KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

HAEMORRHAGIA SUBARACHNOIDEALIS

1. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna“

EPIDEMIOLOGIA:

• może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej spotyka się w 4 -6 dekadzie życia

ETIOLOGIA:

• krwotoki nieurazowe :

• pęknięcie tętniaka (ok. 80% krwotoków) :

• powstaja w nastepstwie wrodzonego niedorozwoju błony mięśniowej tętnicy

• zwykle umiejscawiają się w okolicy rozgałezień dużych tętnic tworzących koło tętnicze Willisa

• znacznie częściej występują w przedniej części koła Willisa (gł. t. mózgu środkowa, t. szyjna wewnętrzna i t. łącząca przednia)

• przeważnie spotyka się pojedyncze tętniaki

• pęknięcie naczyniaka tętniczo - żylnego (10% krwotoków) :

• umiejscawiają się w oponie miękkiej na sklepistości mózgu najczęściej w obszarze zaopatrywanym przez t. środkową mózgu

• często widuje się u ludzi młodych, lub w okresie dojrzewania

• inne przyczyny (10% krwotoków) :

• zaburzenia krzepnięcia

• nowotwory mózgu (zwłaszcza przerzutowe)

• zakrzepica żył i zatok żylnych mózgu

• pierwotne krwotoki mózgowe z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynowych

• nadciśnienie tętnicze

• krwotoki urazowe :

OBRAZ KLINICZNY:

• przebieg :

• rozwój objawów w 90% przypadków jest gwałtowny i nagły u pozornie zdrowych osób

• objawy kształtują się w zależności od ilości wynaczynionej krwi i szybkości z jaką dokonuje się krwawienie

• objawy poprzedzające :

• występują bardzo rzadko

• niecharakterystyczne bóle głowy :

• mogą przypominać ból typu napięciowego, rzadziej migrenę (w przypadku naczyniaków mózgu)

• zaburzenia widzenia

• szum w głowie

• przemijające niedowłady kończyn

• ból głowy :

• silny

• występuje nagle

• zlokalizowany w okolicy potylicy, lub czoła

• początkowo lokalizuje się w okolicy pękniętego naczynia, potem jest uogólniony

• wymioty :

• często pojawiają się jednocześnie z bólem głowy

• utrata przytomności :

• w ok. 30% przypadków

• czasem szybko narasta

• objawy oponowe :

• na ogół pojawiają się wraz z bólem głowy, ale mogą się rozwinąć w ciągu kilku godzin od początku choroby

• brak objawów oponowych w pierwszych godzinach nie wyklucza krwotoku

• inne objawy :

• napady drgawkowe :

• rzadko

• wkrótce po ostrym bólu głowy

• przy masywnych krwawieniach doprowadzajacych do uogólnionej niedomogi krążenia mózgowego

• objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (najczęściej III i IV)

• niekiedy lekki obrzęk tarczy n.II, rzadko wybroczyny siatkówkowe i do ciała szklistego

• różne objawy ogniskowe :

• wynikają albo z bezpośredniego uszkodzenia mózgu przez krwotok z tętniaka umiejscowionego blisko powierzchni mózgu, lub w następstwie zawału spowodowanego skurczem tt. mózgowych

• porażenie, lub niedowład połowiczy

• afazja

• zaburzenia psychiczne :

• podobne do zespołu Korsakowa

• utrzymują się kilka tygodni

BADANIA DODATKOWE :

• CT, lub MRI :

• obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej

• badanie płynu mózgowo - rdzeniowego :

• PMR zawsze jset mniej, lub bardziej krwawy

• po odwirowaniu płyn ma zabarwienie żółte (po kilku godzinach od początku krwawienia)

• arteriografia tętnic mózgowych :

• przy kwalifikacji do zabiegu operacyjnego u chorych w dobrym stanie ogólnym

• pozwala wykazać obecność i lokalizację tętniaka

• nie zawsze udaje się uwidocznić tętniaka :

• z powodu bardzo małych rozmiarów, lub wskutek wytworzenia się w nim zakrzepu

• zazwyczaj takie krwotoki mają przebieg łagodny

• nie wykonuje się po upływie 5 dni od wystąpienia krwotoku :

• wtedy należy ustalić lokalizację tętnika za pomocą innych technik obrazowania np. angio - MRI, lub planowaną angiografię odłożyć o ok. 14 dni

• ↓ to ryzyko wystąpienia skurczu naczyniowego i jego powikłań klinicznych

ROZPOZNANIE:

• rozpoznanie ustala się na :

• typowym wywiadzie :

• nagły ostry ból głowy

• badaniu neurologicznym :

• objawy oponowe

• krwotoki na dnie oczu

• badaniach dodatkowych :

• CT

• badanie PMR

USTALENIE PRZYCZYNY KRWOTOKU :

• często jest niemożliwe, nawet po wykonaniu badań dodatkowych

• tętniak :

• zazwyczaj ujawniają się dopiero w chwili pęknięcia

• tylko czasem przed wystąpieniem krwotoku obserwuje się objawy wywołane uciskiem nerwów czaszkowych, lub tkanki mózgowej przez tetniak :

• porażenie nerwów okoruchowych

• ślepota 1 oka (ucisk nerwu wzrokowego)

• niedowidzenie połowicze dwuskroniowe (ucisk skrzyżowania)

• niedowidzenie połowicze jednoimienne (ucisk pasma wzrokowego)

• niekiedy bóle głowy o charakterze migrenowym

• pęknięcie zdarza się najcześciej w 4 - 6 dekadzie życia

• naczyniak tętniczo - żylny :

• spotyka się u ludzi młodych

• początkowymi objawami są bóle głowy i napady drgawkowe uogólnione i ogniskowe

• w późniejszym okresie występują udarowo objawy uszkodzenia ogniskowego mózgu (przyczyną są małe wynaczynienia, lub niedokrwienie) :

• niedowład połowiczy

• afazja

• niedowidzenie połowicze jednoimienne

• często krwotoki podpajęczynówkowe nawracają

• krwotoki są zazwyczaj łagodniejsze niż w przypadku tętniaków

• podczas badania nierzadko wysłychuje się w okolicy ciemieniowej, lub skroniowej szmer synchroniczny z tętnem, znikający po uciśnięciu t. szyjnej po stronie naczyniaka

SKALA BOTTERELLA (MODYFIKACJA HUNTA I HESSA) :

I stopień : chory przytomny, lekki ból głowy, niewielka sztywnosć karku, nie ma objawów ubytkowych

II stopień : chory przytomny, miernie silny, lub silny ból głowy, objawy oponowe, uszkodzenie nerwów czaszkowych (gł. gałkoruchowych)

III stopień : senność, zaburzenia jakościowe świadomości, lekkie objawy uszkodzenia OUN, wyraźne objawy oponowe

IV stopień :znaczne zaburzenia przytomności (sopor), niedowład połowiczy, zaburzenia wegetatywne

V stopień : głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa, nasilone zaburzenia wegetatywne

RÓŻNICOWANIE:

• zapalenie opon mózgowo -rdzeniowych :

• bardzo rzadko rozwija się tak nagle

• wątpliwości można wyjaśnić badaniem PMR

LECZENIE:

• leczenie operacyjne :

• po uprzedniej angiografii mózgowej

• przeprowadza się u chorych w I - III stopniu w skali Botterella w dobrym stanie ogólnym, u których badaniem angiograficznym wykryto tętniak

• operacja powinna buć przeprowadzona w ciągu 12 - 48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych

• odcięcie dopływu krwi do tętniak przez podwiązanie jego szypuły, lub założenie klamerki na szypule

• inny zabieg zwłaszcza gdy tętniak nie ma szypuły : jego ścianę można wzmocnić mięśniem, lub masą plastyczną

• gdy tętniak znajduje się w odcinku podklinowym t. szyjnej wewnętrznej stosuje się podwiązanie tej tętnicy

• w niektórych ośrodkach wykonuje się wewnątrznaczyniową embolizację tętniaka przez doprowadzenie do światła zniekształconego naczynia materiału wokół którego wytwarza się zakrzep

• w przypadku naczyniaka tętniczo - żylnego leczeniem z wyboru jest doszczętne usunięcie naczyniaka

• przy naczyniakach niedostępnych leczeniu chirurgicznemu część ośrodków przeprowadza hialinizację naczyń i zamknięcie patologicznych połączeń tętniczo - żylnych za pomocą stereotaktyczne kierowanej wiązki protonowej

• leczenie zachowawcze :

• zapewnienie choremu całkowitego spokoju

• chory nie powinien opuszczać łóżka przed upływem 6 tygodni

• zwalczanie zaparć i kaszlu

• leczenie objawowe tj. w ostrym okresie krwotoku mózgowego

• leki blokujące kanały wapniowe :

• w celu zapobieżenia skurczowi naczyń

• nimodypina podawana w ciagłym, całodobowym wlewie i.v.

• leczenie należy rozpocząc możliwie szybko (do 92 godzin od wystąpienia krwotoku)

• nie w przypadku śpiączki, znacznego deficytu neurologicznego, obrzęku mózgu, lub w obecności znacznego ogniska niedokrwiennego w badaniu CT

• po przebytym krwotoku podpajęczynówkowym wskazane jest unikanie wszelkich wysiłków prowadzacych do podwyższenia ciśnienia krwi

POWIKŁANIA:

• nawrót krwotoku :

• nawroty występują głównie w ciągu pierwszych 6 tygodni (najczęstsze w 2 tygodniu choroby)

• po upływie 6 tygodni, w ciągu następnych miesięcy i lat nawroty są rzadkie, ale należy się z nimi liczyć

• wystąpieniu nawrotów zapobiega leczenie operacyjne

• obrzęk mózgu :

• prowadzi do zespołu ciasnoty śródczaszkowej

• przebicie krwotoku do mózgowia :

• daje objawy deficytu neurologicznego

• odruchowy skurcz wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych :

• jako odczyn na pękniecie tętniaka i wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej

• skurcz naczyń tętniczych nie dotyczy tylko pękniętego naczynia, lecz może obejmować wiele naczyń mózgu, także odległych od miejsca krwawienia

• powoduje to wtórne, przemijające niedokrwienie mózgu i często ogniska zawałowe z towarzyszącymi objawami deficytu neurologicznego

ROKOWANIE:

• ok. 40% chorych umiera w ciągu 6 tygodni od wystąpienia krwotoku :

• większość chorych umiera w ciągu 1 - 3 dni od wystąpienia choroby z powodu pierwszego krwotoku

• u pozostałych przyczyną śmierci jest ponowienie krwotoku

• w lekkich postaciach krwotoków :

• powrót do zdrowia następuje w ciągu kilku tygodni

• objawy ogniskowe utrzymują się długo, ale ustępują częściowo, a nawet całkowicie

• również objawy psychiczne prawie zawsze mijają po kilku tygodniach

3

---