Leki moczopędne
Opracowane przez Iwonę Korzeniewską, XII.2002.
Kiedy zostały wprowadzone do terapii:
Do końca pierwszej połowy XX wieku znana była tylko jedna grupa skutecznych klinicznie leków moczopędnych - organiczne związki rtęci (tylko do podań parenteralnych), odkryte przypadkowo w 1919 roku dzięki spostrzegawczości pielęgniarki obserwującej chorych leczonych z powodu kiły preparatem rtęciowym. Diuretyki rtęciowe mają obecnie znaczenie wyłącznie historyczne. Nowoczesne leczenie moczopędne zapoczątkowało wprowadzenie do lecznictwa w 1953 roku pierwszego doustnego diuretyku acetazolamidu, leku prototypowego w grupie inhibitorów anhydrazy węglowodanowej, które do czasów współczesnych również straciły znaczenie jako leki moczopędne. Obecnie stosowane są przede wszystkim diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne (lek prototypowy chlorotiazyd - zsyntetyzowany w 1957 roku, opatentowany w początku lat 60.; obecnie powszechnie stosowana jest pochodna chlorotiazydu - hydrochlorotiazyd) oraz diuretyki pętlowe (lek prototypowy furosemid opatentowany w 1962 roku), a także diuretyki osmotyczne i diuretyki oszczędzające potas.
Uwagi ogólne ułatwiające uczenie, wskazujące na podstawowe elementy charakterystyki grupy:
Stosowano różne klasyfikacje leków moczopędnych, ale od czasu poznania nerkowego działania poszczególnych grup zaproponowano klasyfikację w oparciu o ich mechanizm działania, choć powszechne są nadal elementy starego nazewnictwa, które celowo użyto w poprzednim akapicie. Klasyfikacja współcześnie stosowanych leków moczopędnych wg mechanizmu działania:
inhibitory symportera sodowo-chlorkowego (dawniej diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne),
inhibitory symportera sodowo-potasowo-chlorkowego (dawniej diuretyki pętlowe),
diuretyki osmotyczne,
antagoniści kanałów sodowych nabłonka cewek nerkowych (dawniej jedna z podgrup diuretyków oszczędzających potas)
i antagoniści receptora mineralokortykoidowego (dawniej druga z podgrup diuretyków oszczędzających potas).
Rozpowszechniony był także podział leków moczopędnych na podstawie ich efektywności mierzonej maksymalnym wydalaniem jonów sodu i wody w procentach ilości przesączonej w kłębkach (wysoka efektywność = 25-30%, umiarkowana efektywność do 15%, mała efektywność < 5%). Ze względu na zastosowanie w lecznictwie (choć obecnie już nie jako grupa leków moczopędnych) zostanie także w skrócie przedstawiona grupa inhibitorów anhydrazy węglanowej. Leki moczopędne mają ugruntowaną pozycję w leczeniu stanów z uogólnionym lub miejscowym przewodnieniem organizmu, ale także w stanach bez przewodnienia organizmu, przede wszystkim w nadciśnieniu tętniczym.
Wprowadzenie:
Podstawową jednostką czynnościową nerki jest nefron. Składa się on z kłębuszka nerkowego (pętla naczyń włosowatych otoczona torebką Bowmana, w kłębuszku dokonuje się proces ultrafiltracji) oraz systemu cewek nerkowych przechodzacych jedna w drugą, które są dzielone na coraz krótsze segmenty morfologiczne - obecnie wyróżnia się 14 takich subsegmentów w 4 większych całościowo segmentach: cewka bliższa, cewka pośrednia = pętla Henlego, cewka dalsza, cewka zbiorcza (w cewkach ultrafiltrat = przesącz pierwotny zmienia swój skład chemiczny, co jest następstwem reabsorpcji i sekrecji). Ze względu na swoją rolę nerka jest centralnym organem w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej organizmu (także ważna rola w wydalaniu produktów przemiany materii i czynność endokrynna).
99% sodu i wody z ultrafiltratu (ok. 120 ml/min) jest reabsorbowanych zwrotnie (na minutę powstaje 1 ml moczu). Cewka proksymalna - izotoniczna reabsorpcja 65%-75% sodu i wody; cienkościenne ramię zstępujące pętli Henlego - nieprzepuszczalne dla NaCl i mocznika, przepuszczalne dla wody; cienkościenne ramię wstępujące pętli Henlego - przepuszczalne dla NaCl i mocznika, nieprzepuszczalne dla wody; grubościenne ramię pętli Henlego - przepuszczalne NaCl, nieprzepuszczalne dla mocznika i wody, tam zlokalizowana jest plamka gęsta - kontakt z vas afferens i komórkami wydzielającymi reninę [w sumie w pętli Henlego reabsorbowane jest 25% przefiltrowanego Na, zwłaszcza w części grubościennej, charakteryzującej się bardzo dużą zdolnością do reabsorpcji]; cewka dalsza - przepuszczalna dla NaCl, nieprzepuszczalna dla wody; cewka zbiorcza - ostateczna kontrola objętości i składu ultrafiltratu (pod kontrolą aldosteronu i wazopresyny).
Opisano 7 sposobów transportu substancji przez komórki nabłonka cewek nerkowych:
przez konwekcję po rozpuszczeniu w wodzie,
dyfuzja bierna,
przechodzenie przez kanały,
transport ułatwiony przez nośnik,
pierwotny transport aktywny i
wtórny transport aktywny (kotransport [symportery] i transport w przeciwną stronę[antyportery]).
Klasyfikacja:
Inhibitory symportera Na+-Cl- (diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne):
Benzotiadiazydy (leki tiazydowe):
hydrochlorotiazyd (HCTZ),
bendroflumetiazyd
Leki tiazydopodobne:
chlortalidon,
klopamid
metolazon
indapamid,
Inhibitory symportera Na+-K+ -2Cl- (diuretyki pętlowe):
furosemid,
torasemid
bumetanid,
piretanid,
kwas etakrynowy
Inhibitory kanałów sodowych komórek nabłonka cewek nerkowych (diuretyki oszczędzające potas)
amilorid,
triamteren
Kompetytywni antagoniści receptora mineralokortykoidowego (diuretyki oszczędzające potas)
Spironolakton
i pochodne kwasu kanrenowego:
kanrenon i
kanrenoan potasu,
eplerenon
Diuretyki osmotyczne
mannitol,
gliceryna,
mocznik,
izosorbid
Inhibitory anhydrazy węglanowej
acetazolamid,
dorzolamid
Właściwości farmakologiczne:
Leki moczopędne powodują zwiększenie wydalania wody (zwiększenie diurezy), ale także sodu (zwiększenie natiurezy) i chlorku (reabsorpcja Cl jest ściśle związana z reabsorpcją Na). Nadmiar Na w organizmie prowadzi do przewodnienia (obrzęk płuc). Niedobór Na prowadzi do odwodnienia (zapaść krążeniowa). Zatem leki moczopędne stosowane przewlekle, powodując ujemny bilans Na (większe wydalanie niż podaż) teoretycznie prowadziłyby do niekorzystnych zmian homeostazy wodno-elektrolitowych, ale tak się nie dzieje z powodu wygasania po pewnym czasie netiuretycznego działania tych leków. Mechanizmy kompensacyjne aktywowane wówczas to: aktywacja układu renina-angiotensyna-aldoosteron (diuretyki zwiększają aktywność reninową osocza), aktywacja układu współczulnego, obniżenie ciśnienia tętniczego, przerost komórek nabłonka cewek nefronu, zwiększenie ekspresji transporterow jonowych na komórkach nabłonka cewkowego, oraz prawdopodobnie zmiany w wydzielaniu hormonów natiuretycznych, np. natiuretycznego peptydu przedsionkowego.
Leki moczopędne modyfikują również w sposób charakterystyczny dla grupy wydalanie nerkowe różnych innych kationów: potasu, wodoru, wapnia, magnezu i anionów: wodorowęglanowych i fosforanowych (zagrożeniem podczas leczenia moczopędnego są zaburzenia elektrolitowe); zmodyfikowane może być również wydalanie moczowego (zaburzenia homeostazy kwasu moczowego, groźba ataku dny moczanowej). Mogą także w pośredni sposób wpływać na krążenie nerkowe.
Inhibitory symportera Na+-Cl- (diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne) zlokalizowanego na luminalnej powierzchni komórek nabłonka cewek dalszych. Blokowanie symportera dokonuje się najprawdopodobniej przez łączenie z miejscem wiązania jonów chlorkowych do symportera. Niektóre leki z tej grupy mają słabe działanie inhibitorów anhydrazy węglanowej. U osób z nerkopochodną moczówką prostą tiazydy i leki tiazydopodobne działają antydiuretycznie! - mechanizm jest spekulatywny
Symporter Na+-Cl- jest nazywany w piśmiennictwie ENCC1 lub TSC, a wrodzona nieprawidłowość jego struktury (mutacja genu) powoduje zespół Gitelman'a - wrodzoną alkalozę hipokaliemiczną
Zwiększają wydalanie Na, Cl, K, H, Mg.
Zmniejszają wydalanie Ca (mechanizm niejasny) i kwasu moczowego.
Nie wpływają na krążenie nerkowe, ale mogą nieco zmniejszyć GFR.
W większości przypadków nie są skuteczne przy GFR < 30-40 ml/min (wyjątek indapamid i metolazon)
Efektywność diuretyczna umiarkowana = 5%
Co trzeba wiedzieć o ich farmakokinetyce: wchłanianie z przewodu pokarmowego dostępnych w Polsce dobre:
HCTZ ok. 70%, chlortalidon ok. 65%, indapamid ok. 93%, klopamid
Duże różnice w okresie półtrwania w surowicy, ale są to leki długo działające do stosowania 1 x 24h
HCTZ wydalany przez nerki, chlortalidon - nerki + żółć, indapamid - metabolizowany w wątrobie
Działania niepożądane:
Zaburzenia w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej: odwodnienie, hipotonia, hipokaliemia, hiponatremia, hipochloremia, alkaloza metaboliczna hipomagnezemia, hiperkalcemia i hiperurikemia (zastanów się czy potrafiłbyś postępować w stanach zagrażającej życiu hipokaliemii i hiponatremii);
hipeglikemia;
zwiększenie stęż. Cholesterolu całkowitego, chol-LDL, TGL;
zaburzenia potencji;
inne działania niepożądane rzadko: ze str. przewodu pokarmowego,
OUN,
hematologiczne,
dermatologiczne.
Działania niepożądane narastają wraz ze zwiększeniem dawki, zatem należy stosować mniejsze dawki, np. HCTZ - nie przekraczać 25 mg/24 h.
Interakcje lekowe - są klinicznie istotne
Pozycja leków w terapii:
Obrzęki uogólnione i miejscowe niezależnie od etiologii
Nadciśnienie tętnicze
Na+-Cl- są skuteczniejsze od innych grup leków moczopędnych w leczeniu NT u osób z wydolnymi nerkami.
Mechanizm działania hipotensyjnego tych leków nie jest jasny: w pierwszej fazie zmniejszają objętość płynów pozakomórkowych i rzut serca, a wraz z normalizacją tych parametrów w trakcie przewlekłej terapii zmniejsza się opór obwodowy (wpływ na opór obwodowy jest związany z natiuretycznym działaniem leków moczopędnych,bowiem u zwierząt po nefrektomii lub przy dużej podaży Na nie uwidacznia się efekt hipotensyjny tych leków).
Warto wiedzieć, że wszystkie duże badania kliniczne oceniające leki moczopędne w NT były przeprowadzone z zastosowaniem diuretyków z tej grupy. Wykazano, że zmniejszają chorobowośc i umieralność chorych na NT.
Inhibitory symportera Na+-Cl- są skuteczne w monoterapii i leczeniu skojarzonym (nasilają działanie hipotensyjne wszystkich grup leków przeciwnadciśnieniowych), są dobrze tolerowane i tanie. Mają wygodny system dawkowania, tzn. 1 x 24 h. Pełne działanie hipotensyjne rozwija się po 2-4 tygodniach. Inhibitory symportera
Najpowszechniej stosowane dawki HCTZ czy chlortalidonu w NT to 12,5 mg/24 h. Maksymalne dawki tych leków to 25 mg/24 h - to jest bardzo ważna informacja, ponieważ zwiększenie dawki powoduje istotną szkodę dla chorego.
Inhibitory symportera Na+-Cl- powinny być stosowane łącznie z diuretykami oszczędzającymi potas (metoda lepsza) lub suplementacją potasu (metoda gorsza).
SUPER NOWOŚĆ: Badaniem, na którego wyniki wszyscy czekali aby ostatecznie/lepiej ocenić pozycję leków moczopędnych w NT jest ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) przeprowadzone przez badaczy z National Institutes of Health. Zostało ono opublikowane w grudniowym numerze JAMA (JAMA, 2002; 288: 2981-2997).
W badaniu udział wzięło 33 357 chorych na łagodne lub umiarkowane NT, w wieku > 55 rż. z co najmniej 1 dodatkowym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Uczestników podzielono na 3 grupy, w których stosowano w monoterapii: 1/chlortalidon (12,5 i 25 mg/24 h), 2/amlodipinę (2,5; 5 i 10 mg/24h), 3/lisinopril (10, 20 i 40 mg/24h). W celu uzyskania zadowalającej kontroli RR (< 140/90 mmHg) można było w sposób otwarty dołączyć do testowanego leku atenolol (25-100 mg/24 h), klonidynę (2 x 0,1-0,3 mg /24 h) lub rezerpinę (0,05-0,2 mg/24 h), a jeśli zestaw 2-lekowy był niewystarczający wówczas można było dołączyć hydralazynę 92 x 25-100 mg/24 h). W badaniu mierzono częstość występowania poważnych powikłań NT i umieralność chorych w poszczególnych grupach. Okres obserwacji wynosił średnio 4,9 roku.
Nie było różnic między grupami pod względem całkowitej umieralności ani pod względem łącznej częstości zgonów w przebiegu choroby wieńcowej + nie zakończonych zgonem zawałów serca.. Amlodipina była mniej skuteczna niż chlortalidon w zapobieganiu niewydolności serca (w grupie amlodipiny o 38% więcej przypadków niewydolności serca). Lisinopril mniej niż chlortalidon chronił przed udarem (o 15% więcej udarów w grupie leczonych lisinoprilem), przed niewydolnością serca (o 19% więcej przypadków niewydolności serca grupie leczonych lisinoprilem).
Wniosek: Chlortalidon jest lekiem skuteczniejszym niż inhibitor konwertazy angiotensyny czy dihydropirydynowy antagonista wapnia w zapobieganiu niektórym chorobom sercowo-naczyniowym u chorych na NT. Powinien być zatem preferowany w monoterapii NT (także ze względu na cenę).
nerkopochodna moczówka prosta (zmniejszają diurezę o 50%)
hamowanie tworzenia kamieni nerkowych w hiperkalciurii
Inhibitory symportera Na+-K+ -2Cl- (diuretyki pętlowe) zlokalizowanego na luminalnej powierzchni komórek nabłonka cewek grubościennej części ramienia wstępującego pętli Henlego. Blokowanie symportera dokonuje się najprawdopodobniej przez łączenie z miejscem wiązania jonów chlorkowych do symportera. Blokowany jest także transport (reabsorpcja) Mg+2 i Ca+2. Furosemid ma słabe działanie inhibitora anhydrazy węglanowej.
Symporter Na+-K+ -2Cl- jest nazywany w piśmiennictwie ENCC2, BSC1, NKCC2 a jego druga odmiana ENCC3, BSC2, NKCC1. Mutacja genu kodującego ten symporter powoduje wystąpienie zespołu Bartter'a, czyli wrodzonej alkalozy hipokaliemicznej z utratą soli i hipotonią.
Zwiększają wydalanie Na, Cl, K, Mg, Ca.
Zmniejszają wydalanie kwasu moczowego.
Zwiększają przepływ nerkowy i powodują redystrybucję przepływów w nerce (głównie do kory). Mechanizm nie jest do końca jasny, ale mogą być włączone prostaglandyny (NLPZ, czyli inne leki zmniejszające syntezę prostaglandyn, zmniejszają efektywność diuretyków pętlowych).
Powodują nasilenie uwalniania reniny (zwiększają aktywność reninową osocza). Rozszerzają łożysko żylne przez co zmniejszają późnorozkurczowe ciśnienie w lewej komorze.
Blokowanie transportu jonów w uchu środkowym prowadzi do zmiany składu limfy i polekowych uszkodzeń słuchu.
Efektywność moczopędna duża = 25%
Co trzeba wiedzieć o ich farmakokinetyce: wchłanianie z przewodu pokarmowego: furosemid ok. 60%, torasemid ok. 80%; okres półtrwania raczej krótki, ale torasemid działą długo; eliminacja furosemid 65% nerki i 35% metabolizm w wątrobie; torasemid 20% nerki i 80% metabolizm w wątrobie
Działania niepożądane: podobnie jak inhibitory symportera Na+-Cl-, ale ryzyko hiponatremii i poważnego odwodnienia (omdlenia) jest większe z powodu silniejszego działania moczopędnego;
różnicą jest hipokalcemia (zagrożenie tężyczką);
odwracalne zaburzenia słuchu;
niekorzystne zmiany metaboliczne takie jak inhibitory symportera Na+-Cl-
Interakcje lekowe - są klinicznie istotne
Pozycja leków w terapii:
Obrzęki uogólnione i miejscowe niezależnie od etiologii nie ustępujące po inhibitorach symportera Na+-Cl-
Natiureza w niewydolności nerek
Obrzęk płuc - szybkie dziaąłnie + dodatkowo rozszerzenie łożyska żylnego, co przyczynia się do zmniejszenia napływu krwi do serca
Nadciśnienie tętnicze; patrz inhibitory symportera Na+-Cl-, furosemid czy torasemid są mniej skuteczne w terapii NT u osób z prawidłową czynnością nerek
Hiperkalcemia (jednocześnie furosemid i 0,9% NaCl, dla zapobierzenia odwodnieniu)
Inhibitory kanałów sodowych komórek nabłonka cewek nerkowych (diuretyki oszczędzające potas - pseudoantagoniści aldosteronu) na błonach luminalnych w cewkach zbiorczych.
Mutacje w obrębie podjenostek kanału sodowego wrażliwego na amilorid prowadzą do jego wzmożonej aktywności i w konsekwencji do stanu pseudohiperaldosteronizmu - zespół Liddle'a.
Zmniejszają wydalanie K, H, Ca, Mg.
Nie wpływają na krążenie nerkowe.
Efektywność moczopędna mała = 2%
Co trzeba wiedzieć o ich farmakokinetyce: wchłanianie z przewodu pokarmowego: amilorid ok. 15-25%, triamteren ok. 50%; okres półtrwania długi; eliminacja amilorid - nerki; triamteren metabolizm w wątrobie do aktywnych metabolitów
Działania niepożądane:
najpoważniejsze to hiperkaliemia (działanie potencjalnie śmiertelne);
amilorid: nudności, wymioty, biegunka, bóle głowy;
triamteren: nudności, wymioty, skurcze mięśni, zawroty głowy,
niedokrwistość megalocytarna (triamteren jest słabym antagonistą kwasu foliowego),
hiperglikemia,
fotosensytyzacja,
śródmiąższowe zapalenie nerek,
kamica nerkowa
Interakcje lekowe - są klinicznie istotne
Pozycja w terapii:
w połączeniu z inhibitorami symportera Na+-Cl- lub symportera Na+-K+-2Cl- jako leki oszczędzające potas
zesp. Liddle'a
amilorid w aerozolu do dróg oddechowych u chorych na mukowiscydozę
amilorid w nerkopochodnej moczówce z powodu stosowania Li (zmniejsza wydzielanie Li do komórek nabłonka cewek)
Kompetytywni antagoniści receptora mineralokortykoidowego (diuretyki oszczędzające potas) w komórkach zbiorczych cewek pozostających pod kontrolą aldosteronu. - ekspresja białek indukowanych przez aldosteron, w tym „silent” kanałów sodowych i „silent” pomp sodowych.
Zmniejszają wydalanie K, H, Ca, Mg.
Nie wpływają na krążenie nerkowe.
Efektywność moczopędna mała = 2%
Co trzeba wiedzieć o ich farmakokinetyce: wchłanianie z przewodu pokarmowego ok. 65%,eliminacja metabolizm w wątrobie do aktywnego metabolitu kanrenonu (o dużo dłuższym czasie działąnia); w niektórych krajach dostępne są preparaty kanrenonu i kanrenianu potasu (przekształcanego do kanrenonu)
Działania niepożądane: najpoważniejsze to
hiperkaliemia (działanie potencjalnie śmiertelne);
alkaloza metaboliczna;
ze względu na strukturę steroidową:
gynekomastia,
impotencja,
zmniejszenie libido,
hirsutyzm,
zmiany głosu,
zaburzenia cyklu miesiączkowego;
biegunki, stan zapalny bł. Śłuzowej żołądka, owrzodzenia żołądka, krwawienie z górnego odcinka pp;
objawy ze strony OUN
i wysypki skórne
Interakcje lekowe - są klinicznie istotne
Pozycja leków w terapii:
Pozycja w terapii:
w połączeniu z inhibitorami symportera Na+-Cl- lub symportera Na+-K+-2Cl- jako lek oszczędzające potas lub pozwalający przełąmać oporność na te leki w obrzękach w stanach wtórnego hiperaldosteronizmu (np. niewydolność serca, marskość wątroby, zespół nerczycowy, wodobrzusze - w wodobrzuszu jest to diuretyk z wyboru)
pierwotny hiperaldosteronizm
III i IV klasa niewydolności serca wg NYHA
Diuretyki osmotyczne- związki małocząsteczkowe filtrowane bez ograniczeń w kłębuszkach, w ograniczonym stopniu reabsorbowane zwrotnie w cewkach, biologicznie nieaktywne (inertne). Są stosowane w dawkach zwiększających osmolalność osocza i płynu cewkowego. Przez lata uważano, że zasadniczy mechanizm działania tej grupy leków polega na zmniejszaniu osmozy wody w cewkach proksymalnych i wtórnie zmniejszeniu wchłaniania normalnych ilości jonów sodowych i chlorkowych, a w dalszej części nefronu zdolność reabsorpcyjna jest ograniczona. Obecnie wydaje się, że głównym miejscem działania tych leków jest pętla Henlego - zmniejszają gradient mocznika na poziomie rdzenia - zmniejsza się reabsorpcja wody z cienkościennego ramienia zstępującego pętli Henlego, a wtórnej reabsorpcji NaCl z cienkościennego ramienia wstępującego pętli Henlego.
Nasilają wydalanie nieomal wszystkich elektrolitów: Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3.
Zwiększają przepływ krwi przez nerki.
Co trzeba wiedzieć o ich farmakokinetyce: mannitol i mocznik nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego; glicerol i izosorbid wchłaniają się z pp; mannitol stosuje się IV w postaci 10% lub 20% roztworów
Działania niepożądane:
diuretyki osmotyczne przez zwiększenie osmolalności osocza powodują przesunięcie płynów z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do zewnątrzkomórkowej, co może spowodować
zaostrzenie niewydolności serca,
obrzęk płuc;
typowa jest też hiponatremia i hipokaliemia;
nie wolno ich stosować w niewydolności nerek z anurią;
mannitolu i mocznika nie wolno stosować w aktywnych krwawieniach do OUN,;
glicerol po zmetabolizowaniu powoduje hiperglikemię
Interakcje lekowe - są klinicznie istotne
Pozycja w terapii:
zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego
zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego
przyspieszenie usunięcia trucizn z organizmu
zagrażająca niewydolność nerek
Inhibitory anhydrazy węglanowej - hamują metaloenzym komórek nabłonka cewek proksymalnych - anhydrazę węglanową - enzym błonowy typu IV i cytoplazmatyczny typu II. Enzym ten przyspiesza reakcję rozpadu H2C03 do CO2 i H2O w świetle cewki proksymalnej oraz reakcję syntezy H2CO3 na powrót w komórce nabłonka cewki proksymalnej. Zmniejszają reabsorpcję NaHCO3. Wtórnym miejscem ich działania jest cewka zbiorcza. Inne działania: anhydraza węglanowa występuje w różnych tkankach:
gałki oczne,
błona śluzowa żołądka,
trzustka,
OUN,
RBC.
W gałkach ocznych zwiększa wydzielanie cieczy wodnistej, a przez to powoduje zwiększenie ciśnienia. Ważne jest także działanie ośrodkowe enzymu - inhibitory mają działanie przeciwpadaczkowe.
Zmniejszają wydalanie HCO3- o 35%, a reszta jest reabsorbowana w niejasny sposób, pH rośnie do ok. 8,0. W bardzo małym stopniu zwiększają wydalanie Na, Cl, K, fosforanów. Nie wpływają na wydalanie Ca+ ani Mg+.
Zmniejszają przepływ nerkowy i GFR.
Efektywność moczopędna mała = 2%
Co trzeba wiedzieć o ich farmakokinetyce: acetazolamid wchłania się z przewodu pokarmowego w ok. 100%, jest eliminowany drogą nerkową
Działania niepożądane: są to pochodne sulfonamidów i mają do nich podobne działania niepożądane, choć występują rzadko;
alkalizacja moczu (skłonność do kamicy fosforanowj) i
kwasica metaboliczna
Pozycja w terapii:
jaskra otwartego kąta; wtórna jaskra; w okresie przedoperacyjnym w jaskrze zamkniętego kąta
acetazolamid w padaczce, ale szybko rozwija się oporność
acetazolamid działa objawowo w chorobie wysokogórskiej i w profilaktyce
w korekcji alkalozy metabolicznej
Leki moczopędne dostępne w Polsce:
Inhibitory symportera Na+-Cl- (diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne)
hydrochlorotiazyd = HCTZ (Disalunil, Hydrochlorotiazidum)
Retiazid - HCTZ
Tialorid, - mite - HCTZ + amilorid
Accuzide - HCTZ + chinapril
CoAprovel - HCTZ + irbesartan
Co-Diovan - HCTZ + walsartan
Hyzaar - HCTZ + losartan
Enap H - HCTZ + enelapril
Lotensin HCT - HCTZ + benazepril
Inhibace Plus - HCTZ + cilazapril
Tritace Comb. - HCTZ + ramipril
chlortalidon (Hygroton, Urandil)
klopamid (Clopamid)
Normatens lub Brinerdin - klopamid + rezerpina + dihydroergotamina
indapamid (Arifon, Indapen, Indapres, Indapsan, Tertensif)
Noliprel - indapamid + perindopril
Inhibitory symportera Na+-K+ -2Cl- (diuretyki pętlowe):
furosemid (Furosemidum)
torasemid (Trifas, Trifas COR, Unat0
Inhibitory kanałów sodowych komórek nabłonka cewek nerkowych (diuretyki oszczędzające potas)
amilorid - tylko w preparatach złożonych Tialorid - amilorid + HCTZ
triamteren (Triamteren)
Kompetytywni antagoniści receptora mineralokortykoidowego (diuretyki oszczędzające potas)
spironolakton (Polspiron, Spiridon, Spironol, Spironolacton, Spironolacton Stada, Verospiron)
Diuretyki osmotyczne
Mannitol (Mannitol 20%, 200 mg/ml, flakony a 100 ml, 250 ml, 500 ml)
Inhibitory anhydrazy węglanowej
acetazolamid (Diuramid)
dorzolamid (2% Trusopt - krople do oczu)
Co jeszcze warto wiedzieć:
1/ Nowym lekiem moczopędnym jest wybiórczy antagonista receptorów mineralokortykosteroiowych - eplerenon, zarejestrowany do leczenia NT we IX 2002 roku w Stanach Zjednoczonych. Lek zsyntetyzowano w f. Pharmacia i nosi nazwę handlową Inspra; lek nie jest zarejestrowany jak dotąd w PL.
2/ Warto to wiedzieć ze względu na dobór płynów do parenteralnego nawadniania chorych.
Sód
najważniejszy kation przestrzeni pozakomórkowej, przeciętna zawartość Na wynosi 60 mmol/kg m.c., 50% znajduje się w przestrzeni pozakomórkowej (stężenie w osoczu 132-152 mmol/l, średnio 140-142 mmol/l), 10% w przestrzeni wewnątrzkomórkowej (stężenie w płynie wewnątrzkomórkowym ok. 10 mmol/l), 40% w kościach
Dobowa utrata (z moczem 95% utraty Na, pozostałe 4,5% przez przewód pokarmowy i 0,5% przez skórę, utratę pozanerkową uznaje się za mało znaczącą) ≈ 150 mmol (dobowa utrata Na może się bardzo zmieniać: jeśli pobór jest niedostateczny to zmniejsza się do kilku mmol/d, natomiast max. stężenie tego elektrolitu w moczu może dochodzić do 400 mmol/l)
Dobowy pobór sodu (wchłąnianie w środkowej i dolnej części jelita cienkiego) z pokarmów wynosi ≈ 1 g (co odpowiada 2,5 g NaCl) + dosalanie 3 g (7,5 g NaCl); 23 mg Na = 1 mmol Na, zatem dobowy pobór wynosi ok. 174 mmol Na i równoważy dobową utratę
Dobowe zapotrzebowanie na sód: 1-3 mmol/kg m.c.
Deficyt Na (mmol) = (Na prawidłowe - Na aktualne) x m.c. (kg) x 0,2
Deficyt wody (l) = (Na aktualne - 140) x m.c. (kg) x 0,6
Retencję Na i H20, czyli obrzęki, zwyżki ciśnienia krwi, zaostrzenie niewydolności serca mogą powodować: kortykosteroidy,
estrogeny,
niesteroidowe leki przeciwzapalne,
leki rozszerzające naczynia krwionośne,
lit,
karbenoksolon.
W niektórych preparatach znajdują się znaczące ilości sodu, np. penicyliny do podań IV, leki zobojętniające i przeczyszczające z Na, środki cieniujące.
Potas
najważniejszy kation przestrzeni wewnątrzkomórkowej, przeciętna zawartość K wynosi 50 mmol/kg m.c., ok. 2% znajduje się w przestrzeni pozakomórkowej (stężenie w osoczu 3,5-5,3 mmol/l, średnio 4-4,4 mmol/l), ok. 90% w przestrzeni wewnątrzkomórkowej (stężenie w płynie wewnątrzkomórkowym ok. 155 mmol/l), ok. 8% w kościach
Dobowa utrata (z moczem 90% utraty K, pozostałe 10% przez przewód pokarmowy, utrata pozanerkowa wzrasta do 30-40% spożytego potasu w stanach niewydolności nerek) ≈ 60-80 mmol (nerki nie mają dużej zdolnościretencji K, dlatego w stanach ograniczenia podazy K w pokarmach jego wydalanie długo przekracza podaż - dieta ubogopotasowa może być przyczyną znacznej hipokaliemii)
Dobowy pobór potasu (wchłanianie w górnej części jelita cienkiego) z pokarmów wynosi 104 g, zatem dobowy pobór wynosi ok. 25-100 mmol; 39,1 mg K = 1 mmol K
Dobowe zapotrzebowanie na potas: 1-2 mmol/kg m.c.
Deficyt K (mmol) = (K prawidłowe - K aktualne) x m.c. (kg) x 0,4
Produkty żywnościowe bogate w potas: mleko, ziemniaki, marchew, pomidory, selery, pory, suszone owoce, orzechy, banany.
Stosowanie suplementacji KCl (potas w tabletkach) może spowodować dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:
nudności, wymioty, biegunki, bóle brzucha,
nieprzyjemny smak w ustach,
a przy wolnej perystaltyce owrzodzeń górnego odcinka pp.
Inne jony
Dobowe zapotrzebowanie na wapń: 0,2-0,5 mmol/kg m.c.
Dobowe zapotrzebowanie na magnez: 0,05-0,1 mmol/kg m.c.
Dobowe zapotrzebowanie na fosforany: 0,2-0,5 mmol/kg m.c.
Dobowe zapotrzebowanie na chlorki: 1-3 mmol/kg m.c.
Krystaloidy (płyny elektrolitowe) - zawartość jonów na 1000 ml roztworu
Roztwór
|
Na |
K |
Ca |
Mg |
Cl |
HCO3 |
Glukoza |
mOsm/l |
0,9% NaCl* |
154 |
|
|
|
154 |
|
|
308
|
5% glukoza** |
|
|
|
|
|
|
50,0 g |
278
|
PWE*** |
141 |
5 |
2 |
1 |
109 |
|
|
301
|
Płyn Ringera**** |
147 |
4 |
2,3 |
|
155,5 |
|
|
309
|
Płyn glukoza:NaCl 2:1# |
51,2 |
|
|
|
51,2 |
|
33,3 |
288
|
* pokrywa dobowe zapotrzebowanie na sód; rozpuszczalnik do leków zgodnych
** źródło „wolnej” wody służące do uzupełniania niedoborów i strat wody; niezgodna w roztworach z aminofiliną, erytromycyną, hydrokortyzonem, wit. B12
*** + 31 mmol octanu, 3 mmol cytrynianu; pokrywa dobowe zapotrzebowanie na sód nie pokrywa zapotrzebowania na pozostałe elektrolity, nie nadaje się jako nośnik do leków podawanych we wlewie
**** pokrywa dobowe zapotrzebowanie na sód nie pokrywa zapotrzebowania na pozostałe elektrolity, nie nadaje się jako nośnik do leków podawanych we wlewie
#do pokrywania zapotrzebowania na sód i wodę przy zwykłych stratach
UWAGA: TRUDNY TEMAT, CZYLI ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
HIPOKALIEMIA
Objawy kliniczne (niespecyficzne): wzmożone pragnienie, wielomocz, uczucie nieregularnego bicia serca, skurcze mięśniowe, parestezje, znaczne osłabienie siły mięśniowej (nawet niedowłady jeśli narasta szybko), zanik odruchów, nudności, wymioty, zaparcia
Nie wolno podawać stężonych roztworów potasu!!! W 1000 ml 0,9% NaCl maksymalnie 40 mmol potasu (nie wolno przekraczać stężenia 40 mmol/l) w WOLNYM wlewie IV (2 h, nie wolno przekraczać szybkości wlewu 20 mmol/h); nie wolno przekraczać ładunku 200 mmol/24 h
(Kalium chloratum 15%, amp. a 10 ml, czyli 1 amp. = 1,5 g KCl = 20 mmol)
Aby podwyższyć stężenie potasu w surowicy o 1 mmol/l należy podać:
przy stężeniu wyjściowym > 3 mmol/l - 100-200 mmol
przy stężeniu wyjściowym < 3 mmol/l - 200-400 mmol
HIPERKALIEMIA
Objawy kliniczne (niespecyficzne): skurcze mięśni, osłabienie siły mięśniowej, parestezje, zwolnienie czynności serca
Odstawić wszystkie leki zwiększające stężenie potasu i suplementację potasu.
Najszybsze (choć krótkotrwałe) działanie w hipokaliemii ma wapń, działający na mięsień serca antagonistycznie w stosunku do potasu (nie obniża stężenia potasu w surowicy); podanie preparatu wapnia obligatoryjne przy [K].7 mmol/l lub poszerzeniu zespołów QRS lub zaniku czynności przedsionków w EKG
10-20 ml 10% glukonianu wapnia w WOLNYM podaniu IV 5-15 min
(Glukonian wapnia 10%, 0,23 mmol Ca/1 ml)
Stężenie potasu zmniejsza glukoza z insuliną: 500 ml 20% glukozy + 20 j insuliny krótkodziałąjącej IV przez 2-4 h
HIPONATREMIA
Zaburzenie często spotykane w szpitalu (ok. 3% chorych); objawowa przy stężeniu sodu < 120 mmol/l
Objawy kliniczne (niespecyficzne): nudności, wymioty, jadłowstręt, kurczowe bóle brzucha, bole głowy, osłabienie, w cięższych stanach - zaburzenia świadomości, omamy, zaburzenia równowagi, porażenma, drżenie mięśniowe, nierówność źrenic, zwolnienie czynności serca, drgawki, śpiączka, niewydolność oddechowa
Nie podawać hipertonicznych roztworów NaCl przy {na} > 125 mmol/l, zalecić restrykcję płynów do 100-1500 ml/24 h.
W ciężkiej objawowej hiponatremii uzupełnianie sodu musi być prowadzone WOLNO (36-48 h). Zbyt szybkie przetaczanie może doprowadzić do obrzęku płuc, do odwodnienia komórek mózgu, a w pojedynczych przypadkach do demielinizacji okolicy mostu!!!
Na początku 500 ml 0,9% NaCl + 30 ml 10% NaCl
(Natrium chloratum 10%, amp. a 10 ml, 1 amp. = 1 g NaCl = 17 mmol Na) w WOLNYM wlewie IV
1
10