Oparzenia u dzieci.
Oparzenia stanowią bardzo poważny problem kliniczny i społeczny. Oparzeniom ulega w ciągu roku około 300 tysięcy osób, w czym dużą część stanowią dzieci. U dzieci do 4 roku życia stanowią one drugą przyczynę zgonów, a pierwszą u dzieci starszych. Najczęściej są spowodowane oparzeniem wrzątkiem, ale też mogą to być inne oparzenia termiczne, chemiczne czy elektryczne. W trakcie oparzenia mamy do czynienia ze skutkiem miejscowym- raną oparzeniową, a także z następstwami ogólnoustrojowymi- chorobą oparzeniową. Obydwa te elementy zależą od siebie. Błędne leczenie choroby oparzeniowej może powodować pogłębianie rany i odwrotnie. W ocenie oparzenia bardzo istotne jest określenie czy oparzona jest pełna grubość skóry i określenie rozległości oparzenia. Będzie to decydować o sposobach leczenia miejscowego i ogólnego.
U dzieci stwierdza się:
najczęstsze są oparzenia niepełnej grubości skóry- około 80% dzieci.
około 20% dzieci ma oparzenia pełnej grubości skóry.
oparzenia ciężkie dotyczące powyżej 25% TBSA i pełnej grubości skóry występują u około 10% dzieci.
najczęściej są spowodowane wrzątkiem.
najczęściej są zlokalizowane na:
- tułów- przednia powierzchnia klatki piersiowej i brzucha
- kończyny
- pośladki i krocze
- szyja
- twarz i głowa
Najgroźniejsze są powikłania związane z rozwijającym się wstrząsem oparzeniowym i zespołem uogólnionej reakcji zapalnej, bezpośrednio zagrażającym życiu szczególnie w pierwszych godzinach choroby.
Uraz termiczny narusza równowagę najważniejszych procesów fizjologicznych. Dotyczy to przede wszystkim układu krążenia. Nazywamy ten stan chorobą oparzeniową, a jej patofizjologia jest coraz bardziej znana. Dominującym objawem jest hipowolemia, stąd przede wszystkim mamy do cztynienia ze wstrząsem hipowolemicznym. Zespół ten obejmuje:
zmniejszenie objętości osocza
zmniejszenie rzutu serca
zmniejszenie objętości wydalanego moczu
zwiększenie systemowego oporu naczyniowego ze zmniejszeniem przepływu obwodowego krwi
szybkie i znaczne narastanie obrzęków uogólnionych, zwłaszcza przy niedostatecznej kontroli leczenia płynami
Sytuacja ta jest powodowana przez:
obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza
wzrost ciśnienia przestrzeni międzykomórkowej
wzrost kapilarnego ciśnienia hydrostatycznego
spadek hydrostatycznego ciśnienia przestrzeni międzykomórkowych
Następuje aktywacja układów zapalnych i uwalnianie mediatorów. Rozwija się uogólniona reakcja zapalna ( SIRS). Charakteryzuje się ona wystąpieniem 2 lub więcej objawów, takich jak: czynność serca powyżej 90/min, częstość oddechów powyżej 20/min, paCO2 poniżej 32 mm Hg, temperatura powyżej 38°C lub poniżej 36°C, leukocytoza krwi powyżej 12000/mm lub poniżej 4000/mm. Występują ogólnoustrojowe zaburzenia w środowisku wodno- elektrolitowym, co w konsekwencji prowadzi do ogólnoustrojowego niedotlenienia.
Podsumowując główne zaburzenia to:
hipowolemia:
- utrata jonów Na, K, Cl i wody,
- utrata wolnej wody ( 1l- 560 kcal),
- utrata koloidów
ogólnoustrojowa reakcja na uraz:
- mediatory zapalenia- cytokiny, leukotrieny, TNF
- układ sercowo naczyniowy- zwiększona przepuszczalność kapilar, obniżenie rzutu serca, wzrost oporu naczyniowego
- układ oddechowy: hiperwentylacja
- nerki- obniżenie filtracji kłębuszkowej
- przewód pokarmowy: niedrożność porażenna, ostry wrzód żołądka, zaburzenia w krążeniu krezkowym
-zburzenia metaboliczne: wzrost zużycia tlenu, wyrzut amin katecholowych, wyrzut glukagonu- odwrócenie stosunku insulina glukagon, wyrzut kortykosteroidów;
- zaburzenia hematologiczne: bezpośrednie uszkodzenie erytrocytów, obniżenie liczby płytek, leukocytoza;
- zaburzenia immunologiczne: obniżenie odporności humoralnej i komórkowej
- utrata funkcji skóry: hipotermia, zwiększona utrata wody na drodze parowania, straty przesiękowe;
wstrząs hipowolemiczny:
- spadek powrotu żylnego, rzutu serca
- wzrost oporu systemowego
- spadek zawartości tlenu i zaburzenia wentylacji
- wzrost zapotrzebowania na tlen i niedostateczne utlenowanie komórki
Patomechanizmy choroby oparzeniowej.
Wśród patomechanizmów choroby oparzeniowej należy stwierdzić znaczne przesunięcia w obrębie przestrzeni płynowych organizmu w jednoczesnej wielonarządowej działalności mediatorów stanu zapalnego. Całość najcięższych następstw przedłużającego się wstrząsu oparzeniowego zwana jest zespołem dysfunkcji wieloukładowo- narządowej lub inaczej niewydolności wielonarządowej- MODS. Może on wystąpić zarówno pierwotnie jako bezpośrednie następstwo wstrząsu oparzeniowego, lub być wtórnym następstwem późnych powikłań. Po krótkim okresie remisji i poprawy stanu ogólnego dziecka ogą wystąpić objawy dysfunkcji wielonarządowej. Przyczyną tego może być uwalnianie mediatorów zapalenia endo- i egzogennych i cytoksyn ze zniszczonych lub zakażonych tkanek:
mediatory endogenne: cytokiny, eikozanoidy, proteazy, wolne rodniki tlenowe, aminy biogenne
mediatory egzogenne: endotoksyny, żywe bakterie, substancje chemiczne
Czynniki wywołujące zespół MODS ( chorobę mediatorów):
aktywacja granulocytów obojętnochłonnych
aktywacja płytek krwi
aktywacja makrofagów
egzogenne i endogenne mediatory zapalenia
Objawy kliniczne MODS:
ostra niewydolność krążenia, wstrząs, nawet pomimo odpowiedniego leczenia płynami
ostra niewydolność nerek, anuria
ostra niewydolność płuc, typu ARDS, konieczna nawet wentylacja wspomagana
ostra niewydolność wątroby: stężenia aminotransferaz i bilirubiny są podwyższone
krwawienia z przewodu pokarmowego: nadżerki, owrzodzenia, często konieczne leczenie krwią.
zaburzenia hemostazy, wystąpienie zespołu DIC.
zaburzenia neurologiczne, świadomości, obrzęk mózgu.
Śmiertelność w przypadku wystąpienia zespołu MODS w przypadku zajęcia wielu narządów dochodzą nawet do 100%.W przypadku rozwinięcia się zespołu MODS szczególne znaczenia ma:
escharektomia wtórna
zaawansowane techniki oddechowe
leczenie żywieniowe: jelitowe i pozajelitowe
leczenie nerkozastępcze
farmakorterapia: immunosubstytucja, antybiotykoterapia, uzupełnianie czynników krzepnięcia, leki podtrzymujące wydolność układu krążenia.
Układ oddechowy a oparzenia.
Oparzenie może powodować następujące zmiany w układzie oddechowym:
Uszkodzenia wczesne, do 24 godzin od urazu:
uraz termiczny
zatrucie dymem i jego toksycznymi składnikami
zatrucie tlenkiem węgla
uraz mechaniczny
uraz mieszany
Ostre uszkodzenie płuc- ostra niewydolność płuc-ALI, zespół niewydolności oddechowej- ARDS- rozwija się między 2 a 5 dobą od oparzenia
Powikłania późne:
zatory płucne
zapalenia płuc
krwawienia z dróg oddechowych
Etapy choroby oparzeniowej.
Chorobę oparzeniową można podzielić na kilka etapów:
okres pierwszych 24-48 godzin od oparzenia to faza wstrząsowa, okres szczególnego zagrożenia wstrząsem hipowolemicznym
faza druga, tak zwana kataboliczna związana z rozpadem martwiczych tkanek w miejscu oparzenia i ogólnoustrojowa mobilizacja energetyczna do samooczyszcznia rany. Szczególnie niebezpieczne w tym okresie są powikłania septyczne i toksyczne
faza anaboliczna, czyli trzecia faza związana z gojeniem ran, wytwarzaniem blizn i odbudową oraz wyrównywaniem wszelkich zaburzeń.
Obecnie proponuje się nowy podział etapów choroby oparzeniowej:
okres pierwszy, okres wstrząsowy choroby oparzeniowej trwający nie dłużej niż 24 godziny, wymaga on intensywnego i skutecznego leczenia płynami, dokładnego monitorowania pacjenta i ewentualnie wstępnego oczyszczenia rany oparzeniowej. Należy przy tym pamiętać o możliwości rozwoju pierwotnego MODS i o wdrożeniu działań profilaktycznych
okres drugi nasilonego katabolizmu tkankowego: do 7 doby od urazu, zagrożony przede wszystkim rozwojem ARDS, dużą utratą krwi i białek ( oczyszczanie ran)
okres odwracania mechanizmów katabolicznych: do 21 doby po urazie, okres stabilizacji, chirurgicznego zamykania ran oparzeniowych
okres czwarty to pełnoobjawowy zespół MODS
Ocena ciężkości oparzenia.
W ocenie ciężkości oparzenia należy ująć następujące czynniki:
rozległość rany oparzeniowej
głębokość rany
umiejscowienie uszkodzeń
wiek pacjenta
ewentualne obrażenia towarzyszące
choroby współistniejące ze skutkami urazu: ostre i przewlekłe
Ocena rozległości oparzenia.
Całkowitą powierzchnię oparzenia można obliczyć określając procentowy udział powierzchni oparzonej w całkowitej powierzchni ciała TBSA posługując się wykresami podanymi przez Lunda.
W zależności od ciężkości oparzenia dzielimy na lekkie, średnie i ciężkie.
oparzenia lekkie: oparzenia I stopnia, oparzenia II stopnia poniżej 10% powierzchni ciała, oparzenia III stopnia poniżej 5% pow. Ciała.
oparzenia średnie: oparzenia II stopnia obejmujące 10-20 % pow. ciała, oparzenia III stopnia poniżej 10% pow. ciała, wszystkie oparzenia obejmujące ręce, twarz, oczy, uszy, stopy, krocze.
oparzenia ciężkie: oparzenia II stopnia powyżej 20% pow. ciała, oparzenia III stopnia powyżej 10% pow. ciała, oparzenia III stopnia twarzy, szyi, stóp, krocza, dłoni, okrężne.
Bezwzględnie hospitalizowane musi być każde dziecko spełniające te kryteria:
z oparzeniem ciężkim lub średnim
z oparzeniem lekkim ale obejmującym okrężnie obwód kończyny
z oparzeniem szczególnym, tzw. wstrząsorodnych okolic ciała np. twarzy szyi, dołów pachowych i podkolanowych, krocza, stóp i rąk
z podejrzeniem o rozmyślne oparzenie dziecka lub przy dowodach, że opieka nad dzieckiem nie będzie odpowiednia
ze specjalnymi rodzajami oparzeń: elektryczne, chemiczne i wziewne
Określenie głębokości rany oparzeniowej.
Działanie wysokiej temperatury na skórę prowadzi do martwicy skrzepowej. W badaniu mikroskopowym można uwidocznić charakterystyczne strefy, czyli tzw. strefy Jacksona:
strefa koagulacji- nieodwracalne zmiany bez przepływu włośniczkowego, głębokość jej zależy od czasu działania, wysokości temperatury i uwodnienia oparzonej tkanki
poniżej znajduje się strefa zastoju: zwolniony przepływ włośniczkowy, tkanka jset uszkodzona, jednak nie ulega martwicy skrzepowej
strefa przekrwienia- związana z odczynem zapalnym tkanki
Wszystkie te warstwy tworzą przestrzeń oparzoną.
Opierając się na kryterium głębokości dzieli się oparzenia na:
oparzenia I stopnia: obejmują tylko naskórek, objawiają się zaczerwienieniem i ostrym bólem, gojenie bez pozostawienia blizny
oparzenia IIa stopnia: powierzchowne- oparzenie nie przekracza warstwy siateczkowatej skóry właściwej, pozostawiają niewielkie blizny lub przebarwienia
oparzenia IIb stopnia: skóra bladawa lub żywoczerwona, niebolesna przy dotykuStrefa koagulacji sięga warstwy siateczkowatej, a wszystkie strefy przekraczają grubość skóry. Często pozostają rozległe blizny.
oparzenia III stopnia: mają twardą skórzastą powierzchnię, zazwyczaj niebolesne przy dotyku, przy ucisku blednie i ponownie nie zaczerwienia się, gdyż naczynia są zniszczone.
oparzenia IV stopnia: zniszczenia obejmują mięśnie, ścięgna, kości i inne struktury zlokalizowane pod zwęgloną zazwyczaj skórą
Początkowe postępowanie z dzieckiem oparzonym:
Pierwsza pomoc przedlekarska:
jak najszybsze odizolowanie od czynnika parzącego
kontrola i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
chłodzenie rany
osłonięcie rany czystym prześcieradłem, ręcznikiem, opatrunkiem jałowym
zabezpieczenie dziecka przed wychłodzeniem
przygotowanie pacjenta do transportu
Pomoc lekarska na miejscu wypadku:
ocena neurologiczna- przytomności
ocena drożności dróg oddechowych i wydolności układu oddechowego
ocena wydolności układu krążenia
podanie narkotycznych środków przeciwbólowych
rozebranie dziecka, ocena ciężaru ciała
wstępna ocena wielkości i głębokości opatrunku, założenie opatrunku jałowego
założenie dostępu naczyniowego
obliczenie ilości płynów koniecznych do przetoczenia
założenie cewnika do pęcherza i prowadzenie zbiórki moczu
chłodzenie rany oparzeniowej
zabezpieczenie funkcji życiowych w trakcie transportu do szpitala
Działanie w szpitalu:
ocena stanu ogólnego z udziałem chirurga i anestezjologa
prowadzenie leczenia przeciwbólowego
prowadzenie karty obserwacji klinicznych
prowadzenie skutecznej resuscytacji płynowej
stosowanie podstawowych leków
ewentualne chirurgiczne opracowanie ran
Leczenie płynami w chorobie oparzeniowej.
Leczenie to należy rozpocząć już w momencie wypadku lub w czasie transportu dziecka do szpitala. Może to zabezpieczyć chorego przed rozwinięciem się objawów wstrząsu. Wstępnie podaje się ilość określoną jako 20-40 ml/kg m.c. płynu Ringera, soli fizjologicznej czy płynu wieloelektrolitowego. Każde toczenie płynów musi być ściśle monitorowane i przerwane lub zmodyfikowane w chwili wystąpienia objawów ubocznych. Chroni to chorego przed skutkami hiperwolemii, powikłaniami odległymi i stanowi element profilaktyki MODS.
W pierwszych 24 godzinach od oparzenia przywrócenie objętości osocza do wartości prawidłowej jest osiągane najskuteczniej przez przetaczanie roztworów elektrolitowych. Obecnie obowiązująca w postępowaniu leczniczym u dzieci jest reguła Parkland w modyfikacji Baxtera. Zaleca ona podawanie w ciągu pierwszych 24 godzin od oparzenia roztworu chlorku sodowego lub płynu Ringera.
W pierwszej dobie przetacza się objętość 4-5 ml 0,9% roztworu chlorku sodowego/ na każdy % powierzchni oparzonej o głębokości od stopnia Iia/ na każdy kilogram ciężaru ciała. Obliczoną ilość krystaloidów przetacza się w sposób: połowa objętości w ciągu pierwszych 8 godzin od momentu oparzenia pacjenta, w kolejnych dwóch 8 godzinnych okresach po 25% obliczonej objętości płynów. W drugiej połowie należy podawać ewentualnie połowę do 2/3 objętości płynów przetoczonych z pierwszej doby. W pierwszej dobie nie podaje się roztworów koloidalnych, czyli zawierających białko. Wyjątek stanowi obniżenie stężenia białka poniżej 3 g/l, ale i w tym przypadku nie dajemy koloidów wcześniej niż przed upływem 12 godzin od oparzenia.
W pierwszej dobie oparzenia dzieci zazwyczaj nie są karmione, należy więc uzupałnić podstawowe dobowe zapotrzebowanie organizmu na wodę i elektrolity. W trakcie leczenia wstrząsu oparzeniowego należy się przede wszystkim kierować obrazem klinicznym pacjenta i wynikami badań dodatkowych.
Leczenie uzupełniające choroby oparzeniowej.
Prawidłowa resuscytacja płynowa jest niewystarczająca do zapewnienia pełnego zabezpieczenia pacjenta przed powikłaniami wielonarządowymi choroby oparzeniowej. Konieczne jest uzupełnianie leczenia ogólnego.Stosuje się w tym celu immunosubstytucję ( podawanie Sandoglobuliny, Intraglobiny). Prawidłowa antybiotykoterapia, która powinna obejmować:
antybiotykoterapię wczesną profilaktyczną: od 1 doby, najczęściej cefalosporyną II- rzędową
antybiotykoterapię profilaktyczną późną: po drugiej dobie, drugim antybiotykiem, najczęściej aminoglikozydem
antybiotykoterapię celowaną przy stwierdzeniu zakażenia miejscowego lub ogólnionego
profilaktykę przeciwgrzybiczą
Leczenie żywieniowe u dzieci.
Leczenie żywieniowe jest obecnie uznawane z jedną z najważniejszychmetod skojarzonego leczenia urazów termicznych. Prawidłowe odżywianie jest równie ważne jak odpowiednia resuscytacja płynowa. Strategia leczenia żywieniowego zawiera się w czterech zasadach:
wczesnego rozpoczynania odżywiania pozajelitowego
kontynuacji żywienia pozajelitowego przez 24 godziny na dobę, bez przerw na pobyt pacjenta na bloku operacyjnym
jak najwcześniejsze wprowadzanie odpowiednich diet do przewodu pokarmowego
modyfikacji diety leczniczej do diety normalnej po zagojeniu ran
Odżywianie pozajelitowe jako element skojarzonego leczenia ciężkich oparzeń jest rozpoczynane po opanowaniu wstrząsu, co ma miejsce w II dobie od urazu.
Miejscowe leczenie rany oparzeniowej.
Leczenie miejscowe dotyczy zarówno działań eleminujących zakażenie rany oparzeniowej jak też chirurgicznego oczyszczania martwicy.
Ogólny zarys leczania ran przedstawia się następująco:
leczenie ran I i II stopnia polega na zapewnieniu choremu aseptycznego otoczenia celem zapobiegania zakażeniu. Opatrunki nieprzepuszczające powietrza mogą jednocześnie zmniejszyć uczucie bólu. Jeśli nie nastąpi zakażenie rany powinny zagoić się samoistnie
celem leczenia ubytków głębszych w tym pełnej grubości skóry jest zapobieganie zakażeniu inwazyjnemu, czyli posocznicy wraz z zakażeniem w obrębie rany oparzeniowej, usuwanie martwiczych tkanek i pokrywanie ran przeszczepami skóry własnej jak najszybciej
Istnieją trzy główne metody leczenia ran oparzeniowych:
leczenie zachowawcze bez opatrunku- metoda otwarta, jest korzystna dla niektórych powierzchni oparzonych np. twarz, pośladki, krocze. Po wstępnym oczyszczeniu powierzchnie te pozostawia się odsłonięte z wytworzeniem strupa, który następnie się złuszcza. Można stosować maści natłuszczające, z enzymami proteolitycznymi.
leczenie zachowawcze z opatrunkiem zamkniętym, wielowarstwowym, przetłuszczonym, metoda zamknięta. Stosuje się w połączeniu z lekami bakteriostatycznymi lub bakteriobójczymi o działaniu miejscowym np. Dermazin, maść neomycynowa. Opatrunki takie powinny być zmieniane codziennie. Często gojeniu towarzyszy wytwarzanie się dużych blizn.
pierwotne wczesne wycięcie rany oparzeniowej, czyli chirurgiczne usuwanie tkanek martwiczych ok. 2-5 doby od oparzenia. Może to być wycięcie styczne czyli płytkie lub wycięcie do powięzi- głębokie. Umożliwia to szybkie oczyszczenie ran i pokrycie ich przeszczepami skóry własnej.
Odrębne zagadnienie stanowią oparzenia okrężne. W związku z obrzękiem tkanek pod oparzeniem może dochodzić do ucisku utrudniającego przepływ krwi, a w przypadku klatki piersiowej również oddychanie. W tych przypadkach odpowiednie nacięcie pełnej grubości oparzonych tkanek, wraz z powięziami leżących głębiej mięśni staje się koniecznym zabiegiem doraźnym. Należy go przeprowadzić zanim rozwinie się niedokrwienie.
Kompleksowe leczenie blizn pooparzeniowych:
Działanie profilaktyczne:
wczesna rehabilitacja od około 3 doby od urazu; przy łóżku chorego, na sali operacyjnej- w znieczuleniu ogólnym
terapia ułożeniowa
szyny, łuski, ortezy korekcyjne
bezpośrednia stabilizacja czasowa, np. wyciągi ostre
Kompleksowe leczenie zachowawcze:
leczenie uciskiem
maści zmiękczające
łuski, szyny korekcyjne
środki farmakologiczne do stosowania miejscowego
laser niskoenergetyczny, podczerwony
Wczesne leczenie operacyjne.
1
Artur Weremijewicz Klinika Chirurgii SP DSK w Białymstoku