O P A R Z E N I A
Oparzenie jest jednym z najcięższych urazów. Skutkiem oparzenia jest uruchomienie reakcji organizmu prowadzących do rozwinięcia się choroby oparzeniowej z objawami wstrząsu hipowolemicznego, wzmożonego katabolizmu i zaburzeń odporności.
Leczenie: długotrwałe, trudne, kosztowne i wymagające doświadczenia.
Rehabilitacja po rozległych oparzeniach wymaga
wielomiesięcznych wysiłków celem odzyskania sprawności
fizycznej i zadawalającego wyniku kosmetycznego.
ZNACZENIE SKÓRY DLA ORGANIZMU CZŁOWIEKA
Udział w wielu ważnych czynnościach fizjologicznych;
Utrzymanie homeostazy organizmu;
Udział w gospodarce wodnej, w przemianie materii, regulacji cieplnej organizmu;
Ochrona przed czynnikami mechanicznymi, fizycznymi;
Ochrona przed infekcją;
OPARZENIE - zaburzenie funkcji wszystkich narządów w ustroju - choroba oparzeniowa
PRZEBIEG CHOROBY OPARZENIOWEJ ZALEŻY OD:
• ROZLEGŁOŚĆ OPARZENIA
• GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA
•
STAN ZDROWIA PRZED URAZEM
ROZLEGŁOŚĆ OPARZENIA
• Powierzchnia % BSA ( Body Surface Area )
A = 1/2 powierzchni głowy = 3,5%
B = 1/2 powierzchni uda = 4,75%
C = 1/2 powierzchni podudzia = 3,5%
• Niezależnie od wieku wartością stałą są:
1/2 tułowia = 13%
1/2 ramienia = 2%
1/2 przedramienia = 1,5%
1/2 ręki = 1,5%
1/2 pośladków = 2,5%
krocze = 1,0%
GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA (wg Jacksona)
• Oparzenie stopnia I - dotyczy powierzchownej warstwy naskórka, rumień z odczynem zapalnym naskórka, obrzęk, duża bolesność
• Oparzenie stopnia II a - zniszczeniu ulega naskórek i powierzchowna warstwa skóry (warstwa brodawkowata) - skóra zaczerwieniona z licznymi drobnymi pęcherzami surowiczymi, dno rany różowe, dobrze ukrwione, bolesne
•
Oparzenie stopnia II b - zniszczenie dotyczy warstwy powierzchownej i niepełnej głębokiej skóry właściwej - powierzchnia oparzenia pozbawiona naskórka, w dnie rany pozostałości po pęcherzach, liczne wybroczyny - skoagulowane naczynie, czucie osłabione
•
Oparzenie stopnia III - zniszczenie pełnej grubości skóry, dno rany oparzeniowej blade, bladosinawe, brunatne, w dnie skoagulowane naczynia
•
Oparzenie stopnia IV - zniszczenie tkanek głębiej położonych ( tkanka podskórna, mięśnie, kości
PODZIAŁ OPARZEŃ:
• Oparzenia ciężkie (severe)
oparzenia II b stopnia > 30% TBSA,
oparzenia III stopnia > 20% TBSA,
oparzenia twarzy, szyi, rąk, oparzenia dróg oddechowych,
oparzenia z urazem wielonarządowym,
oparzenia chemiczne i elektryczne
•
Oparzenia średniociężkie (moderate)
oparzenia II stopnia 15 -30% TBSA,
oparzenia III stopnia 10 - 20% TBSA
•
Oparzenia lekkie (mild)
oparzenia II stopnia < 15% TBSA
oparzenia III stopnia < 10% TBSA
OPARZENIE
Zaburzenia hemodynamiczne Wstrząs bólowy
Aktywacja układu autonomicznego
Zaburzenia sercowo-płucne, nerkowe, metaboliczne
Wzrost przepuszczalności łożyska naczyniowego
Utrata wody, elektrolitów i białka do przestrzeni
międzykomórkowej
WSTRZĄS OPARZENIOWY
Wstrząs jako stan kliniczny rozwija się wtedy, gdy mechanizmy samoregulujące ustroju nie mogą zapewnić tkankom i narządom dostatecznej perfuzji.
Wstrząs oparzeniowy jest pochodzenia oligowolemicznego (ucieczka płynu pozakomórkowego i utrata wody w postaci pary przez powierzchnie oparzone oraz przez drogi oddechowe - zjawisko perspiratio insensibilis)
Nagła utrata właściwości fizjologicznych naczyń krwionośnych (histamina, bradykinina, proteazy termolabilne ,prostaglandyny, leukotrieny B4 i D4 - ich rozszerzenie i zwiększona przepuszczalność -- ucieczka płynu pozakomórkowego wraz z albuminami i jonem sodowym /dotyczy miejsca uszkodzenia i miejsc odległych/
Ucieczka osocza - spadek objętości krwi krążącej i jej zagęszczenie
Wyzwalanie się mechanizmów wyrównawczych celem zapewnienia dostatecznej objętości wyrzutowej serca i utlenowania najważniejszych dla życia narządów /mózg, serce, nadnercza/.
• Pobudzenie osi przysadkowo-nadnerczowej i układu współczulnego
• Wydzielane z nadnerczy aminy katecholowe zwiększają napięcie naczyń i powodują redystrybucję zmniejszonej objętości krwi krążącej --- zmniejszenie przepływu kapilarnego --- niedotlenienie tkanek i narządów--- kwasica metaboliczna --- zaburzenie funkcji płuc, nerek, wątroby, oun, przewodu pokarmowego
•Zmniejszenie przepływu kapilarnego
Obniżenie objętości krwi krążącej
Zmniejszenie pojemności wyrzutowej serca + toksyczny czynnik działający depresyjnie na mięsień sercowy
Wzrost oporu naczyniowego
Zwiększona lepkość krwi”
• Zwolnienie przepływu krwi w obrębie mikrokrążenia
- agregacja krwinek
- powstanie mikrozatorów
- nadmierna krzepliwość
- spadek liczby płytek krwi /agregacja/
- wzrost poziomu fibrynogenu
- zwiększona aktywność fibrynolityczna
- obniżenie osoczowych czynników krzepnięcia
•
wczesna niedokrwistość / hemokoncentracja, skrócenie czasu przeżycia erytrocytów, zaburzone wytwarzanie hemu, spadek zdolności przenoszenia tlenu
Objawy kliniczne wstrząsu:
- objawy krążeniowe - przespiesznie czynności serca, spadek RR i OCŻ
- objawy płucne - przyspieszony płytki oddech lub utrudniony świszczący oddech przy współistniejącym oparzeniu dróg oddechowych
- objawy nerkowe - zmniejszenie godzinowej diurezy lub bezmocz - objawy skórne - bladość skóry, sinica warg, palców rąk, skóra pokryta zimnym potem
- objawy psychiczne - w początkowym okresie pobudzenie następnie apatia, stupor
•
Czas trwania wstrząsu oparzeniowego - nawet do 4 dni
•
Szybkość wdrożenia postępowania leczniczego - przełom diuretyczny (zwiększone wydalanie moczu w 3-4 dobie)
OKRES REAKCJI KATABOLICZNEJ /do czasu wydzielenia tkanek martwiczych/
•Faza kataboliczna
- nadmierny rozpad tkanek pod wpływem reakcji hormonalnych uruchomionych przez uraz długotrwałe zwiększone wydzielanie hormonów kory nadnerczy (podwyższenie stężenia kortyzolu, katecholamin i glukagonu)
utrata azotu, zwiększone zużycie tlenu, wzrost temperatury ciała
- zwiększony rozpad białek, lipoliza
- perspiratio insensibilis 4000 ml/m2
- uwalnianie w ranie mediatorów zapalenia, cytokin powoduje nasilenie procesów metabolicznych
•Objawy kliniczne:
- osłabienie ogólne, apatia
- zaburzenia jelitowe, zaburzenia wchłaniania, brak łaknienia, ubytek masy ciała - niedokrwistość
- zakażenie /miejscowe i ogólne/
Okres anaboliczny - zdrowienie:
Wpływ hormonów kory nadnerczy
Procesy naprawcze
Wygojenie samoistne lub wgojenie się przeszczepów skórnych
GOJENIE RANY OPARZENIOWEJ - proces interakcji komórkowych sterowanych przez aktywność cytokin i czynników wzrostu / naskórkowy czynnik wzrostu - EGF, fibroblastyczny czynnik wzrostu - FGF, płytkopochodny czynnik wzrostu - PGF, transformacyjny czynnik wzrostu - TGF/ - receptory tych czynników są obecne na licznych komórkach znajdujących się w ranie ------ najlepsze wyniki daje zastosowanie miejscowe kilku czynników łącznie
Hormon wzrostu - wpływ na kolagen i strukturę skóry
ALGORYTM POSTĘPOWANIA - MIEJSCE WYPADKU
A. Pomoc przedlekarska
1/ Przerwanie kontaktu skóry z czynnikiem parzącym, zdjęcie nagrzanych ubrań
2/ Oziębianie powierzchni oparzonej w niewielkich oparzeniach /w rozległych i głębokich oparzeniach gwałtowne oziębienie pogłębia stres i może prowadzić do zatrzymania krążenia i oddechu/
3/ Zaopatrzenie powierzchni oparzonej jałowym opatrunkiem, czystym prześcieradłem, 4/ Zabezpieczenie przed utratą ciepła
Nie wolno powierzchni oparzenia polewać spirytusem lub innymi roztworami alkoholu!!!
Nie stosować leczenia miejscowego rany oparzeniowej!!!
Pierwsza pomoc lekarska
1/ Ustalenie czasu, przyczyn i okoliczności oparzenia, ocena obecności innych obrażeń, informacje odnośnie innych chorób;
2/ Ustalenie zakresu udzielonej już pomocy
3/ Wstępna ocena stanu ogólnego pacjenta - ocena podstawowych czynności życiowych ze zwróceniem szczególnej uwagi na możliwość uszkodzenia wziewnego /zabezpieczenie dróg oddechowych drogą intubacji/
4/ Ocena rozległości i głębokości oparzenia
5/ Podanie środków przeciwbólowych Morfina 0,1-0,2mg/kg c.c/dawka im; Dolargan 1-1,5 mg/kg/dawka im; Tramal 1-2mg/kg/dawkę iv; Pyralgin 15mg/kg mc co 8 godzin
6/ W średnich i ciężkich oparzeniach rozpoczęcie przetaczania płynów elektrolitowych dożylnie płyn Ringera, płyn wieloelektrolitowy
7/ Transport do szpitala zawsze karetką PR z lekarzem -
LECZENIE SZPITALNE:
1/ W Izbie Przyjęć szpitala pacjent przyjmowany jest poza kolejnością
2/ Lekarz dyżurny ocenia stan ogólny pacjenta, rozległość i głębokość oparzenia oraz kwalifikuje do leczenia w oddziale OIOM lub w oddziale chirurgicznym
3/ Po przyjęciu podaje się środek przeciwbólowy/ o ile nie został podany wcześniej/, pobiera się krew do badań laboratoryjnych - Htk, Hb, jonogram surowicy, RKZ, założenie drogi dożylnej - rozpoczęcie przetoczenia płynów; założenie cewnika do pęcherza
4/ Wykonanie opatrunku często w znieczuleniu ogólnym
5/ Podanie anatoksyny tężcowej
Zabiegi poprzedzające monitorowanie i leczenie
- kaniulizacja obwodowej drogi dożylnej
- kaniulizacja centralnej drogi dożylnej/lub do tętniczej
- założenie cewnika do pęcherza
- założenie sondy do żołądka
- założenie czujnika temperatury
LECZENIE WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO
1/ zwalczanie bólu
2/ wypęłnienie łożyska naczyniowego
3/ wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej
4/ zabezpieczenie podstawowego zaopatrzenia wodno-jonowo-kalorycznego
1/ Zwalczanie bólu
Ból po oparzeniu jest jednym z najsilniejszych rodzajów bólu
Różnice w osobniczym odczuwaniu bólu, narastanie bólu w trakcie zmiany opatrunku, zabiegów pielęgnacyjnych, po operacji ścięcia martwicy i położenia przeszczepów Ból może narastać w trakcie leczenia, może występować u pacjentów z już wygojoną raną oparzeniową /80% pacjentów odczuwa parestezje po oparzeniu a 35% ból w miejscu wygojonego oparzenia/
Farmakoterapia w zwalczaniu bólu u pacjentów oparzonych - leki analgetyczne opioidowe Morfina w ciągłym wlewie dożylnym 0,06mg/kg/h; analgezja kontrolowana przez pacjenta PCA, Tramal 1-2mg/kg co 6 godz; Pro-Dafalgan 20mg/kg co 4-6godz.
2/ Wypełnienie łożyska naczyniowego
Obliczenie z normogramu powierzchni ciała pacjenta w oparciu o wzrost i ciężar ciała Obliczenie powierzchni oparzonej / reguła dziewiątek, tabele TBSA/ Ustalenie objętość, skład i szybkość przetaczania płynów dożylnie
Reguła Parkland
Roztwór Ringera buforowany mleczanem sodu 4 ml/.kg/%pow. oparzonej/ 24 godziny
Reguła Brooke'a
Roztwór Ringera buforowany mleczanem sodu 2 ml/kg/% oparzenia + 2000ml 5% glukozy
Reguła przetaczania płynów hypertonicznych
250 mEq sodu zrównoważonego chlorkami i mleczanami 2ml/kg/godz -- przy diurezie 1ml/kg/godz
Obliczoną objętość płynów przetacza się wg następujących zasad:
połowa wyliczonej objętości przetacza się w ciągu pierwszych 8 godzin, pozostała połowa objętości w czasie kolejnych 16 godzin
W pierwszej dobie po oparzeniu nie przetacza się białka ponieważ ucieka ono przez uszkodzone śródbłonki naczyń krwionośnych do przestrzeni pozanaczyniowej pogłębiając obrzęki
Tak należy ustawić kroplówki by zapewnić diureżę 1ml/kg/godz i podaż 0,5 - 0,6mEq Na/kg/%oparzenia
Monitorowanie pacjenta - stan ogólny, badania laboratoryjne - Htk, Hb, RKZ, jonogram surowicy,mocznik, kreatynina, poziom białka - wykonuje się co 4 -6 godzin i kontroluje zależnie od nasilenia zmian
W pierwszej dobie po oparzeniu średnim i ciężkim nie podaje się płynów doustnie ze względu na porażenie przewodu pokarmowego. Pojenie i karmienie rozpoczyna się w 2-3 dobie po ustąpieniu objawów niedrożności. Niezbędne jest utrzymanie bilansu energetycznego na poziomie 25 kcal/kg/cc + 40 kcal/na każdy % oparzenia - żywienie pozajelitowe
W drugiej dobie po oparzeniu - przy poprawie stanu ogólnego - przetacza się koloidy 0,3 -0,5ml/kg cc/% oparzenia - 5%albuminy oraz elektrolity w ilości nie większej niż 1/2 objętości płynów z pierwszej doby
Antybiotyk podaje się od początku leczenia w przypadku oparzeń średnich i ciężkich przy współistnieniu infekcji przy planowaniu wycięcia tkanek martwiczych i przeszczepie skóry
LECZENIE OGÓLNE OPARZEŃ
* W najcięższych oparzeniach immunoglobuliny /ochrona przed posocznicą/
* W niedokrwistości - przetaczanie masy erytrocytarnej
* Profilaktyka przeciwtężcowa
* W okresie katabolizmu wyrównywanie niedoborów jonowych, białkowych niedokrwistości, zabezpieczanie przed posocznicą . Pilnowanie bilansu energetycznego
LECZENIE MIEJSCOWE OPARZEŃ
zachowawcze /oparzenia powierzchowne I0 i IIa0 - zawsze, czasem oparzenia IIb0
operacyjne /oparzenia głębokie III0 - zawsze oraz niektóre IIb0
zachowawcze /oparzenia powierzchowne I0 i IIa0 - zawsze, czasem oparzenia IIb0
a/ metoda „na otwarto” z zachowaniem pełnych zasad aseptyki
b/ metoda pod opatrunkiem chronienie rany przed zakażeniem i ograniczenie utraty wody poprzez ranę
Na powierzchnię oparzoną powierzchownie można stosować substancje obojętne - 20% maść silikonowa, jałowa parafina, jałowa wazelina; aqwa żel
oparzenia głębokie - opatrunek z Dermazinu, Argosulfanu, 0,5% roztwór azotanu srebra, roztwory z antybityków neomecyny, gentamycyny ----------------
zmiana opatrunku 1 - 2 razy dziennie
leczenie operacyjne /oparzenia głębokie/
Wczesne styczne wycięcie tkanek martwiczych i pokrycie powierzchni przeszczepem skóry
- nie później niż do 7 -10 doby od oparzenia,
- w oparzeniach rozległych jednorazowo wycina się nie więcej jak 15 - 20% powierzchni ciała, zabiegi te powtarza się w odstępach kilkudniowych
- przy oparzeniach rozległych i głębokich ( III0 > 40% powierzchni ciała ) można dla ratowania życia wyciąć część tkanek martwiczych do powięzi a następnie na te miejsca położyć przeszczep skóry lub opatrunek biologiczny - skrócenie czasu operacji, zmniejszenie krwawienia
Przeszczepy skóry - płatki skórno-naskórkowe; pełnej grubości skóry - ich wgajanie „na otwarto” lub pod opatrunkiem z tiulu nasączonym antybiotykiem czas wgajania - 7 - 9 dni
W głębokich i rozległych oparzeniach, przy braku możliwości pokrycia powierzchni po wycięciu tkanek martwiczych własną skórą - opatrunki biologiczne
Kładzenie przeszczepów skórno -naskórkowych na ziarninę / po samoistnym wydzieleniu tkanek martwiczych/
BLIZNY
Blizna przerostowa z tendencją do samoistnego zmniejszania, Keloid
Blizna jest tkanką niepełnowartościową, nie zawiera przydatków skóry, jest zwykle sucha, pękająca, łatwo ulega uszkodzeniom Bliznę należy stale natłuszczać, nawilżać
*
W celu hamowania przerostu blizny można stosować różne preparaty:
- steroidowe - 0,5% Polcortolon,
- wyciągi z cebuli morskiej z dodatkiem heparyny - Cepan/ Contratubex,
- hialuronidazę jądrową z dodatkiem witamin
*
Opatrunki uciskowe - dokładnie określone pod względem siły ucisku i dopasowane - stosowane do 1,5 roku po oparzeniu
*
Wygląd ostateczny blizny po 2 latach od oparzenia, po tym okresie można planować operacje plastyczne korygujące zaburzenia funkcji i wyglądu.
W miejscach funkcjonalnie ważnych - okolice stawów zabiegi korekcyjne można wykonać po 6 miesiącach od oparzenia. Do tego momentu intensywna rehabilitacja i pielęgnacja blizny.
OPARZENIA ELEKTRYCZNE
Pomoc przedlekarska na miejscu wypadku
1/ wyłączyć źródło prądu, jeśli zachodzi konieczność rozpocząć resuscytację - oddychanie usta-usta, zewnętrzny masaż serca,
2/ równolegle wezwać PR
3/ ranę zabezpieczyć jałowym opatrunkiem
Pomoc lekarska na miejscu wypadku
1/ wyłączyć źródło prądu o ile nie zostało to wykonane
2/ w razie potrzeby kontynuacja akcji reanimacyjnej do powrotu podstawowych czynności życiowych
3/ zabezpieczenie rany opatrunkiem jałowym
4/ ocenić i zabezpieczyć dodatkowe rany i obrażenia np. kośćca w przypadku urazu wielonarządowego
5/ przewiezienie pacjenta do najbliższego szpitala
*Postępowanie lekarskie w szpitalu
- ocena stanu ogólnego i ewentualnych obrażeń wielonarządowych,
- kwalifikacja do leczenia w OIOM pacjentów z zatrzymaniem oddechu lub krążenia, pozostali pacjenci w oddziale chirurgicznym,
- dokładne badanie pacjenta poszerzone o badanie neurologiczne , badanie EKG i EEG
- badania biochemiczne krwi - grupa krwi, morfologia, gazometria, jonogram surowicy
- leczenie miejscowe - rana zabezpieczona jałowym opatrunkiem, można stosować demarkację wspomaganą - po oddzieleniu tkanek martwiczych pokrycie powierzchni przeszczepem skórno-naskórkowym
- wczesna rehabilitacja
OPARZENIA CHEMICZNE
Prawie każdy pacjent z oparzeniem chemicznym wymaga leczenia szpitalnego
Pierwsza pomoc przedlekarska
- przerwanie kontaktu z czynnikiem parzącym poprzez zdjęcie przemoczonego chemikaliami ubrania i ustalenie rodzaju środka chemicznego
- przemycie rany dużą ilością letniej przegotowanej wody; w przypadku substancji oleistych - rozłożenie na ranie gazy higroskopijnej celem usunięcia resztek środka chemicznego; oparzenia spojówki przemywać około 30 min
- zabezpieczenie rany opatrunkiem jałowym - wezwanie karetki pogotowia
Pierwsza pomoc lekarska
- przerwanie kontaktu z czynnikiem parzącym poprzez zdjęcie przemoczonego chemikaliami ubrania i ustalenie rodzaju środka chemicznego / jeżeli nie zostało to wykonane/
- podanie środków przeciwbólowych
*- zabezpieczenie rany opatrunkiem jałowym
Leczenie szpitale
- ocena stanu ogólnego, rodzaju i rozległości rany, kwalifikacja do leczenia w oddziale chirurgii lub w oddziale OIOM
- leczenie ogólne zgodnie z wcześniej omówionym zasadami
- leczenie miejscowe
oparzenia chemiczne są z reguły oparzeniami głębokimi; po oczyszczeniu rany z resztek środka chemicznego założenie pierwszego opatrunku z maści obojętnej /silikon, parafina/; po 3-5 dniach ponowna ocena oparzenia i ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego
5