Dojrzewanie płciowe i jego zaburzenia:

Dojrzewanie płciowe to zespół zmian hormonalnych i somatycznych, które prowadzą do płodności, osiągnięcia wzrostu ostatecznego i prawidłowych proporcji ciała.

Dojrzewanie płciowe w praktyce klinicznej oznacza:

- rozwój wtórnych cech płciowych

- przyspieszania wzrastania (pokwitaniowy skok wzrostowy)

- zmiany w budowie ciała

- zachodzące zazwyczaj między 8 a 18 rokiem życia

Zmiany hormonalne w przebiegu dojrzewania:

- aktywacja osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej (gonadarche)

- zwiększenie wydzielania androgenów nadnerczowych (adrenarche)

- zwiększenie wydzielania hormonu wzrostu i IGF-1

Przebieg dojrzewania płciowego:

- gonadarche

- u dziewcząt:

- thelarche (Iº - Vº wg Tannnera)

- pokwitaniowy skok wzrostu

- menarche

- u chłopców:

- wzrost objętości jąder od 3 do 25ml

- rozwój narządów płciowych (Iº - Vº wg Tannnera)

- adrenarche

- pubarche (Iº - Vº wg Tannnera)

- axillarche (Iº - IIIº)

Pokwitaniowy skok wzrostu tułowia zależy głównie od wzrostu wydzielania steroidów płciowych.

Pokwitaniowy skok wzrostu kończyn zależy głównie od wzrostu wydzielania hormonu wzrostu.

Przebieg dojrzewania u chłopców - rozwój jąder wg Tannera:

- Iº - ≤ 3ml objętości

- IIº - 4-6ml (od 4ml jąder zaczyna się dojrzewanie)

- IIIº - 6-10ml

- IVº - 10-15ml (od 10ml zaczyna się skok pokwitaniowy wzrostu)

- Vº - >15ml (osiągany w wieku 13-17 lat)

- stopień II może występować między 9 a 14 rokiem życia

- stopień V można osiągnąć między 13 a 17 rokiem życia

- największa szybkość wzrastania uzyskuje sięśrednio w wieku 13,9 lat

- spermarche występuje średnio w wieku 13,4 lat (11,7 - 15,3 lat)

Przebieg dojrzewania u dziewcząt:

- początek rozwoju sutków - między 8 a 13 rż

- zakończenie rozwoju sutków - między 11,5 a 16,5 rż

- menarche - średnio 13 rż

Przedwczesne dojrzewanie płciowe u dzieci - objawy:

- przedwczesny rozwój cech płciowych:

- u dziewcząt - przed 8 rż

- u chłopców - przed 9 rż

- akceleracja szybkości wzrastania

- przyspieszenie dojrzewania kośćca

- rozwój psychoseksualny i intelektualny zgodny z wiekiem chronologicznym

- wzrost końcowy niski, nieprawidłowe proporcje ciała

Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania płciowego - wywiad:

- czas pojawienia się pierwszych objawów

- rodzaj pierwszych objawów

- stopień progresji objawów

- krzywa wzrastania

- przyjmowanie leków

- wywiad rodzinny

Podział przedwczesnego dojrzewania płciowego:

- GnRH zależne: prawdziwe, centralne, kompletne, pubertas praecox vera

- GnRH niezależne: niekompletne, rzekome, pseudopubertas praecox

GnRH zależne przedwczesne dojrzewanie płciowe:

- idiomatyczne

- guzy OUN ((hamartoma, germinotna, teratoma, astrocytoma, glioma podwzgdrza i skrzyzowania nn. wzrokowych, neurofibroma, ependymoma)

- inne zmiany w OUN

(wodoglowie wewnętrzne, torbiele pajęczynowkowe, stwardnienie guzowate mózgu, wrodzone anomalie, powikłania zapalenia opon mozgowo-rdzeniowych i mózgu, stany po napromienianiu i urazach glowy)

- indukowane przez przewlekłą ekspozycję na steroidy płciowe

Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezalezne

Chłopcy (postac izoseksualna)

- Zwiększenie sekrecji androgenów przez nadnercza lub jądra:

- wrodzony przerost nadnerczy (deficyt 21-hydroksyJazy lub 11-hydroksylazy)

- wirylizujące nowotwory nadnerczy

- gruczolaki komorek Leydiga

- testotoksykoza rodzinna i sporadyczna

- zespol McCune-AIbrighta

- Hipotyrcoza

- Postać jatragenna (ekspozycja na egzogenne androgeny)

Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezależne:

Chłopcy (postać heteroseksualna - feminizacja u chłopców):

- nowotwory nadnerczy

- zwiększona pozagruczołowa konwersja krążących androgenów nadnerczowych do estrogenów

- postać jatrogenna (ekspozycja na estrogeny egzogenne)

Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezalezne:

Dziewczynki (postac izoseksuaina):

- Nowotwory jajników (np. granulosa cell tumor) lub nadnerczy wydzielające estrogeny

- Torbiele jajników

- Zespół McCune-Albrighta

- Hipotyreoza

- Postać jatrogenna (ekspozycja na egzogenne estrogeny)

Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezależne:

Dziewczynki (postać heteroseksualna - wirylizacja u dziewcząt)

- Wrodzony przerost nadnerczy (niedobor 21-hydroksylazy, 1 l-hydroksylazy, 3p-dehydrogenazy)

- Wirylizujące guzy nadnerczy

- Wirylizujące guzy jajników (np. arrhenoblastoma)

- Postac jatrogenna (ekspozycja na egzogenne estrogeny)

Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania płciowego - badania dodatkowe:

■ Ocena podstawowej sekrecji hormonalnej (gonadotropiny, stcroidy plciowc)

- Test z GnRH

- RTG nadgarstka i dłoni lewej - ocena wieku kostnego

- Obrazowanie struktur anatomicznych osi podwzgórze — przysadka — gonady

- Inne badania hormonalne (hormony tarczycy)

Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego prawdziwego

Cele leczenia:

- Remisja lub zahamowanie postępu dojrzewania

- Uzyskanie normalnego wzrostu i prawidłowych proporcji ciala

- Zapobieganie rakom: sutka i endometrium

- Zachowanie płodności

Leczenie przedwczesnego dojrzewania plciowego prawdziwego

Analogi LH-RH (Gn-RH) podawane w formie depot co 28 dni lub częściej (co 14-21 dni).

W Polsce leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego prawdziwego jest prowadzone w ośrodkach referencyjnych (Kliniki i Poradnie Endokrynologii Wieku Rozwojowego) w ramach programu terapeutycznego

Efekty leczenia przedwczesnego dojrzewania plciowego prawdziwego

- zwolnienie tempa wzrastania, ale poprawa prognozy wzrostowej

- zmniejszenie wielkości sutków / objętości jąder

- zahamowanie miesiączkowania (o ile wystąpiło)

- wskaźnik skuteczności leczenia:

Stosunek przyrostu wieku kostnego do wieku wzrostowego → ∆ BA/∆ HA < 1

Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego Gn-RH-niezaleznego:

- Octan medoksyprogesteronu

100 mg/m2/dz p.o., lub 200-300 mg co 2 tygodnie lub 100-200 mg/tydzień i.m.

- Octan cyprotcronu

70-150 mg/m2/dz p.o. lub 100-200 mg i.m. co 14 lub co 28 dni

- Ketokonazol 30 mg/dz p.o.

- Spironolakton 50-100 mg/dz p.o.

- Testolakton 20-40 mg/kg m.c. p.o.

Nietypowe postacie przedwczesnego dojrzewania:

- pubarche praecox

- thelarche praecox

- menarche praecox

Thelarche praecox — izolowane powiększenie sutków przed 8 r.ż.

- przeważnie cykliczne zmiany wielkości sutków bez tendencji do progresji,

- zwykle Th II/III, bez powiększenia i przebarwienia otoczki brodawki sutka

- bez przyspieszenia tempa wzrastania i wieku kostnego

- brak cech estrogenizacji

- przewaga wydzielania FSH nad LH w teście z Gn-RH

- w badaniu USG nie stwierdza się powiększenia macicy

Pubarche praecox

- owłosienie łonowe u chłopców <9 r.ż.,

u dziewczynek

- zazwyczaj pojawia się między 5 a 8 r.ż., postępuje bardzo wolno

- może towarzyszyć także axillarche

- wzrost aktywności gruczołów apokrynowych, zwiększona potliwość

- nieco przyspieszony wiek kostny (bez wpływu na prognozę wzrostową)

- gonadarche w typowym przedziale wiekowym

Opóźnione dojrzewanie płciowe:

- brak cech dojrzewania u chłopca, który przekroczył 14 rok życia lub u dziewczynki powyżej 13 roku życia

- brak postępu dojrzewania do osiągnięcia pełnej dojrzałości płciowej w okresie 5 lat od wystąpienia pierwszych objawów pokwitania

Przyczyny opóźnionego dojrzewania:

- konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania (KOWR)

- hipogonadyzm hipergonadotropowy

- hipogonadyzm hipogonadotropowy

Badanie przedmiotowe i podmiotowe:

- wywiad rodzinny w kierunku opóźnionego dojrzewania

- przewlekła choroba dziecka

- przewlekła kortykoterapia

- zaburzenia łaknienia

- nadmierny trening fizyczny

- dysmorficzna budowa ciała

- badanie narządów płciowych zewnętrznych

Badania diagnostyczne:

- podstawowe badania laboratoryjne

- RTG dłoni i nadgarstka (określenie wieku kostnego)

- podstawowe stężenia gonadotropin

- testosteron

- TSH

Hipogonadyzm hipergonadotropowy:

- upośledzona czynność hormonalna gonad spowodowana pierwotnym ich uszkodzeniem z wtórnym zwiększeniem stężenia gonadotropin

- podwyższone stężenia gonadotropin można stwierdzić już pod koniec pierwszej lub na początku drugiej dekady życia

Hipogonadyzm hipergonadotropowy - dziewczynki:

- zespół Tunera

- dysgenezja gonad

- bloki enzymatyczne syntezy estrogenów

- przedwczesne wygasanie czynności jajników

Hipogonadyzm hipergonadotropowy - chłopcy:

- zespól Klinefeltera

- zespół Noolan

- aplazja komórek Sertolego

- brak lub aplazja komórek Leydiga

- anorchia obustronna

- obustronne wnętrostwo

- wady steroidogenezy (niedobór 17α-hydroksylazy)

- uszkodzenie gonad po radio- lub chemioterapii, stany zapalne, nowotwory, urazy mechaniczne, gonadektomia obustronna

Hipogonadyzm hipogonadotropowy:

- wady rozwojowe OUN

- zespół Kallmana

- zespół Pradera i Willego

- Zespół Laurence'a Laurencja Moona

- idiomatyczna niedoczynność przysadki (wielohormonalna, izolowana)

- organiczne uszkodzenia podwzgórza i przysadki (nowotwory, radioterapia, zawały przysadki, zapalenia)

Hipogonadyzm hipogonadotropowy czynnościowy:

- zaburzenia równowagi energetycznej organizmu - niedożywienie, jadłowstręt psychiczny, nadmierny trening fizyczny, zaburzenia wchłaniania

- przewlekłe choroby układu krążenia i nerek

- wyniszczające choroby psychiczne

- niedoczynność tarczycy

Konstytucjonalne opóźnienie dojrzewania:

- najczęstsza przyczyna opóźnionego dojrzewania

- znacznie częściej u chłopców - ok. 60% przypadków opóźnionego dojrzewania u chłopców, a u dziewcząt ok. 30% jest uwarunkowane konstytucjonalnie

Za rozpoznaniem konstytucjonalnego opóźnionego dojrzewania przemawiają:

- brak odchyleń w budowie i proporcjach ciała (poza niskorosłością)

- późne dojrzewanie matki lub ojca

- wykluczenie współistnienia przewlekłej choroby

- wykluczenie zanurzeń odżywiania (anorexia nervosa)

- wykluczenie nadmiernego treningu sportowego

- opóźnienie wieku kostnego

- prawidłowe wyniki badań dodatkowych

---