Masaż w przypadku mastektomii

Mastektomia jest zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w przypadku raka piersi. Polega ona na usunięciu całej piersi. Hospitalizacja trwa 5-10 dni. Po operacji pacjentki są obolałe i odczuwają ból dookoła rany pooperacyjnej oraz zesztywnienie barku. Podczas niektórych mastektomii chirurg zakłada dren - cienką rurkę służącą do odprowadzania płynu, który mógłby zbierać się za założonymi szwami. Zwykle usuwa się go 3-5 dnia po operacji.

Istnieją trzy typy tej operacji, które różnią się ilością usuniętych mięśni i wycinanych węzłów chłonnych.

Najstarszy z nich, obecnie niewykonywany, to tzw. mastektomia radykalna, zabieg najrozleglejszy, który polega na chirurgicznej amputacji całej piersi wraz ze skórą, brodawką sutka, węzłami chłonnymi dołu pachowego, tkanką tłuszczową i mięśniami, w tym z mięśniami piersiowymi. Po operacji pozostaje klatka piersiowa z żebrami pokrytymi skórą i bardzo długa blizna. Operacja ta osłabia funkcję ręki, gdyż usuwa się niektóre mięśnie.

Zmodyfikowana mastektomia radykalna jest zabiegiem mniej rozległym i mniej okaleczającym. W trakcie tego zabiegu usuwa się chirurgicznie pierś, niektóre węzły chłonne i mięsień piersiowy mniejszy, a pozostawia mięsień piersiowy większy. Powoduje to, że po zabiegu kształt klatki piersiowej jest lepszy i zachowane są ruchy ręką.

Mastektomia prosta jest zabiegiem chirurgicznym, podczas którego usuwa się samą pierś. Nie zawsze towarzyszy mu usunięcie węzłów chłonnych dołu pachowego, chociaż czasem niektóre z nich wycina się w celu sprawdzenia, czy nie ma w nich przerzutów raka. Nie usuwa się mięśni klatki piersiowej.

Wynikiem mastektomii są zmiany w obrębie kończyny górnej i obręczy barkowej po stronie operowanej, wpływające na sprawność kończyny. Są to między innymi bolesność i zaburzenia ruchomości ręki spowodowane wytworzeniem blizny w obrębie rany pooperacyjnej, ograniczenie ruchu w stawie może powodować spadek siły mięśniowej kończyny. Przyczyny obrzęku limfatycznego kończyny górnej można podzielić na bezpośrednie (trudności w odpływie chłonki po usunięciu węzłów chłonnych pachy oraz zmiany bliznowate w szczycie pachy, które blokują odpływ chłonki) i pośrednie (zmiany spowodowane radioterapią, otyłość oraz pooperacyjne unieruchomienie kończyny). Dlatego też celem masażu jest zmniejszenie do minimum niekorzystnych następstw mastektomii.

Wskazania do masażu w przypadku mastektomii:

• blizny pooperacyjne

• bolesność

• obrzęk limfatyczny

• unieruchomienie pooperacyjne kończyny

Przeciwwskazania do stosowania masażu:

• ostre stany zapalne

• ropne stany zapalne

• choroby zakaźne

• choroby skóry

• zapalenia żył

• gorączka

• krwotoki

• niewyrównane wady serca

Rodzaje masażu:

1. Masaż blizn po mastektomii

Celem masażu jest:

• zmiękczenie i zmniejszenie blizny

• rozluźnienie i uwodnienie tkanki łącznej

• zwiększenie przepuszczalności tkanki łącznej

• zwiększenie procesów dyfuzji w tkankach

• uelastycznienie tkanek

Przeciwwskazaniem jest gorączka, ostre stany zapalne, choroby skóry, stany ropne.

Postępowanie w przypadku blizny liniowej głębokiej.

Stosując oliwkę lub inny wskazany przez lekarza środek wspo­magający i natłuszczający, początkowo wykonujemy głaskania wokół blizny oraz w kierunku z obwodu do blizny. Po kilku zabiegach dołączamy rozcieranie wokół blizny i w kierunku z obwodu do blizny, a następnie rozcieranie blizny w miejscu w obydwu kierunkach. Polega ono na wykonaniu kilku rozcierań kulistych w miejscu, najpierw w jedną, a potem w drugą stronę. Następnie przestawiamy palce obok i ponownie wykonujemy rozcieranie. Tak postępując opracowujemy całą bliznę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy powierzchnia blizny jest już „zahartowana”, przystępujemy do rozcierania zrostów głębokich. Polega ono na uchwyceniu pomiędzy palce wskazujące i kciuki tkanek znajdujących się pod blizną i wykonaniu rozcierań, przesuwając ręce w kierunkach przeciwnych, prostopadle do blizny. W przypadku, gdy blizna nie jest dostatecznie miękka i pęka, należy z tą fazą opracowania jeszcze odczekać.

Postępowanie w przypadku blizny powierzchniowej (płaskiej i rozległej)

Początkowo masaż ograniczamy do wykonywania głaskań okrężnych wokół blizny oraz głaskań i rozcierań od obwodu do brzegu blizny. Stosujemy środek zmięk­czający (np. oliwkę), który bardzo delikatnie wcieramy w bliznę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy blizna jest zmiękczona, przystępujemy do jej „uruchamiania", czyli spowodowania jej przesuwalności w stosunku do tkanek, na których leży. „Uruchomienie" wykonujemy podobnie jak rozcieranie w miejscu. Różnica polega na tym, że nacisk jest na tyle duży, że nasze palce nie pocierają blizny, a poruszają się razem z nią w stosunku do podłoża. W późniejszym okresie możemy dołą­czyć „rolowanie" blizny. Rozpoczynamy zawsze od obwodu. Rolując fałd skórny przepychamy go przez środek blizny i na obwód. Rolowanie wykonujemy w różnych kierunkach.

2. Drenaż limfatyczny

Głównym celem jest usprawnienie przepływu chłonki, zmniejszenie obrzęków limfatycznych

Przeciwwskazania:

• niewyrównana niewydolność serca

• stany zapalne

• gorączka

• choroby zakaźne

• nadciśnienie tętnicze

Bardzo ważna jest pozycja antygrawitacyjna (uniesienie kończyny) ułatwiająca odpływ chłonki.

Główne chwyty wykorzystywane w drenażu to: głaskanie obejmujące, rozcieranie koliste i ugniatanie płaskie bądź szczypcowe.

Sposób wykonania drenażu:

• opracowanie dołu pachowego - głaskanie, rozcieranie i wyciskanie

• opracowanie barku - chwytami jw.

• ramienia - strony przednio-bocznej i tylno-przyśrodkowej w kierunku do dołu pachowego

• stawu łokciowego w kierunku do dołu łokciowego

• przedramienia w kierunku do dołu łokciowego

• stawu nadgarstkowego od strony grzbietowej do dłoniowej

• śródręcza i palców w kierunku do stawu nadgarstkowego

• ponowne opracowanie stawu nadgarstkowego

• przedramienia w kierunku do dołu łokciowego

• stawu łokciowego

• ramienia

• barku

• dołu pachowego

Należy zwrócić szczególnie uwagę na dokładne przemieszczanie chłonki przez okolice stawów nadgarstkowego i łokciowego, które stwarzają naturalne utrudnienie dla przepływu chłonki.

Wszystkie techniki w drenażu należy wykonywać bardzo wolno i z umiarkowaną siłą, aby nie doprowadzić do zbytniego rozgrzania tkanek (mogłoby to doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta). Ilość zabiegów jest nieograniczona i zależy od postępów w leczeniu.

3. Automasaż

Głównym celem jest usprawnienie przepływu chłonki i krążenia żylnego. Polepszając trofikę, wpływa on korzystnie na wszystkie tkanki kończyny i jest szczególnie przydatny w profilaktyce i zwalczaniu obrzęku po radykalnej operacji raka piersi.

Zasady automasażu:

• przed przystąpieniem do samo masażu należy dokładnie umyć ręce oraz kończynę, która będzie masowana

• aby nie dopuścić do nadmiernego mechanicznego podrażnienia skóry, należy używać olejku do masażu

• masowaną kończynę układa się w sposób zapewniający maksymalne rozluźnienie mięśni, najlepiej opartą na klinie i lekko uniesioną w górę

• wszystkie techniki i chwyty masażu wykonuje się wzdłuż przebiegu naczyń chłonnych, w kierunku do siebie

• masaż nie powinien wywoływać bólu

• czas wykonywania masażu wynosi 10 minut

• każdy chwyt w masażu powinien być powtórzony 5 do 10 razy

• podczas wykonywania automasażu należy omijać okolicę blizny pooperacyjnej oraz miejsca napromieniane

• w razie zauważenia zmian na skórze kończyny masowanej, należy powiadomić o tym lekarza

Sposób wykonania masażu:

• głaskanie barku - rozpoczyna się od ¾ długości ramienia przez bark aż do łopatki, a z przodu do klatki piersiowej

• głaskanie całej kończyny

• od łokcia

• od nadgarstka

• ręki po stronie grzbietowej i dłoniowej zakończone ruchem „wciągania rękawiczki” na palce i dłoń

• delikatne ugniatanie ruchem pulsującym rozpoczynając od nadgarstka

• rozcieranie ruchem kolistym opuszkami palców rozpoczynając od nadgarstka

• oklepywanie ruchem miotełkowym wykonywane tylko od spodu kończyny przez całą jej długość

• przygłaskanie całej kończyny

4. Rytmiczny masaż pneumatyczny

Masaż ten wykonuje się za pomocą specjalnego urządzenia, którego elementami wykonawczymi są rękawy, wykonane z odpowiedniego materiału elastycznego i połączone przewodami pneumatycznymi z aparatem. Znajduje on między innymi zastosowanie w zapobieganiu i zwalczaniu obrzęku limfatycznego.

Wywierany w tym zabiegu okresowy ucisk na tkanki kończyny ułatwia przepływ chłonki do zbiorczych naczyń chłonnych, a w czasie przerwy, czyli w fazie zwolnienia ucisku, ich wypełnienie. Rytmiczne zmiany ucisku ułatwiają odpływ krwi żylnej, bez zaburzenia dopływu do tkanek krwi tętniczej. Warunkiem skuteczności takiego postępowania jest utrzymywanie ciśnienia rozkurczowego krwi.

Ustalając warunki wykonania rytmicznego masażu pneumatycznego, należy uwzględnić następujące okoliczności:

• ciśnienie w rękawie pneumatycznym nie powinno przekraczać ciśnienia rozkurczowego krwi, należy więc koniecznie je kontrolować

• czas trwania fazy ucisku powinien być od 2 do 3 razy dłuższy od fazy jego zwolnienia

• warunki wykonywania zabiegu powinny być ustalane indywidualnie, w zależności od konsystencji i rozmiarów obrzęku oraz stanu ogólnego chorego

W przypadku obrzęku limfatycznego przyjęto następujące orientacyjne warunki wykonywania zabiegu:

• w fazie ucisku stosuje się ciśnienie w granicach od 60 do 80 mmHg w czasie 40 s

• w fazie zwolnienia ucisku, która trwa 20s, stosuje się ciśnienie 0 mmHg

• czas zabiegu waha się od 30 do 50 minut, 1 do 2 razy dziennie przez okres od 4 do 6 tygodni

5. Pneumatyczny masaż podciśnieniowy

Jest on wykonywany za pomocą aparatów o różnej konstrukcji, przeznaczonych do masażu podciśnieniowego. Takie aparaty wytwarzają podciśnienie regulowane bezstopniowo w granicach od 0 do 60 kPa. Wyposażone są w przezroczyste ssawki - aplikatory w kształcie kielichów, najczęściej w 3 rozmiarach. Umożliwiają one obserwację skóry w miejscu wykonywania masażu. Do kończyny posmarowanej olejkiem do masażu, przykłada się ssawkę odpowiednich rozmiarów. Prowadząc ją ruchem postępowo-kolistym, zamyka się i otwiera na przemian palcem otwór w ssawce. W ten sposób, zamykając otwór ssawki z dowolną częstością, powoduje się jej oddziaływanie ssące na skórę i tkanki głębiej położone. Czas zabiegu wynosi zwykle od 5 do 20 minut.

6. Masaż z pomocą aparatu Aquavibron

Zabieg wykonuje się specjalną głowicą, wyposażoną w wymienne gumowe końcówki o różnym kształcie. Do głowicy doprowadza się i odprowadza gumowymi wężami wodę z sieci wodociągowej. Woda - przepływając przez znajdującą się w głowicy specjalnie ukształtowaną dyszę - wprawia w drgania do 120 Hz gumową końcówkę. Charakter drgań, ich częstość, amplituda oraz natężenie zależą od kształtu końcówki oraz ilości i ciśnienia przepływającej przez dyszę wody. Wodząc końcówką głowicy po skórze, przenosi się drgania na tkanki głębiej położone.

7. Masaż wirowy

W zabiegu tym wykorzystuje się wpływ cieplny oraz oddziaływanie mechaniczne związane z ruchem wirowym wody. Kąpiele miejscowe, w danym wypadku kończyny górnej, wykonuje się w zbiorniku o przystosowanym kształcie i o odpowiednich wymiarach. Łagodny masaż z umiarkowanym działaniem termicznym powoduje rozluźnienie tkanek, usprawnienie krążenia obwodowego krwi oraz przepływu chłonki. Temperatura wody powinna wynosić 34-36 C, a czas zabiegu od 15-20 minut. Zabiegi wykonuje się codziennie lub co drugi dzień.

8. Masaż podwodny natryskowy

Zabieg wykonuje się w środowisku wodnym, używając strumienia wody o określonym ciśnieniu, za pomocą specjalnego urządzenia. Urządzenie do natrysku podwodnego składa się z pompy pobierającej wodę z wanny, sprężarki oraz systemu ogrzewczego zapewniającego właściwą temperaturę (36 C) oraz ciśnienie wody (1,5 - 3 atm). Woda wydobywa się przez odpowiednio ukształtowaną nasadkę węża gumowego. Temperatura wody w strumieniu natryskowym musi być wyższa od temperatury wody w wannie (37-39 C).

Osoba poddana natryskowi leży wygodnie w wannie wypełnionej wodą. Głowa spoczywa na specjalnej podpórce.

Ocena skuteczności zabiegów masażu:

• Zwiększenie zakresu ruchu w stawie spowodowane zmiękczeniem blizny pooperacyjnej i uelastycznieniem tkanek można sprawdzić poprzez najprostsze czynności życia codziennego tj. zapięcie biustonosza czy czesanie włosów

• Zmniejszenie obrzęku limfatycznego można sprawdzić za pomocą pomiaru kończyny przed i po masażu, bądź zaobserwować zwiększony zakres ruchu kończyny po zabiegu.

---