Zaburzenia czynnościowe
przewodu pokarmowego u
dzieci i młodzieży ze
szczególnym uwzględnieniem
zespołu jelita drażliwego

2

Historia



Apley i Barr – charakterystyka czynnościowych bólów brzucha



1978r Manning podjął próbę scharakteryzowania zespołu

jelita drażliwego u dorosłych



1988 - kryteria rzymskie



1999 - II kryteria rzymskie – wyodrębniono grupę zaburzeń

wieku dziecięcego



2000 - III kryteria rzymskie – podział grupy zaburzeń wieku

dziecięcego na dwie grupy; grupę G - 0-4 roku życia oraz

grupę H - 4-18 lat

3

Zaburzenia czynnościowe

u niemowląt i

małych dzieci oraz u

dzieci i młodzieży

Zaburzenia czynnościowe u niemowląt
i małych dzieci (0 – 4 lat)



G1. Regurgitacje niemowlęce



G2. Zespół ruminacji (przeżuwania) u niemowląt



G3. Zespół cyklicznych wymiotów



G4. Kolki niemowlęce



G5. Biegunka czynnościowa



G6. Dyschezja niemowlęca



G7. Zaparcie czynnościowe stolca

4

Zaburzenia czynnościowe u dzieci i młodzieży (5 – 18 lat)



H1. Wymioty i aerografia



H1a. Zespół ruminacji okresu młodzieńczego



H1b. Zespół cyklicznych wymiotów



H1c. Aerofagia



H2. Zaburzenia czynnościowe u dzieci związane z bólem

brzucha



H2a. Dyspepsja czynnościowa



H2b. Zespół jelita nadpobudliwego



H2c. Migrena brzuszna



H2d. Czynnościowy ból brzucha u dzieci



H2d1. Zespół czynnościowego bólu brzucha u dzieci



H3. Zaparcie i nietrzymanie stolca



H3a. Czynnościowe zaparcie



H3b. Nieretencyjne nietrzymanie kału

5

Regurgitacje niemowlęce
(G1)



to niezależne od woli cofanie się niedawno
połkniętego pokarmu do ust, z następowym ulaniem
go na zewnątrz



często występuje u niemowląt



różnicowanie: wymioty



kryteria diagnostyczne - bez zmian w porównaniu
z II kryteriami rzymskimi



ulewania > 12 m.ż. diagnostyka w kierunku wad
anatomicznych przewodu pokarmowego

6

Kryteria diagnostyczne
regurgitacji niemowlęcej

Muszą być spełnione poniższe 2 punkty u zdrowych niemowląt

w wieku 3 tygodni – 12 miesięcy

1) regurgitacje 2 lub więcej razy dziennie
przez 3 lub więcej tygodni,

2) nie występują wymioty, zachłyśnięcia, bezdechy, zwolnienia

tempa rozwoju fizycznego, trudności w żywieniu lub połykaniu,

nieprawidłowa pozycja ciała

7

Zespół ruminacji

(przeżuwania) u niemowląt

(G2)



to cechujące się świadomym, nawykowym cofaniem się niedawno
połkniętego pokarmu z żołądka do jamy ustnej, ponownym jego
przeżuciem i połknięciem lub usunięciem na zewnątrz



rzadko występuje u niemowląt



zaburzone relacje niemowlę – opiekun



różnicowanie: alergia pokarmowa, zwężenie odźwiernika, wady
przełyku, przepuklina przeponowa, wrodzona niedoczynność
tarczycy



kryteria diagnostyczne - bez zmian w porównaniu z II kryteriami
rzymskimi

8

Kryteria diagnostyczne
zespołu przeżuwania u
niemowląt

Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki
przez przynajmniej 3 miesiące:

1) nawracające skurcze mięśni brzucha, przepony i języka;
2) cofnięcie kęsa z żołądka do jamy ustnej, przeżucie
i ponowne połknięcie lub usunięcie na zewnątrz;
3) trzy lub więcej z poniższych:
a) początek objawów między 3. a 8. miesiącem życia,
b) nieskuteczne próby leczenia (choroba refluksowa,
zmiana mieszanek, leki antycholinergiczne,
próby żywienia przez sondę lub gastrostomię),
c) nie towarzyszą ani wymioty, ani niepokój,
d) objawy nie występują w czasie snu lub w sytuacji
zaabsorbowania dziecka innym zajęciem przez

opiekunów

9

Zespół cyklicznych wymiotów
(G3)



Def:

nawrotowe, stereotypowe epizody intensywnych

nudności i wymiotów, utrzymujących się przez wiele

godzin lub kilka dni, przedzielonych bezobjawowymi

okresami trwającymi przez kilka tygodni lub miesięcy



napady rozpoczynają się z reguły o tej samej porze, są

bardziej intensywne w ciągu pierwszych godzin trwania,

następnie słabną, a nudności utrzymują się do końca

trwania napadu



szybki powrót do dobrego samopoczucia po napadzie



objawy towarzyszące: bladość, osłabienie, ślinotok, bóle

brzucha, nadwrażliwość na światło, dźwięk i/lub zapachy,

bóle głowy, luźne stolce, stany gorączkowe, tachykardia,

zaburzenia wodno - elektrolitowe, leukocytoza

10

Zespół cyklicznych wymiotów
c.d.



różnicowanie:
1) stany wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego,
2) infekcje górnych dróg oddechowych, choroby przewodu

pokarmowego (enteropatia, zapalenie trzustki, zespół

rzekomej niedrożności jelit),
3) układ dokrewny (pheochromocytoma, niewydolność kory

nadnerczy, cukrzyca)

4) układ metaboliczny (zaburzenia cyklu mocznikowego,

przemiany aminokwasów, i kwasów tłuszczowych)



leczenie: okres prodromalny – H2 blokery, IPP,

następnie przerwanie napadu amitryptylina, pizotifen,

cyproheptadyna, fenobarbitol, propranolol, benzodiazepiny,

ondansetron, lorazepam



kryteria diagnostyczne – zmniejszenie ilości napadów

wymiotów z trzech do dwóch w porównaniu z II

kryteriami rzymskimi

11

Kryteria diagnostyczne

zespołu cyklicznych
wymiotów

Muszą wystąpić oba poniższe warunki:

1) 2 lub więcej okresów napadowych intensywnych nudności
i wymiotów trwających godzinami lub przez kilka dni,

2) powrót do wyjściowego stanu zdrowia utrzymującego się
tygodniami lub miesiącami

12

Kolka niemowlęca (G4)



Def

:

zespół charakteryzujący się

napadowym, niedającym się ukoić płaczem

(krzykiem), z jednoczesnym podkurczaniem

nóżek, powiększeniem brzucha i zwiększoną

ilością gazów jelitowych



dolegliwości pojawiają się między 3 dniem a 3 tygodniem

życia zazwyczaj miedzy godz 6 a 10 wieczorem



atak kolki niemowlęcej pojawia się nagle



występuje u dziecka w dobrym stanie ogólnym, u którego nie

ma oznak patologii układu nerwowego, dobrze przybierającym

na wadze, bez odchyleń w badaniu przedmiotowym



kryteria diagnostyczne – brak w kryteriach II rzymskich

13

Kryteria diagnostyczne
kolki niemowlęcej

Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki u

niemowlęcia
od urodzenia do 4 miesiąca życia:

1) napady drażliwości, niepokoju lub płaczu rozpoczynającego

się

i kończącego bez uchwytnej przyczyny,

2) epizody trwają 3 lub więcej godzin dziennie i występują
częściej niż 3 dni w tygodniu przez co najmniej tydzień,

3) nie ma oznak opóźnienia rozwoju fizycznego

14

Biegunka
czynnościowa (G5)



Def

:

cechuje się bezbolesnym oddawaniem

licznych luźnych stolców przez 4 lub więcej

tygodni, przy dobrym stanie

ogólnym dziecka



stolce: cuchnące zawierające niestrawione resztki pokarmowe



najczęstsze zaburzenie wieku dziecięcego (6 mies - 8 lat)



ustępuje samoistnie w wieku szkolnym



leczenie: korzystny wpływ probiotyków



kryteria diagnostyczne - bez zmian w porównaniu z II kryteriami

rzymskimi

15

Kryteria diagnostyczne
biegunki czynnościowej

Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:

1) bezbolesne oddawanie 3 lub więcej nieuformowanych stolców

dziennie,

2) utrzymywanie się objawów powyżej 4 tygodni,
3) początek objawów między 6 a 36 miesiącem życia,
4) stolce oddawane są tylko w okresie czuwania dziecka,
5) nie występują cechy opóźnienia rozwoju fizycznego, o ile podaż

kalorii jest odpowiednia

16

Dyschezja niemowlęca (G6)



Def:

defekację poprzedza gwałtowny napadowy

krzyk trwający 10 – 15min przebiegający

z zaczerwienieniem twarzy

niemowlęcia (zespół niemowlęcia o

purpurowej twarzy)



stolce: prawidłowej konsystencji, oddawane bez wysiłku



patofizjologia: brak koordynacji między mięśniami tłoczni

brzusznej i dna miednicy



rozwój dziecka prawidłowy



unikanie stymulacji defekacji czopkami lub termometrem



kryteria diagnostyczne - bez zmian w porównaniu z II

kryteriami rzymskimi

17

Kryteria diagnostyczne
dyschezji
niemowlęcej

Muszą być spełnione oba poniższe warunki u niemowlęcia
poniżej 6 miesiąca życia:

1) przynajmniej 10 min napięcia i płaczu przed oddaniem
papkowatego stolca,

2) nie ma innych problemów zdrowotnych

18

Zaparcie czynnościowe stolca
(G7)



Def:

defekacja wymaga wysiłku, występuje w odstępach

większych niż 3 dni przez 2 lub więcej tygodni



stolce: twarde, spieczone



początek zaparć pojawia się najczęściej podczas jednego z

trzech okresów:

1) w niemowlęctwie po przejściu z karmienia piersią na

mieszanki

lub wprowadzeniu pokarmów stałych

2) u małych dzieci przy nabywaniu umiejętności kontroli

wypróżnień

i przy jednoczesnym pojawieniu

się bolesnej defekacji

3) przy rozpoczęciu nauki w szkole

19



nietrzymanie kału rozpoznawane mylnie jako

biegunka (przeciekające masy kałowe

między masami kałowymi)



rozpoznanie: na podstawie wywiadu i

badania przedmiotowego



leczenie: dieta bogatobłonnikowa ze

zwiększoną ilością płynów, leki osmotyczne,

czynnie rozluźniające masy kałowe

(makrogole, lactuloza, parafina)



kryteria diagnostyczne – retencja kału

włączona jako 1 z 6 warunków stwierdzenia

zaparć, skrócenie czasu trwania zaparć z 12

tygodni do 4 tygodni

20

Kryteria diagnostyczne
zaparć czynnościowych

Dolegliwości muszą utrzymywać się przez miesiąc lub dłużej
u dziecka w wieku do 4 lat. Ponadto powinny być spełnione
przynajmniej 2 spośród poniższych warunków:

1) 2 lub mniej defekacji w ciągu tygodnia,
2) przynajmniej 1 epizod w tygodniu nietrzymania kału,
o ile dziecko świadomie kontroluje wypróżnienia,
3) w wywiadzie występowanie retencji kału,
4) w wywiadzie bolesne wypróżnienia lub oddawanie
twardych stolców,
5) obecność dużych ilości mas kałowych w rectum,
6)w wywiadzie stolce o dużej średnicy, mogące zatkać toaletę

21

Wymioty i areofagia
Zespół ruminacji u
młodzieży (H1)



to zamierzone, nawracające ruminacje z następowym
ponownym połknięciem i/lub wypluciem, pojawiające się w
ciągu kilku minut od rozpoczęcia posiłku



występuje częściej u dziewcząt



objawy towarzyszące: obniżenie BMI, zaparcia stolca,
nudności i biegunka



różnicowanie: refluks żołądkwo-przełykowy, achalazaja
przełyku, gastropareza, bulimia, nieprawidłowości
anatomiczne przewodu pokarmowego utrudniające pasaż



leczenie: opieka psychologiczna, leki antydepresyjne

22

Kryteria diagnostyczne

zespołu ruminacji okresu

młodzieńczego (H1a)

Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:



1) powtarzające się bezbolesne regurgitacje z przeżuciem

kęsa

i następnie połknięcie lub usunięciem na zewnątrz:

a) początek ruminacji wkrótce po posiłku,
b) objawy nie występują w czasie snu,
c) brak reakcji na standardowe leczenie refluksu żołądkowo

– przełykowego,



2) nie występują wymioty,



3) nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości

anatomicznych, metabolicznych lub nowotworowych, które

tłumaczyłyby objawy.

Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co najmniej

raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące

23

Kryteria diagnostyczne
zespołu cyklicznych
wymiotów (H1b)

Muszą być spełnione oba poniższe warunki:



1) 2 lub więcej okresów nasilonych nudności i
nieprzerwanych

wymiotów utrzymujących się przez wiele godzin do kilku

dni,



2) powrót do stanu wyjściowego, trwającego tygodnie lub
miesiące.

24

Wymioty i areofagia

Aerofagia (H1c)



Def:

głośne połykanie powietrza i wydalanie gazów

jelitowych; rano brzuch bywa zapadnięty, a jego rozdęcie
następuje wciągu dnia, by ustąpić w nocy



leczenie: zaprzestanie picia napojów gazowanych oraz żucia
gumy, postępowanie psychologiczne



kryteria diagnostyczne - przeniesienie z grupy bólów
brzucha

25

Kryteria diagnostyczne
aerofagii

Muszą być spełnione przynajmniej 2 z 3 poniższych warunków:



1) połykanie powietrza,



2) rozdęcie brzucha z powodu nagromadzonego w jelitach
powietrza,



3) nawracające odbijania i/lub zwiększone wydalanie gazów
jelitowych.

Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co
najmniej
raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące

26

Zaburzenia czynnościowe u

dzieci cechujące się głównie

bólami brzucha. Dyspepsja

czynnościowa



leczenie: IPP, prokinetyki,
opieka psychologiczna,
unikanie produktów
żywnościowych tj kawa,
potrawy ciężkostrawne oraz
NLPZ

27

Kryteria diagnostyczne

dyspepsji czynnościowej

Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:



1) ciągłe lub nawracające bóle, względnie dyskomfort o

największym nasileniu w górnej części brzucha (powyżej

pępka),



2) dolegliwości nie wykazują związku z wypróżnieniami czy

ze zmianą wyglądu stolców (wykluczenie IBS),



3) nie ma cech stanu zapalnego, nieprawidłowości

anatomicznych,

metabolicznych lub procesów

nowotworowych, które mogłyby tłumaczyć dolegliwości.

Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co

najmniej

raz w tygodniu przez przynajmniej 2 mies.

28

Zaburzenia czynnościowe u

dzieci cechujące się głównie

bólami brzucha. Zespół jelita

nadpobudliwego (IBS) (H2)



Objawy wskazujące na IBS z przewodu pokarmowego:
- nieprawidłowa częstość stolców 4 lub więcej dziennie lub 2

lub mniej na tydzień
- nieprawidłowy wygląd stolca (twarde lub luźne/wodniste)
- nieprawidłowy przebieg defekacji (zastój, nagła potrzeba

defekacji, uczucie niepełnego wypróżnienia)
- obecność śluzu
- wzdęcie lub uczucie rozdęcia brzucha

29

Zaburzenia czynnościowe u

dzieci cechujące się głównie

bólami brzucha. Zespół jelita

nadpobudliwego



Objawy wskazujące na IBS z poza przewodu pokarmowego:
- bóle głowy, migrena, uczucie znużenia,

zaburzenia snu, uczucie szybkiego

wyczerpywania się
- zaburzenia miesiączkowania
- pollakisuria, dysuria
- bóle grzbietu
- przyspieszenie czynności i kołatanie serca
- uczucie klusek w gardle



rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych objawów oraz

wykluczeniu innych chorób przewodu pokarmowego



w badaniu przedmiotowym oraz badaniach dodatkowych nie stwierdza się

zwykle odchyleń od stanu prawidłowego, z wyjątkiem tkliwości w

lewym dolnym kwadrancie brzucha

30

Zaburzenia czynnościowe u

dzieci cechujące się głównie

bólami brzucha. Zespół jelita

nadpobudliwego



leczenie dietetyczne

-

dieta bogatoresztkowa

-

ograniczenie picia kawy, herbaty, alkoholu,

-

ograniczenie pokarmów wzdymających,

-

redukcja tłuszczów w diecie odstawienie produktów
mlecznych (przy podejrzeniu nietolerancji laktozy)



leczenie: opieka psychologiczna całej rodziny,
uregulowanie trybu życia, farmakotrapia – np:
trimebutyna, mebeweryna, alweryna, leki
przeciwwzdęciowe, probiotyk w depresji –
antydepresanty

31

Zaburzenia czynnościowe u

dzieci cechujące się głównie

bólami brzucha. Zespół jelita

nadpobudliwego



najczęstsze zaburzenie przewodu
pokarmowego



kryteria diagnostyczne – skrócenie
czasu utrzymywania się
dolegliwości z trzech miesięcy do
dwóch

32

Kryteria diagnostyczne
zespołu jelita
nadpobudliwego (IBS)

Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:



1) dyskomfort lub ból brzucha z towarzyszeniem co

najmniej dwa z poniższych objawów przynajmniej w 25%

czasu:
a) ustępuje lub zmniejsza się po defekacji,
b) początek łączy się ze zmianą częstości stolców,
c) początek łączy się ze zmianą wyglądu stolców;



2) nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości

anatomicznych, metabolicznych lub procesów

nowotworowych, które mogłyby tłumaczyć dolegliwości.

Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co

najmniej
raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące

33

Zaburzenia czynnościowe u

dzieci cechujące się głównie

bólami brzucha. Migrena

brzuszna (H2c)



występuje częściej u dziewczynek



różnicowanie: niedokonany zwrot krezki, nawracające

zapalenie trzustki, choroby dróg żółciowych,, gorączka

śródziemnomorska, nawracające stany wzmożonego

ciśnienia śródczaszkowego, choroby metaboliczne



leczenie: unikanie czynników wyzwalających

dolegliwości (produktów zawierających kofeinę,

azotany, aminy biogenne tj. czekolada, kakao,

kofeina, teina, sery, cytrusy, pomidory)



farmakoterapia – pizotifen, propranolol,
cyproheptadyn

34

Kryteria diagnostyczne

migreny brzusznej

Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:



1) napadowe epizody intensywnych bólów w okolicy pępka trwających

przynajmniej godzinę;



2) powrót do wyjściowego stanu zdrowia trwającego tygodnie lub

miesiące;



3) ból z powodu intensywności zaburza normalną aktywność dziecka;



4) bólowi towarzyszą 2 z poniższych objawów:
a) anoreksja,
b) nudności,
c) wymioty,
d) bóle głowy,
e) fotofobia,
f) bladość;



5) nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych,

metabolicznych lub procesów nowotworowych, które mogłyby

tłumaczyć dolegliwości.

Spełnieniem kryteriów jest wystąpienie 2 lub więcej epizodów
w ciągu poprzedzających 12 miesięcy

35

Zaburzenia czynnościowe u

dzieci cechujące się głównie

bólami brzucha.

Czynnościowy

ból brzucha u dzieci (H2d)



ból brzucha jest ciągły lub nawracający zlokalizowany

wokół pępka nie ma związku z defekacją



dolegliwości występują w dzień podczas czuwania



ból jest doznaniem subiektywnym



dziecku towarzyszą stany lękowe, depresyjne somatyzacja

36

Zaburzenia czynnościowe u

dzieci cechujące się głównie

bólami brzucha.

Czynnościowy ból brzucha u

dzieci



różnicowanie: celiakia, choroba
Leśniowskiego – Crohna, choroby
infekcyjne np.yersinioza



leczenie: opieka psychologiczna,



farmakotrapia: antydepresanty,
trimebutyna, mebeweryna, citalopram

37

Kryteria diagnostyczne
czynnościowego bólu
brzucha u dzieci (H2d1)

Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:



1) okresowy lub stały ból brzucha,



2) nie spełnia warunków do rozpoznania zespołu
czynnościowego bólu brzucha,



3) nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości
anatomicznych, metabolicznych lub procesów
nowotworowych, które mogłyby tłumaczyć powyższe
objawy.

Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co najmniej

raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące

38

Kryteria diagnostyczne
zespołu
czynnościowego bólu
brzucha u dzieci

Czynnościowy ból brzucha musi trwać przez przynajmniej 25%

czasu oraz musi wystąpić jeden z 2 poniższych warunków:



1) pewne upośledzenie dziennej aktywności,



2) dodatkowe objawy somatyczne, takie jak: bóle głowy,
kończyn lub zaburzenia snu.

Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co najmniej

raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące

39

Zaparcie i nietrzymanie
stolca
Zaparcie czynnościowe stolca
(H3)



określenie zaparcie czynnościowe odnosi się do

wszystkich zaparć nie mających etiologii

organicznej



nieotrzymanie kału (niezależne od woli

przedostawanie się kału na bieliznę) jest jedną

z najczęstszych prezentacji czynnościowego

zaparcia



leczenie: opieka psychologiczna,

ćwiczenia biofeedback



farmakoterapia makrogole, lactuloza,

okresowo parafina

40

Kryteria zaparcia

czynnościowego

Muszą być spełnione 2 lub więcej z poniższych warunków
– u dziecka w wieku przynajmniej 4 lat, nie spełniając przy

tym kryteriów IBS:



1) 2 lub mniej wypróżnień w toalecie w tygodniu,



2) przynajmniej 1 epizod popuszczania stolca w tygodniu,



3) w wywiadzie postawa retencyjna lub świadome unikanie

defekacji,



4) w wywiadzie bolesne wypróżnienia lub twarde stolce,



5) obecność dużych ilości mas kałowych w rectum,



6) w wywiadzie duża średnica stolca, który może zatkać

toaletę.

Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co najmniej

raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące

41

Zaparcie i nietrzymanie
stolca
Nieretencyjne nietrzymanie
kału



Def

: powtarzające, nieodpowiednie wydalanie stolca do

innego miejsca niż toaleta u dzieci powyżej 4 roku życia,
bez cech retencji kału



u dzieci w czasie godzin czuwania



w badaniach obrazowych nie stwierdza się zalegania mas
kałowych w esicy



leczenie: opieka psychologiczno - psychiatryczna

42

Kryteria diagnostyczne

nieretencyjnego

nietrzymania stolca

Muszą wystąpić wszystkie poniższe warunki u dziecka w wieku

przynajmniej 4 lat:



1) defekacje do miejsc nieodpowiednich w rozumieniu

socjalnym przynajmniej raz w miesiącu,



2) nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości

anatomicznych, metabolicznych lub procesów

nowotworowych, które mogłyby wyjaśnić powyższe objawy,



3) nie ma cech retencji kału

Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują

przynajmniej

raz w tygodniu przez przynajmniej 2 mies

43

Sygnały ostrzegawcze



przewlekły ból w prawym górnym

lub prawym dolnym kwadrancie



ból budzący dziecko ze snu



zaburzenia połykania



długotrwałe wymioty



krwawienie z przewodu pokarmowego



biegunka występująca w nocy



dodatni wywiad rodzinny odnośnie nieswoistych zapaleń jelit, celiakii

lub choroby wrzodowej



bóle stawowe



zmiany okołoodbytnicze



chudnięcie niezależne od woli



zwolnienie tempa wzrastania



opóźnienie dojrzewania



niewyjaśnione gorączki

44

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ