POSTĘPOWANIE Z CIAŁAMI OBCYMI W OBRĘBIE PRZEWODU POKARMOWEGO U DZIECI

Dr n. med. Iwona Ignyś
Dr n. med. Danuta Celińska-Cedro
Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Instytutu Pediatrii
Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Marian Krawczyński
*Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia
Instytutu "Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka"
w Warszawie,
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha

Większość, bo ok. 80% przypadkowych połknięć ciał obcych dotyczy dzieci między 2. a 3. rokiem życia co związane jest z ich aktywnością poznawczą.
Wśród ciał obcych wyróżniamy, ciała obce rzekome (kęsy pokarmowe) oraz ciała obce prawdziwe, pochłaniające promieniowanie rentgenowskie lub tzw. niekontrastujące.

Ciała obce prawdziwe dzielimy na:

1. ciała obce zakończone ostro: szpilki, kości, ości, itp.

2. ciała obce obłe (tępe): monety, guziki, kapsle, fragmenty zabawek. Wśród nich szczególną grupę stanowią baterie do urządzeń elektronicznych, ze względu na odmienny sposób postępowania.

3. bezoary: powstające na skutek gromadzenia się w żołądku substancji nie poddających się trawieniu.

• roślinne (fitobezoary)

• złożone z włosów lub włókien sztucznych (trichobezoary) i

• niezdefiniowane, galaretowate resztki pokarmowe u pacjentów z opóźnionym opróżnianiem żołądkowym.

Większość ciał obcych, bo aż 80-90%, może samodzielnie ulec pasażowi przez przewód pokarmowy i zostać wydalone drogą naturalną. Niemniej jednak, zależy to od ich ilości, wielkości i kształtu. Ciała obce większe, aniżeli 2 cm i dłuższe niż 5-6 cm mogą zostać zatrzymane na różnych odcinkach przewodu pokarmowego.
Ciała obce, aby mogły zostać wydalone z przewodu pokarmowego muszą pokonać odległość około 6-7 metrów, natrafiając po drodze na szereg anatomicznych i fizjologicznych zwężeń.
Średnica przełyku na całej jego długości nie jest jednakowa. Przełyk przechodząc przez śródpiersie tylne wykazuje kilka fizjologicznych przewężeń mniej podatnych na odkształcenia. Należą do nich następujące miejsca:

1. połączenie z gardłem znajdujące się na wysokości chrząstki pierścieniowatej krtani,

2. na wysokości rozdwojenia tchawicy, w którym to oskrzele lewe obejmuje przełyk od przodu (wysokość łuku aorty) oraz

3. przejście przełyku przez rozwór przeponowy (wysokość wpustu)

Ww. uwarunkowania anatomiczne przełyku, mechanizmy zamykające wpust oraz mechanizm zastawkowy pomiędzy obwodowym, a przeponowym odcinkiem przełyku, sprzyjają możliwości zatrzymywania ciał obcych.
Ciało obce po przejściu przez przełyk może zostać zatrzymane

1. przed odźwiernikiem,

2. w pętli dwunastnicy - w miejscu więzadła Treitza.

3. w miejscu zastawki krętniczo-kątniczej,

4. w zagięciu wątrobowym i śledzionowym jelita grubego oraz

5. przez zastawki odbytnicze.

Ciała obce wprowadzone do dolnego odcinka przewodu pokarmowego bardzo często nie mogą być wydalone samodzielnie ze względu na nadmierne napięcie zwieracza odbytu lub zaklinowanie w esicy.
Rzeczywista częstość występowania ciał obcych w przewodzie pokarmowym jest nieznana i trudna do oceny, ponieważ ich połknięcie bywa niejednokrotnie niezauważone, stąd ocena statystyczna tego zjawiska może być tylko szacunkowa.
Niemałą trudność sprawiają te ciała obce, którym nie towarzyszą początkowo żadne objawy kliniczne. Szacuje się, że 16-30% ciał obcych zatrzymanych w przełyku przebiega bezobjawowo, a niektóre z dzieci demonstrują początkowo objawy wyłącznie ze strony układu oddechowego. Odrębną grupę stanowią dzieci z patologią przełyku: zwężeniem przełyku wrodzonym, po oparzeniu chemicznym, pozapalnym w wyniku choroby refluksowej bądź ze zwężeniem powstałym w wyniku ucisku z zewnątrz przez powiększony lewy przedsionek serca lub pakiet węzłów chłonnych, u których objawy spostrzegane są wcześnie i bardziej nasilone.
Objawy "zatrzymania" ciała obcego zależą od:

1. wieku pacjenta

2. rodzaju

3. wielkości

4. ilości

5. kształtu

6. lokalizacji ciała obcego

U niektórych dzieci "zatrzymanie" ciała obcego w przewodzie pokarmowym może przebiegać wśród charakterystycznych objawów klinicznych, u innych mogą być one burzliwe. Jednak, u około połowy pacjentów nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych, a rozpoznanie bywa zwykle sugerowane przez pacjenta lub jego opiekuna (3). Dlatego też ogromne znaczenie ma dokładnie zebrany wywiad.
U dzieci napotykamy na szczególne problemy diagnostyczne, ze względu na to, iż fakt połknięcia ciała obcego występuje często w trakcie zabawy, kiedy dziecko jest samo lub w towarzystwie rówieśników. Z tego względu w wielu przypadkach nie posiadamy danych dotyczących wywiadu, jak również świadków w postaci osób dorosłych.
Wśród objawów klinicznych dominuje

1. płacz

2. odmowa jedzenia spowodowana trudnością lub niemożnością połykania

3. ból

4. ślinotok

5. odruchy wymiotne

Pomocną wskazówką może być również obecność objawów ze strony układu oddechowego, takich jak krztuszenie, kaszel, a nawet duszność (4).
Dzieci starsze zgłaszają ból w klatce piersiowej, zaburzenia i ból w czasie połykania, duszność.
Badaniem poprzedzającym podjęcie decyzji, co do dalszego postępowania w przypadku ciał kontrastujących, jest w pierwszej kolejności wykonanie badania rentgenowskiego: zdjęcia przeglądowego P-A i bocznego szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej. Uzyskany wynik pozwala w większości przypadków na stwierdzenie obecności, ustala lokalizację i umożliwia dokładną ocenę ciała obcego. W przypadkach wątpliwych, dotyczących szczególnie ciał obcych nie pochłaniających promieni rentgenowskich zaleca się zastosowanie kontrastu celem jego uwidocznienia (4). W przypadku podejrzenia penetracji ciała obcego przez ścianę przewodu pokarmowego celowe może być wykonanie tomografii komputerowej. Negatywny wynik badania radiologicznego nie wyklucza obecności ciała obcego, stanowi natomiast wskazanie do badania endoskopowego przewodu pokarmowego.
Badanie endoskopowe może być wykonane w trybie pilnym (objawy kliniczne) lub odroczonym (obserwacja dziecka) i pozwala na potwierdzenie obecności ciała obcego w górnym lub dolnym odcinku przewodu pokarmowego.
Po identyfikacji ciała obcego należy się zastanowić:

1. czy endoskopia jest konieczna?

2. jaki sposób ewakuacji ciała obcego powinien być zastosowany?

3. w jakim trybie? (bardzo pilny, pilny, czy odroczony).

Sposób i tryb postępowania z dzieckiem, u którego doszło do "zatrzymania" ciała obcego jest uzależniony od:

1. rodzaju (kształtu i ilości) ciała obcego i jego lokalizacji

2. objawów spowodowanych "zatrzymaniem"

Od tych czynników zależy ustalenie czasu interwencji i rodzaj stosowanej techniki postępowania. Badanie endoskopowe powinno być przeprowadzone w znieczuleniu ogólnym, przede wszystkim dla stworzenia warunków umożliwiających jego bezpieczne i skuteczne wykonanie (5). Ponadto, niezbędne jest zapewnienie bardzo dobrej współpracy z zespołem chirurgicznym, ze względu na możliwość niepowodzenia zabiegu endoskopowego lub wynikłych w czasie jego trwania powikłań.
Ciała obce mogą być usuwane przy użyciu kleszczyków, chwytaków, pętli do polipektomii, koszyczka Dormia i cewników zakończonych balonami lub z końcówkami magnetycznymi. W każdym przypadku po endoskopowej ewakuacji ciała obcego musimy dokładnie obejrzeć, przepłukać błonę śluzową, zwrócić uwagę na jej wygląd i upewnić się czy nie pozostały resztki ciała obcego. W przypadkach, w których stwierdza się wyraźne uszkodzenia błony śluzowej wskazane jest podanie antybiotyku i leków hamujących wydzielanie żołądkowe. Celowe jest wykonanie przeglądowego badania rentgenowskiego dla wykluczenia ew. perforacji, a po 14 dniach badania kontrastowego przy podejrzeniu wystąpienia zwężenia przełyku.
Biorąc pod uwagę aspekty techniczne usuwania ciał obcych, w niektórych sytuacjach zaleca się nakładanie na endoskop nakładki, tzw. "overtube", która znacznie ułatwia usuwanie niektórych ciał obcych (szczególnie ostrych lub ostro zakończonych), osłaniając błonę śluzową przełyku (7).
Spośród ciał obcych zatrzymanych w przełyku najgroźniejsze są przedmioty o brzegach ostrych. Stanowią one wskazanie do zabiegu w trybie pilnym, bowiem ryzyko uszkodzenia ściany przełyku oceniane jest na 15 do 35% (6). Należy wziąć również pod uwagę możliwość ucisku na drogi oddechowe lub wtórne przedostanie się ciała obcego do układu oddechowego.
Również w trybie pilnym winny być usuwane zarówno z przełyku jak i żołądka baterie do urządzeń elektronicznych. Stanowią one duże zagrożenie, gdyż wydzielający się elektrolit (wodorotlenek potasu, wodorotlenek sodu, tlenek rtęci) powoduje uszkodzenie błony śluzowej w postaci oparzenia chemicznego z następowym zwężeniem, martwicę rozpływną z możliwością perforacji, a sama bateria pozostająca w przełyku - "odleżynę" (8). Dlatego też szczególnie szybkie ich usunięcie zwłaszcza z przełyku, gdzie mogą doprowadzić do perforacji i wytworzenia zwężenia lub przetoki, stanowi problem pierwszoplanowy.
Kęsy pokarmowe zatrzymane w przełyku winny być również usunięte endoskopowo, jednak niektórzy autorzy zalecają próbę z glukagonem; (0,5-1 mg glukagonu dożylnie z ewentualnym ponowieniem dawki) celem relaksacji dolnego zwieracza przełyku. Nawet jeśli próba ta okaże się nieskuteczna, to warto rozważyć jej zastosowanie przed inwazyjną techniką endoskopową. Technika ta wydaje się nieskuteczna w przypadkach uwięźnięcia ciał obcych innych niż pokarm (9).
Ciała obce o kształtach obłych mogą pozostawać w żołądku do 6-7 dni i po tym czasie winny być usunięte endoskopowo. Większość przypadków bezoarów wymaga interwencji chirurgicznej, ponieważ techniki endoskopowe są nieskuteczne.
Jeżeli ciało obce opuści żołądek zazwyczaj ewakuowane jest w sposób naturalny dość szybko, chociaż czas tranzytu jest osobniczo zmienny. Zaleca się obserwację stolców, bez narażania dziecka na wykonywanie kontrolnych badań radiologicznych przy braku niepokojących objawów klinicznych; ich pojawienie się jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego (10).
Ciała obce zalegające w jelicie grubym możemy usunąć w trakcie kolono- lub sigmoidoskopii.
Algorytmy postępowania przedstawiono na rycinach 1,2,3.
W każdym przypadku ciała obcego w przewodzie pokarmowym należy pamiętać o ryzyku powikłań związanych z:

1. obecnością ciała obcego, jego rodzajem, wielkością i kształtem,

2. pasażem przez przewód pokarmowy,

3. interwencją endoskopową lub chirurgiczną,

4. sposobem znieczulenia.

W przypadkach zaniedbanych, może dojść do perforacji, wytworzenia się ropni, przetok i zapalenia śródpiersia co manifestuje się tachykardią, septyczną gorączką, obecnością wysięku w opłucnej, porażeniem nerwu krtaniowego, trzeszczeniami, bólem i wycieńczeniem z powodu zagłodzenia, a nawet zejściem śmiertelnym.

Wyróżnić możemy powikłania: wczesne i późne (11) :
Do powikłań wczesnych zaliczamy:

1. perforację

2. zapalenie śródpiersia

3. aspirację ciała obcego do oskrzela

4. migrację ciała obcego

5. krwawienie

6. obrzęk lub nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej

Wśród późnych wymienić należy:

1. narastająca dysfagię

2. brak przyrostu masy ciała

3. zmianę nawyków żywieniowych

4. nawracające zapalenia oskrzeli i płuc

5. krwioplucie

6. tworzenie przetok, ropni, zwężeń

7. zgon

Podsumowanie

1. Wszystkie ciała obce zatrzymane w przełyku winny być usuwane bezzwłocznie, jeśli kształt, wielkość oraz rodzaj przedmiotu mogą stanowić zagrożenie.

2. Najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą jest endoskopowe usuwanie ciał obcych z przewodu pokarmowego.

3. Wskazane jest badanie radiologiczne przed i po endoskopowym usunięciu ciała obcego, szczególnie w sytuacji, gdy spostrzegano uszkodzenie ściany przewodu pokarmowego.

4. W każdym przypadku zatrzymania ciała obcego w przełyku u dziecka należy podejrzewać patologię przełyku.

5. Leczenie chirurgiczne powinno być stosowane jako ostateczne w przypadku gdy zachodzi duże ryzyko wykonywania zabiegu endoskopowego lub powikłań związanych z próbą usunięcia ciała obcego.

Piśmiennictwo:

1. Ignyś I. Ciała obce w przewodzie pokarmowym u dzieci. Terapia, numer specjalny, 1998, 16-18 i 34.

2. Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with 1265 cases. J Ped. Surg.1999, 34: 1472-6.

3. Bastos RBN, Graeber GM. Esophagael injuries. Chest Surgery Clinics of North America 1997, 7: 357-371.

4. Shaffer HA, de Lange EE. Gastrointestinal foreign bodies and strictures: radiologic interventions. Curr. Probl. Diagn. Radiol.1994, 23: 205-49.

5. Kim JK, Kim SS, Kim JJ i wsp. Management of foreign bodies in gastrointestinal tract: an analysis of 104 cases in children. Endoscopy 1999, 31: 302-4.

6. Bonadio WA, Emslander H, Milner D, Johnson L. Esophageal mucosal changes in children with an acutely ingested coin loged in the esophagus. Pediatr. Emerg. Care 1994, 10: 333-4.

---