WSTRZĄS

WSTRZĄS - stan obniżonej perfuzji komórek i tkanek spowodowany:

• spadkiem objętości krwi krążącej

• spadkiem rzutu serca

• dedystrybucją krwi krążącej - spadek objętości krwi krążącej

wstrząśnienie - utrata przytomności

wstrząs - chory jest przytomny

OBJAWY:

• zimna i blada skóra - skurcz naczyń (centralizacja krążenia - krew „oszczędzana” dla ważnych życiowo organów)

• zaburzenia świadomości - spadek ilości O2 i glukozy dostarczanych do mózgu

• spadek tempertury ciała - procesy metaboliczne ulegają ograniczeniu z powodu niedoboru tlenu i glukozy

• wzrost temperatury ciała we wstrząsie septycznym - endotoksyny bakteryjne, pirogeny (własne i pochodzące z drobnoustrojów)

• oddech szybki i głęboki, stopniowo spłycający się - spadek perfuzji oznacza wzrost pCO2 i nasilenie glikolizy beztlenowej; kwasica metaboliczna pobudza ośrodek oddychania, ale, narastając, obniża siłę skurczu mięśni oddechowych

Patomechanizmy:

1. pocenia się :

• pobudzenie układu współczulnego

• nasilenie sekrecji gruczołów potowych

2. oliguria - anuria :

• wzrost wydzielania ADH (oszczędzanie wody)

• spadek przepływu przez nerki

• martwica cewek w przypadku przedłużającego się niedokrwienia

3. szybki i słaby puls (nitkowaty):

• pobudzenie baroreceptorów

• niewielka siła skurczu niedotlenionego mięśnia

4. ciśnienie tętnicze: początkowo w normie:

• pobudzenie układu współczulnego

• skurcze naczyń

• uwolnienie rezerw krwi ze śledziony i wątroby

• aktywacja układu renina - angiotensyna - aldosteron

potem obniżenie ciśnienia:

• przekroczenie możliwości kompesacyjnych

• zanik kompensacji (kwasica znacznego stopnia)

MIKROKRĄŻENIE

Przedłużająca się Skurcze zwieraczy naczyń Wzrost ilości adhezyn Wzrost uwalniania

kwasica przed- i zawłosowatych na powierzchni śródbłonka tromboplastyny

Rozkurcz tętniczek Wzrost lepkości Wzrost „lepkości”

Przedwłosowatych krwi śródbłonka

Gromadzenie się krwi DIC

w naczyniach włosowatych

Wzrost ciśnienia Przechodzenie krwi/płynów Wzrost utraty płynów

w naczyniach włosowatych do przestrzeni zewnątrznaczyniowej

WSTRZĄS :

• wczesny, skompensowany - ogólniona odpowiedź układu współczulnego wyrównująca straty płynów przez wzrost akcji serca, rzutu serca; krew oszczędzana dla „życiowych” organów

• pośredni, postępujący - postępujący spadek perfuzji tkanek, mechanizmy kompensacyjne nie zapewniają prawidłowej pojemności minutowej - zaburzenia funkcji komórek - metabolizm beztlenowy - spadek ATP - kwasica - spadek CO - skurcz naczyń - wzrost niedotlenienia komórek

• niewydolność wielonarządowa - niewydolność serca, DIC, kwasica metaboliczna/ oddechowa - praca serca coraz mniej skuteczna - zgon

• MSOF - niewydolność wielonarządowa spowodowana spadkiem przepływu krwi i niedotlenieniem tkanek

• ARDS - uszkodzenie bariery krew - powietrze przez przedłużającą się hipoksję

• DIC - spowodowany zaburzeniami w mikrokrążeniu oraz substancjami uwalnianymi z uszkodzonych komórek

OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE (OCŻ):

• miara wolemii

• na całkowity wynik wpływają: powrót żylny, obkurczenie żył, wydolność prawej komory

• pomiar - cewnik do żyły głównej górnej/dolnej: norma 7-12 cm słupa H2O

• prawidłowe położenie cewnika - w RTG

• wartość świadczącą o przewodnieniu: >15 cm H2O

• w czasie leczenia wstrząsu powinna się utrzymywać w granicach 7 - 10 cm H2O

CIŚNIENIE ZAKLINOWANIA W TĘTNICY PŁUCNEJ:

• podstawowe w różnicowaniu wstrząsu kardiogennego

• prawidłowe: 5 - 12 mm Hg

• odpowiada ciśnieniu późnorozkurczowemu w lewej komorze

• cewnik Swana - Ganza; może też służyć do pomiaru ciśnienia w prawym przedsionku, prawej komorze, tętnicy płucnej, oceny CO, pobierania krwi

• do jednego z odgałęzień tętnicy płucnej od żyły podobojczykowej

Inne pomiary:

• gazometria

• diureza godzinowa (wstrząs: < 30ml/h)

• poziom kwasu mlekowego

• pomiar RR

• zapis EKG

• ECHO

• Morfologia krwi

• Elektrolity, kreatynina, glukoza

• Enzymy: CPK,LDH, AspAT, AlAT, troponina T

• Parametry krzepnięcia

PODZIAŁY WSTRZĄSÓW:

I

• kardiogenny

• obstrukcyjny

• dystrybucyjny

II

• hipowolemiczny

• kardiogenny

• wazogenny

1. nigdy na podstawie jednego objawu

2. inne wartości ciśnienia tętniczego dla chorych z nadciśnieniem, niedociśnieniem,

3. krwotok może być wewnętrzny

4. ostrożnie z wynikami badań dodatkowych

5. postępowanie:

• dostęp do żyły

• badanie pacjenta (akcja serca, tony serca, per rectum)

6. immunosupresja - może być posocznica

7. długotrwałe leżenie - proces zakrzepowy

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

• utrata krwi pełnej

• utrata innych płynów

• wydostanie się krwi lub płynów do środowiska zewnętrznego lub ich sekwestracja w naturalnych jamach ciała; może tez być przyczyną ich niedostateczna podaż

• uraz z przerwaniem ciągłości tkanek

• krew do przewodu (pęknięcie żylaków przełyku, ostry wrzód )

• towarzyszy oparzeniom, zabiegom operacyjnym, nieprawidłowemu przyjmowaniu NSAID (niesteroidowe leki przeciwzapalne)

• sekwestracja płynów w jamie otrzewnej

• ostre zapalenie trzustki, perforacja przewodu żołądkowego

• uszkodzenie dużych obszarów skóry (utrata płynów przez parowanie): oparzenia, martwica naskórka

• odwodnienie - nieprzyjmowanie dostatecznej ilości płynów

Rozpoznanie:

• zaburzenia świadomości

• zimna i blada skóra

• tachypnoe i tachykardia

• ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

• próba ortostatyczna ze spadkiem ciśnienia o ponad 10mmHg ( też u 10 - 30% zdrowych)- może sugerować utratę krwi krążącej ok. 20%

• OCŻ < 5 cm H2O

• Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej - ?

WSTRZĄS KARDIOGENNY - spadek objętości minutowej serca poniżej poziomu zapewniającego prawidłową perfuzję tkanek wskutek:

• spadku kurczliwości mięśnia serca (ostra martwica myocardium)

• zaburzenia rytmu serca

• uszkodzenie mechaniczne mięśnia serca (pęknięcie nici ścięgnistej, ostra niewydolność, pęknięcie przegrody)

• blok przepływu krwi (zator tętnicy płucnej, odma wentylacyjna opłucnej, tętniak aorty, tamponada serca)

• rozległy zawał - niewydolność serca jako pompy

• pęknięcie mięśnia - blizna ze zmniejszą wytrzymałością mechaniczną - pęknięcie ściany - tamponada

• zaburzenia rytmu: bradykardia - nieadekwatna pojemność minutowa - migotanie komór

Objawy ogólne:

• wzrost ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej

• ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

• OCŻ wzrasta

• EKG - rozległy zawał lub zaburzenia rytmu

• Rtg klatki - ew. odma

• ECHO serca - rozstrzeń lewej komory, dysfunkcja zastawek

Niewydolność lewokomorowa - obrzęk płuc

Niewydolność prawokomorowa - objaw wątrobowo - żylny

WSTRZĄS WAZOGENNY - prawidłowa ilość krwi, ale poszerzone łożysko naczyń:

• uwolnienie dużych ilości substancji naczyniorozkurczowych (np. histamina)

• endotoksyny bakteryjne

• trucizny, leki

• anatomiczne lub czynnościowe upośledzenie regulacji nerwowej napięcia naczyń

Rodzaje:

1. anafilaktyczny

2. septyczny

3. neurogenny

W. anafilaktyczny - nadwrażliwość typu I - reakcja na powtórny kontakt z antygenem - wydzielnie nadmiernej ilości substancji rozszerzającej naczynia.

Objawy:

• świszczący oddech, kaszel (skurzcz oskrzeli)

• katar (obrzęk śluzówek)

• zaczerwienienie skóry

• parestezje

• świąd

• pokrzywka

• obrzęk naczynioruchowy

Reakcja anafilaktoidalna - przy pierwszym podaniu substancji np.. leku

Wstrząs septyczny - wikła wcześniejszą infekcję - obecność we krwi drobnoustrojów i ich w niej namnażanie (posocznica) - wydalanie substancji działających ogólnieustrojowo, m.in. na rozszerzenie naczyń; głównie bakterie G (-), ale może to być każdy inny drobnoustrój

Objawy:

• napad dreszczy

• nadmierne ucieplenie i zaczerwienienie skóry

• wzrost temperatury ciała (szybki)

• wahanie ciśnienia tętniczego

Stany predysponujące:

• wcześniej istniejące ognisko zakażenia, np. z dróg moczowych (urosepsa)

• immunosupresja

• choroba nowotworowa

Mechanizm działania wstrząsu septycznego:

• uszkodzenie mięśnia serca - wstrząs kardiogenny

• porażenie zwieraczy naczyń - wstrząs wazogenny

• uszkodzenie śródbłonka (wzrost przepuszczalności) - wstrząs hipowolemiczny

• zaburzenia krzepnięcia (DIC) - utrata krwi - wstrząs hipowolemiczny

Wstrząs neurogenny - anatomicznie lub czynnościowo upośledzona regulacja napięcia naczyń:

• obrażenia czaszki

• obrażenia kręgosłupa

• nadmierne emocje

• uraz narządów „wstrząsorodnych” (jądra, krtań)

POSTĘPOWANIE WE WSTRZĄSIE:

1. zapewnienie dostępu do żyły (najlepiej centralnej)

2. leki obkurczające naczynia, poprawiające czynność serca (adrenalina, dobutamina, dopamina)

3. poznanie przyczyny

podanie płynów pod kontrolą obwodowego ciśnienia żylnego (dekstran, HAES, sól fizjologiczna)

---