URAZY U DZIECI.

OPARZENIA.

TĘPY URAZ BRZUCHA.

Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci i

Młodzieży AMG

Dariusz Wyrzykowski

URAZY U DZIECI

•

Ponad 20% zgonów z powodu urazów <15 roku życia

•

Wiodąca przyczyna zgonów wśród dzieci

– 2000r. – 973 tys. dzieci zginęło na świecie w wyniku urazu

•

Więcej dzieci umiera w wyniku urazu, niż z wszystkich innych przyczyn razem wziętych!

– Ameryka Północna

•

1,5 mln urazów

•

250 tys. hospitalizacji

•

100 tys. niepełnosprawnych

•

Przyczyny:

– urazy komunikacyjne

25%

– pożary, oparzenia

7%

– zatrucia

7%

– upadki

4%

– utonięcia

32%

– pozostałe

25%

OPARZENIA - EPIDEMIOLOGIA

•

jedne z najczęstszych urazów wieku dziecięcego (35%
wszystkich oparzeń)

USA:

440 tys. oparzeń rocznie

ok. 20 tys. hospitalizacji

ok. 2,5 tys. zgonów

10 tys. niepełnosprawność (trwałe kalectwo fizyczne i

emocjonalne)

•

trzecia przyczyna zgonów urazowych do 15-go roku życia

•

2/3 zgonów w pożarach domów – dzieci poniżej 4 roku życia

DZIECI TO NIE MALI DOROŚLI

•

zmiany w procesie wzrostu i dojrzewania

•

proporcja powierzchni do ciężaru ciała

•

funkcjonowanie układów odporności,

krążenia, wewnątrzwydzielniczego; czynność
nerek i wątroby specyficzne i zależne od
wieku

•

dziecięca psychika

•

często wyłącznie kontakt pozawerbalny

DZIECI TO NIE MALI DOROŚLI

•

skóra dziecka - mniejsza grubość, zwłaszcza warstw zrogowaciałej i

kolczystej naskórka; słabiej wykształcona tkanka podskórna

•

porównywalny uraz termiczny - głębsze obrażenia (skóra dziecka

ulega oparzeniu 4 razy szybciej i głębiej przy tej samej temperaturze)

•

inny mechanizm – dominują oparzenia płynami

•

znacznie lepsze rokowanie u dzieci

DZIECI - ROKOWANIE

•

Oceniane jako powierzchnia oparzenia IIst. lub > II

st. dająca 50% szansy na przeżycie

10 lat

Bull i Fischer (1949)

49%

Curreri i Abston (1979)

77%

Herndon (1994)

99%

•

w materiale klinicznym Shriner’s Burns Institute w

Galvestone, Texas, USA, odsetek zgonów wśród dzieci

z powierzchnią oparzenia 85% lub więcej wyniósł w

ostatnich latach XX wieku tylko 33%.

DZIECI - ROKOWANIE

BEZPOŚREDNIO WPŁYWA NA ROKOWANIE:

1.

Wiek dziecka

2.

Rozległość oparzenia

3.

Mechanizm – głębokość rany

4.

Lokalizacja rany

5.

Schorzenia i urazy współistniejące

6.

„Pierwsza pomoc”

PIERWSZA POMOC – miejsce urazu

1.

Ocena wydolności krążeniowo –oddechowej

(ewentualna reanimacja i intubacja). TLENOTERAPIA

2.

Usunięcie odzieży

3.

Chłodzenie (bieżąca woda przez około 15-20 minut;

do 3 godzin od urazu)

4.

Wkłucia dożylne - 2

5.

Leki p-bólowe (DOŻYLNIE! Dolargan lub Fentanyl)

6.

Płyny dożylnie (płyn Ringera lub sól fizjologiczna)

7.

Cewnik pęcherzowy

8.

Jałowy opatrunek na ranę (gaza, aquagel,

Burnshield…)

9.

Transport do najbliższego szpitala.

PIERWSZA POMOC SZPITALNA

1.

Ocena stanu ogólnego (wydolność krążeniowo-oddechowa,

ciśnienie krwi, diureza – optymalnie 1ml/kg c.c./godz., itd…).

TLENOTERAPIA

2.

Kontynuacja resuscytacji płynowej – STABILIZACJA! (powyżej

10% płyny koniecznie od poczatku!)

3.

Ocena stanu miejscowego – w przypadku okrężnych głębokich

oparzeń – wykonanie nacięć odbarczających (escharotomie +/-

fasciotomie – DEKOMPRESJA!)

4.

Opatrunek Aquagel/wilgotna gaza. AT

4.

Transport do Regionalnego Centrum Oparzeniowego dla Dzieci.

OCENA OPARZENIA

PODSTAWOWE ELEMENTY:

1.

Rozległość rany

2.

Głębokość rany

3.

Szczególna lokalizacja anatomiczna

ROZLEGŁOŚĆ OPARZENIA

•

reguła „9-tek” powyżej 14-15 lat

•

tabela Browdera-Lunda

•

ciężkie oparzenie (hospitalizacja)

– powyżej 10% II st.
– dowolna pow. III st.
– twarz, krocze, ręce, stawy
– okrężne
– tow. urazy
– elektryczne (piorun)
– chemiczne
– uraz wziewny
– wszystkie do 12 m-ca życia

GŁĘBOKOŚĆ RANY

1.

Oparzenia dzielimy na termiczne, elektryczne,

chemiczne i wywołane promieniowaniem

jonizującym.

2.

U dzieci ok.98% - oparzenia termiczne:
gorącą cieczą 85 - 90%
płomieniem 9 -13%
kontaktowe 1 - 4%.

3.

Do 4 roku życia dominują oparzenia płynem;

powyżej 4 roku życia - w ponad 75% - płomieniem.

GŁĘBOKOŚĆ RANY

Oparzenia płynem:

kawa, herbata, wrzątek

pow. lub mozaika

(IIA – IIA/IIB/III)

zupa, mleko, sos, tłuszcz

gł. lub mozaika
(IIB/III – IIA/IIB/III)

„imersyjne” (przez zanurzenie)

głębokie
(IIB/III)

( zawsze podejrzane o zamierzone działanie osób

trzecich, zwłaszcza gdy obie ręce lub stopy)

GŁĘBOKOŚĆ RANY

•

Oparzenie powierzchowne:

st. I i st. IIA – goi się

samoistnie poprzez

naskórkowanie w ciągu 7-

10 dni bez blizny

•

Oparzenie głębokie: st. IIB i

III – goi się min. 3-4 tyg. z

blizną

•

Charakterystyczny przerost

blizny

GŁĘBOKOŚĆ RANY

•

Oparzenie płomieniem

głębokie (III)

(współistniejący termiczno-chemiczny uraz dróg

oddechowych pogarsza rokowanie o ok.. 50%)

GŁĘBOKOŚĆ RANY

Oparzenie kontaktowe głębokie 30-40%

•

małe dzieci

•

niewielkie powierzchnie

•

ręce! – przykurcze bliznowate wymagające kolejnych korekcji

chirugicznych

•

często bagatelizowane („małe oparzenie”)

GŁĘBOKOŚĆ RANY

•

Oparzenia elektryczne:

1.

niskonapięciowe (do 1000V) imitują uraz termiczny

2.

wysokonapięciowe (pow. 1000V) imitują zespół zmiażdżenia

–

często towarzyszy uraz wielonarządowy

–

92-100% amputacja – różny zakres

–

kończyny – bezwzględnie fasciotomia

OPARZENIA ELEKTRYCZNE

•

Resuscytacja płynowa

•

Lepsza kontrola zakażeń

•

Korygowanie hypermetabolicznej odpowiedzi
na uraz

•

Wczesne wycięcie/zamknięcie rany
oparzeniowej

•

Żywienie

POPRAWA ROKOWANIA:

RESUSCYTACJA PŁYNOWA

•

Parkland (roztw. Ringera buforowany mleczanem)

1doba

4ml /kg c.c./% pow. op. (1/2 obj. w

ciągu pierwszych 8 godz.; 1/2 w ciągu

kolejnych 16 godz.)

Małe dzieci (<15 kg) + 1500 ml M2:1/m2 pow.

ciała (zapotrzebowanie dobowe)

2doba

2ml /kg c.c./% pow. op. + roztw.albumin 0.5

ml/kg c.c./% pow. op.

RESUSCYTACJA PŁYNOWA

•

schematy - orientacyjne objętości przetaczanych płynów. (parametry

stanu chorego – diurezą u dzieci 1 - 2 ml/kg c.c./godzinę.)

•

preferowana enteralna droga podaży.
(wczesne rozpoczęcie enteralnego podawania płynów obniża częstość

niedrożności porażennej i innych powikłań ze strony przewodu

pokarmowego)

•

tylko bardzo wcześnie rozpoczęta, skuteczna terapia płynowa

zwiększa szansę pacjenta z rozległym oparzeniem.
Chorzy, u których podaż płynów rozpoczęto po upływie godziny lub

więcej od urazu, zagrożeni są w znacznie większym odsetku

powikłaniami pod postacią niewydolności nerek, niewydolności

wielonarządowej i zgonu.

KONTROLA ZAKAŻEŃ

•

zgony - objawy niewydolności wielonarządowej,

nakładające się z objawami czynnego procesu septycznego

•

nacisk na poprawę kontroli czystości rany, próby

dekontaminacji przewodu pokarmowego itp.

•

„kres metody” tradycyjnej antybiotykoterapii;

•

rygorystyczny reżim sanitarny, monitorowanie stanu

mikrobiologicznego rany i całego organizmu chorego,

celowane leczenie wykrytych zakażeń,

•

jak najszybsze zamknięcie rany oparzeniowej

, bo

czas jest największym sprzymierzeńcem rozwijających się

szczepów lekoopornych (D. Herndon – do 15 doby)

KONTROLA ZAKAŻEŃ

•

nie zaleca się profilaktycznej antybiotykoterapii!!!
(wyjątek – uraz wziewny)

•

monitorowanie stanu mikrobiologicznego przy pomocy
regularnie powtarzanych wymazów i posiewów

•

badania dna oka u chorych ciężko oparzonych; pozwala
na wczesne rozpoznanie czynnego, uogólnionego
procesu grzybiczego, zanim pojawią się jakiekolwiek
objawy ogólne

•

leczenie miejscowe – opatrunki z zawartością srebra
(Argosulfan, Aquacell Ag, Atrauman Ag, Acticoat itd…)
KWALIFIKACJA OPATRUNKU DO RODZAJU RANY!

WCZESNE ZAMKNIĘCIE RANY

•

koncepcja wczesnego wycięcia tkanek martwiczych z

rany oparzeniowej, z natychmiastowym pokryciem

ubytku przeszczepem skóry własnej, zademonstrowana

na dużej liczbie przypadków przez Zorę Janżekovicz w

roku 1970 (spopularyzowana m.in. przez D. Jacksona po

roku 1975) zrewolucjonizowała leczenie oparzeń na

świecie

•

w Polsce M. Krauss

•

skrócony czas hospitalizacji, ograniczona do minimum

liczba bolesnych zmian opatrunków, szybsza rehabilitacja

szansą na pełniejszy powrót do społeczeństwa

WCZESNE ZAMKNIĘCIE RANY

Techniki zamykania rany oparzeniowej:

•

autograft (lity, siatkowany)

•

allograft (żywy dawca, ze zwłok konserwowany w glicerolu,

mrożony)

– skóra

– błony owodniowe

•

xenograft (świński)

WCZESNE ZAMKNIĘCIE RANY (STSG)

WCZESNE ZAMKNIĘCIE RANY (FTSG)

MIEJSCA DAWCZE

Skóra owłosiona głowy – pierwszoplanowe pole dawcze

– szybsze gojenie (wcześniej ponowne pobranie)
– mniej powikłań zapalnych
– niewidoczny ślad w przyszłości

MIEJSCA DAWCZE

MIEJSCA DAWCZE

WCZESNE ZAMKNIĘCIE RANY

•

hodowla autogennych keratynocytów

– metoda ratująca życie u chorych z głębokim

oparzeniem przekraczającym 65% pow. ciała.

•

niedoskonałości hodowli CEA:

– złożona technika uzyskiwania płatków i długi czas

hodowli

– znaczny koszt
– niepełnowartościowość uzyskiwanej skóry

(niestabilność naskórka, bliznowacenie przerostowe)

WCZESNE ZAMKNIĘCIE RANY

•

materiały skórozastępcze, biostymulujące

(Integra)

•

techniki mieszane typu „sandwich”

TERAPIA BLIZNY

•

Wczesna

– Presoterapia
– Terapia kontaktowa (Hypafix, płatki

silikonowe, silikon w żelu)

– Laser PDL
– Jonoforeza z KJ, hydrokortyzonem,

hialuronidazą

– Maści i żele (Contractubex, Cepan,

Madecassol itd..)

– Interwencja chirurgiczna?

TERAPIA BLIZNY

•

Odroczona

– Dermabrazja (mechaniczna, laserowa – Er-YAG,

CO2)

– Laser PDL (blizny czerwone)
– Laser rubinowy (przebarwienia)
– Korekcje chirurgiczne (znoszące napięcia plastyki

miejscowe, STSG, FTSG)

– Zabiegi rekonstrukcyjne (syndaktylie, nos, małżowina

uszna, pierś, kompleks otoczka brodawka itd.)

SKUTKI ODLEGŁE

•

Blizny przerostowe

•

Blizny przykurczajace

•

Amputacje

•

Obniżone poczucie

własnej wartości

URAZ BRZUCHA

•

Trzecia okolica anatomiczna najczęściej

ulegająca urazom

•

Wysoki odsetek trwałych następstw;

śmiertelność do 8,5%

•

Najczęściej pierwotnie nierozpoznawany uraz

•

Ewolucja poglądów dotyczących leczenia –

nawet 95% tępych urazów brzucha leczonych

skutecznie w sposób zachowawczy

DZIECI TO NIE MALI DOROŚLI

•

Kształt brzucha bardziej „kwadratowy”

•

Cieńsza warstwa mięśni

•

Żebra bardziej elastyczne

•

Narządy miąższowe proporcjonalnie większe

•

Mniejsza ilość tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznie

(np. nerki)

•

Grubsza torebka śledziony

•

Jelito mniej ściśle „zawieszone” (esica, okrężnica

prawostronna)

•

Pęcherz moczowy wystający ponad spojenie łonowe

TĘPY URAZ BRZUCHA

•

Przyczyna 8-10% pourazowych hospitalizacji

•

80% wszystkich urazów brzucha

•

Dominująca większość – wypadki komunikacyjne;

również upadki, bezpośrednie uderzenia

•

Częstość uszkodzenia narządów jamy brzusznej:

•

Śledziona

27%

•

Nerka

27%

•

Wątroba

15%

•

Jelito cienkie

6%

•

Dwunastnica

3%

•

Trzustka

2%

•

Jelito grube

2%

•

Żołądek

1%

•

Inne

17%

TĘPY URAZ BRZUCHA - diagnostyka

•

Wstępne oględziny – podejrzenie urazu

•

Badanie dziecka rozebranego „od stóp do głów”

•

Badanie brzucha:

•

Oglądanie

– wzdęcie (perforacja, krwawienie)

– brzuch „spadnięty” (pourazowe pęknięcie przepony)

– otarcia, zasinienia (typowy mechanizm)

– ślad po biodrowym pasie bezpieczeństwa (perforacja, złamanie

kręgosłupa)

•

Palpacja

– Tkliwość: lokalna w miejscu urazu (ściana brzucha), rozlana

(krwawienie, perforacja)

•

Osłuchiwanie

– Stłumienie odgłosów opukiwania (wolny płyn)

– Odgłos bębenkowy (wolne powietrze)

– Brak perystaltyki (niedrożność porażenna, uraz krezki…)

TĘPY URAZ BRZUCHA - diagnostyka

•

Laboratoryjna:

– Morfologia (wyjściowy poziom, anemizacja?)

– Badanie ogólne moczu (nawet śladowa hematuria może

świadczyć o poważnym urazie dróg moczowych)

– Enzymy trzustki (mocz, krew - monitorowanie)

– Aminotransferazy (ALAT, AspAT – stłuczenie, rozerwanie)

– Bilirubina

– Próba krzyżowa, zapotrzebowanie ME

•

Obrazowa:

– USG +/- Doppler (badanie nieinwazyjne, obecność wolnego

płynu w jamie brzusznej, gazu, uszkodzenia narządów

miąższowych, obecność lub brak prawidłowego unaczynienia…)

– Rtg przeglądowe (wolny gaz – perforacja, rozkład gazów,

towarzyszące złamania np. kręgów)

– TK +/- kontrast iv. + doustnie („obiektywne” obrazowanie

narządów miąższowych, zbiorników płynowych, obecność nawet

niewielkiej ilości wolnego gazu…)

TĘPY URAZ BRZUCHA - diagnostyka

Uraz nerki

Uraz wątroby

TĘPY URAZ BRZUCHA - diagnostyka

Uraz śledziony tk

TĘPY URAZ BRZUCHA - diagnostyka

Uraz kierownicą roweru

Uraz trzustki

TĘPY URAZ BRZUCHA - diagnostyka

Uraz pasem biodrowym

Krwiak dwunastnicy

TĘPY URAZ BRZUCHA - diagnostyka

Perforacja zaotrzewnowa rtg

Perforacja zaotrzewnowa tk

TĘPY URAZ BRZUCHA –

postępowanie

•

Uraz narządów miąższowych – ewolucja od rutynowego

leczenia operacyjnego do ścisłej obserwacji

•

Postępowanie skuteczne w 90-95% przypadków

•

Oparte na klasyfikacjach oceniających stopień

uszkodzenia stworzonych przez Amerykańskie

Towarzystwo Chirurgii Urazowej (AAST) dla

poszczególnych narządów miąższowych i urazów

wielonarządowych

•

Decyzja o leczeniu operacyjnym oparta o fizjologiczna

odpowiedź na uraz, a nie o stopień uszkodzenia narządu

TĘPY URAZ WĄTROBY –

postępowanie

Grade

Description

I

Subcapsular hematoma <1cm in maximal thickness,

capsular avulsion, superficial laceration<1cm deep,

and isolated periportal blood tracking

II

Parenchymal laceration 1-3cm deep and

parenchymal/subcapsular hematomas 1-3cm thick

III

Parenchymal laceration>3cm deep and parenchymal

or subcapsular hematoma >3cm in diameter

IV

Parenchymal/subcapsular hematoma >10 cm in

diameter, lobar destruction, or devascularization

V

Global destruction or devascularization of the liver

VI

Hepatic avulsion

TĘPY URAZ BRZUCHA –

postępowanie

•

Doraźne leczenie operacyjne:

– Brzuch wzdęty, napięty + wstrząs
– Konieczność przetoczenia ME > 40ml/kg c.c.
– „Ostry brzuch”
– Wolny gaz w jamie brzusznej
– Wewnątrzotrzewnowe rozerwanie pęcherza

moczowego

TĘPY URAZ BRZUCHA –

postępowanie

•

Resuscytacja płynowa:

– 20ml płynu Ringera buforowanego mleczanem/kg c.c.

– bolus (można powtórzyć 1-2 razy)

– Niestabilny hemodynamicznie – 10ml ME/kg c.c.

– Poprawa – obserwacja

– Brak stabilizacji hemodynamicznej – leczenie

operacyjne

•

Leki p-bólowe, sedacja

•

Odbarczenie przewodu pokarmowego – sonda

dożołądkowa

•

Cewnik pęcherzowy

TĘPY URAZ BRZUCHA –

postępowanie

•

Śledziona – dążenie do zachowania narządu lub jego części

(zagrożenie piorunującą posocznicą)

•

Nerka, trzustka – ścisła obserwacja; ewentualnie

interwencje endoskopowe lub przezskórne przed ostateczna

kwalifikacją do leczenia operacyjnego (np. cystoskopia i

stent; ERCP i stent…)

•

Dwunastnica, jelita – ścisła obserwacja; brak mozliwości

kontroli śródoperacyjnej

– Krwiak dwunastnicy – postępowanie zachowawcze

– Perforacja dwunastnicy, jelita – leczenie operacyjne

•

Długość pobytu w OIT, Odziale, a następnie leżenia w

domu określany w zależności od stopnia urazu wg

klasyfikacji AAST

PYTANIA?