Choroba niedokrwienna serca

Jest to zespół objawów klinicznych spowodowanych niedostatecznym dostarczeniem tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego. Istotą choroby jest zwężenie światła tętnic wieńcowych, najczęściej przez zmiany miażdżycowych, i upośledzeniu zaopatrzenia mięśni sercowego w krew, prowadzi do niedokrwienia i niedotlenienia

Przyczyny

• Miażdżyca tętnic wieńcowych serca

• Długotrwały skurcz tętnic wieńcowych

Objawy

• Zwężenie tętnic wieńcowych

• Zachwianie równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego, a dopływem utlenowanej krwi

• Dusznic bolesna czyli ból

Dalsze objawy kliniczne:

• Zaburzenia rytmu serca

• Niewydolność lewokomorowa

• Zawał

• zgon

Dusznic bolesna

• Ból umiejscowiony w górnej lub środkowej części mostka i promieniuje do lewego ramienia lub obu ramion, nadgarstka, żuchwy, nadbrzusza, okolicy miedzyłopadkowej

• Ma charakter pieczenia, rozrywania, dużego ucisku w klatce piersiowej

• Występuje niepokój, lęk, nudności, poty

Postacie dusznicy

• Dusznica bolesna wysiłkowa stabilna gdzie ból wieńcowy czy zapis EKG nie mienia się przez miesiąc

• Dusznica bolesna wysiłkowa niestabilna ból wieńcowy silniejszy, pojawia się częściej i po mniejszym wysiłku

• Dusznica bolesna spontaniczna ból w spoczynku zwłaszcza w nocy i zaraz po obudzeniu, nie reaguje na nitroglicerynę. Występują zaburzenie rytmu serca i zmiany w zapisie EKG

Leczenie

• Indywidualne usprawnianie w etapie poszpitalnym u chorych z dusznicą bolesną wysiłkową stabilną

• Leczenie szpitalne według modelu A chorzy na dusznicę bolesną wysiłkową niestabilną

• Większe wysiłki miedzy napadami bólowymi u chorych z dusznicą bolesną spontaniczną

DŁAWICA PIERSIOWA

Jest objawem niewydolności tętnic wieńcowych prowadzącego do przemijającego niedokrwienia mięsnia sercowego

PATOFIZJOLOGIA

Do niedokrwienia dochodzi gdy zapotrzebowanie na tlen przewyższa jego podaż

Podaż jest zmniejszony

• zwężenie miażdżycowe nasierdzia tętnic wieńcowych

• Zakrzep tętnic

• Skurcz prawidłowych tętnic wieńcowych

• Zapalenie tętnic

Zapotrzebowanie jest zwiekszone

• W stanach wymagających zwiekszonego wyrzutu serca ( wysiłek, emocje, nadczynność tarczycy)

• W stanach wymagających większej pracy serca w celu podtrzymania odpowiedniego rzutu serca ( zwężenie aorty)

• Przy zwiększonym oporze naczyń obwodowych

Czynniki ryzyka

Nie podlegające modyfikacji

• wiek im starszy tym większe prawdopodobieństwo

• mężczyźni bardziej podatni na tą chorobę niż kobiety

Poddające się modyfikacji

• nadciśnienie tętnic

• cukrzyca

• palenie papierosów

• hipercholesterolemia

OBJAWY

• Ból w klatce piersiowej tzw. Zamostkowy

• Duszność

• męczliwość

Badania dodatkowe

• Spoczynkowe badanie EKG ( spłaszczony załamek T, odwrócony załamek T obniżenie odcinak ST)

• Badanie obciązeniowe

• Wysiłkowe EKG( obniżeni odc. ST o 1mm wskazuje na niedokrwienie)

• Obciążeniowe badanie echokardiograficzne

• koronarografia

Postępowanie

• Modyfikacja czynników ryzyka

• Farmakoterapia ( aspiryna, blokery receptorów beta, blokery kanału wapniowego)

• Rewaskularyzacja angiografia tętnic wieńcowych (przezskórna plastyka naczyń wieńcowych PCTA, pomostowanie aortalno- wieńcowe CABG)

Badania dodatkowe

• Spoczynkowe EKG

• Badanie obciążeniowe

• EKG w wysiłku

• Farmakologiczna izotopowa próba wysiłkowa

• Echokardiografia obciążeniowa

• Koronaografia

Inwazyjne metody leczenia

• Przezskórna plastyka naczyń

• Pomostowanie aortalno- wieńcowe

• Koronarografia w celach diagnostycznych

Przezskórna plastyka naczyń (PTCA)

Polega na poszerzeniu światła naczyń przez napełnienie balonu powietrzem w miejscu zwężenia naczyń. Jest podstawową metoda leczenia pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)

Polega na wszczepieniu pomostów naczyniowych ( by-passów) w miejsce zwężenia tętnicy wieńcowej i wytworzenie sztucznych zespolenia omijającego zwężone miejsce za pomocą przeszczepu naczyń.Przeszczepy żylne pobierane są z żyły odpiszczelowej.

Powikłania

- ćwierć, zawał, udar , zator, zakażenie rany, powikłania związane z krążeniem pozaustrojowym

Koronarografia

Polega na wprowadzeniu prowadnika przez tętnicę udową lub ramienną do aorty. Przez wprowadzony cewnik jest wstrzykiwany środek cieniujący. Infuzja tego środka do lewej komory daje nam informacje o czynności komory lewej.

Nadciśnienie tętnicze

Za nadciśnienie tętnicze uznaje się wartość przekraczająca u dorosłych 140/90 mmHg.

Normy:

120/80 mm Hg pomiar całodobowy

135/85 mmHg pomiar domowy

140/ 90 mmHg pomiar kliniczny

Podział

• Pierwotne - nieznanego pochodzenia

( idiopatyczne)

• Wtórne - będące konsekwencją zaburzeń nerkowych, hormonalnych, naczyniowych, polekowych psychogennych

Objawy

• Sporadycznie bóle głowy

• Szum w uszach

• Krawawienie z nosa

• Zawroty głowy

Dodatkowo

- Utrata lub zwiększenie masy ciała - drżenia

- Wypadanie włosów - pocenie się

- Napadowe kołatania serca - omdlenia

Badania dodatkowe

• Badanie krwi

• Test czynnosci nerek

• Profil lipidów krwi

• Stezenie glukozy

• EKG

• ECHO serca

Klasyfikacja nadciśnienia wg WHO

• Nadciśnienie tętnicze I stopnia - podwyższone ciśnienie tętnicze nie stwierdza się zmian narządowych

• Nadciśnienie tętnicze II stopnia - podwyższone ciśnienie tętnicze, przerost lewej komory w badaniach radiologicznych i EKG

• Nadciśnienie tętnicze III stopnia - udar, zawał, dusznica bolesna wysiadkowa, zaburzenia funkcji nerek

CHORZY Z NADCIŚNIENIE I i II STOPNIA KWALIFIKUJA SIĘ DO LECZENIA RUCHEM

Czynniki sprzyjające nadciśnieniu

• Predyspozycje genetyczne

• Zaburzenia ośrodkowej i obwodowej regulacji ciśnienia krwi

• Zwiększenia aktywności układu współczulnego

• Niekorzystne warunki środowiskowe

• Otyłość, alkoholizm

• Nadmierne spożywanie soli

Powikłania

• Miażdżyca

• Choroba niedokrwienna serca

• Zawał serca

• Adaptacja przerostowa mięśnia sercowego

• Uszkodzenie tętnic mózgu

• Niedokrwienie nerek, niewydolność nerek

Leczenie

• Farmakologiczne

• Niefarmakologiczne

leczenie ruchem : ćwiczenia czynne, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia rozluźniające ( NIE ćwiczenia izometryczne), aktywność ruchowa

leczenie poprzez dietę: ograniczenie spożywania soli kuchennej, obniżenie masy ciała

Formy aktywności ruchowej

• Marsze i spacer

• Trening na ergonometrze rowerowym

• Zespołowe gry sportowe

• Pływanie

• Kolarstwo na płaskim teranie

WADY WRODZONE SERCA

Wady wrodzone serca są to nieprawidłowości budowy serca obecne już w chwili urodzenia

Przyczyny

• Różyczka ciężarnych

• Zespół alkoholizacji płodu

• Toczeń trzewny układowy ciężarnych

• Trisomia 21

• Zespół Turnera

• Zespoł Marfana

• Zespół Kartagenera

Powikłania

• Sinica

• Zastoinowa niewydolność serca

• Nadciśnienie płucne

• Infekcyjne zapalenie wsierdzia

• Nagła śmierć

Sinica

Definiowana jako obecność we krwi tętniczej ponad 5g/dl zredukowanej hemoglobiny. W wadach wrodzonych może ją wywołać przeciek krwi żylnej do krążenia tętniczego z pominięciem łożyska płucnego.

Zastoinowa niewydolność serca

Jest spowodowana niezdolnością serca do utrzymania właściwej perfuzji tkankowej.

Nadciśnienie płucne

Jest następstwem nieprawidłowego wzrostu przepływu przez krążenie płucne z powodu przecieku z lewej strony na prawą

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Charakteryzuje się występowaniem bakterii które powodują wady wrodzone serca.

Ubytek w przegrodzie między przedsionkowej

TYPY ASD:

• Septum primum ubytek znajduje się blisko zastawek przedsionkowo komorowych

• Septum secundum ubytek znajduje się miedzy przedsionkami

• Sinus venosus ubytek znajduje się w przegrodzie i może temu towarzyszyć nieprawidłowy spływ zyły płucnej.

Objawy:

• Choroba bezbolesna

• U dorosłych stwierdza się duszność, męczliwość nawracanie infekcji płucnych

• Z upływem lat dochodzi do nadciśnienia płucnego

Ubytek w przegrodzie międzykomorowej VSD

Objawy

• Noworodki - przebieg bezobjawowy

• Niewydolność lewej komory serca w przypadku dużego ubytku

• Upośledzenie rozwoju, trudności w karmieniu, pocenie się w czasie karmienia, szybki oddech, powiększona wątroba.

Przetrwały przewód tętniczy

• Charakteryzuje się omijaniem krwi przez płuca, która wypływa z prawej komory

• Objawy takie same jak w ASD i VSD

• Występuje u dzieci urodzonych na dużych wysokościach prawdopodobnie z powodu niskiego stężenia tlenu w atmosferze.

Koarktacja aorty

• Polega na wrodzonym zwężeniu aorty, umiejscowionym zwykle poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej

TYPY:

• Noworodkowy objawia się wkrótce po urodzeniu niewydolnością serca

• Typ dorosły.

Objawy

• Zaburzenia wzrostu i rozwoju

• Szybki oddech

• Szybko narastająca ciężka niewydolność krążenia noworodka

U dorosłych u których nie rozpoznano wady

• Nadciśnienie

• Chromanie przestankowe

• Niewydolność lewo komorowa

• Krwawienie podpajęczynówkowe

• Dławice bolesną

ZAWAŁ SERCA

Zawał serca

Jest to martwica pewnego obszaru mięśnia sercowego spowodowana nagłym, zupełnym odcięciem dopływu krwi, czyli ostrym niedokrwieniem. Przyczyną zawału jest zamknięcie jednej lub kilku tętnic wieńcowych przez zakrzep powstały na powierzchniach blaszki miażdżycowej.

Rodzaje:

• pełnościenny obejmuje cała grubością ściany komory serca

• niepełnościenny obejmuje część podsierdziową i podosierdziową

Ewolucja zmian w miejscu martwicy

W pierwszym tygodniu stwierdza się martwicę włókien mięśnia sercowego.W wyniku leczenia powstaje na nowo tkanka łączna, której komórki zwane fibroblastami i naczynia krwiotwórcze ze zdrowego miejsca podążają w kierunku chorej tkanki łącznej. W wyniku tego powstaje w miejscu martwicy tkanka włóknista, a po 3 miesiącach trwała blizna.

OBJAWY

• Ból podobny do dusznicy bolesnej jednak nasilenie jego jest bardzo duże. Trwa około 30 minut i nie ustępuje po nitroglicerynie

• Niespokojność , lęk

• Nudności, wymioty

• Powikłania zawału serca

• Wstrząs pochodzenia sercowego

• Zaburzenia rytmu i przewodzenia

• Ostra niewydolność lewokomorowa i obrzęk płuc

• Zatory tętnicze

• Uszkodzenie mięśni brodawkowatych i wtórna niedomykalność zastawki dwudzielnej

• Zespół ramie -ręka to jest ból i ograniczenie ruchów w lewym stawie barkowym

• Etapy modelu rehabilitacji w zawale serca

• Szpitalny

• Sanatoryjny

• Ambulatoryjny

Model rehabilitacji (etap szpitalny)

SKALA NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIOWEJ NYHA

• I Klasa NYHA Chorzy z chorobą serca, która nie powoduje jednak u nich ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykłe codzienne czynności nie powodują nadmiernego zmęczenia, kołatania serca, duszności ani bólu dławicowego

• II Klasa NYHA Chorzy z chorobą serca z niewielkim upośledzeniem codziennej aktywności, których wykonanie powoduje pojawienie się powyższych objawów. Dolegliwości nie występują w spoczynku.

• III Klasa NYHA Chorzy z chorobą serca ze znacznie ograniczoną aktywnością, wskutek pojawiania się dolegliwości przy małych wysiłkach, takich jak mycie lub ubieranie się. Dolegliwości w spoczynku nie występują.

• IV klasa NYHA Chorzy z chorobą serca u których najmniejszy wysiłek powoduje pojawienie się zmęczenia, duszności, kołatania serca lub bólu dławicowego, a dolegliwości pojawiają się także w spoczynku.

Model rehabilitacji ( II etap - poszpitalny )

Model rehabilitacji rok 2005 (etap szpitalny)

Model rehabilitacji rok 2005 (etap II poszpitalny)

Etap ambulatoryjny ( etap III)

• Rozpoczynamy go gdy chory jest zdolny do podjęcia dotychczasowej pracy lub innej. Przed podjęciem pracy należy przeprowadzić próbę wysiłku submaksymalnego celem stwierdzenia czy obciążenia związane z pracą nie są za duże

• Polega ona na treningu podtrzymującym który podwyższa ogólna wydolność fizyczną i krążeniową. Chory powinien go uprawiać do końca życia

• Leczenie

• Ćwiczenia rozpoczyna się w drugim dniu po dokonaniu zawału, ruchy czynne w małych stawach kkd wykonywane w pozycji leżącej przez 5-10 minut 2-3 razy dziennie

• Stopniowo zwiększa się intensywność i zmieni się pozycje na siedzące w łóżku, siedzące na łóżku bez podparcia i siedzące ze stopami na stołku.

• Pionizacja gdy ćwiczenia są dobrze tolerowane

• Chodzenie po korytarzu i po schodach do pierwszego piętra

---