Diagnostyka prenatalna - Informacje ogólne
Diagnostyka prenatalna
Diagnostyka prenatalna stanowi jedno z największych osiągnięć współczesnej perinatologii. Dzięki niej lekarz może we wczesnym okresie ciąży uzyskać informacje o zagrożeniach dla płodu i podjąć racjonalne działania prewencyjne bądź lecznicze, a przyszłe matki mają możliwość wykluczenia poważnych wad genetycznych i rozwojowych płodu oraz uzyskania informacji dotyczących jego rozwoju. Polega na rozpoznawaniu wad i ciężkich chorób płodu w stosunkowo wczesnym okresie ciąży.
Diagnostyką prenatalną nazywamy badania, które można przeprowadzić u dziecka (płodu) jeszcze podczas ciąży. W ostatnich latach, dzięki rozwojowi technik USG możliwe stało się nie tylko dokładne zbadanie dziecka przed urodzeniem, ale także w pewnych przypadkach zastosowanie odpowiedniego leczenia jeszcze przed jego przyjściem na Świat. Zastosowanie metod badań prenatalnych ma na celu:
wykluczenie wad rozwojowych i genetycznych
potwierdzenie dobrostanu płodu
dokładne wyliczenie ryzyka wystąpienia chorób genetycznych (zaburzeń chromosomalnych) : Zespół Downa, Edwardsa, Patau'a
zgodnie z ryzykiem wystąpienia wad genetycznych (większe, niż 1:300) dokładna diagnostyka w kierunku wykluczenia tych nieprawidłowości
w przypadku wystąpienia wady u płodu wczesna diagnoza pozwala na przygotowanie się do trudów takiego macierzyństwa
ponadto w przypadku wystąpienia wady rozwojowej wczesne rozpoznanie umożliwia często leczenie wewnątrzmaciczne dziecka, podczas ciąży
dzięki takiemu postępowaniu można zaplanować odpowiednie rozwiązanie ciąży w ośrodkach referencyjnych, czyli tam gdzie noworodek natychmiast uzyska niezbędną pomoc.
Ogromny postęp medycyny w ostatnich latach pozwolił na kompleksową diagnostykę płodu. Z tych względów, w pewnych sytuacjach zdecydowanie lepiej jest wykonać kilka rodzajów badań, których analiza pozwoli na wnioskowanie o stanie dziecka.
Na szczęście zdecydowana większość dzieci rodzi się zdrowa i diagnostyka prenatalna służy temu, żeby potwierdzić taki stan. Niestety, w 1 na 100 przypadków ciąż dochodzi do ciężkiego upośledzenia umysłowego dziecka bądź ciężkiego kalectwa spowodowanego wystąpieniem wady rozwojowej.
Aktualnie podstawą badań cytogenetycznych w diagnostyce prenatalnej (ocena kariotypu płodu) jest hodowla komórek płynu owodniowego uzyskanych na drodze amniopunkcji lub hodowla komórek trofoblastu. Uzyskuje się preparaty cytogenetyczne i ocenia kariotyp płodu.
Jest to proces czasochłonny. Wynik badania otrzymuje się średnio od 10 dni do trzech tygodni po pobraniu materiału.
(Trofoblast to warstwa komórek zewnętrznych błony płodowej (kosmówki), wyodrębniająca się u ssaków we wczesnym stadium rozwojowym zarodka, odpowiedzialna za tworzenie się łożyska oraz transportowane przez nie substancje odżywcze.)
Down
Jednym z najczęściej spotykanych schorzeń w tej grupie jest zespół Downa. Występuje on, podczas gdy dziecko otrzymuje dodatkowy chromosom 21 (trisomia 21 chromosomu). Im wyższy wiek matki, tym niestety większe ryzyko wystąpienia schorzenia, lecz ryzyko wystąpienia Zespołu Downa u dzieci dotyczy także młodych matek. Poniżej przedstawiono ryzyko wystąpienia Zespołu Downa w zależności od wieku matki:
Połączenia stosowanych w pierwszym trymestrze ciąży testów diagnostycznych w kierunku wykrywania zespołu Downa:
badanie przesiewowe oparte o wiek matki ma czułość 30% w wykrywaniu zespołu Downa
badanie przesiewowe oparte o wykonanie pomiaru przezierności karkowej - NT ma czułość 80% w wykrywaniu zespołu Downa
badanie przesiewowe oparte o wyniki badań z krwi (wolne b-hCG oraz PAPP-A) ma czułość 60% w wykrywaniu zespołu Downa
połączenie obu metod - badanie USG - pomiar NT oraz badania z krwi matki (wolne b-hCG i PAPP-A) ma czułość 90% w wykrywaniu zespołu Downa
Test PAPP-A:
Krew na to badanie jest pobierana między 10, a 13 tygodniem ciąży. We krwi matki wykonuje się pomiar stężeń następujących substancji: białka PAPP-A (osoczowe białko ciążowe - A-Pregnancy Associated Plasma Protein A) oraz hormonu - wolną podjednostkę beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (free beta hCG).
Test pozwala na określenie we wczesnej ciąży ryzyka występowania u płodu zespołu Downa i zespołu Edwardsa.
W ciążach z zespołem Downa w porównaniu do ciąż ze zdrowym płodem obserwuje się obniżenie stężenia PAPP-A o około 60% oraz znaczne podwyższenie stężenia wolnej podjednostki beta hCG o około 90%.
W przypadku zespołu Edwardsa stężenia obu substancji są obniżone.
Test potrójny:
Test potrójny wykonywany jest między 14, a 20 tygodniem ciąży.
Test określa ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa, Edwardsa oraz dodatkowo z otwartą wadą ośrodkowego układu nerwowego.
Test zintegrowany:
Polega na wykonaniu testu PAPP-A miedzy 10, a 13 tygodniem ciąży oraz testu potrójnego po 14 tygodniu ciąży. Ostateczna ocena ryzyka występowania u płodu nieprawidłowości genetycznych jest wynikiem obu testów.
Tak przeprowadzone badanie, daje najwyższą wykrywalność wymienionych wad płodu sięgającą ponad 90%.
Przezierność karku (Nuchal Translucency- NT):
Jest to przestrzeń płynowa na karku płodu mierzona między 10 a 13 tygodniem ciąży. Wraz ze wzrostem wartości pomiaru tego ultrasonograficznego markera wzrasta ryzyko występowania u płodu nieprawidłowości chromosomowej, wady serca i innych chorób uwarunkowanych genetycznie. Warunkiem uwzględnienia w ocenie ryzyka urodzenia dziecka z aberracją chromosomową wartości NT jest prawidłowe wykonanie tego pomiaru.

"Diagnostyka prenatalna umożliwia wczesne wykrycie (najczęściej w drugim trymestrze ciąży) wad wrodzonych lub chorób genetycznych płodu. Wskazania do badań, zwłaszcza tych inwazyjnych, muszą być precyzyjnie dobrane. Należą do nich:
1. wiek matki powyżej 35 roku życia,
2. anomalie chromosomalne stwierdzone w poprzednich ciążach,
3. anomalie chromosomalne u rodziców, np. translokacja zrównoważona, mozaikowość,
4. podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z ciężką chorobą uwarunkowaną jednogenowo,
5. w wywiadzie urodzenie dziecka z wadą OWN lub licznymi wadami o nieznanej etiologii.
Metody diagnostyki prenatalnej możemy podzielić na inwazyjne i nieinwazyjne.
Badania inwazyjne, to:
- Amniopunkcja - polega na nakłuciu worka owodniowego przez powłoki brzuszne pod kontrolą USG. W trakcie nakłucia pobiera się ok. 20 ml płynu owodniowego, który następnie się wiruje. Osad komórkowy zawiera komórki pochodzenia płodowego, które mogą być hodowane i oceniane pod kątem obecności wad chromosomowych.
Amniopunkcję wykonuje się od 10 tygodnia ciąży, ponieważ w tym okresie ilość płynu owodniowego jest na tyle duża, że możliwe są testy diagnostyczne.
- Biopsja kosmówki - polega na pobraniu fragmentu kosmówki po nakłuciu powłok brzusznych, po uprzednim zlokalizowaniu kosmówki w USG. Możliwe jest pobieranie kosmówki przez cewnik wprowadzony przez szyjkę do jamy macicy. Zaletą biopsji jest szybkość uzyskiwania wyników (są dostępne po 24-48 godzinach). Dokładniejsze wyniki otrzymuje się po 3-5 dniowej hodowli komórek. Biopsję wykonuje się między 8 a 12 tygodniem ciąży. Pęcherzyk płodowy pozostaje nienaruszony. Ryzyko powikłań wynosi 2-2,5%, może to być krwawienie z miejsca biopsji, zakażenie, oddzielenie kosmówki przez krwiak, uszkodzenie błon płodowych, poronienie.
- Kordocenteza - polega na pobraniu krwi z naczyń pępowinowych po nakłuciu pępowiny przez powłoki brzuszne pod kontrolą USG. Krew poddaje się analizie chromosomalnej, można również wykonać inne badania, jak grupę krwi płodu, morfologię, gospodarkę kwasowo-zasadową lub przeprowadzić diagnostykę wrodzonych infekcji.
- Fetoskopia - wykonywana jest bardzo rzadko. Umożliwia bezpośrednie uwidocznienie płodu oraz interwencję w jego struktury. Cienki fotoskop (1,7 - 2,1mm) wprowadza się przez powłoki brzuszne nad spojeniem łonowym po uprzednim USG. Oprócz uwidocznienia struktur płodu można pobrać próbki krwi z pępowiny, naczyń łożyskowych, próbek skóry, płynu owodniowego, łożyska, smółki oraz wykonać pewne zabiegi chirurgiczne (nakłucie komór mózgu). Optymalnym terminem fetoskopii jest okres miedzy 16 a 24 tygodniem ciąży. Zabieg wiąże się z dość dużym ryzykiem (ok. 12%) wystąpienia krwawienia z macicy, zakażenia lub uszkodzenia płodu.
Badania nieinwazyjne, to:
- USG - pozwala na określenie wieku ciążowego, stwierdzenie ciąży wielopłodowej, ocenę wielkości i położenia płodu, lokalizacji łożyska oraz umożliwia wstępne rozpoznanie wad płodu, w tym również związanych z zespołem Downa.
o pogrubienie fałdu karkowego w pierwszym trymestrze
o skrócenie kości udowej
o skrócenie kości ramiennej
Dodatkowymi cechami, które mogą stanowić podejrzenie wystąpienia zespołu Downa w USG należy np.: obecność wad serca, niedorozwój dwunastnicy, krótkogłowie itd.
- Badania serologiczne - są nieskomplikowaną, bezpieczną metodą pozwalającą na określenie zwiększonego ryzyka wystąpienia u płodu zespołu Downa, otwartych wad cewy nerwowej, trisomii 13 i 18, anencefalii i niektórych innych wad. Badania serologiczne prowadzone są w oparciu o pomiar stężenia charakterystycznych markerów biochemicznych w surowicy krwi matki. Wykonuje się je zazwyczaj między 14 a 20 tygodniem ciąży. Powszechnie stosowany w wielu krajach tzw. "test potrójny" oparty na oznaczeniach AFP, hCG, uE3 w surowicy krwi matki, pozwala na wykrycie 60% przypadków zespołu Downa, a jeżeli hCG zastąpi się wolną podjednostką beta hCG, wskaźnik ten jest jeszcze wyższy. Pomiar samej AFP umożliwia rozpoznanie 85 - 90% otwartych wad cewy nerwowej. Screening przeprowadzony rutynowo w dużej populacji pacjentek w różnym wieku wyraźnie zwiększa odsetek wad stwierdzanych przedurodzeniowo, pozwala na weryfikację wskazań do badań inwazyjnych. Stosując ten sam zestaw 3 makresów możliwe jest oszacowanie wystąpienia anomalii takich jak: trisomie 18, triploidie, zespół Tunera, ubytki ściany jamy brzusznej, niektóre wady układu moczowego i skóry. Wciąż trwają prace nad nowymi markerami służącymi do oceny ryzyka wad. Największe nadzieje wiąże się z oznaczeniami stężeń inhibiny A w surowicy, fragmentu beta - core w moczu oraz substancjami, które pozwalają na przeprowadzenie badań przesiewowych już w I trymestrze ciąży (PAPP-A, wolne beta - hCG). Jednak jak dotąd test potrójny daje najlepsze wyniki i zalecany jest w II trymestrze ciąży.