10 Urazy u dzieci

EPLS 87

Urazy są wiodącą przyczyną śmierci i kalectwa u dzieci
powyżej 1 roku życia na całym świecie. Urazy tępe są
spotykane w 80% przypadków urazów u dzieci, z tej
liczby dwie trzecie dotyczy mózgu. Ten rodzaj urazu
towarzyszy 75% śmierci spowodowanej wypadkami.

Obrażenia u dzieci różnią się od spotykanych u
dorosłych, z powodu różnej odpowiedzi fizjologicznej i
anatomicznej na uraz. U dzieci występuje względnie
mniejsza masa mięśniowa, mniejsza ilość tkanki
podskórnej, natomiast żebra i inne kości są bardziej
elastyczne. Oznacza to, że u dzieci większa część
energii urazu jest przenoszona do głębiej leżących
narządów takich jak płuca (często bez złamań żeber)
lub tych znajdujących się w jamie brzusznej (z
uszkodzeniem narządów trzewnych). Należy zatem
zawsze podejrzewać uszkodzenie narządów
wewnętrznych, ponieważ pomimo działania dużych
energii, obrażenia zewnętrzne mogą być niewidoczne.
Dlatego też konieczne jest zebranie wywiadu
dotyczącego mechanizmu urazu oraz rozważenie
klinicznych następstw działającej siły i sposobu jej
rozproszenia w ciele dziecka.

Szczególnie ważne w postępowaniu z dzieckiem po
urazie jest podjęcie właściwych czynności
resuscytacyjnych natychmiast po zidentyfikowaniu
zagrożeń.

Czynności te powinny być wykonywane w sposób
uporządkowany, tak, aby przyniosły jak największe
korzyści.

Ten schemat postępowania składa się z:

• Badania Wstępnego (AcBCDE) i resuscytacji
• Badania Dalszego
• Doraźnego leczenia stanów nagłych
• Ostatecznego leczenia

Podstawowe zasady resuscytacji dzieci po urazie są
podobne do stosowanych u dzieci w stanie
zagrożenia życia, jednak istnieje kilka ważnych
różnic, które opisano w tym rozdziale.

Upośledzenie drożności dróg oddechowych,
niewydolność oddechowa i wstrząs mogą współistnieć
po urazie. Systematyczna szybka ocena (Badanie
Wstępne) pozwala na rozpoznanie stanów
zagrażających życiu i może być zapamiętana jako
schemat AcBCDE (Rycina.9.1). Ocena dziecka po
urazie powinna być wykonana i ukończona w czasie
pierwszych minut badania.

Lecz najpierw to, co zabija jako pierwsze

Ac (Airway/C-spine) –

Drożność dróg oddechowych

i stabilizacja kręgosłupa szyjnego

B (Breathing) –

Oddychanie: natlenowanie,

wentylacja, zaopatrzenie odmy prężnej

C (Circulation) –

Krążenie i zabezpieczenie

zewnętrznych krwawień

D (Disability) –

Ocena neurologiczna:

(AVPU, źrenice)

E (Exposure) –

Ekspozycja i otocznie: zdjęcie

odzieży, rozpoznanie okoliczności

i następstw wypadku

Rycina 9.1 Badanie Wstępne

Odma prężna, która jest stanem zagrożenia życia, musi
być rozpoznana podczas oceny oddychania i leczona
przed rozpoczęciem badania układu krążenia.

Drożność dróg oddechowych i

Drożność dróg oddechowych i
stabilizacja kręgosłupa szyjnego w

stabilizacja kręgosłupa szyjnego w

stabilizacja kręgosłupa szyjnego w
osi

osi

Jeżeli podejrzewany jest uraz kręgosłupa szyjnego
należy udrożnić drogi oddechowe tylko poprzez manewr
uniesienia brody lub wysunięcia żuchwy (Rycina 9.2),

Cele:

Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik
powinien

Zrozumieć zasady postępowania wg
schematu AcBCDE

Unieruchomić kręgosłup szyjny

Omówić zastosowanie Badania
Wstępnego i Badania Dalszego

Omówić postępowanie z dzieckiem po
urazie

Omówić priorytety postępowania w
urazach głowy, kręgosłupa szyjnego,
klatki piersiowej, brzucha i kończyn

Zrozumieć odmienność oparzeń i
utonięć i znać najważniejsze etapy
leczenia

Urazy u dzieci

ROZDZIAŁ

BADANIE WSTĘPNE

Drogi oddechowe

Rozdział 9 Urazy u dzieci

EPLS 88

stabilizując równocześnie kręgosłup szyjny. Jeżeli jest
to nieskuteczne, dodatkowo należy delikatnie odgiąć
głowę do tyłu aż do momentu udrożnienia dróg
oddechowych. Jama ustna powinna być oczyszczona z
odpadków, krwi, wymiocin i innych wydzielin poprzez
delikatne odessanie pod kontrolą wzroku. Konieczne
może się okazać użycie rurki ustno-gardłowej, ale
należy przy tym pamiętać, że nie zapewnia ona ochrony
na wypadek wymiotów i może dojść do zaaspirowania
treści pokarmowej do dróg oddechowych. Jeżeli dziecko
toleruje rurkę ustno-gardłową, oznacza to, są zniesione
odruchy gardłowe i należy rozważyć intubację. W
przypadku poważnych obrażeń intubację wykonuje się
celem zabezpieczenia dróg oddechowych. Jeżeli jest
ona niemożliwa do wykonania, alternatywą jest
chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych (patrz
Rozdział 3).

Rycina 9.2 Wysunięcie żuchwy

Obrażenia kręgosłupa szyjnego nie są częste u dzieci,
jeżeli jednak zostaną one przeoczone i dziecko nie jest
odpowiednio zabezpieczone, może doprowadzić to do
tragicznych konsekwencji w postaci całkowitego
porażenia, porażenia czterokończynowego lub śmierci.
Odcinek szyjny rdzenia kręgowego powinien być
utrzymywany w jednej linii z pozostałą częścią rdzenia
tak, aby nie dopuścić do powstania dalszych
uszkodzeń.

Rycina 9.2 pokazuje manewr wysunięcia żuchwy z
głową będącą w pozycji neutralnej i ze stabilizacją
kręgosłupa szyjnego, bez odgięcia czy przygięcia
kręgosłupa szyjnego (tzn. rdzeń kręgowy utrzymywany
jest w jednej linii).

Ręczna stabilizacja kręgosłupa musi być utrzymana do
momentu założenia kołnierza usztywniającego.

Kołnierz szyjny musi być dokładnie dopasowany. Jeśli
jest on zbyt mały, głowa może zostać przygięta, a jeśli
jest za duży, szyja porusza się w każdym kierunku, a
kręgosłup szyjny nie jest unieruchomiony.

Właściwy rozmiar jest dobierany przez pomiar
odległości pomiędzy kątem żuchwy, a górną częścią
mięśnia czworobocznego w neutralnym ułożeniu głowy
(Rycina 9.3). Liczba palców, jaka może być
umieszczona w tej przestrzeni jest porównywana ze
znacznikami na kołnierzu szyjnym (Rycina 9.4). Ten
sam ratownik powinien dobrać właściwy rozmiar
kołnierza i ostrożnie wsunąć go pod rękoma osoby
stabilizującej kręgosłup i utrzymującej drożność dróg
oddechowych (Rycina 9.4).

Rycina 9.3 Dobieranie rozmiaru kołnierza szyjnego
podczas stabilizacji kręgosłupa szyjnego

Rycina 9.4 Dobieranie właściwego rozmiaru
kołnierza szyjnego

Tylna część kołnierza szyjnego jest wsunięta za szyję
przy utrzymaniu stabilizacji kręgosłupa szyjnego w osi
(Rycina 5). Kołnierz jest ostrożnie dopasowany dookoła
szyi (Rycina 9.6), a następnie zapięty z przodu

(Rycina 9.7).

Rycina 9.5 Umieszczenie kołnierza szyjnego
dookoła szyi z utrzymywaną stabilizacją kręgosłupa
szyjnego

Stabilizacja kręgosłupa szyjnego w osi

Dobieranie rozmiaru kołnierza
szyjnego

EPLS 89

Rycina 9.6 Umieszczenie kołnierza szyjnego
dookoła szyi z utrzymywaną stabilizacją kręgosłupa
szyjnego

Rycina 9.7 Założony kołnierz szyjny

Podczas dopasowywania kołnierza szyjnego dookoła
głowy cały czas utrzymana jest stabilizacja kręgosłupa
szyjnego.

Po zapięciu kołnierza, ręce ratownika są umieszczane
na zewnątrz i utrzymują drożność dróg oddechowych
oraz stabilizują kręgosłup w osi. Po obu stronach głowy
umieszczane są worki z piaskiem oraz dwa paski lub
dwie taśmy, jedną w poprzek czoła dziecka, drugą w
poprzek dolnej części kołnierza szyjnego. Końce taśm
są wyprostowane i przyczepiane do stabilnych części
podłoża, które się nie poruszą (nie do prześcieradła)
(Rycina 9.8). U małych niemowląt ten sposób nie jest
możliwy do wykonania, w tej sytuacji można użyć
materiał próżniowy (Rycina 9.9).

Rycina 9.8 Pełne unieruchomienie dziecka
urazowego na desce

Rycina 9.9 Pełne unieruchomienie niemowlęcia w
materacu próżniowym

Dopiero po zakończeniu tych czynności, ratownik
utrzymujący stabilizację głowy może uwolnić ręce.
Zanim kołnierz zostanie zapięty, należy zbadać szyję
poszukując nadmiernie wypełnionych żył szyjnych,
przemieszczenia tchawicy, ran lub rozedmy podskórnej.
Jeśli to możliwe, powinno się stosować kołnierz, który
umożliwia obserwację tchawicy. Dobrze dopasowany
kołnierz szyjny powinien umożliwić otwarcie ust na
około 2 cm celem ewakuacji treści w przypadku
wymiotów.

Można zaprzestać stabilizacji kręgosłupa szyjnego, tylko
wtedy, jeżeli wykluczono obrażenia szyjnego odcinka
rdzenia kręgowego w badaniu neurologicznym.
Rutynowo wykonane zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego
nie wyklucza uszkodzeń neurologicznych rdzenia, do
których może dojść pomimo braku zmian w badaniach
radiologicznych (SCIWORA).

B –

–

– Oddychanie i wentylacja

Oddychanie i wentylacja

Skuteczność oddychania i wentylacji musi być oceniona
po udrożnieniu dróg oddechowych i podaniu tlenu w
wysokim stężeniu, jeśli jest to wskazane (patrz
Rozdz.3). Jeżeli oddech jest nieefektywny, należy go
wspomóc poprzez zastosowanie wentylacji workiem
samorozprężalnym z maską twarzową z podłączonym
źródłem 100% tlenu. Jeżeli zaistnieją wskazania, należy
wykonać intubacje dotchawiczą (Rycina 9.10). Rzadko
może wystąpić konieczność chirurgicznego
zaopatrzenia dróg oddechowych.

Rozdział 9 Urazy u dzieci

EPLS 90

Rycina. 9.10 Wskazania do intubacji

Intubacja jest procedurą wymagającą specjalistycznych
umiejętności i często asysty drugiej osoby do stabilizacji
kręgosłupa szyjnego podczas jej wykonywania. Jest to
szczególnie istotne, jeśli dla umożliwienia intubacji
usunięty został kołnierz szyjny czy worki z piaskiem
służące stabilizacji kręgosłupa szyjnego. Szczególnie
ważne podczas próby intubacji jest zachowanie
unieruchomienia kręgosłupa szyjnego w linii bez
odginania głowy.

Preferowanym sposobem intubacji pacjentów
urazowych jest intubacja przez usta. Próba intubacji
przez nos może doprowadzić do odgięcia głowy
(dodatkowy uraz kręgosłupa szyjnego), uszkodzenia
migdałka gardłowego (towarzyszące krwawienie), a w
przypadku obrażeń podstawy czaszki do
bezpośredniego uszkodzenia mózgu.

Podczas szybkiej intubacji powinien być zastosowany
rękoczyn Sellicka (patrz Rozdz.3), aby nie dopuścić do
przedostania się treści żołądkowej do dróg
oddechowych.

Nie powinna być stosowana w przypadku pacjentów z
urazami głowy, ponieważ hipokapnia powoduje
obkurczenie naczyń zaopatrujących mózg i nasilenie
niedokrwiennego uszkodzenia OUN. Tętnicze pCO

powinno być utrzymywane w zakresie prawidłowych
wartości (35-45mmHg lub 4,6-6 kPa).

Znaczne rozdęcie żołądka może wystąpić w
następstwie połykania powietrza, wentylacji workiem
samorozprężalnym z maską, czy nieszczelności wokół
rurki dotchawiczej. Osłabia to ruchy przepony i
upośledza wentylację. Rozdęcie żołądka zwiększa
ryzyko wystąpienia wymiotów i aspiracji treści
żołądkowej. Po zaintubowaniu pacjenta powinno się
wprowadzić sondę do żołądka. W przypadku obrażeń
twarzoczaszki drogą z wyboru do założenia sondy

żołądkowej są usta (z powodu ryzyka złamań kości
twarzoczaszki oraz jej podstawy). Po założeniu sondy
czy to przez usta czy przez nos, konieczne jest
sprawdzenie jej położenia.

C –

–

– Krążenie i kontrola krwotoków

Krążenie i kontrola krwotoków

Ocena stanu układu krążenia i przywrócenie
prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego są
kluczowymi elementami postępowania z dzieckiem we
wstrząsie krwotocznym / hipowolemicznym. Regułą jest
zabezpieczenie dwóch dostępów naczyniowych u
dzieci, które doznały poważnych obrażeń.
Równocześnie należy pobrać próbkę krwi na badanie
próby zgodności krzyżowej i na inne badania
laboratoryjne.

Utrata krwi jest najpowszechniejszą przyczyną wstrząsu
u dzieci po urazach. Natomiast w przypadku oparzeń
dochodzi do utraty płynów poprzez oparzoną
powierzchnię. Utrata krwi może być widoczna w
krwawieniach zewnętrznych i niewidoczna w
krwawieniach wewnętrznych.

Każde widoczne krwawienie z naczynia powinno być
kontrolowane bezpośrednim uciśnięciem poprzez
cienką warstwą opatrunku, nawet wtedy, gdy
krwawienie wydaje się mało nasilone (początkowe
ochronne obkurczenie naczyń). W każdych
okolicznościach powinno się stosować rękawice
ochronne. Kleszczyki naczyniowe i opaski uciskowe nie
powinny być używane, za wyjątkiem niemożliwego do
opanowania krwawienia w przypadku amputacji
urazowej.

Otwarte załamania mogą być przyczyną dużej utraty
krwi. Unieruchomienie złamanej kończyny (ponowne
ułożenie w pozycji anatomicznej) zmniejsza utratę krwi.

Złamaniom miednicy lub zamkniętym złamaniom kości
długich może dodatkowo towarzyszyć uszkodzenie
tkanek miękkich i wynaczynienie krwi.

Jeżeli objawy hipowolemii występują mimo kontroli
krwawień zewnętrznych i dziecko nadal wymaga
resuscytacji płynowej, należy wykluczyć krwawienie
wewnętrzne, które może doprowadzić do śmierci
dziecka. Konieczne jest włączenie chirurgów do opieki
nad każdym dzieckiem po urazie.

Przyczynami zagrażających życiu krwotoków
wewnętrznych są krwawienia do klatki piersiowej,
zaotrzewnowe (towarzyszące złamaniom miednicy) i do
jamy brzusznej.

Krwawienie do jamy brzusznej (występujące w
przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych takich
jak śledziona) mogą manifestować się objawami

•

Niewystarczające natlenowanie przy
wentylacji workiem samorozprężalnym z
maską

•

Zatrzymanie oddechu

•

Niewydolność oddechowa (hipowentylacja i
hipoksja pomimo podaży 100% tlenu)

•

Skala Glasgow <8/15 lub „P” lub „U” w skali
AVPU

•

Konieczność przedłużającej się lub
kontrolowanej wentylacji

•

Wiotka klatka piersiowa

•

Konieczność płukania dróg oddechowych
(np. uraz inhalacyjny)

Hiperwentylacja

Rozdęcie żołądka

Krwotok urazowy

Przyczyny krwotoków wewnętrznych

EPLS 91

otrzewnowymi, wzdęciem brzucha (które nie ustępuje
po założeniu sondy żołądkowej), cechami niewydolności
krążenia i wstrząsem. Odsysanie przez sondę
żołądkowa treści podbarwionej krwią lub żółcią również
może sugerować krwawienie i obrażenia wewnątrz jamy
brzusznej.

Krwawienie do jamy brzusznej może także przebiegać
skąpoobjawowo, dlatego w takich przypadkach należy
zachować duża dozę ostrożności i podejrzliwości.

Izolowane zamknięte złamanie kości długiej może
przebiegać z utratą krwi, ale rzadko towarzyszy mu
wstrząs hipowolemiczny. Urazom głowy nie towarzyszy
hipowolemia i w przypadku występowania wstrząsu
hipowolemicznego powinno się poszukiwać innych
źródeł krwawienia.

Ocena utraty krwi (i stopnia ciężkości wstrząsu
hipowolemicznego) oparta jest na ocenie częstości
pracy serca, ciśnienia tętniczego, obwodowego tętna,
przepływu obwodowego (nawrót włośniczkowy i
temperatura skóry), stanu świadomości i częstości
oddychania.

Objętość utraconej krwi ma związek ze zmianami tych
parametrów. Wstrząs hipowolemiczny może być
oceniony w skali od I do IV, gdzie stopień I jest
najłagodniejszy, a IV najcięższy (Rycina 9.11).

Dziecko powinno być poddawane nieustannej ocenie,
ponieważ mogą wystąpić nagłe zmiany w stanie układu
krążenia, takie jak rozwinięcie się krwotoku
wewnętrznego (np. krwawienia do jamy brzusznej).

Należy oceniać również odpowiedź na zastosowane
leczenie, aby rozpoznać konieczność dalszych
interwencji.

Podstawą leczenia wstrząsu jest dożylne wypełnienie
łożyska naczyniowego płynami. Dostęp dożylny można
zapewnić zakładając dwie krótkie kaniule o szerokim
świetle do żyły obwodowej, dostęp doszpikowy lub
dostęp do żyły udowej (patrz Rozdz. 4)

W łagodnym lub średnio nasilonym wstrząsie
hipowolemicznym (stopień I i II) podawany jest bolus 20
ml/kg krystaloidu lub koloidu. Dziecko powinno być
ponownie ocenione, a jeżeli objawy wstrząsu są nadal
obecne, należy podać kolejny bolus 20 ml/kg płynu.
Jeśli po tym dziecko nadal pozostaje we wstrząsie,
podaje się koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) w
objętości 15 ml/kg z 10 ml/kg krystaloidu ogrzane do
temperatury ciała, lub 10 ml/kg ogrzanej krwi pełnej.
Podanie zimnego roztworu spowoduje wystąpienie u
dziecka hipotermii. Wstrząs w stadium III lub IV będzie
prawdopodobnie wymagał natychmiastowego podania
40 ml/kg krystaloidu lub koloidu ( w dwóch bolusach po
20 ml/kg), z następczym podaniem krwi (tak jak opisano
powyżej) (Rycina 9.11). Jeżeli krew zgodna grupowo lub
pełna próba zgodności nie jest możliwa do otrzymania w
ciągu 10 minut, wówczas powinno się podać krew lub
KKCz Grupy 0 Rh ujemnej.

Stopień I-II

Stopień III

Stopień IV

Utrata krwi

(% objętości)

<25%

25-40%

>40%

Częstość pracy serca

Nieznacznie przyspieszona

Umiarkowanie
przyspieszona

Tachykardia

Bradykardia

Skurczowe ciśnienie

krwi

Prawidłowe lub

podwyższone

Prawidłowe lub obniżone

Obniżone

Wypełnienie tętna

obwodowego

Prawidłowe/zmniejszone

Umiarkowanie

zmniejszone

Bardzo znacznie

zmniejszone

Perfuzja obwodowa

Czas nawrotu

włośniczkowego

Prawidłowa/wydłużony

Umiarkowanie wydłużony

Bardzo znacznie

wydłużony

Perfuzja obwodowa

Temperatura skóry

Chłodna, blada

Zimna, marmurkowa

Zimna, blada

Częstość oddechów

Nieznacznie przyspieszony

Bardzo znacznie

przyspieszony

Westchnięcia

Oddechy agonalne

Stan świadomości

Nieznacznie pobudzony

Apatyczne

Reagujące tylko na ból

Nieprzytomne

Leczenie wstrząsu hipowolemicznego

Dostęp dożylny

Ocena stopnia utraty krwi

Rycina 9.11 Kliniczne objawy wstrząsu hipowolemicznego w zależności od stopnia (procentowej wielkości
utraty krwi krążącej)

Rozdział 9 Urazy u dzieci

EPLS 92

Postępowanie chirurgiczne może być jedynym
skutecznym środkiem opanowania krwawienia
szczególnie, jeżeli nie ma zadowalającej odpowiedzi na
bolus płynowy 40 ml/kg podawanego wraz z krwią lub
KKCz, albo w przypadku, kiedy do utrzymania
prawidłowych parametrów fizjologicznych koniecznie są
powtarzane przetoczenia. Konieczna jest konsultacja
doświadczonego chirurga celem ustalenia wskazań do
operacyjnego zatamowania krwawienia wewnętrznego.

Nie są zalecane hipertoniczne roztwory soli lub
opóźniona resuscytacja płynowa u dzieci z urazami
tępymi i hipotensją.

D –

–

– Ocena stanu neurologicznego

Ocena stanu neurologicznego

Stanu neurologiczny dziecka oceniany jest na
podstawie poziomu świadomości zgodnie ze skalą
AVPU, badania reakcji źrenic na światło (odruch
bezpośredni i mimowolny) i ułożenia ciała dziecka.

AVPU odnosi się do odpowiedzi (poziomu
przytomności) dziecka na bodziec, tak jak poniżej:

A (Alert) – Przytomne

V (Voice) – Głos

P (Pain) – Ból

U (Unresponsive) – Brak reakcji na jakąkolwiek
stymulację.

Odpowiedź na bodziec bólowy jest równoważna 8
punktom wg skali Glasgow (zobacz Rycina 9.15), kiedy
zostają zniesione odruchy obronne przed zadławieniem
się i istnieje ryzyko aspiracji treści żołądkowej do płuc.
Należy wówczas rozważyć intubację pacjenta w celu
zabezpieczenia dróg oddechowych.

Bardzo istotna jest ocena źrenic i ich reakcja na światło
oraz zbieżność i akomodację. Jednostronne
poszerzenie źrenic towarzyszące urazowi głowy może
wskazywać na obecność masy wewnątrzczaszkowej po
stronie szerszej źrenicy, a dziecko może wymagać
pilnego przekazania do ośrodka neurochirurgicznego.

Ocenione musi być również ułożenie ciała dziecka:
ramiona zgięte w kierunku tułowia odpowiadają pozycji
odkorowania, natomiast ramiona wyprostowane są
objawem odmóżdżenia. Obydwie te pozycje są bardzo
niepokojące, a pacjent wymaga intensywnego leczenia
patologii, która do nich doprowadziła.

Parametry czynności życiowych i stan neurologiczny
dziecka muszą być odnotowywane w typowy sposób, a
ich wyniki interpretowane w odniesieniu do stanu
klinicznego.

Celem Badania Wstępnego jest rozpoznanie ciężkich
urazów głowy, które mogą wymagać pilnej interwencji
neurochirurgicznej lub użycia specjalistycznych technik
intensywnej terapii.

W Badaniu Wstępnym ocena neurologiczna
ograniczona jest do oceny źrenic (wielkość, symetria,
reakcja na światło), ustalenia stanu świadomości wg
skali AVPU (patrz powyżej) lub Glasgow (jeśli łatwo ją
wykonać). Jeżeli istnieje taka konieczność należy
uzyskać konsultację neurochirurgiczną.

E –

–

– Ekspozycja

Ekspozycja

Należy zdjąć lub rozciąć w odpowiedni sposób ubranie z
dziecka, aby podczas Badania Dalszego możliwa była
ocena wszystkich obrażeń. Aby nie przeoczyć
uszkodzenia żadnej okolicy ciała dziecka, jego ciało
przetacza się z boku na bok. Daje to możliwość oceny
dziecka od głowy do palców stóp, tak z przodu, jak i z
tyłu.

Po zakończeniu Badania Dalszego należy dziecko
okryć, ponieważ ze względu na dużą powierzchnię ciała
w stosunku do masy, stosunkowo szybko dochodzi do
utraty ciepła. Pomocne w zapobieganiu wychłodzeniu
dziecka są promienniki ciepła i ciepłe koce. Hipotermia
może być szkodliwa, zwłaszcza w obecności
poważnego urazu głowy.

Badanie Dalsze jest pełnym badaniem całego ciała
dziecka, włączając to jego tylną powierzchnię odsłoniętą
za pomocą przetoczenia. Jego celem rozpoznanie nie
wykrytych dotychczas obrażeń. Niezmiernie ważne jest
wówczas uwzględnienie informacji uzyskanych z oceny
mechanizmu urazu (jak działające na pacjenta siły),
gdyż pozwalają ukierunkować postępowanie
badającego.

Badanie Dalsze może zostać rozpoczęte tylko wtedy,
jeżeli wszystkie bezpośrednio zagrażające życiu
obrażenia zostały zaopatrzone. Objawy czynności
życiowych odnoszące się do AcBCD powinny być
regularnie oceniane podczas i po wykonaniu Badania
Dalszego, a pogorszenie się stanu klinicznego dziecka
wymaga natychmiastowego powtórzenia Badania
Wstępnego. W warunkach przedszpitalnych, badanie
powinno być ograniczone do Badania Wstępnego, aby
wykluczyć zagrażające życiu obrażenia przed i podczas
transportu do szpitala.

Przetaczanie

Celem przetaczania jest utrzymanie kręgosłupa dziecka
w osi ciała podczas badania tylnej powierzchni ciała.

Przetaczanie dziecka wymaga udziału 4-5, zaś dla
niemowlęcia 3 osób i ostatecznie zależy od rozmiarów
ciała (zobacz Rycina 9.11). Każdy członek zespołu,
który bierze udział w przetaczaniu musi znać swoje
zadania.

BADANIE DALSZE

EPLS 93

Kierujący akcją, który zajmuje się unieruchomieniem
kręgosłupa szyjnego w osi powinien, jeszcze przed
rozpoczęciem tego manewru upewnić się, czy pozostali
ratownicy rozumieją swoje funkcje. Instrukcje o
poruszaniu dzieckiem wydawane przez kierującego
akcją powinny być jednoznaczne i zrozumiałe. Członek
zespołu nie zaangażowany w przetaczanie dziecka
bada dotykając tylną powierzchnię ciała dziecka od
głowy, poprzez klatkę piersiową i brzuch, wzdłuż
kręgosłupa, ogląda okolicę odbytu i kończy na tylnej
powierzchni kończyn dolnych. Osoba ta daje również
jasny komunikat o zakończeniu badania po wykonaniu
swoich czynności. Kontrolowany powrót do pozycji na
wznak jest prowadzony przez dowodzącego akcją.
Dziecko powinno być zawsze informowane, co się z nim
dzieje nawet, jeśli wydaje się, że jest nieprzytomne.
Starsze, przytomne dzieci na bieżąco informuje się i
wyjaśnia konieczność pełnego badania. Aby uniknąć
zakłopotania powinno im się zaoferować zastępcze
ubranie lub koce.

Wywiad

Krótki wywiad pomaga w postępowaniu z dzieckiem i
może być zapamiętany jako akronim

AMPLE

(Rycina

9.13). Należy ustalić

Alergie (uczulenia)

, szczególnie

na leki, które mogą być użyte (np. penicylina), jak
również zapytać o zażywane w przypadku chorób
przewlekłych (padaczka, cukrzyca czy astma)

medykamenty (leki),

gdyż mogą one mieć duży wpływ

na postępowanie z dzieckiem.

Przeszłość medyczna

dziecka może wytłumaczyć pewne objawy (jak
spastyczność), niemniej powinno się jednak wykluczyć
ich pourazowe następstwo. Im krótszy czas od urazu do

Lunchu (posiłku),

tym większe ryzyko wymiotów i

potencjalnej aspiracji i konieczne może być wykonanie

manewru Sellicka, podczas intubacji w celu
zabezpieczenia dróg oddechowych (patrz Rozdział 3).
Pytanie o

Ewentualne zdarzenia/zagrożenia

daje

informację o sile urazu i potencjalnych konsekwencjach
klinicznych.

Rycina 9.13 Mnemotechniczny zapis zebrania
wywiadu w Badaniu Dalszym (AMPLE)

RTG

Rutynowe badania radiologiczne stanowią część
Badania Dalszego i są to zdjęcia:

klatki piersiowej (A-P)

miednicy (A-P)

kręgosłupa szyjnego (boczne)

Spiralna tomografia komputerowa (TK) jest często
elementem badania radiologicznego i umożliwia
uzyskanie obrazu kręgosłupa szyjnego. Badanie takie
(np. KT głowy) wykonuje się po ukończeniu Badania
Dalszego. Badanie RTG jakiejkolwiek kończyny musi
być odłożone do czasu, aż stan kliniczny dziecka będzie
stabilny i ukończone będzie Badanie Dalsze. Zdjęcia
powinny być wykonane w projekcji A-P i bocznej, tak,
aby nie pominąć żadnego złamania.

AMPLE

Alergie (uczulenia)

Medykamenty (leki)

Przeszłość medyczna (przebyte choroby)

Lunch (ostatni posiłek)

Ewentualne zdarzenia (otoczenie, historia
wypadku i mechanizm urazu)

Rycina 9.12 Przetaczanie dziecka z urazem przy 5 członkach zespołu

Rozdział 9 Urazy u dzieci

EPLS 94

Pediatryczna skala urazu

Pediatryczna skala urazu
(Paediatric Trauma Sroce)

(Paediatric Trauma Sroce)

Zalecane jest rejestrowanie urazów z użyciem skali
urazu. Chociaż żadna skala urazu nie jest do końca
wiarygodna, Pediatryczna Skala Urazu (Rycina 9.14)
jest szeroko używana i odzwierciedla odmienny
charakter urazów u dzieci. Jej przewagą jest to, że
zawiera w sobie element wieku. Dzieci z wynikiem
>8pkt. mają zwykle łagodniejsze obrażenia, natomiast
dzieci, które po urazie otrzymują <0pkt. cechuje wysoka
śmiertelność. Skala urazu może stanowić pomoc przy
ocenie dwóch lub większej liczby pacjentów (triage).

Pilne leczenie nie jest tak naglące jak procedury
wykonywane podczas fazy AcBCDE. Jest ono jednak
niemniej ważne i musi mieć miejsce w pierwszych
godzinach. W przeciwnym przypadku, może dojść do
niekorzystnych, zagrażających życiu stanów lub
powikłań grożących nieodwracalnymi uszkodzeniami
kończyn.

(patrz Rozdz.5)

Jest to niezbędny element w postępowaniu z dzieckiem
po urazie. Zwróć uwagę, że hipoksja i hipowolemia
mogą spowodować zachowania agresywne lub zmianę
stanu świadomości.

Leczenie ostateczne jest końcowym etapem w
systematycznym podejściu do urazów. Raport z oceny i
wykonanych procedur oraz odpowiednie przekazanie
chorego są konieczne do zapewnienia optymalnego
leczenia.

Jeżeli ostateczne leczenie musi być przeprowadzone w
ośrodku specjalistycznym, może okazać się konieczne
przetransportowanie dziecka.

Transport

Zespół zamierzający transportować dziecko, powinien
skontaktować się z ośrodkiem docelowym i
poinformować o stanie klinicznym dziecka (podając
szczegóły dotyczące podejrzewanych obrażeń, wywiadu
AMPLE, dotychczas wykonanych procedur i
zastosowanego leczenia). Należy również uprzedzić o
spodziewanym czasie przybycia oraz zakomunikować
konieczność zaangażowania dodatkowych specjalistów
(pewna część personelu może pełnić dyżur „pod
telefonem”). Zespół transportujący dziecko musi być w
stanie poradzić sobie z każdym problemem, jaki może
napotkać podczas transportu, np. upośledzenie
drożności dróg oddechowych, niewystarczająca
wentylacja lub problemy krążeniowe. Krwawienie
zewnętrzne musi być kontrolowane przed i w czasie
transportu. Zapewnić należy pewny dostęp
donaczyniowy lub doszpikowy. Parametry oceny ABCD
muszą być oceniane w sposób ciągły. Jeżeli istnieją
wskazania, transport należy zorganizować natychmiast,
unikając zbędnych badań i leczenia, zapewniając
oczywiście na jego czas bezpieczeństwo i minimalizując
ryzyko pogorszenia stanu dziecka.

Idealny zespół zajmujący się dzieckiem po urazie składa
się z anestezjologa (dziecięcego), intensywisty
(dziecięcego), medyka ratunkowego (idealnie
dziecięcego medyka ratunkowego), doświadczonego
chirurga (dziecięcego) i dziecięcej pielęgniarki ze
specjalizacją urazową. Rolę kierownika zespołu
powinien pełnić lekarz najbardziej doświadczony w
urazach u dzieci. Inni specjaliści mogą okazać się
niezbędni w postępowaniu z dzieckiem po urazie,
szczególnie po Badaniu Dalszym, jak np. konsultacja
neurologiczna w przypadku objawów uszkodzenia OUN.

Zmienne

-1

Drożność dróg
oddechowych

Norma

Zdolny do utrzymania w
stanie drożnym

Niezdolny do utrzymania w
stanie drożnym

OUN

Przytomny

Splątany

Śpiączka

Masa ciała (kg)

>20

10-20

<10

Systemowe ciśnienie
krwi (mmHg)

>90

50-90

<50

Otwarte rany

Brak

Niewielkie

Znaczne

Uszkodzenia szkieletu

Brak

Złamania zamknięte

Złamania otwarte/liczne
złamania

LECZENIE OSTATECZNE

ANALGEZJA SEDACJA

PILNE LECZENIE

Rycina 9.14 Pediatryczna Skala Urazu

Punkty +2, +1, -1 przyznawane są za każdą ze zmiennych. Suma punktów daje wynik w granicach od -5 do
+12pkt.

EPLS 95

Urazy głowy u dzieci są odpowiedzialne za 70% zgonów
w pierwszych 48 godzinach po urazie.

Badanie

Wywiad dotyczący urazu (mechanizm urazu, utrata
przytomności, bóle głowy, wymioty, amnezja,
drgawki).

Ocena ogólna, AcBCDE, zasinienia, uszkodzenia
(otarcia) naskórka, złamania, inne zmiany takie jak
wyciek krwi z przewodów słuchowych, wyciek z
nosa lub patologiczne objawy ogniskowe.

Pediatryczna skala oceny Glasgow (Rycina 9.15)
musi być włączona do Badania Dalszego
(szczególnie ważne jest jej wykonanie przed
sedacją i zaintubowaniem dziecka). Oprócz tego
należy wykonać pełne badanie neurologiczne gdyż
użycie środków zwiotczających do indukcji
znieczulenia, może spowodować zanik pewnych
objawów różnicowych dla patologii w układzie
nerwowym.

Badanie ABCDE należy regularnie powtarzać.

Leczenie

Pierwotne uszkodzenie mózgu ma miejsce podczas
urazu i zwykle jest nieodwracalne.

Agresywne leczenie musi być wdrożone, aby
zapobiec uszkodzeniom mózgu wtórnym do:

niedotlenienia spowodowanego przez
niedostateczną wentylację, niedrożność dróg
oddechowych, stłuczenie płuca lub aspirację,
drgawki (bez lub z towarzyszącą hipoglikemią)

niedokrwieniem, które towarzyszy hipotensji,
ogniskowemu lub uogólnionemu obrzękowi mózgu,
krwiakowi nadtwardówkowemu lub
podtwardówkowemu.

Hipoksji należy zapobiegać poprzez prawidłową
wentylację BVM 100% tlenem i jeśli jest to wskazane,
wczesne zastosowanie intubacji dotchawiczej.
Przyczyna hipoksji musi być również rozpozna i
leczona.

Wtórnym uszkodzeniom mózgu można również
zapobiegać poprzez unikanie zbyt niskich wartości
ciśnienia systemowego, hipoglikemii oraz przez leczenie
podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Podwyższone ciśnienie

Podwyższone ciśnienie
śródczaszkowe (PCŚ)

śródczaszkowe (PCŚ)

PCŚ spowodowane np. przez obrzęk mózgu może
prowadzić do wklinowania mózgu przez otwór wielki,

powodując śmierć; wynika to z tego, że czaszka ma
niewielką zdolność do rozszerzenia się. PCŚ powinno
być szybko rozpoznane i leczone (najlepiej jest mu
zapobiegać). Klinicznie objawia się podwyższonym
ciśnieniem tętniczym, bradykardią zaburzonym torem
oddychania określanym jako oddech Chaine-Stocksa
(szybki, głęboki oddech z przerwami). Te objawy
określa się triadą Cushinga.

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia
PCŚ, należy podjąć opisane poniżej działania.

1. Nie należy wykorzystywać jako dostępu centralnego

żył szyjnych wewnętrznych, ponieważ może to
utrudniać spływ żylny z mózgu, a utrudnienie
spływu żylnego z mózgu może przyczynić się do
wystąpienia lub pogłębienia już występującego
PCŚ.

2. Zakładając, że nie ma objawów niedociśnienia

tętniczego, należy nieznacznie unieść głowę i klatkę
piersiową (15-45

), co ułatwi spływ żylny. Powinno

unikać się zginania ciała, w celu zapewnienia tego
uniesienia, aby chronić rdzeń kręgowy. W
przypadku niedociśnienia pacjent musi być ułożony
płasko tak, aby zoptymalizować ciśnienie tętnicze
krwi.

3. Średnie ciśnienie tętnicze powinno być

utrzymywane powyżej prawidłowych wartości w
zależności od wieku (50. percentyl – patrz Rozdział
1), tak, aby zabezpieczyć ciśnienie perfuzji
mózgowej.

4. Poziom PaCO2 powinien być utrzymywany

pomiędzy 35 a 45 mmHg (4,6-6,0 kPa), czyli w
granicach normy. Hiperwentylacja powinna być
stosowana z wielką ostrożnością, tylko w przypadku
wystąpienia PCŚ.

5. W przypadku objawów PCŚ, należy poddać

mannitol, w dawce 0,25 g/kg dożylnie lub
doszpikowo przez 20 minut, a dawki można
powtórzyć do maksymalnej 1g/kg. Konieczne jest
monitorowanie diurezy i założenia cewnika do
pęcherza moczowego (w przypadku urazu dróg
moczowych poprzez nakłucie nadłonowe).

6. Konieczne jest unikanie hiperglikemii i hipoglikemii.

7. W razie potrzeby powinno się zwalczać drgawki, za

pomocą benzodiazepin lub innych leków
przeciwdrgawkowych.

Wstrząs

Wstrząs hipowolemiczny w urazach

hipowolemiczny w urazach

mózgu

Izolowane urazy głowy zwykle nie powodują wstrząsu.
W przypadku wstrząsu hipowolemicznego, należy
rozważyć krwawienie wewnętrzne. Wykluczenia
wymagają obrażenia klatki piersiowej, brzucha,
miednicy i złamania kości długich.

OBRAŻENIA M

OBRAŻENIA MÓZGU

ÓZGU

Rozdział 9 Urazy u dzieci

EPLS 96

Otwieranie oczu (E4)

Punkty

0 – 1 r.ż.

>1 roku życia

Spontanicznie

Na krzyk

Na głos

Na ból

Brak reakcji

Najlepsza odpowiedź słowna (V5)

Punkty

0 – 2 r. ż.

2 – 5 lat

>5 lat

Odpowiedni płacz, uśmiech

Odpowiednie słowa i wyrazy

Zorientowany, odpowiada

Płacze

Nieodpowiednie słowa

Splątany

Nieodpowiedni płacz

Płacz/krzyk

Niewłaściwe słowa

Charczenie

Odgłosy charczenia

Niezrozumiały

Brak reakcji

Najlepsza odpowiedź ruchowa (M6)

Punkty

0 – 1 r. ż.

> 1 roku życia

Porusza się spontanicznie i
adekwatnie

Wypełnia polecenia

Lokalizuje ból

Zgięcie na ból

Odkorowana

Odkorowana (zgięciowa)

Odmóżdżeniowa

Odmóżdżeniowa (wyprostna)

Brak reakcji

Rycina 9.15 Pediatryczna Skala Glasgow

Punkty przyznawane są za poszczególne kategorie. Wynik otrzymuje się przez sumowanie (3-15). Wynik poniżej
8 wskazuje na poważne uszkodzenie neurologiczne.

EPLS 97

Uszkodzenia owłosionej skóry głowy (w pewnych
przypadkach ostre krwiaki nadtwardówkowe u
noworodków) mogą prowadzić do znacznej utraty krwi,
dlatego należy zwrócić szczególną uwagę przy
oglądaniu tej okolicy.

Najczęstszą przyczyną zgonu w urazach jest wstrząs
hipowolemiczny, ma to miejsce dużo wcześniej zanim
dojdzie do zgonu z powodu PCŚ. Wlew płynów i
przetoczenie krwi w celu leczenia wstrząsu
hipowolemicznego są konieczne nawet wtedy, gdy
współistnieje on z urazem mózgu.

Aby zapobiegać wtórnemu uszkodzeniu mózgu
wynikającemu ze wstrząsu hipowolemicznego, należy
utrzymywać prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi, a gdy
cel ten zostanie osiągnięty, płyny należy podawać
rozważnie - nadmierne przetaczanie płynów może
nasilić obrzęk mózgu.

Badanie zmian urazowych w mózgu

Pacjenci stabilni hemodynamicznie mogą być poddaniu
badaniu komputerowemu głowy. Niemniej jednak sprzęt
konieczny do resuscytacji i członkowie zespołu
resuscytacyjnego powinni być szybko dostępni, gdyż
stabilny stan pacjenta, może ulec nagłemu pogorszeniu.

Obrazy KT mogą pomóc w rozpoznaniu stanów, które
wymagają leczenia, jak:

złamania kości czaszki (złożone i z wgnieceniem
kości czaszki, włączając w to złamania podstawy
czaszki, którym towarzyszy ryzyko zakażenia w 0,4
do 5% przypadków),

krwiaki śródczaszkowe (nadtwardówkowe,
większość krwiaków podtwardówkowych, część
stłuczeń i krwawień podpajęczynówkowych),

przemieszczenie struktur istoty białej lub szarej w
linii środkowej,

oznaki obrzęku mózgu lub PCŚ (brak bruzd,
zapadnięte komory, wypełnienie zbiorników
podstawy).

Krwiaki nadtwardówkowe są nagłym stanem
wymagającymi szczególnie pilnej ewakuacji.
Podejrzenie o tą patologię mogą nasuwać jednostronne
rozszerzenie źrenicy, utrata przytomności, po której
występuje obustronne poszerzenie źrenic i bradykardia
powstałe wskutek nagłej ekspansji krwiaka
nadtwardówkowego prowadzącego do wklinowania
mózgu.

Podwyższone ciśnienie tętnicze

Podwyższone ciśnienie tętnicze z towarzyszącą
bradykardią i nieregularnym oddechem (triada
Cushinga) nasuwa podejrzenie PCŚ. Podwyższonego
ciśnienia tętniczego nie należy leczyć z zastosowaniem
leków przeciwnadciśnieniowych. Należy natomiast

wdrożyć odpowiednie postępowanie w celu leczenia
PCŚ.

Hiperglikemia

Hiperglikemia nasila zmiany niedokrwienne w mózgu.
Należy unikać podaży roztworów zawierających glukozę
podczas resuscytacji, za wyjątkiem leczenia
udokumentowanej hipoglikemii. W tym celu konieczne
jest monitorowanie poziomu glukozy w surowicy.

Zagrażające życiu stany, takie jak otwarta odma
opłucnowa, odma prężna, masywny krwiak opłucnowy,
wiotka klatka piersiowa i tamponada serca mogą być
rozpoznane i leczone podczas Badania Wstępnego.
Jeżeli stan dziecka pogarsza się podczas Badania
Dalszego lub w późniejszym czasie, z powodu jednego
z tych stanów, należy powtórzyć Badanie Wstępne.

Odma opłucnowa

Odma opłucnowa to stan, w którym powietrze dostaje
się do jamy opłucnowej (przestrzeń pomiędzy płucami,
a ścianą klatki piersiowej), powodując ucisk płuca i
upośledzenie wentylacji. Wszystkie rodzaje odmy
można rozpoznać na podstawie badana klinicznego.

Wyróżnia się trzy główne rodzaje odmy: prosta, otwarta
i prężna. Niewydolność oddechowa może być
spowodowana przez każdą z nich.

Odpowiada ona stanowi, w którym ograniczona ilość
powietrza dostaje się do jamy opłucnowej i powoduje
zapadnięcie się płuca, bez znacznych objawów
hemodynamicznych.

Założenie drenażu klatki piersiowej jest konieczne tylko,
gdy dziecko wymaga wentylacji; w takim przypadku
odma prosta mogłaby przekształcić się w odmę prężną.
Niewielka odma prosta może zostać rozpoznana
dopiero podczas Badania Dalszego lub w badaniu
obrazowym (np. RTG klatki piersiowej) i może być
leczona zachowawczo, pod warunkiem, że dziecku
zapewni się ciągłe monitorowanie parametrów
życiowych, na wypadek pogorszenie stanu klinicznego.

W sytuacji, kiedy powietrze jest wtłaczane do jamy
opłucnowej (ograniczonej przestrzeni) bez możliwości
ucieczki, następuje jego nagromadzenie powodując
wzrost ciśnienia w jamie opłucnowej. To ciśnienie
zwykle prowadzi do przesunięcia śródpiersia na stronę
przeciwną klatki piersiowej i wywiera ucisk na duże

OBRAŻENIA KLATKI

OBRAŻENIA KLATKI
PIERSIOWEJ

PIERSIOWEJ

Prężna odma opłucnowa

Prosta odma opłucnowa

Rozdział 9 Urazy u dzieci

EPLS 98

naczynia, upośledzając powrót żylny np. z żyły głównej
górnej i dolnej (powodując „wstrząs mechaniczny”) z
następczym spadkiem systemowego ciśnienia krwi.
Ciśnienie w żyłach szyjnych jest podwyższone, jeśli nie
ma towarzyszącej hipowolemii.

Objawy

Hipoksja

Wstrząs mechaniczny

Brak/osłabione szmery oddechowe po stronie odmy

Poszerzone żyły szyjne

Przemieszczenie tchawicy w stronę przeciwną do
odmy prężnej

Leczenie:

1. Udrożnienie dróg oddechowych

2. 100% tlen przez maskę twarzową lub wentylację

workiem samorozprężalnym z maską

3. Obarczenie odmy prężnej igłą z kaniulą

(torakocenteza) - nakłucie II przestrzeni
międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej po
stronie odmy prężnej. Po usunięciu z kaniuli igły,
słyszalny powinien być syk uciekającego powietrza,
co prowadzi do obniżenia ciśnienia w jamie
opłucnowej. Kaniulę pozostawia się otwartą.

4. Po ukończeniu Badania Wstępnego zakłada się do

jamy opłucnowej dren (patrz Umiejętności).

Jeżeli stan dziecka pogarsza się po obarczeniu odmy
igłą, mogło dojść do ponownego nagromadzenia się
powietrza w jamie opłucnowej, doprowadzając do
narastania prężności odmy (np. z powody zagięcia się
kaniuli). Konieczne jest wówczas powtórzenie procedury
obarczenie igłą.

Rycina 9.16 Odbarczenie odmy opłucnowej:
założenie cewnika w drugiej przestrzeni
międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej po
stronie odmy

Otwarta odma opłucnowa jest wynikiem rany
penetrującej. W jej przypadku słyszalny może być
odgłos zasysanego powietrza. Ciśnienie wewnątrz klatki
piersiowej i ciśnienie atmosferyczne wyrównują się -
kiedy dziecko nabiera powietrza, wytwarza ujemne
ciśnienie w klatce piersiowej (prawidłowo umożliwia to
wentylację płuc), a przez otwór w ranie do jamy
opłucnowej wdziera się do niej powietrze.

Objawy:

Penetrująca rana klatki piersiowej (zbadaj przód i tył
klatki piersiowej)

Słyszalny przepływ powietrza przez ranę

Upośledzona ruchomość klatki piersiowej po stronie
odmy

Ściszenie szmerów oddechowych po stronie odmy

Nadmiernie jawny (bębenkowy) odgłos opukowy po
stronie odmy

Może dojść do rozwinięcia się odmy prężnej z odmy
otwartej

Leczenie:

1. Udrożnienie dróg oddechowych

2. 100% tlen przez maskę twarzową lub wentylację

workiem samorozprężalnym z maską

3. Zabezpieczenie rany opatrunkiem zastawkowym

(np. gaza z wazeliną), przyklejonym do rany z
trzech stron, tak, aby umożliwić wydostawanie się
podczas wydechu uwięzionego powietrza i
zapobiec przedostawaniu się powietrza do jamy
opłucnowej podczas wdechu.

4. Założenie drenu do klatki piersiowej po stronie

odmy, ale z dala od miejsca zranienia.

Jeżeli jest obecna odma prężna, należy ją odpowiednio
leczyć.

Jeśli dziecko wymaga wentylacji dodatnimi ciśnieniami,
wówczas założenie drenu do klatki piersiowej jest
konieczne i powinno być wykonane tak szybko jak to
możliwe.

Jest wynikiem gromadzenia się krwi w klatce piersiowej
spowodowanego przez uszkodzenie miąższu płuca,
często z towarzyszącym uszkodzeniem naczyń
płucnych lub ścian klatki piersiowej.

Krwiak opłucnej może zgromadzić znaczną część krwi
krążącej dziecka.

Otwarta odma opłucnowa

Masywny krwiak opłucnej

EPLS 99

Objawy:

Hipoksja

Wstrząs hipowolemiczny

Ściszenie szmerów oddechowych po stronie
krwiaka

Ściszony odgłos opukowy po stronie krwiaka

Żyły szyjne mogą być zapadnięte (nie są
nadmiernie lub prawidłowo wypełnione)

Leczenie:

1. Udrożnienie dróg oddechowych

2. 100% tlen przez maskę twarzową lub wentylację

workiem samorozprężalnym z maską

3. Założenie dwóch dostępów dożylnych o dużym

świetle lub dwóch dostępów doszpikowych

4. Wlew płynów (20ml/kg) bolus(y)

5. Założenie drenu do jamy opłucnowej

Ponieważ utrata krwi przez dren może być bardzo
gwałtowna, przed założeniem drenu muszą być
dostępne płyny i zabezpieczony dostęp dożylny. W
przypadku wstępnego zdrenowania z jamy opłucnowej
krwi w ilości 20ml/kg i jej dalszej utraty przez dren
wymagającej ciągłego przetaczania, konieczne może
być wykonanie torakotomii.

Powstaje, jeżeli dojdzie do złamania dwóch lub więcej
żeber, w dwóch, lub większej ilości miejsc. Nie ma
wówczas połączenia uszkodzonych żeber z klatką
piersiową i nie poruszają się one z pozostałą częścią
klatki piersiowej podczas wdechu i wydechu. Z powodu
bólu, może dojść do hipowentylacji i rozwinięcia się
niewydolności oddechowej. Tę sytuację rzadko spotyka
się u dzieci, dzięki dużej elastyczności ścian klatki
piersiowej.

Tamponada serca

Tamponada serca, jest częściej wynikiem urazu
penetrującego niż urazu tępego. Dlatego, tamponada
nie jest często spotykana w urazach u dzieci.
Wypływająca z/przez uszkodzoną ścianę serca krew
wypełnia worek osierdziowy. Powoduje to ograniczenie
przestrzeni dla kurczącego się serca i wystąpienie
„wstrząsu mechanicznego”.

Inne urazy klatki piersiowej

Inne urazy klatki piersiowej
rozpoznawane podczas Badania

rozpoznawane podczas Badania

rozpoznawane podczas Badania
Dalszego

Dalszego

Złamania żeber są zawsze poważne u dzieci i wskazuje
na poważny uraz klatki piersiowej. Należy wówczas
podejrzewać dodatkowe obrażenia narządów klatki
piersiowej i brzucha.

Złamania górnych żeber (1-3) i obojczyka wskazują na
możliwość uszkodzenia dużych naczyń, śródpiersia i
oskrzeli. Złamaniom środkowych żeber (4-9) towarzyszy
stłuczenie płuca i krwiak opłucnej, podczas gdy
złamania dolnych żeber łączą się z urazami śledziony i
wątroby.

Konieczna jest właściwa analgezja i badanie w
poszukiwaniu dodatkowych obrażeń, takich jak
obrażenia narządów klatki piersiowej i brzucha.

Występuje często u dzieci, nawet w przypadku braku
złamań. Stłuczenie płuca wskutek rozerwania kapilar
płucnych i wypełnienia pęcherzyków płucnych krwią
prowadzi do hipoksji. Leczenie opiera się na
natlenowaniu, konieczna bywa również intubacja
dziecka. Przydatne jest wczesne rozpoczęcie leczenia z
właściwą analgezją i fizjoterapią oddechową.

Rozdarcie drzewa oskrzelowego jest związane z odmą i
krwiakiem opłucnej z towarzyszącą rozedmą podskórną.
Powinno być podejrzewane w sytuacji ciągłego, dużego
przecieku powietrza po założeniu drenu do jamy
opłucnowej.

Obrażenia te szybko prowadzą do zgonu, wyjątkiem są
sytuacje, kiedy wyciek jest ograniczony przez
utworzenie krwiaka podprzydankowego. Pacjenta może
prezentować objawy wstrząsu. Szczególnie poszerzony
cień śródpiersia na zdjęciu klatki piersiowej powinien
budzić podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń.
Konieczne jest wówczas pilne leczenie chirurgiczne.

Urazowa przepuklina przeponowa częściej ma miejsce
przy urazach jamy brzusznej i częściej występuje po
stronie lewej. Rozpoznanie można postawić na
podstawie wysłuchiwania szmerów perystaltyki przy
osłuchiwaniu klatki piersiowej oraz obrazu pętli
jelitowych w klatce piersiowej na zdjęciu
rentgenowskim. Konieczne jest wówczas leczenie
chirurgiczne.

Wiotka klatka piersiowa

Złamania żeber

Stłuczenie płuca

Urazy drzewa oskrzelowego

Uraz dużych naczyń

Urazowa przepuklina przeponowa

Rozdział 9 Urazy u dzieci

EPLS 100

Możliwości potwierdzenia lub wykluczenia krwawienia
wewnątrz jamy brzusznej bez dodatkowych badań są
niewielkie, a często towarzyszy ono urazom tępym.
Jeżeli dane z wywiadu albo z badania (jak wzrost
obwodu brzucha albo stłuczenie jego ściany) nasuwają
podejrzenie uszkodzenia narządów jamy brzusznej,
konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna z
badaniem ultrasonograficznym, w celu wykluczenia
obecności wolnego płynu w jamie brzusznej.

Badanie

Objawy

wskazujące na uszkodzenia narządów jamy

brzusznej obejmują:

stłuczenie ściany brzucha

siniaki, otarcia lub otwarte rany ściany brzucha

wzdęcie brzucha

ból brzucha lub barku

objawy otrzewnowe

wstrząs hipowolemiczny bez reakcji na resuscytację
płynową

Delikatne badanie brzucha może ujawnić tkliwość lub
obronę mięśniową w pewnych obszarach, nasuwając
podejrzenie krwawienia do jamy brzusznej. Ważne jest,
aby pamiętać, że badanie palpacyjne, opukiwanie i
osłuchiwanie może nie ujawnić krwawienia do jamy
brzusznej. Drenaż zawartości żołądka i pęcherza
moczowego może pomóc w badaniu, zmniejszając
ciśnienie w jamie brzusznej, ułatwiając zbadanie
zasinienia, otarć i penetrujących ran brzucha. Badanie
ginekologiczne przez pochwę powinno być
wykonywane, tylko przy zaistnieniu wskazań, przez
specjalistę, z doświadczeniem w leczeniu obrażeń
narządów płciowych.

Ujście zewnętrzne cewki moczowej i moszna powinny
zostać zbadane w kierunku obecności krwi. Badanie
„per rectum” powinno być wykonane tylko raz, w trakcie
Badania Dalszego, najlepiej przez chirurga, który jest
odpowiedzialny za decyzję o konieczności leczenia
operacyjnego.

Badania

Badania krwi: morfologia, badanie próby zgodności
(krzyżówka), poziom mocznika, amylazy, elektrolity
i przyłóżkowe oznaczenie poziomu glukozy w
surowicy

Badania RTG: na podstawie wykonanych zdjęć,
klatki piersiowej i miednicy można podejrzewać
uraz jamy brzusznej, np. wolne powietrze pod
kopułą przepony, obrzęk tkanek miękkich i

nieprawidłowe położenie sondy żołądkowej (jak w
urazowej przepuklinie przeponowej)

USG może wykazać obecność wolnego płynu w
jamie otrzewnowej, rozdarć narządów jamy
brzusznej takich jak wątroba i śledziona

Diagnostyczna punkcja jamy otrzewnowej nie jest
wiarygodnym wskaźnikiem krwawienia do jamy
otrzewnej u dzieci

Badanie KT jamy brzusznej jest badaniem z
wyboru, jednak kierować na nie należy tylko dzieci
stabilne hemodynamicznie, gdyż możliwości
prowadzenia resuscytacji w oddziałach radiologii są
mocno ograniczone. Każdemu dziecku z urazem
kierowanemu do badania KT powinien towarzyszyć
odpowiednio wyposażony zespół medyczny
potrafiący prowadzić resuscytację.

Leczenie

Część obrażeń narządów jamy brzusznej u dzieci może
być leczona nieoperacyjnie, zakładając, że jest
ustanowiony nadzór doświadczonego chirurga,
gotowego do interwencji zabiegowej w razie
pogorszenia stanu pacjenta. Wskazaniami do leczenia
operacyjnego są urazy penetrujące, perforacja jelit,
oporny na leczenie wstrząs hipowolemiczny
(niereagujący na resuscytację płynową).

Urazy kości rzadko zagrażają życiu dziecka; ich
obecność nie może zakłócać postępowania z dzieckiem
po urazie według schematu AcBCDE.

Kilka zagrażających życiu uszkodzeń układu
szkieletowego wymaga leczenia podczas Badania
Wstępnego i dalszego. Są to:

1. Zmiażdżenie brzucha i miednicy

2. Całkowita lub częściowa urazowa amputacja

kończyny

3. Otwarte złamanie kości długiej

Zmiażdżenie brzucha i miednicy

Zmiażdżenie brzucha i miednicy przebiega ze
wstrząsem hipowolemicznym opornym na resuscytację
płynową do czasu ustabilizowania złamań kości
miednicy i zatamowania krwawienia z uszkodzonych
naczyń. Można to osiągnąć za pomocą zewnętrznych
stabilizatorów miednicy lub operacyjnie. W każdym
przypadku konieczne jest pilne zaopatrzenie
chirurgiczne. Przy podejrzeniu złamania miednicy
należy unikać wielokrotnego badania jej stabilności,
gdyż może to nasilić krwawienie.

OBRAŻENIA JAMY

OBRAŻENIA JAMY
BRZUSZNEJ

BRZUSZNEJ

OBRAŻENIA KO

OBRAŻENIA KOŚCI

ŚCI

EPLS 101

Amputacja urazowa

W całkowitej amputacji urazowej utrata krwi zazwyczaj
jest ograniczona dzięki występującemu w krótkim czasie
kurczowi naczyń krwionośnych. W częściowej
amputacji, może wystąpić znaczne krwawienie,
ponieważ nie zawsze dochodzi do obkurczenia
uszkodzonych naczyń i konieczne jest ich pilne
zaopatrzenie. Dziecko może wymagać leczenia z
powodu wstrząsu hipowolemicznego. Jeżeli to możliwe
należy unikać zakładania opasek uciskowych, a
krwawiące naczynie należy ucisnąć bezpośrednio przez
gazę. Amputowana kończyna powinna być
zabezpieczona w sterylnym worku umieszczonym
następnie w wodzie z lodem.

Masywne otwarte złamania kości

Masywne otwarte złamania kości
długich

długich

Są one oczywiste do rozpoznania i wymagają
natychmiastowego leczenia ze względu na
towarzyszące im krwawienie. Dziecko może być we
wstrząsie hipowolemicznym i stan ten należy
odpowiednio leczyć. Krwawiące naczynia należy
ucisnąć bezpośrednio przez gazę. Unieruchomienie
kończyny w jej prawidłowej pozycji anatomicznej może
pomóc w ograniczeniu krwawienia. W tego typu urazach
konieczna jest pomoc doświadczonego ortopedy.

Kończyny

Kończyny powinny być zbadane w poszukiwaniu
zasinień, obrzęku, zniekształcenia, otarć i objawów
świadczących o otwartych złamaniach. Delikatne
badanie palpacyjne pomoże w znalezienia miejsc
tkliwych, w ocenie temperatury skóry i czasu nawrotu
włośniczkowego.

Ważne jest, ażeby ocenić i zanotować stan unerwienia i
ukrwienia kończyny, szczególnie dystalnie od miejsca
urazu oraz podjąć odpowiednie działania (np. brak tętna
obwodowo od złamania nadkłykciowego, może być
zagrożeniem dla kończyny chyba, że zostanie
prawidłowo zaopatrzone).

obecności i wypełnienia tętna obwodowego
dystalnie od miejsc urazu – czy tętno jest dobrze
wyczuwalne?

czasu nawrotu włośniczkowego, temperatura skóry
– różnice w porównaniu z resztą kończyny

czucia i czynności ruchowa kończyny - stan
neurologiczny kończyny

dużych zasinień lub krwiaków – mogą nasuwać
podejrzenie uszkodzenia naczyń, szczególnie, jeżeli
powiększają się.

1. Resuscytacja płynowa bolusami 20 ml/kg płynów,

po AcB z hemostazą widocznych krwawień

2. Leczenie przeciwbólowe

3. Wyprostowanie i unieruchomienie kończyny w

szynie (jeżeli ból narasta po unieruchomieniu
należy wykluczyć niedokrwienie lub zespół ciasnoty
przedziałów międzypowięziowych)

Zespół ciasnoty przedziałów

Zespół ciasnoty przedziałów
międzypowięziowych

międzypowięziowych

Dochodzi do niego wówczas, gdy ciśnienie
śródmiąższowe jest wyższe od ciśnienia we
włośniczkach tkanek znajdujących się w przedziałach
między powięziami. Wynikiem tego jest miejscowe
niedokrwienie mięśni. Może mieć to miejsce np. w
okrężnych oparzeniach kończyny górnej. Oparzenie
upośledza powrót żylny z kończyny (w której
maksymalne ciśnienie żylne wynosi 10-15 mmHg).
Ciągły dopływ do tego miejsca krwi tętniczej, której
ciśnienie jest wyższe, powoduje nagromadzenie krwi w
mięśniach przedramienia i wzrost ciśnienia. Jest ono
przenoszone do tkanek przez łożysko włośniczkowe i
prowadzi do niedokrwienia mięśnia z martwicą komórek.

Objawy:

Ból, narastający przy pasywnym naciąganiu
mięśnia

Zaburzenia czucia

Obrzęk

Osłabienie siły mięśniowej

Tętno zanika dystalnie tylko wtedy, gdy ciśnienie
wewnątrz przedziałów komórkowych rośnie powyżej
ciśnienia tętniczego. Wstępnym leczeniem jest
usunięcie jakichkolwiek ściskających opatrunków.
Konieczna może być interwencja chirurgiczna w postaci
fasciotomii - nacięcia powięzi w celu uratowania
kończyny.

(Nieleczony zespół ciasnoty międzypowięziowej, może
doprowadzić do ostrego niedokrwienia kończyny
wskutek zaciśnięcia naczyń tętniczych – przyp. tłum.).

Uraz kręgosłupa szyjnego

Dziecko w przeciwieństwie do dorosłego ma względnie
dużą głowę, niedojrzałe trzony kręgów (z mniejszą
odpornością na rozciąganie), przez które przebiega
rdzeń kręgowy, mocne elastyczne więzadła
międzykręgowe, giętkie torebki stawowe i tkanki miękkie
na szyi łatwo poddające się ściskaniu.

Ocena stanu ukrwienia kończyny
opiera się na ustaleniu

Doraźne leczenie urazów naczyń
kończyny

Rozdział 9 Urazy u dzieci

EPLS 102

W związku z tym, że struktury te są giętkie, uraz
kręgosłupa szyjnego może wystąpić bez widocznych
odchyleń w badaniu radiologicznym (SCIWORA).

Chociaż urazy kręgosłupa szyjnego nie są częste,
kręgosłup szyjny musi pozostać unieruchomiony, aż do
momentu wykluczenia w badaniu neurologicznym
uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Cechy:

Liczne poważne urazy

Poważne obrażenia głowy, szyi lub grzbietu

Każdy uraz z towarzyszącymi siłami deceleracji, jak
w przypadku wypadków samochodowych z dużymi
prędkościami

Upadek z wysokości

Przytomne dzieci mogą skarżyć się na ból w okolicy
urażonych kręgów.

W badaniu należy ocenić sześć P:

Pobolewanie (ból)

Pozycja

Paraliż

Parestezje

Priapizm

Powiek opadanie (ptosis- z powodu uszkodzeń w
górnym odcinku szyjnym)

Jeżeli obecny jest ból, tkliwość lub obrzęk w okolicy
kręgosłupa, należy wykluczyć uszkodzenie rdzenia
kręgowego, nawet przy braku objawów
neurologicznych. Przydatnym narzędziem
diagnostycznym jest rezonans magnetyczny, chociaż
jego wykonanie nie jest pilne.

Leczenie

1. Opiera się ono na schemacie AcBCDE.

Niedrożność dróg oddechowych jest częsta u tych
pacjentów i żeby ją zaopatrzyć, należy użyć
manewru wysunięcia żuchwy, aby uniknąć ruchów
kręgosłupa szyjnego. Jeżeli nie udaje się udrożnić
dróg oddechowych tylko tym manewrem, należy
stopniowo nieznacznie odchylać głowę, aż do
momentu uzyskania efektu. Celem tych działań jest
zapewnienie prawidłowej wentylacji i natlenowanie
dziecka. Do pełnego unieruchomienia szyi
konieczne jest użycie odpowiednio dobranego
kołnierza usztywniającego, worków z piaskiem i
ustabilizowanie w dwóch miejscach taśmami.

2. Jeżeli występuje niewydolność oddechowa lub

zagrożona jest drożność dróg oddechowych należy
wspomagać wentylację. Intubacja jest czynnością
wymagającą dużych umiejętności i powinna być

wykonywana przez osobę z bardzo dużym
doświadczeniem. Wymaga ona pomocy drugiej
osoby, która ustabilizuje kręgosłup szyjny w linii na
czas intubacji.

3. Metyloprednizolon w dużej dawce (30mg/kg) z

późniejszym wlewem 5,4 mg/kg/h przez 23 godziny
może poprawić wyniki leczenia po urazie rdzenia
kręgowego. To leczenie musi być rozpoczęte w
ciągu 3 pierwszych godzin po urazie. (nim podasz
przeczytaj

http://www.trauma.org/spine/steroids.html

przyp.

tłum.)

Kołnierz usztywniający może być usunięty, u w pełni
przytomnego dziecka z całkowicie prawidłowym
badaniem neurologicznym. Prawidłowy obraz badania
rentgenowskiego nie wyklucza urazu kręgosłupa i
uszkodzenia rdzenia kręgowego (SCIWORA).

Oparzenia opisuje się za pomocą oceny:

Głębokości.

Powierzchowne (pierwszy stopień

oparzenia objawia się zazwyczaj zaczerwienieniem
podobnym do zaczerwienienia po oparzeniu
słonecznym) i częściowa grubość skóry (drugi
stopień z pęcherzami na skórze, ale nadal
pozostaje ona różowa lub marmurkowa), oba
stopnie są bolesne. Skóra oparzona na całej
grubości ( trzeci stopień oparzenia) jest biała lub
osmalona i ponieważ receptory bólowe w skórze
właściwej zostały zniszczone, nie daje doznań
bólowych.

Lokalizacja.

Oparzenia twarzy, dłoni, stóp i krocza

są zawsze poważne, są leczone w specyficzny
sposób uwarunkowany stopniem ich głębokości.

Powierzchnia oparzenia

. Powierzchnia oparzenia

powinna być obliczona na podstawie schematów
pediatrycznych. Schematy te pokazują zmiany w
procencie powierzchni oparzonej w zależności od
wieku. Zmiany te dotyczą głowy, kończyn, tułowia i
całego ciała. Użyteczną metodą szybkiego
obliczania powierzchni oparzonej jest założenie, że
dłoń dziecka z rozłożonymi palcami stanowi 1%
powierzchni ciała. Reguła dziewiątek nie może być
stosowana u dzieci poniżej 14 roku życia.

A----Drogi oddechowe

Drogi oddechowe

Górne drogi oddechowe mogą stać się niedrożne z
powodu urazu termicznego lub chemicznego
podrażnienia przez szkodliwe czynniki. Jeśli szybko
dochodzi do obrzęku, równie szybko dochodzi do
niedrożności, a podejrzewanie takiej sytuacji powinno
prowadzić do natychmiastowej decyzji o intubacji,

OPARZENIA (URAZ

OPARZENIA (URAZ
TERMICZNY)

TERMICZNY)

EPLS 103

opóźnienie tej decyzji może spowodować, że intubacja
będzie niemożliwa do wykonania.

B----oddychanie

oddychanie

W bardzo ciężkich przypadkach może dojść do
okrężnych oparzeń klatki piersiowej, które ograniczają
jej ruchomość. Nacięcia odbarczające mogą być
konieczne, aby zmniejszyć efekt sztywnej klatki
piersiowej. Cząsteczki zainhalowane w trakcie pożaru
mogą przyczynić się do wystąpienia zaburzeń
oddychania i muszą być usunięte przy pomocy
odsysania po intubacji lub za pomocą bronchoskopii.

C----Krążenie

Krążenie

Jeśli pojawiają się objawy wstrząsu, niezbędna jest
resuscytacja płynowa (20 ml/kg płynów izotonicznych) (
patrz Rozdz. 1)

Dzieci z oparzeniami rzędu 10% powierzchni ciała lub
większej wymagają oprócz dobowego zapotrzebowania
dodatkowej ilości płynów obliczanej wg. wzoru:

%powierzchni oparzonej x masa ciała (kg)

x 4 ml/ dzień

Prowadzenie dokładnego bilansu płynów jest konieczne
w postępowaniu z dzieckiem poparzonym.

Każde dziecko z jakimkolwiek typem oparzenia poza
niewielkim powinno dostać morfinę dożylnie lub
doszpikowo w dawce 0,1 mg/ kg miareczkowaną w
zależności od potrzeb dziecka.

Rany oparzeniowe należy zaopatrzyć tak szybko jak to
możliwe, aby zapobiec infekcji. Należy ustalić, czy
dziecko jest należycie zabezpieczone przed infekcją
tężca, czy też będzie wymagało podania szczepionki
przeciwtężcowej.

Toniecie jest reakcją objawiającą się pogorszeniem się
funkcji układu oddechowego wynikającej z zanurzenia
(głowa i wejście do dróg oddechowych znajdują się pod
powierzchnią wody) lub podtopienia ( całe ciało jest w
wodzie) w wodzie lub innej cieczy. Dziecko może
umrzeć lub przeżyć epizod tonięcia. Najczęstszą
konsekwencją tonięcia determinującą dalsze
postępowanie jest hipoksja. Czas trwania hipoksji jest
kluczowym czynnikiem determinującym rokowanie.

Określenia takie jak suche lub mokre tonięcie,
przytopienie i ciche toniecie nie powinny być dłużej
stosowane.

Bezpieczeństwo (Sa

Bezpieczeństwo (Safety

fety

fety----S)

Własne bezpieczeństwo jest zawsze sprawą nadrzędną.
Należy próbować uratować dziecko bez wchodzenia do
wody. Można starać się je dosięgnąć za pomocą kija lub
elementu ubrania, rzucając linę, rzutkę ratunkową lub
używając łodzi. Jeśli wejście do wody jest konieczne,
należy wziąć ze sobą przedmiot unoszący się na
wodzie.
Dziecko należy wydobyć z wody jak najszybciej i
najbezpieczniej. Należy wyciągnąć poszkodowanego z
wody w pozycji horyzontalnej, aby uniknąć hipotensji po
tonięciu i zapaści sercowo-naczyniowej.

Drogi oddechowe (A)

Uraz szyjnego odcinaka kręgosłupa jest rzadki, a
utrzymanie stabilizacji kręgosłupa szyjnego w wodzie
jest trudne do wykonania. Dlatego też unieruchomienie
kręgosłupa szyjnego nie jest wskazane chyba, że
istnieje możliwość wystąpienia groźnych urazów ( np.:
nurkowanie, zjeżdżalnie wodne).

Należy udrożnić drogi oddechowe. Nie ma potrzeby
oczyszczania dróg oddechowych z wody u ofiar
tonięcia, ponieważ tylko niewielka ilość jest aspirowana i
ta woda zostaje wchłonięta przez płuca do krążenia
centralnego.

Oddychanie (B)

Jeśli ratownik jest wykwalifikowany w tym zakresie,
powinien rozpocząć oddechy ratownicze w wodzie. W
innej sytuacji, oddechy ratownicze rozpoczną się po
wydobyciu dziecka z wody lub w płytkiej wodzie. Jeśli
po udrożnieniu dróg oddechowych brak jest
spontanicznego oddechu, należy rozpocząć oddechy
ratownicze.

Krążenie (C)

Jeśli brak jest oznak zachowanego krążenia lub nie ma
tętna, należy rozpocząć uciśnięcia klatki piersiowej.

Jeśli temperatura głęboka jest poniżej 30ºC, a u dziecka
występuje zatrzymanie krążenia w rytmie
defibrylacyjnym, można wykonać tylko trzy próby
defibrylacji dopóki temperatura głęboka nie wzrośnie do
wartości powyżej 30ºC.

Leczenie bólu

Zaopatrzenie ran

TONIĘCIE

PODSTAWOWE ZABIE

PODSTAWOWE ZABIEGI

RESUSCYTACYJNE

Rozdział 9 Urazy u dzieci

EPLS 104

Drożność dróg oddechowych i

Drożność dróg oddechowych i
oddychanie (AB)

oddychanie (AB)

Należy podać tlen o wysokim przepływie podczas
wstępnej oceny dziecka oddychającego spontanicznie.

Jeśli hipoksja utrzymuje się nadal, można zastosować
nieinwazyjne metody wentylacji lub CPAP.

U dzieci nieodpowiadających na tego typu
postępowanie i z obniżonym poziomem świadomości
należy rozważyć wczesną intubację (patrz Rozdz.3).

Krążenie (C)

W przypadku hipotermii (temperatura głęboka <30ºC)
należy zastosować maksymalnie trzy defibrylacje i
wstrzymać podaż leków dopóki temperatura nie
osiągnie wartości >30ºC.

Konieczna jest ocena krążenia w kierunku wystąpienia
wstrząsu hipowolemicznego, jeśli są wskazania podanie
bolusa płynu, należy jednak unikać nadmiernej ich
podaży.

Należy aktywnie ogrzewać dziecko dopóki temperatura
głęboka nie osiągnie wartości 32-34ºC. Następnie
powinno się szczególnie unikać hipertermii (tzn. >37ºC)
podczas dalszego pobytu dziecka na oddziale
intensywnej terapii.

Dziecko maltretowane może prezentować różne typy
urazu psychicznego. Jest to tylko jeden aspekt
maltretowania dziecka, inne zawierają głodzenie,
więzienie w domu, obwinianie dziecka, maltretowanie
emocjonalne lub seksualne, rozmyślne zatrucie.

Przemoc w rodzinie może być źródłem urazu.
Pracownicy medyczni powinni zwracać uwagę na
wskazówki, które mogą naprowadzić na to rozpoznanie,
a w szczególności:

Wywiad nie zgadza się z badaniem klinicznym,
częste zmiany opinii, objawy niezgodne z etapem
rozwoju motorycznego dziecka lub
nieprawdopodobnie skomplikowane

Czas od momentu wystąpienia urazu do momentu
zgłoszenia się do szpitala jest niewytłumaczalnie
długi.

Uraz się powtarza (np: spiralne złamanie
spowodowane wykręcaniem kończyny, siniaki,
obrażenia na skórze)

Reakcje i odpowiedzi rodziców mogą być
niewspółmierne (przesadnie agresywne, pozornie
obojętne lub z dużą dawką lęku)

Opowieści opowiadane przez rodziców lub
opiekunów są rozbieżne.

Urazy należy zaopatrzyć zgodnie ze schematem
AcBCDE. Dziecko powinno być hospitalizowane i
chronione przed potencjalnym powtórzeniem się urazu.
Rodzice powinni spotkać się z ordynatorem, najlepiej by
było, z osobą najbardziej doświadczoną w takiej
sytuacji.

ZAAWANSOWANE ZABIEGI

ZAAWANSOWANE ZABIEGI
RESUSCYTACYJNE

RESUSCYTACYJNE

Hipotermia

DZIECKO MALTRETOWANE

EPLS 105

1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support

Course. 4th ed. Chicago, III: American College of surgeons. 1992,

2. Bivings HG, Ford S, Bezmalinocic Z, Price HM, Williams JL. The

effect of axial traction during orotracheal intubation of the trauma

victim with an unstable cervical spine. Ann Emerg Med. 1988; 17:

25-29.

3. Cooper A, Barlow B, Davidson L, Relethford J, O’Meara J,

Mottley L. Epidemiology of pediatric trauma: importance of

population-based statistics. J Pediatr Surg. 1993; 28, 229-305.

4. Cramer KE. The pediatric polytrauma patient. Clin Orthop. 1995;

318: 125-135.

5. Feldman Z, Kanter MJ, Robertson CS, Contant CF, Hayes C,

Sheinberg MA, Villareal CA, Narayan RK, Grossman RG. Effect of

head elevation on intracranial pressure, cerebral perfusion

pressure, and cerebral flow in headinjured patients. J Neurosurg.

1992; 76:207-211.

6. Garcia WF, Gotschall CS, Eichelberger MR, Bowman LM. Rib

fractures in children: a marker of severe trauma. J Trauma. 1990;

30:695-700.

7. Luerssen TG, Klauber MR, Marshall LF. Outcome from head

injury related to patient’s age: a longitudinal prospect study of adult

and pediatric head injury. J Neurosurg. 1988; 68: 409-41 6.

8. McKoy C, Bell MJ. Preventable traumatic death in children. J

Pediatric Surg. 1983; 18:505-508.

9. Moraine JJ, Berre J, Melot C. Is cerebral perfusion pressure a

major determinant of cerebral blood flow during head elevation in

comatose patients with severe intracranial lesion. J Neurosurg.

2000; 92:606-614.

10. Meixenberger J, Baunach S, Amschler J, Dings J, Roosen K.

Influence of body position on tissue- O2, cerebral perfusion

pressure and intracranial pressure in patients with acute brain

injury. Neurol res. 1997; 19:249-253.

11. Nakayama DK, Copes WS, Sacco W. Differences in trauma

care among pediatric and non pediatric trauma centers. J Pediatr

Surg. 1992; 27: 427-431.

12. Tepas JJ III, Mollit D0L, Talbert JL, Bryant M. The pediatric

trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. J

Pediatr Surg. 1987; 22: 14-18.

13. Pang D, Pollack IF. Spinal cord injury without radiographic

abnormalities in children: the SCIWORA syndrome. J Trauma.

1989; 29: 654-664.

14. Pollack MM, Alexandre SR, Clarke N, Ruttiman UE, Tesselaer

HM, Bachulis AC. Improved outcome from tertiary center pediatric

intensive care: a state-wide comparison of tertiary and nontertiary

care facilities. Crit Care Med. 1991; 19: 150-159.

15. White RJ , Likavec MJ . The diagnosis and initial management

of head injury N Engl J Med. 1992; 327: 1507-1511

16. Winkelman C. Effect of backrest position on intracranial and
cerebral perfusion pressures in traumatically brain-injured patients.
Am J Crit Care. 2000; 9: 373-380.

BIBLIOG

BIBLIOGRAFIA

RAFIA

Podsumowanie

•

Urazy są najczęstszą przyczyną zgonów u
dzieci.

•

U dzieci obserwuje się inne niż u dorosłych typy
urazów.

•

Postępowanie z dzieckiem po urazie musi być
systematyczne i oparte na zasadach AcBCDE
podczas Badania Wstępnego

Ac – Udrożnienie dróg oddechowych z
unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego
w osi

B – ocena oddychania

C – ocena krążenia

D – ocena świadomości

E – ekspozycja i środowisko

• Lecz najpierw to, co zabija jako pierwsze –

zaopatruj grożące życiu obrażenia, jeśli tylko je
znajdziesz.

• Leczenie dziecka z urazem jest

multidyscyplinarne, konsultacja doświadczonego
chirurga musi być dostępna natychmiast

• Badanie Dalsze obejmuje pełne badanie od

głowy do stóp oraz przód i tył pacjenta.

• W Badaniu Dalszym pamiętaj o zebraniu

wywiadu wg AMPLE.

• Przetaczanie pacjenta wymaga

skoordynowanych działań, podczas których,
dowodzący akcją kontroluje unieruchomienie
kręgosłupa szyjnego w osi.

• Jeżeli stan dziecka pogarsza się, powtórz

Badanie Wstępne.

• Drożność dróg oddechowych może się

gwałtownie pogorszyć u dziecka z poparzeniami
w zakresie górnych dróg oddechowych.

• Do obliczenia ilości procentowej powierzchni

oparzenia należy użyć schematu
pediatrycznego, reguła dziewiątek ma
zastosowanie tylko u pacjentów powyżej 14 roku
życia.

• Rany oparzeniowe należy zaopatrzyć tak szybko

jak to możliwe, aby zapobiec infekcji.

• Dzieci podtopione powinny być wyciągnięte z

wody w możliwie najszybszy i
najbezpieczniejszy sposób.

• Należy wdrożyć BLS tak szybko jak to możliwe
• Tlen o wysokim przepływie powinien być

podany, jeśli dziecko oddycha spontanicznie.

• U dziecka po urazie trzeba umieć rozpoznać

zespół dziecka maltretowanego.

Rozdział 9 Urazy u dzieci

EPLS 106

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Urazy u dzieci, medyczne różne, pediatria
Pielęgniarstwo pediatryczne urazy u dzieci
10 Niepełnosprawność u dzieci i młodzieży (konspekt)
Urazy u dzieci
Urazy u dzieci [tryb zgodności]
Zadania tekstowe 10, dla dzieci, matematyczne
7 Urazy u dzieci oparzenia tępy uraz brzucha
Urazy u dzieci
200 t2 10 Onkologia dzieci postepowanie w nowotworach tkan (2)
6 urazy u dzieci
10 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ I JAMY BRZUSZNEJ
10 Urazy czaszkowo mózgowe
05 10 Urazy klatki piersiowej
Urazy u dzieci, medyczne różne, pediatria

więcej podobnych podstron