LEKI HIPERLIPIDEMICZNE

Atherosclerosis-miażdżyca

Zespół ogniskowych zmian chorobowych polegających na odkładaniu się w błonie wewnętrznej

średnich i dużych tętnic lipidów, włókien kolagenowych, mukopolisacharydów i soli wapnia,

które tworzą tzw. blaszki miażdżycowe.

MIAŻDŻYCA

Jest chorobą przemiany materii, o wielu przyczynach i złożonych mechanizmach powstawania. Jest

skutkiem długo narastającej w czasie odpowiedzi obronnej na czynniki działające destrukcyjnie.

Odpowiedź ta ma charakter przewlekłego, fibroproliferacyjngo procesu zapalnego

Miażdżyca

1.Choroba niedokrwienna serca

2.Udar mózgu

3.Choroby naczyń obwodowych

Blaszka miażdżycowa

1.Zewnętrzna pokrywa- kolagen, komórki mięśni gładkich

2.Wewnętrzna - rdzeń -komórki piankowate, estry cholesterolu

Blaszka miażdżycowa

1.Stabilna- trudniej pęka, umacnia ją twarda pokrywa włóknista

2.Niestabilna- łatwo pęka, bogata jest w cholesterol, makrofagi. W miejscu pęknięcia powstaje

zakrzep, który może zamknąć światło tętnicy.

Czynnik ryzyka

Jest to okoliczność związana ze zwiększonym prawdopodobieństwem powstania choroby w bliższej

lub dalszej przyszłości.

I. Poddające się modyfikacji:

1.Palenie papierosów

2.Nadciśnienie tętnicze

3.Zaburzenia lipidowe

4.Zaburzenia tolerancji glukozy

5.Otyłość

6.Podwyższone stężenie kwasu moczowego

7.Hiperfibrynogenemia

8.Hiperhomocysteinemia

9.Siedzący tryb życia

10.CRP

II. Nie poddające się modyfikacji:

1.Płeć

2.Wiek

3.Wywiad rodzinny

4.Menopauza

WIEK

Częstość występowania zawału serca jest najwyższa u mężczyzn między 50 a 70 r.ż.

Częstość występowania zawału serca jest najwyższa u kobiet między 60 a 70 r.ż.

PŁEĆ

Płeć męska -niezależny czynnik ryzyka miażdżycy:

Częstość zgonów z powodu ChNS jest u mężczyzn w przedziale wiekowym 35-44 lata ponad 5

razy większa niż kobiet, ale już tylko 2,5 razy większa w wieku 65-74 lat, a w wieku powyżej 80 lat częstość ta ulega wyrównaniu pomiędzy obu płciami.

WYWIAD RODZINNY

Wywiad rodzinny określany jest jako obciążający, jeżeli objawy ChNS lub choroby tętnic

obwodowych na tle miażdżycy wystąpiły u krewnych pierwszego stopnia:

• U mężczyzn poniżej 55 r.ż.

• U kobiet poniżej 65 r.ż.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Przyspiesza rozwój miażdżycy na skutek dysfunkcji śródbłonka oraz przebudowy ścian tętnic.

Dochodzi do wzrostu oporu wieńcowego i zmniejszenia rezerwy wieńcowej

140/90 mmHg w cukrzycy: 130/80 mmHg

PALENIE PAPIEROSÓW

1. Wzrost tlenkowęglowej hemoglobiny

2. Pogorszenie utlenowania krwi

3. Utrudniona dysocjacja tlenu

4. Stymulacja wydzielania noradrenaliny (wzrost HR, przejściowy wzrost RR)

5. Pogorszenie profilu lipidowego

6. Wzrost stężenia fibrynogenu

7. Zwiększona agregacja płytek

8. Spadek wytwarzania prostacykliny przez komórki śródbłonka-nasilenie skurczu naczyń

HOMOCYSTEINA

Aminokwas powstający w organizmie z innego aminokwasu, jakim jest metionina, spożywana

przez człowieka z białkiem. Homocysteina jest toksyczna dla człowieka i dlatego musi ulec dalszej przemianie. Do tej przemiany potrzebne są witaminy z grupy B, przede wszystkim kwas foliowy i witamina B12.

HIPERHOMOCYSTEINEMIA

U mężczyzn > 14 μ mol/l

U kobiet > 11 μ mol/l

Leczenie: witamina B6 , B12 , kwas foliowy

HOMOCYSTEINA

1. Aminokwas- w osoczu ulega autooksydacji- reaktywne rodniki tlenowe i nadtlenek

wodoru- bezpośrednio uszkadzają sródbłonek i utleniają lipoproteiny LDL.

2. Interakcja homocysteiny z układem krzepnięcia: wzrost aktywności czynnika V i VII oraz

obniżenie aktywności białka C.

FIBRYNOGEN

Stężenie fibrynogenu > 350 mg/dL

- nasila procesy miażdżycotwórcze

- obniża przeciwzakrzepowe właściwości ścian naczyń tętniczych

- sprzyja adhezji i agregacji płytek

- zwiększa lepkość krwi

WZROST FIBRYNOGENU::

• u palaczy tytoniu

• u osób otyłych

• u osób prowadzących siedzący tryb życia

• w stanach zapalnych

• u kobiet w okresie menopauzy

• u osób w starszym wieku

HIPERURYKEMIA

Podwyższony poziom kwasu moczowego przyczynia się do dysfunkcji śródbłonka. Często

współistnieje z innymi czynnikami ryzyka, głównie z otyłością, nadciśnieniem tętniczym,

zaburzeniami lipidowymi.

MENOPAUZA

Częstość występowania ChNS rośnie gwałtownie u kobiet w średnim wieku, co sugeruje ,że

menopauza kończy ochraniające działanie estrogenów na układ sercowo-naczyniowy

OTYŁOŚĆ

WSKAŹNIK BMI- body mass index

Stosunek masy ciała wyrażonej w kg do powierzchni ciała w metrach kwadratowych. Wartość

prawidłowa BMI : 20-25 kg/m2

Otyłość trzewna (wisceralna) - >(dla kobiet powyżej 80cm, dla mężczyzn powyżej 94cm)

TYP OSOBOWOŚCI

TYP A- człowiek ciągle zajęty, w ciągłym ruchu, próbującego profesjonalnie wykonać nadmierną

liczbę zadań i osiągnąć wszystkie postawione przed sobą, czasami wygórowane cele. Istnieją

doniesienia sugerujące związek występowania incydentów wieńcowych ze stanem depresyjnym

PREWENCJA MIAŻDŻYCY

1. Zaprzestanie palenie papierosów

2. Utrzymywanie należytej masy ciała

3. Przestrzeganie zdrowej diety

4. Regularne ćwiczenia fizyczne

5. Unikanie dużych dawek witamin

6. Spożywanie kwasów tłuszczowych omega-3

7. Unikanie suplementów ziołowych

8. Zaprzestanie stosowania długotrwałej HTZ

9. Dokładna ocena i intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego

10. Monitorowanie profilu lipidowego

ZAPRZESTANIE PALENIA PAPIEROSÓW - UWAGA:

Osoba, która nie jest w stanie powstrzymać się od palenia nie będzie zdolna do innych

prozdrowotnych zmian stylu życia. Stosowanie leków uspokajających, gum do żucia, plastrów

zawierających nikotynę jest zwykle nieskuteczne, jeżeli sam palacz nie jest przekonany do zerwania z nałogiem

MASA CIAŁA

Bezwzględny nakaz redukcji masy ciała dotyczy pacjentów z :

1.BMI powyżej 30 kg/m2

2.BMI powyżej 25 kg/m2 i licznymi czynnikami ryzyka lub zwiększonym obwodem w pasie (dla

kobiet powyżej 88cm, dla mężczyzn powyżej 102 cm)

LIPOPROTEINY

Lipidy obecne we krwi są związkami nierozpuszczalnymi w wodzie, dlatego w środowisku

wodnym (jakim jest krew) transportowane są w postaci kulistych kompleksów

lipidowo białkowych, zwanych LIPOPROTEINAMI

LIPOPROTEINY

1. Chylomikrony

2. VLDL- very low density lipoproteins - Lipoproteiny o bardzo małej gęstości

3. LDL- low density lipoproteins - Lipoproteiny o małej gęstości

4. HDL- high density lipoproteins - Lipoproteiny o dużej gęstości

CHYLOMIKRONY

1. Powstają w jelicie z wchłanianych lipidów, głównie triglicerydów

2. Przebywają w krążeniu krótko, zaledwie kilka godzin

3. Najbardziej miażdżycorodne są chylomikrony powstające po spożyciu tłuszczu utlenionego

VLDL

1. .Powstają w wątrobie, transportują triglicerydy z wątroby do tkanek obwodowychLDL

1. Transportują cholesterol do tkanek

2. Powstają jako końcowy produkt katabolizmu VLDL

3. tzw. „zły cholesterol”

4. najbardziej miażdżycorodna frakcja lipoprotein

5. Są to małe cząsteczki, zawierają mało triglicerydów, dużo cholesterolu HDL

1. Najsilniejsze działanie antyaterogenne

2. Odbierają cholesterol z tkanek obwodowych i uczestniczą w metabolizmie VLDL

i chylomikronów

Produkty częściowego katabolizmu

1. resztkowe czyli remnanty chylomikronów

2. remnanty VLDL= IDL (intermediate density lipoproteins)

Lipoproteina (a)

Lipoproteina(a) zbudowana jest z cząsteczki LDL, do której przyłączona jest glikoproteina

apo (a).

Oprócz właściwości wynikających z podobieństwa do LDL, Lp(a) wykazuje właściwości

przeciwfibrynolityczne, wynikające z podobieństwa apo(a) do plazminogenu

Hiperlipidemie

1. Pierwotne

2. Wtórne

Przyczyny wtórnych hiperlipidemii

1. Niedoczynność tarczycy

2. Cukrzyca

3. Niewydolność nerek

4. Zespół nerczycowy

5. Cholestaza

6. Nadużywanie alkoholu

Rozpoznawanie hiperlipidemii

Rozpoznawanie opiera się w znacznej mierze na badaniach laboratoryjnych

Objawy kliniczne:

• Zmiany skórne w postaci ksantomatozy

• Rąbek starczy przed IV dekadą życia

• Nawracające zapalenia trzustki

• Objawy przedwczesnej ChNS lub tętnic obwodowych

• Rzadziej- objawy neuropatii obwodowej

• Ostre wędrujące zapalenie dużych stawów

OBJAWY KLINICZNE HIPERLIPIDEMII

1.Kępki żółte

2.Rąbek starczy

3.Żółtaki płaskie

4.Żółtaki ścięgien

5.Żółtaki guzowate i guzowato-wysiewne

6.Żółtaki wysiewne

7.Brunatne bruzdy skórne

8.Lipemia siatkówki

Kępki żółte - .złogi lipidowe, głównie cholesterolu występujące często symetrycznie w skórze

powiek i oczodołu

Rąbek starczy - Odkładanie się estrów cholesterolu w okolicy przyrąbkowej rogówki tworzy

charakterystyczną obwódkę lipidową. Pojawienie się rąbka przed 50 rokiem życia jest objawem

niemal swoistym dla rodzinnej hipercholesterolemii.

Żółtaki płaskie - Pomarańczowożółte lekko uniesione lipidowe złogi skórne występujące głównie na pośladkach i na dłoniach najczęściej między kciukiem i palcem wskazującym

Żółtaki ścięgien - Złogi lipidowe składające się głównie z cholesterolu, występujące w ścięgnach

m. Prostowników - na grzbiecie ręki, w obrębie stawu łokciowego, rzepki, w ścięgnie Achillesa. Są twarde, nieprzesuwalne względem ścięgna i przeważnie bezbolesne

Żółtaki guzowate i guzowato-wysiewne - Obecne na kończynach, głównie w miejscach

narażonych na ucisk (łokcie, kolana). Są przesuwalne wobec tkanki podskórnej

Żółtaki wysiewne - Czerwonawe, okrągłe wykwity skórne wielkości ziarna soczewicy z żółtawą

grudką w środku, niekiedy swędzące. W skład ich wchodzą makrofagi z pochłoniętymi

chylomikronami.

Lipemia siatkówki - Na tle żółto zabarwionej siatkówki naczynka krwionośne, które zwykle są

czerwone, odznaczają się żółtym zabarwieniem. Występują przy TG> 8000 mg/dL

Rozpoznanie hiperlipidemii

TC- cholesterol całkowity LDL-C-cholesterol LDL

HDL-C- cholesterol HDL TG- triglicerydy

Wzór Friedewalda

LDL-C (mg/dL)= TC (mg/dL)-HDL (mg/dL)-0,2xTG (mg/dL)

LDL-C (mmol/l)= TC (mmol/L)-HDL (mmol/L)-0,45xTG (mmol/L)

TG<400 mg/dL (4,6 mmol/L)

Cholesterol w mg/dL x 38,7= cholesterol w mmol/L

Triglicerydy w mg/dL x 88,5= triglicerydy w mmol/L

WIELONIENASYCONE KWASY TŁUSZCZOWE-OMEGA 3

Zalicza się:

• Kw. Linolowy(ALA)-np. olej rzepakowy, soja

• Kw. Eikozapentaenowy (EPA)

• Kw. Dozoheksapenaenowy (DHA)

Kwasy te nie zmniejszają LDL - C ale mają szereg korzystnych działań w prewencji miażdżycy, efekt przeciwzapalny, przeciwzakrzepowy, antyarytmiczny, spadek stężenia TG.

Kwas acetylosalicylowy:

• Nie zaleca się rutynowego stosowania tego leku

• Małe dawki 75-100 mg u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka

Witaminy antyoksydacyjne C i E

Statyny- działanie plejotropowe

1. przedłużają życie pacjentom

2. stabilizacja blaszki miażdżycowej

3. przeciwkrzepliwe działanie

4. przeciwzapalne działanie

Statyny- preparaty

1. lowastatyna (Mevacor 20)

2. fluwastatyna (Lescol XL)

3. prawastatyna (Lipostat 20mg)

4. simwastatyna (Zocor 10,20,40,80) wzrost LDL

5. atorwastatyna (Sortis 10, 20, 40) wzrost LDL

6. rosuwastatyna (najsilniej działa ze wszystkich) wzrost LDL

PRZECIWSKAZANIA

1. Nadwrażliwość na lek

2. Czynna choroba wątroby

3. Wysoka aktywność aminotransferaz

4. Ciąża

5. Karmienie piersią

6. Kobiety w okresie rozrodczym nie stosujące antykoncepcji - działanie teratogenne

Działania niepożądane statyn

1.Upośledzenie czynności wątroby - wzrost aktywności enzymów wątrobowych

(ALAT, ASPAT ->3x górnej granicy normy)

2.Miopatia, radbomioliza -> 10x wzrost CPK

Interakcje z innymi lekami zwiększa występowanie miopatii (cymetydyna, metotreksat,

Statyny- działania niepożądane

1. zaburzenia żołądkowo-jelitowe

2. bóle głowy

3. wysypka

4. miopatia

5. rabdomioliza

Statyny-kontrola terapii

1.ALAT, ASAT - Wzrost > 3x górnej granicy normy

2.CPK - Wzrost> 10x górnej granicy normy

TERAPIA SKOJARZONA

● statyny+ żywice

● statyny + fibraty

● statyny+ kwas nikotynowy

Objawy ze strony mięśni szkieletowych po stosowaniu statyn:

• Miopatia

• Bóle mięśniowe

• Zapalenie mięśni

• Rabdomioliza

Działania niepożądane :

• Upośledzenie czynności wątroby

• Miiopatia i rabdomioliza (ostry panujący stan kliniczny z destrukcją mięsni szkiletowych z miglobinurią, mioglobinopatią, wzrostem CPK

Czynniki usposabiające do rabdomiolizy:

• Zaawansowany wiek

• Inne choroby i zaburzenia metabolizmu(np.cukrzyca)

• Stan po transplantacji

• Równoczesne stosowanie leków hamujących statyny

• Terapia skojarzona: statyny + fibraty, statyny + kw. Nikotynowy

Ezetimib

• Hamuje wchłanianie jelitowe cholesterolu, spadek LDL, wzrost HDL, spadek CRP

• Terapia skojarzona ze statynami

Omacor

• Estry etylowe kw. Omega 3, 1000 mg w tym 840 EPA i 460 DHA

• Wskazanie po zawale serca 1 kaps.

• Hipertriglicerydemia- max 4 kaps.

Fibraty

Mechanizm działania:

1.zmniejszenie syntezy TG w wątrobie

2.zwiększony katabolizm LDL wskutek aktywacji lipazy lipoproteinowej

2

---