LOGOPEDIA

Wczesne postępowanie stymulacyjno-rehabilitacyjne z dziećmi podejrzanymi o zaburzenia rozwoju mowy

Monika Kaczorowska

Pedagogika rok 4

Gr. III

Spis treści:

1. Zdefiniowanie zaburzenia mowy

2. Różnica między zaburzeniem mowy a wadą wymowy

3. Kryteria przyczynowe zaburzeń mowy

4. Podział zaburzeń mowy według neurologów dziecięcych

5. Klasyfikacja zaburzeń na podstawie objawów

6. Najnowsze logopedyczne klasyfikacje zaburzeń mowy

7. Wskazówki do stosowania profilaktyki zaburzeń artykulacyjnych u dzieci w wieku przedszkolnym

8. Sposoby radzenia sobie z podejrzeniem o zaburzenia w rozwoju mowy naszego dziecka

9. Ćwiczenia ogólnousprawniające- program wczesnej interwencji logopedycznej

10. Zaburzenia mowy - rehabilitacja i terapia

11. Czynności przygotowujące niemowlęcy narząd artykulacyjny do mówienia

• usprawnianie aparatu artykulacyjnego

• ćwiczenia wspomagane

• ćwiczenia czynne

• stymulacja rozwoju języka

12. Wpływ zaburzeń mowy na kształtowanie się osobowości dziecka

13. Ciekawe przypadki

1)

Zaburzenia mowy, in. defekty mowy, deficyty mowy lub też patologia mowy to wszelkie nieprawidłowości mowy-bez względu na ich stopień, objawy i etiologię- które prowadzą do zaburzeń komunikacji językowej. Nieprawidłowości te mogą być wywołane zarówno przez czynniki egzogenne, jak i endogenne, dlatego też terminu zaburzenia mowy używa się do określenia wszystkich patologicznych zachowań językowych, począwszy od prostych wad wymowy aż do całkowitej niemożności mówienia lub/i rozumienia włącznie. Zaburzenia mowy mogą dotyczyć artykulacji tylko niektórych głosek, jak w przypadku seplenienia, rerania, lub wszystkich głosek, co powoduje brak zrozumiałości mowy; mogą też polegać na całkowitej niemożności mówienia (afazja, głuchoniemota). W każdym z wymienionych przypadków w mniejszym lub większym stopniu ulega zaburzeniu proces porozumienia, bądź obniżona jest jakość przekazu lub/i odbioru informacji. Zaburzenia mowy u dzieci mogą mieć postać zaburzeń rozwojowych lub nabytych, natomiast u osób dorosłych zazwyczaj są nabyte (choć mogą też być konsekwencją zaburzeń rozwojowych, które powstały w dzieciństwie) (Styczek 1980; Sawa 1990)

2)

Różnicę tę najlepiej obrazuje porównanie afazji, którą uważa się za zaburzenie języka z anartrią, która jest zaburzeniem mowy (anartryk nie może mówić, a afatyk nie umie mówić). Zaburzenia mowy są więc uszkodzeniem funkcji werbalnych, głównie, głównie składowej motorycznej. Zaburzenia językowe natomiast to nieodpowiednie użycie składni, niewłaściwy dobór słów, czy też nieprawidłowa realizacja dźwięków.

3)

W Polsce do najbardziej znanych przyczynowych klasyfikacji zaburzeń mowy należy podział I Styczek (1980).

1. pochodzenia endogennego.

2. pochodzenia egzogennego.

Zdaniem I Styczek przy zaburzeniach mowy pochodzenia środowiskowego nie stwierdza się defektów anatomicznych psychoneurologicznych, które można by uznać za ich przyczynę. Wynika z tego że podłożem zaburzeń są ujemne wpływy środowiska w postaci:

-złych wzorców językowych- ponieważ słuchanie jest pierwszym etapem uczenia się mowy, w związku z tym mowa najbliższego otoczenia dziecka stanowi niezwykle ważny element w procesie nabywania przez nie umiejętności językowych. Często niedobory dziecka spowodowane są niedbałą lub wadliwą wymową dorosłych.

-nieprawidłowych postaw-podczas nabywania przez dziecko umiejętności językowych postawy dorosłych - analogicznie do postaw rodzicielskich - mogą być: stymulujące (akceptacja kochająca, związana z ciepłem uczuciowym); obojętne (gdy przeważa obojętność, zaniedbywanie, przejawiające się brakiem świadomych oddziaływań stymulujących rozwój umiejętności językowych); hamujące (nadmierna opiekuńczość, mowa nianiek, tolerancja, akceptacja przypadkowa, nadmierne wymaganie, unikanie).

-niewłaściwej atmosfery - cierpliwość i zainteresowanie rodziców osiągnięciami dziecka aktywizują je do mówienia, zachęcają do relacjonowania swych przeżyć, inspirują do formułowania swych myśli i przekazywania ich, co stanowi cenne ćwiczenie językowe; rozwój mowy może być zaburzony w wyniku napięć, nieporozumień i różnych sytuacji stresowych;

-stylu wychowawczego- jednolity styl wychowawczy, czyli stawianie przez obojga rodziców tych samych wymagań, stosowanie przez nich jednakowego układu kar i nagród korzystnie wpływa na rozwój dziecka; brak jednomyślności może spowodować zachwianie równowagi emocjonalnej, objawy nadpobudliwości ,bądź zahamowania.

Natomiast do mowy pochodzenia endogennego I Styczek zalicza te zaburzenia, których przyczynami są defekty strukturalne lub psychoneurologiczne, a to:

• dysglosję tj. zniekształcanie dźwięków mowy lub niemożności ich wytwarzania na skutek nieprawidłowej budowy narządów mowy lub obniżenia słyszalności;

• afazję, czyli częściową lub całkowitą utratę znajomości języka bądź jego rozumienia na skutek uszkodzenia struktur korowych;

• dyslalię, opóźnienie w przyswajaniu sobie języka, wynikające z uszkodzenia sobie struktur korowych lub wolniejszego wykształcenia się funkcji pewnych struktur mózgowych;

• dyzartrię, zniekształcenie dźwięków mowy, lub niemożność ich wytworzenia w wyniku uszkodzenia ośrodków i dróg unerwiających narządy mowne;

• oligofazję, niedokształcenie mowy na skutek upośledzenia umysłowego;

• jąkanie, zaburzenia płynności mowy, przejawiające się skurczami mięśni artykulacyjnych, fonacyjnych, oddechowych; zalicza się do nerwic mowy;

• logoneurozy, polega na całkowitym braku mowy lub zaburzeniach tępa mowy, modulacji, siły czy wysokości głosu, charakterystyczne u osób cierpiących na nerwicę;

• dysfemię, wady wymowy występujące u osób z zaburzeniami emocjonalnymi;

• dysfrazję, wady wymowy wywołane zaburzeniami osobowości

• schizofazję, mowa osób z zaburzeniami myślenia wynikającymi z zaburzeń psychicznych;

W literaturze foniatrycznej spotyka się ogólniejsze klasyfikacje przyczynowe uwzględniające jedynie poziom uszkodzenia mechanizmów mowy:

• zaburzenia obwodowe- ich przyczyna leży na obwodzie, w obrębie analizatora słuchowego, w narządach, które wykonują ruchy mowne i odbierają czucie tych ruchów;

• zaburzenia mowy pochodzenia ośrodkowego- ich przyczyna tkwi w nieprawidłowej strukturze i funkcji ośrodkowego układu nerwowego, w ośrodkach mowy w mózgu;

• zaburzenia pochodzenia organicznego- występują wówczas gdy stwierdza się brak anatomicznych warunków do poprawnej wymowy;

• zaburzenia typu czynnościowego- występują wtedy gdy narządy mowy zbudowane są prawidłowo, a mimo to wymowa odbiega od normy (np. na skutek porażeń, obniżonego napięcia mięśni realizujących akt mowy) bądź przy zaburzeniach rozwoju emocjonalnego;

4)

Neurolodzy dziecięcy dzielą zaburzenia mowy na :

1. Związane z uszkodzeniem półkul mózgu:

• wrodzony niedorozwój recepcji i ekspresji słownej- są to zaburzenia o nie do końca ustalonej etiologii. Najczęściej wiąże się je z niedorozwojem i zaburzeniami mielinizacji w korowych polach mowy, a nawet z brakiem rozwoju dróg nerwowych związanych z mową. Zaburzenia ekspresyjne dotyczą artykulacji oraz rozwoju mowy, który jest opóźniony. Dzieci dotknięte tym zaburzeniem prawie nigdy nie nabywają umiejętności prawidłowego posługiwania się mową. Posiadają niechęć do spontanicznego kontaktu słownego z otoczeniem. Zaburzenia recepcyjno-ekspresyjne stanowią najcięższy (zarówno pod względem obrazu klinicznego, jak i rokowania) rodzaj zaburzeń rozwoju języka. Dzieci takie nie rozumieją mowy otoczenia i pozumiewają się jedynie za pomocą gestów i nieartykułowanych dźwięków.

• Zaburzenia w następstwie uszkodzeń nabytych- zalicza się do nich zaburzenia w wyniku uszkodzeń mózgu o różnej etiopatogenezie. Dochodzi o nich w okresie okołoporodowym lub w pierwszym roku życia dziecka i obejmują one obszar mózgu zawiadujący mową. Powoduje to opóźnienie mowy, które zwykle- jeśli nie towarzyszy mu upośledzenie umysłowe- wyrównuje się około 4-5 roku życia. Opóźnienie dotyczy zarówno percepcji, jak i ekspresji słownej. Jest ono najpoważniejsze, gdy dochodzi do obustronnego uszkodzenia półkul. Uszkodzenia mózgu po ukończeniu 1 roku życia prowadzą już do utraty nabytych czynności mowy.

• zaburzenia dysartryczne przejawiają się głównie zaburzeniami artykulacji. Są następstwem niedowładów mięśni artykulacyjnych, zaburzeń koordynacji czynności tych mięśni lub ruchów mimowolnych. Przy uszkodzeniach móżdżku dysartria jest wyrazem bezładu w zakresie artykulacji

• zaburzenia uwarunkowane ograniczonym uszkodzeniem (wady rozwojowe) lub nieprawidłową czynnością obwodowe narządu mowy(narządów artykulacyjnych) i narządu słuchu, oraz o podłożu psychogennym.

• zaburzenia rytmu mowy (jąkanie i mowa bezładna).

• Zaburzenia mowy w niedorozwoju umysłowym i chorobach psychicznych .

5)

W podziałach uwzględniających kryterium objawowe dzieli się patologiczne zachowania językowe systemowe w zależności od ich cech ilościowych i jakościowych. Do współczesnych znanych kategoryzacji tego typu, stworzonych przez polskich autorów należą:

1. Klasyfikacja I. Styczek:

• zakłócenia znajomości języka- polegające na opóźnionym przyswojeniu go sobie, bądź na jego utracie, występujące w zakresie systemu laksykalnrgo, gramatycznego i fonologicznego.

• zakłócenia w realizacji głosek i cech prozodycznych, występujące przy prawidłowej znajomości języka

• zakłócenia treści wypowiedzi

• zakłócenia mieszane.

2. Klasyfikacja L.Kaczmarka. Trzy części składowe, jakie można wyróźnić w każdej wypowiedzi- treść, forma językowa oraz substancja- determinują trzy rodzaje zaburzeń mowy:

• zaburzenia treści, charakterystyczne dla osób chorych psychicznie

• zaburzenia języka, będące skutkiem ogniskowych uszkodzeń mózgu, czy też mikrouszkodzeń mózgu.

• Zaburzenia substancji (formy dźwiękowej) w dwóch płaszczyznach:

• w suprasegmentacji- zaburzenia te występują w następstwie odziedziczenia niepełnowartościowego systemu nerwowego; chronicznych sytuacji konfliktowych, błędów wychowawczych; organicznego zaburzenia centralnego mechanizmu mowy; przeciążenia narządu głosowego, zbyt słabej lub zbyt intensywnej pracy wiązadeł głosowych;

• w segmentalnej- te zaburzenia formy dźwiękowej mogą być spowodowane: uszkodzeniem słuchu; uszkodzeniem obwodowych narządów mowy; uszkodzeniem ośrodków korowych i dróg nerwowych; wpływami środowiska

6)

W ostatnich latach coraz częściej obserwuje się próby dokonywania kategoryzacji zaburzeń mowy na odstawie nie jednego, lecz kilku kryteriów. W ten sposób powstają klasyfikacje, które mają na względzie praktyczne zastosowanie typologii w procesie diagnozy i terapii logopedycznej.

Do najnowszych logopedycznych typologii zaburzeń mowy należą klasyfikacja S. Grabias oraz projekt zestawienia form zaburzeń mowy H. Mierzejewskiej i D. Emiluty-Rozyi. Kategoryzacje te budowane są na odmiennych podstawach metodologicznych. Ich autorzy w różny sposób ujmują, interpretują oraz nazywają poszczególne zaburzenia mowy.

1. S Grabias dzieli zaburzenia mowy na:

• związane z wykształconymi sprawnościami percepcyjnymi

• związane tylko z brakiem lub niedowładem sprawności realizacyjnych

• związane z rozpadem systemu komunikacyjnego.

Dla S. Grabiasa istotne jest:

• utożsamienie mowy z komunikacja językową i traktowanie zaburzeń mowy jako swoistego aspektu tej komunikacji uwarunkowanego jakimiś dysfunkcjami biologicznych lub psychicznych czynności jednostki;

• analizowanie zaburzeń mowy z trzech perspektyw jednocześnie, tzn. z perspektywy biologicznej, psychicznej i społecznej- w celu uniknięcia ciasnego biologizmu;

• oglądanie i interpretowanie zaburzeń mowy na tle pełnego obrazu komunikacji językowej, co pozwala dostrzegać- obok symptomów ujawniających się w zachowaniach językowych- również to, co nie istnieje, a powinno istnieć, by zachowania językowe były skuteczne i prawidłowe.

2. Klasyfikacja według H. Mierzejewskiej i D. Emiluty-Rozyi - jest próbą kategoryzacji zaburzeń mowy na podstawie dwóch kryteriów: objawów i przyczyn. Stworzyły one projekt zestawienia form zaburzeń mowy i opisały go szczegółowo na łamach „Audiofonologii” (tom 10, 1997)

7)

Logopedzi bardzo często wskazują na dobroczynne działanie grupy rówieśniczej. Rozwój mowy u dzieci bywa niejednakowy, toteż w grupie dzieci mogą się uczyć od siebie nawzajem. Nie bez znaczenia jest także kilkugodzinne oddziaływanie prawidłowego wzorca mowy nauczyciela. Stymulacja rozwoju, np. w uspołecznieniu dziecka, ułatwia mu komunikację zarówno z innymi dziećmi, jak i ich opiekunami.

8)

1. Kontakt z lekarzem pediatrą:

1. najczęściej lekarzpediatra nie stwierdza odchyleń od normy i upewnia opiekunów, że jest jeszcze czas;

2. na prośbę zaniepokojonego rodzica zaleca podstawowe badania, np. laryngologiczne, choć czyni to bardzo rzadko;

3. również bardzo rzadko lekarz pediatra bada budowę narządów mowy

4. jeszcze rzadziej kieruje rodzica do logopedy.

2. Kontakt z logopedą.

Logopedzi zatrudnieni w takich placówkach jak: Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna, Poradnia Foniatryczna, Poradnia dla Dzieci i Młodzieży z Wadami Słuchu. Aby skontaktować się z takimi terapeutami nie potrzebujemy skierowań od innych specjalistów. To przecież matka słyszy mowę swego dziecka, to ona może mieć wątpliwości i odczuwać zaniepokojenie czy radość z komunikowania się dziecka z nią, domownikami i obcymi. Nie wolno przy tym polegać na osądach sąsiadów i znajomych. Logopeda zatrudniony w Poradni psychologiczno-pedagogicznej czuwa nad dziećmi od urodzenia do momentu ukończenia przez nie szkoły średniej. Pracownicy poradni sprawują indywidualną pieczę nad dziećmi:

1. nie objętymi zorganizowaną formą opieki, czyli nie przebywającymi w żłobkach i przedszkolach

2. przebywającymi w wyżej wymienionych placówkach

Na opiekę nad dziećmi uczęszczającymi do żłobka czy przedszkola składa się:

• profilaktyka zaburzeń mowy

• diagnoza

• terapia zaburzeń mowy

• doradztwo, czyli współpraca z nauczycielami i rodzicami dzieci, pokazy ćwiczeń i zajęć dla rodziców i nauczycieli.

Droga od lekarza do logopedy jest o wiele bardziej mozolna w przypadku zaburzeń mowy niż innych zaburzeń rozwoju dziecka. Logopeda pracujący w poradni nie jest w stanie uczynić wszystkiego tylko z tej przyczyny, że istnieje ogromna luka w opiece nad rozwojem mowy dziecka od narodzin do trzeciego roku życia. Specjaliści logopedzi nie są bowiem zatrudniani w placówkach zajmującymi się małymi dziećmi. Kolejnym niesprzyjającym profilaktyce zjawiskiem jest to, że coraz mniej dzieci uczęszcza do przedszkoli.

3. Kontakt z psychologiem.

Obecnie rodzice spontanicznie zgłaszają się do różnych specjalistów, nawet w tym celu, by otrzymać potwierdzenie, że z ich dzieckiem jest wszystko w porządku.

9)

Program wczesnej interwencji logopedycznej , ćwiczenia ogólnousprawniające dzielą się na poszczególne okresy:

Wiek od 0-4 miesiąca - przytulanie, dotykanie, głaskanie, łagodne mówienie do dziecka przy różnych czynnościach (kompanie, jedzenie, przewijanie, kołysanie); poruszanie kolorowymi zabawkami (odległość 15-30 cm od oczu dziecka) , śpiewanie, spokojna muzyka, zabawa dźwięcznymi zabawkami; umożliwienie dziecku śledzenia zabawek(kolorowe zabawki wieszamy nad łóżkiem), sięganie, dotykanie, chwytanie, potrącanie zabawek;

Masaże: policzków, warg, przełyku, języka, dziąseł; mówimy do dziecka wydajemy dźwięki w czasie masażu.

Wiek od 4-6 miesiąca- podawanie zabawek do rączki, chwytanie zabawek umieszczonych nad łóżkiem lub rozrzuconych w kojcu; pobudzanie do gaworzenia poprzez naśladowanie głosu dziecka; Zabawy głosem (wywoływanie śmiechu).

Wiek od 6-9 miesiąca- zabawy w szukanie schowanej przez dziecko zabawki; zabawa w „a ku-ku”; zabawy paluszkowe „kosi-kosi”, „idzie rak”, „sroczka kaszę warzyła” itp.; naśladuje wydawane przez siebie dźwięki, stara się naśladować wydawane przez innych; zabawa piłką , lalką, autem i nazywanie tych zabawek przez dorosłego;

Wiek od 9-12 miesiąca- zachęcanie do wkładania i wysypywania klocków z wiaderka; zabawa w naśladowanie ruchów „ kosi-kosi”, „pa-pa”, „jakie dobre”, „taki duży”; naśladowanie budowania wieży z klocków; zabawa zabawkami manipulacyjnymi; naśladowanie mimiki twarzy obserwowanej osoby; zabawa połączona z gestem „daj”; zabawa „pokaż gdzie jest”; zabawa w naśladowanie odgłosów i ich kojarzenie.

Wiek od 13-15 miesiąca - popychanie zabawek (wózek, samochód); toczenie piłki; wyjmowanie klocków z pojemnika; ustawianie wieży, wkładanie pojemników jeden w drugi; nazywanie przez mamę wykonywanych z dzieckiem czynności; pokazywanie części ciała na lalce;

Wiek od 15-18 miesiąca - bazgranie po papierze; nazywanie znanych przedmiotów; oglądanie i nazywanie kolorowych obrazków; wskazanie częsci ciała na sobie; zabawy przy muzyce dziecko reaguje na rytm i muzykę;

Wiek od 18-24 miesiąca- budowanie z klocków wieży lub pociągu; układanki klockowe- wkładanie klocków w odpowiednie miejsce; naśladowanie czynności wykonywanych przez dorosłych (zamiatanie, ścieranie kurzu); naśladowanie przez dziecko odgłosów zwierząt; wykonywanie przez dziecko trudniejszych poleceń np. „połóż pieska na stół ”; wymawianie prostych wyrazów;

10)

• Model terapeuty

a)	powinien wykazać całkowitą akceptację i zrozumienie problemów pacjenta,
b)	komunikować pacjenta o tym, że zarówno on jak i jego trudności są ważne dla terapeuty,
c)	kierować się cierpliwością i chęcią pomocy pacjentowi,
d)	posiadać odpowiednie kompetencje, oznaczające wysoki poziom wiedzy na temat syndromu afazji oraz technik diagnozy i terapii,
e)	ważna jest jego umiejętność nawiązania współpracy z otoczeniem pacjenta (włączanie rodziny, innych pacjentów, personelu służby zdrowia do realizacji programu terapii).

* Zasady terapii

a)	zasada indywidualizacji ćwiczeń (dobranie ćwiczeń do rodzaju i głębokości zaburzeń),
b)	zasada stopniowania trudności ( poszczególne kategorie semantyczne i gramatyczne będą stanowiły różny stopień trudności dla pacjentów z różnymi rodzajami afazji),
c)	dostępność informacji i czynności (możliwość wykonania danej czynności przez chorego).

• Program terapii (planowanie)

a)	opracowanie programu terapii wymaga uwzględnienia takich czynników jak: czynności psychiczne relatywnie zachowane, funkcje zaburzone, głębokość zaburzeń, ich cechy charakterystyczne oraz wielkość obszaru uszkodzenia tkanki nerwowej,
b)	istotne znaczenie ma stan ogólny chorego, wydolność organizmu, podatność na zmęczenie, zdolność uczenia się,
c)	należy wziąć pod uwagę wiek, wykształcenie, zainteresowania pacjenta,
d)	szczególnie ważne jest stanowisko chorego wobec własnych trudności. W przypadku postawy negatywnej terapię należy poprzedzić działaniem o charakterze psychoterapeutycznym,
e)	konieczna jest orientacja w środowisku chorego, a zwłaszcza określenie postaw członków rodziny i możliwości współpracy w okresie reedukacji,
f)	dobór strategii reedukacji ( minimalna, realistyczna lub maksymalistyczna),
g)	odpowiednie przygotowanie materiału do zajęć.

• Rehabilitacja wczesna

Są to wszelkie działania niefarmakologiczne zmierzające do jak najszybszego i najpełniejszego usprawnienia chorego z afazją, podejmowane w ciągu pierwszych kilku tygodni przez fizjoterapeutów, logopedów czy psychologów jak i przez odpowiednio przygotowany personel oddziału, w którym chory przebywa w czasie zachorowania.
Ma ona na celu uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego, zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego, zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych, wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych, poprawę samopoczucia pacjenta. W początkowym okresie po uszkodzeniu mózgu istotne jest stosowanie metody pobudzania oraz metody tzw. uprzedzania, które przyspieszają powrót wszystkich czynności mowy. Umiejętne pobudzanie chorego do prób porozumiewania się i właściwe organizowanie jego aktywności zapobiega zmianom psychogennym.

• Wybrane terapeutyczne programy niejęzykowe

a) Terapia rysunkiem

Tworzenie konkretnego dzieła tj. rysunku stanowi łatwiejszy sposób komunikacji z innymi niż werbalne porozumienie. Sam rysunek może być trwałym i pomocnym zapisem, do którego można wracać w czasie procesu terapeutycznego. Afatycy często mają trudności w porozumiewaniu się słownym, mimo prowadzonej terapii mowy, natomiast mogą narysować przedmioty, których nazwy nie są w stanie podać. Często w trakcie rysowania podają nazwę desygnatu adekwatną do rysunku. Wskazuje to na fakt, iż rysowanie może stymulować słowne porozumiewanie się.

b) Terapia intonacyjno-muzyczna

Polega na intonowaniu wypowiedzi ciągłym głosem z jednoczesną możliwością obserwowania twarzy i ust terapeuty, który trzymając lewą rękę pacjenta równocześnie wystukuje rytm odpowiadający każdej sylabie. Należy wykorzystać często występujące wyrazy, wyrażenia i zdania, unikać wyrazów zbyt trudnych (np. zbitek spółgłoskowych). Każda wypowiedź powinna być podparta obrazkiem oraz napisami.

c) Terapia wzrokowo-gestowa

W trakcie tej terapii uczy się chorych z głębokimi postaciami afazji przedstawiania ukrytych zjawisk za pomocą gestów. Wykorzystywane są w niej przedmioty i obrazki, które chory dobiera przechodząc różne poziomy i etapy, do wyrażania określonych sytuacji za pomocą tych właśnie gestów.

• Specyficzne programy językowe (terapeutyczne)

1. Rozwijanie umiejętności porozumiewania się w rozmowie

Podstawową zasadą programu jest uwzględnienie cech naturalnej rozmowy, czyli:
	a)	użycie języka w odpowiednim kontekście,
	b)	struktura bezpośredniego porozumiewania się,
	c)	wykorzystanie wielu kanałów do przekazywania informacji.

b) Rozwijanie umiejętności rozumienia i zadawania pytań

Wykorzystywana jest tutaj Metoda stymulacji WH ( C.K. Tomoson i L. V. Mc Reynolds 1986) oraz Metoda kierunkowania lingwistycznego WH (L. Springer i in. 1993). Obydwie metody składają się z 5 etapow prowadzonego treningu. Pierwszy i drugi etap są identyczne w obu modelach i służą zapewnieniu kontekstu sytuacyjnego. Natomiast różnice zarysowują się w trzecim etapie, w którym autorzy wprowadzają ustrukturowany materiał terapeutyczny wzbogacony o umiejętności stosowania przyimków w dialogach. Etap 4 i 5 prowadzone są w celu powtarzania wypowiedzi docelowych, ćwiczonych w specjalny sposób w etapie 3, w kontekście dialogu, gdzie stosuje się ramkę sytuacyjną ( etap 4) lub odegranie roli (etap 5).

11)

Coraz częściej rodzice dzieci , które nie ukończyły trzeciego roku życia, zwracają się z pytaniami, dlaczego ich dziecko źle mówi , bądź nie mówi w ogóle, natomiast skierowanie do logopedy dziecko otrzymuje dopiero w wieku 6 lat, gdy rozwój mowy powinien już być ukończony. Dlatego należy rozpocząć ćwiczenia stymulujące rozwój mowy możliwie jak najwcześniej- już w pierwszym roku życia, w pierwszych trzech miesiącach życia. Usprawniamy aparat artykulacyjny i stymulujemy rozwój systemu porozumiewania się stosując trzy rodzaje ćwiczeń:

1. ćwiczenia bierne,

2. ćwiczenia wspomagane,

3. ćwiczenia samodzielne czynne.

• Usprawnianie aparatu artykulacyjnego (ćwiczenia bierne), czyli usprawnianie języka, wędzidełka, podniebienia i dziąseł. Przystępując do ćwiczeń biernych należy pamiętać o tym że, są one bardzo nieprzyjemne dla dziecka i mogą wywołać odruch wymiotny, ponieważ są to masaże wyżej wymienionych części narządów.

• Ćwiczenia wspomagane stosuje się po około 2 tygodniach codziennie wykonywanego masażu i wymagają one często włączenia się w nie dziecka, czyli zachęcamy dziecko aby przy rozciągniętych wargach naśladowało mlaskanie, a przy ściągniętych cmokanie. Następnie przed lustrem ćwiczymy dokładną artykulację samogłosek w różnych zestawach: ao, ea, ae, au, ou, itp. celem tych ćwiczeń jest usprawnienie mięśnia okrężnego ust. Ponadto zachęcamy dziecko, aby mocno zwierając wargi próbowało robić baloniki z policzków lub przynajmniej wydychało powietrze ”dzióbkiem” . Pomagamy dziecku również zakładać wargi na siebie: górna na dolną i odwrotnie. Ćwiczenia bierne i wspomagane wykonujemy przemiennie i równolegle, co znaczy, że ćwiczenia nie kończą okresu masażu, a tylko stanowią pomost do ćwiczeń czynnych samodzielnych, które stopniowo wprowadzamy w miarę możliwości ich wykonania przez dziecko.

• Ćwiczenia czynne rozpoczynamy wtedy, gdy mamy pewność że dziecko ma możliwość ich wykonania. Prowadzimy je w zestawie ćwiczeń biernych i wspomaganych jako ostatnie w kolejności, a więc: wykonujemy krótki masaż, kilka ćwiczeń wspomaganych i podajemy wzór do naśladowania. Rozpoczynamy od żuchwy (np. żuchwę opuszczamy i unosimy ku górze), następnie przechodzimy do ćwiczeń czynnych warg (np. cmokanie ,dmuchanie, parskanie, półuśmiech itp.), następnie ćwiczymy język (wysuwanie i cofanie, unoszenie języka do nosa, oblizywanie dolnej wargi i brody, klaskanie językiem itp.), na koniec ćwiczymy podniebienie miękkie (ziewanie, kaszlenie z językiem wysuniętym na zewnątrz, chrapanie, wymawianie sylab). Wszystkie ćwiczenia wykonuje się w wolnym tempie, ale rytmicznie, każdy układ powtarzając 3-5 razy i zwiększając stopniowo liczbę i tempo. Ćwiczenia te, wykonuje się w celu usprawnienia ogólnej motoryki aparatu artykulacyjnego przed podjęciem ćwiczeń artykulacyjnych.

• Stymulacja rozwoju języka. Język jest systemem porozumiewania się, który człowiek zdobywa żyjąc w środowisku ludzkim komunikującym się za pomocą tegoż systemu. Dziecko nie rodzi się ze znajomością określonego języka, ale z możliwością jego nauczenia się, jeśli będą spełnione niezbędne do tego warunki. Wzór zachowań językowych, który dziecko przyswoi sobie poprzez jego naśladowanie, jest niezbędny, ponieważ języka podstawowego dziecko uczy się przyswajając jego elementy, a słucha, rozumie i buduje teksty w określonej sytuacji społecznej i emocjonalnej. Pierwszą i podstawowa zasadą stymulacji języka jest mówienie o rzeczach i zjawiskach, które dziecko aktualnie widzi, czuje, przeżywa lub w których uczestniczy. Następnie sprawdzamy czy rozumie nasze wypowiedzi i zapamiętał ich treści. Zawsze potwierdzamy prawidłową odpowiedź dziecka lub poprawiamy na dobrą jeśli ta odpowiedź jest zła. Rozwijając rozumienie wybieramy najwłaściwszą drogę stymulacji języka, którego niski poziom często jest wynikiem niedostatecznej bądź nieprawidłowej stymulacji, a nie opóźnienia w rozwoju psychoruchowym.

12)

Powszechnie się przyjmuje, że charakterystyczną cechą koncepcji osobowości jest funkcjonowanie człowieka zdrowego i podkreśla perspektywy podnoszenia go na wyższy poziom. Mówiąc o osobowości człowieka dorosłego podkreśla się, że ona kształtuje się w ciągu całego życia i w warunkach społecznych. Aby rozwijała się ona sprawnie, niezbędne do tego jest prawidłowe porozumiewanie się ze środowiskiem. W piśmiennictwie podkreśla się wpływ mikrouszkodzeń układu nerwowego, zaburzeń nerwicowych itp. czynników nieprawidłowych na kształtowanie się osobowości. Nie uwypukla się jednak dostatecznie problemu zaburzeń mowy. Problem ten zauważany jest zwykle jedynie przez logopedów: „wada wymowy ma ujemny wpływ na kształtowanie osobowości dziecka” (Styczek 1970) Głębokie zaburzenia mowy mają wpływ nie tylko na ogólny rozwój dziecka, ale także na kształtowanie się jego charakteru. Dziecko prawidłowo rozwijające się już w pierwszym roku życia czynnie włącza się w życie rodziny poprzez aktywność ruchową oraz reakcje językowe. Poziom rozwoju dziecka kształtuje interakcje najbliższych, pobudzające je do dalszych działań w tym zakresie. Wytwarza się krąg wzajemnych oddziaływań, tworzący stymulację rozwoju aktywności dziecka, tak ważną dla kształtowania się osobowości.

13)

Dane o pacjencie

W okresie od 23.01.97 do 14.03.97, pacjentem Oddziału Rehabilitacji Leczniczej Szpitala Wojewódzkiego w Białymstoku był 53 letni, praworęczny mężczyzna, z wykształceniem średnim technicznym. Bezpośrednio przed zachorowaniem pracował jako stolarz na budowie. Mieszka w niewielkiej miejscowości, w domu jednorodzinnym z żoną i dwójką dorosłych synów, trzeci syn z żoną i dziećmi mieszka oddzielnie. Pacjent do chwili zachorowania był zdrowy, nie leczył się, nie palił papierosów, alkohol pił okazjonalnie, ostatnio w większych ilościach. Był aktywny zawodowo i życiowo, interesował się sportem, był trenerem miejscowej drużyny piłki nożnej i sędzią rozgrywek piłkarskich. Jest osobą uczuciową, bardzo towarzyską, chętnie pomaga w domu rodzinie.

Przebieg choroby

Choroba rozpoczęła się nagle. W nocy z 16 na 17 grudnia 1996 r. wystąpiło porażenie prawych kończyn i zaburzenia mowy. Rodzina znalazła pacjenta rano w łóżku bez kontaktu słownego, nie mogła się z nim porozumieć, chory nie reagował na polecenia, sam wypowiadał niezrozumiałe dźwięki. Był hospitalizowany początkowo w Oddziale Wewnętrznym ZOZ w Hajnówce, następnie w Oddziale Neurologii II Szpitala Wojewódzkiego w Białymstoku. W piątym tygodniu od zachorowania znalazł się w Oddziale Rehabilitacji z rozpoznaniem: niedowład połowiczy prawostronny po udarze niedokrwiennym mózgu.

Stan neurologiczny

Przy przyjęciu pacjent w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono:
- osłabienie siły mięśniowej kończyn prawych, śladowe ruchy czynne w stawie barkowym i łokciowym kończyny górnej prawej, ruchy czynne w kończynie dolnej prawej zachowane, ograniczenie zakresu ruchu czynnego w stawie skokowym prawym, ruch bierny w pełnym zakresie,
- prawostronny objaw Babińskiego i Jacobsona,
- czucie powierzchowne i głębokie trudne do oceny ze względu na trudności w porozumiewaniu słownym z pacjentem.
Badania dodatkowe:
1. Zapis EKG - rytm zatokowy, normogram.
2. Wynik tomografii komputerowej (23.12.96) - korowo-podkorowy obszar niedokrwienny w obrębie lewego płata skroniowego o wymiarach 55x40x35 mm z towarzyszącym obrzękiem, powodującym uciśnienie komory bocznej lewej.
3. Badanie kontrolne tomografii komputerowej (20.01.97) - cofanie się opisywanej zmiany o charakterze niedokrwiennym, bez cech obrzęku i ucisku na komorę boczną lewą.
4. Odruch Mrugania - zapis nieprawidłowy, przewodnictwo nerwowe w zakresie dróg badanego odruchu upośledzone podczas stymulacji prawego nerwu nadoczodołowego.
Pacjent na początku pobytu w oddziale nie chodził, był pionizowany, siedział w fotelu inwalidzkim. W trakcie pobytu w oddziale uzyskano poprawę funkcji kończyn prawych, pacjent chodzi sam przy pomocy czwórnoga.

Badanie neuropsychologiczne

W dniach od 24.01.97 do 30.01.97r.( w piątym tygodniu od zachorowania) przeprowadzono badanie neuropsychologiczne o charakterze diagnozy funkcjonalnej, obejmujące rozmowę i wywiad z rodziną oraz obserwację pacjenta. Ze względu na ujawnione przez pacjenta znaczne trudności w kontakcie słownym szczególny nacisk w badaniu położono na diagnozę funkcji językowych, na podstawie której następnie rozpoczęto z pacjentem terapię i reedukację zaburzeń mowy.

Wyniki badań

Podczas wstępnej rozmowy pacjent nie nawiązuje spontanicznie dialogu. Na pytania udziela odpowiedzi za pomocą pojedynczych, zniekształconych, często niezrozumiałych słów lub krótkich zdań, występuje tendencja do używania pustych zwrotów, stereotypowych sformułowań. Uwidaczniają się trudności w rozumieniu mowy. Kontakt pozawerbalny zachowany w stopniu zadawalającym. Zachowanie adekwatne do sytuacji chory wydolny, bez patologicznej męczliwości. Orientacja w miejscu zachowana, w czasie niepełna. Pacjent krytyczny wobec swojego stanu zdrowia. W badaniu uczestniczył bardzo chętnie, był zaangażowany, z dobrą współpracą.

Badanie neuropsychologiczne ujawniło wystąpienie u pacjenta następujących deficytów :
1. Zaburzenia funkcji językowych o typie afazji mieszanej z przewagą zaburzeń ruchowych pod postacią
- znaczne zaburzenia w tworzeniu złożonej wypowiedzi spontanicznej - rozbity schemat zdania, zaburzenia artykulacji, parafazje głoskowe, semantyczne, obrastania i perseweracje
- osłabienie fluencji słownej
- zaburzenia nazywania w stopniu znacznym
- zaburzenia rozumienia - na poziomie interpretacji znaczenia wypowiedzi dłuższych i złożonych
2. Zaburzenia czytania : afatyczna aleksja średniego stopnia.
3. Zaburzenia pisania : afatyczna agrafia średniego stopnia.
4. Zaburzenia kalkulii : średniego stopnia.
5. Obniżony krytycyzm wobec deficytów mowy i błędów w wykonywanych próbach.
Czynność uwagi oceniono globalnie na podstawie obserwacji w czasie wykonywanych prób - zaobserwowano nieznaczne zakłócenia uwagi dowolnej, dotyczy to trwałości i zakresu uwagi.
Czynnik przestrzenny
- orientacja prawo-lewo - zachowana
- schemat ciała zachowany
Myślenie ( próby klasyfikacji, nonsensy rysunkowe )
- na poziomie podstawowym proces uogólniania i abstrahowania przebiega z dużymi trudnościami, obniżenie poziomu uogólniania w kierunku patologicznej konkretności.
Reakcje emocjonalne pacjenta są wyraziste w aspekcie ekspresji, nie zawsze adekwatne do sytuacji. Podczas wykonywania prób, badany jest mało krytyczny w stosunku do swoich błędów - najczęściej reaguje śmiechem, żartuje. Lekceważenie niepowodzeń i lekko podwyższony nastrój pojawia również się w sytuacjach, gdy pacjent nie może porozumieć się słownie z otoczeniem.
Funkcje relatywnie lepiej zachowane
- prozodia, intonacja mowy
- niewielka męczliwość
- dość dobra wydolność uwagi

Terapia i reedukcja zaburzeń mowy

Terapia pacjenta na oddziale trwała 7 tygodni. Była prowadzona systematycznie, codziennie, na indywidualnych spotkaniach, trwających od
30 do 60 minut. Praca z pacjentem obejmowała reedukację zaburzeń mowy oraz psychoterapię człowieka z nagłym inwalidztwem wynikłym z udaru mózgu. Na podstawie diagnozy zaburzeń mowy opracowano plan terapii realistycznej (wynikający z ograniczenia czasowego pobytu w oddziale ).
Pacjent był stymulowany do prób komunikowania się słownego z otoczeniem (mimo nieprawidłowości językowych) i aktywnego udziału w procesie rehabilitacji leczniczej. Pobudzanie chorego do prób porozumie-wania się słownego, organizowanie jego aktywności po zajęciach i wciąganie w tryb życiu oddziału miało zapobiegać zmianom psychogennym i uczyć nowych ról społecznych. Wobec pacjenta stosowano wymagania, którym pomimo ograniczeń ruchowych mógł sprostać.
Przy zadawalającym udziale pacjenta w terapii osiągnięto znaczną poprawę w zakresie :
- rozumienia mowy słyszanej ( konstrukcji logiczno - gramatycznych)
- rozumienia mowy pisanej
- porozumiewanie się za pomocą mowy dialogowej
- umiejętność nazywania i powtarzania
Uzyskano też większy krytycyzm wobec popełnianych podczas czynności mówienia błędów.
Uwzględniając znaczną poprawę w funkcjonowaniu słownym pacjenta w pierwszym okresie po zachorowaniu rokowania odnośnie dalszej poprawy były pomyślne. W czasie pobytu pacjenta w oddziale jego rodzina była systematycznie informowana o postępach terapii i instruowana odnośnie umiejętnego postępowania z chorym. Dlatego też, przeprowadzono z rodziną rozmowę wspierającą i uświadamiającą jak należy postępować by zapobiegać niekorzystnym reakcjom chorego na stan inwalidztwa. Po wyjściu ze szpitala dalsza praca pacjenta z terapeutą okazała się niemożliwa, dlatego też, rodzina otrzymała zestaw ćwiczeń rehabilitacyjnych i ogólne wskazówki terapeutyczne, które miały być realizowane w środowisku domowym.

---