NADCIŚNIENIE

TPR (total peripheral resistance) - całkowity opór obwodowy; zależy od:

• ciśnienia słupa cieczy w naczyniu krwionośnym

• średnicy naczyń

• zdolności naczyń do skurczu/ rozkurczu

• elastyczności naczyń

SBP - ciśnienie skurczowe krwi

DBP - ciśnienie rozkurczowe krwi

PP - ciśnienie perfuzji tkanek miękkich

PP = SBP - DBP

Średnie ciśnienie tętnicze = 1/3 PP + DBP

CIŚNIENIE:

PRAWIDŁOWE		SKURCZOWE	ROZKURCZOWE
Optymalne		120	80
Dopuszczalne		<130	<85
Wysokie		130 - 139	85 - 89
NADCIŚNIENIE:
Łagodne	140 - 159		90 - 99
Umiarkowane	160 - 179		100 - 109
Ciężkie	>180		>110
Izolowane	>140		<90
Złośliwe	>210		>140

Dzieci - w zależności od wieku

Nadciśnienie pierwotne = samoistne = choroba nadciśnieniowa

U 90 - 99% pacjentów z nadciśnieniem etiologia jest nieznana

Kilka hipotez, np. hipoteza presyjnego działania substancji z przytarczyc (badania na szczurach) - chorzy po operacjach na przytarczycach - obniżenie ciśnienia

SUBSTANCJE PRESYJNE	SUBSTANCJE HIPOTENSYJNE
Angiotensyna II	Peptyd natriuretyczny
Katecholaminy	Prostaglandyny
Neuropeptyd I	NO
Presyjny czynnik przytarczyc	Estrogeny
Serotonina	Medulipina
Insulina	Adrenomedulina
	Kininy

Przerost mięśnia serca; przerost i przebudowa naczyń

Nadciśnienie tętnicze

Czynniki genetyczne Czynniki środowiskowe

MECHANIZMY REGULACJI CIŚNIENIA KRWI:

1. ośrodkowa regulacja nerwowa

1. impulsacja nerwowa z OUN: ośrodek naczynioruchowy (stymulacja alfa - adrenergiczna, kontrola mechanizmów obwodowych)

2. receptory alfa i beta - adrenergiczne w ścianach naczyń ( alfa1 - skurcz naczyń; beta 1 - wzrost akcji serca, kurczliwości; beta2 - rozkurcz naczyń)

3. odruchy z baroreceptorów: ujemne sprzężenie zwrotne; zakończenia nerwów czuciowych: wysokociśnieniowe (łuk aorty, zatoka szyjna) i niskociśnieniowe (vena cava, przedsionki i lewa komora)

4. spadek ciśnienia w naczyniach i ciśnienia napełnienia lewej komory - impulsacja nerwowa - wzrost impulsacji sympatycznej i spadek parasympatycznej

5. wzrost ciśnienia - na odwrót

6. nadciśnienie a baroreceptory:

• przestawienie receptorów na wyższą progową wartość ciśnienia

• nadmierna odpowiedź na pobudzenie

• „oślepnięcie” receptorów

2. obwodowa autoregulacja:

nerki:

1. regulacja krwi krążącej:

• spadek ciśnienia - wydzielanie ADH - retencja sodu i wody - wzrost objętości osocza - wzrost ciśnienia

• wzrost ciśnienia - spadek wydzielania ADH - wzrost wydalania sodu i wody - spadek ciśnienia

• nadciśnienie: defekt wydalania sodu albo patologiczne wyłączenie regulacji ciśnienia na bazie stosunku objętości krwi krążącej do ciśnienia

3. hormonalna:

1. układ renina - angiotensyna - aldosteron

renina chymaza skurcz naczyń

angiotensynogen angiotensyna I angiotensyna II

wydzielanie aldosteronu

konwertaza

retencja sodu i wody

kalikreina

kininogen bradykinina nieaktywne metabolity bradykininy

nagromadzenie prostaglandyn

wzrost tlenku azotu

napady intensywnego kaszlu

ANGIOTENSYNA II (receptor AT 1):

• uwalnianie aldosteronu

• skurcz naczyń

• proliferacja komórek w ścianie naczyń (przerost)

• transformacja monocytów

• stymulacja PDGF

ANGIOTESYNA III (receptor AT 2)

• modyfikacja procesów wzrostu w ścianie naczyń

ANGIOTENSYNA IV (receptor AT4)

• zmiana właściwości hemostatycznych endotelium

RENINA:

• produkowana w komórkach aparatu przykłębkowego w tętniczkach doprowadzających

• uwalniana w wyniku zmiany ciśnienia w tych tętniczkach (pobudzenie plamki gęstej)

• pobudzenie receptorów beta - adrenergicznych zatrzymuje wydzielanie reniny

• ma też działanie pozanerkowe

• ujemne sprzężenie zwrotne z angiotensyną II i aldosteronem

UKŁAD R - A - A:

1. nadciśnienie z niskim poziomem reniny:

• wzrost wrażliwości kory na angiotensynę II - np. hiperaldosteronizm pierwotny

2. z normalnym lub wysokim poziomem reniny

• normalne stężenie w 50%, podwyższone w 20%

• nadciśnienie nie poddające się kontroli

• wzrost aktywności współczulnej

• zwężenie tętnic nerkowych

• nadciśnienie złośliwe

3. angiotensyna II:

• bezpośredni wpływ na skurcz naczyń

• wzrost wydzielania katecholamin (rdzeń nadnerczy)

• wzrost aktywności układu współczulnego

• na serce inotropowo dodatnio

• wzrost mięśniówki gładkiej naczyń

• wzrost wydzielania ADH

• wzrost wydzielania endotelin

• pobudzenie ośrodka naczyniowego

• wzrost wydzielania aldosteronu

• na kanaliki: wzrost wchłaniania sodu

4. konwertaza angiotensyny II:

• wytwarzanie angiotensyny II (z a. I)

• obecność w większości tkanek

• odpowiada za rozkład bradykininy

5. aldosteron:

• warstwa kłębkowa

• wzrost wychwytu sodu i utraty potasu w nerkach

• wzrost wydzielania pod wpływem angiotensyny II

• spadek wydzielania pod wpływem ANF

• wzrost wytwarzania kolagenu

2. przedsionkowy hormon natriuretyczny (ANF):

• rozciągnięcie przedsionków - wzrost wydzielania ANF - wzrost wydalania sodu i wody

• rozkurcz naczyń

• spadek aktywności układu RAA

• inhibitor działania endotelin

3. insulina/ hiperinsulinemia:

• spadek wydalania sodu z nerek

• wzrost układu współczulnego

• przerost mięśniówki gładkiej naczyń

• wzrost stężenia Ca w komórkach

4. wazopresyna:

4. śródbłonkowa:

1. rozkurczająco:

• prostaglandyny

• kininy

• ERDF = NO

2. kurcząco:

• endoteliny

• angiotensyna II (syntetyzowana w śródbłonku)

ENDOTELINA 1 ( Pro ET1 Pre Pro ET1):

• MÓZG: wzrost wydzielania AVP i aktywności układu współczulnego

• NACZYNIA KRWIONOŚNE: zwężenie, mitogennie

• NADNERCZE: wzrost wydzielania aldosteronu

• NERKI: spadek GFR i retencji sodu

• SERCE: chrono - i inotropowo +, wzrost wydzielania ANF

• PŁUCO: eliminowane ET1 z krążenia

WTÓRNE NADCIŚNIENIE:

• choroby nerek (zwążenie tętnicy nerkowej)

• nerfopatia cukrzycowa

• choroby tarczycy

• zespół Cushinga

• ciąża

• guzy wytwarzające czynniki presyjne (niektóre nowotwory)

• koarktacja aorty

• hiperaldosteronizm

• guz chromochłonny rdzenia nadnerczy

• leki

DIAGNOSTYKA NADCIŚNIENIA WTÓRNEGO:

• nie u każdego dorosłego chorego

• wiek chorego w momencie rozpoznania

• wartość ciśnienia odpowiadające nadciśnieniu ciężkiemu

• obecność uszkodzeń organów

• objawy dodatkowe

• słaba odpowiedź na leki stosowane w nadciśnieniu prawdziwym (?)

NARZĄDY:

Serce, nerka, oko (siatkówka), mózg, naczynia obwodowe

1. serce:

• przerost lewej komory

• niewydolność serca

• poprzedza chorobę wieńcową

2. mózg:

• przewlekłe napady niedokrwienia

• krwotok śródmózgowy

• zawał mózgu

• encefalopatia nadciśnieniowa

3. nerka:

• mikroalbuminuria

• proteinuria

• przerost błony środkowej tętniczek i szkliwienie

4. naczynia obwodowe:

• miażdżyca

• chromanie przystankowe

• rozsiane martwicze zapalenie tętniczek

• zmiany włóknikowate tętniczek z bujaniem śródbłonka w ciężkim nadciśnieniu

5. siatkówka ( zmiany Keitha, Wagenera, Barkera):

• IႰ - zwężenie tętniczek siatkówki

• IIႰ- Zwężenie i stwardnienie tętniczek siatkówki

• IIIႰ- Dodatkowo wybroczyny i wysięki

• IVႰ- Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

• POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO: różnica na obu kończynach 20 mmHg

• PRÓBA ORTOSTATYCZNA

• ROZWAŻ CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA POMIAR

• „HOLTER CIŚNIENIOWY”

a) OPORNOŚĆ NA LEKI

b) SPADEK CIŚNIENIA Z OMDLENIAMI

c) SKOKI CIŚNIENIA

• BADANIE OGÓLNE MOCZU

• GLUKOZA NA CZCZO

• [K+]

• KREATYNINA

• CHOLESTEROL CAŁKOWITY I W HDL

• MORFOLOGIA

• Ca 2+

BADANIA DODATKOWE:

• klirens kreatyniny

• dobowa utrata białka

• TG, CH, LDL

• Poziom kwasu moczowego

• TSH

CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB SERCA (SCR):

• tytoń

• dyslipidemia

• cukrzyca

• > 60 lat

• płeć męska

• okres postmenopauzalny u kobiet

• choroby układu krążenia w rodzinie

POWIKŁANIA NARZĄDOWE (PN):

• choroba serca

• choroba naczyń mózgowych

• nefropatie

• retinopatie

• choroby naczyń obwodowych

	Bez PN i SCR	Bez PN, obecne SCR	PN i SCR
Ciśnienie wysokie, prawidłowe	Modyfikacja stylu życia	Modyfikacja stylu życia	Terapia farmakologiczna
Nadciśnienie łagodne	Modyfikacja stylu życia do 12 miesięcy	Modyfikacja stylu życia do 6 miesięcy	Terapia farmakologiczna
Nadciśnienie umiarkowane	Terapia farmakologiczna	Terapia farmakologiczna	Terapia farmakologiczna
Nadciśnienie ciężkie	Terapia farmakologiczna	Terapia farmakologiczna	Terapia farmakologiczna

CIŚNIENIE NIEPOWIKŁANE - terapia do obniżenia ciśnienia do 140/90 mmHg

CIŚNIENIE Z POWIKŁANIAMI - < 130/85 mmHg

BIAŁKOMOCZ: <1g/24 h - 130/85 mmHg

>1 g/ 24 h - 125/75 mmHg

MODYFIAKCJA STYLU ZYCIA:

• rzucenie palenia

• obniżenie spozycia alkoholu

• obniżenie masy ciała

• wzrost potasu, wapnia i magnezu w diecie

• obniżenie spożycia sodu do 6g/ 24 h

• redukcja tłuszczu w diecie

• wzrost aktywności fizycznej

PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY:

• ciśnienie rozkurczowe > 120 mmHg

• ciśnienie skurczowe: > 210 mmHg

POSTĘPOWANIE:

• OBNIŻENIE ŚREDNIEGO CIŚNIENIA TĘTNICZEGO O 15 - 25% W CIĄGU 2 GODZIN

- CIŚNIENIE DO POZIOMU 170 - 160/ 100 - 110 W CIĄGU NASTĘPNYCH 24 H

UWAGA NA GWAŁTOWNE OBNIŻANIE CIŚNIENIA

---