OPARZENIA U DZIECI

G.
Perek

EPIDEMIOLOGIA
•

w Polsce rocznie ulega oparzeniom 300

tyś. osób.

• z tej liczby 200 tyś stanowią oparzenia u
dzieci, z czego 200 to oparzenia ciężkie.

• z powodu oparzeń jest
hospitalizowanych 12-15 tyś. dzieci
rocznie.

• zgony z powodu oparzeń zajmują miejsce
tuż po wypadkach komunikacyjnych i
utonięciach.

•

2/3 dzieci oparzonych nie ukończyło 4

roku życia, 1/3 to dzieci do 14 roku życia.

Oparzenia

- uraz termiczny, chemiczny,

elektryczny

Cechy charakteryzujące:

• oparzenia niepełnej grubości skóry - 60% dzieci
• oparzenia pełnej grubości skóry – 20% dzieci
• oparzenia ciężkie (powyżej 25% TBSA, pełnej
grubości skóry- IIb, IIb/III, III st.) – 10%

• przyczyna oparzeń – oparzenia wrzątkiem
• najczęstsza lokalizacja ran oparzeniowych
-

tułów - przednia powierzchnia kl. piersiowej i brzucha

- kończyny
- pośladki, krocze
- szyja
- twarz, głowa

Przyczyny oparzeń u dzieci

1. oparzenie wrzątkiem (najczęściej)

2. oparzenie płomieniem, rozgrzanym metalem

3. oparzenie wywołane przepływem prądu

Dlaczego?

• nadmierna ruchliwość, duża impulsywność,
ciekawość, brak doświadczenia, uwaga mało podzielna-
mimowolna, brak zdolności przewidywania i
wnioskowania, pole widzenia do 8 roku życia jest o połowę
mniejsze, utrudnione jest zatem postrzeganie tego co
dzieje się z boku

• brak opieki ze strony rodziców – zmniejszona
czujność, brak wyobraźni, nie uświadamianie dzieci o
niebezpieczeństwie, brak pouczeń, przestróg, zła
atmosfera w rodzinie (kłótnie, rozwód), wszystkie sytuacje
powodujące zmniejszoną czujność (zmęczenie, koniec
dnia, spotkanie towarzyskie, przeprowadzka, święta,
wyjazd na urlop)

Główne zagrożenia

•

kuchnia, łazienka - gorące płyny

• urządzenia elektryczne – kontakty, zepsute gniazdka, źle
zabezpieczone przewody

• łatwopalne, niebezpieczne płyny – benzyna, eter, rozpuszczalnik
• obsługa i rozpalanie pieców centralnego ogrzewania
• doświadczenia chemiczne przeprowadzane przez młodzież
• świece, ozdoby choinkowe, środki pirotechniczne

20-30% wszystkich oparzeń jest związanych ze
środowiskiem zaniedbanym

10% z aktem przemocy na dziecku

2% to działanie celowe

Patofizjologia oparzenia

Uraz termiczny powoduje
1

. miejscowe uszkodzenie skóry – w każdym przypadku oparzenia

2. reakcje ogólnoustrojowe – w ciężkich oparzeniach

Uraz termiczny dotyczący dużej powierzchni ciała, czyli powyżej

35-40% całkowitej powierzchni ciała narusza równowagę
najważniejszych procesów fizjologicznych, koniecznych do
przeżycia człowieka.

Wstrząs oparzeniowy

• zmniejszenie objętości osocza krwi
• zmniejszenie rzutu serca
• zmniejszenie objętości wydalanego moczu
• zwiększenie systemowego oporu naczyniowego
• zmniejszenie przepływu obwodowego krwi
• szybkie i znaczne narastanie obrzęków uogólnionych

Etapy choroby oparzeniowej

Choroba oparzeniowa to całokształt zaburzeń

metabolicznych

i klinicznych występujących po uszkodzeniu

termicznym.

Fazy kliniczne

1. faza wstrząsowa – okres pierwszych 24 godzin, zagrożenie

oligowolemicznym wstrząsem oparzeniowym

2. faza kataboliczna – czas samoistnego rozpadu tkanek martwiczych

w ranie oparzeniowej i ogólnoustrojowa mobilizacja energetyczna dla
samooczyszczania rany. Okres ten trwa 5-6 tygodni. W tym okresie
dziecku zagrażać będą powikłania septyczne i toksyczne

3. faza anaboliczna – okres odbudowy, który trwa aż do wyrównania

wszystkich zaburzeń natury ogólnej i całkowitego zagojenia ran wraz
z formowaniem się blizn

Choroba oparzeniowa – cd.

Podział (

wg. Puchała 2000

)

1.okres wstrząsowy choroby oparzeniowej, trwający

nie dłużej niż 24 godziny

2.okres nasilonego katabolizmu tkankowego, to

okres zagrożenia ARDS, dużych utrat krwi, i białek
ustrojowych. Trwa nie dłużej niż do 7– mej doby od
urazu

3.okres odwracania mechanizmów katabolicznych,

w którym następuje stabilizacja stanu ogólnego,
chirurgiczne zamykanie ran oparzeniowych i ran po
wycięciu tkanek martwiczych lub zakażonych. Okres ten
trwa nie dłużej niż do 21 doby od urazu

4. pełnoobjawowy zespół MODS, mogący wystąpić

przy przedłużaniu się okresów poprzednich, braku
uzyskania stabilizacji stanu ogólnego, zakażenia
miejscowego lub uogólnionego, nie radykalnego
wycięcia tkanek martwiczych, braku lub nieskutecznej
osłony antybiotykowej

Zaburzenia ogólnoustrojowe

•

hypowolemia - utrata jonów Na, K, Ca oraz wody,

koloidów

• zaburzenia w układzie sercowo – naczyniowym –
zwiększona przepuszczalność kapilar, obniżenie rzutu
serca, wzrost oporu naczyniowego

• układ oddechowy – hyperwentylacja
•

przewód pokarmowy - niedrożność porażenna jelit,

ostry wrzód żołądka

•

obniżenie filtracji kłębkowej

• zaburzenia hematologiczne – uszkodzenie
erytrocytów, obniżenie liczby płytek, leukocytoza

•

zaburzenia immunologiczne – obniżenie odporności

• utrata funkcji skóry – hypotermia, straty parowania,
straty przesiękowe

•

wstrząs hipowolemiczny

-

zmniejszenie objętości osocza krwi

- zmniejszenie rzutu serca
- wzrost oporu systemowego
- spadek powrotu żylnego
- zmniejszenie objętości wydalanego moczu
- zaburzenia wentylacji
- wzrost zapotrzebowania na tlen
- niedostateczne utlenowanie komórki

Objawy ogólnoustrojowe

•

upośledzenie oddychania i niewydolność oddechowa –

wysiłek oddechowy, poruszanie skrzydełkami nosa, brzuszny tor
oddychania, kaszel, stridor wdechowy, świsty

• wstrząs oligowolemiczny – niedociśnienie, przyspieszenie
czynności serca i oddychania, słabo wyczuwalne nitkowate lub
niewyczuwalne tętno obwodowe, wydłużony czas powrotu
włośniczkowego, oziębienie kończyn

• zaburzenia równowagi wodno- elektrolitowej -
przyśpieszenie tętna, zmniejszenie objętości wydalanego moczu,
niepokój

• opóźnienie wzrostu – spowolnienie tempa wzrastania
utrzymujące się nawet do 3 lat

• przyspieszenie tempa przemian metabolicznych
(hipermetabolizm) (spowodowane wzrostem wewnętrznej
temperatury ciała i zwiększonym zapotrzebowaniem pokarmowym)

• zakażenie, sepsa – dezorientacja, wysoka temperatura,
przyspieszone oddychanie, wzdęcie brzucha, objawy niedrożności
przewodu pokarmowego

Zespół dysfunkcji wieloukładowo - narządowej –
MODS

Może wystąpić pierwotnie będąc końcowym okresem
wstrząsu oparzeniowego lub może wystąpić wtórnie w
odpowiedzi na obecność ogniska martwicy lub ogniska
zapalnego, zlokalizowanego w ranach oparzeniowych.

Objawy zespołu niewydolności
wielonarządowej (MODS)

-

ostra niewydolność krążenia

- niewydolność nerek
- niewydolność wątroby
- zapalenie śluzówek przewodu pokarmowego ( krwawienia)
- koagulopatia
- spadek odporności komórkowej i humoralnej
- wtórne pogłębienie się ran ( autokonwersja)
- obrzęk mózgu

Ocena ciężkości oparzeń

Na ocenę stopnia ciężkości oparzenia składają się:

• rozległość rany oparzeniowej
• głębokość rany
• umiejscowienie uszkodzeń
• wiek oparzonego
• ewentualne obrażenia towarzyszące
• współistniejące choroby przed oparzeniem

Kryteria klasyfikacji oparzeń

A.Rozległość

– wyrażona jako odsetek całkowitej powierzchni

ciała (total body surface area - TBSA) objętej oparzeniem

B. Głębokość

- równoznaczna z zakresem uszkodzeń

- Oparzenie pierwszego stopnia

(uszkodzenie powierzchownych

warstw skóry)

- Oparzenie drugiego stopnia

(uszkodzenie głębszych warstw

skóry)

- Oparzenie trzeciego stopnia

(uszkodzenie pełnej grubości

skóry)

C. Stopień ciężkości

, wyznaczany przez rozległość i głębokość,

jak również przez jego umiejscowienie (np. oparzenia okolic
stresorodnych)

Rozległość oparzenia

• Wyraża się w procentach powierzchni ciała chorego
• U dorosłych – reguła dziewiątek Wallacea.

Według „reguły 9” można obliczyć powierzchnię
oparzoną u dzieci powyżej 9 roku życia

Po modyfikacji można obliczyć powierzchnię oparzoną u
dzieci poniżej 9 roku życia czyli

dla każdego roku życia
należy odjąć

1% z powierzchni głowy i szyi i dodać do łącznej
powierzchni

kończyn dolnych.

Reguła dziewiątek
Wallacea

Porównanie powierzchni
różnych okolic ciała u
niemowlęcia i u osoby dorosłej

Całkowitą powierzchnię oparzenia

można dokładnie

obliczyć, określając procentowy udział powierzchni oparzonej w
całkowitej powierzchni ciała chorego (TBSA - Total Body Surface
Area) posługując się wykresami podanymi przez Lunda i Browdera.

Tabela ciała wg. Lunda i Browdera

Powierzchnia w

%

do 1

roku

1-2

lat

2-5 lat 10

lat

15 lat dorośli

A = 1/2 głowy

9.

1/2

8.

1/2

6. 1/2

5.

1/2

4. 1/2 3. 1/2

B = 1/2 uda

2.

3/4

3.

1/4

4

4.

1/2

4. 1/2 4. 1/2

C =1/2

podudzia

2.

1/2

2.

1/2

2. 3/4

3

3. 1/2 3. 1/2

Powierzchnia ciała według Lunda i Browdera

Powierzchnia ciała wg, Meeha (1r.ż.) A- skóra owłosiona; B –
cały górny tułów i tył; C - cały dolny tułów i tył

Głębokość oparzeń

Oparzenie stopnia I

• obejmuje tylko naskórek
• powierzchnia skóry sucha
• zaczerwienienie skóry, która ulega zblednięciu
pod wpływem ucisku

• nieznaczny obrzęk lub jego brak
• pęcherze pojawiające się po 24 godzinach
• ból i wrażliwość na dotyk – ustępuje po 48-72
godz.

• gojenie w ciągu 5-10 dni bez blizny

oparzenie I
stopnia

Oparzenie stopnia II a

• obejmuje naskórek i część skóry właściwej

• powierzchnia skóry wilgotna, żywoczerwona

• obrzęk

• pęcherze cienkościenne pojawiające się w ciągu
kilku minut

• ból o średnim nasileniu (odkryte zakończenia
nerwowe)

• czucie powierzchowne osłabione

• gojenie wciągu 14-21 dni z pozostawieniem
przebarwienia lub niewielkich blizn

Oparzenie stopnia II b

•

obejmuje pełną grubość skóry

• powierzchnia skóry sucha

• skóra barwy woskowobiałej, różowej lub
żywoczerwonej

• obrzęk, płaskie pęcherze nie zawierające
płynu lub wypełnione płynem (rzadziej)

• ból intensywny, nasilający się przy kontakcie z
raną

• gojenie w ciągu 21 -35 dni, pozostają blizny

Oparzenie III

stopnia

• oparzenie pełnej grubości skóry

• powierzchnia skóry sucha, twarda, przypomina
papier

• zabarwienie wiśniowoczerwone, bladożółte,
brunatne lub czarne, skóra nie blednie pod
wpływem ucisku
• obrzęk
• pęcherze (rzadko, jeśli występują nie zawierają
płynu)

• sam obszar jest niebolesny, silny ból w okolicach
otaczających

Oparzenie

IV stopnia

-

powierzchnia brunatna,

czarna
zniszczenia powięzi, mięśni, ścięgien, kości

•

Oparzenie III stopnia

Klasyfikacja kliniczna oparzeń u dzieci

(

stopień

ciężkości)

A.Oparzenia lekkie

• I stopnia
• II stopnia poniżej 10% powierzchni ciała
• III stopnia poniżej 5% powierzchni ciała

B. Oparzenia średnie

• II stopnia obejmujące 10-20% powierzchni ciała
• III poniżej 10% powierzchni ciała
• Oparzenia obejmujące ręce, twarz, oczy, uszy, stopy, krocze

C. Oparzenia ciężkie

• II stopnia powyżej 20% powierzchni ciała, u dzieci niezależnie od

wieku

• III stopnia powyżej 10% powierzchni ciała, u dzieci niezależnie od

wieku

• III stopnia twarzy, szyi, stóp, krocza, okrężne
• Oparzenia inhalacyjne, elektryczne, chemiczne
• Oparzenia powikłane innymi ciężkimi urazami, lub

współistniejącymi schorzeniami

Bezwzględne wskazania do
hospitalizacji

•

oparzenia ciężkie i średnie

• oparzenia lekkie, ale okrężnie obejmujące
obwód kończyny

• oparzenia szczególne tzw. wstrząsorodnych
okolic ciała czyli twarzy, szyi, dołów pachowych i
podkolanowych, krocza, stóp, rąk

• w przypadku podejrzenia o rozmyślne oparzenie
dziecka

• specjalne rodzaje oparzenia (elektryczne,
chemiczne, wziewne)

Pierwsza pomoc na miejscu wypadku

•

jak najszybciej odizolować poszkodowanego od czynnika parzącego,

ewakuować z miejsca wypadku

• usunąć z ciała odzież nasączoną płynem lub szkodliwymi
substancjami chemicznymi

•zabezpieczyć drożność dróg oddechowych (ułożyć na boku w tzw.
pozycji bezpiecznej)

• wezwać pomoc lekarską
• z poparzonych kończyn zdjąć niezwłocznie wszelkie pierścionki,
bransolety i inne przedmioty mogące powodować ucisk w trakcie
narastania obrzęku
• ochłodzić miejsca bieżącą wodą ( odprowadzenie ciepła,
zapobieganie kumulacji ciepła w tkankach i drążenia oparzenia w
głąb).

Nie powinno się zawijać dzieci w mokre prześcieradła ani okładać lodem

ponieważ hipotermia wskutek takiego postępowania utrudnia leczenie – należy dążyć
do utrzymania prawidłowej temperatury ciała

• osłonić miejsce oparzone czystym prześcieradłem, ręcznikiem lub
suchym jałowym opatrunkiem

• zabezpieczyć przed utratą ciepła np. kocem
• przygotować do transportu

Pierwsza pomoc w ramach kwalifikowanej pomocy
przedlekarskiej na miejscu wypadku i w czasie
transportu

• ocenić czynności życiowe dziecka: drożność dróg oddechowych i wydolność
układu oddechowego, krążenia, stan świadomości, w razie zaburzeń wdrożyć
postępowanie reanimacyjne

• wdrożyć postępowanie przeciwbólowe
• ustalić przyczynę i okoliczności wypadku- ważne dla zmian jaki mogą
wystąpić w ukł. oddech.

• rozebrać, zdjąć prowizoryczne opatrunki
• sklasyfikować oparzenie według jego głebokości i rozległości
• ocenić stopień ciężkości oparzenia, ustalić wskazania do hospitalizacji
• zabezpieczyć ranę – jałowe opatrunki
• założyć cewnik do żyły obwodowej
• rozpocząć podawanie płynów według ustalonego schematu
• założyć cewnik do pęcherza moczowego i prowadzić dobową zbiórkę moczu
• chłodzić ranę oparzeniową ( chłodzenie mokre, parami azotu lub tlenu,
stosowanie opatrunków ochładzających)

• zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe podczas transportu

Algorytm postępowania z dzieckiem
oparzonym w stopniu lekkim i średnim –
pomoc udzielana w sali zabiegowej SOR

• Zebranie wywiadu o okolicznościach urazu, czasie
zdarzenia, sposobie udzielenia pierwszej pomocy i
podanych lekach (czas podania, rodzaj leku, droga
podania) od zespołu Pogotowia Ratunkowego lub rodziców

• Umożliwienie rodzicom obecności przy dziecku w czasie
zaopatrywania oparzenia, rozmowa z rodzicami na temat
stosowanych procedur

• Ocena stanu ogólnego (uwaga na stygmaty wstrząsu!),
wydolności oddechowo- krążeniowej (A,B,C)

• Uzyskanie dostępu naczyniowego obwodowego (z
wyboru nie oparzone kończyny)

• Ocena ciężaru ciała (informacja od rodziców)

• Podanie leków przeciwbólowych – Pyralgin, Paracetamol-
per rectum bez zlecenia lekarskiego lub dożylnie na
zlecenie lekarskie

• Uspokojenie dziecka – podanie per rectum – Luminal
czopek a 0,015 lub diazepam dożylnie

• Rozebranie dziecka, zdjęcie prowizorycznych
opatrunków

- ocena wielkości i głębokości oparzenia
- toaleta rany oparzeniowej 0,5% roztworem Abactilu
(Chlorheksydyna), usunięcie resztek pęcherzy skórnych
- założenie jałowego opatrunku na ranę oparzeniową (Dermazin,
Bactigras)
- umocnienie opatrunku bandażem dzianym
- profilaktyka przeciwtężcowa
- założenie dokumentacji medycznej

Algorytm postępowania zespołu
pielęgniarskiego z dzieckiem oparzonym w
stopniu ciężkim– Sala Reanimacyjna

• uspokoić rodziców, przekazać pod opiekę wolnego
członka zespołu, niezaangażowanego w bezpośrednie
czynności resuscytacyjne

• podłączyć sprzęt monitorujący ( Ekg, RR,
pulsoksymetr)

• monitorować parametry życiowe, założyć kartę
obserwacji parametrów

• tlenoterapia bierna
• chronić przed wyziębieniem
• uzyskać wydajny dostęp dożylny, pobrać krew do
oznaczenia grupy krwi/Rh, morfologii krwi, poziomu
białek i elektrolitów. Pobrać próbkę krwi arterializowanej
do oznaczenia gazometrii

• w razie trudności z uzyskaniem założenia dostępu
dożylnego obwodowego przygotować zestaw do założenia
dostępu centralnego lub dostępu doszpikowego

• przygotować i podać leki przeciwbólowe narkotyczne na
zlecenie lekarza

• przygotować zestaw do intubacji i leki do indukcji
pomoc przy intubacji, wentylacja workiem
samorozprężalnym, przygotowanie respiratora
transportowego

• wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego, pobrać
mocz do analizy, założyć kartę diurezy

• pomoc przy toalecie ran oparzeniowych, przygotowanie
opatrunku maściowego

• profilaktyka przeciwtężcowa

Resuscytacja płynowa w chorobie
oparzeniowej

Reguła 3R

:

Replacement - wyrównanie utrat przez ranę oparzeniową

Regular – pokrycie dobowego zapotrzebowania płynowego

Repair – uzupełnianie innych utrat, np. zalegania żołądkowego

Reguła Parkland w modyfikacji Baxtera

4- 5ml hypertonicznego roztworu chlorku sodowego/ na
każdy % powierzchni oparzonej o głębokości od stopnia IIa/
na każdy kg. ciężaru ciała

.

Hypertoniczność roztworu - dodanie do każdych 100ml, obliczonej
wyżej kroplówki uzupełniającej utraty z rany oparzeniowej 5ml. 8,4%
NaHCO3

Połowa objętości w pierwszych 8 godzin od momentu oparzenia
dziecka,

w kolejnych dwóch 8- godzinnych okresach - po 25% objętości płynów

II doba

– podać połowę, ewentualnie 2/3 płynów z pierwszej doby

Resuscytacja płynowa – cd.

• uzupełniać podstawowe zapotrzebowanie organizmu
na wodę i elektrolity w ilości około 1500 ml/m2
powierzchni ciała

- u dzieci do 2 lat – kroplówka z roztworu 5% glukozy i soli
fizjologicznej w proporcji 2:1

- u dzieci starszych powyższe roztwory w proporcji 1:1

Objętości przetoczonych płynów wynosić będą
odpowiednio

100ml ww. roztworów/na każdy kg. masy ciała do 10 kg

1000 ml +50 ml ww. roztworów/ na każdy kg masy powyżej 10
kg.

do ciężaru ciała 10 -20 kg.

1500 ml +20 ml ww. roztworów/ każdy kg. masy ciała powyżej 20
kg

od ciężaru powyżej 20 kg.

Wyniki badań

•

podwyższona glikemia na czczo na wskutek

zaburzeń metabolizmu glukozy

• morfologia krwi wykazuje początkowo wzrost
hematokrytu spowodowany zagęszczeniem krwi

• oznaczenie poziomu elektrolitów we krwi -
hiponatremia (przemieszczenie sodu z przestrzeni
wewnątrznaczyniowej do śródtkankowej) oraz
hiperkaliemię – rozpad komórek

• gazometria - kwasica metaboliczna spowodowana
hipowolemią i uszkodzeniem tkanek

Leczenie przeciwbólowe
•

w ciężkich oparzeniach skuteczne leczenie bólu jest

warunkiem przeżycia chorego

• leczenie bólu rozpoczyna się już na miejscu wypadku
• w przypadku oparzeń średnich i ciężkich leki
przeciwbólowe podaje się pozajelitowo

• najczęściej stosowanym lekiem jest morfina, fentanyl
• dzieciom z oparzeniami powinno się podawać lek
przeciwbólowy regularnie w celu zapewnienia
odpowiedniej i ciągłej analgezji

• nie leczony ból: zwiększa hipermetabolizm, zmniejsza
odporność immunologiczną, zwiększa wrażliwość na
zakażenia, zmniejsza tolerancję na stres

Leczenie żywieniowe - zasady
•

wczesne wdrożenie żywienia pozajelitowego –

ściśle według programu hiperalimentacji pozajelitowej dla
oparzonych, z dużą zawartością aminokwasów, białka,
węglowodanów, witamin, minerałów; w 2 dobie od urazu
termicznego, ma na celu ograniczenie katabolizmu tkankowego

- kontynuacja żywienia pozajelitowego przez 24 godziny,
bez przerw na pobyt pacjenta na bloku operacyjnym
• jak najwcześniejsze wprowadzenie żywienia
dojelitowego

- początkowo przez zgłębnik żołądkowy, później

doustnie

(chroni organizm przed powikłaniami związanymi z wyłączeniem
przewodu pokarmowego)

• modyfikacja diety leczniczej do diety normalnej po
zagojeniu ran oparzeniowych

• w ciężkich oparzeniach należy chronić śluzówkę
żołądka preparatami alkalizującymi, lekami blokującymi
receptory H2

Miejscowe leczenie rany
oparzeniowej

• współcześnie jest to leczenie bardzo wczesne i
agresywne

• ma na celu zapobieganie zakażeniom miejscowym i
uogólnionym

Sposoby leczenia

•

leczenie zachowawcze bez opatrunku -

metoda otwarta

• leczenie zachowawcze z opatrunkiem –
metoda zamknięta

• leczenie chirurgiczne – pierwotne wczesne
wycięcie rany oparzeniowej

Metoda otwarta
•

stosowana w przypadku oparzenia: twarzy, głowy,

krocza, pośladków

• w oparzeniach stopnia IIa, IIa/b – tworzy się strup,
który po 1-2 tyg. odpada

• chorego układa się na jałowych prześcieradłach i
pokrywa prześcieradłem zawieszonym na specjalnym
rusztowaniu- namiot

• metodę leczenia otwartego łączy się ze stosowaniem
kremów bakteriobójczych i bakteriostatycznych-
betadynowy, gentamycynowy

Zalety -

możliwość ciągłej obserwacji rany, wytworzenie się

warstewki skrzepu, która zapobiega nadmiernemu przesiękowi,
brak dużych dolegliwości bólowych związanych ze zmiana
opatrunku

Wady -

sterylne pomieszczenie, zastosowania klimatyzacji celem

utrzymania niskiej wilgotności i wysokiej temperatury ( 30% i 30
stopni C)

Metoda zamknięta

•

stosowanie opatrunków z równoczesnym, miejscowym

użyciem leków bakteriobójczych i bakteriostatycznych -
opatrunki wielowarstwowe z gazy nasączonej 0,5-
0,75% azotanem srebra lub 1-2% roztworem
neomycyny lub roztworem wodnym betadyny

•

opatrunki zmieniane 2 razy dziennie

Opatrunki powinny:

- zmniejszać utratę płynów ustrojowych
- mieć działanie chłodzące we wczesnym okresie
- zmniejszać ryzyko hipotermii, łagodzić ból
- minimalizować ryzyko infekcji
- stwarzać warunki do szybszego gojenia
- być łatwe w stosowaniu i zdejmowaniu
- miernie ale jednolicie powinny uciskać

Wada

– ból przy zdejmowaniu, brak możliwości obserwacji rany

Okrężne oparzenia

•

obrzęk powstający pod strupem może działać

jak opaska zaciskająca, hamując przepływ krwi
i chłonki w miejscu oparzonym i obwodowo do
niego. Bardziej nasilony obrzęk może zamknąć
dopływ krwi tętniczej- zgorzel

• zaciśnięcie klatki piersiowej, szyi, jamy
brzusznej może w sposób drastyczny
ograniczyć ruchy oddechowe i wymianę
gazową

• w oparzeniach okrężnych wykonuje się
nacięcia

pełnej grubości skóry oparzonych

tkanek wraz z powięziami leżących głębiej
mięśni

Nacięcie odbarczające w okrężnym oparzeniu III
stopnia

Nacięcie odbarczające w okrężnym oparzeniu III
stopnia

Leczenie chirurgiczne

Etapy

• pierwotne opracowanie rany – 1 doba
• nacięcia odbarczające – 1 doba
• escharektomia,

czyli wycięcie tkanek martwiczych (1-5

doba), kilkuetapowo (7-9 doba

)

• codzienna zmiana opatrunków - 2x
• czasowe materiały skóro – zastępcze

- opatrunki biologiczne: pochodzenia zwierzęcego lub
allogeniczne od innego osobnika

- materiały lub tworzywa sztuczne

• przeszczepy skóry autogenne (autograft)

w celu

całkowitego pokrycia ran, mogą być wykonywane jednoczasowo z
escharektomią lub jako odroczone, jedno lub wieloetapowe

Antybiotykoterapia

• antybiotykoterapia profilaktyczna

wczesna od 1 doby od urazu

• antybiotykoterapia profilaktyczna

późna po 7 dobie

• antybiotykoterapia celowana przy

stwierdzonych zakażeniach miejscowych
lub uogólnionych- posiewy z krwi, moczu,
rany, treść z rurki intubacyjnej

• profilaktyka przeciwgrzybicza / lub

leczenie celowane/ doustne lub dożylne

Diagnozy pielęgniarskie

Możliwość wstrząsu hipowolemicznego
z powodu utraty wody, elektrolitów,
osocza

Wczesne rozpoznanie i zapobieganie powikłaniom

-prowadzenie karty obserwacyjne – godzinowe pomiary tętna,
ciśnienia tętniczego krwi, częstości oddechu, temperatury ciała, stały
wykres EKG, a także pomiarów bezpośrednich ciśnienia tętniczego i
ośrodkowego ciśnienia żylnego

- założenie cewnika do pęcherz moczowego – kontrola diurezy
godzinowej

- prowadzenie bilansu płynów
- obserwacja zabarwienia skóry i jej ucieplenia, potliwości
- obserwacja mikrokrążenia obwodowego (łożysko paznokci)
- pobieranie krwi do badań: hematokryt, białko całkowite, równowaga
kwasowo- zasadowa, poziom glukozy, mocznika, kreatyniny

Upośledzona perfuzja tkanek z powodu

obkurczania naczyń łożyska
włośniczkowego i redystrybucji rzutu
minutowego

Utrzymanie właściwego krążenia w dystalnych

częściach oparzonego obszaru

- ułożenie np. kończyn powyżej poziomu serca
- unikanie stosowania opatrunków uciskających kończynę
- obserwacja w kierunku objawów ucisku na naczynia, do których

zalicza się upośledzenie czucia, mrowienia, zmiany barwy i ucieplenia
skóry, zwolnienie mikrokrążenia obwodowego (łożysko paznokci)

- pomiar ciśnienia tętniczego i interpretacja wyników (zmniejszenie

różnicy skurczowo- rozkurczowej)

- obserwacja tętna i powrotu włośniczkowego

Ryzyko zakażeń

Zapobieganie zakażeniom

- asystowanie przy usuwaniu uszkodzonych tkanek (kąpiele
demarkacyjne, usuwanie strupów i pęcherzy, dokładne
przemywanie rany i jej okolicy)

- współudział w farmakoterapii - antybiotykoterapia

- przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom obowiązujących
w danej placówce – postępowanie aseptyczne i antyseptyczne,
reżim sanitarny

-zabezpieczenie rany opatrunkiem zgodnie ze zleceniem oraz ich
zmiana

- izolacja od potencjalnych źródeł zakażenia (odwiedzający, osoby
chore)

- obserwacja rany oparzenia, pobranie wydzieliny z rany do
badania

- zabezpieczenie dziecka przed drapaniem

- stosowanie profilaktyki przeciwtężcowej – anatoksyna lub
surowica

- stosowanie sterylnej bielizny pościelowej i osobistej

Ostry ból z powodu ran oparzeniowych

zwalczanie bólu

-obniżenie temperatury powierzchni oparzonej
- podawanie leków przeciwbólowych we wlewie ciągłym
zgodnie ze zleceniem lekarza

-

ułożenie w pozycji minimalizującej ból, ochrona miejsc

szczególnie bolesnych

- wykorzystanie niefarmakologicznych sposobów zwalczania
bólu, np. techniki wyobrażeniowe, rozmowa, odwracanie
uwagi

- podawanie z wyprzedzeniem leków przeciwbólowych aby
opanować ból towarzyszący samemu oparzeniu jak i
bolesnym zabiegom

- zakładanie opatrunków w celu zmniejszenia dolegliwości
bólowych spowodowanych ruchami powietrza

- delikatna pielęgnacja

Zaburzenia termoregulacji z powodu
znacznej utraty płynów

Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała

- ochrona dziecka przed oziębieniem – ubranie dziecka w bieliznę
sterylną, ogrzanie sal szpitalnych, płynów infuzyjnych i gazów
oddechowych

- podanie dożylne płynów zgodnie ze zleceniem

- obserwacja potliwości dziecka

- kontrola temperatury

Gorączka z powodu dolegliwości
bólowych, procesów katabolicznych
oraz stresu

Obniżenie gorączki

- podawanie leków obniżających temperaturę ciała

- podawanie leków uspokajających i
przeciwbólowych na zlecenie

- rozmowa z dzieckiem w celu odreagowania stresu

- kontrola temperatury

Niedostateczne odżywianie w
stosunku do zapotrzebowania
organizmu

Zapewnienie właściwego odżywienia

-

odżywianie pozajelitowe

- dieta wysokokaloryczna i bogatobiałkowa

- w razie potrzeby żywienie dojelitowe przez zgłębnik

- ocena łaknienia w przypadku możliwości żywienia doustnego

- kontrola ilości i objętości posiłków

- zachęcanie do przyjmowania posiłków doustnie, zadbanie o
przyjemną atmosferę podczas posiłków, podawanie posiłków
lubianych przez dziecko

Ryzyko zaburzeń wodno-
elektrolitowych

zapobieganie zaburzeniom i wczesne wykrycie
powikłań

-

uzupełnianie utraconych płynów drogą dożylną według schematu

- prowadzenie bilansu płynów, ocena diurezy godzinowej

- kontrola obrzęków

- kontrola poziomu elektrolitów

Możliwość wystąpienia zaburzeń
oddychania z powodu okalających
oparzeń okolicy szyi i tułowia

Wczesne wykrycie zaburzeń oddychania

- monitorowanie oddechu

- pobieranie krwi do oznaczenia gazometrii zgodnie ze zleceniem
lekarza

- zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc

- okresowe podawanie tlenu na zlecenie lekarza

- zachęcanie do wykonywania ćwiczeń oddechowych

Możliwość zaburzeń rytmu serca z
powodu uwalniania jonów potasu w
wyniku rozpadu komórek

Wczesne wykrycie powikłań

Obniżenie masy ciała z powodu
utraty rezerw energetycznych

Uzupełnienie niedoborów

Inne problemy

Lęk przed bólem podczas zmiany
opatrunków

Nastrój smutku i apatii

Niepokój spowodowany rozłąką z
rodziną i pobytem w szpitali

Lęk przed badaniami, pobraniem krwi

Deficyt samoopieki z powodu
osłabienia, utrudnionego poruszania
się

Rehabilitacja

• ważny element leczenia ciężko oparzonych dzieci

• u dzieci leczenie rehabilitacyjne rozpoczyna się już od
3 doby od urazu, uzależniając je tylko od wydolności
układu krążenia, braku złamań kości w oparzonych
kończynach i braku zaawansowanej posocznicy

• we wczesnym okresie leczenia należy we właściwy
sposób unieruchomić oparzone okolice ciała i unieść je,
aby skrócić czas gojenia się oparzenia

• unieruchomienie ręki i nadgarstków w pozycji
wyprostnej zapobiegnie przykurczom zgięciowym i
zapewni lepszy czynnościowy wynik leczenia (

różni się od

postępowania u dorosłych, gdyż dzieci mają one skłonność do zaciskania
pięści)

Rehabilitacja – cd.

• leczenie ułożeniowe (zapobiegają obrzękom i
przykurczom) z zastosowaniem dostępnego sprzętu:
szyny dynamiczne, łuski termoplastyczne, protezy

• w zależności od zdolności dziecka do współpracy
przydatne mogą być unieruchomienia dynamiczne i
opatrunki gipsowe

• Wwoparzeniach twarzy poleca się stosowanie
rozszerzadeł w celu zapobiegania lub leczenia mikrostomii

• ćwiczenia bierne – rozciągające, na sali operacyjnej
podczas zakładania opatrunków (przyspieszają proces
leczenia i zmniejszają podawanie środków
przeciwbólowych koniecznych do efektywnej rehabilitacji

• ćwiczenia czynne – 2 razy w ciągu dnia

Rehabilitacja cd.

• ćwiczenia oddechowe

• pionizacja – dąży się do niej jak najwcześniej. W
czasie pionizacji bandażuje się kończyny dolne zarówno
oparzone jak i zdrowe na całej długości

• przy oparzeniach twarzy stosowane są ćwiczenia
mimiczne, przy oparzeniach rąk – terapia zajęciowa

• fizykoterapia – hydroterapia, terapia laserowa

• elastyczne ubrania uciskowe

Blizny pooparzeniowe

•

w okresie dziecięcym występuje zaznaczona

skłonność do tworzenia blizn

• o specyfice kształtowania się blizn dziecięcych
stanowi także proces wzrostu ciała

• w 20% po oparzeniach pełnej grubości skóry
pozostają u dzieci blizny- rozległe, szpecące,
ograniczające funkcje objętych nimi narządów

Leczenie blizn

•

profilaktyka: wczesna rehabilitacja - przy łóżku, na sali

operacyjnej

• leczenie zachowawcze - maści zmiękczające, łuski, szyny
korekcyjne, laser podczerwony, środki farmakologiczne

• leczenie operacyjne

Psychoterapia

Dzieci z ciężkimi oparzeniami wymagają wsparcia, aby ułatwić im
adaptację do warunków leczenia i rehabilitacji

Reakcje dzieci na oparzenie

•

regresja do niedojrzałych zachowań

• pobudzenie
• wycofanie
• silny lęk

Fazy psychologicznej odpowiedzi na oparzenie (wg.
Jorgensena i Brophy)

• faza przeżycia – najistotniejsze są potrzeby fizyczne. Występują
zaburzenia snu, splątanie, nadpobudliwość ruchowa

• faza pośrednia – zaczyna rozumieć zaistniałą sytuacjęi usiłuje sobie
radzić z oparzeniem i leczeniem

• faza zdrowienia – uczy się pokonywać trudności związane z
kalectwem i bólem

Układ oddechowy a oparzenie

Zmiany w układzie oddechowym:

•

uszkodzenia wczesne –

uraz termiczny, inhalację dymy, zatrucie

tlenkiem węgla, uraz mechaniczny

•

powikłania późne –

zatory płucne, zapalenia płuc, krwawienia z

dróg oddechowych

Na uraz termiczny dróg oddechowych może wskazywać- brak
przytomności w chwili wypadku, spalone włosy w przedsionku nosa,
brwi, rzęsy, oparzenie twarzy szyi, , plwocina z domieszką sadzy,
oparzenie śluzówek

Wskazania do intubacji dotchawiczej i wentylacji sztucznej w
oparzeniach:

• zatrzymanie krążenia
•niewydolność oddechowa
• ciężki wstrząs z kwasicą metaboliczną
• uraz głowy - skala Glasgow poniżej 8, inne ostre zaburzenia
neurologiczne

• profilaktyka powikłań oddechowych w oparzeniach 40-50% TBSA lub
obejmujących szyję i górną połowę kl. piersiowej

Oparzenia elektryczne

• obciążenie dla układu przewodzącego serca –
zaburzenia rytmu serca

• niewydolność układu krążenia
• miejsca wyjścia prądu zazwyczaj są ciężej
uszkodzone – wyzwolenie kumulującej się na drodze
przebiegu prądu, energii

Oparzenia chemiczne

• oparzenie kwasem- martwica koagulacyjna o
ograniczonej rozległości

• oparzenie zasadą – rozległa

martwica rozpływna

Literatura:

Strużyna J.: Oparzenia. Przegląd piśmiennictwa
Chirurgia. 2001 27(357)

Puchała J., Spodaryk M., Jarasz J.: Oparzenia u dzieci –od
urazu do wyleczenia. Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagiellońskiego. Kraków 1998

Grochowski J. (red): Wybrane zagadnienia z chirurgii
dziecięcej. Wydawnictwo fundacji „O zdrowie dziecka”.
Kraków 1999

Auzbiter S.: Przyczyny oparzeń u dzieci. Pielęgniarka i
Położna. 2002