Trzustka

Gruczoł wydzielania zewnętrznego i wewnętrznego

Anatomicznie- leży zewnątrzotrzewnowo i dzieli się na głowę, trzon i ogon

Główny przewód trzuskowy - Wirsunga uchodzi z PŻW na brodawce Vatera

Dodatkowy przewód trzustkowy - Santoriniego

Wydzielina soku trzustkowego - alkaliczna ok. 1500 - 2500 ml/dobę

Zawiera proenzymy trawienne

Badanie trzustki

Badania laboratoryjne:

Amylaza w surowicy krwi i w moczu

Lipaza w surowicy krwi

Testy funkcji zewnątrzwydzielniczej: po pobudzeniu sekretyną - test sekretynowy

Badanie stolca na obecność włókien mięsnych i tłuszczu

Badania obrazowe:

• Rtg przeglądowe jamy brzusznej

• USG - może pokazać obrzęk, zwapnienie, torbiele i guzy

• Ocena przepływu trzewnego

Praktyczna uwaga: jeżeli ultrasonografista pisze „trzustka nie do oceny zasłonięta przez gazy” to stan chorego jest gorszy niż moglibyśmy się tego spodziewać

• CT

• NMR

• Angiografia wybiórcza

• EWCP

• Biopsja cienkoigłowa

Pancreatitis acuta

Objawy OZT

Już w momencie przyjęcia należy określić czy mamy do czynienia z postacią ciężką OZT czy z postacią lekką

Pomocne w tym: skala APACHE II,

Severe Acute pancreatitis (SAP),

Milde acute pancreatitis (MAP)

Skala Ransona

Przy przyjęciu do szpitala	Po 48 godzinach
Wiek powyżej 55 lat Niskie ciśnienie tętnicze Zmiany w tkance płucnej Opór w jamie brzusznej Krwisty płyn w jamie otrzewnej Leukocytoza > 16 tys Hiperglikemia powyżej 10 mmol/l LDH >350 U/l AspAT > 250 U/l Pierwsze zapalenie trzustki (?)	Spadek Ht > 10% Ujemny bilans płynów >6 litrów (sekwestracja) Przyrost mocznika powyżej 5% pO2 <60 mm Hg Spadek Ca < 2mmol/l BE < -4 mmol/lH

Ważna uwaga: w pierwszym okresie należy bacznie obserwować chorego szczególnie ilość oddechów na minutę oraz diurezę godzinową, objaw anurii jest praktycznie „signum mortis dla chorego”

Narastające tachypnoe świadczy o rozwijającej się niewydolności oddechowej (ARDS) - taki chory wymaga umieszczenia w OIOM-ie

Klasyfikacja OZT

Nie ma doskonałej, aktualnie używane wzudzają wiele kontrowersji

Pomocna może być ocena Trapnela OZT - przeprowadzamy ja na podstawie badania klinicznego chorego, nie jest wymagany żaden osprzęt, jedynie nasze zmysły i stetoskop

stopień	Objawy podmiotowe	Objawy przedmiotowe
I	Ból w nadbrzuszu	Bolesność w nadbrzuszu
II	Ból i wymioty	Bolesnośc w nadbrzuszu Obrona mięśniowa w nadbrzuszu
III	Ból i wymioty	Rozlana bolesnośc Objawy otrzewnowe
IV	Wstrząs	Rozlane zapalenie otrzewnej

Leczenie OZT

1. Zwalczanie wstrzasu i zaburzeń elektrolitowych

2. Zwalcznie kwasicy metabolicznej

3. Powstrzymywanie procesów samotrawienia

4. Zapobieganie wtórnemu zakażeniu

5. Żywienie pozajelitowe (TPN)

Ścisły bilans płynów - utrzymanie chorego na lekkim bilansie ujemnym, gdy oliguria wymuszanie diurezy ale raczej Mannitolem (Furosemid - raczej nie gdyż na wszystkich ulotkach pisze że może wywołać OZT), jeżeli oliguria to pilnie zakwalifikować chorego do dializy

Ocena oddychania - jeśli pojawia się niewydolność oddechowa to podawać tlen do oddychania, jeżeli mimo tego stan się pogłębia to sztuczna wentylacja - jakie są wskazania do sztucznej wentylacji

Gazometria - wyrównywanie kwasicy metabolicznej Natrium bicarbonicum

Jonogram - wyrównywanie niedoborów potasu, sodu, wapnia, magnezu i fosforanów

Żelazo - problem otwarty

Ocena przepływu trzewnego (badanie USG) i układu krzepnięcia - przy pojawiającym się DIC stosować heparyny drobnocząsteczkowe, japońscy autorzy (Takeda) proponują cewnikowanie pnia trzewnego i tam podawanie antybiotyków i Trasylolu (inhibitor enzymów trzustkowych)

Badanie poziomu cukru - przy hiperglikemii stosować insulinę krystaliczną

Odsysanie treści żołądkowej, stosowanie H2 blokerów - zagadnienie kontrowersyjne bo przez nadmierną alkalizację możemy doprowadzić do kontaminacji

Antybiotykoterapia - kiedy i jakie antybiotyki zastosować

TPN - bo utrzymuje się olbrzymi katabolizm

Ważne jest na początku ustalenie etiologii schorzenia gdyż od tego uzależniony jest sposób postepowania: przy żółciopochodnym OZT - jak najszybciej wykonać papillotomię - odblokować drogi żółciowe i trzustkowe, ale w tym miejscu należy postawić pytanie dlaczego są chorzy z kamicą przewodowa, zablokowaniem odpływu żółci i soku trzustkowego a nie mają ostrego zapalenia trzustki

W następnym etapie cholecystectomia laparoskopowa.

Miejsce leczenia operacyjnego w OZT

Płukanie jamy otrzewnej

Przewlekłe zapalenie trzustki

Stwierdzono związek z PZT a nadmiernym spożywaniem alkoholu

Tło genetyczne

Powtarzające się epizody zaostrzeń choroby

Wyniszczenie chorego

Zniszczenie struktury gruczołu, zwłoknienie, niedomoga zewnątrz i wewnątrzwydzielnicza

Objawy:

1. Uporczywe bóle w nadbrzuszu i śródbrzuszu promieniujące do lędźwi

2. Wyniszczenie, chudnięcie

3. Tłuszczowe stolce

Leczenie:

1. preparaty enzymów trzustkowych

2. Dieta

Leczenie operacyjne:

1. neuroliza splotow trzewnych

2. Operacja Puestowa

Torbiel rzekoma trzustki

Nie jest wysłana nabłonkiem

Powstaje w przebiegu OZT najczęściej gdy trzon jest zniszczony martwiczo a ogon zewnątrzwydzielniczo aktywny

Postepowanie - obserwacja, badanie USG często torbiel ulega samoistnemu wchłonięciu, jeżeli nie znika bezpiecznym terminem leczenia operacyjnego jest ok. 4 miesiace

Dawniej wykonywano operację Jurasza - marsupializacja

Obecnie wykonuje się endoskopowo tzw. Double pig-tail

Rak trzustki

W 1996 roku 3246 nowych zachorowań

Wspólczynnik umieralności - 8,3 dla mężczyzn, 5,1 dla kobiet

Czynniki ryzyka:

1. Tytoń

2. Pokarmy wysokoenergetyczne

3. Ekspozycja na aluminium, styren, pestycydy

4. Narażenia zawodowe

5. PZT

Wczesne rozpoznanie raka trzustki jest trudne, bo nie daje charakterystycznych objawów

Objawy raka głowy trzustki:

Dyspepsja, żółtaczka mechaniczna, gorączka i dreszcze, ból okolicy lędźwiowej, utrata masy ciała, anoreksja, świąd skóry, objaw Courvoisiera - powiększony niebolesny pęcherzyk żółciowy + żółtaczka

Objawy raka trzonu i ogona trzustki:

Guz badany palpacyjnie, wodobrzusze, cukrzyca, splenomegalia, powiększone węzły chłonne nadobojczykowe (węzeł Virchowa), guzek przerzutowy w pępku (guzek siostry Mary Joseph)

Badalne per rectum masy guzowate w zachyłku odbytniczo-pęcherzowym lub odbytniczo pochwowycm (próg Blumera), wędrujące zakrzepowe zaplenie żył (objaw Trousseau)

Staging

I - T1-2, N0, M0

II - T3, N0, M0

III - T1-3, N1, M0

I - T1-3, N0-1, M1

Rozpoznanie różnicowe:

1. PZT

2. Kamica przewodowa

3. Łagodne zwężenia dróg żółciowych

4. Nowotwory dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego

5. Żółtaczkę miąższową, WZW

6. Torbiel trzustki

Z chirurgicznego punktu widzenia dzielimy RT na

1. Resekcyjny guz

2. Miejscowo zaawansowany brak możliwości wykonania leczniczej resekcji (z naciekiem na żyłę wrotną),

3. Z przerzutami odległymi do wątroby, otrzewnej, obwodowych węzłów chłonnych

Radykalne zabiegi chirurgiczne:

• Głowa: pankreatoduodenektomia (operacja Whipple'a)

• Trzon: Pankreatektomia całkowita (operacja Traverso)

• Ogon: Pankreatektomia obwodowa ze splenektomia

Paliacja w raku trzustki:

1. Leczenie żółtaczki mechanicznej

2. Leczenie zwężenia dwunastnicy

3. Leczenie bólu

4

---