OCENA STANU NOWORODKA PO URODZENIU I W ODDZIALE NEONATOLOGII

Klasyfikacja noworodków odbywa się w oparciu o:

1.Wiek płodowy, przy czym:

• noworodek donoszony to taki, który urodził się z ciąży trwającej od 37 do 41 tygodni

• noworodek przedwcześnie urodzony pochodzi z ciąży trwającej < 37 tygodni

• noworodek urodzony po terminie - po ukończeniu 42 tygodnia ciąży

2. Urodzeniową masę ciała, w tym:

• makrosomia to masa ciała 4000 g i więcej

• prawidłowa masa ciała to 2500 do 3999 g

• mała urodzeniowa masa ciała < 2500 g

• bardzo mała urodzeniowa masa ciała < 1500 g

• skrajnie mała urodzeniowa masa ciała < 1000 g

• ekstremalnie mała urodzeniowa masa ciała <750 g

3. Wiek płodowy i urodzeniową masę ciała.

W oparciu o badania dużych populacji noworodków opracowano siatki centylowe, uwzględniające urodzeniową masę ciała względem wieku płodowego.

W każdej z trzech grup noworodków zakwalifikowanych według wieku płodowego, tj. noworodków przedwcześnie urodzonych, donoszonych i urodzonych po terminie, są dzieci:

• z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego, kiedy wartość urodzeniowej masy ciała mieści się w kanale normy;

• z masą ciała za małą do wieku płodowego, kiedy wartość urodzeniowej masy ciała znajduje się poniżej 10. percentyla, albo poniżej dwóch odchyleń standardowych;

• z masą ciała za dużą do wieku płodowego, kiedy wartość urodzeniowej masy ciała znajduje się powyżej 90. percentyla albo powyżej dwóch odchyleń standardowych.

SKALE OCEN NOWORODKA

• Ocena stanu ogólnego noworodka

• Ocena dojrzałości noworodka

• Ocena stanu zagrożenia noworodka

Pierwszej wstępnej oceny stanu noworodka dokonuje się na sali porodowej.

Na tym etapie należy zwrócić uwagę na:

• adaptację pourodzeniową ze szczególnym uwzględnieniem czynności oddychania i krążenia

• istotne wady wrodzone mogące mieć wpływ na stan noworodka, jego adaptacji pourodzeniowej i rozwój

• uszkodzenia porodowe

Zastosowanie skali Apgar do ustalenia stanu noworodka

• Noworodki w stanie dobrym z liczbą 8-10 punktów

• noworodek jest centralnie różowy

• oddechy, płacz - spontaniczne

• czynność serca powyżej 100 u/'

• szybka reakcja na bodźce

• Noworodki w stanie średnim, tzn. w umiarkowanej depresji, z liczbą punktów 4-7

• często występuje sinica centralna lub obwodowa

• oddechy mogą być wysiłkowe

• może występować bezdech

• zwolnienie czynności serca poniżej 100 u/' (rzadko)

• często obniżone napięcie mięśniowe

• słaba reakcja na bodźce lub jej brak

• Noworodki w stanie ciężkim, tzn.ciężkiej, ostrej depresji, z liczbą punktów 0-3

• bezdech

• uogólniona sinica centralna lub obwodowa

• skóra bladoszara (lub sine plamki na skórze)

• czynność serca poniżej 100 u/'

• tony serca ciche

• słaba perfuzja skóry

• wiotkość

• brak reakcji na bodźce

Skale oceny dojrzałości noworodka opracowane przed Dubowitza i wsp. oraz Ballarda i wsp.

• Szczególnie istotne w przypadku dzieci z małą urodzeniową masą ciała

• Ułatwiają różnicowanie noworodków urodzonych przedwcześnie od noworodków z IUGR

• Pomagają ustalić właściwe postępowanie lecznicze i pielęgnacyjne

Badanie Ballarda

• Badanie obejmuje 6 kryteriów neuromięśniowych i 7 fizycznych

• Uwzględnia punktową ocenę od 1 do 5 punktów

• Suma punktów pozwala w przybliżeniu określić czas trwania ciąży z dokładnością do 2 tygodni

• Zakłada się , że w ocenie wieku ciąży napięcie bierne jest dużo bardziej wiarygodne niż napięcie czynne

• Badanie wykonywane jest dwukrotnie przez dwóch niezależnych badających

Ocena stanu zagrożenia noworodka

• Skala SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology)

• Skala CRIB (Clinical Risk Index for Babies)

• Skala Berlińska

• Skala NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System)

• Skala oceny prognozy rozwoju - NBRS (Neurobiologic Risk Score)

Skala SNAP

• Opisuje stan noworodka w ciągu 24 godzin od przyjęcia do oddziału

• Ocenie poddawanych jest 26 parametrów funkcji oddechowo-krążeniowych, neurologicznych oraz biochemicznych

• Ocena jest trójstopniowa od 1 do 5

• Parametr najbardziej odbiegający od normy jest punktowany najwyżej

• Suma punktów powyżej 25 wskazuje na ciężki stan noworodka i konieczność intensywnego nadzoru i terapii

Skala CRIB

• Dotyczy noworodków urodzonych poniżej 31 tyg. ciąży z masą ciała 1500 gram i mniej

• Ocenia stan noworodka w pierwszych dwunastu godzinach życia

• Jest obiektywną skalą porównawczą jakości leczenia i opieki w poszczególnych oddziałach neonatologicznych oraz dla porównania populacji noworodków

• Jest pomocna w przewidywaniu zagrożenia wystąpienia zakażeń wewnątrzszpitalnych u wcześniaków oraz uszkodzeń OUN

• Ocenie poddawanych jest 6 parametrów:

• masa ciała

• wiek ciążowy

• wady wrodzone

• najwyższa wartość niedoboru zasad

• najwyższa i najniższa wartość stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej

• Liczba punktów 6-10 w skali CRIB wskazuje na 40% ryzyko zgonu

• 11-15 na 70%

• Powyżej 15 pozwala przewidzieć śmierć noworodka z 90% prawdopodobieństwem

• Ryzyko nieprawidłowości neurologicznych:

• 0-5 punktów - 5% noworodków

• 6-10 punktów - 12% noworodków

• 11punktów - 20% noworodków

Skala Berlińska

• Jest skalą oceny ryzyka zgonu noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała (<1500gram)

• Model Berliński pozwala na ustalenie ryzyka zgonu bezpośrednio po przyjęciu do oddziału

• Punktowej ocenie poddawanych jest 5 parametrów klinicznych i biochemicznych:

• urodzeniowa masa ciała

• nasilenie zespołu zaburzeń oddychania

• ocena w skali Apgar w 5. minucie życia

• konieczność mechanicznej wentylacji

• niedobór zasad przy przyjęciu do szpitala

• Maksymalna liczba punktów to 40

• 24-28 punktów wskazuje na wysokie ryzyko zgonu noworodka

• 19-23 punktów - umiarkowane

• 18 i mniej punktów - niewielkie ryzyko zgonu

Ocena ryzyka zgonu noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała

Skala NTISS
(Neonatal Therapeutic Intervetion Scoring System)

• Jest zmodyfikowaną skalą TISS dla dorosłych pacjentów

• Oceny ciężkości stanu noworodka dokonuje się w oparciu o intensywność stosowanych procedur leczniczych

• 56 procedur podlega ocenie punktowej w skali 1-4

• Wyniki oceny przy przyjęciu dobrze korelują ze śmiertelnością, długością i kosztami pobytu w oddziale

Zjawiska adaptacyjne (zmiany fizjologiczne u noworodka po porodzie)

• Przejście na płucny tor oddychania

• Zamknięcie czynnościowe otworu owalnego, przewodu tętniczego i przewodu żylnego

• Wzrost przepływu nerkowego i filtracji nerkowej

• Poporodowy spadek temperatury ciała, wynikający z warunków termicznych otoczenia

(może spowodować przyspieszenie metabolizmu, sprzyja wystąpieniu kwasicy oraz hipoglikemii)

• Fizjologiczna utrata masy ciała związana z oddychaniem, wydalaniem i parowaniem - nie powinna przekraczać 10% urodzeniowej masy ciała w ciągu pierwszych 3 dni życia

• Żółtaczka fizjologiczna

• Rumień noworodkowy

• Odczyny ciążowe

BADANIE NOWORODKA

Oznaki życia

• temperatura ciała 36,5 - 37,5^oC (ciepłota wewnętrzna), 36,0 - 36,5^oC (ciepłota skóry)

• oddech 40 - 60 odd/'

• tętno 120 - 140 u/'

Pomiary antropometryczne

• masa ciała

• długość ciała

• obwód głowy

• obwód klatki piersiowej

Wygląd ogólny

• Obserwacja noworodka i zapisywanie objawów ogólnych (aktywność, kolor skóry, jawne wady wrodzone itp.)

• Obserwacje zmian parametrów fizjologicznych

Skóra

• kolor

• obecność znamion

• obecność wysypek

• obecność meszku płodowego

• pletora - policytemia, nadmierne natlenowanie lub przegrzanie

• bladość - anemia

• sinica - wady serca (przetrwały przewód tętniczy PDA), zamartwica okołoporodowa, wstrząs, zaburzenia oddychania, sinica wybroczynowa, hipotermia

• zażółcenie - żółtaczka fizjologiczna, konflikt serologiczny, zakażenie

• rozległe posiniaczenia - po porodach urazowych

• objaw arlekina - może świadczyć o obecności krążenia obocznego krwi, nadciśnienia płucnego, niedojrzałości OUN

• skóra marmurkowata - noworodki z zespołem Downa, trisomią chromosomu 13 lub 18

• potówka (milia) - w ostatnim trymestrze ciąży istnieje wzmożona czynność gruczołów łojowych płodu

• rumień noworodkowy

• plamka naczyniowa „ugryzienie bociana” - znamię naczyniowe widoczne na potylicy, powiekach, czole. Ustępuje samoistnie w ciągu pierwszego roku życia

• skaza Mongoła (plamy mongolskie)

Głowa

• wielkość - pomiar obwodu czołowo-potylicznego

• symetria

• stosunek części twarzowej do mózgowej

• szwy czaszkowe

• ciemiączka

• Ocena ciemiączek:

• przednie duże - niedoczynność tarczycy, małe -wcześniaki, małogłowie

• uwypuklone - wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wodogłowie

• zapadnięte - objaw odwodnienia

• przedgłowie

• krwiak podokostnowy

• wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (powstaje w wyniku wodogłowia, niedotleniowo-niedokrwiennego uszkodzenia mózgu, krwiaka wewnątrzczaszkowego, podtwardówkowego)

Objawy: uwypuklenie ciemiączka przedniego, rozejście się szwów, niedowład dźwigacza oka (objaw zachodzącego słońca), uwypuklenie się żył na głowie

• małogłowie - rozpoznajemy, gdy obwód głowy mieści się poniżej 3 odchyleń standardowych od średniego wymiaru należnego dla wieku płodowego

• wielkogłowie - obwód głowy mieści się powyżej 97 percentyla

Szyja

• szyja krótka i trudno dostępna do badania - noworodek donoszony

• szyja cienka i długa - szyja wcześniaka i noworodka hipotroficznego

Twarz

• określenie podobieństwa badanego do innych członków rodziny !

• rysy twarzy, proporcje, symetria

• asymetryczna - objaw porażenia nerwu twarzowego

• dysmorficzna - zaburzenia chromosomalne

• płaska - charakterystyczna dla zespołu Downa

Uszy

• okolica przyuszna (obecność wyrośli i dołków, przetok)

• wielkość uszu - norma - górny brzeg małżowiny na poziomie brwi, dolny na poziomie skrzydełek nosa

• położenie uszu - norma - górny przyczep małżowiny usznej na linii poprowadzonej pomiędzy kącikiem oka a najbardziej uwypukloną częścią potylicy

Oczy

• wielkość gałek ocznych

• odległość między szparami powiekowymi

• ustawienie szpar powiekowych

• obecność obrzęków, wydzieliny, objawów zapalenia, krwiaka

Nos

• nasada - część leżąca miedzy oczodołami, stanowi prawie ˝ długości nosa

• skrzydła nosa - wielkość, symetria

• kształt

• rynienka podnosowa (philtrum)

• ocena drożności, wydzieliny i ruchów skrzydełek, rozszerzanie skrzydełek nosa (objaw niewydolności oddechowej), sapka i wydzielina w nosie (typowe objawy kiły wrodzonej)

Jama ustna

• wielkość i symetria ust

• kształt wargi górnej i dolnej

• zarys podbródka

• kształt, ruchomość podniebienia

• wielkość i powierzchnia języka

• uzębienie

Klatka piersiowa

• kształt

• symetria

• wielkość i ilość brodawek, wielkość gruczołów piersiowych, obecność wydzieliny

• oddychanie (regularność oddechów, ewentualne zaburzenia oddychania)

• serce (częstość, rytm, ewentualne szmery)

Brzuch

• kształt (cylindryczny, łódkowaty, wzdęty)

• mięśnie (wrodzony defekt ściany brzusznej - gastroschisis)

• pępek (przepuklina pępkowa, stan zapalny pępka, mniej niż 3 naczynia pępowinowe)

• wielkość narządów (ewentualne powiększenie wątroby, śledziony, guzy)

• ruchy perystaltyczne jelit

Narządy płciowe

• narządy płciowe żeńskie - ocena wielkości łechtaczki i warg sromowych oraz wydzieliny z pochwy

• narządy męskie - położenie ujścia cewki moczowej, ocena worka mosznowego i zstąpienia jąder, ewentualnie obecność przepukliny pachwinowej

Układ kostny

• kształt, długość kończyn, ustawienie stóp

• liczba palców (polidaktylia, syndaktylia, klinodaktylia)

• ruchomość w stawach

• kształt i wielkość czaszki, klatki piersiowej

• stawy biodrowe (dysplazja)

OUN

• ułożenie dziecka i spontaniczna aktywność

• nerwy czaszkowe

• postawa i napięcie mięśni

NERWY CZASZKOWE

• II - ocena wielkości, kształtu źrenic i reakcji na światło (29-32 tydz.ciąży)

• III,IV,VI - objaw „oczu lalki”, stały oczopląs (ślepota, upośledzenie widzenia, uszkodzenie mózgu, móżdżku i ich połączeń)

• V - reakcja na dotyk (część czuciowa), napięcie żwaczy (część ruchowa)

• VII - ocena symetrii twarzy

• VIII - odruch Moro, odruch uszno-powiekowy

• IX,X,XI - ustawienie łuków podniebiennych, sprawność ssania i koordynacja odruchu ssania z połykaniem

• XII - budowa i ruchomość języka

POSTAWA I NAPIĘCIE MIĘŚNI

• pozycja zgięciowa

• odruch toniczny szyjny asymetryczny (34-36 tydz. ciąży)

• objaw szala (szarfy)

• odruch Moro

• odruchy kroczenia i pełzania

• próba trakcyjna

• odruch skręcania tułowia (Galanta)

1

---