Komunikacja lekarza z pacjentem w kompetencjach lekarza rodzinnego

Marek Hebanowski

z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Marek Hebanowski

Uwagi wstępne i uwarunkowania

Właściwy rozwój podstawowej opieki zdrowotnej POZ - medycyny rodzinnej (MR) i nadania jej priorytetu w systemie ochrony zdrowia stanowi na świecie drogę do przeciwdziałania pogłębiającego się kryzysu dotyczącego braku równowagi między rozwojem nauk medycznych a ich rolą w zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych społeczeństwa i indywidualnego pacjenta.

Kryzys ten obserwuje się w wielu aspektach, wśród których należy wymienić trzy najważniejsze sprzeczności:

1. między rozwojem wielospecjalistycznej medycyny klinicznej, który pozwala na osiągnięcie przede wszystkim naukowe a potrzebą holistycznego widzenia i traktowania pacjenta;

2. między rozwojem nowych metod rozpoznawania i leczenia z towarzyszącą „technizacją” działań lekarskich a potrzebą indywidualnego podmiotowego traktowania pacjenta z uwzględnieniem jego potrzeb psychospołecznych, psychologicznych i uwarunkowań środowiskowych;

3. wreszcie nadzwyczaj ważna sprzeczność między stałym wzrostem kosztów ochrony zdrowia a możliwościami ekonomicznymi krajów, w tym biednych, i w których wielokrotnie jest niższa wielkość kwoty przeznaczonej przez państwo na jednego mieszkańca.

Nadzwyczaj ważnym problemem obecnej chwili jest utrzymanie właściwej jakości świadczeń zdrowotnych udzielanych przez lekarzy POZ, w przyszłości lekarzy MR. Jedną z najważniejszych dróg podnoszenia jakości świadczeń jest właściwe kształcenie przeddyplomowe i podyplomowe (specjalizacyjne i ustawiczne) przyszłych lekarzy rodzinnych.

Przed bardziej szczegółowym omówieniem problemu umiejętności komunikowania się i jego miejsca w kompetencjach [Kompetencja (competence) - przygotowanie zawodowe do wykonywania określonych zadań zawodowych; potencjalne umiejętności ujawniające się w czasie ich wykonywania.] lekarza POZ, MR przedstawiam trzy obszary wiedzy i umiejętności, których opanowanie pozwala na osiąganie przez lekarzy sukcesów zawodowych.

Trzy obszary wiedzy i umiejętności (ryc. 1)

- Dziedzinę I stanowi obszar intelektualny. W jego zakres wchodzą: wiedza lekarska dotycząca dyscyplin podstawowych (m.in. anatomia prawidłowa, biochemia), przedklinicznych (patomorfologia, mikrobiologia lekarska) oraz klinicznych (m.in. choroby wewnętrzne, psychiatria). W obszarze tym mieści się również zdolność do wykorzystywania tej wiedzy w rozwiązywaniu problemów klinicznych.

- Dziedzina II to obszar obejmujący podstawy, motywacje do poznawania problemów emocjonalnych własnych i pacjentów, rozumienie potrzeb psychicznych i oczekiwań chorych oraz rozwijanie wrażliwości na nie. Percepcja i właściwe rozumienie potrzeb pacjenta powinny wyzwolić odpowiednie zachowanie się przyszłego lekarza, zmierzające do ich spełnienia. Należy pamiętać, że w obszarze tym mieści się wiedza dotycząca psychologii, psychopatologii, znajomość odrębności psychofizycznych, np. dziecka, kobiety ciężarnej, kobiety w okresie menopauzy, osób w wieku podeszłym, pacjentów w okresie terminalnym choroby nowotworowej. Trzeba wyraźnie podkreślić, że w omawianej dziedzinie w trakcie nauczania i praktyki lekarskiej powinno dojść do rozwoju i wzbogacenia osobowości. Istotną rolę odgrywa tu empatia, cecha wrodzona osobowości, która w trakcie nauczania klinicznego powinna rozwijać się we właściwym kierunku. Empatia jest procesem poznawczo-emocjonalnym, który pozwala na zrozumienie i wczucie się w stan emocjonalny pacjenta.

- Dziedzina III to obszar umiejętności praktycznych, które powinien opanować absolwent uczelni medycznej i lekarz. Trzeci poziom (najwyższy) stanowią zdolności do czynnego reagowania na potrzeby afektywne drugiego człowieka (pacjenta).

Ryc. 1. Trzy dziedziny - obszary wiedzy i umiejętności.

W trakcie nabywania zdolności komunikowania się można wyróżnić trzy poziomy. Pierwszym jest zdolność do zauważania problemów afektywnych (emocjonalnych) drugiego człowieka (pacjenta) na drodze właściwej wrażliwości. Osiągnięciem drugiego poziomu jest zdolność do interanalizowania uczuć drugiego człowieka. Obszar trzeci to zdolność do wykonywania automatycznych i bardzo sprawnych czynności praktycznych.

Drogi nabywania umiejętności komunikowania się lekarza z pacjentem

Zasadniczo wyróżnić można dwie drogi do zdobywania oczekiwanych przez pacjentów zdolności lekarza do nawiązywania kontaktu emocjonalnego i komunikacji w trakcie działalności diagnostycznych i terapeutycznych lekarza.

We współczesnym etosie obie drogi powinny się ściśle ze sobą łączyć. Pierwsza wiedza poprzez wzbogacenie i rozwój osobowości studentów w trakcie sześcioletniej edukacji medycznej. Opiera się więc na doświadczeniach gromadzonych podczas studiów lekarskich oraz we wczesnym okresie działalności zawodowej. Odgrywa tu rolę świadome i podświadome naśladowanie przez studentów i (lub) lekarzy postaw i zachowań w stosunku do pacjentów osób znaczących - mistrza-asystenta, a zwłaszcza nauczycieli akademickich - samodzielnych pracowników nauki, którzy niestety coraz rzadziej miewają bliski kontakt ze studentami. Każdy z nas lekarzy pokolenia starszego, którzy odbywali studia w latach 1950-1960, pamięta swoich mistrzów-profesorów, docentów, będących przykładem właściwych postaw i zachowań wobec pacjentów. Zaskakiwała nas ich wielka umiejętność nawiązywania kontaktu z chorym, prowadzenia z nim rozmowy, widzenia go w wymiarze holistycznym, obejmującym zarówno stan somatyczny, jak i psychiczny, z uwzględnieniem środowiska rodzinnego i zawodowego.

Nic zatem nie straciły ze swej aktualności słowa Władysława Biegańskiego - lekarza i filozofa z przełomu XIX i XX stulecia, który powiedział: „Uczeń od swego nauczyciela czerpie nie tylko wiedzę, lecz cały sposób traktowania chorych. Co więcej, tę zewnętrzną stronę sztuki uczeń przejmuje nawet łatwiej, niż wiedzę. Stąd też wartość nauczyciela mierzyć się powinna nie wiedzą tylko, nie jego zasługami dla nauki, lecz i moralnymi jego zaletami”.

Druga droga nabywania umiejętności w zakresie komunikowania się lekarza z pacjentem prowadzi przez przyswajanie sobie profesjonalnej wiedzy i sprawności działania, w oparciu o doświadczenia i dorobek w dziedzinie nauk behawioralnych, psychologii ogólnej, lekarskiej, klinicznej, socjologii ogólnej i medycyny. Wykłady, seminaria i ćwiczenia z tych dyscyplin znalazły się w curriculum studiów lekarskich i nauczania podyplomowego w większości krajów Europy Zachodniej, a także w USA i w Kanadzie. Weszły one również do programów i planu nauczania w polskich uczelniach medycznych. Często jednak ze względu na niewłaściwy sposób przekazywania tej wiedzy, brak integracji z nauczaniem klinicznym i zbytnie przeteoretyzowanie są negatywnie oceniane przez studentów. Często również ludzie decydujący o programach i planach w poszczególnych uczelniach medycznych uznają te dyscypliny za mało przydatne, zaliczając je, niesłusznie, do paramedycznych.

Zespoły osób decydujących o curriculum na wydziałach lekarskich w krajach Europy Zachodniej oraz w USA wychodzą z założenia, iż wielu młodych ludzi rozpoczynających studia nie ma tych cech osobowości, które pozwolą na „intuicyjne” rozwinięcie postaw i nabycie umiejętności właściwego realizowania ekspresyjnej roli lekarza. Wobec tego należy umożliwić studentom zdobywanie wiedzy, która ułatwi im uzyskiwanie sukcesów zawodowych. Nie bez znaczenia jest i to, że od sprawności oraz jakości w zakresie komunikacji będą zależały ich przyszłe efekty finansowe. (Większa liczba pacjentów to większa liczba klientów, a więc wyższe zarobki).

Historia rozwoju medycyny oraz kształcenia lekarzy w Polsce, zinternalizowane systemy wartości polskich lekarzy, postępowe tradycje zawodowe, chociażby w końcowym okresie XIX wieku i w dwudziestoleciu międzywojennym, odbiegają jednak znacznie od rozwoju i obecnej sytuacji zawodu lekarskiego w USA. Niemniej, nie można negować konieczności kształcenia naszych lekarzy według kanonów współczesnej wiedzy, zwłaszcza dotyczącej postaw i zachowań oraz aktualnych metod nauczania. Chcieliśmy tu zwrócić uwagę na potrzebę zdobywania wiedzy na temat metod poznawania postaw, potrzeb, oczekiwań, mechanizmów obronnych, zarówno własnych, jak i pacjentów, oraz przyswajania umiejętności porozumiewania się, szczególnie przez przyszłych lekarzy rodzinnych. Na nich bowiem będzie spoczywała odpowiedzialność za rozwiązywanie wielu problemów psychologicznych i psychospołecznych, z jakimi zwracają się chorzy na poziomie pierwszego kontaktu. Prowadzone w Polsce badania wskazują, że ponad 1/3 przyczyn, z powodu których zgłaszają się pacjenci do lekarzy poradni ogólnych, wymaga właściwego przygotowania w zakresie psychologii, tzw. małej psychiatrii, socjologii, psychosocjologii.

W którymś z kolejnych artykułów zamierzam przedstawić rolę komunikowania się lekarza z pacjentem w czynnościach lekarza rodzinnego w diagnozowaniu, selekcji, leczeniu i kształtowaniu prozdrowotnych zachowań.

Prof. dr hab. med. Marek Hebanowski jest kierownikiem Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej w Akademii Medycznej w Gdańsku. Zespół jego współpracowników, w skład których - obok lekarzy - wchodzą psycholodzy i socjolog, prowadzi zajęcia dydaktyczne dla studentów i rezydentów specjalizujących się w medycynie rodzinnej. W programie nauczania znajduje się blok tematyczny dotyczący komunikacji w relacji lekarz-pacjent. Ta problematyka jest też przedmiotem zainteresowań i działalności naukowej zespołu.

---