Tydzień 1 . Seminarium 2: Cukrzyca - etiopatogeneza i klinika

Cukrzyca jest:

• Najczęstszą endokrynopatią u dzieci

• Chorobą przewlekłą i nieuleczalną

• Chorobą wymagającą stałego zaopatrzenia chorych

Procesy autoimmunologiczne w cukrzycy typu I:

1. przeciwciała przeciwwyspowe ICA 80% chorych w chwili rozpoznania

2. przeciwciała przeciwinsulinowe IAA 40 - 50% chorych

3. przeciwciała antyGAD (enzym komórek wyspowych, dekarboksylaza kwasu glutaminowego)

4. przeciwciała ICA 512 (fosfataza tyrozynowa związana z ziarnistościami sekrecyjnymi komórek wysp, 50 - 88% chorych)

Markery procesu immunologicznego:

1. miano przeciwciał przeciwwyspowych ICA

2. poziom przeciwciał przeciwinsulinowych IAA

3. poziom przeciwciał antyGAD (dekarboksylaza kwasu glutaminowego)

4. obniżona insulinosekrecja I fazy w teście dożylnego obciążenia glukozą

5. predyspozycja genetyczna

- czynnik inicjujący proces immunologiczny ??

6. występowanie przeciwciał p/GAD

7. obecność przeciwciał przeciw białku mleka krowiego skierowanych jednocześnie przeciwko antygenom białka powierzchniowego komórek B (ze względu na podobieństwo budowy obu białek)

Czynniki predysponujące:

Czynniki genetyczne: Czynniki środowiskowe

HLA - DR3 i/lub DR4 wirusy: Coxackie B4, adenowirusy, różyczka,

DQA, DQB cytomegalia, świnka, ospa wietrzna

białko krowie

toksyny

UKŁAD IMMUNOLOGICZNY

Odporność komórkowa Odporność humoralna

Limfocyty T p/ciała przeciwwyspowe ICA

Makrofagi p/ciała przeciwinsulinowe IAA

Monocyty p/ciała przeciw GAD (70 - 90%

Cytokiny (cytotoksyczne dla kom. B) chorych)

Il - 1

Epidemiologia:

• Różnice geograficzne i rasowe związane z częstością występowania

• Dzieci z Finlandii 40 razy częściej chorują na cukrzycę typu I

• Zapadalność na cukrzycę wzrasta wraz z odległością od równika (im bardziej na północ od równika, tym więcej zachorowań na cukrzycę)

• Zapadalność roczna - na 100 000 populacji dzieci w wieku od 0 do 16 r.ż.:

• Finlandia 37 - 40

• Szwecja 24

• Szkocja 21

• Japonia 1 - 2

• Polska 5,5

• Ilość nowych zachorowań ciągle wzrasta

• W Polsce: Gdańsk i Śląsk - najwięcej zachorowań

Objawy świeżo rozpoznanej cukrzycy typu I a pomyłka diagnostyczna:

1. wysięk włóknikowy na migdałkach i podniebieniu imitujący naloty anginowe

2. tarcie opłucnowe, rzężenia i trzeszczenia osłuchowo nad płucami (jak infekcja dróg oddechowych), tarcie osierdziowe (wynikają z odwodnienia), duszność mylona z oddechem Kussmaula

3. tkliwość przy palpacji jamy brzusznej i wzmożone napięcie powłok, czasem „deskowaty” brzuch

4. hiperleukocytoza granulocytarna (nawet > 30 000)

5. poliuria sugerująca zakażenie układu moczowego - wykonujemy posiew w celu wykluczenia zakażenia, również należy zrobić badanie ogólne moczu - glc

6. stan zapalny zewnętrznych narządów płciowych, najczęściej grzybiczy (częściej u dziewczynek)

*ok. 15% pacjentów trafia z mylnie rozpoznaną cukrzcyą

Objawy cukrzycy:

• poliuria - często mylona jest z pollakisurią - polega na zwiększonej częstości mikcji, przy zachowanej prawidłowej dobowej ilości moczu; u starszych często pierwszym objawem jest nykturia; najczęściej jest poliuria sugerująca zakażenie układu moczowego (należy zrobić badanie ogólne moczu, a nie posiew moczu!)

• polidypsja

• spadek masy ciała (z reguły rodzice podają okres 3 tygodni)

Cukrzycowa kwasica ketonowa jest zespołem:

• zaburzeń przemian metabolicznych (Glc, tłuszczów, białka)

• wody i elektrolitów

• równowagi kwasowo - zasadowej powstałej w wyniku dużego niedoboru insuliny

Przyczyny niewyrównania cukrzycy:

1. przekroczenia dietetyczne

2. ostre infekcje

3. błędy w podawaniu insuliny

4. błędy samokontroli

5. choroby wątroby

6. otyłość

7. kortykoterapia

8. miesiączka

9. negatywne przeżycia emocjonalne

10. brak wysiłku fizycznego

Objawy poprzedzające ketozę cukrzycową:

• wielomocz (poliuria) *

• wzmożone pragnienie (polidypsja)*

• osłabienie, senność

• chudnięcie (spadek masy ciala)*

• grzybica narządów płciowych zewnętrznych

* zaliczamy do TRIADY objawów

Stan przedśpiączkowy i śpiączka ketonowa (rozwija się w ciągu godzin):

• wychudzenie

• odwodnienie

• zapach acetonu z ust

• kwasiczy oddech Kussmaula - ocenia się jako duszność (jest to jedyny kliniczny objaw kwasicy)

• bóle brzucha i wymioty (pseudoperitonitis diabetica- spowodowane drażnieniem splotów brzusznych)

• pseudoangina diabetica

• objawy zapaści, spadek RR, tachykardia- aż do wstrząsu hipowolemicznego

• skąpomocz / bezmocz

• utrata przytomności

Patogeneza :

niedobór insuliny

katabolizm białek lipoliza

glukoneogeneza zmniejszenie tkankowego hiperlipemia

zużycia glukozy

kwasica ketonowa

Utrata potasu z komórek hiperglikemia

hipernatremia

cukromocz, diureza osmotyczna,

Utrata ustrojowych utrata wody i elektrolitów kwasica ketonuria

zapasów potasu metaboliczna utrata Na i

Hipoksja tkanek odwodnienie K z moczem hipoksja tkanek

wstrząs oligowolemiczny

spadek RR

spadek przepływu nerkowego osocza

bezmocz, wzrost mocznika

zmniejszony przepływ krwi

przez mózg śpiączka, zgon

Kwasica ketonowa:

• hipoinsulinemia

• nadmiar hormonów antagonistycznych

• glukagon

• aminy katecholowe

• kortizol

• hormon wzrostu

Zaburzenia biochemiczne w kwasicy ketonowej:

• hiperglikemia

• ketonemia (oznaczenie ketonów we krwi - paski - pacjenci mogą oznaczać sami w domu lub standartowo ciała ketonowe w moczu )

• ↓ pH i HCO₃

• zaburzenia jonowe (Na, K, Cl, PO₄, Mg, Ca)

• wzrost poziomu mleczanów

• wzrost stężenia FFA (wolnych kwasów tłuszczowych)

• wzrost poziomu mocznika i kreatyniny

• hiperglobulia i hiperleukocytoza

• wzrost osmolalności osocza

• łagodna kwasica ketonowa: glikemia > 350 mg%, HCO3 < 18 nmol/l

• ciężka kwasica ketonowa: glikemia > 500 mg%, HCO3 < 10 nmol/l (może być też możliwa ciężka ketonemia przy niskiej glikemii, jeśli pacjent wymiotuje - jest to możliwe u pacjentów leczonych)

Odnośnie dwóch pierwszych punktów ( z zaburzeń w kwasicy ketonowej) :

a) oznaczanie w moczu poziomu glukozy i ketonów -> wynik zbiorczy z kilku godzin

b) oznaczanie we krwi - sytuacja aktualna

Postępowanie w kwasicy ketonowej :

1. Oznaczenie koniecznie w trybie pilnym:

• Glikemii

• Równowagi kwasowo - zasadowej

• Sodu, potasu, mocznika i kreatyniny, osmolalności

2. nawodnienie i.v.

3. insulinoterapia i.v.

4. tlenoterapia, ogrzanie chorego

5. założenie karty intensywnego nadzoru

6. dalsza kontrola glikemii, glikozurii, równowagi kwasowo - zasadowej, osmolalności i elektrolitów

Leczenie wodno - elektrolitowe

• stopień odwodnienia - oznaczenie osmolalności surowicy

• osmolalność > 320 mOsm/l = przewaga strat wody nad elektrolitami

• niedobór płynów od 10 - 20 % mc

Nawadnianie:

• 0,9% NaCl: 20 ml/kg w 1 - godz. leczenia; 10 ml/kg w drugiej; 5 ml/kg od 3 - ciej godziny leczenia (większa ilość - obciążenie dla układu krążenia)

• Maksymalne ilości płynów do 4000 ml/m2/24 h (4 litry / m² / dobę, jeśli oddaje mocz)

• Przy hipernatremii (pacjenci nie uzupełniający płynów np.: b. Małych dzieci, przy piciu soków / coca-coli , osób upośledzonych umysłowo) - 0,45% NaCl

• Przy spadku glikemii < 250 mg% (zmieniamy skład płynu): nawadnianie 0,9% NaCl i 5% glc

• Max 4l/m2/dobę jeśli oddaje mocz

* I objaw odwodnienia- suche śluzówki!!

Powierzchnia ciała:

1m2 - 10 r.ż. dziecko- 30kg

1,73m2 - dorosły

Insulinoterapia w ketokwasicy cukrzycowej:

Insulinoterapia dożylna

• Dawka wstępna „bolus” insuliny 0,05 - 0,1 j/kg, maksymalnie 4j- obecnie niestosuje się

• Dożylny ciągły wlew insuliny przy pomocy pompy infuzyjnej 0,05 - 0,1 j/kg/h

• Roztwór insuliny: 4 j w 1 ml 0,5 ml insuliny (40 jm) + 1 ml 20% albumin + 8,5 ml 0,9% NaCl lub 0,5 ml (40 jm) insuliny + 9,5 ml 0,9% NaCl

• Dożylne bezpośrednie podawanie insuliny co 15 minut 0,1 j/kg/h ( przy braku pompy)

• Optymalne spadki glikemii 100 mg% na godzinę (gwałtowny spadek glc powoduje obrzęk mózgu- z powodu dużego gradientu pomiędzy komórkami a płynem; gwałtowny spadek osmolalności)

• UWAGA: po wyrównaniu pH wzrasta insulinowrażliwość

• insulinę można podać z albuminami, lepszy efekt

Uzupełnienie potasu

• natychmiast po uruchomieniu diurezy max. 30 mmol / h

K^+ w surowicy	Dawka KCl / mmol / h
3 - 4 mmol / l	0,4
4 - 5 mmol / l	0,3
5 - 6 mmol / l	0,2

• większe spadki potasu mają miejsce przy gwałtownym obniżaniu glikemii oraz przy niższym wyjściowym pH i podawaniu dwuwęglanów

• początkowo poziom potasu może być w normie lub lekko podwyższony

• Niewydolność nerek - przeciwwskazanie do podawania potasu

• Wymiana jonów wodorowych z potasowymi

• Przy uruchomieniu diurezy- K wraca dokomórek- spdek stężenia K w surowicy- uzupełniamy K

We krwi występuje hiperkaliemia, bo potas „wychodzi” z komórek, natomiast w organizmie jest hipokalia!!!

Wyrównywanie kwasicy

• podanie insuliny !!!!

• węglowodany - ostateczność, nie powinno się podawać ; ostatnio podano je na oddziale endokrynologii dziecięcej AMG 20 lat temu !!!

• przy pH<7 i HCO3<5mmol podanie wodorowęglanów (NaHCO3): dorośli 50-100 mmol/kg/1-2 h, dzieci 1-2 mmol/kg/1-2 h

Ryzyko podawania NaHCO3:

• hipernatremia (1 ml NaHCO3 = 1 mmol Na)

• hipokaliemia

• paradoksalna kwasica CUN (wewnątrzkomórkowa z upośledzeniem zaopatrzenia mózgowia w tlen)

• obrzęk mózgu

Powikłania leczenia:

• hipoglikemia

• hipokaliemia - duże spadki glikemii, za późno podaje się potas

• paradoksalna kwasicia

• hipernatremia - prawie nigdy nie występuje, występuje jeśli używa się dwuwęglanów

• niewydolność nerek

• obrzęk mózgu - najpoważniejsze powikłanie

Obrzęk mózgu

• występuje najczęściej między 4 - 6 h leczenia

• objawy

• bóle głowy, wymioty

• zwolnienie akcji serca

• zaburzenia widzenia

• oddech Cheyne - Stokesa

• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

• utrata przytomności

• przyczyny

• zbyt szybkie obniżanie glikemii (gradient osmotyczny krew/płyn m - rdz)

• hipoksja tkanki mózgowej

• paradoksalna kwasica płynu m-r przy stosowaniu dwuwęglanów

• zbyt szybkie zmniejszenie poziomu sodu przez roztwory hipotoniczne

• leczenie

• 20% roztwór mannitolu (1g / kg w bolusie w ciągu 30 min)

• dexaven = dexametazon (1-2 mg / kg)

Leczenie cukrzycy:

LECZENIE

INSULINA

DIETA RUCH

EDUKACJA

SAMOKONTROLA

Sposoby podawania insuliny

• peny

• pompy insulinowe

• dożylnie - stan ostry

• podskórnie- poza stanem ostrym

1. dwie iniekcje na dobę:

2/3 dawki dobowej przed śniadaniem

1/3 dawki dobowej przed kolacją

2. trzy iniekcje na dobę: dodatkowa przed obiadem lub późno wieczorem (u dzieci, które są stale zależne od rodziców, które mają regularny tryb życia, emeryci, chorzy z wyrównaną HbA1C)

3. Intensywna insulinoterapia - 4 lub 5 iniekcji na dobę, insulina krótkodziałająca przed każdym większym posiłkiem + podstawowa wieczorem/ rano

4. Ciągły, podskórny wlew insuliny przy pomocy pompy osobistej (metoda najbardziej wyrównująca pacjenta, ale nie wszystkie nastolatki chcą nosić pompę) stosowanie insuliny któtkodziałającej

Dieta

• 60% węglowodanów w diecie zdrowego człowieka, u cukrzyka musi być zamienione na wymienniki węglowodanowe

• 1 wymiennik = 10g Glc = 25 Kcal

Ruch - umiarkowany wysiłek fizyczny, w czasie dużego wysiłku zwiększa się ryzyko hipoglikemii

Edukacja - dzieci i rodziców, reedukacja - powtórzenie kursu, pacjentki przed ciążą planowaną !!!

Cukrzyca typu I

Obecnie:

• czas rozpoznania cukrzycy w chwili ujawnienia objawów klinicznych

• nie przewiduje się wyleczenia chorego

• substytucja insuliną - doskonalenie sposobów substytucji

• przedłużenie życia przez odsunięcie w czasie zagrażających życiu powikłań

Przyszłość:

• wykrycie rzeczywistego początku choroby

• skuteczna interwencja w autoimmunologiczny proces niszczenia wysp trzustki, czyli aktywna terapia prewencyjna

• określenie markerów procesu immunologicznego

Przewlekłe powikłania cukrzycy:

1. częstość narastania powikłań jest uzależniona od kontroli metabolicznej

2. poziom glikowanej Hb Hb A 1c nie odzwierciedla w pełni stopnia osiąganej kontroli metabolicznej

3. główną przyczyną powikłań jest gwałtowne zwiększenie po posiłkowych stężeń glukozy

Badanie DCCT wykazały że wyrównanie metaboliczne może obniżyć ryzyko:

- retinopatii o 76%

- neuropatii 60%

- nefropatii 54%

Prowadzi do tego insulinoterapia naśladująca wydzielanie insuliny przez trzustkę w warunkach fizjologicznych.

1. intensywna insulinoterapia

2. ciągły podskórny wlew insuliny

*niektóre glukometry mają funkcje oceny ketonemii, do tego potrzebne są specjalne paski, które można kupić w aptece 15zl/1 pasek firma Abort.

*Gdy oznaczamy ketonemię w moczu należy pamiętać że jest ona z kilku godzin, pacjent może się pogarszać a nie mamy odzwierciedlenia w badaniu.

Copyright : Anetka, Oluś, Gatka, Ania

---