WSTĘP
Diagnostyka i leczenie przewlekłych bólów brzucha u dzieci jest trudnym procesem, wymagającym dużego doświadczenia i znajomości typowych obrazów klinicznych różnych schorzeń. Z praktycznego punktu widzenia krytycznie ważne wydaje się znalezienie „złotego środka” pomiędzy rosnącymi możliwościami diagnostycznymi współczesnej medycyny a komfortem pacjenta, który oczekuje diagnozy i skutecznego leczenia przy minimalnej liczbie nieprzyjemnych, inwazyjnych badań1, 2. Poświęcenie pacjentowi odpowiedniej ilości czasu na dokładne zebranie wywiadu i analizę historii choroby powinno ograniczyć do minimum zakres niezbędnych badań diagnostycznych umożliwić szybkie włączenie odpowiedniego leczenia. Nie należy jednak popadać w drugą skrajność i opierać rozpoznania wyłącznie na objawach podmiotowych i przedmiotowych. Wiadomo wprawdzie, że większość przypadków przewlekłych lub nawracających bólów brzucha u dzieci to bóle czynnościowe, ale przesadna chęć uchronienia dziecka przed przykrymi, inwazyjnymi badaniami może doprowadzić do błędu w sztuce opóźnić rozpoznanie ciężkiej choroby organicznej.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Punktem wyjścia w diagnostyce bólów brzucha u dzieci powinna być ocena, czy u pacjenta występują tzw. objawy alarmowe, to jest objawy sugerujące występowanie różnych chorób organicznych, mogących być przyczyną dolegliwości1. Może to być dokonane już na etapie 1 stopnia referencyjności (opieka podstawowa/szpital powiatowy). Do objawów alarmowych u pacjentów z przewlekłymi bólami brzucha należą (zmodyfikowane wg prof. J. Ryżko):
nagły początek dolegliwości bólowych
bóle występujące także w nocy, budzące ze snu
ból przy oddawaniu moczu lub trudności przy mikcji
brak przyrostu lub utrata masy ciała
zahamowanie wzrastania (ocena według siatek centylowych)
domieszki krwi w stolcach lub stolce smoliste
nawracające wymioty (zwłaszcza poranne, krótko po wstaniu z łóżka)
dysfagia, odynofagia
niedokrwistość (zwłaszcza oporna na standardowe leczenie)
nawracające stany podgorączkowe lub gorączki
nasilone objawy ogólne, spoza przewodu pokarmowego (osłabienie, bóle głowy itp.)
obrzęki i bóle stawów
objawy oczne (zapalenie tęczówki i naczyniówki)
przetoki i zmiany okołoodbytnicze
przepukliny powłok brzusznych
nawracające afty w jamie ustnej
powiększenie narządów jamy brzusznej
wyczuwalny w badaniu fizykalnym opór w jamie brzusznej
wywiad rodzinny obciążony poważnymi schorzeniami organicznymi.
W takich przypadkach należy starannie zaplanować diagnostykę w celu wykluczenia schorzeń organicznych mogących objawiać się bólami brzucha2. Wymaga to zwykle skierowania dziecka do placówki 2 lub 3 stopnia referencyjności W szczególności należy brać pod uwagę możliwość istnienia u pacjenta takich chorób jak:
choroba refluksowa przełyku, zapalenie przełyku
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
nieswoiste zapalenia jelit (colitis ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna)
zapalenie lub owrzodzenie w uchyłku Meckela
celiakia
mukowiscydoza
nietolerancje i alergie pokarmowe (w tym nietolerancja laktozy)
ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
ostre i przewlekłe zapalenia wątroby
kamica żółciowa
kamica nerkowa
nowotwory zlokalizowane w jamie brzusznej: chłoniak B-komórkowy, VIP-oma, rak jajnika, guz Wilmsa, neuroblastoma, hepatoblastoma.
Przy typowym obrazie klinicznym oraz po wykluczeniu współwystępowania choroby organicznej, jesteśmy uprawnieni do postawienia rozpoznania czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego pod postacią jednego z pięciu zespołów: dyspepsja czynnościowa, zespól jelita drażliwego, migrena brzuszna, aerofagia lub czynnościowy ból brzucha2, 3. Można wówczas zaproponować pacjentowi odpowiednie leczenie farmakologiczne. Przy typowych objawach przedmiotowych podmiotowych oraz przy braku objawów alarmowych, próbę leczenia empirycznego można podjąć już na poziomie 1 stopnia referencyjności. Aktualnie na rynku farmaceutycznym dostępne są liczne preparaty możliwe do zastosowania u dziecka z przewlekłymi, czynnościowymi bólami brzucha.
OGÓLNE ZASADY LECZENIA CZYNNOŚCIOWYCH BÓLÓW BRZUCHA
Wraz z coraz lepszym poznawaniem patogenezy czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego zmieniają się także poglądy na temat zasad leczenia tych schorzeń. W miejsce stosowanych dawniej rutynowo leków objawowych, o szerokim i niespecyficznym spektrum działania, pojawiają się preparaty, które można w pewnym uproszczeniu nazwać leczeniem przyczynowym, a przynajmniej„leczeniem celowanym”4. Takimi lekami są na przykład substancje będące wybiórczym agonistą lub antagonistąkonkretnych receptorów jelitowego układu nerwowego.
U każdego pacjenta powinno się dążyć do zrozumienia patogenezy demonstrowanych przez niego objawów, co pomoże dobrać odpowiedni sposób leczenia. Należy również pamiętać, że pacjent z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego nie zawsze wymaga farmakoterapii. W wielu przypadkach zadowalający efekt daje na przyktad zmiana diety lub psychoterapia3. Opisywano zaskakująco wyraźną i trwatą poprawę dolegliwości bólowych brzucha po seansach hipnoterapii5. Udokumentowaną przydatność w zmniejszaniu bólu trzewnego ma stymulacja skórna: akupunktura i masaże6. Z praktyki klinicznej wiadomo, że wartościowym narzędziem może też być placebo, zwłaszcza, gdy stosujący je lekarz potrafi wzbudzić w chorym zaufanie i wiarę w swoją wiedzę i umiejętności.
W przypadku konieczności sięgnięcia po farmakoterapię,prawidłowy dobór preparatu wymaga od lekarza szczegółowej wiedzy o mechanizmach działania poszczególnych leków i powinien byćdostosowany do obrazu klinicznego pacjenta. Informacje na ten temat zostaną przedstawione w poniższym opracowaniu.
NAJWAŻNIEJSZE GRUPY LEKÓW STOSOWANYCH U PACJENTÓW Z CZYNNOŚCIOWYMI BÓLAMI BRZUCHA
1) Leki spazmolityczne (rozkurczowe)
Leki spazmolityczne są logicznym wyborem u pacjentów, u których dominują dolegliwości bólowe i kolkowe, z komponentą skurczowąjelit. Oprócz leków znanych lekarzom od dziesięcioleci, mających niestety liczne działania uboczne, pojawiły się niedawno nowe preparaty będące selektywnymi antagonistami kanałów wapniowych oraz dobrze tolerowane nowe preparaty miolityczne, zajmujące znaczące miejsce w przewlekłym leczeniu czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego.
A. „Klasyczne” leki cholinolityczne (parasympatykolityczne).
Ich najważniejszym przedstawicielem jest atropina, która w postaci czystej (Atropinum sulphuricum) lub jako Tinctura Belladonnae była składnikiem wielu receptur przeciwkolkowych, lub przeciwbólowych. Do dziś jest zawarta w takich preparatach złożonych jak czopkiTolargin czy tabletki Reasec. Podobnie działa półsyntetyczna pochodna atropiny - butylobromek hioscyny (Buscolysin, Buscopan, Scopolan). Ze względu na uogólnione działanie tych substancji na cały układ autonomiczny, cechują się one licznymi działaniami ubocznymi. Szczególnie dokuczliwe dla pacjentów są: suchość w jamie ustnej, tachykardia, utrudnienie w oddawaniu moczu i zaburzenia akomodacji. W przewlekłym leczeniu czynnościowych bólów brzucha preparaty te nie są obecnie stosowane. Mogą być przydatne doraźnie w stanach nagłych
B. Antagoniści kanałów wapniowych
Najczęściej stosowane w praktyce lekarskiej preparaty antagonistów kanałów wapniowych (nifedypina, werapamil), podobnie jak klasyczne leki cholinolityczne, mają liczne działania ogólnoustrojowe. Istnieją jednak substancje będące wybiórczymi antagonistami kanałów wapniowych w jelitach. Preparatem takim jest na przykład pinaweryna (Dicetel), lek dobrze tolerowany i skuteczny w leczeniu bólów brzucha i wzdęć u pacjentów z zespołem jelita drażliwego (dawka dla dorosłych 3x50 mg) Niestety preparat nie jest jeszcze zarejestrowany w Polsce.
C. Leki o bezpośrednim działaniu rozkurczającym mięśniówkę gładką (miolityczne).
Mebeverine hydrochloride (Duspatalin, Duspatalin retard) tabl. powl. 135 mg, kaps. retard 200 mg, susp. 10 mg/ml (200 ml)
Jest to popularny lek do przewlekłego stosowania w czynnościowych bólach brzucha i zespole jelita drażliwego. Działa bezpośrednio i selektywnie na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, w tym jelita grubego. Łagodzi dolegliwości bólowe normalizuje czynność przewodu pokarmowego, zwłaszcza przy tendencji do stanów spastycznych jelit. Dobrze tolerowany nawet przy długotrwałym stosowaniu. Zarejestrowany do stosowania u dzieci po ukończeniu 3 roku życia (w wieku 4 lat dawka 3x2,5 ml, 5-9 lat: 3x5 ml). U dorosłych średnia dawka 3x1 tabl. lub 2x1 kapsułka retard. U starszych dzieci z dolegliwościami występującymi wyłącznie w okresie dziennym zwykle wystarcza 1 kapsułka retard rano, co jest bardzo wygodną formą dawkowania (obserwacje własne)
Papaverine hydrochloride (Papaverinum hydrochloricum) amp. 40 mg/2 ml
Drotaverine hydrochloride (NO-SPA, NO-SPA forte): tabl. 40 80 mg, amp. 40 mg/2 ml i 80 mg/4 ml.
Papaweryna i drotaweryna to często stosowane spazmolityki, przeznaczone szczególnie do doraźnego stosowania w stanach skurczowych, kolkowych. Mniej przydatne w leczeniu przewlekłym. NO-SPA może być stosowana u dzieci od 3 roku życia (40 mg/dobę w 2-3 dawkach), papaweryna domięśniowo jest dopuszczona do stosowania nawet u małych niemowląt: od 3 m.ż 4-8 mg jednorazowo (maksymalnie 4 dawki dziennie)
2) Leki prokinetyczne
Jest to grupa leków szczególnie chętnie stosowana u pacjentów z dolegliwościami sugerującymi opóźnione opróżnianie żołądka oraz w grupie chorych z objawowymi, przewlekłymi zaparciami, nie reagującymi na standardową terapię I rzutu (dieta bogatoresztkowa + laktuloza). Są też zalecane przy objawach refluksużołądkowo-przełykowego. Najczęściej stosowane preparaty to:
Cisapride (Coordinax, Gasprid): tabl. 5 i 10 mg, zawiesina 1 mg/m
Lek o działaniu agonistycznym na receptory 5-HT4. Zwiększa napięcie dolnego zwieracza przełyku oraz pobudza perystaltykędalszych odcinków przewodu pokarmowego. W ten sposób przyspiesza opróżnianie żołądkowe oraz skraca czas pasażu jelitowego. Ciekawąwłaściwością cizapridu jest jego dodatkowe działanie poprawiające poposiłkową akomodację dna żołądka, co może być korzystne u niektórych pacjentów z dyspepsją czynnościową. Z uwagi na potencjalne działanie kardiotoksyczne (wydłużanie odstępu QT) wskazania do jego stosowania ograniczono do leczenia objawowego refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci do 18. miesiąca życia oraz nasilonych zaburzeń opróżniania żołądka o różnej etiologii7. W niektórych krajach został całkowicie wycofany z rynku farmaceutycznego. Nie wolno stosować go razem z innymi lekami mogącymi wydłużać odstęp QT (antybiotyki makrolidowe, azotawe leki przeciwgrzybicze, astemizol i inne). Dawka dla niemowląt i dzieci młodszych: 0,2 mg/kg 3-4 x dziennie. W leczeniu zaparć u dzieci starszych i dorosłych, można podawać w dwóch dawkach.
Metoclopramide hydrochloride (Metoclopramidum, Gastrosil, Reglan): tabl. 10 mg, amp. 10 mg/2 ml
Niespecyficzny antagonista dopaminy o działaniu zarówno ośrodkowym, jak i obwodowym. Dodatkowo zwiększa wrażliwośćreceptorów muskarynowych na acetylocholinę (działanie paracholinomimetyczne). W porównaniu do cizapridu działa bardziej wybiórczo na górny odcinek przewodu pokarmowego. Rzadko stosowany przewlekle z uwagi na rozległe i nasilone działania uboczne dotyczące układu pozapiramidowego (kręcz szyi, dyskinezy, objawy zespołu Parkinsona) i endokrynnego (mlekotok, ginekomastia). Może być przydatny w doraźnym krótkim stosowaniu w przypadku objawów gastroparezy czy pooperacyjnej atonii jelit, lub w jednorazowej dawce (5-10 mg) przy badaniach rentgenowskich i zakładaniu sondy do dwunastnicy.
Erythromycin estolate (Erythromycinum): tabl. 200 mg, pro susp. 125 mg/5 ml
Oprócz działania antybiotykowego erytromycyna jest też agonistąreceptorów motylinowych. Efektem pobudzenia receptorów motylinowych przez erytromycynę jest przyspieszenie opróżniania żołądka i perystaltyki dwunastniczo-jelitowej. Co ciekawe działanie to występuje przy podawaniu dawek wielokrotnie mniejszych niż dawka„antybiotykowa”, co umożliwia przewlekłe podawanie leku jako prokinetyka bez istotnych działań ubocznych. Średnia dawka„prokinetyczna” wynosi 2-3 mg/kg na dawkę (dawka „antybiotykowa” to 10-15 mg/kg/dawkę). Erytromycyna oraz nie zarejestrowany w Polsce domperidone (Motilium) są bardzo popularnymi lekami prokinetycznymi w USA i w Europie Zachodniej.
3) Leki działające na receptory serotoninowe (5-HT)
Receptory serotoninowe odgrywają kluczową rolę w modulowaniu czynności ruchowej przewodu pokarmowego oraz w przekazywaniu bodźców czuciowych z trzewi do OUN. Istnieje kilka podklas receptorów o odmiennych efektach ich pobudzenia. W ostatnich latach wiele firm farmaceutycznych skupiło swoje starania na opracowywaniu wybiórczych agonistów i antagonistów poszczególnych receptorów 5-HT. Efekty działania tych substancji są bardzo zachęcające. W najbliższym czasie należy oczekiwać pojawienia się wielu nowych leków z tej grupy i ich coraz szerszego zastosowania w różnego rodzaju zaburzeniach czynności przewodu pokarmowego8. Poniżej krótki przegląd możliwego zastosowania terapeutycznego leków działających na receptory serotoninowe.
receptor 5-HT1
Agoniści receptora 5-HT1 to leki dobrze znane neurologom leczącym migrenę. Należą do nich między innymi sumatriptan (Imigran), czy zolmitriptan (Zomig). Okazało się, że są one skuteczne równieżu pacjentów z dyspepsją czynnościową, zwłaszcza u tych, którzy mająbóle poposiłkowe z objawam wczesnego nasycania się małymi porcjami pokarmu. Korzystny efekt leku jest związany ze zwiększaniem relaksacji dna żołądka. Podobne działanie na receptor 5-HT1 wykazuje także anksjolityk buspiron (Buspirone, Spamilan)
receptor 5-HT3
Aktywacja receptora 5-HT3 powoduje pobudzenie motoryki nasila też uczucie nudności i dyskomfortu w jamie brzusznejAntagoniści receptora 5-HT3 mają silne działanie przeciwwymiotne i zmniejszające odczuwanie bólu trzewnego. Najpopularniejszym lekiem z tej grupy jest ondansetron (Zofran, Atossa), stosowany głównie w profilaktyce nudności i wymiotów u chorych poddawanych chemioterapii. Podobnie działają granisetron (Kytril) i tropisetron (Navoban). Inny antagonista 5-HT3alosetron (Lotronex), wykazał się dużąskutecznością w zmniejszaniu dyskomfortu i bólu brzucha u pacjentów z dyspepsją czynnościową oraz z postacią biegunkową zespołu jelita drażliwego.
receptor 5-HT4
Agoniści receptora 5-HT4 (np. opisany wcześniej cizaprid) pobudzają motorykę przewodu pokarmowego. Z aktywacją tego receptora wydaje się być związana znaczna poprawa akomodacji dnażołądka, co może być szczególnie korzystne dla pacjentów z dyspepsją czynnościową. Bardzo obiecujące są rezultaty badańklinicznych nowego leku z tej grupy o nazwie tegaserod (Zelnorm). Jest on szczególnie skuteczny u pacjentów z zespołem jelita drażliwego z zaparciami.
4) Leki działające na receptory opioidowe
Trimebutine (Debridat, Tribux): tabl. powl. 100 mg, pro susp. 24 mg/5 ml (250 ml).
Jeden z najpopularniejszych leków do przewlekłego stosowania w czynnościowych bólach brzucha. Jest agonistą obwodowych receptorów enkefalinergicznych, regulującym motorykę jelit. Efekt działania leku polega na przywracaniu równowagi w aktywności poszczególnych podgrup receptorów. Dzięki powinowactwu do różnych typów receptorów opioidowych (kap-pa, delta, mi) może być stosowany zarówno u pacjentów z zaparciami, jak i z biegunkami. Przeciętna dawka u dorosłych to 3 x 1 tabletka, u dzieci: od 2 x2,5 ml u niemowląt poniżej 6 miesiąca życia, do 3 x 10 ml powyżej 6 roku życia.
Loperamide hydrochloride (Loperamid, Imodium): kaps. tabl. 2 mg
Antagonista receptorów opioidowych mi, o wyraźnym działaniu hamującym perystaltykę jelit i zmniejszającym sekrecję w jelicie cienkim. Stosowany głównie w objawowym leczeniu biegunek różnego pochodzenia. Nie należy stosować u dzieci poniżej 6 roku życia. W biegunkach infekcyjnych nagłe zwolnienie pasażu jelitowego po zastosowaniu loperamidu może być niekorzystne, powoduje bowiem nadmierne wchłanianie się toksyn bakteryjnych ze światła przewodu pokarmowego. Maksymalna dawka dobowa u dorosłych - 16 mg.
Leki wymienione w punktach 1-4 zasadniczo mogą być stosowane nawet na poziomie 1 stopnia referencyjności, jednak z zastrzeżeniem, że brak efektu po próbnym zastosowaniu 1 lub maksimum 2 preparatów z tych grup jest bezwzględnym wskazaniem do zaprzestania dalszych prób leczenia empirycznego. Pacjenta należy wówczas przekazać do ośrodka 2 lub 3 stopnia referencyjności celem pogłębienia diagnostyki.
5) Inne leki działające na jelitowy układ nerwowy
Oprócz receptorów serotoninergicznych i opioidowych, potencjalnym punktem uchwytu dla leków gastroenterologicznych sąinne receptory i neuroprzekaźniki jelitowego układu nerwowego, takie jak: cholecystokinina (CCK), substancja P (SP) neurokinina 1 (NK1), kwas gamma-aminomasłowy (GABA), obwodowy receptor kanabinoidowy (CB1) czy receptor wanilinowy (VR1). W wielu ośrodkach trwają badania różnych substancji modyfikujących działanie tych receptorów4, 8. Część z nich będzie byćmoże skutecznymi lekami w różnych schorzeniach czynnościowych. Z tej grupy, na dzień dzisiejszy należy wspomnieć o leku o chemicznej nazwie aprepitant (preparat wprowadzony już na rynek jakoEmend). Jest to antagonista NK1 o silnym działaniu przeciwwymiotnym, bardzo skuteczny w usuwaniu objawów u pacjentów poddawanych chemioterapii. Leki z tej grupy powinny być zastrzeżone dla ośrodków 3 stopnia referencyjności.
6) Leki neuroleptyczne i przeciwdepresyjne
Włączenie do przewlekłego leczenia u dziecka preparatu o działaniu neuroleptycznym i/lub przeciwdepresyjnym wzbudza obawy zarówno u lekarza jak i u rodziców. W niektórych, wybranych przypadkach jest to jednak trafny wybór. Dotyczy to zwłaszcza nastolatków żyjących w przewlekłym stresie, ze stwierdzanym w badaniu psychologicznym traumatyzmem i zaburzeniami nastroju9. Wymaga to oczywiście wcześniejszej starannej diagnostyki psychologiczno-psychiatrycznej i w przeciwieństwie do wymienionych wcześniej grup preparatów, powinno być zastrzeżone dla ośrodków 2, a najlepiej 3 stopnia referencyjności.
Obawa przed nasilonymi działaniami ubocznymi ze strony OUN jest często nieuzasadniona, ponieważ wiele leków neuro-leptycznych wykazuje działanie normalizujące objawy ze strony przewodu pokarmowego już przy minimalnych dawkach znacznie mniejszych niżzalecane rutynowo w psychiatrii. Zmniejsza to ryzyko poważnych działań niepożądanych lub subiektywnego odczucia nadmiernej sedacji. Przyczyną tej zmienności dawkowania jest istnienie bariery krew-mózg. Czyni ona OUN niewrażliwym na małe stężenia leku, które są jednak stężeniami wystarczającymi do zmodyfikowania motoryki sekrecji przewodu pokarmowego. Preparatami najczęściej zalecanymi w leczeniu schorzeń czynnościowych przewodu pokarmowego są:
Sulpiride (Sulpiryd): syrop 25 mg/5 ml lub 100 mg/5 ml, kaps. 50 i 100 mg, tabl. 200 mg
Selektywny inhibitor receptorów dopaminergicznych D2. Już w małych dawkach (50-100 mg na dobę) wykazuje wyraźne działanie prokinetyczne i przeciwwymiotne, a dodatkowo przeciwdepresyjne. Ze względu na unikatowe wśród neuroleptyków silne działanie prokinetyczne, zalecany zwłaszcza w zaburzeniach psychosomatycznych przebiegających z uporczywymi zaparciami.
Doxepine (Doxepin, Sinequan): kaps. 10 i 25 mg, amp. 50 mg/2 ml
Lek z grupy trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych o dodatkowym działaniu przedwiekowym i uspokajającym. Na przewód pokarmowy ma bezpośrednie działanie analogiczne do leków cholinolitycznych (zwalnia perystaltykę hamując rozprzestrzenianie się migrating motor complex\ zmniejsza sekrecję jelitową). Zalecany szczególnie w zaburzeniach nerwicowych z lękiem i somatyzacjąobjawów psychicznych. Najczęściej stosowana w psychiatrii dawka to 100-200 mg na dobę. W zaburzeniach psychosomatycznych z objawami ze strony przewodu pokarmowego wystarcza zazwyczaj minimalna dawka 1-2x dziennie po 10 mg.
Czynnościowe bóle brzucha u dzieci - algorytm postępowania diagnostycznego
Bóle brzucha są bardzo częstym objawem, sygnalizowanym przez około 15% dzieci w czasie wizyt u lekarza. Przyczyną tych dolegliwości mogą być zaburzenia organiczne, metaboliczne lub czynnościowe zlokalizowane nie tylko w przewodzie pokarmowym. W ostatnich latach nastąpił duży postęp w diagnostyce schorzeń przewodu pokarmowego. Dzięki temu zmieniło się podejście i zrozumienie przyczyn wielu chorób. W procesie dochodzenia do rozpoznania uwzględniono również rolę czynnika psychogennego. Poprawiła się dostępność do wielu metod badawczych, a niektóre, jak na przykład USG, są obecnie powszechnie wykonywane w gabinetach lekarskich. Zmiany te spowodowały lepsze zrozumienie i nieco inne podejście do schorzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Znalazło to odzwierciedlenie w ostatnio opublikowanej klasyfikacji tych chorób, w której po raz pierwszy uwzględniono patologie wieku rozwojowego. Wśród chorób tam wymienianych pod symbolem G2 znalazły się również bóle brzucha.
Celem niniejszego opracowania jest ustalenie jednolitego algorytmu postępowania diagnostycznego w oparciu o nową tzw. rzymską II klasyfikację czynnościowych bólów brzucha u dzieci i o uzgodnienia dokonane podczas spotkania Sekcji ZaburzeńCzynnościowych Przewodu Pokarmowego, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, które odbyło się w dniu 22.03.2000 r. w Krakowie.
Założenia algorytmu
W opracowaniu algorytmu oparliśmy się, zgodnie z ustaleniami "rzymskimi", na tzw. objawie wiodącym jako wstępnym i istotnym kryterium różnicującym. Drugim założeniem było wyodrębnienie tzw. objawów alarmujących, których stwierdzenie wyklucza możliwość czynnościowych dolegliwości brzusznych. Wreszcie ważnym etapem w dochodzeniu do prawidłowego rozpoznania było ustalenie zestawu badań różnicujących, których prawidłowe wyniki potwierdzają rozpoznanie jednostki czynnościowej.
Zgodnie z nowoczesną klasyfikacją "rzymską II" uwzględniono 5 typów zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci:
dyspepsja czynnościowa,
zespół jelita drażliwego,
niespecyficzny czynnościowy ból brzucha,
migrena brzuszna,
aerofagia.
Wśród wymienionych jednostek nie ma kolki niemowlęcej, gdyżdo tychczas brak jest przekonujących dowodów, że przyczyna zaburzenia związana jest z patologią przewodu pokarmowego. Również nie ma sformułowania "czynnościowy nawracający ból brzucha", którego używa jeszcze Hyams, dla określenia całej grupy tych schorzeń, a które autorzy klasyfikacji rzymskiej uprościli, gdyż pojęcie to mieści się w definicji czynnościowych bólów brzucha (dyspepsji czynnościowej, jelita drażliwego i niespecyficznego czynnościowego bólu brzucha). Hyams w swoim artykule podkreśla, iż nadszedł czas, aby w dobie badań nad rolą enteralnego układu nerwowego przewodu pokarmowego, poznawaniu znaczenia tzw. czucia trzewnego, spojrzeć szerzej na patomechanizm zaburzeń czynnościowych i wycofać się ze zbyt długiego i "pejoratywnego" określenia przewlekłego, nawracającego bólu brzucha. Dlatego idąc za tą sugestią, w algorytmie użyliśmy sformułowania "czynnościowy ból brzucha".
Zasada algorytmu
W oparciu o wymienione powyżej założenia zasada algorytmu polega na:
stopniowym dochodzeniu do rozpoznania,
wykluczeniu na każdym etapie diagnostyki schorzeń organicznych lub metabolicznych.
Objawem, od którego rozpoczynamy postępowanie, są przewlekłe lub nawracające bóle brzucha, które z definicji mają trwać ponad 12 tygodni (niekoniecznie następujących po sobie) w ciągu roku. Na wstępnym etapie, który należy do lekarza pierwszego kontaktu (rodzinnego, rejonowego), ważne jest zwrócenie uwagi na objawy alarmujące. Ich obecność sugeruje organiczne podłoże dolegliwości. Rola lekarza pierwszego kontaktu na tym etapie diagnostyki jest szczególnie ważna, to on najlepiej zna pacjenta i jego środowisko, co ułatwia obiektywną ocenę zgłaszanych dolegliwości. Wśród objawów alarmujących wymienia się między innymi ból o nagłym początku, promieniujący, często z towarzyszącą gorączką, pojawiający się w nocy, w czasie snu, krwawienia (jawne lub utajone) z przewodu pokarmowego. Poza przeprowadzeniem badania podmiotowego i przedmiotowego, dla lekarza pierwszego kontaktu pomocne w diagnostyce różnicowej będzie przeprowadzenie wstępnych badań dodatkowych wymienionych w algorytmie. Zalecana jest ocena morfologii krwi i badań biochemicznych, badania stolca, w tym na krew utajoną oraz badania moczu. Wskazane jest też wykonanie USG jamy brzusznej. Stwierdzenie przez lekarza pierwszego kontaktu obecności objawów alarmujących bądź też nieprawidłowych wyników badań dodatkowych powinno zawęzić diagnostykę różnicową i równieżmoże wymagać skierowania dziecka do referencyjnego ośrodka gastrologicznego.
Kolejnym etapem diagnostyki, przeprowadzanej w wyższym ośrodku referencyjnym, jest wyodrębnienie tzw. objawów wiodących zgłaszanych dolegliwości, a na ich podstawie przeprowadzenie ukierunkowanych badań specjalistycznych. W analizie objawów wiodących zwraca się uwagę na lokalizację bólu w jamie brzusznej, jego relacje do wypróżniania się, charakter i częstość oddawanego stolca, wzdęcia, odbijania, obecność objawów spoza przewodu pokarmowego - na przykład bólów głowy, uczucia zmęczenia. Ustalenie grupy objawów wiodących umożliwia następnie przeprowadzenie ukierunkowanych badań różnicujących, które są kolejnym etapem algorytmu.
Wykluczenie zmian organicznych wymaga wykonania badań endoskopowych, które są inwazyjne i dlatego należy je przeprowadzić w uzasadnionych przypadkach. Z powodu specyfiki wieku rozwojowego badania powinny być wykonane w specjalistycznych ośrodkach pediatrycznych przez lekarza, który ma doświadczenie w ocenie endoskopowej przewodu pokarmowego dzieci. Poza oceną makroskopową wskazana jest ocena histopatologiczna, która umożliwia między innymi rozpoznanie charakteru stanu zapalnego, zmian strukturalnych, wręcz często pozwala na postawienie właściwego rozpoznania (np. celiakii). Wśród badań przeprowadzanych w ośrodku referencyjnym wymieniono nieinwazyjny, a coraz powszechniej dostępny, test wodorowy. Intencją autorów i Sekcji Zaburzeń Czynnościowych było zwrócenie uwagi na dość częste występowanie w tej grupie dolegliwości nietolerancji laktozy. W ośrodkach, które nie dysponują jeszcze odpowiednią aparaturą do testu oddechowego pomocne mogą być inne pośrednie metody diagnostyczne (np. testy obciążeniowe), aby wykluczyć to schorzenie. W wybranych przypadkach wykluczenie zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego wymaga wykonania badań manometrycznych, czy pH-metrii. Konieczne może okazać się wykluczenie wad anatomicznych, czy zaburzeń strukturalnych na podstawie badań radiologicznych.
Przeprowadzenie odpowiednich różnicujących badań diagnostycznych powinno ostatecznie wykluczyć przyczynę organiczną czy metaboliczną dolegliwości bólowych brzucha i umożliwić rozpoznanie jednostki czynnościowej. W dochodzeniu do rozpoznania bardzo ważne jest wsparcie psychologa, którego obecność w nowoczesnym zespole diagnostycznym wydaje się być nieodzowna.
Przechodząc przez kolejne etapy algorytmu postępowania diagnostycznego wykluczamy coraz doskonalszymi metodami diagnostycznymi i przy wsparciu psychologa przyczyny organiczne lub metaboliczne bólów brzucha. Postawienie właściwego rozpoznania czynnościowych bólów brzucha ma ogromne znaczenie dla rodziców dziecka, pozwala na zmniejszenie ich niepokoju, często ich nadopiekuńczości oraz chroni dziecko przed dalszymi zbędnymi badaniami czy farmakoterapią.
Wyodrębnienie dzieci z zaburzeniami organicznymi powinno nastąpić na jak najwcześniejszym etapie diagnostyki. W schemacie z uwagi na uproszczony jego charakter nie uwzględniono diagnostyki różnicowej poszczególnych jednostek chorobowych o podłożu organicznym lub metabolicznym. Wiadomo, że stwierdzenie dodatniego objawu z tej grupy schorzeń ukierunkowuje dalszy tok badań. Na koniec należy stwierdzić, że zdarza się często, iż schorzeniom organicznym (również przewodu pokarmowego) mogą towarzyszyć czynnościowe bóle brzucha. Dlatego diagnostyka tych dolegliwości bywa trudna i powinna być prowadzona przez specjalistyczny ośrodek pediatryczny z odpowiednim wyposażeniem aparaturowym i doświadczeniem oraz w ścisłej współpracy z lekarzem pierwszego kontaktu.
Omówienie poszczególnych jednostek
Dyspesja czynnościowa
Dyspepsją czynnościową określa się:
występowanie ciągłego lub nawracającego bólu lub gniecenia w nadbrzuszu środkowym przez co najmniej 12 tygodni (nie jest wymagana ciągłość) w ciągu ostatnich 12 miesięcy,
bez organicznej przyczyny,
bez powiązania powyższych objawów z częstością oddawania stolca i jego konsystencją.
Zespół jelita drażliwego
Zespół jelita drażliwego występuje wtedy, gdy objawom bólu, czy gniecenia w jamie brzusznej trwających przez co najmniej 12 tygodni (nie wymagana ciągłość) w ciągu 12 miesięcy, towarzyszą co najmniej dwa z poniższych zjawisk:
ustępują po wypróżnieniu,
początek dolegliwości jest związany ze zmianą częstotliwości wypróżnień,
początek dolegliwości jest związany ze zmianami w wyglądzie (charakterze) stolców.
Czynnościowy niespecyficzny ból brzucha
Czynnościowy niespecyficzny ból brzucha rozpoznajemy wtedy, gdy objawy bólu brzucha trwają powyżej 12 tygodni, a nie odpowiadająkryteriom zespołu jelita drażliwego czy dyspepsji czynnościowej.
Migrena brzuszna
Kryteria diagnostyczne migreny brzusznej wymagają, aby w ciągu 12 miesięcy wystąpiły trzy lub więcej napady ostrego bólu brzucha zlokalizowanego w linii środkowej, trwające od kilku godzin do kilku dni, z okresami bezobjawowymi.
Do postawienia rozpoznania wymagane są ponadto dwa z poniższych objawów:
ból głowy podczas bólu brzucha,
fotofobia podczas bólu brzucha,
w rodzinie występowanie migreny,
jednostronny ból głowy,
aura lub objawy zwiastunowe (zaburzenia widzenia, czucia, motoryczne).
Aerofagia
Aerofagią nazywamy nadmierne połykanie powietrza zwykle powodujące wzdęcie i ból brzucha. Objawy powinny trwać przynajmniej 12 tygodni (nie wymagana ciągłość) przez ostatnie 12 miesięcy, zwykle towarzyszy im nadmierne odbijanie i/lub odchodzenie gazów.