NADNERCZA I GONADY
Adrenalina:
- wydzielanie pobudzane przez strach, gniew, hipoglikemi poinsulinową
Noradrenalina:
- wydzielanie pobudzane przez wysiłek fizyczny, zmiany pozycji z leżącej na stojącą
Obie katecholaminy wydzielane przy dużej podaży sodu w diecie, palenie tytoniu
Noradrenalina fizjologicznie działa na alfa-receptory, przy dużych stężeniach - na beta-receptory; efekty biologiczne:
- wzrost ciśnienia tętniczego krwi
- opór obwodowy
- zwężenie naczyń żylnych
- spadek przepływu krwi w mózgu, mięśniach, skórze, nerkach
Adrenalina - efekty działania:
- wzrost ciśnienia skurczowego
- wzrost pojemności minutowej serca
- spadek oporów obwodowych
- wzrost przepływu mózgowego i przez mięśnie
- wzrost stężeń glukozy we krwi
- stymulacja lipolizy
Dopamina - działanie:
a) w sercu:
- inotropowe dodatnie
- wzrost pojemności minutowej
b) nerki:
- wzrost przepływu nerkowego
- wzrost wydalania sodu
- spadek oporów w krążeniu nerkowym
Guz chromochłonny - phaeochromocytoma:
- wydziela nadmierne ilości adrenaliny lub noradrenaliny
Objawy:
- napadowe bóle głowy
- kołatanie i przyspieszone bicie serca
- potliwość
- objawy naczyniowe, zwłaszcza bladość twarzy
- ból w okolicy przedsercowej lub w nadbrzuszu
- podwyższenie podstawowej przemiany materii
może występować hiperglikemia i glukozuria
Przy nadmiarze adrenaliny - występują ortostatyczne zmiany (spadki) ciśnienia
Przy nadmiarze noradrenaliny występują napadowe wzrosty ciśnienia lub nadciśnienie tętnicze utrwalone.
Charakterystyczne są duże różnice między ciśnieniem skurczowy a rozkurczowym.
Przy prostowaniu się następuje wyrzut hormonów
Kora nadnerczy:
- warstwa kłębkowata - aldosteron
- warstwa pasmowata - kortyzol, kortykosteron i dezoksykortykosteron
- warstwa siatkowata: DHA, androstendion, testosteron, estrogeny
Działanie glikokortykosteroidów:
- kataboliczne i antyanaboliczne na przemianę białkową; w miąższu wątroby anabolicznie
- pobudzanie syntezy glukozy - glukoneogenezy, obniżenie zużycia glukozy w tkankach
- zatrzymują sód, zwiększają wydalanie potasu i wody
- poliglobulia, leukocytoza i obniżona eozynofilia
- wzrost apetytu, pobudzenie lipogenezy
- przeciwzapalne, przeciwalergiczne, immunosupresyjne
- uczestniczą w inwolucji grasicy
Choroby kory nadnerczy:
Ostra niewydolność kory nadnerczy:
- rozwija się w wyniku szybko postępującego uszkodzenia kory lub zwiększonego zapotrzebowania na hormony kory
etiologia:
- rozlane wylewy krwawe po urazach
- leki przeciwkrzepliwe
- operacyjne usunięcie jednego lub obu nadnerczy
Czynniki wyzwalające:
- operacje
- urazy
- choroby zakaźne z wysoką temperaturą, nadmierne nasłonecznienie
Objawy przypominają zatrucie:
- szybko narastające osłabienie
- nudności
- wymioty
- biegunka
- bóle brzucha
- czasem zapaść lub śpiączka
Pierwotna przewlekła niewydolność kory nadnerczy - cisawica - choroba Addisona:
- następuje zmniejszenie wydzielania hormonów kory nadnerczy, głównie kortyzolu na skutek pierwotnego długotrwale istniejącego uszkodzenia kory nadnerczy
Etiologia choroby Addisona:
- gruźlica
- idiopatyczny zanik kory nadnerczy
- podłoże autoimmunologiczne
- skrobiawica
- przerzuty nowotworowe
Objawy choroby Addisona:
- spadek masy ciała
- niskie ciśnienie krwi
- ciemne zabarwienie skóry
- brunatne plamy na błonach śluzowych
- skłonność do utraty sodu
- spadek łaknienia i sprawności
- ortostatyczne spadki ciśnienia
Czynniki wyzwalające nasilenie objawów:
- nasłonecznienie
- urazy
- operacje
- poronienia
- choroby zakaźne
powodują one przejście postaci przewlekłej w ostrą!!
Wtórna niedoczynność kory nadnerczy - spowodowana niedoborem ACTH, na skutek:
- guzów
- uszkodzeń przysadki
- przerzutów
- zakażeń
- zawałów
- stanów proliferatywnych układu siateczkowo-śródbłonkowego
Objawy:
- osłabienie, spowolnienie
- łatwe ziębnięcie
- upośledzenie zdolności do kojarzenia
- spadek zainteresowania seksem
- zaburzenia miesiączkowania u kobiet
- może być wzrost masy ciała
- spadek temperatury ciała
- spadek ciśnienia tętniczego
Zespół Cushinga - określenie obejmuje wszystkie przypadki nadmiaru kortyzolu, niezależnie od przyczyn:
- endogenny
- egzogenny - spowodowany przyjmowaniem GKS doustnie, wziewnie lub pozajelitowo
Zespół endogenny:
1. Nadmiar ACTH (80-85%)
- choroba Cushinga - przysadka
- zespół ektopowego wydzielania ACTH
- zespół ektopowego wydzielania CRH
2. pierwotna nadczynność nadnerczy:
- guzy
- obustronny przerost
- dysplazja
Objawy:
- otyłość cushingoidalna (tłuszcz na twarzy i karku)
- rozstępy na brzuchu, udach, pośladkach, piersiach, ramionach
- osłabienie siły mięśni proksymalnych i szczupłość kończyn
- łatwe męczenie się
- nadciśnienie tętnicze
- upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca
- trądzik
- hirsutyzm
- zaburzenia miesiączkowania i neuropsychologiczne
Następstwa i objawy:
a) Nadciśnienie tętnicze:
- obecne w 70-80% przypadków ZC u dorosłych, wśród chorych dzieci - 50%, może być pierwszym objawem
b) Często hipokaliemia.
c) Długotrwała hiperkortyzolemia prowadzi do koncentrycznego przerostu lewej komory.
d) IGT (30-60%) lub cukrzyca (20-50%) - wzrost glukoneogenezy, spadek wychwytu glukozy
przez tkanki obwodowe
e) hiperlipidemia:
- z powodu insulinooporności
- wzrost syntezy VLDL i produkcji WKT, spadek aktywności HTGL
f) koagulopatie:
- GKS zwiększają syntezę fibrynogenu w wątrobie, vWF w endotelium, wzrasta wytwarzanie PAI-1 - wpływ prozakrzepowy
g) osteoporoza - w 50% przypadków:
różni się od innych postaci tym, że zachowana jest struktura beleczkowa kości, przy ścieńczeniu beleczek
h) depresja, rzadziej mania, lęki, zaburzenia
i) GKS zmniejszają wydzielanie STH, również bezpośrednio działają hamująco na chrząstkę
nasadową
j) hipogonadyzm hipogonadotropowy u mężczyzn, u kobiet zmniejszenie częstości owulacji
lub jej zahamowanie
k) hamowanie czynności tarczycy, hamowanie 5-dejodynazy, ośrodkowa niedoczynność
tarczycy trwa do 3 miesięcy po ustąpieniu hiperkortyzolemii
Badanie - biochemiczne przesiewowe I rzutu:
a) moczu:
- wydalanie wolnego kortyzolu z moczem
- badanie DZM
- wynik dodatni wtedy, gdy stężenie przekracza ponad czterokrotnie normę
- przy uzasadnionym podejrzeniu zespołu badanie należy powtórzyć 3-krotnie
- wartości mniejsze niż 4-krotność normy występują w rzekomym zespole Cushinga (przewlekłylęk, depresja, alkoholizm, podczas prawidłowo przebiegającej ciąży)
b) test hamowania małą dawką deksametazonu (test nocnego hamowania deksametazonem):
- badana surowica
- przyjęcie przed snem (23.00-24.00) 1 mg deksametazonu
- zmierzone stężenie kortyzolu niższe niż 1,8 ug/dl (50 nmol/l) wyklucza zespół
Cushinga
c) późnowieczorne stężenie kortyzolu w ślinie:
- pobranie śliny ok. 23.00
- możliwe przechowywanie próbki w temperaturze pokojowej
- stężenie w ślinie odzwierciedla stężenia kortyzolu w osoczu
Aldosteron:
a) regulacja wydzielania:
- RAA
- potas i inne kationy
- układ autonomiczny
- ACTH
- zmiany przestrzeni wodnych
Mineralokortykoidy - działanie:
a) cewka dalsza:
- wzrost resorpcji zwrotnej sodu
- wzrost wydalania potasu i wodoru
b) poza nerką:
- regulacja stężenia sodu w pocie i ślinie
- wydalanie potasu z kałem
- regulacja ciśnienia tętniczego
Hiperaldosteronizm pierwotny - choroba Conna:
- przewlekły nadmiar z powodu autonomicznego wydzielania aldosteronu
- dotyczy osób w wieku 30-50 lat
Pryczycny:
- hiperplazja warstwy kłębkowatej
- rak warstwy kłębkowatej
- pojedyncze lub mnogie gruczolaki w warstwie kłębkowatej
Objawy:
- nadciśnienie
- niedobór potasu
- wzrost amoniogenezy
- upośledzone zagęszczanie i zakwaszanie moczu
- zasadowa hipokaliemia - osłabienie mięśni, parestezje, objawy tężyczkowe
Hiperaldosteronizm wtórny:
a) przyczyny:
- wzrost aktywności układu RAA
- zatrucie ciążowe
- środki antykoncepcyjne
- nefropatia z utratą NaCl
- nerczyca
- zwężenie tętnicy nerkowej
- nadciśnienie złośliwe
- utrata wody i elektrolitów
- nadmiar ACTH
- nadmierna podaż potasu
- przekrwienie bierne wątroby i jej marskość
Hipoaldosteronizm pierwotny:
Uszkodzenie kory nadnerczy - warstwy zewnętrznej przez:
a) ostre zakażenia
b) gruźlicę
c) skrobiawicę
d) hemochromatozę
e) krwotoki
f) przerzuty nowotworowe
Hipoaldosteronizm wtórny:
- zmniejszenie wydzielania reniny i angiotensyny
- występuje upośledzenie zatrzymywania sodu
- cukrzyca - występuje hiporeninemia z powodu zniszczenia aparatu przykłębuszkowego
- jatrogenny - po podaniu heparyny, beta-blokerów
Objawy hipoaldosteronizmu:
- hiponatremia
- hiperkaliemia
- kwasica metaboliczna
Gonady:
Czynność jądra i jej regulacja:
Spermatogeneza trwa ok 70 dni, ilościowy wpływ ma na nią - FSH, jakościowy - testosteron
Regulacja osi gonadalno-przysadkowej:
- FSH pobudza komórki Sertolego do produkcji inhibiny, która hamoująco oddziałuje na przysadkę i podwzgórze
- LH pobudza komórki Leydiga do produkcji testosteronu, który hamuje podwzgórze i przysadkę
Testosteron w tkankach obwodowych przekształcany jest do DHT (przez alfa-reduktazę) oraz estradiolu (przez aromatazę)
Działanie biologiczne androgenów:
Wpływ androgenów na rozwój:
a) testosteron:
- różnicowanie fenotypu
- rozwój pęcherzyków nasiennych, najądrzy, nasieniowodów
b) DHT:
- rozwój prostaty i zewnętrznych narządów płciowych
W okresie pokwitania androgeny powodują:
- rozwój prącia i moszny oraz pojawienie się ich pigmentacji
- powstanie prostaty i gruczołów pęcherzykowych
- wykształcenie zdolności do wzwodu i wytrysku
pojawienie się 3-rzędowych cech płciowych:
- owłosienia łonowego w kształcie rombu
- wzrost włosów w pachach
- rozwój zarostu
- pogrubienie krtani i strun głosowych - mutacja
Androgeny - działanie ogólnoustrojowe:
- wraz z STH - stymulują wzrost masy kostnej i mięśniowej, jednak po przekroczeniu stężenia blokują wydzielanie STH, hamują wzrost chrząstki nasadowej
- zachowania agresywne
- pobudzenie wydzielania erytropoetyny, stymulacja erytropoezy
- podwyższają stężenie cholesterolu, zwiększają wytwarzanie beta-lipoprotein, obniżają wytwarzanie alfa-lipoprotein
Hipogonadyzm hipogonadotropowy:
a) pierwotny - zespół Kallmana
b) wtórny:
- gruczolak
- craniopharyngoma
- guzy
- nacieki
- zapalenie swoiste
- urazy czaszki, radioterapia
Hipogonadzym hipergonadotropowy:
a) pierwotny:
- anorchia
- wnętrostwo
b) wtórny:
- zespół kastracyjny (przed dojrzewaniem lub po)
- zapalenie jąder, promienie jonizujące, urazy, skręt jąder, procesy autoimmunizacyjne, leki (spironolakton, cymetydyna)
Defekt obwodowego działania androgenów - zespół niewrażliwości na androgeny, zespół feminizujących jąder
- wrodzona niewrażliwość receptorów na działanie androgenów
- żeński fenotyp mimo istnienia jąder
- w rozwoju płodowym nie dochodzi do indukcji przewodu Wolffa w struktury narządów męskich
- nie rozwijają się też żeńskie narządy
Objawy:
- żeński fenotyp piersi
- budowa ciała typu kobiecego lub eunuchoidalnego
- brak lub skąpe owłosienie pachowe i łonowe
- krótka, ślepo zakończona pochwa
- brak macicy i jajowodów
- jądra w wargach sromowych większych, kanale pachwinowym lub w jamie brzusznej
- pierwotny brak miesiączki
- zmiany w komórkach Leydiga i Sertolego - predyspozycja do rozwoju nowotworu, z tej przyczyny: usunięcie jąder w 16-18 roku życia
Defekt obwodowego działania androgenów - postać niekompletna:
- występuje przy kariotypie 46XY, cecha sprzężona z chromosomem X
- występują postacie obojnacze bądź męskie (fenotyp męski); u tych ostatnich stwierdza się wady takie jak wnętrostwo, spodziectwo
Defekt obwodowego działania androgenów - spowodowany niedoborem 5-alfa-reduktazy:
- cecha dziedziczona autosomalnie recesywnie
- nieprawidłowo wykształcone prącie, moszna, prostata (zależne od DHT)
- prawidłowo wykształcone i funkcjonujące jądra, pęcherzyki nasienne, nasieniowody, najądrza
- po urodzeniu często rozpoznawana płeć żeńska
Interseksualzim - dysgenezja gonad:
Zespół Turnera:
- częstość: 2:2500 - 2:10 000
- opisany w 1938 roku, w 1959 powiązany z monosomią 45X
- w co 10-tym poronieniu stwierdza się monosomię 45X
Objawy zależne od aberracji:
- niski wzrost, krępa budowa ciała
- wady układu kostnego
- puklerzowata klatka piersiowa
- wady układu krążenia i serca
- wady układu moczowego
- skrócenie i płetwiastość szyi
- przeciwskośne ustawienie szpar powiek
- nisko osadzone małżowiny
- zmarszczki nakątne
- zez
- zaburzenia widzenia barw
- liczne zmiany barwnikowe na skórze
- obrzęki okołoporodowe
- skłonność do niedoczynności tarczycy
Objawy z uszkodzenia gonady:
- pierwotny brak miesiączki
- brak rozwiniętych gruczołów piersiowych
- brak owłosienia pach oraz rejonów łonowych
- brak pigmentacji warg i sutków
- hipoplazja zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych
Zespół Klienefeltera:
- kariotyp XXY
- dotyczy 1:400 do 1:1000 chłopców żywo urodzonych
Objawy:
- wysoki wzrost
- eunuchoidalna budowa
- zaniki jądra, panzoospermia
- częste wnętrostwo
- prawidłowe prącie i moszna
- dojrzewanie płciowe opóźnione i niepełne
- owłosienie twarzy skąpe
- czasami brak mutacji
- ginekomastia
- 50-razy wyższe ryzyko wystąpienia raka piersi
- często - wysoki głos
- rozwój psychiczny najczęściej praiwdłowy - czasami zaburzenia
Obojnactwo prawdziwe:
U chorego stwierdza się:
- struktury zbliżone do jajników z owocytami
- struktury zbliżone do jądra z kanalikami
- ovotestis - pośrednie między jądrem a jajnikiem
Obojnactwo:
Lateralne - po jednej stronie jajnik, po drugiej jądro
Bilateralne - po obu stronach i jajnik i jądro
Unilateralne - ovotestis z jednej strony, z drugiej jądro lub jajnik
Obojnactwo rzekome żeńskie:
- wrodzony przerost kory nadnerczy
- zespół nadnerczowo-płciowy
- spowodowane niedoborem któregoś z enzymów w szlaku biosyntezy glikokortykosterydów - 21-hydroksylazy lub 11-hydroksylazy
- niedobór GKS prowadzi do zwiększone wydzielania ACTH, która pobudza wzrost kory nadnerczy i tamtejszą syntezę androgenów
Jajnik - występują tu komórki:
- folikularne - produkcja estrogenów
- tekalne - produkcja androstendionu, testosteronu
- wnękowe
- owocyty
Pokwitanie - przekształcenie się osobnika niedojrzałego, niepłodnego w dojrzałego i płodnego.
W 6 roku życia adrenarche - przesunięcie części syntezy kortyzolu w kierunku syntezy androgenów, zmniejszenie stężenia kortyzolu prowadzi do zwiększonego wydzielania ACTH, która powoduje przyrost masy nadnerczy, co ma istotne znacznie dla przygotowania osi podwzgórzowo-przysadkowych.
Androstendion przekształcany jest w estron (tkanka tłuszczowa, OUN), który przechodzi w estradiol, który z kolei uwrażliwia przysadkę na działanie GnRH; powoduje zwiększenie wydzielania LH, która stymuluje rozwój jajnika.
Czas wystąpienia menarche zależny od:
- warunków życia
- położenia geograficznego
- chorób przewlekłych
- działania światła
- wyniszczenia genetycznego
- czynników wrodzonych
- osiągnięcia krytycznej masy ciała (48 kg - odpowiednia masa ciała - tkanki tłuszczowej, potrzebnej do wysyntezowania estrogenów)
Estrogeny - maksimum w 8-9 dniu cyklu miesięcznego, minimalne stężenie w 28 dniu.
Estrogeny - działanie ogólnoustrojowe:
- rozszerzenie naczyń, tworzenie nowych naczyń krwionośnych
- obniżenie stężenia cholesterolu oraz beta-lipoprotein, wzrost HDL
- stymulacaj metabolizmu, zatrzymanie NaCl, H2O, azotu
- wzrost absorpcji wapnia w jelitach, pobudzenie wydzielania kalcytoniny
- prawidłowa przemiana węglowodanów
- wzrost nawodnienia tkanek
- kontrola wydolności pęcherza i zwieracza cewki moczowej
- kształtowanie kobiecej sylwetki
Rola estrogenów w rozrodczości:
- stymulacja proliferacji nabłonka macicy i pochwy
- zwiększenie kurczliwości jajowodu i macicy
- ułatwienie implantacji blastocysty
- wzrost wydzielania śluzu przez gruczoły szyjkowe
- pobudzanie rozwoju macicy i zewnętrznych narządów płciowych
- wzrost owłosienia pachowo-łonowego
- przygotowanie do porodu
- rozwój gruczołów sutkowych
Wpływ estrogenów w jajniku:
- wzrost liczby receptorów dla FSH
- przyspieszenie proliferacji komórek ziarnistych
- wzrost syntezy PGE2
Perimenopauza:
- okres przed menopauzą, ma charakter przejściowy, występuje zwykle między 40 a 43 rokiem życia, cechują ją krótkie lub długie, nieregularne miesiączki
Dolegliwości przed miesiączką:
- mastalgia
- zmiany nastroju - niestabilność emocjonalna
- napięcia
- wzdęcia
- bóle miednicy
Przed i po miesiączką:
- wary (uderzenia gorąca)
- nagłe poty
- suchość pochwy
- dyspaurenia - bolesne stosunki
- skłonność do stanów zapalnych narządów płciowych
Występuje brak owulacji przy zachowanej aktywności estrogenowej, nie rozwija się ciałko żółte. Niedobór progesteronu może spowodować zmiany rozrostowe w endometrium.
Wtórny, podwzgórzowy brak miesiączki:
- na tle emocjonalnym - ciężkie przeżycia
- zanik tkanki podskórnej, spadek temperatury ciała, skóra sucha, pokryta meszkiem, spadek ciśnienia serca, zwolnienie akcji serca
Hiperandrogenizm u kobiet - zespół policystycznych jajników:
a) objawy:
- hirsutyzm
- zaburzenia miesiączkowania
- ograniczona płodność
- w 50% - otyłość
b) patogeneza - teoria podwójnego uderzenia:
- choroba rozwija się przy współistnieniu dwóch czynników: genetycznego (mutacja) oraz wyzwalającego (otyłość, cukrzyca, insulinooporność)
c) zmiany hormonalne:
- umiarkowane stężenia estrogenów
- wzrost stężenia testosteronu
- wzrost stężenia androstendionu
- wzrost stężenia DHAS
- wzrost stężenia prolaktyny
- dominacja LH nad FSH
1