LEKI HIPERLIPIDEMICZNE
Atherosclerosis-miażdżyca
Zespół ogniskowych zmian chorobowych polegających na odkładaniu się w błonie wewnętrznej
średnich i dużych tętnic lipidów, włókien kolagenowych, mukopolisacharydów i soli wapnia,
które tworzą tzw. blaszki miażdżycowe.
MIAŻDŻYCA
Jest chorobą przemiany materii, o wielu przyczynach i złożonych mechanizmach powstawania. Jest
skutkiem długo narastającej w czasie odpowiedzi obronnej na czynniki działające destrukcyjnie.
Odpowiedź ta ma charakter przewlekłego, fibroproliferacyjngo procesu zapalnego
Miażdżyca
1.Choroba niedokrwienna serca
2.Udar mózgu
3.Choroby naczyń obwodowych
Blaszka miażdżycowa
1.Zewnętrzna pokrywa- kolagen, komórki mięśni gładkich
2.Wewnętrzna - rdzeń -komórki piankowate, estry cholesterolu
Blaszka miażdżycowa
1.Stabilna- trudniej pęka, umacnia ją twarda pokrywa włóknista
2.Niestabilna- łatwo pęka, bogata jest w cholesterol, makrofagi. W miejscu pęknięcia powstaje
zakrzep, który może zamknąć światło tętnicy.
Czynnik ryzyka
Jest to okoliczność związana ze zwiększonym prawdopodobieństwem powstania choroby w bliższej
lub dalszej przyszłości.
I. Poddające się modyfikacji:
1.Palenie papierosów
2.Nadciśnienie tętnicze
3.Zaburzenia lipidowe
4.Zaburzenia tolerancji glukozy
5.Otyłość
6.Podwyższone stężenie kwasu moczowego
7.Hiperfibrynogenemia
8.Hiperhomocysteinemia
9.Siedzący tryb życia
10.CRP
II. Nie poddające się modyfikacji:
1.Płeć
2.Wiek
3.Wywiad rodzinny
4.Menopauza
WIEK
Częstość występowania zawału serca jest najwyższa u mężczyzn między 50 a 70 r.ż.
Częstość występowania zawału serca jest najwyższa u kobiet między 60 a 70 r.ż.
PŁEĆ
Płeć męska -niezależny czynnik ryzyka miażdżycy:
Częstość zgonów z powodu ChNS jest u mężczyzn w przedziale wiekowym 35-44 lata ponad 5
razy większa niż kobiet, ale już tylko 2,5 razy większa w wieku 65-74 lat, a w wieku powyżej 80 lat częstość ta ulega wyrównaniu pomiędzy obu płciami.
WYWIAD RODZINNY
Wywiad rodzinny określany jest jako obciążający, jeżeli objawy ChNS lub choroby tętnic
obwodowych na tle miażdżycy wystąpiły u krewnych pierwszego stopnia:
• U mężczyzn poniżej 55 r.ż.
• U kobiet poniżej 65 r.ż.
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
Przyspiesza rozwój miażdżycy na skutek dysfunkcji śródbłonka oraz przebudowy ścian tętnic.
Dochodzi do wzrostu oporu wieńcowego i zmniejszenia rezerwy wieńcowej
140/90 mmHg w cukrzycy: 130/80 mmHg
PALENIE PAPIEROSÓW
1. Wzrost tlenkowęglowej hemoglobiny
2. Pogorszenie utlenowania krwi
3. Utrudniona dysocjacja tlenu
4. Stymulacja wydzielania noradrenaliny (wzrost HR, przejściowy wzrost RR)
5. Pogorszenie profilu lipidowego
6. Wzrost stężenia fibrynogenu
7. Zwiększona agregacja płytek
8. Spadek wytwarzania prostacykliny przez komórki śródbłonka-nasilenie skurczu naczyń
HOMOCYSTEINA
Aminokwas powstający w organizmie z innego aminokwasu, jakim jest metionina, spożywana
przez człowieka z białkiem. Homocysteina jest toksyczna dla człowieka i dlatego musi ulec dalszej przemianie. Do tej przemiany potrzebne są witaminy z grupy B, przede wszystkim kwas foliowy i witamina B12.
HIPERHOMOCYSTEINEMIA
U mężczyzn > 14 μ mol/l
U kobiet > 11 μ mol/l
Leczenie: witamina B6 , B12 , kwas foliowy
HOMOCYSTEINA
1. Aminokwas- w osoczu ulega autooksydacji- reaktywne rodniki tlenowe i nadtlenek
wodoru- bezpośrednio uszkadzają sródbłonek i utleniają lipoproteiny LDL.
2. Interakcja homocysteiny z układem krzepnięcia: wzrost aktywności czynnika V i VII oraz
obniżenie aktywności białka C.
FIBRYNOGEN
Stężenie fibrynogenu > 350 mg/dL
- nasila procesy miażdżycotwórcze
- obniża przeciwzakrzepowe właściwości ścian naczyń tętniczych
- sprzyja adhezji i agregacji płytek
- zwiększa lepkość krwi
WZROST FIBRYNOGENU::
• u palaczy tytoniu
• u osób otyłych
• u osób prowadzących siedzący tryb życia
• w stanach zapalnych
• u kobiet w okresie menopauzy
• u osób w starszym wieku
HIPERURYKEMIA
Podwyższony poziom kwasu moczowego przyczynia się do dysfunkcji śródbłonka. Często
współistnieje z innymi czynnikami ryzyka, głównie z otyłością, nadciśnieniem tętniczym,
zaburzeniami lipidowymi.
MENOPAUZA
Częstość występowania ChNS rośnie gwałtownie u kobiet w średnim wieku, co sugeruje ,że
menopauza kończy ochraniające działanie estrogenów na układ sercowo-naczyniowy
OTYŁOŚĆ
WSKAŹNIK BMI- body mass index
Stosunek masy ciała wyrażonej w kg do powierzchni ciała w metrach kwadratowych. Wartość
prawidłowa BMI : 20-25 kg/m2
Otyłość trzewna (wisceralna) - >(dla kobiet powyżej 80cm, dla mężczyzn powyżej 94cm)
TYP OSOBOWOŚCI
TYP A- człowiek ciągle zajęty, w ciągłym ruchu, próbującego profesjonalnie wykonać nadmierną
liczbę zadań i osiągnąć wszystkie postawione przed sobą, czasami wygórowane cele. Istnieją
doniesienia sugerujące związek występowania incydentów wieńcowych ze stanem depresyjnym
PREWENCJA MIAŻDŻYCY
1. Zaprzestanie palenie papierosów
2. Utrzymywanie należytej masy ciała
3. Przestrzeganie zdrowej diety
4. Regularne ćwiczenia fizyczne
5. Unikanie dużych dawek witamin
6. Spożywanie kwasów tłuszczowych omega-3
7. Unikanie suplementów ziołowych
8. Zaprzestanie stosowania długotrwałej HTZ
9. Dokładna ocena i intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego
10. Monitorowanie profilu lipidowego
ZAPRZESTANIE PALENIA PAPIEROSÓW - UWAGA:
Osoba, która nie jest w stanie powstrzymać się od palenia nie będzie zdolna do innych
prozdrowotnych zmian stylu życia. Stosowanie leków uspokajających, gum do żucia, plastrów
zawierających nikotynę jest zwykle nieskuteczne, jeżeli sam palacz nie jest przekonany do zerwania z nałogiem
MASA CIAŁA
Bezwzględny nakaz redukcji masy ciała dotyczy pacjentów z :
1.BMI powyżej 30 kg/m2
2.BMI powyżej 25 kg/m2 i licznymi czynnikami ryzyka lub zwiększonym obwodem w pasie (dla
kobiet powyżej 88cm, dla mężczyzn powyżej 102 cm)
LIPOPROTEINY
Lipidy obecne we krwi są związkami nierozpuszczalnymi w wodzie, dlatego w środowisku
wodnym (jakim jest krew) transportowane są w postaci kulistych kompleksów
lipidowo białkowych, zwanych LIPOPROTEINAMI
LIPOPROTEINY
1. Chylomikrony
2. VLDL- very low density lipoproteins - Lipoproteiny o bardzo małej gęstości
3. LDL- low density lipoproteins - Lipoproteiny o małej gęstości
4. HDL- high density lipoproteins - Lipoproteiny o dużej gęstości
CHYLOMIKRONY
1. Powstają w jelicie z wchłanianych lipidów, głównie triglicerydów
2. Przebywają w krążeniu krótko, zaledwie kilka godzin
3. Najbardziej miażdżycorodne są chylomikrony powstające po spożyciu tłuszczu utlenionego
VLDL
1. .Powstają w wątrobie, transportują triglicerydy z wątroby do tkanek obwodowychLDL
1. Transportują cholesterol do tkanek
2. Powstają jako końcowy produkt katabolizmu VLDL
3. tzw. „zły cholesterol”
4. najbardziej miażdżycorodna frakcja lipoprotein
5. Są to małe cząsteczki, zawierają mało triglicerydów, dużo cholesterolu HDL
1. Najsilniejsze działanie antyaterogenne
2. Odbierają cholesterol z tkanek obwodowych i uczestniczą w metabolizmie VLDL
i chylomikronów
Produkty częściowego katabolizmu
1. resztkowe czyli remnanty chylomikronów
2. remnanty VLDL= IDL (intermediate density lipoproteins)
Lipoproteina (a)
Lipoproteina(a) zbudowana jest z cząsteczki LDL, do której przyłączona jest glikoproteina
apo (a).
Oprócz właściwości wynikających z podobieństwa do LDL, Lp(a) wykazuje właściwości
przeciwfibrynolityczne, wynikające z podobieństwa apo(a) do plazminogenu
Hiperlipidemie
1. Pierwotne
2. Wtórne
Przyczyny wtórnych hiperlipidemii
1. Niedoczynność tarczycy
2. Cukrzyca
3. Niewydolność nerek
4. Zespół nerczycowy
5. Cholestaza
6. Nadużywanie alkoholu
Rozpoznawanie hiperlipidemii
Rozpoznawanie opiera się w znacznej mierze na badaniach laboratoryjnych
Objawy kliniczne:
• Zmiany skórne w postaci ksantomatozy
• Rąbek starczy przed IV dekadą życia
• Nawracające zapalenia trzustki
• Objawy przedwczesnej ChNS lub tętnic obwodowych
• Rzadziej- objawy neuropatii obwodowej
• Ostre wędrujące zapalenie dużych stawów
OBJAWY KLINICZNE HIPERLIPIDEMII
1.Kępki żółte
2.Rąbek starczy
3.Żółtaki płaskie
4.Żółtaki ścięgien
5.Żółtaki guzowate i guzowato-wysiewne
6.Żółtaki wysiewne
7.Brunatne bruzdy skórne
8.Lipemia siatkówki
Kępki żółte - .złogi lipidowe, głównie cholesterolu występujące często symetrycznie w skórze
powiek i oczodołu
Rąbek starczy - Odkładanie się estrów cholesterolu w okolicy przyrąbkowej rogówki tworzy
charakterystyczną obwódkę lipidową. Pojawienie się rąbka przed 50 rokiem życia jest objawem
niemal swoistym dla rodzinnej hipercholesterolemii.
Żółtaki płaskie - Pomarańczowożółte lekko uniesione lipidowe złogi skórne występujące głównie na pośladkach i na dłoniach najczęściej między kciukiem i palcem wskazującym
Żółtaki ścięgien - Złogi lipidowe składające się głównie z cholesterolu, występujące w ścięgnach
m. Prostowników - na grzbiecie ręki, w obrębie stawu łokciowego, rzepki, w ścięgnie Achillesa. Są twarde, nieprzesuwalne względem ścięgna i przeważnie bezbolesne
Żółtaki guzowate i guzowato-wysiewne - Obecne na kończynach, głównie w miejscach
narażonych na ucisk (łokcie, kolana). Są przesuwalne wobec tkanki podskórnej
Żółtaki wysiewne - Czerwonawe, okrągłe wykwity skórne wielkości ziarna soczewicy z żółtawą
grudką w środku, niekiedy swędzące. W skład ich wchodzą makrofagi z pochłoniętymi
chylomikronami.
Lipemia siatkówki - Na tle żółto zabarwionej siatkówki naczynka krwionośne, które zwykle są
czerwone, odznaczają się żółtym zabarwieniem. Występują przy TG> 8000 mg/dL
Rozpoznanie hiperlipidemii
TC- cholesterol całkowity LDL-C-cholesterol LDL
HDL-C- cholesterol HDL TG- triglicerydy
Wzór Friedewalda
LDL-C (mg/dL)= TC (mg/dL)-HDL (mg/dL)-0,2xTG (mg/dL)
LDL-C (mmol/l)= TC (mmol/L)-HDL (mmol/L)-0,45xTG (mmol/L)
TG<400 mg/dL (4,6 mmol/L)
Cholesterol w mg/dL x 38,7= cholesterol w mmol/L
Triglicerydy w mg/dL x 88,5= triglicerydy w mmol/L
WIELONIENASYCONE KWASY TŁUSZCZOWE-OMEGA 3
Zalicza się:
Kw. Linolowy(ALA)-np. olej rzepakowy, soja
Kw. Eikozapentaenowy (EPA)
Kw. Dozoheksapenaenowy (DHA)
Kwasy te nie zmniejszają LDL - C ale mają szereg korzystnych działań w prewencji miażdżycy, efekt przeciwzapalny, przeciwzakrzepowy, antyarytmiczny, spadek stężenia TG.
Kwas acetylosalicylowy:
Nie zaleca się rutynowego stosowania tego leku
Małe dawki 75-100 mg u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka
Witaminy antyoksydacyjne C i E
Statyny- działanie plejotropowe
1. przedłużają życie pacjentom
2. stabilizacja blaszki miażdżycowej
3. przeciwkrzepliwe działanie
4. przeciwzapalne działanie
Statyny- preparaty
1. lowastatyna (Mevacor 20)
2. fluwastatyna (Lescol XL)
3. prawastatyna (Lipostat 20mg)
4. simwastatyna (Zocor 10,20,40,80) wzrost LDL
5. atorwastatyna (Sortis 10, 20, 40) wzrost LDL
6. rosuwastatyna (najsilniej działa ze wszystkich) wzrost LDL
PRZECIWSKAZANIA
1. Nadwrażliwość na lek
2. Czynna choroba wątroby
3. Wysoka aktywność aminotransferaz
4. Ciąża
5. Karmienie piersią
6. Kobiety w okresie rozrodczym nie stosujące antykoncepcji - działanie teratogenne
Działania niepożądane statyn
1.Upośledzenie czynności wątroby - wzrost aktywności enzymów wątrobowych
(ALAT, ASPAT ->3x górnej granicy normy)
2.Miopatia, radbomioliza -> 10x wzrost CPK
Interakcje z innymi lekami zwiększa występowanie miopatii (cymetydyna, metotreksat,
Statyny- działania niepożądane
1. zaburzenia żołądkowo-jelitowe
2. bóle głowy
3. wysypka
4. miopatia
5. rabdomioliza
Statyny-kontrola terapii
1.ALAT, ASAT - Wzrost > 3x górnej granicy normy
2.CPK - Wzrost> 10x górnej granicy normy
TERAPIA SKOJARZONA
● statyny+ żywice
● statyny + fibraty
● statyny+ kwas nikotynowy
Objawy ze strony mięśni szkieletowych po stosowaniu statyn:
Miopatia
Bóle mięśniowe
Zapalenie mięśni
Rabdomioliza
Działania niepożądane :
Upośledzenie czynności wątroby
Miiopatia i rabdomioliza (ostry panujący stan kliniczny z destrukcją mięsni szkiletowych z miglobinurią, mioglobinopatią, wzrostem CPK
Czynniki usposabiające do rabdomiolizy:
Zaawansowany wiek
Inne choroby i zaburzenia metabolizmu(np.cukrzyca)
Stan po transplantacji
Równoczesne stosowanie leków hamujących statyny
Terapia skojarzona: statyny + fibraty, statyny + kw. Nikotynowy
Ezetimib
Hamuje wchłanianie jelitowe cholesterolu, spadek LDL, wzrost HDL, spadek CRP
Terapia skojarzona ze statynami
Omacor
Estry etylowe kw. Omega 3, 1000 mg w tym 840 EPA i 460 DHA
Wskazanie po zawale serca 1 kaps.
Hipertriglicerydemia- max 4 kaps.
Fibraty
Mechanizm działania:
1.zmniejszenie syntezy TG w wątrobie
2.zwiększony katabolizm LDL wskutek aktywacji lipazy lipoproteinowej
2