Z praktyki lekarza rodzinnego

From family doctor practice

prof. dr hab. med. Andrzej Nowakowski

z II Katedry i Kliniki Endokrynologii
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Andrzej Nowakowski

Streszczenie
Opis przypadku kobiety z objawami krwiomoczu zgłaszającej się do lekarza rodzinnego.

Summary
Description of a woman coming with haematuria to family doctor.

Do gabinetu lekarza rodzinnego zgłosiła się 72-letnia kobieta, którą zaniepokoiła zmiana zabarwienia oddanego moczu. Od kilku dni mocz miał ciemnoczerwone zabarwienie o różnym nasileniu - rano był ciemniejszy, w ciągu dnia jaśniejszy, jak podawała pacjentka.

Lekarz rodzinny po zebraniu wywiadu, z którego wynikało, że pacjentka nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych, nie zaobserwowała zaburzeń w oddawaniu moczu, parcia, pieczenia, częstomoczu ani skąpomoczu, nie gorączkowała.

Pacjentka nie podawała aby kiedykolwiek w przeszłości miała napad kolki nerkowej jak również nie podawała żadnych przebytych chorób nerek. Jedynym schorzeniem na które cierpi od lat była nabyta wada serca - zwężenie lewego ujścia żylnego.

Lekarz rodzinny po zbadaniu pacjentki, podczas którego nie stwierdził żadnych odchyleń od normy, skierował ją na badanie dodatkowe, a mianowicie analizę moczu, oznaczenie wykładników funkcji nerek - kreatyniny, mocznika oraz usg jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnieniem układu moczowego. W uzyskanych badaniach stwierdzono masywny krwiomocz (pola gęsto usiane świeżymi erytrocytami), nieznaczny białkomocz oraz prawidłową funkcję nerek.

W badaniu ultrasonograficznym układu moczowego nie stwierdzono zmian w zakresie nerek, układu kielichowo-miedniczkowego oraz moczowodów, natomiast w obrębie pęcherza moczowego widoczny był duży kulisty twór, który zdaniem radiologa wymagał dalszej diagnostyki. Pacjentka została natychmiast skierowana do poradni urologicznej gdzie wykonano cytoskopię roz-poznając raka pęcherza moczowego. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego i dalszego postępowania onkologicznego. W czasie zabiegu operacyjnego, który wykonano w krótkim czasie po pierwszej wizycie u lekarza rodzinnego dokonano częściowej resekcji pęcherza nie stwierdzając miejscowo przerzutów, a następnie poddano pacjentkę napromienianiu.

W tym przypadku na podkreślenie zasługuje prawidłowy tok myślenia diagnostycznego lekarza rodzinnego, który w sposób szybki i zdecydowany ustalił rozpoznanie krwiomoczu i na podstawie badania usg zlokalizował jego przyczyny (pęcherz moczowy) i natychmiast skierował pacjentkę w ręce urologa. Myślę, że tak właściwie powinna wyglądać współpraca lekarza rodzinnego ze specjalistami. Nie chciałbym zostać źle zrozumianym przez czytelnika, że jestem zwolennikiem odsyłania każdego przypadku do specjalisty, tzn. hołdowania metodzie tzw. spychoterapii, która niestety ostatnio znowu się szerzy, ale w uwzględnionych przypadkach współpraca lekarza rodzinnego ze specjalistami jest niezbędna i konieczna. Oczywiście mógłby on (tzn. lekarz rodzinny) przy innej przyczynie krwiomoczu np. kamicy nerkowej podjąć się leczenia, ale w tym konkretnym przypadku postąpił prawidłowo.

Na marginesie tego przypadku nasuwa się nieodparta chęć przypomnienia państwu kilku niezbędnych informacji na temat krwiomoczu.

Krwiomocz jak pamiętamy to wzmożone wydalanie krwinek czerwonych z moczem. Fizjologicznie wydalamy do 3 mln erytrocytów z moczem w ciągu doby, co oznacza w analizie od 0-3 erytrocytów w polu widzenia. Krwiomocz może być zauważalny gołym okiem bowiem powoduje zmiany zabarwienia moczu na czerwone, brunatnoczerwone, brunatne, kawowe lub herbaciane. I wówczas mówimy o krwiomoczu makroskopowym lub makrohematurii. Stwierdzenie erytrocytów w osadzie moczu upoważnia do rozpoznania krwinkomoczu tzn. krwiomoczu mikroskopowego lub makrohematurii.

Przyczyny krwiomoczu możemy podzielić na:

- nerkowe w tym i dróg moczowych oraz pozanerkowe.

Do nerkowych przyczyn krwiomoczu należą:

- choroby kłębuszków nerkowych,

- zapalenia kłębuszków nerkowych pierwotne i wtórne,

- glomerulopatie,

- glomerulopatie w przebiegu chorób układowych (LED, plamica Schönleina-Henocha, zespół Choodpasteure'a amyloidoza),

- glomerulopatie wrodzone,

- choroby naczyń, cewek i tkanki śródmiąższowej nerek,

- alergiczne zapalenie nerek,

- nowotwory pierwotne i przerzutowe,

- anomalie wrodzone (wielotorbielowatość nerek, nerka gąbczasta),

- choroby naczyń - nadciśnienie, zatory, zakrzepy,

- martwica brodawek nerkowych - polekowa, cukrzyca, zzsk. i inne,

- urazy nerek,

- bakteryjne zapalenie nerek,

- ropne zapalenie nerek,

- gruźlica nerek,

- nadmierny wysiłek fizyczny (krwiomocz biegaczy),

- choroby dróg moczowych,

- kamica miedniczowka, moczanowo-pęcherzowa,

- urazy - po instrumentacji (cewnikowanie),

- nowotwory pęcherza moczowego (rak, brodawczak, polipy),

- ciała obce w pęcherzu moczowym,

- zapalenie pęcherza pierwotne i wtórne (polekowe, popromienne),

- przerost gruczołu krokowego,

- rak gruczołu krokowego,

- zapalenie gruczołu krokowego,

- zapalenie cewki moczowej,

- rak cewki moczowej.

Do pozanerkowych przyczyn krwiomoczu należą:

- skazy krwotoczne - płytkowe, osoczowe i naczyniowe,

- stany wzmożonej fibrynolizy,

- polekowe - przedawkowanie pochodnych dikumarolu, heparyny, niesterydowe leki przeciwzapalne, sole złota,

- stany gorączkowe,

- niewydolność krążenia,

- krwiomocz nerkowy (menses),

- o nieznanej przyczynie.

Wielorakość przyczyn krwiomoczu jak i znaczenie wielu z nich wskazuje wyraźnie, że objawu tego nie można lekceważyć, zaniechanie przeprowadzenia pełnego badania diagnostycznego jest błędem w sztuce lekarskiej.

Istnieje jednak pewna grupa przypadków wg niektórych autorów w 15%, w których pomimo szczegółowego postępowania diagnostycznego nie udaje się ustalić przyczyny krwiomoczu. Z drugiej strony trzeba także przyznać, że istnieje pewna liczba zdrowych osób, u których stwierdza się nieznacznie większe wydalanie erytrocytów z moczem.

Wydaje się, że w tych przypadkach wskazana będzie systematyka obserwacji i okresowa kontrola lekarska.

---