Transfuzjologia W3 19.11.2005
Preparaty krwiopochodne
Krew pełna 1 jednostka:
Koncentrat krwinek czerwonych KKCz
Koncentrat płytkowy KKP
Koncentrat leukocytarny KG
Osocze FFP - > preparaty osoczopochodne
Koncentrat krwinek płytkowych KKP
1 jednostka- ilość płytek z odwirowania 1 jednostki krwi pełnej
1 jednostka zawiera 45-95 x 10 9 zawieszonego w 50 ml osocza
Przed wydaniem - możliwość połączenia pojedynczych jednostek KKP tzw. zlewanie KKP.
Termin ważności:
KKP w pojemniku zwykłym do 3 dni
KKP w pojemniku oddych. do 5 dni
Koncentrat krwinek czerwonych KKP:
Wskazania do zastosowania:
Małopłytkowość z towarzyszącymi objętościami skazy krwotocznej z niedoboru płytek.
Wskazania głównie wynikające ze stanu klinicznego /nie zawsze odpowiada to ilości płytek we krwi/.
Przeciętnie 4-6 jednostki KKP /ok. 1 g/10 kg m.c.
1 jednostka u dorosłego o wadze 70 kg wzrost o 5x 109 /l
zgodna w grupach głównych
Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek płytkowych UKKP
Po usunięciu większości leukocytów.
Inne preparaty krwinek płytkowych:
Mrożony koncentrat krwinek płytkowych MKKP
Napromieniowany koncentrat krwinek płytkowych NKKP
Uniwersalny koncentrat krwinek płytkowych, krwinki dawcy o grupie O RH (-) w osoczu grupa AB/rezerwa przy braku grupy
Przemywany koncentrat krwinek płytkowych
Koncentrat granulocytarny KG:
Zawieszone w osoczu granulocyty otrzymane w procesie aferezy od 1 dawcy
Nie mniej niż 1x 1010 /granulocytów
Zanieczyszczenia komórkowe
Wskazania do KG:
Pacjenci z neutropenią
Pacjenci z posocznicą / przy braku odporności komórkowej; nieskuteczność antybiotyków
Preparaty osocza:
Osocze świeże mrożone FFP
Osocze mrożone
Krioprecypitat
Osocze pozbawione czynnika VIII
Dobierane zgodnie w grupach głównych
FFP świeżo mrożone osocze
Powstaje przez uzyskanie z 1 jednostki pełnej krwi/ automatycznie lub manualnie
Zamrożone przed upływem 6 godz. od pobrania
1 jednostka 200 ml
FFP - karencja:
Przechowywanie w stanie zamrożonym przez 16 tyg. dnia pobrania przez 1 rok
Kontrola badań wirusowych u dawcy
2 x uzyskanie ujemnego wyniku badań w kierunku HIV, HBs, kiły
Likwidacja okienka serologicznego
FFP - wskazania:
Leczenie zaburzeń krzepnięcia:
Niedobór czynników krzepnięcia
Zużycie czynników krzepnięcia
Plamica zakrzepowa małopłytkowa
FFP - p/wskazania
Uzupełnianie strat krwi
Uzupełnianie niedoborów białek /immunoglobulin/
Przy dostępie innych, selektywnych czynników krzepnięcia
Przy nadwrażliwości na białka osocza
FFP - przetaczanie:
Po rozmrożeniu w temp.37 /najlepszy suchy podgrzewacz/
Nie przetaczać przy wyraźnie widocznych strątach
FFP - powikłania
Niehemolityczne reakcje poprzetoczeniowe /dreszcze, gorączka, pokrzywka/
Zakażenie bakteryjne
Możliwość zatrucia cytrynianem
TRALL (powikłania ostrej niewydolności oddechowej)
Osocze mrożone:
Zamrożone później niż 6 godz. od pobrania
Mała zawartość czynników krzepnięcia
Zastosowanie ograniczone
Inne preparaty:
Głównie uzupełniające osoczowe czynniki krzepnięcia
Stosowane w zaburzeniach krzepnięcia:
Upośledzenie wytwarzania / np. choroba hemolityczna, choroby wątroby
Nadmierne zużycie / zespół wykrzepiania, masywne krwawienia, koagulopatie
Krioprecypitat
Frakcja globulin uzyskane z 1 jednostki osocza ,zagęszczone do objętości 25 ml
Zawiera większość czynnika VIII, IX, XIII z osocza
Przechowywany przez 1 rok
Zamrożony
Koncentrat czynnika VIII
Koncentrat czynnika IX
Koncentrat antytrombiny III
Koncentrat czynnika VIII
Do uzupełniania niedoborów czynnika VIII
różnej zawartości 200-400g
Dawkowanie uzależnione od poziomu czynnika
Stosowanie:
Profilaktyka, leczniczo w celu zahamowania krwawienia
Albuminy
Uzyskiwane z osocza krwi pełnej 96% albumin, 4% globulin i innych białek
Przemywane alkoholem etylowym, ogrzewane przez 10 godz. w temp. 60oC eliminacja ryzyka przeniesienia chorób wirusowych.
Wskazania:
Obecnie- tylko transfuzja u noworodków
Uwaga: NIE jako źródło białek, w oparzeniach, w hypowolemii
Pilna transfuzja w nagłych przypadkach
Zabezpieczenie krwi
Stany nagłe
Operacje
Transfuzja autologiczna- wykorzystanie wcześniej pobranych od pacjenta preparatów
Wskazania nagłe:
Natychmiastowe przetoczenie krwi jest zabiegiem ratującym życie
Cel:
Zatrzymanie masywnego krwawienia
Przywrócenie objętości krwi krążącej
Przywrócenie zdolności przenoszenie tlenu
Pilna transfuzja w nagłych przypadkach
W nagłych przypadkach - możliwe wydanie krwi na pisemne zlecenie lekarza przed wykonaniem próby zgodności
Po wydaniu bezzwłocznie wykonać próbę zgodności
W wyjątkowych przypadkach lekarz może zdecydować o toczeniu KKCz przed oznaczeniem grupy krwi
Należy przetaczać KKCz grupy O a kobietom w wieku rozrodczym O Rh ujemny
Przetaczanie KKCz grupy O dopuszczalne:
1.stan zagrożenia życia, gdy brak jest krwi jednoimiennej
2.stan zagrożenia życia - masywne krwawienie przed oznaczeniem grupy krwi biorcy
3.bardzo słaba ekspresja antygenu A,B lub trudności w oznaczeniu grupy ABO
Autohemotransfuzja AHT
Przetoczenie choremu jego własnej krwi:
AHT krwi wynaczynionej jam ciała
AHT z użyciem krwi pobranej w czasie zabiegu operacyjnego
AHT planowa przedeoperacyjna
AHT z pobraniem i jednoczesnym jej rozcieńczeniem /hemodilucja
AHT
Najbezpieczniejsza metoda leczenia krwią
Wyklucza :
możliwość przeniesienia z krwią chorób
immunizację antygenami krwinkowymi
powikłania hemolityczne
powikłania gorączkowe
powikłania alergiczne
reakcję przeszczep przeciw gospodarzowi
AHT
Zabezpieczenie krwi u chorych z rzadko występująca grupą krwi, z obecnością przeciwciał
AHT z krwi wynaczynionej do jam ciała i do pola operacyjnego
Wykorzystanie krwi i jej zwrotne podanie
Wymaga stosowania specjalnych aparatów do pobierania i przetaczania krwi
Można dokonywać mieszania krwi z antykoagulantami ,filtrowania, separowania, oziębiania, ogrzewania, natleniania ze zwrotnym podaniem do łożyska naczyniowego
Aparaty do AHT
Pole operacyjne - żyła centralna
Pole operacyjne - tętnica większego kalibru /po natlenieniu, przefiltrowaniu/
Jama ciała - żyła
Jama ciała - tętnica / po natlenieniu/
Systemy do AHT
Umożliwiają płukanie krwinek czerwonych
Możliwość usunięcia aktywowanych czynników krzepnięcia
Usunięcie fibrynogenu
Usunięcie rozpadłych krwinek
Usunięcie wolnej Hb
Usunięcie produktów przemiany materii
AHT śródoperacyjna
Przeciwwskazanie:
Ryzyko zakażenia krwi
Zanieczyszczenie komórkami nowotworowymi
AHT śródoperacyjna
Możliwość przechowywania nie dłużej niż 6 godzin
Użyta tylko i wyłącznie dla tego samego pacjenta
AHT przedoperacyjna planowa
Krwioupust
Przechowywanie
Reinfuzja krwi własnej pacjenta
AHT przedoperacyjna planowa:
Przed planowanym zabiegiem operacyjnym o znacznej możliwości krwawienia
AHT:
Uzyskanie zgody chorego
Informacja o pobraniu
Informacja o rodzaju preparatu, przechowywaniu
Informacja o możliwości przetaczania preparatów od innych dawców /zbyt mała ilość pobranej krwi własnej, nasilone krwawienie okołooperacyjne
AHT przedoperacyjne:
Nie ma kryterium wieku
Można również w ciąży/gł. w III trymestrze/
Ocena - lekarz
Ht 33%
Hb 11 g%
Przeciwwskazania:
Ciężkie zwężenie aorty
Ostatnio przebyty zawał serca
Niestabilna choroba wieńcowa
Ciężka postać nadciśnienia
Bakteriemia
Ostra niewydolność krążeniowo -oddechowa
Zaawansowane stany nowotworowe
W okresie terapii cytostatykami, radioterapia
AHT przedoperacyjna
Krew przechowuje się w temp. od +2 +6
Zgodnie z czasem użytego płynu konserwującego
W stanach szczególnych możliwość zamrażania krwinek czerwonych
Przeciętnie:
1 jednostka krwi/tydzień
Ostanie pobranie: 72 godz. przed zabiegiem operacyjnym
AHT przedoperacyjna -zalety
Uniknięcie przeniesienia zakażeń
Przeprowadzenie planowych zabiegów u osób z rzadką grupą krwi
Zmniejszenie powikłań pooperacyjnych/gł. hematologicznych/
Szybsze gojenie ran
Eliminacja powikłań poprzetoczeniowych
Możliwość operowania pacjentów z zastrzeżeniami religijnymi
Aspekt ekonomiczny
AHT ze śródoperacyjną hemodilucją
Bezpośrednio przed przystąpieniem do operacji /przed lub po intubacji/ pobranie 7,5 -20 ml/kg
Zastąpienie pobranej krwi przetoczeniem wyrównawczym płynów iv /krystaloidy, koloidy/
Śródoperacyjna utrat krwi - krew o niższym Ht
Reinfuzja pobranej krwi w okresie okołoperacyjnym / akceptowany spadek Hb do 5 -8g%
Przywrócenie krwinek czerwonych ,płytkowych, czynników krzepnięcia - krótki czas przechowywania
AHT ze śródoperacyjna hemodilucją
Dokładny nadzór utraty, ilości przetaczanych płynów
Jałowe pobranie krwi
Właściwe oznakowanie i przechowywanie pobranej krwi
Przygotowanie krwi do zabiegów planowych
Oznaczenie grupy krwi pacjenta przed operacją
Ilość przygotowanej krwi zależy:
Od stanu pacjenta
Wartości Ht, Hb
Rozległości zabiegu operacyjnego
Stosowanej techniki operacyjnej
Operacje wymagające zabezpieczenia w krew:
Układu sercowo-naczyniowego
Żołądka, przełyku, trzustki
Jelita grubego
Nerek
Wola toksycznego
Duże zabiegi ortopedyczne
Masywne przetoczenie
W krótkim czasie przetoczenie dużej ilości krwi /> fizjologicznej objętości krwi własnej pacjenta
Powikłania po masywnym przetoczeniu
Często wynikają z metod konserwacji preparatów krwi
Klinicznie ważne:
Spadek temperatury ciała
Zaburzenia krzepnięcia krwi
Przetoczenie z krwią mikroagregatów
Zatrucie cytrynianem lub hypokalcemia
Hyperkaliemia
Kwasica
Niedobór 2,3 -dwufofoglicerynianu
Hypotermia
Każdy pojemnik z KKCz, osoczem należy przed podaniem ogrzać
Podgrzewacze przepływowe
Podgrzewacze mikrofalowe/do temp.35 o C
Zaburzenia krzepnięcia krwi
Najczęstsza przyczyna:
Skaza krwotoczna z powodu małopłytkowości z rozcieńczenia
Niedobór czynnika V,VIII
DIC z koagulopatią ze zużycia
Hemolityczna reakcja potransfuzyjna
Małopłytkowość z rozcieńczenia
KKCz bez płytek
Przy spadku < 75 tys. i objawach skazy krwotocznej podawanie KKP
Niedobór V,VIII
Nasilenie krwawienia
DIC
Najczęściej rozwija się jako następstwo krwawienia /wstrząsu krwotocznego/
Przywrócenie objętości krwi może zahamować ten proces
Kontrola morfologiczna układu krzepnięcia, liczby płytek
Mikroagregaty
Konieczność stosowania filtrów
Zatrucie cytrynianem
Prowadzi do spadku ilości wapnia zjonizowanego - objawy hypokalcemii
↓ RR
↑ OCŻ
W EKG przedłużenie QT
Pomiar stężenia wapnia we krwi
Podawanie wapnia /chlorek wapniowy, glukonian wapnia/
Hyperkaliemia
Wzrost stężenia K zależy od „wieku” krwi
Im starsza tym > wzrost
W EKG ostry załamek T
Kwasica
Przejściowa, najczęściej nie wymaga korekcji
Niedobór 2,3-DPG
Większe wysycenie HB tlenem przy niższych prężnościach
Trudniejsze oddawanie w tkankach
Praktyczne postępowanie w masywnych przytoczeniach:
Ogrzanie każdego opakowania
Jak najświeższa krew KKCz
Uzupełnianie płytek przy <75 tys., objawach skazy
Po przetoczeniu 5 -10 j. kontrola układu krzepnięcia, płytek krwi
Po przetoczeniu 5 j kontrola Hb, Ht, elektrolity, gazometria
Kontrola w EKG /hyperkaliemii, hypokalcemii