Niedożywienie w trakcie hospitalizacji

Przez wiele lat uważano, że niedożywienie, powszechne w słabo uprzemysłowionych krajach Afryki i Azji, nie występuje w rozwiniętych gospodarczo bogatych krajach zachodnich. Pod koniec lat sześćdziesiątych, kiedy do praktyki klinicznej wprowadzono ocenę stanu odżywienia, okazało się, że różnego stopnia niedożywienie występuje u około połowy chorych leczonych w szpitalach.

Przyczyny niedożywienia szpitalnego

Niedożywienie, a nawet skrajne wyniszczenie może pojawić się w przebiegu różnych chorób wkrótce po urodzeniu dziecka, czyli w okresie noworodkowym, lub w późniejszym okresie jego życia. Do podstawowych przyczyn tego tzw. niedożywienia szpitalnego należą: choroba i jej skutki, takie jak niedostateczne odżywianie doustne z powodu braku apetytu, zwiększone straty substancji odżywczych w następstwie zaburzeń trawienia, wchłaniania lub przetok pokarmowych, zwiększone zapotrzebowanie spowodowane zwiększeniem przemiany materii, głodzenie podczas wykonywania badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym.
Nie ulega wątpliwości, że jakość i ilość pokarmów spożywanych przez chorego i stopień pokrycia rzeczywistego zapotrzebowania białkowo-energetycznego powinny być tak samo kontrolowane, korygowane i odnotowywane jak podawane leki. Ważne jest to, co chory rzeczywiście zjada w ciągu doby. Przez krótki czas organizm może bez większych zaburzeń przetrwać brak pożywienia nawet wtedy, gdy jego potrzeby metaboliczne są większe niż normalnie. Czas przetrwania zależy od wyjściowego stanu odżywienia, przemiany materii, czasu głodzenia i wieku chorego. Jeżeli okres głodzenia przedłuża się, a straty nie zostaną w porę wyrównane, niedożywienie pogłębia się, prowadząc do śmierci chorego, a czas przeżycia zależy od wyjściowego stanu odżywienia i zużycia rezerw ustroju.

Głodzenie niepowikłane i powikłane

Głodzenie niepowikłane jest spowodowane zmniejszeniem lub całkowitym zaprzestaniem przyjmowania pokarmu (np. anorexia nervosa, zaburzenia połykania). Prawidłowo odżywiony człowiek adaptuje się do tego stanu i zużywa jako źródło energii przede wszystkim ustrojowe rezerwy tłuszczu, a oszczędza czynnościowo ważne białko, zgromadzone głównie w mięśniach. Dzięki tej adaptacji okres przeżycia może być długi i zależy od zasobów ustroju oraz zużycia energii. Niedożywienie takie zwykle rozwija się powoli przez tygodnie lub miesiące. Przywrócenie w porę odpowiedniej podaży pokarmu pozwala na poprawę stanu odżywienia.

Niedostateczne odżywianie w stanach chorobowych nazywamy głodzeniem powikłanym. Katabolizm związany z brakiem jedzenia jest dodatkowo nasilany przez ogólnoustrojową reakcję zapalną, powodującą szybkie zużycie rezerw białkowych oraz retencję wody i sodu, podawanych w celu utrzymania chorego przy życiu. Ten rodzaj niedożywienia rozwija się szybko, proporcjonalnie do nasilenia procesu chorobowego.

Zrozumienie różnych mechanizmów prowadzących do rozwoju różnych rodzajów niedożywienia ma zasadnicze znaczenie w rozpoznawaniu i leczeniu. Utrata około 40-50% masy ciała lub 40% białka ustroju nieodwracalnie prowadzi do śmierci. Czas przeżycia prawidłowo odżywionego człowieka podejmującego strajk głodowy (głodzenie niepowikłane) wynosi około 70 dni. Czas przeżycia chorego o takim samym stanie odżywienia, głodzonego np. po urazie wielonarządowym, wyniesie zaledwie 2-3 tygodnie.

Przyczyny niedożywienia

Niedożywienie szpitalne w ogromnej większości przypadków jest powodowane chorobami, które hamują apetyt, zaburzają trawienie i wchłanianie. Niedożywienie rozwija się wraz z przewlekłą chorobą i występuje u około 40% chorych przy przyjęciu do szpitala, najczęściej u chorych w wieku podeszłym (50%), z chorobami układu oddechowego (45%), z chorobami zapalnymi jelit (80%) i chorych na nowotwory złośliwe (85%). U 30% chorych prawidłowo odżywionych niedożywienie rozwija się po przyjęciu do szpitala, a u 70% niedożywionych w chwili przyjęcia ulega dalszemu pogłębieniu w czasie hospitalizacji.

Niedożywienie jest wzmagane depresją lub rozdrażnieniem wynikającym z przedłużającego się pobytu w szpitalu. Niedożywienie jest także konsekwencją obostrzeń pokarmowych w okresie badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym. Nie mniejsze znaczenie ma niesmaczna, niskokaloryczna dieta, a przede wszystkim brak zainteresowania wśród lekarzy i pielęgniarek sposobem i stanem odżywienia pacjentów, co powoduje, że najczęściej nie podejmuje się żadnych przeciwdziałań. Tymczasem jakość i ilość pokarmów powinny być dostosowane do potrzeb organizmu chorego i tak samo kontrolowane jak podawane leki. Żywienie jest niezmiernie ważną i ciągle niedocenianą częścią leczenia i opieki nad chorymi.

Następstwa niedożywienia

Przez krótki okres organizm może bez większych zaburzeń przetrwać brak pożywienia nawet wtedy, gdy jego potrzeby metaboliczne są większe niż zwykle. Jeżeli okres głodzenia przedłuża się, a straty nie zostaną w porę wyrównane, niedożywienie pogłębia się, prowadząc do śmierci chorego.

Do pierwotnych następstw niedożywienia należą:

o zmniejszenie masy ciała,
o osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej,
o upośledzenie odporności,
o niedokrwistość,
o obniżenie stężeń białek w surowicy,
o zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i osłabienie perystaltyki jelitowej, co wraz ze zmniejszeniem masy jelita i zanikiem błony śluzowej prowadzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania, kolonizacji jelita cienkiego szczepami bakteryjnymi lub grzybami oraz przemieszczeń.

W zakresie układu krążenia obserwuje się m.in.:

o spadek kurczliwości mięśnia sercowego,
o gorsze wykorzystanie tlenu.

W zakresie układu oddechowego obserwuje się m.in.:

o pogorszenie wentylacji z powodu zaniku mięśni oddechowych,
o spadek utlenowania krwi,
o niedotlenienie tkanek, niedodmę i skłonność do zapalenia płuc.

Niedożywienie upośledza więc sprawność wszystkich narządów i układów ustroju.

Do wtórnych następstw niedożywienia należą:

o wzrost częstości zakażeń,
o złe gojenie ran,
o wytrzewienia,
o rozejścia zespoleń przewodu pokarmowego.


Wraz z nasileniem niedożywienia wzrasta chorobowość, częstość powikłań i czas hospitalizacji oraz śmiertelność.


Niedożywienie przy wypisie ze szpitala pogarsza rokowanie - w ciągu 3 lat od wypisania


ze szpitala śmiertelność wśród niedożywionych w czasie wypisu jest czterokrotnie wyższa niż wśród chorych o prawidłowym stanie odżywienia.

Aspekt ekonomiczny

Poza oczywistymi konsekwencjami niedożywienia dla pacjentów i wyników leczenia, straty finansowe powodowane tym zjawiskiem ponoszą zarówno szpitale, jak i cała służba zdrowia. Niedożywienie podwyższa ryzyko powikłań oraz wydłuża czas hospitalizacji. Według danych ESPEN, prawidłowo prowadzone leczenie żywieniowe pozwoliłoby zaoszczędzić około 1 miliona euro rocznie w szpitalu średniej wielkości.

W Polsce symulacje takie przeprowadzono w odniesieniu do nielicznych grup chorych, wykazując, że odpowiednie leczenie pozwoliłoby zmniejszyć koszty leczenia o 40-50 %.

---