasyczna splenektomia

Częściowe wycięcie śledziony

• Głównie u dzieci

• Wskazania: wrodzone i nabyte torbiele, choroba Gauchera oraz izolowane uszkodzenia śledziony

Postępowanie w okresie pooperacyjnym

• Usunięcie zgłębnika z żołądka

• Rozpoczęcie podawania płynów , a następnie pokarmów uzależnia się od powrotu perystaltyki

• Usunięcie drenu z loży po śledzionie

• Wczesne uruchomienie chorego i gimnastyka oddechowa

• Kontynuacja antybiotykoterapii i profilaktyki przeciwzakrzepowej

Powikłania pooperacyjne

• Krwawienie

• Powikłania zakrzepowo - zatorowe

• Posocznica po splenektomii

Splenektomia laparoskopowa

• Wskazania: choroby hematologiczne

• Przeciwwskazania bezwzględne:

- nadciśnienie wrotne

• Przeciwwskazania względne;

- powiększenie jednego z wymiarów śledziony powyżej 20 cm

- rozległe zrosty

Śledziona dodatkowa

---