CHOROBY STAWU KOLANOWEGO

Anatomia

• 3 kości: udowa rzepka i piszczel

• 2 łąkotki :boczna i przyśrodkowa

• 4 więzadła: poboczne piszczelowe; poboczne strzałkowe; krzyżowe przednie, krzyżowe tylne

Biomechanika

• Zgięcie 130 stopni

• Wyprost 0 stop

• Rotacja zewnętrzna 50 stopni

• Rotacja wewnętrzna 30 stopni

Choroba zwyrodnieniowa GONARTROZA

Przedwczesne zużycie i zwyrodnienie tkanek tworzących staw (chrząstki stawowej warstwy podchrzestnej kości, płynu stawowego, torebki stawowej, więzadeł i mm.) W przebiegu choroby dochodzi do:

• uszkodzenia chrząstki stawowej,

• przebudowy kości z tworzeniem wyrośli kostnych(tzw. osteofity),

• stwardnienia warstwy podchrzęstnej

• powstawania torbieli podchrzęstnych.

Często dochodzi do zaburzenia funkcji błony maziowej (wew. warstwy torebki stawowej).Choroba zwyrodnieniowa STAWU Kolanowego charakteryzuje ból, dysfunkcje kolana, w którym radiologicznie potwierdzono proces zwyrodnieniowy.

Gonartrozę w zależności od rozmieszczenia zmian destrukcyjnych chrząstki stawowej (zwężenia szpar w badaniu RTG) w jednej z trzech powierzchni poślizgowych stawu dzielimy na:

• postać przyśrodkowa (najczęstsza) -z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej i piszczelowej. Postać ta łączy się ze szpotawością kolana.

• postać rzepkowo-udowa- zwężenia szpary pomiędzy rzepką, a kością udowa najlepiej jest widoczne na zdjęciu stycznym rzepki.

• postać boczna (rzadko występująca)- przewaga zwężenia szpary stawowej pomiędzy bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej. Łączy się z koślawością kolana.

Epidemiologia

Choroba zwyrodnieniowa stawu rozpoczyna się czasami już w 2 i 3 dekadzie życia, a w wieku powyżej 60 lat występuję u ok. 60% osób będąc najczęstszą przyczyna bólów stawów. Na rozwój choroby zwyrodnieniowej istotny wpływ maja liczne czynniki predysponujące:

• późny wiek

• czynniki etniczne

• czynniki wrodzone

• nieprawidłowa biomechanika stawu

• nadwaga

• wykonywany zawód

• aktywność fizyczna

• duża masa kostna

• poziom hormonów

Zwyrodnienie stawów dotyczy jednakowo mężczyzn i kobiet chociaż mężczyźni częściej chorują przed 45 r. z. a kobiety później.

Patomechanizm

KONFLIKT RZEPKOWO-UDOWY

Zmiany rozpoczynają się od procesu zwyrodnieniowego na tylnej powierzchni rzepki, która podczas zginania kolana jest narażona na silny ucisk. Zmieniona chorobowo rzepka nie pasuje kształtem do łożyska, w którym się znajduje i porusza się w trakcie zginania stawu co wywołuje ból odczuwany głównie przy wchodzeniu lub schodzeniu ze schodów czy przy wstawianiu z krzesła.

Rzadziej obserwuje się tzw. KONFLIKT UDOWO-PISZCZELOWY gdy pierwotną zmianą jest uszkodzenie łąkotki poprzez nieprawidłowe i nierównomierne obciążenie powierzchni stawowych, czemu sprzyja koślawości lub szpotawości. W tego typu uszkodzeniach dolegliwości bólowe pojawiają się podczas stania, chodzenia , obciążenia długotrwałym marszem.

OBJAWY

Początek choroby jest dyskretny. Pierwszymi objawami mogą być osłabienie kończyny dolnej i podudzia oraz uczucie zmęczenia.

Na początku trwania choroby dolegliwości bólowe będące często najwcześniejszym objawem zaostrzają się podczas ruchu lub przy obciążeniu stawu, a ustępują lub zmniejszają się po odpoczynku. Okresowo mogą pojawiać się wysięki w jamie stawowej co zmienia naturalne obrysy kolana. Ból powoduje odruchowe zgięcie kk d. w stawie kolanowym co sprzyja obkurczeniu się więzadeł i torebki stawowej, a w konsekwencji prowadzi do ograniczenia ruchomości i zaników mięśniowych w obrębie goleni i uda. W zaawansowanych gonartrozach stwierdza się podczas badania tarcie wewnątrz stawowe i trzeszczenia.

Diagnostyka

Ważnym elementem jest wywiad oraz zdjęcie radiologiczne wykonane w 2 płaszczyznach. Pacjent zgłasza bóle podczas ruchu i trzeszczenie, a przy zgięciu powierzchni stawu rzepkowo-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia. Badanie RTG uwidacznia zwężenie szpary stawowej, zagęszczenie podchrzestnej warstwy kości, wyrośla kostne, śródstawowe ciała wolne, zwężenie szpary stawu rzepkowo-udowego i zniekształcenia osi stawu kolanowego.

W przypadkach trudnych diagnostycznie pomocne może się okazać wykonanie niektórych badań, jak:

• CT

• MRI

• Artroskopia

• Scyntygrafia izotopowa

A w przypadkach ze współistnieniem wysięku stawowego zbadanie jego cech laboratoryjnych może być rozstrzygające w różnicowaniu z procesami zapalnymi.

Leczenie

Leczenie kompleksowe:

• Farmakoterapia

• Odpowiedni tryb życia

• Odpowiednie żywienie

• Rehabilitacja

• Psycholog

W przypadku kiedy nieznana jest przyczyna powstawania choroby leczenie skupione jest na likwidowaniu objawów i modyfikacji przebiegu choroby, natomiast jeśli przyczyna choroby jest znana, leczenie dotyczy zarówno przyczyny jak i objawów i przebiegu choroby. Każdy chory jest leczony w jemu właściwy sposób, zależny od rodzaju i przebiegu choroby.

Za najważniejszy element leczenia zachowawczego należy uważać postępowanie niefarmakologiczne, od którego należy zacząć leczenie każdego przypadku, natomiast leczenie farmakologiczne jest indywidualne i zależy od przebiegu choroby, ciężkości objawów oraz reakcji na leczenie.

Leczenie -farmakoterapia

Leki nieopioidowe oraz NLPZ- działające przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo

• glikokortykosteroidy podawane bezpośrednio do bolącego stawu lub w jego okolice

• miorelaksanty

Rehabilitacja

• kinezyterapia

• fizykoterapia

• masaż klasyczny

• hydroterapia

• zabiegi borowinowe

• termoterapia

Lecz chirurgiczne

W przypadku gdy leczenie nie skutkuje albo występują duże zniekształcenia stawów uniemożliwiające samodzielne funkcjonowanie należy przeprowadzić leczenie operacyjne. O kwalifikacji do zabiegu operacyjnego decyduje specjalista chirurg, ortopeda bądź neurochirurg (w przypadku kręgosłupa) w porozumieniu z internistą i uprzednim ustaleniu potrzeb i możliwości pacjenta wykonuje się:

• operacje korygujące ustawienie kości i powierzchni stawowych (osteotomia)

• endoprotezoplastyka

• operacje usztywniające staw

• operacje korekcyjne

Urazy stawu kolanowego

Urazy stawu kolanowego stanowią ok. 15-20%

Do uszkodzenia dochodzi najczęściej podczas: gier zespołowych, uprawiania narciarstwa zajazdowego czy lekkiej atletyki.

1. Złamania dalszej części kości udowej

2. Złamania bliższego końca kości piszczelowej

3. Uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana

4. Uszkodzenie więzadeł stawu kolanowego

5. Skręcenie ST kolanowego

6. Niestabilność ST kolanowego

7. Uszkodzenie łąkotek

8. Nieszczęśliwa triada O'Donaghue'a.

Ad.1 Złamania dalszej części kości udowej

• nadkłykciowe

• kłykci: bocznego, przyśrodkowego, obu kłykci (wieloodłamowe)

Powstają zwykle w skutek mechanizmu bezpośredniego.

Objawy:

• ból

• ruchomość patologiczna

• obrzęk

Diagnostyka: RTG, AP, boczne z objęciem stawu, ocena stanu ukrwienia i unerwienia kończyn dolnych

Mogą towarzyszyć:

• krwiak

• uszkodzenie powierzchni stawowej i innych struktur stawu (zmiany zwyrodnieniowe, przykurcz)

• uszkodzenie tętnicy podkolanowej , tętnicy lub żyły udowej, n. piszczelowego, n. strzałkowego

Leczenie:

• Złamania bez przemieszczenia-usuniecie krwiaka-punkcja, unieruchomienie w opatrunku gipsowym 4-6 tyg.

• Złamania z przemieszczeniem-leczenie operacyjne poprzez nastawienie i zespolenie płytą oraz wkrętami, precyzyjne odtworzenie powierzchni stawowych.

Ad.2 Złamania bliższego końca k piszczelowej

• jednokłykciowe

• dwukłykciowe( wieloodłamowe ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawowej)

• z oderwaniem : guzowatości piszczeli, wyniosłości międzykłykciowej

• złamania nasady (zewnątrzstawowe)

Powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich.

Powikłania:

• krwiak w stawie

• uszkodzenie więzadeł pobocznych stawu kolanowego , więzadeł krzyżowych, łąkotek

• uszkodzenie nerwu strzałkowego, złamanie głowy strzałki

Leczenie:

Opatrunek gipsowy 6-8tyg. Nastawienie w znieczuleniu, wyciąg za kość piętowa lub kości goleni bezpośredni a po 3 tyg. opatrunek gipsowy na dalsze 4-6tyg.

Leczenie operacyjne w przypadku uszkodzenia struktur stawowych, naczyń lub nerwów- nastawienie uzupełnienie ubytków przeszczepem kości gąbczastej, zaopatrzenie uszkodzeń dodatkowy, stabilizacja odłamów (wkręty, płytki):wczesna rehabilitacja.

Ad. 3 Uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana

• przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego

• złamanie rzepki

• przerwanie więzadła rzepki

• oderwanie przyczepu więzadła rzepki

Uszkodzenia mięśnia czworogłowego uda

• Najczęściej dochodzi do oderwania części ścięgnistej od rzepki z blaszka kostna lub bez niej

• Przy urazie pośrednim będącym skutkiem nagłego zgięcia kolana przy ustabilizowanej stopie- przy uprawianiu sportu lub ze skoku z wysokości.

Objawy:

• bolesny obrzęk okolicy nadrzepkowej, palpacyjne zagłębienie nad rzepką

Leczenie:

• operacyjne- przyszycie części ścięgnistej do rzepki

Złamania rzepki:

• poprzeczne

• podłużne - złamania brzegów

• wielofragmentowe

Najczęściej po urazach bezpośrednich przy zgiętym stawem kolanowym, powstają wówczas złamania otwarte lub wielofragmentowe. Po urazach pośrednich dochodzi do złamań poprzecznych i przerwania aparatu wyprostnego st. kolanowego.

Wewnątrz stawu zawsze powstaje krwiak, który należy ewakuować oraz uszkodzona zostaje chrząstka stawowa rzepki oraz kłykci kości udowej. Konieczne zdjęcie RTG AP i boczne, porównawcze obu stawów.

Leczenie:

• Nieoperacyjne- w przypadku nieprzemieszczonych złamań wielofragmentowych, bądź niekiedy poprzecznych, przy zachowanym aparacie wyprostnym- unieruchomienie na 6 tygodni

• Operacyjne- przy złamaniach rzepki z uszkodzonym aparatem wyprostnym stawu kolanowego oraz przy złamaniach otwartych

Uszkodzenie w. rzepki

• oderwanie więzadła rzepki wraz z blaszką kostną guzowatości piszczeli lub z jej większym fragmentem

• urazy pośrednie- nagły przysiad, zeskok, urazy bezpośrednie

• brak czynnego wyprostu kolana

• leczenie-przyszycie przyczepu do kości ,unieruchomienie przez 4 tyg.

Zwichniecie rzepki

• boczne- najczęstsze

• przyśrodkowe

• pionowe(obrót rzepki o 90 stopni wokół osi długiej)

• poziome(jeden z biegunów zwraca się do stawu kolanowego)

• zwichnięcie urazowe głównie przy urazach bezpośrednich

Objawy:

Jak przy zwichnięciach-nadmierna ruchomość rzepki, krwiak.

Powikłania:

Uszkodzenia chrząstki, złamania śródstawowe, uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego

Leczenie:

Nastawienie, usunięcie krwiaka, unieruchomienie 4tygodni.

Ad. 4 Uszkodzenia więzadeł st. kolanowego

Więzadła ulęgają uszkodzeniu w miejscu przyczepu do kości lub w części ścięgnistej

Towarzyszy im przerwanie torebki stawowej, krwiak śródstawowy, uszkodzenie powierzchni stawowych a niekiedy złamanie

Głównymi stabilizatorami biernymi stawu kolanowego są:

*więzadła krzyżowe: przednie i tylne -stabilizacja przednio-tylna,

*więzadła poboczne: piszczelowe i strzałkowe- zapobiegające nadmiernym przesunięciom w płaszczyźnie czołowej.

Stabilizatory czynne to:

*prostowniki (przednia cześć uda):m. czworogłowy uda i

*zginacze tylnej części uda: m. 2-glowy uda, m. półścięgnisty i m. półbłoniasty.

Najczęściej uszkodzeniom ulega więzadło krzyżowo przednie (AC)

Ad. 5 Skręcenie st. kolanowego

Uszkodzenia czynnych i biernych stabilizatorów st. kolanowego

• powstają zazwyczaj na skutek mechanizmów pośrednich, w wyniku czego przerwane zostają więzadła:

*skręcenie -uraz jednostki mięśniowo-ścięgnistej

*naderwanie-uraz stabilizatorów torebkowo-więzadłowych

Objawy:

• ból samoistny oraz podczas wykonywania ruchów,

• obrzęk stawu,

• krwiak w stawie,

• upośledzenie funkcji kończyny,

• poczucie niestabilności kolana,

• przeskakiwanie czy blokowanie utrudniające ruchy.

Diagnostyka

RTG, USG, badania artroskopowe

Podział skręceń ST kolanowego:

• niewielkie- uszkodzona zostaje mała liczba włókien ścięgnistych oraz torebka stawowa

• umiarkowane- uszkodzenie większej liczby włókien więzadłowych oraz niestabilność stawu

• ciężkie- całkowite przerwanie struktury więzadła lub oderwanie jego przyczepu kostnego

Leczenie:

• Niewielkie- odciążenie bolesnej okolicy, miejscowe okłady oziębiające, środki przeciwbólowe, przeciwobrzękowe, ograniczenie ruchomości ruchowej 2-3 tyg.

• Umiarkowane- unieruchomienie kończyny na 4-6tyg., a następnie intensywna rehabilitacja. Niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne.

• Ciężkie- leczenie operacyjne:

*wszycie opracowanych końców uszkodzonego więzadła

*rekonstrukcje więzadła- metodą otwartą lub artroskopową

*przeszczep więzadła rzepki- met. otwarta-przeszczep wolny, półwolny

*artroskopowe przeszczepy z m. półścięgnistego, m smukłego, sztuczne więzadła, taśmy węgłowe, inne)

Zwichniecie ST. Kolanowego

• częściowe, całkowite

• tylne, przednie, boczne, przyśrodkowe

• zamknięte, otwarte

*postaje w następstwie urazu bezpośredniego lub pośredniego, dochodzi do przerwania więzadeł

*niekiedy towarzyszą złamania wyniosłości międzykłykciowej, uszkodzenia łąkotek, powierzchni stawowych

*groźnym powikłaniem jest uszkodzenie tętnicy podkolanowej oraz n. piszczelowego i n. strzałkowego

Objawy: ból , zniekształcenie zarysów stawu ,zniesienie ruchów.

Diagnostyka

RTG, USG, niekiedy MRI, badanie ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej.

Leczenie:

Jak najszybsze nastawienie, następnie skontrolowanie ukrwienia i unerwienia, unieruchomienie w podłużniku gipsowym na 1 do 2 tygodni, potem w pełnym opatrunku gipsowym dalsze 4tyg.

Leczenie operacyjne- w razie braku możliwości nastawienia, w zwichnięciach otwartych oraz przy uszkodzeniu naczyń i nn.

Ad. 6 Niestabilność stawu kolanowego

W wyniku uszkodzenia więzadeł wielokrotnie dochodzi do ostrych bądź przewlekłych niestabilności stawu kolanowego.

• Jednopłaszczyznowe lub proste (przednia, tylna ,boczna, przyśrodkowa)

• Rotacyjne (przednio-boczna,przednio-przysrodkowa,tylko-boczna,tylno-przysrodkowa)

• Złożone- kombinacje niestabilności rotacyjnych

Objawy:

• jak przy skręceniu i zwichnięciu

• niestabilność stawu (badanie w wyproście, w zgięciu do 30 stopni)

• ocena ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej

Diagnostyka- RTG st. kolanowego, USG, niekiedy MRI, badanie artroskopowe

Leczenie:

• więzadła poboczne i torebka stawowa maja duże zdolności regeneracyjne -zazwyczaj leczenie nieoperacyjne

• więzadła krzyżowe- zanik w czasie do 3 tygodni od urazu

Leczenie operacyjne: awulsyjne uszkodzenia więzadeł-leczenie operacyjne

Ad. 7 Uszkodzenia łąkotek

Po urazach pośrednich i bezpośrednich (przede wszystkim przy obciążeniu i rotacji zgiętego st. kolanowego).

Częściej dotyczy łąkotki przyśrodkowej.

Nierzadko towarzyszą im uszkodzenia chrząstki i więzadeł.

Podział:

• topograficzny (rogu przedniego, tylnego, trzonu)

• morfologiczny(poprzeczne, podłużne ,horyzontalne), w kształcie „raczki od wiadra”, języka, „dziobu papugi”

Objawy:

• ból zwykle na wysokości szpary stawowej, obrzęk i wysięk w stawie

• uczucie przeskakiwania w kolanie, zablokowanie st. kolanowego

• objaw ustępowania kolana- nagle zaburzenie kontroli statycznej w wyniku czego dochodzi do utraty równowagi a niekiedy upadku

• zanik mięśnia czworogłowego uda (zwłaszcza głowy przyśrodkowej)

Diagnostyka

Testy łąkotkowe, RTG, AP boczne, USG, badanie artroskopowe

Leczenie:

Artroskopowo- wycięcie częściowe, repozycja, zszycie 2-3tyg unieruchomienie

Ad. 8 Nieszczęśliwa triada O'Donaghue'a

Składają się na nią uszkodzenia:

• więzadła pobocznego ,przyśrodkowego

• łąkotki przyśrodkowej

• więzadła krzyżowego przedniego

Powstaje często po urazie działającym na przeprostowany staw kolanowy (np. u narciarzy)

Objawy:

• duży krwiak

• ból

• niestabilność przyśrodkowa i przednia

Leczenie (zawsze operacyjne) polega na:

• odtworzenie przerwanego w. krzyżowego przedniego( zazwyczaj oderwanego z dołu międzykłykciowego)

• więzadła pobocznego przyśrodkowego

• usunięciu uszkodzonej łąkotki

Po operacji unieruchamia się staw na ok. 4 tyg. w opatrunku gipsowym, a następnie rozpoczyna się rehabilitacje.

Testy kliniczne

1. Objaw balatowania rzepki

2. Testy łąkotkowe (Apley'a)

3. Test koślawienia (na więzadło przyśrodkowe)

4. Test szpotawienia (więzadło poboczne)

5. Test szuflady przedniej (więzadło krzyżowe przednie)

6. Pivot-shi?

---