Choroba wrzodowa
Jedna z najczęściej występujących chorób przewodu pokarmowego
Etiopatogeneza ch.w.
Zaburzenia równowagi między czynnikami agresji (zakażenie Hp, kwas solny, pepsyna, NLPZ, palenie papierosów ) a czynnikami obrony (produkcja śluzu, wydzielanie HCO3, przepływ krwi, synteza prostaglandyn, czynniki wzrostu)
HP - spiralna bakteria gram-ujemna, odkryta w błonie śluzowej żołądka człowieka przez Warrena i Marshala (1983 r). Najczęściej kolonizuje część odźwiernikową żołądka. Rozkłada mocznik wytwarzając dodatnie jony amonowe co zmniejsza kwaśność środowiska w którym ona się zagnieżdża co pozwala na przeżycie mimo wysokiego stężenia HCl.
W Polsce 70-80% populacji zarażonych jest Hp
Regulacja wydzielania HCl
Po posilku komórki G wydzielają gastrynę, która pobudza komórki okładzinowe do produkcji HCL. Na wskutek wzrostu pH (zobojętnia pokarm) zwiększa się wydzielanie somatostatyny i CCK, które to hormony hamują wydzielanie gastryny i HCl wraca do normy okresu międzyposiłkowego
Patofizjologia wrzodu 12cy
Zaburzenia na skutek zakażenia Hp
Nadmierne uwalnianie gastryny
Zwiększone wydzielanie kwasu solnego
Zwiększenie liczby komórek okładzinowych
Zmniejszenie wydzielania HCO3 w 12cy
Nadmiar kwasu solnego powoduje metaplazję żołądkową w 12cy, w błonie śluzowej zmienionej metaplastycznie zagnieżdżają się bakterie które wywołują najpierw zapalenie a potem owrzodzenie.
Jedynie szczepy Hp zawierające gen cagA powodują wrzód 12cy.
Patofizjologia wrzodu żołądka
Również infekcja HP i zapalenie błony śluzowej żołądka ale tu prowadzi to zaniku elementów gruczołowych co zmniejsza wydzielanie kwasu solnego i powoduje gorsze ukrwienie błony śluzowej żołądka
Najczęstszym umiejscowieniem wrzodu żołądka jest krzywizna mniejsza na granicy części odźwiernikowej i trzonu
Czynniki genetyczne
Większa zapadalność na ch.w. u osobników z grupą krwi 0 - jeden z antygenów tej grupy (Lewis b) jest receptorem na komórkach nabłonkowych żołądka co sprzyja zagnieżdżaniu się na nich Hp
Zażywający NLPZ - wymagają profilaktyki owrzodzeń
Choroby z owrzodzeniami w GOPP
Nowotowory np. MALT lymphoma
Zespół Zollingera Ellisona (gastrinoma)
Choroba Leśniowskiego Crohna
Rozpoznanie choroby wrzodowej
Ból 1-3 godzin po posiłku ustepujacy po spożyciu pokarmów lub zażyciu leków
Sezonowość objawów - wiosna, jesień
Rozpoznanie
Badanie endoskopowe
W przypadkach wrzodu żoładka zawsze musi być uzupełnione pobraniem wycinków do badania mikroskopowego
Istotnym elementem sa testy wykrywające HP
Inwazyjne - test ureazowy - pobranie wycinka na podłoże zmnieniające barwę pod wpływem jonów amonowych, badanie histologiczne, hodowla bakteryjna (rzadko stosowana)
Nieinwazyjne - test ze znakowanym węglem - spozywa porcję mocznika ze znakowanym węglem, mocznik rozkładany do CO2 który badamy w powiertzu wydechowym
Badania serologiczne aglutynacja lateksowa i immunoabsorbcja enzymatyczna (ELISA)
Powikłana choroby wrzodowej
Krwotok
Przedziurawienie
Zwężenie odźwiernika
Leczenie operacyjne;
Rozwazyć gdy nieskuteczna eradykacja Hp (stosowana wielokrotnie)
Brak możliwości np. finansowych na prawidłową eradykację
Przy braku zakażenia Hp wrzód nie poddający się leczeniu zachowawczemu
Podejrzenie procesu nowotworowego
Typy operacji stosowanych w leczeniu ch.w.
Celem chirurgicznego leczenia choroby wrzodowej jest usunięcie wrzodu i zmnieszenie kwaśności soku żołądkowego
Zmniejszenie wydzielania HCl - przecięcie nerwów błędnych lub częściowe wycięcie części wydzielniczej żołądka
Zabiegi na nerwach błędnych
TV (truncal vagotomy) wagotomia pniowa z dostepu przez klatke piersiową lub jamę brzuszną
SV (selective vagotomy) - przecięcie pni nerwów błędnych poniżej galazki watrobowej i trzewnej
HSV (highly selective vagotomy) - wybiórcze przecięcie gałazek nerwów błędnych unerwiających dno i trzon żołądka z pozostawieniem nerwu Latarjeta, który jest odpowiedzialny za prawidłowe funkcjonowanie mechanizmu odźwiernika
Zabiegi drenujące (ułatwiające opróżnianie żołądka)
Pyloroplatyka
Zespolenie zołądkowo-jelitowe - zespolenie części odźwiernikowej żołądka z pierwszą pętlą jelita cienkiego bok do boku
Zabiegi resekcyjne
Antrectomia - wycięcie części odźwiernikowej żołądka
Hemigastrectomia - wycięcie ½ obwodowej żołądka
Gastrectomia - wycięcie 2/3 obwodowych żołądka
Przywrócenie ciągłości p.pok.
Billroth I (Rydygier)
Billroth II
Roux en Y
Leczenie operacyjne
Wrzód żołądka
Resekcja żołądka + TV
Klinowe wycięcie wrzodu + HSV - duży odsetek nawrotów, zarezerwowane dla wrzodów podwpustowych, gdzie konieczna byłaby wysoka resekcja
Wrzód 12cy
HSV
HSV + zabieg drenujacy
Antrectomia + TV lub SV
Leczenie powikłań choroby wrzodowej
Krwawienie
Podstawą jest endoskopowe zatrzymanie krwawienia
Wskazanie do operacji:
W Polsce
Gdy brak endoskopwego zatrzymania a chory jest we wstrząsie krwotocznym
Gdy istnieje konieczność przetoczenia co najmniej 4 j. KKCz a krew nie jest dostępna
Żołądek:
Resekcja
Podkłucie krwawiącego naczynia
Wycięcie wrzodu
Wycięcie wrzodu z VP i zabiegiem drenującym
Dwunastnica
HSV + podkłucie wrzodu + pyloroplastyka
TV + podkłucie wrzodu + pyloroplastyka
Antrectomia + TV lub SV
W przypadku krytycznego stanu chorego ograniczyć się do zabiegu najmnieszego
Jeżeli współstnieje infekcja HP eradykację rozpocząć już podczas hospitalizacji
Perforacja
Jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego
Przy braku zgody - leczenie met. Taylora
Odsysanie treści żołądkowej przez zglębnik, antybiotykoterapia, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i wodnych
Metody operacyjne przy perforacji:
Proste zeszycie
Łata z sieci większej zamyka otwór perforacyjny (metoda Grahama)
Operacja ostateczna - resekcja w żołądku, TV lub HSV i plastyka w przedziurawieniu odźwiernika lub 12cy
Zawsze należy pamiętać o przesłaniu wycinków do badania HP
Zwężenie odźwiernika
Przed przystapieniem do leczenia zorientować się jak długo trwa
Przygotowanie do leczenia:
Wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i gazometrycznej
Przywrócenie prawidłowej perystaltyki i wymiarów żołądka (wypłukiwanie żołądka 2-3x dziennie)
TPN przed zabiegiem
Leczenie:
Nieoperacyjne (poszerzanie balonem +eradykacja)
Operacyjne
HSV + pyloroplastyka
HSV + gastrojejunostomia
TV + pyloroplastyka
TV + antrectomia
Obecnie coraz więcej chirurgow na zachodze preferuje HSV + gastrojejunostomię
Zakładając że przy przywróceniu drenażu i zagojeniu wrzodów przywrócona zostanie drożność przez odźwiernik można zamknąć gastroenterostomię
Nowotwory żołądka
Na całym świecie obserwuje się spadek zachorowalności na nowotwory żołądka
Polska
6500 zachorowań rocznie
2 miejsce wśród mężczyzn, 8 miejsce wśród kobiet,
|
zapadalność |
Umieralność |
Kobiety |
8,6 |
7,3 |
Męzczyźni |
21,4 |
15,6 |
Badanie endoskopowe należy wykonać w każdym przypadku, gdy chory zgłasza jakiekolwiek dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Zasada ta powinna być obligatoryjnie przestrzegana przez lekarzy pierwszego kontaktu
Ocena chorego
Badanie kliniczne
Endoskopia
Badanie radiologiczne klp
USG jamy brzusznej
Eksploracja narzadów jamy brzusznej przez operatora
Badanie makroskopowe i mikroskopowe preparatu operacyjnego
Endoskopowa usg
Spiralna tomografia komputerowa
Laparoskopia zwiadowcza
Śródoperacyjna i laparoskopwa usg
Cytologia płynu otrzewnowego
Wirtualna endoskopia
Trójwymiarowa rekonstrukcja obrazu USG
Obecność mikroprzerzutów do węzłów chłonnych
Obecność komórek raka w szpiku kostnym i krwi obwodowej
Badania genetyczne
Klasyfikacje przydatne przy leczeniu raka żołądka
WHO
Adenocarcinoma (o wysokim, średnim lub małym stopniu zróżnicowania)
Tubulare
Papillare
Carcinoma: mucinosum, mucocellulare, planoeitheliale, adenoplanoepitheliale, male differentiatum, micreocellulare, non-differentiatum
Lauren
cecha |
jelitowy |
rozsiany |
makroskopowo |
Polipowaty, uniesiony |
Wrzodziejący,naciekający |
mikroskopwo |
Dobrze zróżnicowany |
Żle (komórki sygnetowate) |
wzrost |
Skupiony wokół ogniska, nasilony odczyn zapalny |
Rozproszony, naciekający |
Związek z metaplazją |
Niemal stały |
Współistnieje rzadziej |
Wiek występowania [lata] |
55 |
48 |
Współczynnik płci M:K |
2:1 |
1:1 |
Zmniejszenie częstości wystepowania w krajach zachodnich |
tak |
Nie |
TMN
Pamiętać że miejscowe węzły chłonne to zlokalizowane wzdłuż krzywizn żołądka, okołowpustowe, okołoodźwiernikowe, oraz pnia trzewnego i jego gałęzi na całym przebiegu z wnęką śledziony włącznie.
Zajęcie innych węzłów jamy brzusznej a więc więzadła wątrobowo-dwunastniczego, zatrzustkowych, okołoaortalnych klasyfikuje się jako przerzuty odległe (M1)
Klasyfikacja Japońskiego stowarzyszenia Leczenia Raka żołądka (JRSGC)
D1, D2, D3
Klasyfikacja radykalności zabiegu operacyjnego
R2 - makroskopowo pozostawiona tkanka raka
R1 - mikroskopowo pozostawiona tkanka raka
R0 - brak pozostawionej tkanki raka
Opis raka przez patologa
Opis makroskopowy (typ rozmiary)
Typ histologiczny raka (wg WHO, Lauren, Goseki)
Stopień zróżnicowania (G)
Głębokość nacieku (które warstwy zajęte, czy przekracza błonę surowiczą czy nacieka sąsiadujące narządy)
Ilość i umiejscowienie wyciętych węzłów chłonnych
Ilość i umiejscowienie wyciętych węzłów chłonnych z przerzutami
Wielkość marginesów tkanki wolnej od nacieku raka makro- i mikroskopowo
Chirurgiczne leczenie raka
T1
- w przypadku zmian wieloogniskowych gastrectomia totalis z wycięciem węzłów chłonnych D2
- w przypadku zmiany w 1/3 górnej żołądka gastrectomia subtotalis superior z wycięciem węzłów chłonnych D2
- w pozostałych przypadkach gastrectomia subtotalis inferior z wycięciem węzłów chłonnych D2
T2
-3, każde N, M0 - w przypadku guza zlokalizowanego w 1/3 obwodowej części żołądka - prawie całkowita resekcja z wycięciem węzłów chłonnych D2, w pozostałych przypadkach
całkowita resekcja z wycięciem węzłów chłonnych D2
przy zaawansowaniu T4 i/lub M1 należy rozważyć resekcję wielonarzadową potencjalnie leczniczą (dla guzów T4, M0) lub resekcję paliatywną (czyli R1, R2) dla guzów M1
Podstawowe zasady przy resekcji raka zołądka
Marginesy tkanki wolnej
Dla Lauren I - 5 cm
Dla Lauren II - 7 cm
Resekcja prawie całkowita - to wycięcie 4/5 częsci żołądka
W każdym przypadku resekcji z intencja wyleczenia wykonać limfadenectomię D2, oraz usunąc liczbę minimum 25 węzłów chłonnych w preparacie
Dostep operacyjny- laparotomia (długie cięcie środkowe) lub torakolaparotomia w przypadku raka wpustu
Odtworzenie ciąglości przewodu pokarmowego - Roux en Y - opcjonalnie przestrzeń rezerwuarowa typu pouch
Chemioterapia:
Neoadiuwantowa (downstaging - szczególnie w LAC)
Adiuwantowa
Paliatywna
6