………………………………… ……………………………..

(pieczątka zakładu pracy) (miejscowość, data)

Zaświadczenie

Zaświadcza się, że:

Pan(i) …………………………………………………………….

zamieszkały(a) …………………………………………………………….

jest zatrudniony(a) …………………………………………………………….

wynagrodzenie za okres od ……………………………………….…. do …………………………….….

(trzech ubiegłych miesięcy)

wyniosło:

- dochód brutto: …………………………………………………………

/ pomniejszony o koszty uzyskania przychodu

oraz o składkę na ubezpieczenie emerytalne,

rentowe i chorobowe/

- zasiłek rodzinny ..……………………………………………………….

- zasiłek wychowawczy …………………………………………………………

Ogółem dochód za 3 miesiące …………………………………………………………

Zaświadczenie wydaje się w celu przyznania dodatku mieszkaniowego

…………………………..

(pieczęć imienna i podpis)

---