ZASADY POSTĘPOWANIA W CHEMICZNYCH OPARZENIACH PRZEŁYKU I ŻOŁĄDKA U DZIECI
Dr n. med. Danuta Celińska-Cedro Kierownik Pracowni Diagnostyki Gastroenterologicznej IPCZD, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia IPCZD Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha
Chemiczne oparzenia przewodu pokarmowego u dzieci stanowią niestety ciągle poważny problem medyczny, z powodu bezpośrednich oraz odległych konsekwencji klinicznych.
Zdecydowana większość oparzeń zdarza się pomiędzy 3 a 5 rokiem życia. Najczęstszą przyczyną chemicznych oparzeń przełyku u dzieci jest przypadkowe wypicie lub połknięcie substancji żrących, zwykle silnych zasad, będących składnikami domowych środków czystościowych. Znacznie rzadziej i dopiero w starszym wieku dochodzi do ich przyjęcia w celach samobójczych. Substancje żrące w postaci stałej (np. proszek do zmywarek do naczyń) zwykle powodują mniej rozległe oparzenia, gdyż są trudniejsze do połknięcia, mogą być to jednak zmiany głębokie.
Istnieje wiele niepewności co do właściwego sposobu postępowania w przypadku pewnego lub domniemanego spożycia środka żrącego przez dziecko. Niniejsze opracowanie powstało na podstawie przeglądu literatury oraz doświadczeń własnych Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci IPCZD. Zasadnicze jego punkty były przedyskutowane na Posiedzeniu Naukowo-Szkoleniowym Grupy Endoskopowej Sekcji Gastroenterologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego w 1998 r. w Bystrem (1).
PATOLOGIA
Połknięcie substancji żrącej powoduje martwicę tkanek jamy ustnej (najczęściej ), przełyku (oparzenie silnymi zasadami) lub - rzadziej - żołądka (oparzenie kwasami). Zależnie od pH połkniętej substancji dochodzi do powstania powierzchownej martwicy koagulacyjnej (oparzenie kwasem) albo głębokiej rozpływnej (oparzenie zasadą), natomiast zakres i głębokość zmian histopatologicznych zależy od ilości, stężenia i czasu kontaktu substancji z tkankami przewodu pokarmowego.
Alkalia głęboko wnikają w tkanki, zmydlają tłuszcze, odwadniają komórki, rozkładają białka i kolagen, natomiast kwasy powodują koagulację oparzonych powierzchni, co zapobiega w dużym stopniu przed wnikaniem substancji w głębsze warstwy. Po spożyciu środków alkalicznych następuje ponadto egzotermiczna reakcja z żołądkowym kwasem solnym, co powoduje dodatkowe termiczne uszkodzenie tkanek.
Ogólnie przyjęto trójstopniowy podział głębokości oparzeń przełyku (2):
- przekrwienie z powierzchownym zajęciem błony śluzowej
- uszkodzenie błony śluzowej z zajęciem lub nie warstw mięśniowych, jednak bez uszkodzenia tkanek okołoprzełykowych lub okołożołądkowych
- zmiany głębokie obejmujące całą grubość ściany i przechodzące przez warstwę mięśniową przełyku, powodując zapalenie śródpiersia lub zapalenie otrzewnej.
Niezależnie od tego, czy oparzenie zostało spowodowane kwasem czy zasadą, proces gojenia przebiega podobnie (3). W pierwszej dobie dochodzi do obrzęku i martwicy tkanek z odczynem zapalnym, w drugiej - pojawiają się nacieki granulocytarne, zakrzepy w naczyniach i następuje inwazja bakteryjna zniszczonych tkanek. Przy końcu pierwszego tygodnia rozpoczyna się demarkacja tkanek martwiczych. Drugi tydzień - to okres, w którym rozpoczyna się proliferacja fibroblastów i odkładanie kolagenu, w 4 - 6 tygodniu zaczyna się tworzyć blizna, która formuje się ostatecznie w 2 - 3 miesiącu. Przełyk jest najsłabszy między 10 a 12 dniem, kiedy zaczyna się dopiero pojawiać tkanka łączna, natomiast zwężenie pojawia się zazwyczaj między 3 i 4 tygodniem.
OBJAWY
Wczesne objawy kliniczne związane są zazwyczaj z samym oparzeniem jamy ustnej. Najczęściej obserwuje się krztuszenie, pieczenie i ból w jamie ustnej, ślinotok, nudności i wymioty, później często pojawiają się bóle brzucha, dziecko odmawia przyjmowania pokarmów. W razie występowania objawów ze strony dróg oddechowych powinno być wykonane przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej w celu wykluczenia aspiracji środka żrącego do płuc.
Wielu autorów podkreśla, że burzliwość objawów ogólnych i nasilenie miejscowych zmian w obrębie jamy ustnej, jak również stwierdzenie objawów nieznacznie wyrażonych a nawet ich zupełny brak, nie koreluje z ciężkością oparzenia przełyku lub żołądka (4). Z tego względu często trudno zdecydować, czy każde dziecko, podejrzane o chemiczne oparzenie przewodu pokarmowego powinno być hospitalizowane i poddane specjalistycznej diagnostyce oraz leczeniu (5, 6).
DIAGNOSTYKA
Podstawowym badaniem diagnostycznym, przesądzającym o następowym leczeniu jest endoskopia przewodu pokarmowego, która powinna być wykonana wyłącznie przez doświadczonego endoskopistę, możliwie wcześnie, przed upływem 48, a najlepiej 24 godzin. Badanie to ma na celu określenie głębokości i rozległości zmian, czasem też pozwala przewidzieć możliwość powstania powikłań (np. stwierdzenie okrężnych owrzodzeń przełyku zwiększa prawdopodobieństwo powstania zwężeń). Stan dziecka musi być stabilny, badanie powinno się odbywać w znieczuleniu ogólnym z zabezpieczeniem dróg oddechowych, ponieważ dodatkowy uraz przy istnieniu obrzęku w okolicy nagłośni może spowodować gwałtowną niewydolność oddechową. Należy użyć jak najmniejszego endoskopu, który przez cały czas badania bezwzględnie może być wprowadzany wyłącznie pod kontrolą wzroku, z największą ostrożnością. Insuflacja powietrza powinna być minimalna, a badanie należy przerwać w przypadku stwierdzenia zmian martwiczych. Powszechnie przyjęto, że bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania badania jest podejrzenie lub jawna perforacja przewodu pokarmowego. Autorce zdarzyło się jednak wykonać badanie i w takiej sytuacji, a to w celu założenia pod kontrolą wzroku zgłębnika szynującego przełyk. Postępowanie takie jednak nie powinno być nadużywane; jak zwykle, wszelkie odstępstwa od zasad muszą być głęboko uzasadnione.
Klasyfikacja zmian widocznych w trakcie endoskopii zaproponowana przez Zargara (7) odpowiada stopniom oparzenia, stwierdzanym w badaniach histologicznych:
0 - prawidłowa śluzówka
1 - obrzęk i przekrwienie śluzówki
2a - nadżerki, powierzchowne owrzodzenia, krwawliwość, białe błony oddzielonego nabłonka
2b - jak 2a + głębokie lub okrężne owrzodzenia
3a - mnogie owrzodzenia i ogniska martwicy
3b - masywna martwica.
LECZENIE
Leczenie oparzeń można podzielić na trzy etapy:
Resuscytacja
Diagnostyka i zapobieganie powikłaniom
Leczenie powikłań.
Bezpośrednio po połknięciu substancji żrącej polecane jest podanie do wypicia płynów obojętnych (woda, mleko), co powoduje rozcieńczenie czynnika uszkadzającego. Absolutnie przeciwwskazane jest powodowanie wymiotów, gdyż znajdujący się w żołądku kwas czy zasada ponownie uszkadza nabłonek przełyku i struktury krtani. Jak stwierdzono już powyżej, błędem jest próba neutralizacji połkniętej substancji roztworami o wyraźnie różniącym się pH, ponieważ następująca w konsekwencji reakcja egzotermiczna powoduje dodatkowe termiczne uszkodzenie tkanek.
Często zdarza się, zwłaszcza gdy wypita ilość żrącego płynu była niewielka, że zmiany w przełyku i żołądku są nieznaczne. W takich przypadkach, gdy nie ma powikłań ze strony innych narządów, po badaniu endoskopowym można dziecko wypisać do dalszej obserwacji ambulatoryjnej. Niektórzy uważają, że brak objawów klinicznych oparzenia przy braku pewności co do spożycia środka parzącego, upoważnia do zastosowania wyłącznie diety płynnej i obserwacji dziecka przez 24 godziny w warunkach szpitalnych, bez wykonywania badań diagnostycznych i wdrażania leczenia.
Dzieci ze zmianami poważniejszymi (2b, 3a i 3b) wymagają wprowadzenia całkowitego żywienia pozajelitowego, podania leków hamujących wydzielanie żołądkowe, antybiotyków i kortykosterydów (do 2 mg/kg/d w przeliczeniu na Encorton). Okres stosowania antybiotyków powinien wynosić ok. 10 - 14 dni, a sterydów ok. 3 - 4 tygodnie ze stopniowym odstawianiem. Większość autorów uważa, że stosowanie sterydów w łagodniejszych postaciach oparzeń nie ma uzasadnienia klinicznego, natomiast w tych najcięższych - zmniejsza ryzyko wystąpienia zwężeń przełyku (8).
Ponieważ gojenie się przełyku jest procesem aktywnym, przebiegającym odmiennie zależnie od upływu czasu od chwili oparzenia, strategia postępowania leczniczego powinna być do niego odpowiednio dostosowana.
W pierwszych dniach sprawą najważniejszą jest utrzymanie drożności światła przełyku. Wymaga to wprowadzenia przez nos do żołądka miękkiego zgłębnika silastikowego lub silikonowego. Jednocześnie wykonuje się rtg klatki piersiowej i przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w celu wykluczenia chemicznego zapalenia płuc, zapalenia śródpiersia lub przedziurawienia żołądka. Stwierdzenie któregokolwiek z powyższych powikłań wymaga intensywnego leczenia zachowawczego lub chirurgicznego.
Badanie radiologiczne (z podaniem kontrastu) powinno być wykonane około trzeciego - czwartego tygodnia po oparzeniu, w celu stwierdzenia ew. pojawiającego się zwężenia. W razie potwierdzenia wykonuje się badanie endoskopowe w celu określenia jak wygląda tworząca się blizna, co determinuje w dużej mierze dalsze postępowanie. Istnienie długich, okrężnych blizn jest wskazaniem do założenia grubszej sondy. Wydaje się to bardziej bezpieczne, niż zalecane przez niektórych autorów rozpoczęcie zabiegów rozszerzań przełyku (9), ze względu na bardzo duże w tej fazie choroby ryzyko perforacji. Od doświadczenia lekarzy badających zależy decyzja, czy nie trzeba w tym momencie wykonać gastrostomii, przez którą przeprowadza się tzw. nitkę Ńbez końcaÓ. Ten zabieg jest szczególnie polecany przy długoodcinkowych, nierównych, pozaciąganych i sztywnych bliznach, gdy spodziewamy się, że przeprowadzenie rozszerzadła przez odcinek zwężony będzie niemożliwe lub może grozić przedziurawieniem przełyku. W razie wystąpienia tego powikłania większość autorów zaleca postępowanie zachowawcze z odsysaniem treści z przełyku, wczesnym założeniem drenażu opłucnowego, gastrostomii i intensywną antybiotykoterapię (10).
POWIKŁANIA OPARZENIA
Powikłania wczesne, występujące zazwyczaj w ciągu pierwszych 48 godz. po oparzeniu, to aspiracyjne zapalenie płuc, zapalenie śródpiersia, posocznica, krwawienie, przedziurawienie (raczej żołądka po spożyciu silnych kwasów). Mogą się one także pojawić w okresie nieco późniejszym, zazwyczaj po kilkudniowym okresie ŃciszyÓ. Szczególnie niebezpiecznym powikłaniem może być wystąpienie przetoki do tchawicy lub aorty.
Najczęstszym późnym powikłaniem jest oczywiście omówione powyżej zwężenie przełyku.
Gdy regularnie powtarzane rozszerzania okazują się nieskuteczne i nie daje się wydłużyć okresu między nimi, należy podejrzewać powstanie wstecznego odpływu żołądkowo-przełykowego, wskutek skrócenia przełyku w osi długiej. Po przeprowadzeniu uzupełniających badań diagnostycznych pomocne w tych przypadkach może być przewlekłe stosowanie leków hamujących wydzielanie żołądkowe. W razie nieuzyskania poprawy chory powinien być skierowany do oddziału chirurgicznego w celu wykonania operacji odtwórczej przełyku z jelita.
Po oparzeniu chemicznym przełyku ryzyko powstania raka przełyku jest 1000 razy większe niż w ogólnej populacji. Zachorowania następują po ok. 40-45 latach od wystąpienia oparzenia, dlatego też chorzy ci, w chwili wypisywania z ośrodków pediatrycznych, powinni być informowani o konieczności pozostawania pod opieką specjalistyczną.